展品 (a) (1) (F)
参选说明以及 行使认股权证
注意:这些参选说明的用意是 完全取代和取代2024年6月3日向原始认股权证持有人发出的指令。
你的权利 参与CytoDyn Inc.(“公司”)的修改和行使要约(“行使要约”)将 如果您未正确选择在 2024 年 7 月 19 日凌晨 12:01(美国东部时间)或之前参加(“到期”),则自动过期 时间”),可由公司自行决定延长。通过执行本次参与和行使选举 认股权证,除非行使要约中另有规定,否则您放弃接收任何接受经修订的认股权证通知的权利。 要使您接受行使报价,您必须:
(1) | 完成、签署并交还参与和行使认股权证的选举 (随函附上)。 |
(2) | 完成、签署并归还致谢和陈述,以及 担保(随附于此)。 |
(3) | 填写、签署并交回合格投资者问卷(附后) 在这里)。 |
如果您的修正认股权证行使后可发行的股票, 包括额外股份,将以原始认股权证的记录持有者以外的其他人的名义发行,即经认证 该收件人还必须填写投资者问卷。
(4) | 退还每份要行使的原始认股权证的原始认股权证 (通过美国邮件或在到期时间之前收到的隔夜送达)。 |
如果您找不到原始认股权证,请申请 公司出具的遗失认股权证宣誓书,地址如下。通过电子邮件提出的请求将在当天收到回复。随后 接收、填写、签署丢失的认股权证宣誓书并将其退还给公司,以代替您的原始认股权证。
(5) | 支付 适用于您的修正认股权证的总行使价(0.09387美元)乘以 根据您选择通过支票或电汇方式购买(您选择购买的普通股数量) 请按照以下电汇说明进行转账。 |
(6) | 这个 选择参与和行使认股权证、致谢、陈述和保证, 合格投资者问卷和原始认股权证(或遗失认股权证的宣誓书),以及 连同总行使价,公司必须通过以下地址收到 或在 2024 年 7 月 19 日凌晨 12:01(美国东部时间)到期时间之前,可能会延长 由公司自行决定。原始认股权证和行使价支票 无法通过电子邮件发送。 |
地址: | CytoDyn Inc.
主街 1111 号,套房 660 华盛顿州温哥华 98660 电子邮件:warrants@cytodyn.com 电话:(360) 980-8524 |
||
电汇 | 银行名称: | ||
指令 | 银行地址: | ||
ABA 号码: | |||
A/C 名称: | |||
A/C 号码: | |||
FBO: |
配送到未设定的地址 以上将不构成有效交付。
依据选举参与和行使 到
提议修改和行使认股权证 的普通股
CYTODYN INC.
日期为 2024 年 6 月 20 日
至: | CytoDyn Inc. 大街 1111 号,660 套房 华盛顿州温哥华 98660 电子邮件:warrants@cytodyn.com 电话:(360) 980-8524 |
注意:本次参与和行使选举的目的是 完全取代并取代2024年6月3日传递给原始认股权证持有人的参与选举。
您将根据修改要约收到此选择表 并行使经修订和补充的2024年6月3日CytoDyn Inc.(“公司”)普通股的认股权证 根据2024年6月20日附表TO的第1号修正案(“经修订的附表TO”),以及可能进一步的修订或补充 不时(“行使报价”)。本次参与和行使选举中未另行定义的大写术语 应具有行使要约中赋予他们的含义。
您在公司的账簿和记录中被列为 原始认股权证(定义见行使要约)的记录持有人,见下文表1。
表 1:
原始认股权证
原始逮捕令 | ||||||||||
持有者 | 认股权证号 | 标的 股票 | 发行 日期 | 到期 日期 | 运动 价格 | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] | |||||
[●] | [●] | [●] | [●] | [●] | [●] |
如果您选择参与行使优惠,请查看 以下方框并在下方 (1) 栏中注明您选择修改和行使每份原始认股权证的股票数量 [(A)],(2) [(A) x (B)] 列中的总行使价,以及 (3) 底行各的总行使价:
☐ | 依照 根据行使要约的条款和条件,我特此同意并选择 如上所示,以0.09387美元的降低行使价修改和行使原始认股权证 在下面的表 2 中。通过这样做,我同意购买(i)CytoDyn的股票数量 Inc. 在行使此类认股权证时可发行的普通股,用于总现金收购 价格,在每种情况下,如下表中 “总计” 行项目所示, 以及(ii)额外股份,相当于可发行普通股的20% 在行使此类认股权证(四舍五入至最接近的整数)时,无需额外对价。 |
表 2:
经修订的认股权证
[由认股权证持有人填写]
(A) | (B) | (A) x (B) | ||||||||||
认股权证号 | 股票 已行使 | 招标练习 价格 | 聚合 已投标 行使价格 | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
[●] | $ | 0.09387 | $ | |||||||||
总计: (*) |
股票证书
下列签署人要求签发此类股票的证书 以以下的名义:
(请打印姓名、地址和社会保障或联邦雇主 识别号码(如果适用)*
* | 如果此类股票的证书将以某人的名义签发 除了上面表 1 中显示的原始认股权证的记录持有者外,请 返回上述收件人的合格投资者问卷。 |
如果任何经修订的认股权证已部分行使且未向所有人发行 在持有人的原始认股权证中,将发行一份新的原始认股权证,以证明剩余未行使股份的权利 给现有持有人。下列签署人要求提供新的原始认股权证,以证明剩余未行使股份的权利 配送至:
(请打印姓名、地址和社会保障或联邦雇主 识别号码(如果适用)*
[本页的其余部分故意离开了 空白]
如果您执行上述选择以修改和行使您的原件 认股权证并退回此签名页,您的原始认股权证将被视为已根据条款和条件进行修改和行使 适用的经修订的认股权证的条件。
您必须完全按照您的姓名填写并签署以下内容 在您的原始认股权证上。如果签名由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、事实律师或其他行事人签名 请以信托人或代表的身份列出签署人的全称,并包括在本次参与选举中 并行使适当证据,证明该人有权以这种身份行事。
日期: | 作者: | ||
(签名) | |||
(打印姓名) | |||
(标题,如果适用) | |||
地址: | |||
电话: | |||
传真: | |||
税号/SSN: |
[选举参与和行使]
致谢和
陈述和保证
注意:这些确认、陈述和保证 旨在完全取代和取代发送给原件持有人的确认和陈述及保证 2024 年 6 月 3 日的认股权证。
我理解并承认:
(1) | 我 已收到一份题为 “修改和行使认股权证的提议” 的备忘录副本 2024年6月3日的 “购买普通股”,经第1号修正案修订 修订后的选举附表 2024 年 6 月 20 日(“行使要约”) 参与和锻炼(包括随附的说明和其他表格, 包括本表格)和经修订的撤回通知(“行使要约材料”) 来自公司。我已阅读所有条款,我理解并同意受其约束 以及行使要约材料中所述的行使要约条件。 |
(2) | 要接受行使提议,我必须遵守 “指示” 用于行使合格认股权证”(随附于此)。 |
(3) | 就我选择参与的范围而言,我在此同意并确认 上面表 2 中描述的原始认股权证应被视为已自动修改, 如适用,无需我或公司采取任何进一步行动或签名(如 经修订的 “经修订的认股权证”): |
(i) | 到 降低原始认股权证的行使价(“原始行使价”) 至每股0.09387美元(占2024年6月14日收盘价的70%);以及 |
(ii) | 缩短行使期限,使此类原始认股权证生效 与行使要约于上午 12:01(美国东部时间)到期时同时到期 2024年7月19日,因为公司可以自行决定延期。 |
(4) | 据我所知,这是参与演习的又一诱因 提议,公司将向我发行不额外对价的普通股 相当于行使修正后可发行股份数量的额外20% 认股权证,四舍五入至最接近的整股(“额外股份”)。作为 结果,在行使经修订的认股权证后,我将总共获得120%的认股权证 最初在行使原始认股权证时可发行的普通股数量, 四舍五入至最接近的整数。 |
(5) | 就我选择参与而言,我知道自己是自动参与的 并同时行使上文 (3) 中提及的经修订的认股权证。 |
(6) | 在我选择不参与的范围内,我的原始认股权证 不会被修改,将保持不变,并将按照其原始版本过期 术语如上文表 1 所示。 |
(7) | 如果 我选择执行并交付本次参与和行使选举 适用于我的经修订的公司认股权证的总行使价, 公司将把总行使价资金存入单独的无息计息账户 账户直至行使报价到期。 |
(8) | 如果我决定修改和行使的总数少于我的总数 在竞选参与时投标的原始认股权证,公司将向我发送新认股权证 根据投标条款购买普通股的原始认股权证 我在本次参与和行使选举中排除的原始认股权证。 |
(9) | 通过根据程序修改和行使原始认股权证 行使要约和本次参选说明中所述,以及 行使,我接受行使优惠的条款和条件。 |
(10) | 公司建议我咨询自己的法律、税务和会计问题 关于参与或不参与行使优惠的后果的顾问。 |
(11) | 我以及我要求向其交付股票证书的任何新持有人 或原始认股权证,已准确填写并执行了合格投资者问卷。 不向要约所在司法管辖区的持有人提供行使要约 或者接受参与行使要约将不符合 此类司法管辖区的法律。此外,公司不会接受任何参与选举 并向任何原始认股权证持有人行使或代表任何原始认股权证持有人行使,并将终止行使 如果公司根据知识渊博的律师的建议确定有效的证券,则提供报价 根据经修订的1933年《证券法》,行使要约不适用豁免 (“证券法”)。 |
(12) | 此处授予或同意授予的所有权力均不得 受我的死亡或丧失行为能力以及我在本协议下承担的所有义务的影响并将继续存在 对我的继承人、个人代表、继承人和受让人具有约束力。除了 正如行使要约中所述,本次参与和行使选择不可撤销。 |
(13) | 根据要求,我将执行并交付任何其他被视为的文件 本公司认为是完成修订和行使的必要或可取的 根据行使要约的原始认股权证。 |
我在此声明并保证:
(1) | 我拥有执行、交付和执行的全部权力和权力 本协议项下的任何义务以及在接受原始认股权证时和范围内的任何义务 对于本公司的修改和行使,原始认股权证将不含以下内容 所有担保权益、留置权、限制、费用、抵押权、有条件销售协议 或与其出售或转让相关的其他义务以及原始认股权证将 不受任何不利索赔的约束。 |
(2) | 我(单独或与我的买方代表一起)有这样的知识 以及我有能力评估优点的财务和商业事务方面的经验 以及投资经修订的认股权证和可发行的普通股的风险 行使经修订的认股权证,包括额外股份。 |
(3) | 我(单独或与我的买方代表一起)有机会 回顾公司当前的业务前景、财务状况和运营历史 行使要约中载明或以引用方式注册的公司。 |
(4) | 我(单独或与我的买方代表一起)有机会 就条款和条件提出问题并获得公司的答复 行使提议,我已经收到了我认为必要或适当的所有信息 用于决定是否接受行使提议。 |
(5) | 我可能收购的任何证券都将存入我自己的投资账户 而且不打算分配,我也不会出售、转让、转让 或以其他方式处置任何证券或其中的任何权益,违反 《证券法》或任何适用的州证券法。 |
(6) | 我明白 (i) 我可能收购的任何证券都可能无法注册 根据《证券法》或任何适用的州证券法,因此可能不会 出售或以其他方式处置此类证券,除非此类证券已注册或出售或以其他方式处置 在免于此类登记的交易中处置以及 (ii) 证书 代表证券将带有适当的图例,限制其可转让性 其中。 |
(7) | 我知道公司将依赖其完整性和准确性 这些陈述和保证以及我对所附问题的答复 合格投资者问卷,以确定预期的交易是 免受《证券法》的约束,特此确认所有此类回复都是准确的, 完成。如果任何此类信息发生变化,我将立即通知公司 发生在接受我的参与和行使选举之前。 |
[本页的其余部分故意离开了 空白]
您必须完全按照您的姓名填写并签署以下内容 在您的原始认股权证上。如果签名由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、事实律师或其他行事人签名 请以信托人或代表的身份列出签署人的全称,并包括在本次参与选举中 并行使适当证据,证明该人有权以这种身份行事。
日期: | 作者: | ||
(签名) | |||
(打印姓名) | |||
(标题,如果适用) | |||
地址: | |||
电话: | |||
传真: | |||
税号/SSN: |
[致谢、陈述和保证]
保尔森投资公司有限责任公司
购买者问卷和认证
(适用于合格投资者)
本问卷的目的是从每个人那里获取信息 潜在投资者,以确定潜在投资者是否符合合适性标准。请 详细回答所有问题。签署本问卷即表示您同意可以向保尔森投资等授权人员出示该问卷 公司、有限责任公司(“配售代理”)和 CytoDyn, Inc.(包括其任何继任者)(“公司”) 可能认为有必要确定对本公司的这项投资的要约和/或出售不会导致任何违规行为 任何司法管辖区的法律或法规,并规定购买者可以承担投资的经济风险。附上其他 必要时填写表格以完全回答任何问题。您作出以下陈述的意图是可以依据这些陈述 由公司和配售代理人以及公司和配售代理人指定的其他人员执行。您对本问卷的回应 将严格保密,除非法律或法规要求披露或有关部门要求披露 法律程序。
投资名称: | |||
投资金额: | $ |
第一部分
买家信息
买家一般信息:
个人或实体名称: |
联邦税务身份证或社交 安全号码: |
婚姻状况(自然人): | 单曲 | 已婚 | 离婚了 | 丧偶 § | 不适用 |
出生日期(自然人)或成立日期(实体): |
(自然人)或组织国家(实体)的公民: |
校长地址: | |
(街道) |
(城市) | (州) | (邮政编码) |
邮寄地址: |
(如果与主要地址不同) | (街道) |
(城市) | (州) | (邮政编码) |
电子邮件地址: | 电话 数字: |
请在这里开头:_____
PQ-1 |
购买者 就业信息:
我是 当前(请检查一个): | 已就业 § | 失业 § | 已退休 § | 其他 § |
雇主姓名: | 职位: |
雇主地址: |
是 您(或您的家庭中的任何成员)是证券交易所或FINRA的成员、受雇于或直接受雇于证券交易所或FINRA的成员吗?(拜托 勾选一个) 是 (否)
您(或您的任何家庭成员)是否获得了 FINRA 的许可或 作为注册投资顾问,并以专业销售、交易或客户服务身份使用此类许可证或注册?
(拜托 勾选一个) 是 (否) §
是 你(或者你的家庭中的任何成员)是上市公司的董事、10%的股东或决策官员?(拜托 勾选一个) 是 (否)
评论:如果你回答了上述任何问题,“是” 或 “其他”,请在下方提供详细信息:
第二部分
所有权类型
(带星号的所有权类型需要 共同购买者签名/信息。
请 还要完成下面的第五部分。)
个人信托或可撤销信托 | Keogh Plan |
按整体划分的租户 (TBE) * | 不可撤销的信任 |
拥有生存权的共同租户 (JTWROS) * | 伙伴关系 |
社区财产 | 有限责任公司 |
普通租户 (TIC) * | 公司 |
《给未成年人的统一礼物法》 | 养老金计划 |
州: | 个人 退休账户 |
保管人的 姓名: | |||
未成年人姓名: |
请在这里开头:_____
PQ-2 |
第三部分
投资者身份
此次私募仅向合格投资者提供, 因为该术语的定义见经修订的1933年《证券法》颁布的D条例第501(a)条。
A。 | 适用于个人或可撤销 信托(如果您通过可撤销信托进行投资,则设保人或委托人应该 以个人身份填写此问卷) |
(i) | 订阅者的 总收入 如适用的联邦所得税申报表所示 年份: |
个人 | 和配偶一起 | ||||||
(a) | 2022年超过了 | $ | $ | ||||
(b) | 2023 年超过 | $ | $ | ||||
(c) | 预计到2024年将超过 | $ | $ |
注意:如果本问卷在 2024 年得到回答,则以上述日期为准 (a)、(b) 和 (c) 中分别反映了2022年、2023年和2024年的信息。
(ii) 订阅者的 净资产,或与订户配偶的共同净资产超过_____________美元(不包括 订户主要居住地的价值);[请提供合理的具体说明, 即,不是 200 万美元以上]
(iii) 我的当前价值 流动资产 (现金、有价证券、人寿保险的现金退保价值和其他项目) 很容易兑换成现金)是:_______________ 美元
(iv) 我的当前价值 流动资产 足以满足我目前的需求和可能的个人突发事件:
(请勾选一个)是 § 没有
B. 对于实体
(i) 每个 该实体的受益所有人的净资产超过1,000,000美元(不包括其主要住所的价值)。
(请勾选一个)是 § 没有
(ii) 该实体的资金已超过5,000,000美元,成立的唯一目的是投资本次发行。
(请勾选一个)是 § 没有
(iii) 实体在全权基础上拥有或投资不少于25,000,000美元的投资。
(请勾选一个)是 § 没有
请在这里开头:_____
PQ-3 |
(iv) 请 指明以下哪项准确描述了实体订户开展的业务的性质。
(请勾选相应的复选框)
§ | 定义为的银行 第 3 (a) (2) 条或本节中定义的储蓄和贷款协会或其他机构 以个人或信托身份行事的1933年《证券法》第3 (a) (5) (A) 条; |
§ | 经纪人或交易商 根据1934年《证券交易法》第15条注册; |
§ | 一家保险公司 定义见1933年《证券法》第2(13)条; |
§ | 一家投资公司 根据1940年的《投资公司法》注册或业务开发公司注册为 定义见该法第2 (a) (48) 条; |
§ | 小型企业投资 根据第 301 (c) 或 (d) 条获得美国小企业管理局许可的公司 1958年的《小企业投资法》; |
§ | 计划已制定 并由国家、其政治分支机构或任何机构或部门维护 一个州或其政治分支机构,为了其雇员的利益,拥有总资产 超过5,000,000美元; |
§ | 员工福利 根据1974年《雇员退休收入保障法》的规定制定计划,其投资方是谁 决定由该法第3(21)条所定义的计划信托机构作出,该信托机构要么是 银行、储蓄和贷款协会、保险公司或注册投资顾问, 或者总资产超过5,000,000美元的计划,或者,如果是自管计划,则该计划 其投资决策仅由合格投资者做出; |
§ | 一家私人企业 1940年《投资顾问法》第202(a)(22)条定义的开发公司; |
§ | 描述的组织 在《美国国税法》第 501 (c) (3) 条中,一家公司,马萨诸塞州或类似机构 商业信托或合伙企业,不是为了收购证券的特定目的而成立的 本次发行,总资产超过5,000,000美元; |
§ | 信托,总计 超过5,000,000美元的资产,不是为收购证券的特定目的而形成的资产 提供,如规则 506 (b) (2) (ii) 所述,由经验丰富的人士指导购买 1933年《证券法》; |
§ | 一个实体,其中 所有股权所有者都是合格投资者 |
请初始化 在这里:_____
PQ-4 |
第四部分
将由所有购买者完成
A.I/the 实体以前/曾经参与过以下任何类型的投资:
是的 | 没有 | |||||||
股票 | ||||||||
债券/票据 | ||||||||
房地产有限合伙企业 | ||||||||
石油和天然气有限合伙企业 | ||||||||
其他避税机构 | ||||||||
其他证券的私募配售 |
B. 下方签名的订阅者(无论该订阅者是否是 个人或实体(合伙企业、公司、有限责任) 公司、信托或遗产)),认为自己、自己或自己是一位经验丰富、经验丰富的投资者,从优秀到卓越 投资知识。(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
C. 下列签名的订阅者(无论该订户是个人还是实体(合伙企业、公司、有限责任公司) 公司、信托或遗产))在财务和商业事务方面具有他、她或其能够评估的知识和经验 这项投资的风险和优点,并相信他、她或它有能力承担他、她或其全部投资的损失 公司。(请检查一个):
是的 | § | 没有 | § |
D. 虽然 我的典型投资时间范围可能会更短,对于这项投资,我知道相关的时间范围可能会更长,包括 超过六 (6) 年(请勾选一年)(如果您的投资期限短于 6 年,这个 投资可能不适合你。)我进行这项投资的时间跨度超过六年:
是的 | § | 没有 | § |
E. 我的 这种特殊投资的投资目标是投机。我拥有平衡和多元化的流动性投资组合,波动性较小, 非投机性投资。但是,我正在寻求通过提高平衡投资组合的总体回报来最大化 投机、流动性不足的投资的风险程度。(请检查一个):
是的 | § | 没有 | § |
F. 确实如此 你的风险承受能力包括高风险/投机性投资?(请检查一个):
是的 | § | 没有 | § |
请在这里开头:_____
PQ-5 |
G. 我的 主要收入来源来自我的(我们的):
退休 资产(非退休投资)就业 补偿
H. 在非流动性投资中持有的我净资产的百分比(非流动性投资是指你根本无法出售或只能出售的投资) 在预定时间(通常以折扣)或限量出售?____%
(1) | 如果百分比 您在非流动性投资中持有的净资产超过25%,请简要描述这些 投资 | |
(2) | 根据您的非流动性投资的性质,更高的集中度 流动性不足的投资可能构成更大的风险。你了解相关的风险吗 以你目前的流动性不足的投资为主? |
是的 | § | 没有 | § |
(3) | 你舒服吗 随着这项投资将导致流动性不足的投资更加集中? |
是的 | § | 没有 | § |
I. 我的 联邦所得税等级为:____%
J. “不好 演员取消资格问题
(1) | 在当前销售前的 10 年内,您是否被定罪 在任何重罪或轻罪中提出: |
(a) | 与购买或出售有关 有任何安全保障吗? |
(b) | 涉及任何虚假申报 在证券交易委员会那里? |
(c) | 因业务开展而产生的 承销商、经纪商、交易商、市政证券交易商、投资顾问或已付费用者 证券购买者的律师? |
(拜托 选一个)
是的 | § | 没有 | § |
(2) | 您是否受任何法院的任何命令、判决或法令的约束 在出售前五年内确立的合法司法管辖权,即在出售之时 此类出售、再培训或禁止该人从事或继续从事任何行为 或者练习: |
(a) | 与购买或出售有关 有任何安全保障吗? |
(b) | 涉及任何虚假申报 在证券交易委员会那里? |
请在这里开头:_____
PQ-6 |
(c) | 崛起 不从事承销商、经纪商、交易商、市政证券的业务 证券购买者的交易商、投资顾问或有偿律师 |
(拜托 选一个)
是的 | § | 没有 | § |
(3) | 你的最终订单是否受以下约束 州证券委员会(或任何履行类似职能的州机构或官员); 监督或审查银行、储蓄协会或信用合作社的州当局; 州保险委员会(或履行类似职能的州机构或官员); 适当的联邦银行机构;美国商品期货交易委员会;或 国家信用合作社管理局: |
(a) | 在进行此类销售时, 禁止你进入: |
· | 协会 与受该委员会、权力、机构或官员监管的实体共事; |
· | 吸引人的 从事证券、保险或银行业务;或 |
· | 吸引人的 在储蓄协会或信用合作社活动中。 |
(b) | 构成基于违反任何法律或法规的最终命令 禁止在 10 年前发生的欺诈、操纵或欺骗性行为 出售预期的交易。 |
(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
(4) | 您目前是否受订单约束 根据第 15 (b) 条成立的证券交易委员会或 1934 年《证券交易法》第 15B (c) 条或《证券交易法》第 203 (e) 或 (f) 条 1940年的《投资顾问法》,其中: |
(a) | 暂停或撤销您作为经纪商、交易商、市政证券的执照 交易商,还是投资顾问? |
(b) | 对您的活动、职能或运营施加限制? |
(c) | 禁止您与任何实体关联或参与 在发行任何一分钱的股票时? |
(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
请在这里开头:_____
PQ-7 |
(5) | 您是否受美国证券交易委员会的任何命令的约束 在此类销售之前的 5 年内签署,在进行此类销售时命令您停止 并停止实施或造成违反或将来的违规行为: |
(a) | 任何基于科学家(基于意图/知识的)反欺诈条款 联邦证券法,包括但不限于第 17 (a) (1) 条 1933年《证券法》、1934年《证券交易法》第10(b)条和240.10b-5条, 1934 年《证券交易法》第 15 (c) (1) 条和《证券交易法》第 206 (1) 条 1940年的《投资顾问法》,还是任何其他相关规则或法规? |
(b) | 1933 年《证券法》第 5 条? |
(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
(6) | 您是否被暂停了会员资格、被暂停或被禁止 与注册国家证券交易所或注册国民的成员有关联 或附属证券协会,因为任何作为或不作为构成行为的行为 不符合公正和公平的贸易原则? |
(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
(7) | 您是否已申报(以注册人或发行人的身份),或将其命名为 向其提交的任何注册声明或 A 条例发行声明中的承销商 证券交易委员会,在出售前的 5 年内,您是 受拒绝令、停止令或暂停A条例豁免的命令的约束, 或者在进行此类出售时是调查或诉讼的主体,以确定 是否应发布停止令或暂停令? |
(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
(8) | 您是否受到美国邮政局的虚假陈述 在过去五年内订购,或者在出售所提供的证券时是您吗? 对行为须受临时限制令或初步禁令的约束 被美国邮政总局指控构成获取的计划或手段 通过虚假陈述通过邮件发送金钱或财产。 |
(请检查一个)
是的 | § | 没有 | § |
如果你对本第四节第一节中的任何问题回答 “是”, 请提供具体的解释:
请在这里开头:_____
PQ-8 |
第五部分
共同购买者信息
仅适用于以下所有权类型
TBE, JTWROS、社区财产、TIC 和 IRA(托管人):
共同购买者一般信息:
个人或实体名称: |
联邦税务身份证或社交 安全号码: |
婚姻状况(自然人): | 单曲 | 已婚 | 离婚了 | 丧偶 § | 不适用 |
出生日期(自然人)或成立日期(实体): |
(自然人)或组织国家(实体)的公民: |
校长地址: | |
(街道) |
(城市) | (州) | (邮政编码) |
邮寄地址: |
(如果与主要地址不同) | (街道) |
(城市) | (州) | (邮政编码) |
电子邮件地址: | 电话 数字: |
共同购买者 就业信息:
我现在是(请检查一个): | 已就业 § | 失业 § | 已退休 § | 其他 § |
雇主姓名: | 职位: |
雇主地址: |
是 您(或您的家庭中的任何成员)是证券交易所或FINRA的成员、受雇于或直接受雇于证券交易所或FINRA的成员吗?(拜托 勾选一个) 是 (否) §
您(或您的任何家庭成员)是否获得了 FINRA 的许可或 作为注册投资顾问,并以专业销售、交易或客户服务身份使用此类许可证或注册?(拜托 勾选一个) 是 (否) §
是 你(或者你的家庭中的任何成员)是上市公司的董事、10%的股东或决策官员?(拜托 勾选一个) 是的否 §
评论:如果你回答了上述任何问题,“是” 或 “其他”,请在下方提供详细信息:
请在这里开头:_____
PQ-9 |
待完成 由所有购买者提供 |
(注:签名应符合所有其他签名中使用的签名 此项投资的文件)
注明日期: |
如果是个人,则共同租赁 | ||
或共同租赁 | ||
完成以下操作: | ||
打印个人或联名姓名或 共同租户 | 打印第二个联名或共同租户的姓名 (如果有的话) | |
个人、联名或共同租户的签名 | 第二位联名或共同租户的签名(如果有) |
如果是合伙企业、公司 |
有限责任公司, |
信托或其他实体, |
完成以下操作: |
授权签字人的能力 | |
实体标题 | |
授权签字人的签名 | |
授权签字人的签名 |
注册代表的签名: | ||
打印姓名和注册代表编号 |
PQ-10 |