SEC表格4
| 表格4 | 美国证券交易所和监管委员会 华盛顿特区20549 有关受益所有权的变动声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条申报 |
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| 请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
| YARNO WENDY L（姓氏） | |||||||||||||||||
报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 TEMPUS AI, Inc. [TEM] |
5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
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| 3. 最早交易日期（月/日/年） 2024年6月17日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. 如果修正，则原文件提交日期（月/日/年） |
6. 个人或联合/集体提交（选择适用的行）
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| 表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（说明书第3条） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，则被视为执行日期（月/日/年） | 3. 交易代码（说明书第8条） | 4. 已获取的证券（A）或已处置的证券（D）（说明书第3、4和5条） | 5. 报告交易后拥有的证券数量（说明书第3和4条） | 6. 拥有形式：直接（D）或间接（I）（说明书第4条） | 7. 间接利益所有权的性质（说明书第4条） | |||
| 代码 | V | 数量 | （A）或（D） | 价格 | ||||||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 1,603,279 | A | (1) | 1,603,279 | I | 由Tempus Series A Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 996 | A | $0 | 1,604,275 | I | 由Tempus Series A Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(4) | 1,604,275 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series A Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(4) | 1,397,589 | A | $0 | 1,397,589 | I | 由Lightbank Global LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 2,283,991 | A | (1) | 2,283,991 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 145,875 | A | (1) | 145,875 | I | 由Innovation Group Investors，L.P. - Series 1B提供(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 91 | A | $0 | 145,966 | I | 由Innovation Group Investors，L.P. - Series 1B提供(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 248,476 | A | (1) | 248,476 | I | 由Lightbank Investments 1B，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 155 | A | $0 | 248,631 | I | 由Lightbank Investments 1B, LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 5,998 | A | $0 | 5,998 | I | 由Tempus Series B Investments, LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(6) | 5,998 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B Investments, LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(6) | 1,030 | A | $0 | 2,285,021 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(6) | 4,585 | A | $0 | 19,938,946 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 1,500,071 | A | (1) | 1,500,071 | I | 由Tempus Series B-1 Investments, LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 3,725 | A | $0 | 1,503,796 | I | 由Tempus Series B-1 Investments, LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 1,503,796 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B-1 Investments, LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 1,256,361 | A | $0 | 21,195,307 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 125,382 | A | $0 | 2,410,403 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 1,746,323 | A | (1) | 22,941,630 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 2,111,415 | A | (1) | 2,111,415 | I | 由Tempus Series B-2 Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 9,377 | A | $0 | 2,120,792 | I | 由Tempus Series B-2 Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(8) | 2,120,792 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B-2 Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(8) | 911,957 | A | $0 | 23,853,587 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(8) | 1,068,346 | A | $0 | 3,478,749 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 3,911,762 | A | (1) | 3,911,762 | I | 由Tempus Series C Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 17,374 | A | $0 | 3,929,136 | I | 由Tempus Series C Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J-9 | 3,929,136 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series C Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J-9 | 2,020,698 | A | $0 | 25,874,285 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J-9 | 982,283 | A | $0 | 9,607,283 | I | 由Gray媒体有限责任公司提供(2) | ||
| 表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 （例如，认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券） (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券的名称（Instr. 3） | 2. 衍生证券的转换或行权价格 | 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) | 3A. 假定执行日期（如果适用） (月/日/年) | 4. 交易代码（Instr. 8） | 5. 获取（A）或处置（D）的衍生证券数量（Instr. 3、4和5） | 6. 行权日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量（Instr. 3和4） | 8. 衍生证券价格（Instr. 5） | 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量（Instr. 4） | 10. 持有形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4） | 11. 间接受益所有权的性质（Instr. 4） | ||||
| 代码 | V | （A） | （D） | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或股数 | ||||||||
| A类优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 1,603,279 | (1) | (1) | A类普通股 | 1,603,279 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series A Investments有限责任公司提供(2) | |||
| A类优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 2,283,991 | (1) | (1) | A类普通股 | 2,283,991 | $0 | 0 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | |||
| A类优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 145,875 | (1) | (1) | A类普通股 | 145,875 | $0 | 0 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - Series 1B提供(5) | |||
| A类优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 248,476 | (1) | (1) | A类普通股 | 248,476 | $0 | 0 | I | 由Lightbank Investments 1B, LLC提供(2) | |||
| Series B优先股 | （10） | 06/17/2024 | C | 5,196,414 | （10） | （10） | B类普通股 | 5,196,414 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B Investments, LLC提供(2) | |||
| B类普通股 | (11) | 06/17/2024 | C | 5,196,414 | (11) | (11) | A类普通股 | 5,196,414 | $0 | 5,196,414 | I | 由Tempus Series B Investments, LLC提供(2) | |||
| B类普通股 | (11) | 06/17/2024 | J(6) | 5,196,414 | (11) | (11) | A类普通股 | 5,196,414 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B Investments, LLC提供(2) | |||
| B类普通股 | (11) | 06/17/2024 | J(6) | 3,972,878 | (11) | (11) | A类普通股 | 3,972,878 | $0 | 3,972,878 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | |||
| B类普通股 | (11) | 06/17/2024 | J(6) | 892,426 | (11) | (11) | A类普通股 | 892,426 | $0 | 892,426 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | |||
| Series B优先股 | （10） | 06/17/2024 | C | 178,485 | （10） | （10） | B类普通股 | 178,485 | $0 | 0 | I | 由Black Media，LLC提供(2) | |||
| B类普通股 | （10） | 06/17/2024 | C | 178,485 | （10） | （10） | A类普通股 | 178,485 | $0 | 178,485 | I | 由Black Media，LLC提供(2) | |||
| Series B-1优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 1,500,071 | (1) | (1) | A类普通股 | 1,500,071 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B-1 Investments, LLC提供(2) | |||
| B-2优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 1,746,323 | (1) | (1) | A类普通股 | 1,746,323 | $0 | 0 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | |||
| B-2优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 2,111,415 | (1) | (1) | A类普通股 | 2,111,415 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series B-2 Investments，LLC提供(2) | |||
| Series C优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 3,911,762 | (1) | (1) | A类普通股 | 3,911,762 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series C Investments，LLC提供(2) | |||
报告人姓名和地址*
(街道)
呈报人与发行人的关系
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报告人姓名和地址*
(街道)
呈报人与发行人的关系
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| 响应的说明： |
| 1. 每股A系列优先股、B-1系列优先股、B-2系列优先股和C系列优先股均可随时按持有人选择以一对一的比例转换为A类普通股，没有到期日期，在公司首次公开发行后自动转换为A类普通股。 |
| 2.报告人是Blue Media，LLC，Gray Media，LLC，Lightbank Investments 1B，LLC，Lightbank Global LLC，Tempus Series A Investments，LLC，Tempus Series B Investments，LLC，Tempus Series B-1 Investments，LLC，Tempus Series B-2 Investments，LLC和Tempus Series C Investments，LLC的唯一经理。 |
| 3. 2024年6月17日，在公司首次公开发行时转换优先股时，公司为这些优先股支付了应计未付的股息，以A类普通股的形式支付。发行股份符合《证券交易法》第16条规定的16b-3和16a-9规定的豁免要求。 |
| 4. Tempus Series A Investments，LLC向其成员按比例分配，而不是通过其他补偿方式向Lightbank Global LL等发行额外的证券。 |
| 5.报告人是Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series和Innovation Group Investors, L.P. - Series 1B的普通合伙人的经理人。 |
| 6. Tempus Series B Investments，LLC向其成员按比例分配，而不是通过其他补偿方式向Blue Media，LLC和Innovation Group Investors，L.P.-2011 Series等发行额外的证券。 |
| 7. Tempus Series B-1 Investments，LLC向其成员按比例分配，而不是通过其他补偿方式向Blue Media，LLC和Innovation Group Investors，L.P.-2011等发行额外的证券。 |
| 8. Tempus Series B-2 Investments，LLC向其成员按比例分配，而不是通过其他补偿方式向Blue Media，LLC和Innovation Group Investors，L.P.-2011 Series等发行额外的证券。 |
| 9. Tempus Series C Investments，LLC向其成员按比例分配，而不是通过其他补偿方式向Blue Media，LLC和Gray Media，LLC等发行额外的证券。 |
| 10. 每股B系列优先股均可随时按持有人选择以一对一的比例转换为B类普通股，没有到期日期，在公司首次公开发行后自动转换为B类普通股。 |
| 11. 每股B类普通股均可随时按持有人选择以一对一的比例转换为A类普通股，没有到期日期。 |
| 备注: |
| 由于表格 I 中的 30 行限制，本报告分为两个表格提交。这是两个提交中的第一次提交。 |
| /s/ Erik Phelps，法律代表人 | 06/20/2024 | |
| ** 申报人签字 | 日期 | |
| 提醒：每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。 | ||
| * 如果表格由一个以上的申报人提交，请参阅4(b)(v)条说明。 | ||
| ** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。 | ||
| 注意：请提交三份本表，其中一份必须手动签名。如果空间不够，请参阅第6项说明以获取程序。 | ||
| 填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。 | ||