SEC表格4
| 表格4 | 美国证券交易所和监管委员会 华盛顿特区20549 有关受益所有权的变动声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条申报 |
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| 请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
| YARNO WENDY L（姓氏） | |||||||||||||||||
报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 TEMPUS AI, Inc. [TEM] |
5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
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| 3. 最早交易日期（月/日/年） 2024年6月17日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. 如果修正，则原文件提交日期（月/日/年） |
6. 个人或联合/集体提交（选择适用的行）
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| 表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 证券名称（说明书第3条） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，则被视为执行日期（月/日/年） | 3. 交易代码（说明书第8条） | 4. 已获取的证券（A）或已处置的证券（D）（说明书第3、4和5条） | 5. 报告交易后拥有的证券数量（说明书第3和4条） | 6. 拥有形式：直接（D）或间接（I）（说明书第4条） | 7. 间接利益所有权的性质（说明书第4条） | |||
| 代码 | V | 数量 | （A）或（D） | 价格 | ||||||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 2,133,583 | A | (1) | 2,133,583 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 12,409 | A | $0 | 2,145,992 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(4) | 2,145,992 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(4) | 1,534,384 | A | $0 | 27,408,669 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 406,090 | A | (1) | 3,884,839 | I | 由Innovation Group Investors，L.P. - 2011 Series提供(5) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 248,512 | A | (1) | 248,512 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 45,396 | A | $0 | 293,908 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(6) | 293,908 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 321,008 | A | (1) | 321,008 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 39,105 | A | $0 | 360,113 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 360,113 | D | $0 | 0 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 19,792 | A | $0 | 27,428,461 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | J(7) | 332,131 | A | $0 | 332,131 | I | 由Lefkofsky Family Foundation提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 99,255 | A | (1) | 3,984,094 | I | 由Innovation Group Investors，L.P. - 2011 Series提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | C | 180,329 | A | (1) | 27,608,790 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 206 | A | $0 | 206 | I | 由Black Media，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 10,768 | A | $0 | 27,619,558 | I | 由Blue Media，LLC提供(2) | ||
| A类普通股 | 06/17/2024 | A(3) | 76,453 | A | $0 | 4,060,547 | I | 由Innovation Group Investors，L.P.-2011系列提供(5) | ||
| A类普通股 | 6,978,852 | D | ||||||||
| 表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 （例如，认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券） (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券的名称（Instr. 3） | 2. 衍生证券的转换或行权价格 | 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) | 3A. 假定执行日期（如果适用） (月/日/年) | 4. 交易代码（Instr. 8） | 5. 获取（A）或处置（D）的衍生证券数量（Instr. 3、4和5） | 6. 行权日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量（Instr. 3和4） | 8. 衍生证券价格（Instr. 5） | 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量（Instr. 4） | 10. 持有形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4） | 11. 间接受益所有权的性质（Instr. 4） | ||||
| 代码 | V | （A） | （D） | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或股数 | ||||||||
| D类优先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 2,133,583 | (1) | (1) | A类普通股 | 2,133,583 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series D Investments，LLC提供(2) | |||
| D类优先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 406,090 | (1) | (1) | A类普通股 | 406,090 | $0 | 0 | I | 由Innovation Group Investors，L.P.-2011系列提供(5) | |||
| E系列优先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 248,512 | (1) | (1) | A类普通股 | 248,512 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series E Investments，LLC提供(2) | |||
| G级优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 321,008 | (1) | (1) | A类普通股 | 321,008 | $0 | 0 | I | 由Tempus Series G Investments，LLC提供(2) | |||
| G系列优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 99,255 | (1) | (1) | A类普通股 | 99,255 | $0 | 0 | I | 由Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series持有(5) | |||
| G-3系列优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 98,964 | (1) | (1) | A类普通股 | 180,329 | $0 | 0 | I | 由Blue Media, LLC持有(2) | |||
报告人姓名和地址*
(街道)
呈报人与发行人的关系
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报告人姓名和地址*
(街道)
呈报人与发行人的关系
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| 响应的说明： |
| 1.每股D系列优先股、E系列优先股、G系列优先股和G-3系列优先股均可随时转换为A类普通股，无到期日。这些股份在发行人的首次公开发行时自动以1:1的比例转换成A类普通股，G-3系列优先股的每股转换成约1.82股A类普通股。 |
| 2.报告人是Blue Media, LLC、Black Media, LLC、Tempus Series D Investments, LLC、Tempus Series E Investments, LLC和Tempus Series G Investments, LLC的唯一经理人，也是Lefkofsky Family Foundation的受托人。 |
| 3.2024年6月17日，G系列优先股在发行人首次公开发行后转换时，发行人以A类普通股的份额支付了未支付的股息。该发行符合根据16b-3和16a-9规则对《证券交易法》第16条的豁免要求。 |
| 4.由Tempus Series D Investments, LLC向其成员以按比例分配而非附加代价的方式分配而非购买或出售证券，其中之一是Blue Media, LLC。 |
| 5.报告人是Innovation Group Investors, L.P. - 2011 Series和Innovation Group Investors, L.P. - Series 1B的普通合伙人的经理人。 |
| 6.由Tempus Series E Investments, LLC向其成员按比例分配而非附加代价的方式分配而非购买或出售证券。 |
| 7.由Tempus Series G Investments, LLC向其成员(包括Blue Media, LLC和Lefkofsky Family Foundation)以按比例分配而非附加代价的方式分配而非购买或出售证券。 |
| 备注: |
| 由于表I的30行限制，此报告将分两个表单提交。这是第二个提交。 |
| /s/ Erik Phelps，法律代表人 | 06/20/2024 | |
| ** 申报人签字 | 日期 | |
| 提醒：每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。 | ||
| * 如果表格由一个以上的申报人提交，请参阅4(b)(v)条说明。 | ||
| ** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。 | ||
| 注意：请提交三份本表，其中一份必须手动签名。如果空间不够，请参阅第6项说明以获取程序。 | ||
| 填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。 | ||