SEC表格4

表格4 美国证券交易所和监管委员会
华盛顿特区20549

有关受益所有权的变动声明

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报
或根据1940年投资公司法第30(h)条申报
OMB批准号
OMB号码:3235-0287 每次回应的预估平均负担小时数:0.5
如果不再受第16条的限制,请勾选此框。表格4或表格5的义务可能仍然存在。
0.5小时 如果不再受制于第16条的要求,请勾选此框。表格4或表格5的报告义务可能继续存在。
请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址
YARNO WENDY L(姓氏)
报告人姓名和地址*
福岛Ryan

(姓) (第一步) (中间)
寄往:TEMPUS AI,INC.
地址:600 WEST CHICAGO AVENUE, SUITE 510

(街道)
芝加哥 伊利诺伊州 60654

(城市) (州) (邮政编码)
2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 TEMPUS AI, Inc. [TEM] 5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
董事 10%所有人
X 官员(在下面给出头衔) 其他(下面请说明)
首席运营官
3. 最早交易日期(月/日/年)
2024年6月13日
4. 如果修正,则原文件提交日期(月/日/年)
6. 个人或联合/集体提交(选择适用的行)
X 由一个报告人提交的表格
由多个报告人提交的表格
表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券
1. 证券名称(说明书第3条) 2. 交易日期(月/日/年) 2A. 如有,则被视为执行日期(月/日/年) 3. 交易代码(说明书第8条) 4. 已获取的证券(A)或已处置的证券(D)(说明书第3、4和5条) 5. 报告交易后拥有的证券数量(说明书第3和4条) 6. 拥有形式:直接(D)或间接(I)(说明书第4条) 7. 间接利益所有权的性质(说明书第4条)
代码 V 数量 (A)或(D) 价格
A类普通股 06/13/2024 A 639,500(1) A $0 639,500 D
A类普通股 06/14/2024 F(2) 187,957 D $37 451,543 D
非表决权普通股 06/17/2024 C 725,664 D (3) 0 D
A类普通股 06/17/2024 C 725,664 A (3) 1,177,207 D
非表决权普通股 06/17/2024 C 131,893 D (3) 0 I 由福岛Ryan不可撤销家庭信托管理
A类普通股 06/17/2024 C 131,893 A (3) 131,893 I 由福岛Ryan不可撤销家庭信托管理
表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 (例如,认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券)
1. 衍生证券的名称(Instr. 3) 2. 衍生证券的转换或行权价格 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) 3A. 假定执行日期(如果适用) (月/日/年) 4. 交易代码(Instr. 8) 5. 获取(A)或处置(D)的衍生证券数量(Instr. 3、4和5) 6. 行权日期和到期日期(月/日/年) 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量(Instr. 3和4) 8. 衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量(Instr. 4) 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) 11. 间接受益所有权的性质(Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日 标题 股份数量或股数
响应的说明:
1. 包括先前授予的受限制股票单位(RSUs),其流动性事件触发条件在发行人提交的S-1表格文件有效后满足, 与发行人的首次公开募股有关。某些RSUs仍然受到服务绩效兑现等条件的要求,具体而言: (i) 656个RSUs在2024年8月1日起,每个季度分三个大致相等的部分兑现。(ii) 41,250个RSUs在2024年7月1日起,每个季度分成相等的十一部分兑现。(iii) 19,500个RSUs在2024年6月30日起,每个季度分成相等的三部分兑现。(iv) 20,000个RSUs在2024年6月15日起,每个季度分成相等的十六部分兑现。(v) 28,125个RSUs在2024年8月1日起,每个季度分成相等的三部分兑现。(vi) 100,000个RSUs在2025年3月31日起,每个季度分成相等的八部分兑现。
2. 代表被扣留的股份,用于满足受限股票单位归属时的代扣税款义务。
3. 每一股非表决权普通股在发行人首次公开发行A类普通股股票的交易结束时将自动转换为一股A类普通股。
/s/ Erik Phelps,法律代表人 06/17/2024
** 申报人签字 日期
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅4(b)(v)条说明。
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意:请提交三份本表,其中一份必须手动签名。如果空间不够,请参阅第6项说明以获取程序。
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。