安全交易委员会第3表格
表格3 | 美国证券交易所和监管委员会 华盛顿特区20549 证券的实际所有权的初次报告声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条申报 |
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报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 要求提交声明的事件日期
(月/日/年) 2023年06月29日 |
3. 发行者名称 并逐笔明细或交易符号 INTENSITY THERAPEUTICS, INC. [ INTS ] | |||||||||||||
4. 报告人与发行者的关系
(勾选所有适用项)
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5. 如果是修正声明,原始提交日期
(月/日/年) |
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6. 个人或联合/集体提交(选择适用的行)
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表I - 持有的非派生性证券的实际所有权 | |||
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1. 证券的名称 (Instr. 4) | 2. 持有的证券数量 (Instr. 4) | 3. 所有形式:直接(D)或间接(1)(Instr. 5) | 4. 间接实际所有权的本质 (Instr. 5) |
普通股,每股面值0.0001美元 | 2,000,000 | D |
表格II-持有衍生证券的利益 (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1. 衍生证券标题 (Instr. 4) | 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) (Instr. 4) | 3. 衍生证券所包含证券的标题和数量 (Instr. 4) | 4. 衍生证券转换或行使价格 | 5. 持股形式:直接持有 (D) 或间接持有 (I) (Instr. 5) | 6. 间接受益所有权的性质 (Instr. 5) | ||
可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或股数 | ||||
股票期权(买入普通股权) | (1) | 08/06/2029 | 普通股票 | 75000 | $9 | D | |
股票期权(买入普通股权) | (2) | 07/31/2030 | 普通股票 | 75000 | ¥11.5 | D | |
股票期权(买入普通股权) | (3) | 08/13/2031 | 普通股票 | 75000 | ¥11.5 | D | |
股票期权(买入普通股权) | (4) | 12/13/2032 | 普通股票 | 75000 | $9 | D |
响应的说明: |
1.该选项已完全归属并可行使。 |
2.该项股票期权已归属并可行使, 其中包括37,500股普通股。该期权将分为两个平等的年度分期,分别于2023年7月31日开始,用于普通股的剩余股份取决于个人在强度治疗公司的继续雇佣。 |
3.该项股票期权已归属并可行使, 其中包括37,500股普通股。该期权将分为两个平等的年度分期,分别于2023年8月13日开始,用于普通股的剩余股份取决于个人在强度治疗公司的继续雇佣。 |
4.该项股票期权已归属并可行使,其中包括18,750股普通股。该期权将分为三个平等的年度分期,分别于2023年12月13日开始,用于普通股的剩余股份取决于个人在强度治疗公司的继续雇佣。 |
备注: |
附表24-授权书 |
/s/丹尼尔·L·伍达德,代理人 | 06/29/2023 | |
** 申报人签字 | 日期 | |
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。 | ||
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅 说明书5 (b)(v). | ||
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
注意:请提交三份本表,其中一份必须手动签名。如果空间不够,请参阅第6项说明以获取程序。 | ||
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。 |