安全交易委员会第3表格
表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿,特区20549 证券的实际所有权的初次报告声明 根据1934年证券交易法第16(a)条款或1940年投资公司法第30(h)条款提交的申报书 逾期履行申报义务将面临罚款和拘留等惩罚。掌握申报规定,维护合法权益。 |
|
1.报告人姓名和地址*
(街道)
|
2. 要求提交声明的事件日期
(月/日/年) 06/05/2024 |
3. 发行者名称 及股票代码(或交易符号) Jill Andersen代表Timothy Edward Lee作为被授权人, 知悉此函, 并在此确认: | |||||||||||||
4. 报告人与发行者的关系
董事 10%持有人 高管(在下方列出头衔) 其他(在下方说明)
|
5. 如果是修正声明,原始提交日期
(月/日/年) |
||||||||||||||
6. 个人或联合/集体提交 (选择适用的行)
|
表I - 持有的非派生性证券的实际所有权 | |||
---|---|---|---|
1. 证券的名称 (Instr. 4) | 2. 持有的证券数量 (Instr. 4) | 3. 所有形式:直接(D)或间接(1)(Instr. 5) | 4. 间接实际所有权的本质 (Instr. 5) |
表格II-持有衍生证券的利益 (例如:认购权证、首购权证、权证、期权、可转换证券) | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
1. 衍生证券标题 (Instr. 4) | 2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) (Instr. 4) | 3. 衍生证券所包含证券的标题和数量 (Instr. 4) | 4. 衍生证券转换或行使价格 | 5. 持股形式:直接持有 (D) 或间接持有 (I) (Instr. 5) | 6. 间接受益所有权的性质 (Instr. 5) | ||
行权日期 | 到期日期 | 标题 | 股票数量或股份数量 |
回应声明: |
备注: |
下列人作为被授权人:William Duke、Jill Andersen、Katherine Fisher、Stephen Nicolai、Steve Abrams和Amanda Brown各自独立履行此委托书所授权力,作为被授权人。 |
未拥有任何证券的利益所有权。 |
要凭此证明,授权人通过本委托书盖章(如果适用)、签字或其他方式授权被授权人执行本委托书所以授权权力并压缩授权人的权力。 | 06/06/2024 | |
报表人签名 | 日期 | |
提醒:每个受益直接或间接拥有的证券级别报告应单独一行。 | ||
* 如果该表格由多个报告人提交,请分别逐行列明。指令6以了解详情。 说明书5 (b)(v). | ||
**故意的虚报或疏漏属于联邦刑事违规如果一项交易是根据为满足Rule 10b5-1(c)肯定防御条件而制订的凭证、指示或书面计划进行的,请勾选此框。请参阅第10条说明。 参考18 U.S.C.1001和15 U.S.C.78ff(a) | ||
注:请提交三份手动签名的表格,如空间不足,请参阅指令6以了解详情。 程序说明6。 | ||
未获得当前有效的OMB号码,则无需响应本表所含信息收集。 |