附件4.5
NEUROBO PHARMACEUTICALS,Inc.
和
_,作为代理人
普通股的形式
认股权证协议
日期截至__
NEUROBO PHARMACEUTICALS,Inc.普通股票担保协议的形式
本普通股票担保协议(本“协议”),日期为 [●]由Neurobo Pharmaceuticals,Inc.,特拉华州公司(“公司”),以及 [●], a [公司][全国银行业协会]根据法律组织和存在的[●]并在北京设立公司信托办公室[●],作为手令代理人(“手令代理人”)。
独奏会
鉴于,公司拟出售 [如果权证与其他证券一起出售-[所发行的其他证券的名称](the“其他证券”),]证明代表有权购买公司普通股的一份或多份认股权证(“认股权证”或单独的“认股权证”),每股面值0.001美元(“认股权证证券”),此等认股权证证书及根据本协议发行的其他认股权证在本协议下称为“认股权证证书”;及
鉴于,本公司希望认股权证代理人代表本公司行事,而认股权证代理人亦愿意就认股权证证书的签发、登记、转让、交换、行使及更换事宜行事,并希望在本协议中阐明(其中包括)认股权证证书的格式及规定,以及可发出、登记、转让、交换、行使及更换认股权证证书的条款及条件。
协议
因此,现在,考虑到前提和本协议所载的相互协议,双方同意如下:
1
在认股权证证书由认股权证代理人手工签署会签之前,任何认股权证证书在任何目的下均无效,由此证明的任何认股权证不得行使。认股权证代理人在本公司签署的任何认股权证证书上的上述签字,应为本协议项下正式签发的认股权证证书的确凿证据。
假若本公司任何高级职员以手签或传真签署方式签署任何认股权证证书,而在如此签署的认股权证证书由认股权证代理人会签及交付前,该高级职员已不再是该高级职员,则即使签署该等认股权证证书的人士不再是本公司的高级职员,该等认股权证证书仍可副署及交付;而任何认股权证证书可由于签立该认股权证证书的实际日期为本公司适当高级职员的人士代表本公司签署,尽管于本协议签立日期任何该等人士并非该等高级职员。
此处所用术语“持有人”或“认股权证持有人”应指在认股权证代理人为此目的而保存的簿册上以其名义登记任何认股权证证书的任何人。
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本协议自上述日期起正式签署,特此为证。
NeuroBo制药公司,作为公司
发信人:
姓名:
标题:
证明人:
会签
[●],作为授权证代理
发信人:
姓名:
标题:
证明人:
[NEUROBO制药公司的签名页。普通股认股权证协议]
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附件A
手令证书的格式
[委托书面书]
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[如果认股权证不能立即行使,则为传奇形式。] | | [在.之前[●],由本认股权证证明的认股权证不能行使。] |
只有经本协议规定的委托书代理人会签,方可行使
后作废[●]下午3点,[城市]时间,打开[●].
NEUROBO PHARMACEUTICALS,Inc.
授权证书代表
购买认股权证
普通股,每股票面价值0.001美元
兹证明[●]或登记受让人是上述数量的权证的登记拥有人,每个权证赋予该拥有人权利在任何时候购买, [之后[●]下午3点,[城市]时间[在……上面[●]和]在或之前[●]下午3点,[城市]时间,打开[●], [●] NeuroBo Pharmaceuticals,Inc.的普通股,每股面值0.001美元(“令状证券”)(the“公司”)基于以下基础:自 [●]、直通并包括[●],每份认股权证的行使价将为$[●],可根据认股权证协议(定义见下文)的规定进行调整(“认股权证价格”)。持有人可行使认股权证,其方式是提供本说明书背面所载的若干资料,并以美利坚合众国合法货币全额支付, [现金或保兑支票或纽约结算所基金的官方银行支票][通过银行电汇进入即期可用资金]向认股权证代理人(定义见下文)提交本认股权证证书,连同本认股权证背面正式签署的购买表格, [授权代理人姓名]或其继任人作为认股权证代理人(“认股权证代理人”),于本协议日期,地址为本协议背面指定的地址,并在遵守本协议及认股权证协议(定义见下文)所载条件及受其规限下。
本文中使用的术语“持有人”是指在本许可证时以其名义登记在根据许可协议第4条由许可证代理为此目的保存的账簿上的人。
本令状证书所证明的令状可被行使以注册形式购买全部数量的令状证券。在行使少于本令状证明的所有令状时,应向持有人发出一份
1
新的令状证书,证明剩余未行使的令状证券数量的令状。
本认股权证是根据并按照日期为[●](“认股权证协议”),由本公司与认股权证代理人订立,并须受认股权证协议所载条款及条文的规限,而本认股权证证书持有人经接受本证书后同意遵守所有条款及条文。授权证协议的副本保存在上述授权证代理人的办公室。
本认股权证的转让可在本认股权证证书在认股权证代理人的公司信托办公室由登记所有人或其受让人按照本认股权证协议规定的方式和限制交出时进行登记。
在认股权证代理人会签后及本认股权证证书期满前,本认股权证证书可于认股权证代理人的公司信托办事处交换,以换取代表相同总数认股权证证券的认股权证证书。
本认股权证证书持有人不应享有认股权证证券持有人的任何权利,包括但不限于收取认股权证证券股息或分派(如有)的权利(认股权证协议规定的范围除外)或行使任何投票权的权利。
在此,请参考本证书背面的其他条款,这些条款在所有情况下均具有与此地的条款相同的效力。
在委托书代理人加签之前,本委托书对于任何目的都无效或有义务。
2
本公司已以其名义并代表其正式授权官员的传真签名,以证明该授权令。
日期:_
NeuroBo制药公司,作为公司
发信人:
姓名:
标题:
证明人:
会签
[●],作为令状特工
发信人:
姓名:
标题:
证明人:
3
[令状证书的反转]
(有关行使认股权证的指示)
为行使任何认股权证证券(定义见下文),持有人必须以美利坚合众国的合法货币支付, [现金或保兑支票或纽约结算所基金的官方银行支票][通过银行电汇进入即期可用资金],行使认股权证的全数认股权证价格,至[●][委托书代理人地址],请注意:[●],有关付款必须指明持有人的名称及该持有人行使的认股权证数目。此外,持有人必须填写以下要求的资料,并亲自或以邮寄(建议以挂号或挂号邮件)的方式将本认股权证证书提交至上述适当地址。本认股权证证明书已填妥并正式签署,必须在付款后五个工作日内由认股权证代理人收到。
(在行使手令时执行)
以下签署人特此不可撤销地选择行使_股普通股,每股面值0.001美元(“担保证券”),Neurobo Pharmaceuticals,Inc.并代表以下签署人已以美利坚合众国合法货币支付该等令状证券, [现金或保兑支票或纽约结算所基金的官方银行支票][通过银行电汇进入即期可用资金],由Neurobo Pharmaceuticals,Inc.订购,C/O [填写授权证代理人的姓名和地址]根据本协议条款,金额为_以下签署人要求上述认股权证证券以授权面额进行全面登记,并按照下列指示的规定交付。
倘已行使之认股权证数目少于本证明之全部认股权证,则除非下文指示另有指明,否则下列签署人要求发出新认股权证证书,证明尚未行使之认股权证证券数目,并交付予下述签署人。
日期: 姓名:
请打印
地址:
(插入社会保险或其他身份证明
持有者人数)
保证签名:
签名
1
(签名必须在所有方面与本认股权证证书表面上规定的持有人名称一致,并且必须附有FINRA成员公司的签名保证书)。
本认股权证可在以下地址行使:亲手执行:
[●]
邮寄地址:
[有关令状证券的形式和交付的说明,以及(如果适用)证明剩余未行使的令状证券数量的令状的令状证书-酌情填写。]
2
作业
[如认股权证持有人意欲转让认股权证,须签立的转让表格]
对于收到的价值,__特此出售、转让和转让给:
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(请打印姓名和地址,包括邮政编码) |
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| 请打印社保或其他识别码 |
内部令状所代表的购买_股份的权利 [认股权证证券名称]Neurobo Pharmaceuticals,Inc.令状内所涉及的,并任命__律师在令状代理人的账簿上转让该权利,并在场所内拥有完全的替代权。
日期: 姓名:
签名
(签署必须在各方面与认股权证上所指明的持有人姓名相符)
签名有保证
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