附录 99.4

收款人详细信息—控股人— IBI信托管理
 
我作为控股人的法人实体的全名1在:
 
____________________________________________________

尊敬的受益人，
作为实体的 “控制人”，请 填写表格中要求的信息。

第 1 部分 — 受益人身份（如果是法人实体，请填写附件一）
收款人信息：

受益人全名：（公司的名字和姓氏/法定名称）：____________________________
____________________________________________________________

身份证号/护照号/公司编号：__________________________________

出生日期/公司成立日期：________________________________

出生地/注册地点：城镇：________________________ 国家：______________

当前居住地：地址：______________________________

城镇：____________________ 国家：____________________ 邮政编码/邮政编码：_________

邮寄 地址：（请仅在与上述不同时填写）_______________________________________

电子邮件：__________________________________

电话 #1: __________________________ 电话 #2: ____________________

1“控制人”：
(1) 有能力单独或与他人一起或通过他们直接或间接指导公司行动的个人，包括通过书面、口头或其他方式签订的公司章程中产生的 能力，或任何其他来源产生的能力，但仅因履行公司公职人员 的职位而产生的能力除外：
(2) 在不减损上文第 (1) 款所述概括性的前提下，如果该人 持有任何类型的控制手段的25％或以上，并且没有其他人以高于其持有的比率持有该类型的控制手段，则该个人将被视为公司的控股权：为此，“持股” ——包括与 证券中定义的其他人共同持有法律；
(3) 在不减损第 (1) 款和第 (2) 款所述概括性的情况下，在没有如所述个人的公司中，公司 董事会主席以及类似的公职人员和首席执行官将被视为控股人。如果不存在上述任何情况，则在公司中拥有有效控制权的公职人员将被视为控股人 。
 
请附上：
 
✔
您的身份证或护照或公司注册证书的复印件。
* 要求以色列公民 提供 身份证复印件
 
✔
请附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
*此类表格可以从以下网址下载www.irs.gov

第 2 部分 — 用于纳税目的的居住国家/司法管辖区以及
相关纳税人识别号或等效的 号码*（“TIN”）
请填写下表，注明 (i) 受益人的税收居住地和 (ii) 受益人的
 
所示每个国家/司法管辖区的 TIN。
 
* 如果 TIN 不可用，请 提供适当的理由 A、B 或 C，如下所示：
 
原因 A-受益人居住的国家/司法管辖区不向其居民发放 TIN。
原因 B-否则受益人无法获得 TIN或等效数字
（如果您选择了这个原因，请在下表中解释为什么您无法获得 TIN）
原因 C-不需要 TIN。（注意。只有在相关司法管辖区的国内法律的情况下才选择此原因
不需要收集该司法管辖区签发的 TIN）
 
 
税收居住地的国家/司法管辖区
锡
如果没有 TIN 可用，请输入原因 A、B 或 C
1
      
2
      
3
      

请解释如果您选择了上面的 原因 B，为什么您无法获得 TIN：
 
1
  
2
  
3
  


•
请注意，根据上述受益人的自我证明，可能需要其他信息。


•
欲了解更多信息，请咨询您的税务顾问或 上的信息
经合组织自动信息交换门户www.oecd.org/tax/automatic-exchange

第 3 部分 — 控权人的类型
（根据CRS，如果您是一个或多个应申报司法管辖区的纳税居民，请仅填写本节）

请勾选相应的方框以提供控制人的身份。
  
a. 法人 人的控制人 — 所有权控制
 
b. 法人 人的控制人 — 通过其他手段控制
 
c. 法人 人的控制人 — 高级管理官员
 
d. 信托的控制人- 定居者
 
e. 信托的控制人 — 受托人
 
f. 信托的控制人 — 保护者
 
g. 信托的控制人 — 受益人
 
h. 信托的控制人 — 其他
 
i. 合法 安排（非信托）的控制人 — 等同于委托人
 
j. 合法 安排（非信托）的控制人 — 等效受托人
 
k. 合法 安排（非信托）的控制人 — 等同于保护器
 
l. 合法 安排（非信托）的控制人 — 受益人等价物
 
m. 合法 安排（非信托）的控制人 — 其他等效物
 


第 4 部分 — 声明和签名
 
我知道我提供的信息受管理我与IBI Trust 管理（“IBI”）关系的条款和条件的全部条款的保护。
 
我承认，根据交换金融账户信息的政府间协议，本表格中包含的信息可能会提供给上述 表格中描述的国家/司法管辖区的税务机关，并与我可能成为税务居民的其他国家/司法管辖区的税务机关进行交换。
 
我保证我是本表格所涉所有账户的受益人。
 
我宣布我没有担任高级公职2而且我不是政治曝光人物 3如果以上内容在 将来会发生变化，我会通知你的。
 
 
我声明，据我所知和所信，本宣言中的所有陈述都是正确和完整的。
 
我承诺将影响本表格中所列个人税收居留身份的任何情况变化告知IBI，并提供更新的 表格。
 
签名：____________________________
 
打印名称：________________________________
 
日期：______________________________
 
注意：如果您不是受益人，请注明您签署表格的身份。如果根据委托书签署，请同时附上委托书的认证副本 。
 
容量：___________________
 

如需更多信息，请通过以下方式联系我们：ZimDividend@ibi.co.il

2“高级公职”-包括国家元首、总统、市长、法官、国会议员、 高级党员、政府成员、军队或警察高级官员、政府公司高级官员、国际组织高级职位或任何担任此类职务的人，即使头衔不同。
 
3 "政治公众人物”-在过去五年中担任高级 公职，包括该人或其控制的公司的家庭成员或上述任何人员的商业伙伴。
 
“外国政治公众人物”-身为外国居民的政治公众人物