附录 99.3

收款人详情— IBI信托管理

ZIM

尊敬的受益人，

IBI 信托管理在此感谢您加入我们，并欢迎您的加入。
为了代表您开设账户，请填写表格中要求的信息并发送至 — ZimDividend@ibi.co.il

第 1 部分 — 受益人身份（如果是法人实体，请填写附件一）

收款人信息：

受益人全名：（公司的名字和姓氏/法定名称）：____________________________

__________________________________________________________________________________________

身份证/护照号/公司编号：______________________________________

出生日期/公司成立日期：________________________________________

出生地/注册地点：城镇：________________________ 国家：__________________________

当前居住地：地址：______________________________

城镇：__________________ 国家：____________________ 邮政编码/邮政编码：_________________

邮寄地址：（请仅在与上述不同时填写）________________________________________

电子邮件：__________________________________

电话 #1: ____________________________ 电话 #2: __________________

请附上：

✔	您的身份证或护照或公司注册证书的复印件。 * 要求以色列公民提供身份证复印件

✔	您的银行账户所有权证明（无效支票或任何其他对账单）。

✔	请附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI *此类表格可以从以下网址下载www.irs.gov

第 2 部分 — 用于纳税目的的居住国家/司法管辖区及相关的纳税人识别号或等效号码*（“TIN”）

请填写下表，注明 (i) 受益人的税收居住地和 (ii) 所示每个国家/司法管辖区的受益人纳税人识别号码。

* 如果 TIN 不可用，请提供适当的理由 A、B 或 C，如下所示：

原因 A-受益人居住的国家/司法管辖区不向其居民发放 TIN。原因 B-否则受益人无法获得 TIN 或等效号码（如果您选择了此原因，请在下表中解释为什么您无法获得 TIN）

原因 C-不需要 TIN。（注意。仅在相关司法管辖区的国内法律不要求收集该司法管辖区签发的 TIN 时才选择此原因）

	税收居住地的国家/司法管辖区	锡	如果没有 TIN 可用，请输入原因 A、B 或 C
1
2
3

请解释如果您选择了上面的原因 B，为什么您无法获得 TIN：

1
2
3

•

请注意，根据上述受益人的自我证明，可能需要其他信息。

•

欲了解更多信息，请咨询您的税务顾问或经合组织信息自动交换门户网站上的信息www.oecd.org/tax/automatic-exchange

第 3 部分 — 电线信息

首选货币：

注意：您应该选择是希望以新谢克尔还是美元获得净收益。请注意，美元的电汇佣金将以美元收取。

请仅标记一个备选方案：

☐ 我想收到

以新谢尔付款

☐ 我想收到

付款美元

*对于美元电汇，收款银行可能会收取额外费用，例如中介银行手续费

（请联系您的银行获取更多信息）

强制性详细信息—国际电汇：

1.	银行名称：________________________________

2.	账户名称：____________________________________

3.	账号：________________________________

4.	Swift 代码：__________________________

5.	ABA（路由 #）：__________________________________

6.	IBAN：____________________________________ 如果是子账户：

7.	如需进一步存款至（账户名）：

8.	子账户号码：______________________________

强制性详细信息——国内电汇：

1.	银行名称：________________________________

2.	账户名称：____________________________________

3.	分行号码：__________________________________

4.	账号：________________________________

5.	IBAN：________________________________________

第 4 部分 — 声明和签名

我知道我提供的信息受管理我与IBI Trust 管理关系的条款和条件的全部条款的保护。（“IBI”）。

我承认，根据交换金融账户信息的政府间协议，本表格中包含的信息可能会提供给上述表格中描述的国家/司法管辖区的税务机关，并与我可能成为税务居民的其他国家/司法管辖区的税务机关进行交换。

我保证我是本表格所涉所有账户的受益人。

仅限自然人——我声明我没有担任高级公职¹而且我不是政治曝光人物²如果上面的将来会发生变化，我会通知你的。

我声明，据我所知和所信，本宣言中的所有陈述都是正确和完整的。

我承诺将影响本表格中所列个人税收居留身份的任何情况变化告知IBI，并提供更新的表格。

签名：____________________________

打印名称：________________________________

日期：______________________________

注意：如果您不是受益人，请注明您签署表格的身份。如果根据委托书签署，请同时附上经认证的委托书副本。

容量：___________________

如需更多信息，请通过以下方式联系我们：ZimDividend@ibi.co.il

¹“高级公职”-包括国家元首、总统、市长、法官、国会议员、高级党员、政府成员、军队或警察高级官员、政府公司的高级官员、国际组织的高级职位或任何担任此类职务的人，即使头衔不同。

²^"政治知名人物”-在过去五年中担任高级公开职位，包括该人或其控制下的公司的家族成员，或上述任何人的商业伙伴。

“外国政治公众人物”-身为外国居民的政治公众人物。

附件一——法律实体

请勾选以下方框之一，提供法人实体（不适用于个人账户持有人）的状态（请咨询您的税务顾问）：

(a)

金融机构 — 投资实体

位于非参与司法管辖区并由另一家金融机构管理的投资实体

☐

ii。

其他投资实体

☐

(b)

金融机构 — 存款机构、托管机构或指定保险公司

☐

如果您勾选了上述（a）或（b），请提供账户持有人为FATCA目的获得的全球中介识别号码（“GIIN”）（如果持有）。

(c)

Active NFE — 股票定期在成熟的证券市场上交易的公司或是此类公司的关联实体的公司

☐

如果您勾选了 (c)，请提供公司定期交易的已建立证券市场的名称： ____________________________________________________________

如果您是定期交易公司的关联实体，请提供 (c) 中的实体是关联实体的定期交易公司的名称：__________________________________________

(d)

Active NFE — 政府实体或中央银行

☐

(e)

Active NFE — 一个国际组织

☐

(f)

活跃的 NFE — (c)-(e) 除外（例如初创公司 NFE 或非营利性 NFE）

☐

(g)

被动 NFE

☐

2。请为每个 “控制人” 填写一份单独的表格³

³“控制人”：

(1) 有能力单独或与他人一起或通过他们指导公司行动的个人，无论是直接还是间接的，包括根据公司章程、书面、口头或其他方式签订的合同，或任何其他来源产生的能力，仅因履行公司公职人员职位而产生的能力除外：

(2) 在不减损上文第 (1) 款所述概括性的前提下，如果个人持有任何类型的控制手段的25％或以上，并且没有其他人以高于其持有的比率持有该类型的控制手段，则该个人将被视为拥有公司控股权益：为此，“持股” ——包括与证券中定义的其他人共同持有法律；

(3) 在不减损第 (1) 款和第 (2) 款所述概括性的情况下，在没有如上文所述个人的公司中，公司董事会主席以及类似的公职人员和首席执行官将被视为控股人。如果不存在上述任何情况，则在公司中拥有有效控制权的公职人员将被视为控股人。