经VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09赞助商名称：Booz Allen Hamilton计划赞助商名称：Booz Allen Hamilton计划赞助商认为您的计划是《患者保护和平价医疗法案》(The Affordable Care Act)(《平价医疗法案》)下的“祖辈健康计划”。在《平价医疗法案》允许的情况下，老式医疗计划可以保留在该法律颁布时已经生效的某些基本医疗保险。作为一项始终如一的健康计划，您的计划可能不包括适用于其他计划的《平价医疗法案》中的某些消费者保护措施，例如，要求提供预防性医疗服务而不分担任何费用。然而，祖辈医疗计划必须遵守《平价医疗法案》中的某些其他消费者保护措施，例如，取消对福利的终身限制。有关哪些保护适用、哪些保护不适用于祖辈健康计划的问题，以及什么可能导致计划从祖辈健康计划状态改变的问题，可以使用您会员身份证上的电话号码向您的雇主或安泰会员服务部门咨询。如果您的计划受ERISA管辖，您还可以联系员工福利保障管理局、美国劳工部，电话：1-866-444-3272或美国劳工部。该网站有一个表格，总结了哪些保护措施适用于祖辈健康计划，哪些不适用。如果您的计划是非联邦政府计划，您还可以联系美国卫生与公众服务部的美国卫生与公众服务部。
经VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09 Aetna遵守适用的联邦民权法律，不会因种族、肤色、国籍、性别、年龄或残疾而非法歧视、排斥或区别对待任何人。我们为残疾人和需要语言帮助的人提供免费的辅助/服务。如果您需要合格的口译员、其他格式的书面信息、翻译或其他服务，请拨打身份证上的号码。如果您认为我们未能提供这些服务或受到基于上述受保护阶层的歧视，您也可以通过联系民权协调员向民权协调员提出申诉，民权协调员，邮箱14462，列克星敦，肯塔基州40512(CA HMO Customers：PO Box 24030 Fresno，CA 93779)，1-800-648-7817，TTY：711，传真：859-425-3379(CA HMO Customers：860-262-7705)，您也可以向美国卫生与公众服务部民权投诉门户网站提交民权申诉，可在美国卫生与公众服务部获得，或登录：美国卫生与公众服务部，独立大道西南200号，HHH大楼509F室，华盛顿特区20201，或致电1-800-368-1019,800-537-7697(TDD)。
经VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09
经VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09
经VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09
经VA修订的AL HCOC 09计划生效日期：2019年1月1日计划生效日期：2022年1月1日计划生效日期：2022年1月1日计划生效日期：2022年1月1日计划修订日期：2023年11月20日计划修订生效日期：2023年11月20日计划修订生效日期：2024年1月1日由安泰人寿保险公司承保151法明顿大街哈特福德，CT 06156本保险证书是集团政策的一部分
经VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09目录欢迎...................................................................................................1承保范围和例外情况...........................................................................3一般计划排除..........................................................................36你的计划是如何运作的..............................................................................41投诉、申索决定及上诉程序55资格、开始和停止承保..............................................60总则-你应知道的其他事项......65术语表...................................................................................................69与承保证书一起签发的福利表
经1 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09欢迎来到安泰，你们的健康目标引领着道路，所以我们加入你们的行列，把它们放在第一位。我们相信，无论您决定为您的健康做什么，您都可以在正确的支持下完成。而无论你在这段个人旅程的任何地方，我们的工作都是让你感受到实现最佳健康的喜悦。欢迎来到安泰。介绍这是您的承保证书或“证书”。它描述了您的承保服务-这些服务是什么以及如何获得这些服务。福利明细表告诉您我们如何分担承保服务的费用，并解释任何限制。与集团政策一起，他们描述了你的安泰计划。每项修正案均可附有修正案。这些更改或添加到文档。此证书将取代以前发送给您的任何其他证书。阅读完整的证书和您的福利时间表非常重要。如果您在本计划任何部分下的承保范围取代了另一计划下的承保范围，则您在其他承保范围内提供的福利的承保范围可能会减少此计划支付的福利。请参阅“福利协调，先前计划覆盖范围的影响”部分。我们在弗吉尼亚州由州公司委员会保险局根据弗吉尼亚州法典第38.2标题进行管理，弗吉尼亚州卫生部根据弗吉尼亚州法典第32.1标题进行监管。如果您需要帮助或信息，请参阅下面的联系我们部分。我们如何使用词语：·“您”和“您的”我们指的是您和任何承保的受抚养人(如果您的计划允许受抚养人承保)·“我们”、“我们”和“我们”我们指的是安泰人寿保险公司·以粗体显示的词语，我们在词汇表部分中对其进行定义联系我们-有关您的保险的重要信息如果您出于任何原因需要就此保险联系某人，请联系您的代理人。如果没有代理商参与这项保险的销售，或者如果您对您的计划有其他问题，您可以通过以下方式与我们联系：·拨打身份证上的免费号码·登录安泰网站https://www.aetna.com/·给我们写信，地址是06156康涅狄格州哈特福德法明顿大道151号您的会员网站是全天候开放的。通过您的会员网站，您可以：·查看您的保险范围、福利和费用·打印身份证和各种表格·寻找提供者、研究提供者、护理和治疗选项·查看和管理索赔·查找有关健康和健康的信息
经2 VA AL COCAmend-2022年01，AL COCAmend-2023年01，AL COCFd修正-2023年01修订的AL HCOC 09如果您无法联系我们或代理商或从我们或代理商那里获得满意，您可以联系弗吉尼亚州公司委员会的保险局：保险局，邮政编码1157Richmond，VA 23218(804)371-9741，本地(800)552-7945，州内免费电话号码(877)310-6560，最好是全国免费号码书面通信，以便保存您的询问记录。当与我们联系时，代理商或BOI，请提供您的保单号码。您的身份证每当您从提供商那里获得承保服务时，请出示您的身份证。只有您计划中的成员才能使用您的身份证。我们会把您的身份证邮寄给您。如果您在需要承保服务之前没有收到它，或者如果您丢失了它，您可以使用您的会员网站打印一份临时的。健康和其他奖励您可能有资格因完成某些活动而获得奖励，这些活动改善了您的健康、覆盖范围和与我们在一起的体验。我们可能会鼓励您获得某些医疗服务或医疗保健提供者类别，参与计划，包括但不限于财务健康计划；使用工具，改善您的健康指标，或通过激励措施继续作为安泰会员参加。与您的提供商讨论这些内容，看看它们是否适合您。我们可能会根据您的参与和结果提供奖励，例如：·修改共同支付、免赔额或共同保险金额·向您的健康储蓄账户缴款·商品·优惠券·礼品或借记卡·上述折扣安排的任何组合我们可以为您提供医疗保健相关商品或服务的折扣。有时，其他公司会提供这些打折的商品和服务。这些公司被称为“第三方服务提供商”。这些第三方服务提供商可能会向我们支付费用，以便他们能够为您提供服务。第三方服务提供商是独立承包商。第三方服务提供商对其提供的商品和服务负责。我们有权随时更改或终止安排。这些折扣安排不是保险。我们不会为第三方服务提供商提供的服务付费。您有责任为他们的服务和打折商品付款。
经3 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09承保范围和排除提供承保服务您的计划提供承保服务。这些是：·在本节中描述的。·未在本节或一般计划排除项中列为排除项。·不超过福利时间表中的任何限制。·在医学上是必要的。有关更多信息，请参阅您的计划如何运作-医疗必要性和认证前要求部分和词汇表。对于门诊处方药计划下的承保服务：·您需要处方提供商的处方·当您按处方配药时，您需要向网络药房出示您的身份证。该计划为多种承保服务提供保险，如医生的护理和住院停留，但一些服务根本不在承保范围内或受到限制。对于其他服务，该计划支付的费用更多。例如：·一般承保医生护理，但整容手术的医生护理除外，除非在重建乳房手术和用品以及重建手术和用品部分的覆盖和排除中描述的情况。·家庭保健通常是有保险的，但这是一项有保险的服务，每年的就诊次数最多不超过固定次数。这是一个限制。·您的服务提供者可能会推荐被视为试验性或调查性服务的服务。但实验或研究服务不在保险范围内，也不包括在内，除非当您患有癌症或晚期疾病时，该服务被认为是经批准的临床试验的一部分。请参阅下面的服务列表中的临床试验。有些服务需要我们的预认证。有关更多信息，请参阅您的计划如何运作-医疗必要性和认证前要求部分。以下涵盖的服务和排除项按字母顺序显示，以便更容易地找到您要查找的内容。您可以在福利计划中了解承保服务的限制。如果您有任何问题，请与我们联系。针灸覆盖的服务包括由医生提供的针灸服务，如果该服务是作为与覆盖的外科程序有关的麻醉形式提供的。所涵盖的服务还包括为减轻、治疗或限制以下情况而进行的服务：·慢性疼痛·术后和化疗引起的恶心和呕吐·妊娠期间恶心·术后牙科疼痛·颞下颌关节紊乱(TMD)·偏头痛·膝关节或髋关节骨关节炎疼痛
经4 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修订的AL HCOC 09不包括以下服务：·指压救护车服务救护车是配备医务人员并配备运送病人或伤者的车辆。紧急承保服务包括由有执照的救护车紧急运送到医院：·到第一家提供紧急服务的医院·如果第一家医院无法提供你需要的紧急服务，从一家医院到另一家医院·当你的情况不稳定，需要医疗监督和快速运输时，非紧急承保服务还包括由有执照的救护车预先认证的到医院的运输：·从医院到你的家，如果救护车是唯一安全的运送你的方式·如果救护车是唯一安全的运送你的方式，从你的家到医院；限制在100英里内·当承保住院患者在医院、熟练护理机构或急性康复医院停留期间，需要救护车安全而充分地运送您往返住院或门诊治疗以下不在承保服务范围内：·用于接受门诊或住院服务的常规交通的救护车服务应用行为分析承保服务包括用于诊断自闭症谱系障碍的应用行为分析。应用行为分析是指通过使用以下行为刺激和后果应用干预措施来设计、实施和评估环境变化：·系统地改变行为·负责可观察到的行为改善，包括使用：-直接观察-测量-环境和行为之间关系的功能分析自闭症谱系障碍自闭症谱系障碍指任何普遍存在的发育障碍或自闭症谱系障碍，如美国精神病学协会诊断时的最新版本或最新版本的《精神疾病诊断和统计手册》(DSM)中所定义的。它包括：·自闭症·阿斯伯格综合征·雷特综合征·儿童解体障碍·普适性发育障碍
经5 VA修订的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01所涵盖的服务包括由[内科医生]·自闭症谱系障碍的诊断和治疗·与自闭症谱系障碍的诊断相关的物理、职业和语言治疗我们将涵盖[内科医生]或行为健康提供者，作为他们制定的治疗计划的一部分：·经过全面评估或重新评估·根据关于以下其中一项的最新临床报告或建议：-美国儿科学会-美国儿童和青少年精神病学学会。治疗计划中的护理包括：·行为健康治疗·药房护理·精神科护理·心理护理·治疗护理·这里使用的医学上必要的应用行为分析是指根据普遍接受的精神障碍或状况护理的标准，并根据证据在临床上是适当的，并合理地预期可以做到以下任何一项：·防止疾病、状况、伤害或残疾的发生；·减少或改善疾病、状况、伤害或残疾对身体、精神或发育的影响；或·协助实现或维持日常活动中的最大功能能力，同时考虑到个人的功能能力和适合同龄个人的功能能力。行为健康精神健康治疗涵盖的服务包括由医院、精神病院、住宅治疗机构、医生或行为健康提供者提供的精神健康障碍的治疗，包括：·以半私人房间价格提供的住院食宿(您的计划将在适当的情况下支付私人房间的额外费用)，以及您在医院、精神病院或住宅治疗机构逗留期间提供的与您的情况相关的其他服务和用品·在医院、精神病院或住宅治疗机构住院期间接受的门诊治疗，包括：-就诊内科医生或行为健康提供者，如精神病学家、心理学家、社会工作者或有执照的专业顾问(包括远程医疗咨询)-治疗精神健康障碍的个人、团体和家庭治疗-其他门诊精神健康治疗，例如：o在医生指导下提供的精神健康治疗设施或计划中提供的部分住院治疗o在医生指导下提供的精神健康治疗设施或计划中提供的强化门诊计划
经6 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修订的AL HCOC 09 o在家中提供熟练的行为健康服务，但仅当满足以下所有标准时：▪You Are Home▪您的医生命令他们▪服务代替在医院或住宅治疗机构停留，或者您无法在家外接受相同的服务▪熟练的行为健康护理适合于积极治疗条件，疾病，药物使用障碍治疗涵盖的服务包括由医院、精神病院、住院治疗机构、医生或行为健康提供者提供的治疗药物使用障碍的服务如下：·住院室和食宿，按半私人房费收费(您的计划将支付因您的健康状况而适当时私人房间的额外费用)，以及您在医院、精神病院期间提供的其他服务和用品或住宅治疗设施。·在医院、精神病院或住宅治疗设施中接受非住院期间接受的门诊治疗，包括：-到医生或行为健康提供者，如心理学家、社会工作者或有执照的专业顾问(包括远程医疗咨询)--个人、团体、治疗药物使用障碍的家庭疗法-其他门诊药物使用障碍治疗，例如：o在医生的指导下提供的治疗药物使用障碍的设施或计划中提供的部分住院治疗o在医生的指导下提供的治疗药物使用障碍的设施或计划中提供的强化门诊计划o在家庭中提供的熟练的行为健康服务，但只有在满足以下所有标准的情况下：▪You Are Home▪你的医生命令他们▪服务代替在医院或住宅治疗设施停留，或者你在家外无法获得相同的服务▪熟练的行为健康护理适合于积极治疗状况、疾病或疾病门诊或门诊戒毒，包括门诊服务，监测戒酒或其他物质的戒断，包括服药观察或同伴支持专家的同伴咨询支持
经7 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09行为健康重要说明：同伴支持专家充当榜样、导师、教练和倡导者。同伴支持必须由行为健康提供者监督。临床试验常规患者费用覆盖的服务包括您从提供者那里获得的与作为癌症或其他危及生命的疾病或条件的合格个人参与经批准的临床试验相关的常规患者费用。“常规病人费用”是指为临床试验目的向被保险人提供治疗而产生的保健服务费用。“危及生命的情况”是指任何可能导致死亡的疾病或情况，除非病程或情况中断。“合格个人”是指根据试验方案，有资格参加与癌症或其他危及生命的疾病或条件的治疗有关的经批准的临床试验的受保人员，并且转介的健康护理专业人员已得出结论，个人参加此类试验是适当的，以治疗疾病或状况，或者个人参加试验是基于医学和科学信息。以下不属于服务范围：·仅临床试验所需的与数据收集和记录保存相关的服务和用品·由试验赞助商免费提供的服务和用品·与广泛接受的和既定的特定诊断护理标准明显不一致的服务·实验干预本身(根据我们的政策，在某些临床试验中针对晚期疾病的B类研究设备和有希望的试验或研究干预措施除外)试验或研究疗法涵盖的服务包括提供者根据“批准的临床试验”提供的药物、设备、治疗或程序。必须满足以下所有条件：·标准疗法尚未有效或不合适·我们确定您可能从治疗中受益批准的临床试验是为预防、检测或治疗癌症或其他危及生命的疾病或状况而进行的I期、II期、III期或IV期临床试验。它必须满足所有这些要求：·临床试验是由联邦政府资助或批准的试验·临床试验是根据美国食品和药物管理局(FDA)审查的调查性新药申请进行的，或者是一种豁免具有研究性新药申请的药物
经8 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCAmend-2023 01修订的AL HCOC 09牙科麻醉覆盖的服务包括麻醉和住院或牙科护理的门诊设施费用，如果：·您的提供者确定您需要全身麻醉并进入医院或门诊手术中心，以有效和安全地提供基本的牙科护理；以及·您严重残疾；或·您有全身麻醉的医疗需求；或·您未满7岁。就本综述而言，医疗必要性的确定包括但不限于您的年龄、身体状况或精神状况是否需要使用全身麻醉以及是否需要进入医院或门诊外科中心以安全地提供基本的牙科护理。糖尿病服务、用品、设备和自我护理计划所涵盖的服务包括：·服务-脚部护理，以最大限度地减少感染风险·用品-包括注射器、针头和钢笔的注射设备-试纸-血糖、酮类和尿液-血糖校准液体-柳叶刀设备和试剂盒-酒精拭子·设备-外部胰岛素泵和泵用品-血糖监测仪，除非因失明而需要·通过糖尿病自我护理培训认证的卫生保健提供者开出的自我护理计划，包括医疗营养疗法耐用医疗设备(DME)及其操作所需的附件：·制造以经得起长期使用·主要用于疾病或伤害的治疗·适合在家中使用·不是通常由没有疾病或伤害的人使用·不用于改变空气质量或温度·不用于锻炼或培训您的计划仅承保与Medicare承保的相同类型的DME，但是，有一些DME项目是您的计划不包括的。承保服务包括从DME供应商处租用或购买DME以及操作该产品所需的配件的费用。如果您购买DME，仅当您需要长期使用时才承保。涵盖的服务还包括：·一件用于相同或类似目的的DME·因正常磨损而修复DME·由于您的身体状况发生变化而需要的新DME物品
经9 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09·购买新的DME项目以替换因正常磨损而损坏的项目，如果比修理或租用类似物品更便宜，以下服务不包括在内：·通讯辅助设备·电梯·因误用或滥用而导致的维护和维修·按摩台·留言设备(个人录音机)·床头柜·便携式按摩浴缸·桑拿浴·电话警报系统·视力辅助设备·按摩浴缸紧急服务当您遇到紧急医疗状况时，您应该去最近的急诊室。您也可以拨打911或您当地的紧急响应服务寻求医疗和救护车帮助。承保服务包括在医院急诊室或独立的急诊科评估和稳定紧急医疗状况的门诊服务，包括：·诊断X光·实验室服务·医疗用品·高级诊断成像，如核磁共振成像和CAT扫描，您可以从网络提供商或网络外提供商那里获得紧急服务。您对紧急服务的承保范围将继续，直到满足以下条件：·您经过评估且病情稳定·您的主治医生确定您在医学上可以旅行或通过非医疗或非紧急运输将您运送到另一家医疗机构如果您需要更多护理如果您的医生决定您需要留在医院(紧急入院)或接受后续护理，这些不是紧急服务。适用不同的福利和要求。请参考您的计划如何运作-医疗必要性和认证前要求部分，以及适合您情况的承保范围和排除部分(例如，医院护理或医生服务)。您也可以联系我们或您的网络医生或初级保健医生(PCP)。非紧急服务请参阅福利明细表以了解此信息。
经10 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09康复治疗服务康复治疗服务帮助您保持、学习或提高日常生活技能和功能(例如，为预期年龄不能行走或说话的儿童进行治疗)。这些服务必须遵循您的医生指定的特定治疗计划。服务必须由以下人员执行：·有执照或认证的物理、职业或语言治疗师·医院、熟练的护理机构或临终关怀机构·家庭保健机构·医生门诊物理、职业和语言治疗覆盖的服务包括：·物理治疗，如果它预计会产生任何受损的功能·职业治疗，如果它预计会产生任何受损的功能·语言治疗，如果它预计会发展出因发育迟缓而导致的语言功能(语言功能是表达思想的能力，·在教育或培训环境中提供的服务或教授手语的服务·职业康复或就业咨询早期干预服务可为从出生到3岁的儿童提供早期干预服务。这些服务帮助儿童发展、学习或保持技能，以在其家庭或正常的日常环境中正常运作，并应包括在不影响治愈的情况下提高功能能力的服务。要获得服务，您的孩子必须由行为健康和发展服务部证明有资格获得《残疾人教育法》H部分规定的服务。所涵盖的服务包括：·言语和语言治疗·职业治疗·物理治疗·辅助技术服务和设备助听器助听器：·任何旨在帮助或弥补听力受损的可穿戴、非一次性仪器或设备·部件、附件、所涵盖的服务包括处方助听器和下列助听器服务：·对助听器处方进行听力检查和评估，由以下人员执行：-经认证为耳鼻喉科医生或耳科医生-听力科医生：o具有听力学方面的法律资格o在没有任何许可证要求的情况下持有美国言语和听力协会颁发的临床听力能力证书o在法律上合格的耳鼻喉科医生或耳科医生的书面指导下进行检查
经11 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09·根据覆盖听力检查期间书写的处方安装的电子助听器·接触、选择、调整或安装助听器所需的任何其他相关服务以下不包括服务：·更换丢失的助听器，被盗或损坏·助听器的更换部件或维修·电池或电线·不符合矫正听力损失规定的规格的助听器听力检查涵盖的服务包括由听力专家进行的评估和治疗疾病、伤害或听力损失的听力检查。以下不包括以下服务：·在医院或其他设施停留期间进行的听力检查，但作为血友病和先天性出血性疾病住院总时间的一部分为新生儿提供的听力检查涵盖与血友病和其他先天性疾病相关的常规出血事件的家庭治疗服务，包括：·输血设备，包括但不限于注射器和针头·血液产品，包括但不限于凝血因子VII、凝血因子VIII、凝血因子IX和冷沉淀·培训，以便在家中提供输液治疗·家庭治疗必须由国家批准的血友病治疗中心监督。家庭健康护理覆盖的服务包括由家庭健康护理机构在家中提供的家庭健康护理，但只有在满足以下所有标准的情况下才能提供：·您必须待在家里·您的医生下令提供这些服务·这些服务取代了在医院或熟练护理机构的停留，或者您无法在家外获得相同的服务·这些服务是家庭健康护理计划的一部分·这些服务是熟练的护理服务、家庭健康辅助服务或医疗社会服务，或者是短期演讲，物理或职业治疗·家庭健康辅助服务在注册护士的监督下提供·医务社会服务由医生或社会工作者提供或监督如果你在住院后从医院或熟练护理设施出院，可以免除间歇性要求，以便为持续的熟练护理服务提供保险。有关间歇性要求的更多信息，请参阅福利时间表。在家中提供的短期物理、语言和职业治疗受到与在家外提供的治疗相同的条件和限制。见本节和福利表中的康复服务和康复治疗服务。
经12 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修订的AL HCOC 09不包括以下服务：·监护服务·在家外提供的服务(例如与学校、假期、工作或娱乐活动一起提供的服务)·交通·当家庭成员或照顾者不在时向未成年人或受扶养的成年人提供的服务或用品。临终关怀覆盖的服务包括住院患者、门诊和家庭临终关怀。有资格承保的临终关怀服务类型包括：·食宿·住院、门诊或居家向您提供的服务和用品·由临终关怀机构提供的服务或医院提供的临终关怀·心理、心理和饮食咨询·疼痛管理和症状控制·丧亲咨询·以下提供者提供的临终关怀临终关怀服务，即使提供者不是负责您护理的临终关怀机构的雇员：·咨询或病例管理的医生·物理或职业治疗师·家庭保健机构：-物理和职业治疗-医疗用品-门诊处方药-心理和心理社会咨询-饮食咨询以下服务不包括在内：·葬礼安排·牧民咨询·财务或法律咨询，包括遗产规划和遗嘱起草·家庭主妇服务、看护服务或任何其他与您的护理无关的服务，其中可能包括：-为您或其他家庭成员提供的Sitter或陪伴服务-交通-房屋维护医院护理覆盖的服务包括住院和门诊医院护理。这包括：·半私人包间和食宿。·医院门诊部提供的服务和用品，包括设施费用。·医院雇用的医生提供的服务。
经13 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09·血液和血液衍生品的管理，但不包括血液或血液制品的费用，除非：-医学上必要的，并且您会产生费用--用于治疗血友病和先天性出血性疾病(有关更多信息，请参阅血友病和先天性出血性疾病部分)·子宫切除术的服务和用品，至少住院时间不少于：--腹腔镜辅助阴式子宫切除术后的23小时-阴式子宫切除术后的48小时如果主治医师和您确定较短的住院时间是合适的，则允许较短的住院时间。下列服务不包括在内：·疗养院--任何被认为是一个人的主要住所或主要提供看管或休息护理的地方--健康度假村--水疗中心--学校或营地不孕不育服务--基本不孕不育服务包括看医生：·诊断和评估不孕不育的根本医疗原因。·做手术来治疗不孕不育的根本医学原因。例如子宫内膜异位症手术，或者男性的精索静脉曲张手术。全面的不孕不育服务包括由不孕症专家提供的以下不孕不育服务：·排卵诱导周期(S)，同时接受注射药物刺激卵巢·人工授精，包括宫内/宫颈内人工授精·口服和注射处方药使用：-刺激卵巢-主要用于治疗不孕不育的根本原因--不孕不育的服务可能包括金钱或周期限制。您的福利时间表将告诉您哪些限制适用于您的计划。对于有周期限制的计划，“周期”被定义为：·在注射药物刺激卵巢的同时尝试排卵，无论是否有人工授精·有或没有注射药物刺激卵巢的人工受精周期，如果：·您或您的伴侣已被诊断为不孕不育·您已达到尝试通过卵子和精子接触受孕的月数要求·您未服用药物的第3天卵泡刺激素(FSH)水平和卵巢反应性测试符合Aetna不孕症临床政策中概述的标准
经14 VA修订的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01安泰的全国不孕不育单位我们的全国不孕不育单位(NIU)在这里为您提供帮助。它的工作人员是一支由注册护士和不孕不育协调员组成的专门团队。他们可以帮助您确定福利和预认证的资格。你可以打电话给NIU，电话是1-800-575-5999。您的网络提供商将事先请求我们批准您的不孕服务。如果您的提供商不是网络提供商，您有责任事先请求我们的批准。下列服务不包括在内：·与先进生殖技术周期有关或支持先进生殖技术周期的所有不孕症服务。这些服务包括但不限于：-成像、实验室服务和专业服务--体外受精(IVF)--合子输卵管内移植(ZIFT)--配子--输卵管内移植(GIFT)--冷冻胚胎移植--妊娠携带者周期--任何相关的服务、产品或程序(如卵胞浆内单精子注射(ICSI)或卵子显微手术)。·卵子、胚胎、精子或生殖组织的冷冻保存(冷冻)、储存或解冻。·冷冻(冷冻)卵子、胚胎、精子或生殖组织的解冻。·与您或代孕母亲的代孕安排相关或支持的所有指控。代孕是指女性怀着自己与自己有血缘关系的孩子，意图由其他人抚养孩子，包括生父。·家庭排卵预测试剂盒或家庭验孕工具。·购买捐献胚胎、捐献卵子或捐献精子。·从不在该计划覆盖范围内的人身上获取精子。·在本可以通过较低成本的治疗获得成功妊娠的情况下进行不孕症治疗。·任何一方自愿接受绝育手术的不孕不育治疗，无论手术逆转与否，无论逆转后的结果如何。这包括输卵管结扎术、子宫切除术和输精管切除术，只要是作为一种自愿绝育的形式获得。·不孕症治疗：不孕症是由于自然生理过程，如年龄相关的卵巢功能不全(如围绝经期、更年期)，在月经周期的第二天或第三天，未用药的FSH水平达到或超过19。·对受抚养儿童的治疗。·注射不孕药，包括但不限于促性腺激素、人绒毛膜促性腺激素和促性腺激素释放激素激动剂。高级生殖技术(ART)高级生殖技术(ART)，又称辅助生殖技术，是一种更高级的不孕不育治疗方法。所涵盖的服务包括由ART专家提供的以下服务：·体外受精(IVF)。·受精卵输卵管内移植(ZIFT)。·配子输卵管内移植(捐赠)。·冷冻(冷冻)胚胎移植(FET)。·在捐赠者试管受精周期中接受捐赠者卵子或胚胎时，与您的护理相关的费用。这些
经15 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09服务包括来自捐赠者的卵子培养和受精以及将胚胎移植到您体内。·在使用妊娠携带者时，与护理相关的费用，包括卵子取回、卵子培养和受精，这些卵子将被转移到妊娠携带者体内。不包括为妊娠携带者提供的服务，包括将胚胎移植到携带者体内。·使用的口服和注射处方药：-刺激卵巢-主要用于治疗不孕不育的根本原因。ART覆盖的服务可能包括美元或周期限制。您的福利时间表将告诉您哪些限制适用于您的计划。对于有周期限制的计划，ART“周期”被定义为：程序周期计数一个完整的新鲜试管受精周期(取卵子，受精，和胚胎移植)一个完整周期一个新鲜试管受精周期，尝试取卵子(有或没有取卵子)，但不移植胚胎一个半周期卵子受精和胚胎移植一个半周期冷冻(冷冻)胚胎移植一个半周期一个完整的礼物周期一个完整的ZIFT周期一个完整的周期您有资格享受ART服务，条件是：·您或您的伴侣已被诊断为不孕不育·您已用尽综合不孕不育服务的好处或有临床需要继续进行ART程序·您已达到尝试月数的要求要通过卵子和精子接触受孕·您的第三天未用药的卵泡刺激素(FSH)水平和卵巢反应性测试符合安泰不孕临床政策中概述的标准安泰国家不孕不育单位我们的国家不孕不育单位(NIU)将为您提供帮助。它的工作人员是一支由注册护士和不孕不育协调员组成的专门团队。他们可以帮助您确定福利和预认证的资格。他们还可以向您提供有关我们的不孕不育卓越研究所(IoE)设施的信息。你可以打电话给NIU，电话是1-800-575-5999。您的网络提供商将事先请求我们批准您的不孕服务。如果您的提供商不是网络提供商，您有责任事先请求我们的批准。保存生育能力包括取出成熟的卵子/精子，无论是否产生胚胎，这些胚胎都被冷冻起来供将来使用。
经16 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFemend-2023 01修订的AL HCOC 09在下列情况下提供保留生育能力的服务：·您被认为有生育能力·您有计划的服务被证明会导致不孕不育，例如：-医学文献中确立的导致不孕不育的化疗或放射治疗-其他性腺激素疗法-摘除子宫-摘除卵巢或睾丸·将被取回使用的卵子很可能通过满足Aetna不孕症临床政策中概述的FSH水平和卵巢反应标准而导致怀孕。卵巢功能不全如果您的不孕症已被诊断为卵巢功能不全(POI)，如我们的临床政策公告所述，您有资格使用捐献卵子/胚胎至45岁，无论FSH水平如何。下列服务不包括在内：·卵子、胚胎、精子或生殖组织的冷冻保存(冷冻)和储存。·冷冻(冷冻)卵子、精子或生殖组织解冻。·与您或代孕母亲的代孕安排相关或支持的所有指控。代孕是指女性怀着自己与自己有血缘关系的孩子，意图由其他人抚养孩子，包括生父。·家庭排卵预测试剂盒或家庭验孕工具。·购买捐献胚胎、捐献卵子或捐献精子。·捐赠者在捐献卵子周期中的护理。这包括但不限于筛查费、实验室测试费和作为捐赠者卵子取回或转移一部分的捐赠者护理相关费用。·妊娠携带者的护理，包括将胚胎转移给携带者。妊娠携带者是指将另一名女性的受精卵放置在子宫内，并代表另一人怀孕的女性。·从不在该计划覆盖范围内的人身上获取精子。·在本可以通过较低成本的治疗获得成功妊娠的情况下进行不孕症治疗。·任何一方自愿接受绝育手术的不孕不育治疗，无论手术逆转与否，无论逆转后的结果如何。这包括输卵管结扎术、子宫切除术和输精管切除术，只要是作为一种自愿绝育的形式获得。·不孕症治疗：不孕症是由于自然生理过程，如年龄相关的卵巢功能不全(如围绝经期、更年期)，在月经周期的第二天或第三天，未用药的FSH水平达到或超过19。·除上文所述的保持生育能力外，对受抚养子女的治疗。·注射不孕药，包括但不限于促性腺激素、人绒毛膜促性腺激素和促性腺激素释放激素激动剂。颌骨关节紊乱治疗涵盖的服务包括提供者对颌骨关节紊乱的诊断、手术和非手术治疗，包括：·颌骨关节本身，如颞下颌关节功能障碍综合征(TMJ)·颌骨关节与相关肌肉和神经之间的关系，如肌筋膜疼痛功能障碍(MPD)
经17 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09涵盖的服务包括淋巴水肿的诊断、评估和治疗。您的计划将包括：·设备·用品·复杂的消充血治疗·由有执照的健康专业人员进行自我管理培训和教育·产妇和相关新生儿护理涵盖的服务包括怀孕(产前)护理、产后护理和产科服务。在您的孩子出生后，覆盖的服务包括：·阴道分娩后在医院不少于48小时的住院护理·剖腹产后在医院不少于96小时的住院护理·如果主治医生在母亲同意的情况下提前出院，则住院时间较短如果母亲较早出院，该计划将根据美国儿科学会或美国妇产科医师学会建议的指导方针，支付医疗保健提供者在分娩后进行家访的费用。承保服务还包括提供者割礼所需的服务和用品。下列服务不在承保范围内：·在家中或在任何其他未获批准进行分娩的地方提供的与分娩有关的任何服务和用品营养支持承保服务包括用于治疗遗传性代谢紊乱的配方奶粉和肠内营养产品。遗传性代谢紊乱是由涉及氨基酸、有机或脂肪酸新陈代谢的单基因缺陷引起的遗传性酶紊乱。所涵盖的服务包括：·配方奶粉和肠内营养产品，是液体或固体配方奶粉和肠内营养产品，用于通过口服或管内喂养的方式进行部分或完全喂养-有资格处理遗传性代谢紊乱的医生或其他健康专业人员已发布书面通知，说明该配方奶粉或肠内营养产品在医学上是必要的-经医生诊断证明是关键的营养来源，但不一定是承保人的主要营养来源--被证明是承保人的一种有效的治疗方案--在医疗监督下使用，这可能包括家庭环境·管理承保配方奶粉或肠内营养产品所需的医疗设备、用品和服务
经18 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修订的AL HCOC 09不包括以下服务：·任何其他食品，包括：-婴儿配方奶粉-营养补充剂-维生素-医疗食品−其他营养项目肥胖手术和服务肥胖手术是为病态肥胖者进行的一种减肥手术。你的医生会决定你是否有资格接受肥胖手术。覆盖的服务包括：·初始病史和体检·首次检查期间进行或订购的诊断测试·门诊处方药部分包含的门诊处方药·一个肥胖症手术程序或其他被美国国立卫生研究院认可为长期有效逆转病态肥胖症的方法·当我们计划并批准一个多阶段程序·在批准的腰带程序之后进行调整，包括在办公室或门诊设置经批准的调整·以下不属于服务范围：·体重管理治疗·旨在减轻或增加体重、控制体重或治疗肥胖症的药物，除非证书中所述。·为肥胖筛查和体重管理干预提供预防性护理服务，无论是否有其他相关情况。这包括：−药物、兴奋剂、制剂、食品或饮食补充剂、饮食方案和补充剂、食品补充剂、食欲抑制剂和其他药物−催眠，或其他形式的治疗·锻炼计划、锻炼器材、健康或健身俱乐部的会员资格、娱乐疗法或其他形式的活动或活动增强口腔和颌面治疗(口腔、颌骨和牙齿)所涵盖的服务包括以下由医生、牙医和医院提供的服务：·切除：--囊肿、肿瘤或其他病变组织·切割口腔的牙床和组织：-只有在与切除无关的情况下，牙齿更换或修复门诊手术所涵盖的服务包括在外科中心或医院门诊部进行的门诊手术所提供的服务和使用的用品。
经19 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09重要说明：某些手术可以在医生办公室安全完成。对于这些手术，您的计划将只支付医生和PCP服务，而不是单独支付设施费用。以下服务不在承保范围内：·住院(请参阅本节中的医院护理)·另一名医生为当地麻醉医生提供的服务承保服务包括您的医生为治疗疾病或受伤提供的服务。您可以获得以下服务：·在医生办公室·在您的家中·在医院·从任何其他住院或门诊机构·通过远程医疗重要提示：对于行为健康服务，如果您使用远程医疗，则行为健康提供者提供的所有面对面覆盖的服务也包括在内。远程医疗可能与其他医生服务的成本份额不同。查看您的福利计划。您的医生可能提供的其他服务和用品：·过敏测试和过敏注射·放射用品、服务和测试·预防保健处方药未涵盖的免疫接种-门诊患者仔细阅读本节。该计划并不涵盖所有处方药，部分覆盖范围可能有限。这并不意味着你不能得到不在保险范围内的处方药；你可以，但你必须自己付钱。有关处方药福利的更多信息，包括限制，请参阅福利时间表。重要提示：在药剂师的专业判断中，如果药剂师认为处方不应该填满或重新填满，药房可以拒绝配药或重新配药。您的计划提供了标准的安全检查，以鼓励安全和适当地使用药物。这些检查旨在避免不良事件，并与FDA批准的药物处方信息和当前公布的临床指南和治疗标准保持一致。随着新药上市以及指南和标准的更新，这些检查会定期更新。承保服务以药品指南中的药品为基础。我们排除处方排除清单上列出的处方药，除非我们批准医疗例外。如果您在医学上有必要使用不在本药品指南中的处方药，您或您的提供者必须申请医疗例外。请参阅申请医疗例外部分或直接联系我们。
经20 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09您的提供商可以通过不同的方式给您开处方，包括：·您带到网络药房的书面处方·致电或通过电子邮件向网络药房发送处方·向网络药房提交处方电子处方药物同步如果您被开了多种维持性药物，并且希望在相同的填充日期为您提供方便，则您的网络药房可能能够为您协调这一点。这称为同步。如果需要，我们将对部分维持性药物应用按比例分配的每日费用分摊率，以同步您的处方药。如何访问网络药房网络药房将提交您的索赔。你将向药房支付你的费用份额。你可以在网上或通过电话找到网络药房。有关操作方法，请参阅联系我们部分。您可以去我们的任何一家网络药店。网络药房还包括已书面同意接受与网络药房相同费率付款的网络外药房或其中介机构。有些处方药是有数量限制的。这有助于您的供应商和药房确保正确和安全地使用您的处方药。我们依靠医学指南、FDA批准的建议和我们制定的其他标准来设定这些限制。任何超过一个月有效的处方药，应要求与预期服药期限相等的共付额。药房可以用仿制处方药代替名牌处方药。如果你在有仿制药的情况下使用仿制药，你的费用分摊可能会更少。药房类型零售药房一家零售药房最多可以供应90天的处方药。邮购药房通过邮购获得的药物是针对慢性或长期疾病而定期服用的维持性药物。邮购药房最多可用于90天的处方药供应。在第一次配药后，可以在网络邮购药店重新配药。特制药房特制药房可用于30天的特制处方药供应。您可以查看特殊处方药的列表。有关操作方法，请参阅联系我们部分。特殊处方药只能在同意接受我们的特殊处方药报销条款的药房填写。已接受我们的报销条款的药房列在我们的在线供应商名录上，网址为www.aetna.com/plemulary。你也可以拨打身份证上的免费电话，索要打印的电话簿。
经21 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09所有专业处方药灌装，包括第一次灌装，必须在网络专业药房或网络外专业药房或其中介机构填写，并已书面同意接受与网络专业药房相同的费率，除非情况紧急。本计划涵盖的处方药将受到我们、您的提供商和/或您的网络药房的误用、浪费或滥用利用审查。这一审查的结果可能包括：·将一种药物的覆盖范围限制为一个处方提供商或一个网络药房·数量、剂量或日供应限制·要求部分填充或拒绝覆盖如何访问网络外的药店您可以直接访问网络外的药房以获得覆盖的门诊处方药。当您使用网络外药房时，您先支付您的网络内共同保险或共同保险，然后支付任何剩余的免赔额，然后支付您的网络外共同保险。如果您使用网络外药房获取门诊处方药，您将需要支付更高的自付费用，并负责：·支付您的网络内门诊处方药费用分摊·支付您的网络外门诊处方药可扣除·您的网络外共同保险·任何超出允许金额的费用·提交您自己的索赔其他承保服务抗癌药物，包括化疗药物承保服务包括任何癌症治疗处方药。该药物必须在标准参考材料或医学文献中被承认用于治疗癌症，即使它没有被FDA批准用于这种治疗。对于能够生育的女性的避孕(节育)，涵盖的服务包括食品和药物管理局(FDA)批准的任何用于避孕的药物和器械。您需要从您的提供商那里获得处方，并且必须在网络药房配药。FDA批准的每种避孕方法至少有一种形式是覆盖服务。您可以访问承保药品和设备的列表。有关操作方法，请参阅联系我们部分。我们还为FDA批准的每种节育方法提供非处方药(OTC)和非专利处方药和设备，您无需支付任何费用。如果某一种方法无法获得仿制药或器械，我们将免费承保品牌处方药或器械。预防性避孕重要注意事项：如果您的提供者确定计划中作为预防性覆盖服务涵盖的避孕药具在医疗上不适合您，则您可能有资格获得医疗例外。您的医疗服务提供者可能会请求医疗例外并将其提交给我们进行审查。糖尿病用品涵盖的服务包括但不限于：·酒精拭子·血糖校准液
经22 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Amend-2023 01修订的AL HCOC 09·糖尿病注射器、针头和笔·连续血糖监测仪·胰岛素输注一次性泵·柳叶刀设备和试剂盒·血糖、酮、尿试纸条有关医疗保险服务，请参阅糖尿病服务、用品、设备和自我护理计划部分。所涵盖的免疫接种服务包括由网络药房提供的ACA要求的预防性免疫接种。您可以通过联系我们找到参与的网络药房。去之前向药房咨询，确保你需要的疫苗有库存。并不是所有的药店都提供所有的疫苗。不孕症药物涵盖的服务包括用于治疗不孕不育的潜在医学原因的合成排卵兴奋剂处方药。服务涵盖的减肥药包括仅用于减肥目的的处方药。这些药物有时被称为抗肥胖剂。您必须由您的提供者进行诊断，包括体检和门诊诊断实验室工作，并符合以下列出的医疗条件之一：·病态肥胖·肥胖，具有以下一个或多个肥胖相关风险因素：-冠状动脉疾病-血脂异常(低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、甘油三酯)-高血压-阻塞性睡眠呼吸暂停-2型糖尿病标签外使用美国食品和药物管理局(FDA)批准的处方药可能在FDA未根据您的情况批准的标签外使用时涵盖。承保资格取决于以下条件：·该药物已被FDA批准用于至少一种适应症，并且该药物在标准参考汇编之一或基本上被接受的同行评议的医学文献中被承认可用于治疗所涵盖的适应症。·该药物是用于治疗癌症的处方药，在任何标准参考简编中都被认为是治疗该特定类型癌症的安全有效的药物，即使该药物没有被FDA批准为特定的适应症。·FDA批准该药物用于治疗癌症疼痛，剂量超过了顽固性癌症疼痛患者的推荐剂量。非处方药覆盖的服务包括当您从提供商那里获得处方时使用的某些非处方药。您可以登录安泰网站查看涵盖的非处方药清单。
经23 VA修订的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFAmend-2023 01降低乳腺癌风险处方药涵盖的服务包括用于治疗以下人群的处方药：·乳腺癌风险增加·药物副作用的低风险·性功能增强或功能障碍处方药服务包括治疗性功能障碍或功能障碍的处方药。有关承保处方药和剂量的最新信息，请联系我们。戒烟处方药涵盖的服务包括FDA批准的处方药、非处方药和帮助停止使用烟草产品的非处方药，包括尼古丁替代疗法。提供者必须开出所有非处方药的处方。烟草产品是指含有烟草或尼古丁的东西。这方面的例子有：·以烟草为成分的糖果类产品·香烟·雪茄·吸烟·无烟烟草·鼻烟·尼古丁替代疗法是一种处方药或辅助疗法：·向试图停止使用烟草产品的人提供尼古丁·由提供者开出以下不在覆盖范围内的服务：·过敏血清和注射提取物·任何与提供、注射或应用药物有关的服务·含有未经FDA批准的大宗化学品的复合处方·包括复合生物相同激素的复合处方·化妆品药物，包括用于化妆品的药物和制剂·设备，产品和用具，除非被列为承保服务·膳食补充剂，包括医疗食品·药品或药物--在处方或提供的时间和地点服用或完全消耗--法律不要求处方，即使开了处方，除非我们批准了医疗例外--包括与承保处方药相同的活性成分或活性成分的修改版本，除非我们批准了医疗例外--即在治疗上相同或替代覆盖处方药，除非我们批准了您在医疗机构住院期间根据医疗计划提供的医疗例外--即在治疗上与非处方药相同或替代非处方药，除非我们批准了未经FDA批准或证明不安全或有效的医疗例外--包括维生素和矿物质，除非得到美国预防服务工作组(USPSTF)的建议
经24 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Amend-2023 01修订的AL HCOC 09-用于治疗性功能障碍、增强性表现或增高性欲，包括用于纠正或增强勃起功能、增强敏感度或改变性器官形状或外观的药物、植入物、装置或制剂，除非被列为承保服务--用于增重或减肥，包括但不限于兴奋剂、制剂、食品或膳食补充剂、饮食方案和补充剂、食品或食品补充剂，食欲抑制药或其他药物--即用于刺激生长和治疗特发性矮小的药物或生长激素，除非有证据表明该成员符合我们的预认证和临床政策中详细说明的一个或多个临床标准·重复药物疗法；例如，针对相同情况的两种抗组胺药物·遗传护理包括：-任何改变人体基因、基因组成或人体基因表达的治疗、装置、药物、服务或供应·与旅行或工作有关的免疫接种·免疫或免疫制剂，除非福利或证书中特别说明·植入性药物和相关装置，除非在福利或证书中特别说明·可注射药物包括：-用于管理或注射处方药的任何费用--针头和注射器，但用于胰岛素管理的除外--由于它的特性由我们决定，通常必须由合格的提供者或有执照的注册卫生专业人员在门诊环境中管理或监督，Depo Provera和其他用于避孕的注射药物·标签外的药物使用，除非通过同行审查的医学文献承认的适应症·处方药：-由牙医开出的或由口腔外科医生开的与拔牙有关的处方药物或用于治疗牙科疾病的处方药-被认为是口腔牙科制剂和含氟漱口液，但计划的药物指南中规定的儿童氟化片或滴剂除外-正在被使用或滥用被确定为进一步对形成习惯的物质上瘾的方式，使用或预期使用非法、不道德、轻率、滥用、非医疗必要或其他不正当的药物和获得供身份证上标识的成员以外的任何人使用的药物·更换丢失或被盗的处方·除糖尿病测试剂以外的测试试剂·戒烟药物，除非得到USPSTF的推荐·我们保留排除以下情况的权利：-制造商的产品当相同或类似药物(具有相同的有效成分或相同的治疗效果)时，供应或设备在计划的药物指南上--当同一药物在计划的药物指南上以不同的剂量或形式可用时，任何剂量或形式的药物
经25 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09预防性服务旨在帮助您保持健康，支持您通过早期检测实现最佳健康。如果您需要进一步的服务或测试，如诊断测试，您可能会支付更高的费用，因为这些服务不是预防性的。如果某项承保服务未在此处的预防性护理中列出，则该服务仍可能包含在本节中的其他承保服务中。有关更多信息，请参阅您的福利计划。以下机构在本节中阐述了预防保健准则：·疾病控制和预防中心(CDC)免疫实践咨询委员会·美国预防服务工作组(USPSTF)·卫生资源和服务管理局·美国儿科学会/光明未来/卫生资源和服务管理局儿童和青少年指南这些建议和准则可能会定期更新。更新后，它们将适用于此计划。更新于一年的第一天生效，也就是更新的建议或指南发布一年后。有关频率和限制，请联系您的医生或我们。该信息也可在https://www.healthcare.gov/.上获得。重要说明：特定性别的预防性护理福利包括所涵盖的服务，无论您出生时被分配的性别、您的性别认同或您记录的性别。咨询服务涵盖的服务包括：·酒精或药物滥用-预防性咨询和降低风险因素干预-结构化评估·乳腺癌和卵巢癌的遗传风险·肥胖和健康饮食-预防性咨询和降低风险因素干预-营养咨询-针对高脂血症(高胆固醇)和其他与心血管和饮食相关的慢性疾病的已知风险因素提供的健康饮食咨询·性传播感染·戒烟-帮助戒烟的预防性咨询-治疗访问-班级访问
经26 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修订的AL HCOC 09计划生育服务--女性避孕药具涵盖的服务包括以下计划生育服务：·避孕器具(包括任何相关服务或用品)，如由卫生专业人员处方、提供、管理或拆除。·自愿绝育，包括由[提供者]用于女性自愿绝育程序及相关服务和用品。这也可能包括输卵管结扎术和绝育植入物。下列不属于预防性服务：·因自愿绝育程序和相关后续护理引起的并发症而直接提供的服务·任何只经FDA“审查”而未经FDA“批准”的避孕方法·男性避孕方法、绝育程序或装置，卫生专业人员开出的男性避孕套除外。以下不属于预防性服务：·不被认为是预防保健的免疫接种，如因工作或旅行而需要的那些常规癌症筛查服务包括以下常规癌症筛查：·结肠镜检查，包括术前专家咨询，筛查过程中切除息肉，以及美国胃肠病学会与美国癌症协会联合建议的对任何切除的息肉进行病理学检查·数字直肠检查(DRE)·双对比钡灌肠(DCBE)·粪便隐血试验(FOBT)，根据美国胃肠病学会与美国癌症协会联合推荐的建议·肺癌筛查·乳房X光检查-年龄在35岁至39岁之间的人每两年进行一次乳房X光检查-如果您年龄在40岁至49岁之间-如果您的年龄在50岁或以上，则每年进行一次乳房X光检查·如果您年龄在50岁以下，但被认为是高危人群，则每年进行一次前列腺特异性抗原(PSA)检查·乙状结肠镜检查，如美国胃肠病学会与美国癌症协会联合建议的那样·适用于结直肠癌筛查的适当情况下的放射成像，由美国胃肠病学会与美国癌症学会联合推荐的
经27 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01修订的AL HCOC 09常规体检常规预防性检查是指为诊断或治疗可疑或确定的疾病或损伤以外的原因而进行的体检，还包括：·在美国预防服务特别工作组的当前建议中实际上评级为A或B的循证项目。·美国儿科学会/光明未来/卫生资源和服务管理局儿童和青少年指南中建议的服务。·卫生资源和服务管理局建议的全面指导方针中规定的筛查和咨询服务。这些服务可包括但不限于：-关于以下主题的筛查和咨询服务：o人际和家庭暴力o性传播疾病o人类免疫缺陷病毒(HIV)感染-为妇女提供的高危人类乳头瘤病毒(HPV)DNA测试所涵盖的服务包括：·办公室就诊医生·听力筛查·视力筛查·放射服务、实验室和其他测试·覆盖的新生儿，最初的医院体检和妇女预防性检查常规的妇女预防检查是为了诊断或治疗可疑或确定的疾病或损伤以外的原因而进行的体检，还包括：·办公室访问医生、初级保健医生、妇产科医生或妇产科医生，提供包括巴氏涂片在内的服务·预防性护理乳腺癌(BRCA)基因血液检测·对怀孕期间有糖尿病病史的妇女进行孕后糖尿病筛查·筛查尿失禁私人护理-门诊服务包括私人护理，以下情况下由医生订购并由注册护士或注册护士提供：·您在家·您的医生订购服务作为书面治疗计划的一部分·服务取代医院或熟练护理机构停留·您的病情严重、不稳定，需要持续的熟练一对一护理·定期熟练护理访问不够充分以下服务不包括：·住院病人私人护理·在家外提供护理·维护或看管护理·为您或家人照顾者的便利提供护理
经28 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09假体装置假体装置是一种暂时或永久地替换因疾病、损伤或先天缺陷而丢失或受损的全部或部分体外部分的装置。承保服务包括医生订购和管理的假肢的初始供应和随后的更换。覆盖范围包括：·说明书及其他服务(例如组件、配件、附件或插装)，以便您可以正确使用义肢·修复或更换因您的身体状况改变而不再适合或不再适合的原始义肢·普通磨损或损坏部件所需的更换，是指确保义肢装置的舒适性和功能性所需的材料和设备。作为其他承保服务的一部分，您可能会收到假体装置，因此不在此福利范围内。以下服务不在承保范围内：·矫形鞋和治疗鞋，除非矫形鞋是所覆盖的腿部支架的组成部分·桁架、紧身胸衣和其他支持物品·因丢失、误用、虐待或被盗而进行的修复和更换重建乳房手术和用品覆盖的服务包括提供者进行的重建手术的所有阶段以及仅在以下情况下住院或门诊提供的相关用品：·您的手术重建乳房，其中需要进行必要的乳房切除，如植入物和乳晕重建。它还包括：-对健康的乳房进行手术，使其与重建的乳房对称-治疗乳房切除所有阶段的物理并发症，包括淋巴水肿-假体，除非你和你的[内科医生]确定较短的住院护理时间是合适的，覆盖的重建乳房手术服务包括：·乳房切除术后的48小时住院护理·乳腺癌重建手术治疗后的24小时住院护理。覆盖的服务包括由您的提供者进行的重建手术的所有阶段，以及仅在以下情况下在住院或门诊环境中提供的相关用品：·您的手术是植入或安装有覆盖的假体装置。·你的手术矫正了出生缺陷，包括但不限于唇裂和腭裂或外胚层发育不良。如果：-缺陷导致面部毁容或身体某一部分功能受损，则手术将包括在内：
经29 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09-手术的目的是改善功能·您的手术是需要的，因为您的疾病导致面部毁容或身体某一部分的功能损伤，而您的手术将改善您的功能。所涵盖的服务还包括在以下情况下对因事故受伤的天然牙齿进行健康检查的程序或手术：·受伤时牙齿稳定、功能正常且没有腐烂或疾病。·手术或程序使受伤的牙齿恢复到事故发生前的状态。这些牙科相关服务仅限于：·首次放置恒牙冠或盖子以修复折断的牙齿·首次放置义齿或桥接物以替换丢失的牙齿·正畸治疗以预先定位牙齿·短期心脏和肺康复服务心脏康复服务包括您在医院、熟练护理机构或医生办公室接受的心脏康复服务，但前提是这些服务是根据您的风险水平确定的治疗计划的一部分，并由您的医生下令。肺康复覆盖的服务包括肺康复服务，作为您住院治疗的一部分，如果这些服务是您的医生订购的治疗计划的一部分。如果是在医院、技术熟练的护理机构或医生办公室进行的，并且是医生安排的治疗计划的一部分，那么门诊肺部康复课程也可能包括在内。短期康复服务短期康复服务帮助你恢复或发展日常生活技能和功能。这些服务必须遵循您的医生指定的特定治疗计划。服务必须由以下人员执行：·有执照或认证的物理、职业或语言治疗师·医院、熟练护理机构或临终关怀机构·家庭保健机构·医生承保的服务包括：·脊柱手法以矫正肌肉或骨骼问题。您的医疗服务提供者必须制定或批准一份治疗计划，详细说明治疗过程，并指定治疗频率和持续时间。认知康复、物理、职业和语言治疗所涵盖的服务包括：·物理治疗，但只有在预期它能显著改善或恢复因急性疾病、伤害或外科手术而丧失的身体功能的情况下·职业治疗，但仅当预期能达到以下目的之一时：-显著改善、发展或恢复因急性疾病、伤害或外科手术而丧失的身体功能
经30 VA修订的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01-帮助您重新学习技能，以便您能够显著提高您独立执行日常生活活动的能力·言语治疗，但仅当预期它能完成以下操作之一：-显著改善或恢复丧失的言语功能，或纠正因急性疾病、损伤或外科手术而导致的言语障碍-改善出生缺陷导致的言语功能发育延迟(言语功能是表达思想、说话和造句的能力)。·与身体康复相关的认知康复，但只有在以下情况下：-您的认知缺陷是由创伤、中风或脑病引起的神经损伤引起的-作为旨在恢复先前认知功能的治疗计划的一部分，该疗法与我们协调。在门诊环境中提供的短期物理、言语和职业治疗服务受到与门诊短期康复服务相同的条件和限制。见福利明细表中的短期康复服务部分。以下服务不在承保范围内：·在教育或培训环境中提供的服务或教授手语·职业康复或就业咨询技术护理设施覆盖的服务包括预先认证的住院患者技术护理设施护理。这包括：·食宿，高达半私人房费·在技术护理机构停留期间提供的服务和用品测试、图像和实验室-门诊诊断复杂成像服务涵盖的服务包括：·计算机断层扫描(CT)扫描，包括术前测试·磁共振成像(MRI)，包括磁共振波谱(MRS)、磁共振静脉成像(MRV)和磁共振血管成像(MRA)·核医学成像，包括正电子发射断层扫描(PET)扫描·其他收费超过500美元的成像服务，用于术前测试的复杂成像包含在这一优惠范围内。诊断实验室工作涵盖的服务包括：·实验室·病理学·其他测试只有当您从有执照的放射提供者或实验室获得这些测试时，才会覆盖这些测试。
经31 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09所涵盖的诊断x射线和其他放射服务仅当您从有执照的放射提供者处获得时才包括x射线、扫描和其他服务(但不包括复杂成像)。有关详细信息，请参阅上面的诊断复杂成像服务。治疗-化疗、GCIT、输液、放射化疗所涵盖的化疗服务取决于在哪里接受治疗。在大多数情况下，化疗被涵盖为门诊护理。然而，您的医院福利包括在住院期间被诊断为癌症后的初始剂量的化疗。基因、细胞和其他创新疗法(GCIT)涵盖的服务包括由医生、医院或其他提供者提供的GCIT。这里的关键术语是我们在本节中使用的一些关键术语。这些将帮助您更好地了解GCIT。基因A是一个遗传单位，它从父母传给孩子，被认为决定了孩子的某些特征。分子分子手段与分子有关或由分子组成。分子是一组结合在一起的原子，构成了能够参与化学反应的化合物中最小的重要单元。治疗性治疗指的是一种治疗、治疗或药物，旨在对身体或精神产生良好的影响，增加幸福感。GCIT被定义为：·基于基因的·细胞和创新疗法这些服务以遗传/分子医学为基础，不在卓越学院™计划的涵盖范围内。我们称之为“GCIT服务”。GCIT涵盖的服务包括：·细胞免疫疗法。·转基因病毒疗法。·来自同一人并供其使用的其他类型的细胞和组织(自体)以及来自一个人的供另一个人使用的细胞和组织(同种异体)，用于治疗某些疾病。·所有以人类基因为基础的疗法，寻求改变基因的通常功能或改变活细胞的生物特性，以用于治疗。例如使用−Luxturna®(Voretigene Neparvovec)−Zolgensma®(Onasemnogene abparvovec-xioi)−Spinraza®(Nusinesen)·源自基因编辑技术的产品，包括CRISPR-CAS9。
经32 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01·基于寡核苷酸的疗法修订的AL HCOC 09。例如：−反义。Spinraza(Nusinesen)就是一个例子。−siRNA.−基因。−微核糖核酸疗法。基于基因、细胞和其他创新疗法的设施/提供者我们指定提供GCIT服务或程序的设施。GCIT医生、医院和其他提供者是GCIT为Aetna和CVS Health指定的设施/提供者。重要提示：您必须从GCIT指定的机构/提供商获得GCIT覆盖的服务。如果您的网络中没有分配GCIT指定的设施/提供商，请联系我们，以便我们帮助您确定是否有其他设施可能满足您的需求。如果您没有在我们指定的设施/提供商获得您的GCIT服务，它们将不属于承保服务。输液疗法输液疗法是指静脉注射处方药或溶液。覆盖的服务包括您在门诊环境中接受的输液治疗，包括但不限于：·独立的门诊设施·医院的门诊部·医生的办公室·您的家来自家庭护理提供者您可以通过联系我们访问首选输液地点的列表。当您的家庭提供输液治疗服务和用品时，这些服务和用品不会计入任何适用的家庭保健最高限额。某些输液药物可能包括在门诊处方药福利中。您可以通过联系我们来获取专业处方药的列表。放射治疗所涵盖的服务包括由卫生专业人员提供的下列放射服务：·加速粒子·伽玛射线·介子·中子·放射性同位素·放射服务·镭
经33 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09移植服务涵盖的服务包括由医生和医院提供的移植服务。这包括以下移植类型：·实体器官·造血干细胞·骨髓·美国食品和药物管理局批准的治疗的CAR-T和T细胞受体疗法·美国食品和药物管理局批准的治疗的胸腺组织覆盖的服务还包括：·旅费和住宿费-如果您在距离居住地100英里或更远的卓越研究所工作，旅行和住宿费是为您和同伴提供的服务，往返于家和IOE设施之间的旅行-二等舱机票价格，火车或公共汽车旅行是承保服务的例子移植设施网络我们指定设施来提供特定的服务或程序。它们在您的提供商目录中被列为卓越学院(IoE)设施。您将为承保的移植服务支付的金额取决于您在哪里获得护理。当您从我们指定进行您需要的移植的机构获得移植服务时，您的费用份额将会更低。从IOE机构获得的移植服务受网络共同支付、共同保险、免赔额、最高自付金额和限额的约束，除非本证书和福利计划中另有说明。你也可以在非IOE机构获得移植服务，但你的费用份额会更高。从非IOE机构获得的移植服务受网络外共同支付、共同保险、免赔额、最大自付费用和限额的约束，除非本证书和福利时间表中另有说明。重要提示：如果您的网络中没有分配给您的移植类型的IOE设备，请联系我们，以便我们帮助您确定是否有其他设备可以满足您的需求。如果你没有在我们指定的设施接受移植服务，你的费用份额将会更高。许多移植前和移植后的医疗服务，甚至是常规的，都与移植的成功有关，并可能影响移植的成功。如果您的移植护理是由国家卓越医疗®(NME)计划协调的，所有医疗服务都必须通过NME管理，以便您在适当的机构获得最高级别的福利。即使承保服务与您的移植没有直接关系，也是如此。下列服务不在承保范围内：·在接受者不是承保人的情况下向捐赠者提供的服务和用品·采集和储存器官，但不打算将其用于您现有疾病的立即移植·在采集后12个月内采集和/或存储骨髓、造血干细胞或其他血细胞，但不打算将其用于移植。
经34 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09紧急护理服务涵盖的服务包括在紧急护理中心治疗紧急情况的服务和用品。“紧急护理中心”是一种获得许可的独立医疗机构，用于治疗紧急情况。紧急情况需要立即进行医疗救治，但不会危及生命。如果你需要紧急情况的治疗，你应该首先通过你的医生PCP寻求治疗。如果您的医生、PCP无法合理地提供服务，您可以从紧急护理机构获得紧急护理。如果您去紧急护理中心就诊的不是紧急情况，该计划可能无法支付您的费用。有关更多信息，请参阅福利时间表。承保服务包括在紧急护理中心治疗紧急情况的服务和用品，如下所述：·网络中的紧急情况(在网络中)-如果您需要治疗紧急情况，您应该首先通过您的医生PCP寻求治疗。如果您的医生没有合理的时间，您可以从网络内的紧急护理中心获得紧急护理。·网络外的紧急情况(网络外)-如果您暂时无法获得网络内的服务，并且无法延迟获得医疗保健服务，则您可以从网络外的设施获得紧急护理。以下不在承保范围内：·紧急护理中心的非紧急护理虚拟初级保健(VPC)VPC为18岁或以上的人提供符合条件的网络内承保服务。覆盖的服务包括由虚拟初级保健(VPC)远程医疗提供者提供的基本医疗和预防性保健服务。VPC远程医疗提供商是与我们签约，通过远程医疗为您提供VPC覆盖服务的提供商。所涵盖的服务包括：·预防性护理−预防性护理筛查和咨询−预防性护理生物特征检查和分析-o如果您将执行自我评估，您将在首次vPC会诊之前免费获得血压袖带和心脏监护仪o您的vPC远程医疗提供商可能会通过远程设备自行报告或审查您的结果·基本医疗服务−普通初级保健咨询−非紧急疾病或伤害的−咨询，包括处方，当需要时，−处方药协调以鼓励安全和适当地使用药物−后续护理和与网络提供商的协调
经35 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09您的VPC远程医疗提供商可以帮助您访问网络提供商和专家，以获得在您的虚拟会诊期间订购的承保服务，包括：·诊断实验室测试·预防性护理免疫接种·亲自预防护理·个人生物特征筛查(例如胆固醇和血糖测试)您的常规费用分摊将适用于非VPC远程医疗提供商提供的服务以及您可能需要的任何处方药。请参阅福利时间表。以下服务不包括在内：·从非vPC远程医疗提供商收到的vPC远程医疗咨询。视力护理覆盖的服务包括：·由眼科医生或验光师提供的常规视力检查，包括屈光和青光眼测试以下服务不在覆盖范围内：·与配戴处方隐形眼镜有关的眼科医生、验光师或验光师的办公室访问·眼镜框架、非处方镜片和非处方隐形眼镜用于美容目的无预约诊所覆盖的服务包括但不限于在无预约诊所提供的保健服务：·对非紧急医疗条件的疾病和伤害进行计划和非计划的访问·在诊所许可证范围内进行预防性免疫接种
经36 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFemend-2023 01修订的AL HCOC 09一般计划不包括以下服务：根据美国精神病学协会最新版本的《精神疾病诊断和统计手册》(DSM)中列出的类别、条件、诊断或同等条件提供的以下行为健康治疗服务：·入住痴呆症和健忘症治疗机构，不存在需要进行精神健康治疗的行为障碍·学校和/或教育服务，包括特殊教育、补救教育、荒野治疗计划，或任何此类相关或类似的计划。如果作为荒野治疗计划的一部分，门诊提供的由有执照的顾问进行的治疗将包括在内。·结合学校、职业、工作或娱乐活动提供的服务·交通·性偏差和性障碍，除非在覆盖和排除部分中描述·烟草使用障碍和尼古丁依赖，除非在覆盖和排除部分中描述--预防护理部分血液、血浆、合成血液、血液衍生品或替代品。这些例子包括：·向医院提供血液，但不包括血源性凝血因子·任何相关服务，包括加工、储存或替换费用·献血者的服务，包括您自己、分离或血浆分离·您捐献的供自己使用的血液，不包括管理和处理费用，除非在承保范围和例外情况中有描述，否则移植服务部分不适用：·如果服务在医学上是必要的，并且您在费用上发生了变化·对于血友病和先天性出血障碍的治疗，美容服务和整形手术，改变、改善或增强身体形状或外表的任何治疗、手术(整容或整形)、服务或供应，无论是否出于心理或情感原因，除非在《重建乳房手术和用品》和《重建手术和用品》的承保范围和免责条款中有描述，否则任何网络外提供者放弃您的全部或部分共同支付、共同保险、免赔额或任何其他金额的服务和用品，包括法院命令的服务和用品，或作为假释、缓刑、释放或任何法律程序的条件所需的服务和用品，费用分摊免除任何服务费用，除非它们是您计划中的承保服务
经37 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09旨在帮助您满足日常生活活动或其他个人需要的看管服务和用品。这些例子包括：·常规的病人护理，如更换敷料、定期翻身和卧床安放·服用口服药物·护理稳定的气管造口(包括间歇吸痰)·护理稳定的造口/回肠造口·护理稳定的胃造口/空肠造口/鼻胃管(间歇或连续)喂养·护理膀胱导管，包括排空或更换容器和夹住管子·看护或保护你·喘息护理、成人或儿童日间护理或康复护理·机构护理，包括休息治疗、成人日间护理和康复护理·帮助行走、美容、洗澡、穿衣、穿衣上床或起床、上厕所、吃饭或准备食物·未经医疗或辅助医疗培训的人可以接受培训的任何其他服务，以执行牙科服务以下不包括服务：·牙科计划通常涵盖的服务·牙科植入物教育服务例如：·任何教育、培训或再培训服务或测试的服务或供应，但承保范围和排除部分中描述的除外。这包括：--特殊教育--补习教育--荒野治疗方案(无论该方案是否属于居民治疗机构或其他有执照的机构的一部分)--工作培训--工作强化方案·教育服务、学校教育或任何此类相关或类似方案，包括学校环境中的治疗方案。检查任何需要的健康或牙科检查：·因为第三方需要检查。例如，为了获得或保住一份工作而进行的考试，以及劳动协议或其他合同规定的考试。·购买保险或获得或保留执照。·旅行·去学校、露营、体育赛事，或参加体育运动或其他娱乐活动。实验或研究实验或研究药物、装置、治疗或程序，除非临床试验另有涵盖。
经38 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修订的AL HCOC 09脚部护理常规服务和用品：·常规足部护理服务，例如在指甲没有疾病或损伤的情况下，常规剪指甲·用品(包括矫形鞋)、脚踝支架、护具、保护器、乳膏、软膏和其他设备、装置和用品·治疗老茧、拇趾肿、脚趾甲、锤趾或跌倒的足弓·治疗因日常活动引起的虚弱的脚、慢性足部疼痛或疾病，如行走、跑步、工作、工作除非您是治疗糖尿病或预防糖尿病并发症所必需或需要的医学上必需的或必需的，否则您不得使用或穿着鞋底矫形器、足部矫形器、足部矫形器或其他支脚设备，如足弓支撑和鞋垫，除非您事先获得我们的书面批准，否则以下服务不属于GCIT服务范围：·GCIT服务由GCIT指定的机构/提供商提供，或与非GCIT指定的机构/提供商合作接受的。·当GCIT服务不在保险范围内时，所有相关服务。例如：−Infusion−Lab−放射学−麻醉−护理服务请参阅您的计划如何运作-医疗必要性和认证前要求部分。生长/身高护理·增加或降低身高或改变生长速度的治疗、设备、药物、服务或用品·刺激生长的外科程序、设备和生长激素维持护理由维持而不是改善身体或精神功能水平的服务和用品组成，康复治疗服务医疗用品-门诊一次性任何门诊一次性用品或设备。这些例子包括：·护套·袋子·弹性服装·支撑软管·绷带·便盆·与糖尿病测试无关的家用检测工具·夹板·颈托·敷布
经39 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09·其他不打算供另一名患者重复使用的设备错过了预期预约因取消或错过预期预约而产生的任何成本·您没有法律义务支付·如果您没有该计划下的承保范围，则不会收取的服务其他主要付款人支付作为主要付款人个人护理的部分费用的其他主要付款人，舒适或便利物品主要是为了您的方便和个人舒适，或第三方处方或非处方药和药品的任何服务或提供-门诊·门诊处方药或非处方药和由投保人或通过与投保人的第三方供应商合同提供的药品·包括在您的门诊处方药计划例行检查常规体检、例行眼科检查、例行牙科检查、例行听力检查和其他预防性服务和用品的特殊处方药清单上的药物，除非在承保和排除部分中明确规定由配偶、家庭伴侣、父母提供的服务儿童、继子女、兄弟、姊妹或任何家庭成员在美国境外获得的服务、用品和药物、非紧急医疗服务、门诊处方药或在美国境外获得的用品。即使它们在美国被该证书覆盖，它们也不在保险范围内。·手术、处方药、植入物或制剂，以矫正或增强勃起功能、增强敏感度或改变性器官的形状·性治疗、性咨询、婚姻咨询或其他咨询或咨询服务力量和性能服务、设备和用品，如主要为增强力量、身体状况、耐力或身体性能而设计的药物或制剂
经40 VA修订的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01远程医疗·服务包括：-电话呼叫-远程医疗服务亭治疗和测试·全身CT扫描，除非医学上有必要·毛发分析·催眠和催眠治疗·按摩治疗，但用于理疗治疗·感官或听力和声音综合治疗烟草戒烟任何治疗、药物、服务或供应用于戒烟或使用其他烟草产品或治疗或减少尼古丁成瘾、依赖或渴望，包括药物，尼古丁贴片和口香糖，除非得到美国预防服务工作组(USPSTF)的建议。这还包括：·提供咨询，除非在承保服务和排除部分中特别规定·催眠和其他疗法·药物，除非在承保服务和排除部分中特别规定·尼古丁贴片·在联邦、州或政府实体进行的口香糖治疗除非适用法律要求覆盖自愿绝育，否则在任何联邦、州或其他政府实体拥有或运营的医院或其他设施中的任何护理·自愿绝育，包括相关的后续护理荒野治疗计划请参阅教育服务本节中的工作相关疾病或伤害保险，可根据当地、州或联邦法律的工人补偿或类似计划为您提供与就业或自雇有关的任何疾病或伤害重要说明：即使您放弃了从该来源获得付款的权利，也被视为可获得保险或补偿的来源。你也可能受到工人补偿法或类似法律的保护。如果您提交证据，证明您不在此类法律规定的特定疾病或伤害的保险范围内，则该疾病或伤害将被视为“非职业性”，无论原因为何。
经41 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09您的计划如何运作您的医疗计划如何在您的网络覆盖范围内：·帮助您获得并支付大量(但不是全部)医疗保健服务当您使用网络提供商时，您的成本份额会更低。提供者我们的提供者网络可以为您提供所需的护理。通过登录您的会员网站，您可以找到网络提供商并查看有关他们的重要信息。在那里您可以找到我们的在线供应商名录。您也可以拨打您的会员身份证上的免费号码来获取信息或要求打印目录。有关更多信息，请参阅联系我们部分。您可以选择一名初级保健医生来监督您的护理。您的初级保健医生将提供常规护理，并在您需要特殊护理时将您送到其他提供者那里。您不必通过您的初级保健计划得到护理。您可以直接向网络提供商咨询。您的计划可能会为您通过您的PCP获得的承保服务支付更大的份额，因此请尽快选择PCP。有关网络和您的初级保健医生的作用的更多信息，请参阅谁提供护理部分。您的医疗计划如何在您的网络外承保：·您可以从不属于Aetna网络的提供者那里获得护理，也可以从没有PCP转诊的网络提供者那里获得护理·您可能必须为您的护理支付全部费用，然后提交报销申请·您有责任获得所需的任何预认证·您的费用份额将更高，请参阅例外情况的网络外服务余额计费保护部分。谁提供护理网络提供者我们已经与服务领域的提供者签订了合同，为您提供承保服务。这些提供商构成了您的计划的网络。要获得网络优势，您必须使用网络提供商。有一些例外：·紧急服务-请参阅承保范围和排除部分中对紧急服务的描述。·紧急护理-请参阅承保范围和排除部分中对紧急护理的描述。·移植-请参阅承保范围和排除部分中对移植服务的描述。另请参阅网络外服务的余额计费保护部分以了解其他例外情况。您可以通过您的会员网站从在线目录中选择网络提供商。
经42 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09您不必提交从网络提供商收到的服务索赔。您的网络提供商将为您解决这一问题。我们将直接向网络提供商支付该计划的欠款。您的PCP我们鼓励您通过PCP获得承保服务。他们会为你提供初级护理。如何选择您的PCP您可以从我们目录中的PCP列表中选择PCP。鼓励每个被覆盖的家庭成员选择一种初级保健方案。你们每个人可以选择不同的PCP。如果您的承保受抚养人是未成年人或不能自行选择PCP，则应为他们选择PCP。您的初级保健医生将为您做什么您的初级保健医生将协调您的医疗护理或提供治疗。他们可能会将您送到其他网络提供商那里。更改您的PCP您可以随时联系我们更改您的PCP。保留您现在去找的提供者(护理的连续性)在以下情况下，您可能需要寻找新的提供者：·您加入了计划，但您现在拥有的提供者不在我们的网络中·您已经是Aetna会员，您的提供者不再属于我们的网络，但在某些情况下，您可以继续去您当前的提供者那里完成治疗或接受已经安排的治疗。这就是所谓的连续性护理。如果您处于积极的治疗过程中，并且您请求继续接受提供者的护理，则在至少90天的过渡期内将继续护理。如果您是绝症患者，过渡期是您生命中的剩余时间，用于与绝症治疗直接相关的护理。如果这种情况适用于您，请联系我们以了解详细信息。如果提供者没有基于欺诈、缺乏质量标准或因原因终止提供者而离开网络，您将能够从提供者那里获得至少90天的过渡期护理，从我们通知您其网络状态或您的治疗结束之日起，以较早的为准。重要提示：如果您怀孕并已进入妊娠中期，过渡期护理将持续到产后护理所需的时间，而产后护理与分娩直接相关。如果您的提供商继续留在网络中，您将不会对超出成本分摊的金额负责。
经43 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09医疗必要性和认证前要求只有在满足一般要求的情况下，您的计划才能支付承保服务的费用份额。它们是：·服务在医疗上是必要的·对于网内福利，您可以从网络提供商那里获得服务·您或您的提供商在需要时预先认证服务。预认证包括确定服务不比替代服务或服务序列或服务地点更昂贵，至少与患者疾病、损伤或疾病的诊断或治疗一样有可能产生同等的治疗或诊断结果。医疗必要性医疗必要性要求在词汇表一节中，我们对“医疗必要性，医疗必要性”进行了定义。这也是我们解释我们的医务主任或他们指派的医生在确定一项服务是否在医疗上必要时考虑的因素。重要提示：我们承保医学上必要的、特定性别的承保服务，而不考虑已确定的性别。一些承保服务需要我们的预先批准才能获得预认证。预审批也称为预认证。在网络中，您的网络医生负责在您获得护理之前获得任何必要的预认证。如果网络提供商未能要求我们提供预认证，他们将无法向您收取费用。但如果你的医生要求预认证，而我们拒绝了，而你仍然选择接受治疗，你将不得不自己支付费用。网络外当您前往网络外提供商时，您有责任从我们那里获得任何所需的预认证。如果您不预先认证：·您的福利可能会减少，或者计划可能无法支付。有关详细信息，请参阅您的福利时间表。·你将对未付的账单负责。·你的额外自掏腰包开支将不会计入你的免赔额或最高自掏腰包限额，如果你有的话。预认证的时间范围如下所示。对于紧急服务，不需要预先认证，但您仍应通知我们，如图所示。这包括对新生儿的危及生命的情况进行紧急医院间转院，并让母亲陪同新生儿。要获得预认证，请联系我们。您、您的医生或医疗机构必须在以下时限内与我们联系：护理类型时间范围非紧急入院呼叫至少在您预定入院日期的14天内或在您入院后48小时内或在您被安排入院前的合理可能时间内尽快紧急入院呼叫
经44 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09紧急入院是指医生因疾病的发病或变化、疾病的诊断或受伤而入院治疗。在州法律要求的情况下，我们将以书面形式将认证前决定告知您和您的医生。只要您仍在计划中登记，批准的有效期为180天。对于在设施中住院的患者，我们会告诉您、您的医生和设施有关您预先认证的住院时间。如果你的医生建议你多呆几天，额外的天数将需要预先认证。您、您的医生或医疗机构需要在合理范围内尽快打电话给我们，但不得迟于最终授权日期。我们将书面通知您和您的医生批准或拒绝额外的天数。如果您或您的提供商要求预认证，而我们不批准承保范围，我们将告诉您原因，并解释您或您的提供商如何请求审查我们的决定。见投诉、索赔决定和上诉程序部分。需要预认证的服务类型对于以下类型的服务和用品住院患者-需要预认证。·住在医院与我们联系，获取需要预先认证的服务清单。名单可能会不时发生变化。有时，您或您的提供商可能希望我们在您获得护理之前审查不需要预认证的服务。这被称为预先确定，它不同于预先认证。预先确定是指您或您的服务提供者要求对不需要预先认证的服务进行服务前临床审查。我们的临床政策公告解释了我们对特定服务和用品的政策。我们使用这些公告和其他资源来帮助确定我们计划下的医疗必要性。你可以在https://www.aetna.com/health-care-professionals/clinical-policy-bulletins.html.上找到公告和其他信息当您的医生或医疗保健机构给您开出某些处方药时，这些处方药将包含在医疗计划中。以下认证前信息适用于这些处方药：对于某些药物，您的提供商需要获得我们的批准，我们才会承保该药物。事先获得批准的要求指导了某些药物的适当使用，并确保它们是医学上必要的。联系我们或在线获取最新的认证前要求。请求医疗例外有时您或您的提供者可能会要求医疗例外，以获得不在承保范围内或通过预认证拒绝承保的药品的保险。您、代表您或您的供应商的人可以与我们联系。你需要向我们提供临床文件。
经45 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09当情况紧急时，您、代表您的人或您的提供者可以寻求更快的医疗例外。当你的健康状况可能严重影响你的生命、健康或恢复最大功能的能力时，这是一种紧急情况。当你正在使用非承保药物进行当前疗程的治疗时，也可能是这样。在我们收到您的阶梯疗法例外请求后，如果情况紧急，我们会在72小时(包括周末)或24小时(包括周末)内将我们的承保决定通知您和您的提供者。如果我们确定您的请求满足以下任何条件，我们将批准您的阶梯疗法例外请求：·先决条件药物是禁忌·根据您已知的临床特征和药物方案的已知特征，先决条件药物将无效·您已在此计划或以前的计划中尝试过先决条件药物，但由于无效、效果降低、或不良事件·您目前正在接受提供者为您的病情推荐的药物的良好结果，而根据本计划或紧接之前的计划，如果：·我们在咨询处方提供者后确定处方药物不适合您的情况，则您可以获得保险，而不会超出非处方药物的处方处方药所要求的额外费用分摊；或·在将非处方处方药排除在处方之外之前，您已经服用或使用该非处方处方药至少六个月；以及·处方提供者确定处方药物不适合您的病情，或者改变药物治疗会带来重大的健康风险。我们将在收到您的请求的一个工作日内采取行动。如果我们基于上述流程拒绝您的医疗例外请求，您可能有权请求独立审查组织(IRO)进行外部审查。如果我们的承保决定允许您要求外部审查，我们将在不利福利确定通知中向您发送。该通知还将说明外部审查程序。该计划支付多少费用，您向谁支付您的承保服务的费用--这个计划，我们两个，还是只有你？那得看情况了。福利明细表的一般规则列出了您为每种承保服务支付的费用。一般来说，你的福利是这样运作的：·当免赔额适用时，你支付它。·然后计划和你共同承担这笔费用。你的份额被称为共同保险或共同保险。·然后，在你达到最大自付限额后，该计划将支付全部费用。当我们在这个一般规则中说“费用”时，我们指的是对网络提供商的协商费用，以及对网络外提供商的允许金额。
经46 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09医疗保险协议费：这是网络提供商同意接受的金额，或我们同意向他们或第三方供应商支付的金额(包括支付金额中的任何管理费)。我们可以与网络提供商或其他相关人员达成安排：·协调成员的护理·改善临床结果和效率其中一些安排称为：·基于价值的合同·风险分担·负责任的护理安排这些安排不会改变本计划下的谈判费用。处方药服务：当您获得处方药时，我们已同意该处方药的金额，或向提供该处方药的网络药房或第三方供应商支付该金额。协商的费用可能包括回扣、额外的服务或风险费用以及行政费用。它可以包括根据价格保证向第三方支付或从第三方收到的额外金额。允许金额这是网络外提供商有资格享受保险的收费金额。超出此金额的所有费用由您负责。允许的金额取决于您获得服务或供应的地理区域。允许的金额不适用于非自愿服务。这些服务或用品是：·由网络外提供商在网络设施中提供·网络提供商不可用·紧急服务我们将计算您的非自愿服务的成本分摊，方法与您从网络提供商获得服务时的计算方式相同。有关其中一些服务的详细信息，请参阅网络外服务的余额计费保护部分。下表显示了具体服务或用品的允许金额的计算方法：服务或供应：允许金额的基础是：专业服务和以下未提及的其他服务或用品合理金额费率医院和其他设施的服务合理金额费率处方药平均批发价(AWP)的110%牙科费用
经47 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09重要说明：有关允许量依据的说明，请参阅下文中使用的特殊术语。如果提供商的账单少于使用上述方法计算的金额，则允许的金额为提供商的账单。如果您的身份证显示国家优势计划(NAP)徽标，当您从NAP提供者那里获得护理时，您的费用份额可能会更低。这些是网络外提供商和第三方供应商，他们与我们有合同，但不是网络提供商。当您从NAP提供者那里获得护理时，您的网络外费用分摊也适用。使用的特殊术语：·平均批发价(AWP)是在事实与比较®、Medi-Span每日价格更新或我们选择使用的任何其他类似出版物中列出的处方药的当前平均批发价。·地理区域通常使用邮政编码的前三位。如果我们认为我们需要特定服务或供应的更多数据，我们可能会基于更广泛的地理区域，如整个州。·Medicare Allowed Rate是CMS为向Medicare参保人提供的服务和用品制定的费率，不考虑对特定提供者业绩的调整。我们在收到CMS的180天内修改后，会用这些更新我们的系统。如果Medicare没有费率，我们使用以下一项或多项来确定服务或供应的费率：-CMS用来设置Medicare费率的方法-其他提供商收取或接受多少作为付款-执行一项服务需要多少工作-决定什么费率是合理的所需的其他事项我们可能会排除以下例外情况：-对于住院服务，我们的费率可能不包括CMS允许运营间接医学教育(IME)和直接研究生医学教育(DGME)项目的金额-我们的费率可能不包括CMS可能直接向医院或其他提供者支付的其他款项和追溯调整-对于麻醉，我们的费率可能至少是CMS建立的费率的100%-对于实验室，我们的费率可能是CMS建立的费率的75%-对于DME，我们的费率可能是CMS为作为医疗福利而不是药房福利支付的药物设立的费率的75%，我们的费率可能是CMS建立的费率的100%。当允许金额基于Medicare允许费率的百分比时，它不受根据Medicare计划给予提供者的调整或激励措施的影响。·合理金额费率是指您的计划已经确定了如下费率金额：服务或供应：合理金额费率是：专业服务住院和门诊医院收费提供者向住院病人和门诊病人收取的费用和提供者收取的非医院费用提供者收取的费用
经48 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01修订的AL HCOC 09我们的报销政策我们有权将我们的报销政策应用于所有网络外服务，包括非自愿服务。这可能会影响允许的数量。当我们这样做时，我们考虑：·服务的持续时间和难度·当同时对多个程序收费时，是否需要额外费用·是否需要助理外科医生·是否包括后续护理·其他条件是否改变或使服务独一无二·当费用包括多个索赔额度时，索赔额度所描述的任何服务是否属于所提供的初级服务或与所提供的初级服务相关·教育水平，·CMS国家正确编码计划(NCCI)和其他外部材料表明什么是适当的计费和编码做法是不合适的·公认的医疗和牙科实践标准·在相关临床领域执业的医生和牙医的观点我们使用商业软件来管理其中一些政策。对于专业服务和设施服务，政策可能有所不同。这些报销政策将符合弗吉尼亚州的法律。最大限度地利用您的好处：我们有在线工具帮助您决定是否接受护理，如果需要，在哪里接受治疗。登录到您的会员网站。该网站包含其他信息，可帮助您确定服务或供应的成本。支付承保服务的费用--一般要求计划有几个一般要求，以支付承保服务费用的任何部分。对于网络内覆盖，它们是：·服务在医疗上是必要的·您从网络提供商那里获得您的护理·您或您的提供商在需要网络外覆盖时预先认证服务：·服务在医疗上是必要的·您从网络外的提供者那里获得您的护理·您或您的提供者在门诊处方药需要时预先认证服务，您的费用基于：·您开的处方的类型·在您填写处方的地方，计划可能会按非专利处方药费用分摊向您提供一些品牌处方药。
经49 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09通常情况下，当您满足一般要求时，您的计划和您分担承保服务的成本。但有时你的计划会支付全部费用，有时你会这样做。有关详细信息，请参阅您的福利计划和下面的信息。你在以下情况下支付全部费用：·你得到的服务或用品不是医疗上必要的。·你的计划需要预认证，你的医生要求预认证，我们拒绝了，你在没有预认证的情况下获得了服务。·你从网络外的提供者那里得到护理，而提供者放弃了你的全部或部分费用分担。在所有这些情况下，服务提供者可能要求您支付全部费用。您支付的任何金额都不会计入您的免赔额或您的最高自付限额。网络外服务的余额计费保护您不会受到网络外提供商对某些服务的余额计费的影响。什么是余额计费(有时称为“意外计费”)有时您可能会在不知情的情况下接收服务或不同意从网络外的提供商那里接收服务，即使您试图为您的覆盖服务留在网络中。你可能会收到你意想不到的网络外费率的账单。这就是所谓的惊喜法案。网络外提供商无法平衡账单或试图向您收取超出网络内成本分担要求的费用，例如下列服务的免赔额、共同赔付和共同保险：·由网络外提供商提供的紧急服务·由网络外提供商在网络内设施提供的非紧急外科或辅助服务·网络外空中救护车服务网络外提供商必须征得您的同意才能接受治疗并平衡他们的账单。外科或辅助服务是指任何专业服务，包括：·麻醉学·医疗师服务·实验室服务·病理学·放射学·外科在这种情况下，设施是指提供医疗保健相关服务的机构或医疗保健场所。这包括：·医院和其他有执照的住院中心·门诊手术或治疗中心·熟练的护理设施·住宅治疗设施·诊断、实验室和成像中心·康复设施·其他治疗健康环境
经50 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09意外账单索赔根据我们在同一保险市场为相同或类似项目或服务提供的所有计划的合同费率中值支付，且符合以下所有条件：·由相同或类似专业或设施类型的提供商提供·在提供项目或服务的地理区域提供合同费率中值，根据联邦法规的规定进行额外调整。就项目和服务支付的任何成本份额将适用于您的网络内免赔额和最高自付限额(如果您有这样的限额)。对于本条款以外的服务，当您在知情的情况下选择走出网络并签署了这些服务的同意通知时，并不是令人惊讶的账单。在这种情况下，您要对所有费用负责。如果您收到惊喜账单或对什么是惊喜账单有任何疑问，请与我们联系。如果您在解释福利时收到的账单金额超过了您的支付责任州，或者您认为您的账单是错误的，您可以致电负责执行联邦余额账单保护法的联邦机构，电话：1-800-985-3059和/或向州公司委员会的弗吉尼亚州保险局提出投诉，网址为https://scc.virginia.gov/pages/File-Complaint-Consumers，或致电1-877-310-6560。如果您的福利计划符合福利计划，则显示您在获得承保服务时应负责的任何自付成本以及适用于您的计划的任何福利限制。它还显示了任何适用的最大自付限额。限制包括最大年龄、访问次数、天数、小时数和入院人数等。自付费用包括免赔额、共同支付和共同保险等费用。请记住，您有责任支付您应分担的部分费用。您还应对本计划未涵盖的费用负责。福利的协调有些人在不止一个健康计划下拥有健康保险。如果您这样做，我们将与您的其他计划合作，以决定每个计划支付多少钱。这称为利益协调(COB)。这里的关键术语是我们在本节中使用的一些关键术语。这些内容将帮助您理解COB这一节。允许费用是指您的任何健康计划涵盖的医疗费用。在本节中，当我们谈到您可能有其他医疗费用保险的“计划”时，我们指的是：·由保险公司、医疗保健组织或医疗保健服务承包商签发的团体、一揽子或特许医疗保险单·劳资管理受托人计划、劳工组织计划、雇主组织计划或员工福利组织计划·联邦医疗保险或其他政府福利
经51 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09·任何您只能因加入或与特定组织或团体有关而获得或维护的团体健康保险合同·如果这是您的主要计划，我们将首先支付您的医疗索赔，就像没有其他保险一样。·当这是您的次要计划时：-我们在主要计划之后支付福利，并根据主要计划支付的任何金额协调我们的支付。-此计划和您的其他承保范围的总支付总额永远不会超过允许费用的100%。-每个家庭成员每年都有单独的福利准备金。福利准备金余额为：o应付COB的次级计划储蓄的金额o用于支付年底决定谁支付基本规则的任何未支付的允许费用或擦除的金额如下所列。从上到下阅读，适用的第一条规则将决定哪个计划是主要的，哪个是次要的。如果您有问题或需要更多信息，请与我们联系。不包含COB条款的计划始终是主要计划。COB规则主要计划次要计划非受抚养人或受抚养人计划将您作为员工、退休员工或订阅者(非受抚养人)覆盖您作为受抚养人子女的计划-父母结婚或共同生活的计划父母生日(月和日)早于一年的计划(生日规则)父母生日在该年晚些时候的计划-父母分居、离婚、是否居住在一起·法院命令中父母负责医疗保险的计划·如果父母双方都有责任或在法院命令中有共同监护权，则适用生日规则·如果没有法院命令，则适用监护权父母的计划·其他父母的计划·生日规则适用(今年晚些时候)·非监护权父母的计划-由非父母(即继父母或祖父母)的个人子女保险与父母相同的规则与父母相同的规则活跃或不活跃的员工计划将你覆盖为活跃员工(或活跃员工的家属)雇员)将你作为下岗或退休雇员(或前雇员的家属)的保险计划
经52 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09将您作为员工或退休人员(或员工或退休人员的家属)覆盖的综合综合预算调节法(COBRA)或州延续计划或覆盖您的较长或较短承保期限的COBRA或州延续计划覆盖较短时间的计划其他规则不适用计划分摊费用计划平均分摊费用COB与Medicare如何工作如果您的其他保险属于Medicare，联邦法律解释Medicare将首先还是第二次支付。拥有联邦医疗保险的COB将始终遵循联邦要求。如果您对此有任何疑问，请与我们联系。当您有资格享受联邦医疗保险时，我们会协调我们支付的福利与联邦医疗保险支付的福利。如果您因年龄而符合资格但不在医保范围内，并且联邦医疗保险将是您的主要付款人，我们可能仍会像您在联邦医疗保险范围内一样支付费用，并与联邦医疗保险支付的福利相协调。有时，该计划在联邦医疗保险支付之前支付福利。有时，该计划在联邦医疗保险之后支付福利，或者在联邦医疗保险支付的金额之后支付，如果您已经参保的话。如果您在联邦医疗保险的覆盖范围内，您就有资格享受联邦医疗保险。你也有资格享受联邦医疗保险，即使你没有参保，或者如果你拒绝了它，放弃了它，或者没有提出申请。先前计划承保范围的效果如果您在加入此计划时处于先前计划的延续期，则您可能无法获得根据此计划支付的全部福利。有关更多信息，请参阅福利时间表。您目前和之前的计划必须通过同一投保人提供。其他健康保险更新-联系信息如果您对其他保险有任何更改，请联系我们。我们希望确保我们的记录是准确的，以便正确处理您的索赔。我们的权利我们有权：·发布或获取我们为COB目的所需的任何信息，包括我们从您的其他健康计划中追回任何付款所需的信息·报销另一个支付了我们应该支付的福利的健康计划·如果我们支付的金额超过了我们应该支付的福利付款和索赔，则向某人或其他健康计划追回任何多付的款项索赔是您或您的医疗保健提供者在您想要或获得承保服务时向我们提交的付款请求。有不同类型的索赔。您或您的服务提供者可以在不同时间与我们联系，以提出索赔、请求批准或支付您的福利。这可以是在您收到福利之前、在您收到福利时以及在您收到福利之后。
经53 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09您必须仔细阅读计划如何运作的前面章节。当收到索赔申请时，我们会对其进行审查，做出决定，并告诉您您和我们将如何分摊费用。我们必须告知您我们对索赔的决定的时间长短取决于索赔的类型。索赔类型和时间范围紧急索赔是指治疗你的医生认为延误就医可能会危及你的生命或健康的索赔。否则，延迟可能会危及你恢复最大功能的能力。这也可能是一种情况，在这种情况下，你需要注意避免剧烈的疼痛。我们将在72小时内做出决定。我们将在24小时内对与缓解癌症疼痛的处方有关的上诉做出决定。如果您怀孕了，紧急索赔还包括可能对您未出生的婴儿的健康造成严重风险的情况。服务前索赔服务前索赔是一种涉及您尚未收到的服务的索赔，只有在我们预先认证这些服务的情况下，我们才会为这些服务付款。我们将在15天内做出决定。离职后索赔离职后索赔是指涉及您已经获得的医疗保健服务的索赔。我们将在30天内做出决定。并发护理索赔延期当您需要我们批准的服务多于我们已批准的服务时，就会发生并发护理索赔延期。例如，延长住院时间或增加对提供者的访问次数。您必须在原始审批结束前24小时通知我们您需要此延期。我们将在24小时内对紧急请求做出决定。您可能会在15天内收到非紧急请求的决定。并发护理索赔减少或终止当我们决定减少或停止支付已经批准的疗程时，并发护理索赔减少或终止。我们会将这一决定通知您。你将有足够的时间提出上诉。您对服务或供应的承保范围将继续，直到您收到我们或独立审查机构的最终上诉决定(如果情况符合外部审查条件)。在此延续期间，您仍需承担适用于服务或供应的共同支付、共同保险和免赔额等费用。如果我们在最终的内部上诉中维持我们的决定，您将负责在继续期间收到的服务或供应的所有费用。
经54 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09提交索赔时，该办公室通常会向我们发送您的服务的详细账单。如果您看到网络外的提供商，您可能会直接收到账单(损失证明)。这张账单构成了你离职后索赔的基础。如果您直接收到账单，您应该尽快将其发送给我们，并附上索赔表格，您可以在线或联系我们提供。您应该始终保存您自己的记录，记录您的服务的日期、提供者和费用。福利支付的确定基于许多因素，例如您的免赔额或共同保险、您所接受服务的医疗必要性、您何时何地接受服务，甚至您可能拥有的其他保险。我们可能需要要求您或您的供应商提供更多信息才能做出最终决定。您随时可以直接与我们联系，了解您可以为任何服务支付多少费用。我们将在收到所有必要信息后30天内支付索赔。在任何情况下，我们都不会在收到损失证明后60天内支付赔偿金。有时我们可能只赔偿一部分索赔。有时我们可能会完全拒绝付款。我们甚至可能完全撤销您的保险。撤销意味着你失去了向前和向后的保险。如果我们为你过去的保险支付了索赔，我们会要求退还这笔钱。
经55 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09投诉、索赔决定和上诉程序投诉和上诉投诉之间的差异您可能对服务提供者或操作问题不满意，您可能想要投诉。您可以随时与我们联系。这是一项投诉。您的投诉应包括对问题的描述。您应该包括您认为重要的任何记录或文件的副本。我们将审查这些信息，并在收到投诉后30个日历日内给您书面答复。如果我们需要更多信息来做决定，我们会让你知道的。上诉当我们决定拒绝服务或减少我们为您的护理或自付费用支付的金额时，这是不利的福利决定。你可以要求我们重新审查这一决定。这是一种呼吁。您可以通过联系我们来启动上诉程序。索赔决定和上诉程序您的服务提供者可能会在不同时间联系我们提出索赔，或根据您的福利要求批准付款。这可以是在您收到福利之前、在您收到福利时以及在您收到福利之后。你可能不同意我们的决定。正如我们在您的计划如何运作部分的福利支付和索赔中所说的那样，我们按全额费率支付许多索赔，但您的费用份额除外。但有时我们只支付部分索赔。有时我们完全拒绝付款。任何时候，只要我们否认索赔的一部分，这就是“不利的利益决定”或“不利的决定”。对于任何不利的决定，您将收到一份关于好处的书面解释。您可以要求我们审查不利福利确定。这是内部上诉程序。如果你仍然不同意，你也可以对这一决定提出上诉。有些时候，你可能会跳过这两个层次的内部呼吁。但在大多数情况下，您必须先完成这两个级别，然后才能采取任何其他操作，如外部审查。不利福利裁定的上诉紧急护理或服务前索赔上诉如果您的索赔是紧急索赔或服务前索赔，您的服务提供者可以为您上诉，而不必填写上诉表格。对于紧急上诉，我们将在36小时内给您答复；对于职前上诉，我们将在15个历日内给您答复。并发索赔上诉将根据所涉及的服务类型和索赔进行处理。任何其他索赔上诉，您必须在收到不利福利裁定通知之日起180个历日内提出上诉。您可以通过向不利利益裁定通知上的地址发送书面上诉或联系我们来上诉。你需要包括：·你的名字·投保人的名字·不利利益裁定的副本·你提出上诉的理由·你希望我们考虑的任何其他信息
经56 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09我们将把您的上诉分配给没有参与做出原始决定的人。您将在30个日历日内收到离职后索赔的决定。如果你仍然对答案不满意，你可以提出第二次内部上诉。你必须在收到第一次上诉决定通知之日起60个历日内提出上诉。其他人可能会为您提出上诉，包括提供者。该人被称为授权代表。如果你选择让别人为你上诉，你需要告诉我们(即使是你的提供者)。您应该填写一份授权代表表格，告诉我们您正在允许某人为您上诉。您可以在我们的网站上或联系我们获取此表格。这张表格会告诉你把它寄到哪里。你可以在任何级别的上诉中使用授权代表。在您最后可用的上诉级别，我们将向您提供我们可能找到并用于审查您的索赔的任何新的或额外的信息。这对你来说是免费的。我们会先给你信息，然后再给你我们的决定。这一决定被称为最终不利利益确定。在我们告诉您我们的最终决定之前，您可以对信息做出回应。处方药例外申请有关申请和获得不在本政策覆盖范围内的临床适用处方药的信息，请参阅医疗必要性和认证前要求部分。用尽上诉程序在大多数情况下，您必须先向我们完成两个级别的上诉，然后才能采取这些其他行动：·通过外部审查程序进行上诉·提起仲裁、诉讼或其他类型的行政诉讼有时您不必完成这两个级别的上诉，然后才能采取其他行动。这些情况是：·您有紧急索赔或涉及正在进行的治疗的索赔，或涉及癌症治疗的索赔。您可以同时通过内部和外部审查流程审查您的报销申请。·我们没有遵循弗吉尼亚州的所有索赔裁决和上诉要求。但在以下情况下，您将无法直接进行外部审查：−违反规则的行为很轻微，不太可能影响您的决定或对您造成伤害−该违规行为是出于正当理由或超出我们的控制范围−该违规行为是您与我们之间正在进行的善意交换的一部分；或者−您提起上诉但未在30天内收到书面决定，除非您请求或同意延期。弗吉尼亚州保险局也可以在上诉过程中的任何时间为您提供帮助。在联系他们之前，您不需要完成与我们的上诉过程。有关更多信息，请参阅下面的管理保健监察员部分。
经57 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09外部审查外部审查是由Aetna以外的组织中的人员进行的审查。这被称为独立审查组织(IRO)。只有在满足以下所有条件时，您才有权进行外部审查：·您已收到不利的福利决定·我们的索赔决定涉及医疗判断·我们决定服务或供应在医学上不是必要的、不合适的，或者我们决定服务或供应是试验性或调查性的，如果您想知道联邦突击法案法律是否适用于您的情况，您也可以请求外部审查。如果我们的索赔决定是您可以寻求外部审查的决定，我们将在不利利益确定或最终不利利益确定的通知中向您发送。该通知还将描述外部审查程序。它将包括一份最终不利裁定级别的外部复审申请表的副本。您必须提交外部审查申请表：·向弗吉尼亚保险局·在收到我们的决定之日起120个日历日内·连同我们的通知副本，以及支持您请求的任何其他重要信息，您将为您发送并希望IRO审查的任何信息付费。我们将支付我们发送给IRO的信息以及审查费用。弗吉尼亚州保险局将联系将对您的索赔进行审查的IRO。IRO将：·将上诉指派给一名或多名具有适当专业知识进行审查的独立临床审查员·考虑您发送的适当可信信息·遵循我们的合同文件和您的福利计划·在我们收到您的申请表和所有必要信息的45个日历日内发送决定通知我们将坚持IRO做出的决定。
经58 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09需要多长时间才能获得IRO决定？我们将在收到您的外部审查表以及您需要发送的所有信息后不超过45个日历日内给您IRO决定。有时，您可以更快地做出外部审查决定。您的服务提供者必须向弗吉尼亚州保险局提交外部审查申请表。在两种情况下，您可能能够获得更快的外部审查：对于最初的不利福利确定·您的治疗是针对癌症的，或者您的提供者告诉弗吉尼亚州保险局，延迟接受针对您的健康状况的医疗保健服务将：−危及您的生命、健康或恢复最大功能的能力−如果不立即开始(在试验性或调查性治疗的情况下)针对最终的不利确定，您的治疗是针对癌症的，或者您的提供者告诉弗吉尼亚州保险局，延迟接受针对您的医疗状况的保健服务将：·危及您的生命，健康或恢复最大功能的能力·如果不立即开始治疗(在试验性或调查性治疗的情况下)，效果会降低很多，或者·最终的不利决定涉及您接受紧急服务但尚未出院的入院、护理可用性、继续逗留或医疗服务，如果您的情况符合快速审查的条件，您将在IRO收到请求后72小时内收到决定。管理型医疗申诉专员如果您对上诉有任何疑问，但我们尚未满意解决，您可以联系管理型医疗申诉专员办公室寻求帮助。管理型医疗服务监察专员办公室保险公司--弗吉尼亚州里士满SCC邮政信箱1157邮编：23218-1157免费电话：(877)310-6560Richmond大都市区：(804)371-9741电子邮件：omspector@scc.virginia.gov
经59 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09弗吉尼亚州卫生部、许可和认证办公室，您或您的提供商可以联系许可和认证办公室，就护理质量、提供者的选择和可及性或网络充分性提出投诉。联系信息如下：弗吉尼亚州卫生部许可和认证办公室9960Mayland Drive，Suite401Richmond，VA 23233-1463免费电话：(800)955-1819Richmond Metropolitan Area：(804)367-2104电子邮件：olc-comvents@vdh.virginia.gov传真：(804)527-4503使用率审查本计划涵盖的处方药将受到我们、您的提供商或您的网络药房的误用、浪费或滥用利用审查。审查的结果可能包括：·将一种药物的覆盖范围限制为一家处方提供商或一家网络药房·数量、剂量或日间供应限制·要求部分填补或拒绝覆盖记录保存我们将保留所有投诉和上诉的记录至少10年。费用和费用我们不支付您在申诉或上诉过程中产生的任何费用或费用。
经60 VA修订的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01资格，开始和停止保险资格由投保人决定并告诉我们谁有资格获得医疗保险。当您可以加入该计划时，您可以：·在年度投保期内每年注册一次·在一年中的其他特殊时间(请参阅以下您可以加入计划的特殊时间部分)，您也可以在此时间注册符合条件的家庭成员(这些是您的“受抚养人”)。如果您在第一次有资格获得福利时没有注册，您可能必须等到下一个年度注册期间才能加入。·您的合法配偶·符合投保人规则和州法律要求的家庭伴侣·受扶养子女--您或您配偶或伴侣的受扶养子女必须：o年满26周岁且未满26周岁且：·未婚·全日制学生受扶养子女包括：o亲生子女o继子女o领养子女包括那些被您安置领养的子女o寄养儿童o您根据有条件的医疗支持令或法院命令负责抚养的儿童O孙子孙女在您的法定监护权中添加新的受抚养人您可以在一年中添加新的受抚养人。这些包括在上面的“受抚养人可以成为此计划的受抚养人”部分中描述的任何受抚养人。对于因下列原因加入您计划的新受抚养人，保险范围从活动日期开始：·出生·收养或安置领养·婚姻或家庭伙伴关系·法定监护权·法院或行政命令我们必须在活动日期后不超过31天收到完整的投保表。
经61 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09特殊时间您可以加入您可以在以下情况下投保的计划：·您之前没有投保，因为您有其他保险，并且该保险已经结束·您的眼镜蛇保险已经结束·法院命令您为您的健康计划的受抚养人投保·当您的受抚养人离开您的员工计划的服务区时，我们必须在保险结束之日起31天内收到完整的投保信息。您也可以在以下情况下投保：·您或您的受抚养人失去了参加联邦医疗补助或S芯片计划的资格·您现在有资格获得联邦医疗补助或S芯片计划下的州保费援助，这将支付您在本计划下的保费缴款我们必须在保险结束之日起60天内收到完整的投保信息。状态更改通知会告知我们可能影响您的福利的任何更改。当您有以下情况时，请尽快与我们联系：·地址更改·受抚养人状态更改·参加Medicare或任何其他医疗计划的受抚养人开始承保您在此计划下的承保范围有起点和终点。您必须在完成资格和注册流程后开始投保。您可以要求投保人确认您的生效日期。停止承保你的承保范围通常在你离职时结束；但也可能因为其他原因而发生。终止保险并不总是意味着您失去了我们的保险。在某些情况下，您仍然可以继续承保。请参阅承保结束后的特别承保选项部分。如果您的保险即将结束，我们将向您发送通知。此通知将告诉您保险的结束日期。您的保险何时结束您在本计划下的保险将在以下情况下结束：·此计划不再可用·您请求结束保险·投保人要求结束保险·您不再有资格享受保险·您的工作结束·您停止提供所需的缴费(如果有)·我们将按照为什么我们将终止您的保险部分中的描述结束您的保险。·您开始在雇主提供的另一项医疗计划下投保
经62 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09当受抚养人保险结束时，受抚养人保险将在以下情况下结束：·受抚养人不再有资格享受保险。·停止支付保费缴费，如果适用的话。·您的承保范围因上述任何原因而终止，但下列原因除外：耗尽您的总体最大利益。您参加了我们提供的团体医疗保险计划。但是，如果您的承保范围根据联邦医疗保险计划终止，则受抚养人承保将终止。·该计划不再允许国内合作伙伴承保的日期。·国内伙伴关系结束的日期。您需要填写《终止国内合作伙伴关系声明》。如果你死了，你的家属会怎么样？在您去世后，对受抚养人的保险可能会继续一段时间。有关更多信息，请参阅承保结束后的特别承保选项部分。我们为什么要终止你的保险？如果您欺诈或在申请或获得保险时故意虚报自己，我们将提前31天通知您终止保险。有关撤销的更多信息，您可以参考一般规定--您应该知道的其他事项一节。在您的保险结束之日，我们将向您的雇主退还在您的保险结束日期之后期间的任何预付款。承保范围结束后的特殊承保选项当承保范围可在计划下继续时本节介绍在此计划下的承保范围结束后您可以选择的选项。你的个人情况将决定你将有哪些选择。联系投保人以了解适用于您的选项。在某些情况下，需要支付保费才能继续承保。只要投保人和我们同意，您的保险将继续在该计划下投保。投保人有责任在您的工作结束时通知我们。如果投保人和我们达成书面协议，我们将延长限额。综合总括预算调节法(COBRA)您的COBRA权利是什么？联邦眼镜蛇法律通常适用于集团规模在20人或更多的雇主，并赋予员工及其承保家属在符合条件的活动后18、29或36个月内保持医疗保险的权利。资格赛是指导致您失去承保范围的事情。
经63 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFend-2023 01修订的AL HCOC 09合格事件是：·您的有效雇佣因严重不当行为以外的原因终止·您的工作时间减少·您离婚或合法分居，不再负责受抚养人保险·您有权享受联邦医疗保险·您的受抚养人子女不再有资格成为计划下的受抚养人·您死了·您是有资格享受退休人员健康保险的退休人员，如果您有关于COBRA或要注册的问题，请与您的雇主进行破产谈判。继续承保如果您的保险根据本计划结束，您可以在以下情况下继续为您和您的受保家属承保：·您的雇主不需要提供眼镜蛇保险·您没有资格享受联邦医疗保险·您没有资格享受任何其他替代组保险·您没有资格享受另一项医疗保险计划的福利·您在终止之前有3个月的连续保险·您的雇主没有因严重不当行为终止您的雇佣关系，根据您的雇主和弗吉尼亚州的法律，您可以继续承保，您必须：·通过您雇主的正常程序申请·在您雇主发出书面通知后31天内(但不迟于您的保险终止日期后60天)支付所需的保险费，您无需提供可投保证明即可继续投保。保费将是该保单的现行保费费率。你的雇主可以收取不超过现行费率2.0%的管理费.您可以继续投保12个月。每笔保费必须在12个月内按月支付。如何扩大承保范围如果您在承保结束时完全残疾，则您的承保范围可能会扩大，如果您在承保结束时完全残疾。如果你不能在你的职业或任何其他职业中工作以赚取报酬或利润，你就是“完全残疾的”。如果你的受抚养人不能从事与年龄和性别相同的健康人的大多数正常活动，那么你的受抚养人就是“完全残疾”。您可以将承保范围延长至以下最早的一项：·当您或您的受抚养人不再完全残疾时·当您成为另一项健康福利计划的承保对象·12个月的承保期限
经64 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09如果您可以将残疾子女的保险范围扩大到计划年龄限制之外，如果您的孩子因智力残疾或身体残疾而不能自立，并且主要依靠您的支持，您有权将受扶养子女的保险范围扩大到计划年龄限制之外。必须在儿童达到规定年龄后31岁内向我们提供丧失工作能力和受扶养的证明。在儿童达到规定年龄后的两年内，可要求提供后续证明，但不能超过每年一次。如何在接受住院治疗时扩大承保范围当承保范围结束时，如果您在医院或熟练护理机构接受住院护理，承保范围可能会扩大。对于导致住院或熟练护理机构停留的情况或因此而产生的并发症，福利是延长的。其他医疗条件下的福利不会延长。你可以继续接受这种疾病的护理，直到最早的时候：·当你出院·当你不再需要住院护理·当你成为另一项医疗福利计划的承保对象·12个月的承保范围如果你在承保结束时没有完全残疾，你如何在承保结束时扩大听力服务和用品的承保范围，听力服务和用品的承保范围可在您的承保范围结束后延长30天：·如果助听器的处方是在您的承保范围结束前30天内开出的·如果助听器是在您的承保范围结束前30天内订购的，您如何才能延长您的大学病假子女的承保范围，您有权为因健康原因需要休学的受扶养大学生延长承保范围。获得保险的权利将延长至下列日期中较早的一年：·休假开始后一年·保险结束的日期要延长保险范围，休假必须：·在受抚养人患重病或受伤时开始。·使受扶养的孩子失去该计划下的全日制学生身份·因严重疾病或受伤而被主治医生证明为医学上必要的。治疗您孩子的医生将被要求在有任何变化时通知我们。
经65 VA修订的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFed修订-2023 01总则-您应该知道的其他事情您和我们将如何解释本证书我们根据ERISA和其他适用的联邦和州法律准备了本证书。你和我们将根据这些定律来解释它。我们对本证书的解释适用于我们管理您的保险。但您有权按照投诉、索赔决定和上诉程序部分中所述对我们的决定提出上诉。我们如何管理这个计划我们应用我们制定的政策和程序来管理这个计划。谁对你负责我们对我们的员工和其他代理商的所作所为负责。我们对您的供应商的所作所为不负责任。即使是网络提供商也不是我们的员工或代理商。承保范围和服务您的承保范围可以更改您的承保范围由集团策略定义。这份文件也可能有修改和附加条款。在某些情况下，我们、投保人或法律可能会更改您的计划。当宣布紧急状态或疫情时，如果您受到影响，我们可以修改或放弃预认证、处方数量限制或您的费用分摊。只有我们可以放弃你们计划中的一项要求。其他任何人，包括投保人或提供者，都不能这样做。索赔表格您需要以书面形式向我们提交一份索赔表格。我们将在收到索赔通知后15天内提交索赔表格。如果我们未能在接到索赔通知后15天内提供索赔表格，我们将在损失证明部分的期限内向我们书面说明损失的性质和程度，以满足损失证明的要求。法律行动您必须完成内部上诉程序(如果您的计划有内部上诉程序)，然后才能就任何费用或账单对我们采取任何法律行动。请参阅投诉、索赔裁决和上诉程序部分。在我们收到书面损失证明后60天内，您不能采取任何行动。自要求提交书面损失证明之日起3年后，不得提起任何法律诉讼以追回任何福利项下的付款。见《损失证明》部分。索赔通知贵方必须在发生承保服务费用后20天内向我方发出书面索赔通知。如果您没有在该时间内通知我们，并且可以证明这样做是不合理的，我们将不会取消或减少您的索赔。但你方必须在合理的情况下尽快通知我们。
经66 VA修订的AL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01福利的支付所有福利均支付给您。否则，我们将向您指定的受益人付款。如果任何承保服务支付给：·您的遗产，或·未成年或没有能力给予有效释放的人，我们可能会向与您有血缘或婚姻关系的人支付高达5,000美元，我们认为此人有公平的权利享受福利。我们也可以向提供服务的提供者支付全部或任何部分的福利。体检和评估费用由我们承担，我们有权让我们选择的医生为您检查。这将在认证或福利申请正在等待或正在审查期间的合理时间进行。损失证明您应在发生承保服务费用后90天内向我们提供书面损失证明。如果不能在规定的时间内向我们发送通知和损失证明，我们将不会取消或减少您的索赔。但你方必须在合理范围内尽快向我方发出通知并提供证明。除非您在法律上不能通知我们，否则损失证明不得迟于需要证明的时间后一年提供。费用记录你应该把你的费用完整地记录下来。索赔时可能需要它们。·提供服务的医生和其他人的姓名·发生费用的日期·所有账单和收据的副本诚实的错误和故意的失实陈述当您与我们分享事实时，您或投保人可能会犯诚实的错误。当我们得知这一错误时，我们可能会在保费缴费或您的承保范围内做出公平的改变。如果我们这样做了，我们会告诉你错误是什么。如果错误发生在集团政策生效之日起2年以上，我们不会更改。故意歪曲如果我们得知您欺骗我们或故意歪曲重要事实，我们可以采取可能对您的保险造成严重后果的行动。这些严重后果包括但不限于：·撤销承保范围·拒绝提供福利·追回我们已经支付的金额参见福利支付和索赔，提交索赔部分以获取有关解除的信息。
经67 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFemend-2023 01修订的AL HCOC 09如果我们撤销您的保险，您将享有特殊权利：·我们将提前30天向您发出任何取消保险的书面通知，该通知将：？识别被指控的欺诈行为、做法或不作为，或故意歪曲重要事实解释为什么该行为、做法或不作为是欺诈、遗漏或故意歪曲重要事实？告知您或您的授权代表，或我们要求安泰上诉的权利？说明我们的内部上诉程序，包括任何适用的时间限制-提供预先通知结束的日期，以及失去保险的日期·我们将退还您支付的所有保费，有关如何提交上诉的信息，请参阅投诉、索赔决定和上诉程序部分。其他一些资金发放福利分配当你看到网络提供商时，他们通常会直接向我们收费。当您看到网络外的提供商时，我们可能会选择向您付款或直接向提供商付款。如果我们向您付款，您应负责向网络外提供商的索赔申请支付任何款项。除牙科、口腔外科或救护车服务外，在法律允许的范围内，我们不会接受网络外提供者的指派。第三方支付的会员费分摊我们将代表您支付的金额用于您的会员费分摊或最大自付限额。金融制裁排除如果本证书下提供的保险违反或将违反任何经济或贸易制裁，该保险将立即无效。例如，如果服务违反了金融制裁规定，我们就不能为覆盖服务付费。这包括与受到美国制裁的个人或国家有关的制裁，除非得到外国资产控制办公室(OFAC)的书面许可。您可以访问https://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx.了解更多信息保费供款您的计划要求投保人支付保费供款。在宽限期届满后，如果没有保费供款，我们将不会支付福利。任何不支付福利的决定都可以上诉。追回多付款项我们有时为承保服务支付过高的费用，或者为本计划不包括的东西支付太多费用。如果我们这样做了，我们可以要求我们支付的人，您或您的提供商，退还我们支付的款项。如果我们不这样做，我们有权从我们错误支付的金额中减少未来的任何福利支付。
经68 VA修订的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01您的健康信息我们将保护您的健康信息。我们只会在您的护理和治疗需要时才使用或与他人分享。我们还将使用和共享它来帮助我们处理您的报销申请和管理您的计划。您可以免费获得一份我们的隐私实践通知。请联系我们。当您接受本计划下的保险时，即表示您同意让您的提供商与我们共享信息。我们需要您的身体和精神状况以及护理方面的信息。其他计划下福利的效力健康维护组织(HMO)计划如果您有资格参加投保人提供的HMO计划下的保险，则在您的HMO计划保险开始之日，您将不会获得此计划下的保险。如果您在更改计划时怀孕，您可能有资格获得延长福利。有关更多信息，请联系我们。
经69 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09术语表允许金额查看您的计划如何运作-计划支付多少和您支付多少。行为健康提供者获得许可或认证的健康专业人员，可在其执业所在的州为精神健康和药物使用障碍提供承保服务。品牌处方药FDA批准的药物，由制造它的公司以特定的名称或商标名销售；通常是开发它并为其申请专利的同一家公司。共保共保是你在达到免赔额后支付的账单的百分比。对于某些访问，共同支付的共同支付是统一的费用。共付金可以是美元金额或百分比。承保服务本计划承保的福利，以不同的成本份额为准。这些是：·在提供承保服务部分中描述·在承保和排除-提供承保服务部分或一般计划排除部分中未列为排除项·不超过福利明细表中的任何限制·医疗上有必要。有关免赔额的更多信息，请参阅您的计划的运作方式-医疗必要性和认证前要求部分和词汇表。免赔额是指您在我们开始支付之前每年为承保服务自付的金额。戒毒：将酒精或其他毒品从成瘾者体内排出，并使其身体稳定的过程。药品指南由我们或附属公司建立的处方药和设备的清单。它不包括所有处方药和设备。此列表可由我们或附属公司查看和更改。我们可以根据您的要求提供副本。请访问https://www.aetna.com/individuals-families/find-a-medication.html.
经70 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFMoend-2023 01修订的AL HCOC 09紧急医疗状况-无论最终诊断如何，一种急性、严重的医疗状况，表现为具有足够严重程度的严重症状，包括剧烈疼痛：·需要立即医疗护理·使具有一般健康和医学知识的谨慎外行有理由相信，如果不立即医疗护理，它可能会导致：-对身体或精神健康的危险-对身体功能的严重损害-身体任何部位或器官的严重功能障碍，在孕妇的情况下，对未出生婴儿健康的危险紧急服务在医院的急诊室或独立的急诊科进行的一种医疗筛查检查，包括辅助服务，以评估紧急医疗状况。这包括任何进一步的医疗检查和治疗，以稳定患者的病情。独立的急诊科是指在地理上独立的、不同的、与医院分开的、提供急救服务的卫生保健机构。稳定意味着提供治疗，以确保病情不会因为个人从设施转移而恶化，或在转移过程中恶化。对于孕妇来说，稳定也意味着她已经分娩，包括胎盘。尚未被医生或保险计划接受为标准治疗的试验性或研究性药物、治疗或测试。对于大多数人来说，它们可能并不被证明是有效或安全的。在下列情况下，一种药物、装置、程序或治疗是实验性或研究性的：·在同行评议文献中发表的对照临床试验中没有足够的结果数据来验证其对所涉及的疾病或损伤的安全性和有效性。·FDA所需的批准尚未投入市场。·国家医学或牙科学会或管理机构已书面表示，它是试验性的或调查性的，或主要适合于研究目的。·它是一期、二期或三期临床试验的实验或研究部门的研究对象。这些术语具有FDA和卫生与公众服务部的法规和其他官方行动和出版物所赋予的含义。·设施提供者使用的书面协议或书面同意书表明这是试验性的或试验性的。处方排除清单不在该计划范围内的处方药清单。这份名单可能会有变化。
经71 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09是FDA批准的与品牌产品具有相同预期用途的非专利处方药。它提供相同的：·剂量·安全·强度·质量·绩效健康专业人员经法律授权向公众提供医疗服务的人；例如，医生、护士和理疗师。家庭保健机构法律授权提供家庭保健服务的机构，如熟练护理和其他治疗服务。医院根据适用法律许可为医院，并经联合委员会(TJC)认可的机构。这是一个提供医疗服务的地方。患者可以在医院过夜接受治疗。或者他们可以接受治疗，然后在同一天离开。所有医院都必须达到既定的护理标准。他们可以提供普通或急诊护理。他们还可以在一个领域提供服务，比如康复。一种疾病，定义为未能怀孕：·对于有男性伴侣的女性，在以下情况下：--如果年龄在35岁以下，有一年频繁的、无保护措施的异性性行为；--如果年龄在35岁或以上，则有6个月的频繁、无保护的异性性行为；·对于没有男性伴侣的女性，在以下情况下：--如果年龄在35岁以下，至少进行12个周期的供体人工授精；--如果年龄在35岁或以上，则进行6个周期的供体受精·对于没有女性伴侣的男性，经过：-至少两次相隔至少两周的异常精液分析·对于已被临床诊断为性别焦虑症的个人或他们的伴侣，这是：·颞下颌关节(TMJ)功能障碍或任何类似的颌骨关节紊乱·颌骨肌肉筋膜疼痛功能障碍(MPD)·颌骨关节与相关肌肉和神经之间关系的任何类似障碍邮购药房通过邮寄或其他载体合法分发处方药的药房。
经72 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01修订的AL HCOC 09最高自付限额是参保人每年为承保服务支付的共付金、共同保险和免赔额(如果有)的最高限额。医疗必要性预防、评估、诊断或治疗疾病、伤害、疾病或其症状的医疗保健服务或用品，由我们酌情决定：·根据“公认的医疗实践标准”·在类型、频率、范围、地点和持续时间方面临床适用，并被认为对您的疾病、伤害或疾病有效·主要不是为了您的方便，不是为了您的医生的方便，或其他医疗保健提供者·成本不高于替代服务或服务序列，至少产生与您的疾病、损伤或疾病的诊断或治疗相同的治疗或诊断结果的可能性至少与您的疾病、损伤或疾病的诊断或治疗相同：·这些标准基于相关医学界普遍认可的同行评议医学文献中发表的可信科学证据，并·遵循我们的临床政策和临床判断中规定的标准·重要注意事项：我们制定和维护临床政策公告，描述普遍接受的医疗实践标准、可信的科学证据和支持我们关于特定服务的决策的主流临床指南。我们使用这些公告和其他资源来帮助指导我们计划下的个性化覆盖决定，并确定干预是试验性的还是调查性的。它们可能会发生变化。您可以在临床专业人士/https://www.aetna.com/health-care--Policy-Bulletins.html上找到这些公告和其他信息。您也可以联系我们。有关操作方法，请参阅联系我们部分。精神健康障碍一般而言，精神健康障碍是一组与痛苦和对个人功能的干扰有关的症状或行为。美国精神病学协会的最新一期《精神疾病诊断和统计手册》(DSM)对精神健康障碍有一个完整的定义。病态肥胖/病态肥胖这意味着：·体重超过或超过1983年大都会人寿保险表格中规定的身体、年龄、身高和性别理想体重的100磅或两倍·身体质量指数(BMI)为：-等于或大于每米35公斤，并伴有疾病或并存状况，如：o高血压o健康或肺部状况o睡眠呼吸暂停，或o糖尿病-每平方米40公斤，且没有其他严重的医疗条件
经73 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09协商费用查看您的计划如何运作-计划支付多少和您支付多少。网络药房与我们、附属公司或第三方供应商签订合同，为您提供门诊处方药的零售药店、邮购药店或专业药店。网络药房还包括一家网络外药房，该药房同意接受以我们签订的网络级别费率支付的全额付款。网络外药房或其中介机构必须通过传真或其他方式书面通知我们他们的协议。网络提供商在您的计划目录中列出的提供商。NAP目录中列出的NAP提供程序不是网络提供程序。网络提供商也可以被称为网内提供商。其他医疗保健其他医疗保险是指当你无法合理地从网络内提供者那里获得服务和用品时，你从网络外提供者那里获得的护理。网络外提供商不是网络提供商的提供商。部分住院治疗由持有适当执照或证书的行为健康提供者提供的医疗必要服务，每天至少连续4小时或更长时间的临床治疗。服务旨在解决精神健康障碍或药物使用障碍问题，可包括：·团体、个人或多家庭团体心理治疗·心理教育服务·辅助性服务，如药物监测治疗，包括酒精或其他药物依赖治疗的强化门诊方案，向未住院的个人或个人群体提供每天连续3个小时或更长时间的治疗。根据公认的医疗实践，根据患者的情况提供护理。医生受过培训并获得执照的健康专业人员，根据他们执业所在州的法律行医和开药；具体地说，是内科医生或骨科医生。根据一些计划，医生也可以是初级保健医生(PCP)。预认证，预先认证您或您的提供商在您获得某些承保服务之前从我们那里获得的预认证。这可能包括由我们确定该服务是否在医疗上是必要的以及是否符合承保资格。首选药物一种处方药或设备，其自付费用可能比非首选药物低。
经74 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09处方这是由医生或其他提供者编写的授权患者接受服务、供应、药物或治疗的说明。初级保健医生(PCP)：·目录列出为初级保健医生·由承保人员从目录中的初级保健医生列表中选择·监督、协调并向承保人员提供初始护理和基本医疗服务·在我们的记录中显示为您的初级保健医生PCP可以是以下任一提供者：·全科医生·家庭医生·内科医生·儿科医生·OB、妇产科和妇产科·医疗组(初级保健办公室)提供者医生、药剂师、卫生专业人员、个人或机构，·脊椎按摩师·视光师·视光师·专业顾问·心理学家·临床社会工作者·足科医生·物理治疗师·临床护士专科医生·听力科医生·言语病理学家·执业护士助产士或其他护士从业者·婚姻和家庭治疗师·在办公室提供服务的运动训练师·有执照的针灸师如果州法律没有明确规定执照或认证，他们必须符合所有联邦医疗保险的批准标准，即使他们不参加联邦医疗保险。
经75 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01修订的AL HCOC 09精神病院根据适用法律许可或认证为精神病院，提供酒精中毒、药物滥用或精神健康障碍(包括药物使用障碍)的诊断、评估和治疗计划。居民治疗设施根据适用法律明确许可为居民治疗设施的机构，提供精神健康或与物质相关的障碍的居民治疗计划。·联合委员会(TJC)·康复设施认证委员会(CARF)·美国骨科协会的医疗设施认证计划(HFAP)·认证委员会(COA)除上述要求外，机构必须满足以下条件：对于治疗精神健康障碍的住宅治疗计划：·行为健康提供者必须每周7天、每天24小时积极值班·患者必须每周至少接受一次精神医生的治疗·医疗董事必须是精神病学家·它不是与物质相关的住宅治疗计划的荒野治疗计划(无论该计划是否属于有执照的住宅治疗机构或其他有执照的机构的一部分)：·行为健康提供者或经适当国家认证的专业人员(CADC、CAC等)。必须在白天和晚上积极值班治疗方案·医疗董事必须是医生·它不是针对住宅环境中戒毒方案的荒野治疗方案(无论该方案是有执照的住宅治疗机构还是其他有执照的机构的一部分)：·注册护士必须在住宅环境中每周7天、每天24小时在场·住宅护理必须在医生的直接监督下零售药房分发门诊处方药的社区药房。食宿设施为你的过夜和其他服务和用品收取的费用，以每日或每周价格表示。半私人房间收费机构的房间和食宿费大多数床位在两张或两张以上的房间。如果没有这样的房间，我们将根据同一地理区域内类似机构最常见的费率计算费率。
经76 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09技能护理设施由适用法律明确授权为技能护理设施，提供熟练护理服务。技能护理设施还包括：·康复医院·康复医院的一部分·指定提供技能或康复服务的医院技能护理设施不包括仅提供以下服务的机构：·最低限度护理·看护护理·日间护理·兼职护理·注册护士或执业护士在其执照范围内提供的熟练护理服务。专科医生在任何公认的内科或外科专科执业的内科医生。特殊处方药这些处方药通常包括需要特殊处理、特殊储存或监测的高价药物，可能包括口服、外用、吸入和注射给药途径。您可以联系我们获取特殊药物的列表。住院费：一种全日制住院监禁，需要收取食宿费。物质使用障碍由美国精神病学协会出版的《精神疾病诊断和统计手册》(DSM)中定义的物质使用障碍、成瘾障碍或两者兼而有之。外科手术通过手动和仪器手段对损伤、畸形和疾病进行诊断和治疗，例如：·切割·磨损·缝合·破坏·消融·移除·激光·引入导管(例如，心脏或膀胱插管)或范围(例如，结肠镜检查或其他类型的内窥镜检查)·骨折矫正·脱位复位·石膏模型的应用·关节内注射·硬化液注射
经77 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09·以其他方式改变身体组织和器官的远程医疗您与正在进行临床医疗或行为健康服务的提供者之间的会诊，该服务可以通过电子方式提供：·双向视听电话会议·远程患者监控·法律要求的任何其他方法远程患者监控服务是指使用电信技术提供家庭健康服务，包括：·监控临床患者数据，如体重、血压、脉搏、脉搏血氧仪、血糖、和其他特定情况的数据·服药依从性监测·交互式视频会议，无论是否有数字图像上传晚期疾病，您不太可能存活超过12个月的医疗预后。紧急情况需要立即就医但不会危及生命的疾病或伤害。无预约诊所按计划和不按计划提供有限医疗服务的医疗机构。无预约诊所可以设在以下地点内、附近或之内：·药店·药房·零售店·超市以下不被视为无预约诊所：·门诊外科中心·急诊室·医院·医院门诊部·医生办公室·紧急护理设施
经78 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09安泰人寿保险公司修正案生效日期：2024年1月1日您的承保范围已更改。这项修改显示了对您的承保证书所做的更改。它自上面显示的日期起生效。更改如下所示。1.您的承保证书中的承保范围和免责条款将更改如下：修订针灸条款-针灸承保服务包括手动或电针。以下服务不包括在内：·指压增加了一项新条款，称为性别确认治疗--性别确认治疗。涵盖的服务包括性别确认(有时称为变性)治疗的某些服务和用品。重要提示：有关这项福利的详细信息，包括资格和医疗必要性要求，请访问https://www.aetna.com/health-care-professionals/clinical-policy-bulletins.html。您也可以拨打身份证上的免费电话。在处方药-门诊部分，修订了不属于承保服务的服务清单-以下不是承保服务：在处方或提供的时间和地点服用或完全消费的药物或药物，依法不需要处方，即使开了处方，除非我们批准了医疗例外-在治疗上相同或替代承保处方药，除非我们批准了您在医疗机构住院期间根据医疗计划提供的医疗例外--未经FDA批准或证明不安全或有效--FDA最近批准了但未经我们的药学和治疗委员会审查，除非我们批准了一项医疗例外--包括维生素和矿物质，除非得到美国预防服务工作组(USPSTF)的建议--用于治疗性功能障碍、增强性行为或提高性欲的药物、植入物、装置或制剂，包括用于纠正或增强勃起功能、增强敏感性或改变性器官形状或外观的药物、植入物、装置或制剂，除非被列为承保服务
经79 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09-用于增重或减肥，包括但不限于兴奋剂、制剂、食品或膳食补充剂、饮食方案和补充剂、食品或食品补充剂、食欲抑制剂或其他药物--用于刺激生长和治疗特发性矮小的药物或生长激素，除非有证据表明该成员符合我们的预认证和临床政策中详细说明的一项或多项临床标准·非标签药物的使用，除非在覆盖范围和排除、处方药物门诊、标签外使用部分·处方药：--由牙医开出的或由口腔外科医生开出的与拔牙有关的处方药或用于治疗牙科疾病的处方药--被认为是口腔牙科制剂和含氟漱口液，但计划的药物指南中规定的儿童氟化片或滴剂除外--被使用或滥用的方式被确定为进一步对成瘾物质上瘾，或获得供身份证上标识的成员以外的任何人使用的药物增加了一个称为远程医疗的新条款-远程医疗涵盖的服务包括由医生、专科医生、行为健康提供者或在其许可证范围内行事的其他远程医疗提供者提供远程医疗咨询。您的计划下的许多不同类型的提供商都可以提供远程医疗咨询的承保服务。登录您的会员网站https://www.aetna.com/查看我们的远程医疗提供商名单，并与我们联系以获取有关您的选项的更多信息，包括具体的费用分摊金额。以下服务不在覆盖范围内：·电话·远程医疗服务亭新增了一项称为虚拟初级保健(VPC)的规定-虚拟初级保健(VPC)VPC为18岁或以上的人员提供100%的合格网络内覆盖服务。覆盖的服务包括由虚拟初级保健(VPC)远程医疗提供者提供的基本医疗和预防性保健服务。VPC远程医疗提供商是与我们签约，通过远程医疗为您提供VPC覆盖服务的提供商。涵盖的服务包括：·普通初级保健咨询·预防性保健筛查和咨询·预防性保健生物特征检查和分析-−如果您将执行自我评估，您将在首次VPC咨询之前免费获得血压袖带和心脏监护仪。
经80 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01−修订的AL HCOC 09您的结果可以通过远程设备自行报告或由您的VPC远程医疗提供商查看·非紧急疾病或伤害的会诊，包括处方，在需要时·处方药协调，以鼓励安全和适当地使用药物·后续护理，以及与网络提供商的协调VPC覆盖的服务也可通过指定的网络无预约诊所提供。当您获得这些服务时，不会分担成本。您的VPC远程医疗提供商可以帮助您访问网络提供商和专家，以获得在您的虚拟会诊期间订购的覆盖服务，包括：·诊断性实验室测试·预防性护理免疫接种·面对面预防护理·亲自进行生物特征筛查，如胆固醇和血糖检测：·VPC远程医疗提供商还提供以下覆盖服务：·行为健康咨询·皮肤科咨询您的常规费用份额将适用于非VPC远程医疗提供商提供的服务以及您可能需要的任何处方药。请参阅福利时间表。以下服务不包括在内：·从非vPC远程医疗提供商收到的vPC远程医疗咨询。修订了无预约诊所的规定-无预约诊所涵盖的服务包括但不限于，通过无预约诊所提供的以下医疗保健服务：·非紧急医疗条件的疾病和伤害的定期和非定期就诊·在诊所许可证范围内实施的预防性保健免疫接种·将帮助您：--肥胖或健康饮食--停止使用烟草产品的个人筛查和咨询服务2.您的保险证书中的一般计划排除部分进行了以下更改：行为健康治疗排除项被修订-以下行为健康治疗服务基于类别、条件、诊断、或美国精神病学协会最新版本的《精神疾病诊断和统计手册》(DSM)中列出的同等术语：·在设施中治疗痴呆症和健忘症，没有需要进行精神健康治疗的行为障碍
经81 VA AL COCAmend-2022年01、AL COCAmend-2023年01、AL COCFedAmend-2023年01年修订的AL HCOC 09·学校和/或教育服务，包括特殊教育、补救教育、荒野治疗计划或任何此类相关或类似计划。如果作为荒野治疗计划的一部分，门诊提供的由有执照的顾问进行的治疗将包括在内。·结合学校、职业、工作或娱乐活动提供的服务·交通·性别认同障碍除外的性偏差和障碍·烟草使用障碍和尼古丁依赖--预防护理部分·病理性赌博、偷窃狂和纵火狂--修改了整容服务和整形手术排除--整容服务和整形手术任何治疗、手术(整容或整形)、改变、改善或增强身体形状或外观的服务或供应，除非在覆盖和排除部分中所述，谁提供护理、医疗必要性、转诊和预认证要求，请求医疗例外部分进行了修改-请求医疗例外有时您或您的提供者可能会要求医疗例外，以获得不在承保范围内或通过预认证拒绝承保的药品的保险。您、代表您或您的供应商的人可以与我们联系。你需要向我们提供临床文件。在我们收到请求和任何信息后，我们将在72小时内(包括周末)将我们的保险范围确定通知您和您的提供商。任何批准的例外都是基于个人的，是不适用于其他成员的个案决定。在以下情况下，我们将涵盖不在药品指南中的药物，而不会承担超出药品指南中所要求的药物的额外费用分摊：·我们在咨询您的提供者后确定，药物指南中的药物不适合您的病情；或者·您在将其排除在药品指南之外之前，已经接受不在药品指南中的药物至少6个月，并且您的提供者确定：-药物指南中的药物不适合您的病情；·拨打身份证上的免费电话·登录安泰网站https://www.aetna.com/·向CVS Health Attn提交书面申请：安泰PA，1300E Campbell Road，Richardson，TX 75081您，代表您或您的提供者的人可能会在情况紧急时寻求更快的医疗例外。这是一种紧急情况：·你的健康状况可能严重影响你的生活、健康或恢复最大功能的能力
经82 VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01修订的AL HCOC 09·请求获得缓解癌症疼痛的处方·您正在使用非承保药物进行当前疗程的治疗，在我们收到请求和任何信息后，我们将在24小时内(包括周末)将我们的承保决定告知您和您的提供商。如果我们拒绝医疗例外的请求，您有权请求独立审查组织(IRO)进行外部审查。如果我们的承保决定允许您要求外部审查，我们将在不利福利确定通知中向您发送。该通知还将说明外部审查程序。我们将在收到您的请求后72小时内通知您和您的处方人外部审查的覆盖范围确定。对于紧急情况下的紧急医疗例外情况，我们将在收到您的请求后24小时内将承保范围确定通知您或您的处方人。如果医疗例外得到我们的批准，或IRO：·例外将适用于处方的整个时间，或在加速例外的情况下，适用于您遇到紧急情况的整个时间·费用分摊将与药品指南中列出的药物相同应用福利支付和索赔，提交索赔部分被修改-当您看到网络提供商时，该办公室通常会向我们发送您的服务的详细账单。如果您看到网络外的提供商，您可能会直接收到账单(损失证明)。这张账单构成了你离职后索赔的基础。如果您直接收到账单，您或您的提供商必须在您收到服务之日起15个月内将账单发送给我们，除非您在法律上无法通知使用。您必须将它与索赔表格一起发送给我们，您可以在线或联系我们提供。您应该始终保存您自己的记录，记录您的服务的日期、提供者和费用。福利支付的确定基于许多因素，例如您的免赔额或共同保险、您接受服务的必要性、您何时或在哪里获得服务，甚至您可能拥有的其他保险。我们可能需要要求您或您的供应商提供更多信息才能做出最终决定。您随时可以直接与我们联系，了解您可以为任何服务支付多少费用。我们将在收到所有必要信息后40天内支付索赔。在任何情况下，我们都不会在收到损失证明后60天内支付赔偿金。有时我们可能只赔偿一部分索赔。有时我们可能会完全拒绝付款。我们甚至可能完全撤销您的保险。撤销意味着你失去了向前和向后的保险。如果我们为你过去的保险支付了索赔，我们会要求退还这笔钱。我们将退还您支付的所有保费。我们将以书面形式给你我们的决定。你可能不同意我们的决定。有几种方法可以让我们审查这些决定。有关信息，请参阅投诉、索赔决定和上诉程序部分。计划支付的内容和您支付的内容，网络外服务的余额计费保护部分进行了修订-网络外服务的余额计费保护您不受网络外提供商对某些服务的余额计费的影响。
经83 VA修订的AL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01什么是余额计费？您负责某些费用分摊金额，如免赔额、共同赔付和承保服务的共同保险。网络外提供商可能收取的费用超过了我们支付的金额加上您的费用分摊金额。如果供应商向您开具支付该余额的账单，则会出现余额票据。当您无法平衡计费时，网络外提供商无法平衡您的账单或尝试向您收取超出您网络内成本分摊要求的成本，例如以下服务的免赔额、共同支付和共同保险：·由网络外提供商提供的紧急服务。您的最终诊断不会决定服务是否为紧急服务。·由网络外提供者在网络内设施提供的非紧急外科或辅助服务。有关这些服务的网络内成本分摊，请参阅您的时间表。-外科或辅助服务是指任何专业服务，包括外科、麻醉学、病理学、放射学或住院医生服务和实验室服务--本例中的设施是指提供保健相关服务或保健场所的机构，包括医院和其他有执照的住院中心；门诊外科或治疗中心；熟练护理设施；居民治疗设施；诊断、实验室和成像中心；康复和其他治疗健康环境·网络外紧急空中救护车服务我们将：·根据在类似地理区域提供的相同或类似服务的付款，向网络外提供者支付商业合理的金额·根据我们通常支付给网络提供者的费用分摊要求·将您在本保护下负责的任何金额计算在网络内最大自付限额内·如果您支付的金额超过此限额，提供者必须退还该金额连同利息。如果您收到的账单金额超过了您在福利解释中规定的支付责任，或者您认为您的账单是错误的，您可以向州公司法委员会弗吉尼亚州保险局提出投诉，网址为https://scc.virginia.gov/pages/File-Complaint-Consumers，或致电1-877-310-6560。如果您在任何其他情况下从网络外提供商或机构获得服务，则可以对您进行平衡计费时，您可能需要负责支付：·您的网络外免赔额、共同支付和共同保险适用的费用·超出我们允许金额的任何费用，请参阅谁提供护理网络提供商一节以了解更多信息。5.更改承保证书中的术语表部分：品牌名称处方药FDA批准的药物，由制造该药物的公司以特定名称或商标名称销售；通常是开发该药物并为其申请专利的同一公司。
经84 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01修订的AL HCOC 09修订了药品指南定义-药品指南由我们或附属公司建立的处方药和非处方药及器械的清单。它不包括所有处方药和非处方药和设备。此列表可由我们或附属公司查看和更改。我们可以根据您的要求提供副本。请访问https://www.aetna.com/individuals-families/find-a-medication.html.仿制处方药定义修订-仿制处方药FDA批准的与品牌产品具有相同预期用途的药物，被认为与品牌产品一样有效。它提供相同的：·剂量·安全·强度·质量·性能当您无法合理地从网络提供商那里获得时，您可以从网络外提供商那里获得其他医疗保健覆盖的服务。它不包括网络外提供商无法平衡您的账单的那些服务。有关详细信息，请参阅网络外服务的余额计费保护部分专业处方药FDA批准的处方药，通常成本较高，需要特殊处理、特殊存储或监控。这些药物可用于：·口服(口腔)·局部(皮肤)·吸入(口腔或鼻子)·注射(针)专科药房一家提供特殊药物处方的药房。远程医疗您与医生、专家、行为健康提供者或远程医疗提供者之间的会诊，这些提供者通过电子通信方式提供临床医疗或行为健康服务，包括远程患者监护服务。
经85 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFMoend-2023 01修订的AL HCOC 09远程患者监测服务是指使用电信技术提供家庭健康服务，包括：·监测临床患者数据，如体重、血压、脉搏、脉搏血氧仪、血糖和其他特定条件数据·用药依从性监测·带有或不带有数字图像上传的交互式视频会议本修正案对承保证书没有其他变化。丹·芬克总裁安泰人寿保险公司(A股公司)修订AL COC修订-2022年01修订表格：AL HCOC 09发行日期：2023年11月20日
以下信息是根据1974年《雇员退休收入保障法》(ERISA)向您提供的。这不是您的小册子证书的一部分。您的计划管理员已确定此信息与您的小册子证书中包含的信息是ERISA要求的概要计划说明。在提供此信息时，安泰代表您的计划管理员行事，该管理员仍有责任及时、准确地遵守ERISA报告规则和规定。计划名称：博思艾伦福利计划雇主识别号：计划编号：计划类型：福利管理类型：团体保险单与：安泰人寿保险公司151Farmington Avenue Hartford，CT 06156计划管理人：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102法律程序服务代理：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102计划管理人也可在计划管理人年终：12月31日提供法律程序服务
捐款来源：雇主修改计划的程序：Booz Allen Hamilton可以随时和不时地向有权力的个人或实体提供资金，并采取行动修改计划的全部和部分内容。ERISA权利作为团体保险计划的参与者，您有权根据1974年《雇员退休收入保障法》获得某些权利和保护。ERISA规定，所有计划参与者有权：免费接收有关您的计划和福利的信息，在计划管理人办公室和其他指定地点，如工作地点和工会大厅，检查管理计划的所有文件，包括保险合同、集体谈判协议，以及一份由计划提交给美国劳工部并可在雇员福利保障管理局的公共信息公开室获得的最新年度报告(Form 5500 Series)的副本。经向计划管理人提出书面要求，获得管理计划运作的文件副本，包括保险合同、集体谈判协议、最新年度报告副本(表格5500系列)和最新的概要计划说明。管理人可以对复制品收取合理的费用。收到该计划年度财务报告的摘要。法律要求计划管理人向每个参与者提供一份本年度总结报告的副本。收到《计划》确定合格家庭关系令(QDRO)或合格医疗子女抚养令(QMCSO)所使用的程序的副本。继续团体健康计划承保如果计划因符合条件的事件而失去承保范围，继续为您、您的配偶或您的受抚养人提供医疗保险。您或您的家属可能需要为此类保险支付费用。查看本概要计划说明和管理该计划的文档，了解管理您的眼镜蛇继续承保权利的规则。计划受托人的审慎行动除了为计划参与者创造权利外，ERISA还将责任强加给负责员工福利计划运营的人。您的计划的运营者被称为本计划的“受托人”，他们有责任谨慎行事，并符合您和其他计划参与者和受益人的利益。任何人，包括你的雇主、你的工会或任何其他人，不得解雇你或以任何方式歧视你，以阻止你获得福利或行使ERISA规定的权利。
行使你的权利如果你的福利申请被全部或部分拒绝或忽视，你有权知道为什么这样做，免费获得与决定有关的文件，并对任何否认提出上诉，所有这些都在一定的时间范围内。根据ERISA，您可以采取一些步骤来强制执行上述权利。例如，如果您从该计划请求材料，但在30天内没有收到，您可以向联邦法院提起诉讼。在这种情况下，法院可以要求计划管理人提供材料，并支付每天高达110美元的费用，直到你收到材料为止，除非材料是由于管理人无法控制的原因而没有发送的。如果你对福利的要求被全部或部分拒绝或忽视，你可以向州或联邦法院提起诉讼。此外，如果您不同意本计划关于家庭关系令或医疗子女抚养令的地位的决定或该决定的缺失，您可以向联邦法院提起诉讼。如果计划受托人滥用计划的资金，或者如果您因维护自己的权利而受到歧视，您可以向美国劳工部寻求帮助，也可以向联邦法院提起诉讼。法院将决定谁应该支付法庭费用和律师费。如果你胜诉，法院可能会命令你起诉的人支付这些费用和费用。如果你输了，法院可能会命令你支付这些费用和费用，例如，如果它发现你的索赔是轻率的。帮助您回答问题如果您对您的计划有任何疑问，请联系计划管理员。如果您对本声明或您在ERISA下的权利有任何疑问，您应该联系：▪您的电话簿中列出的最近的美国劳工部员工福利安全管理局办公室；或▪美国劳工部员工福利安全管理局技术援助和咨询司，邮编：20210。您也可以通过拨打雇员福利保障管理局的出版物热线，获得有关您在ERISA下的权利和责任的某些出版物。
《新生儿和母亲健康保护法》规定的权利声明根据联邦法律，团体健康计划和提供团体健康保险的健康保险公司一般不得将母亲或新生儿因分娩而住院的时间限制在阴道分娩后48小时或剖腹产分娩后96小时以内。然而，如果主治医生(例如，您的医生、助产士或医生助理)在与母亲协商后提前出院，则计划或发行方可能会支付较短的住院时间。此外，根据联邦法律，计划和发行商不得设定福利水平或自付费用，以便48小时(或96小时)停留的任何较晚部分的处理方式对母亲或新生儿的待遇低于停留的任何较早部分。此外，根据联邦法律，计划或发行者不得要求您、您的医生或其他医疗保健提供者获得授权才能开出长达48小时(或96小时)的住院处方。然而，对于超过48小时(或96小时)的任何一天的监禁，您可能需要获得预先认证。有关预认证的信息，请联系您的计划管理员。根据1998年《妇女健康和癌症权利法》的要求，将为领取与乳房切除相关的福利并选择与乳房切除相关的乳房重建者提供保险：(1)已进行乳房切除的乳房重建的所有阶段；(2)另一侧乳房的手术和重建，以产生对称的外观；(3)假体；(4)乳房切除所有阶段的物理并发症的治疗，包括淋巴水肿的治疗。此保险将在与主治医生和患者协商后提供，并将根据您的计划文档中概述的计划设计、限制、共同保险、免赔额和转诊要求(如果有)提供。如果您对我们的乳房切除和再造手术有任何疑问，请联系您身份证上的会员服务号码。有关更多信息，您可以访问美国卫生与公众服务部网站http://www.cms.gov/home/regsguidance.asp，和美国劳工部网站https://www.dol.gov/agencies/ebsa/employers-and-advisers/plan-administration-and-compliance/health-plans.
当您得到紧急护理或在网络内设施接受网络外提供者的治疗时，您将免受余额账单的保护。在这些情况下，你不应该被收取超过你计划的共同赔付、共同保险和/或免赔额的费用。你的权利和防范突如其来的医疗账单什么是“余额账单”(有时被称为“突如其来的账单”)？当您去看医生或其他医疗保健提供者时，您可能需要支付某些自付费用，如共同支付、共同保险或免赔额。如果您去看不在您的健康计划网络中的提供者或访问不在您的健康计划网络中的医疗机构，您可能会有额外的费用或不得不支付全部账单。“网络外”是指尚未与您的健康计划签订合同提供服务的提供者和设施。网络外的提供商可能会被允许根据您的计划支付的金额与服务的全额收费之间的差额向您收费。这就是所谓的“余额计费”。这一金额可能高于相同服务的网络内成本，可能不会计入您的计划的免赔额或年度自付限额。“惊喜账单”是一张意想不到的余额账单。当您无法控制谁参与您的护理时-例如，当您有紧急情况，或者当您计划在网络内设施进行访问，但意外地得到网络外提供者的治疗时，可能会发生这种情况。根据手术或服务的不同，出人意料的医疗账单可能会花费数千美元。保险公司被要求告诉您他们的网络中有哪些提供商和设施。提供商和设施必须告诉您他们参与的提供商网络。这些信息可以在保险公司、供应商或机构的网站上提供，也可以根据要求提供。如果您有紧急医疗状况，并从网络外的提供商或机构获得紧急服务，他们最多只能向您的计划的网络内成本分摊金额(如免赔额、共同支付和共同保险)开出账单。你不能因为这些紧急服务而被平衡收费。这包括在您处于稳定状态后可能获得的同一设施的服务，除非您给予书面同意并放弃您的保护，以不平衡这些稳定后服务的费用。
网内设施的某些服务当您从网内设施获得服务时，某些提供商可能在网络外。在这些情况下，这些提供商最多可以向您收取的是您计划的网络内费用分摊金额。这适用于急诊医学、实验室、外科医生和助理外科医生服务，以及专业辅助服务，如麻醉、病理学、放射学、新生儿、住院医生或重症监护服务。这些提供商无法平衡您的账单，也不能要求您放弃保护而不被平衡账单。如果您在这些网络内设施中接受其他类型的服务，则网络外提供商无法平衡您的账单，除非您给予书面同意并放弃保护。您永远不会被要求放弃对余额账单的保护。您也不需要获得网络外的护理。您可以在您的计划网络中选择提供商或设施。当不允许余额计费时，您还可以获得这些保护：·您只需支付您应承担的部分费用(如共同支付、共同保险和免赔额，如果提供商或设施在网络中，您将支付这些费用)。您的健康计划将直接向网络外的提供者和设施支付任何额外费用。·一般来说，您的健康计划必须：o覆盖紧急服务，而不要求您事先获得服务批准(也称为“事先授权”)。O承保网络外提供者提供的紧急服务。O根据您向网络内提供商或设施支付的金额来确定您欠提供商或设施的费用(分摊成本)，并在您对福利的解释中显示该金额。O将您为紧急服务或网外服务支付的任何金额计入您的网内免赔额和网内自付限额。如果您认为自己收到了错误的账单，请致电负责执行联邦余额账单保护法的联邦机构：1-800-985-3059和/或向弗吉尼亚州公司委员会保险局提出申诉，地址为：scc.virginia.gov/Pages/File-Procept-Consumer或致电1-877-310-6560。有关你在联邦法律下的权利，请访问cms.gov/no意外/Consumer了解更多信息。根据弗吉尼亚州法律，(I)在弗吉尼亚州发布的全保保单、(Ii)弗吉尼亚州员工健康福利计划；或(Iii)选择加入弗吉尼亚州保护措施的自筹资金团体也受到保护，免受余额账单的影响。有关您在弗吉尼亚州法律下的权利的更多信息，请访问scc.virginia.gov/Pages/Balance-Billing-Protection。
保密通知安泰认为个人信息是保密的，并制定了保护其免受非法使用和披露的政策和程序。我们所说的“个人信息”是指与会员的身体或精神健康或状况有关的信息，向会员提供健康护理的信息，或向会员提供健康护理或残疾或生活福利的付款。个人信息不包括公开提供的信息或以汇总或汇总方式提供或报告但不识别成员身份的信息。当对您的护理或治疗、我们的健康、残疾或人寿保险计划的运作或其他相关活动有必要或适当时，我们将在内部使用个人信息，与我们的关联公司共享，并将其披露给医疗保健提供者(医生、牙医、药房、医院和其他护理人员)、付款人(医疗保健提供者组织、发起自筹健康计划或分担福利支付责任的雇主，以及可能在财务上负责支付您根据您的计划获得的服务或福利的其他人)、其他保险公司、第三方管理人、供应商、顾问、政府当局及其各自的代理人。根据适用法律的规定，这些当事人必须对个人信息保密。在我们的健康计划中，参加计划的网络提供商也被要求在您提出请求后的合理时间内允许您访问您的医疗记录。使用个人信息的一些方式包括索赔支付；利用审查和管理；医疗必要性审查；护理和福利的协调；预防健康、早期发现、职业康复和疾病和病例管理；质量评估和改进活动；审计和反欺诈活动；业绩衡量和结果评估；健康、残疾和人寿索赔分析和报告；健康服务、残疾和生命研究；数据和信息系统管理；遵守法律和法规要求；处方管理；诉讼程序；与其他保险公司、保健组织和第三方管理人之间的保单或合同的转让；承保活动；以及与购买或出售我们的部分或全部业务相关的尽职调查活动。我们认为这些活动对我们的健康、残疾和人寿计划的运作至关重要。在法律允许的范围内，我们在未经会员同意的情况下使用和披露上述提供的个人信息。然而，我们认识到，许多会员不想收到与他们的健康、残疾和生活福利无关的未经请求的营销材料。我们不会出于这些营销目的披露个人信息，除非会员同意。我们也有政策处理成员无法给予同意的情况。要获得我们的隐私做法通知的副本，其中更详细地描述了我们关于使用和披露个人信息的做法，请拨打您身份证上的免费会员服务号码或访问我们的互联网网站www.aetna.com。
为Booz Allen Hamilton退休人员准备的福利计划全面牙科计划您的计划涵盖什么以及如何支付福利安泰人寿保险公司小册子-证书本小册子-证书是安泰人寿保险公司和投保人之间的集团保单的一部分
AL HCOC-CDental 06 VA GE-06安泰人寿保险公司小册子-证书综合牙科保险计划准备对象：投保人：Booz Allen Hamilton投保人号码：小册子-证书：2集团保单生效日期：2021年1月1日计划名称：退休人员综合牙科计划生效日期：2022年1月1日计划发布日期：2023年11月20日计划修订生效日期：2024年1月1日由安泰人寿保险公司承保本小册子-证书是集团保单的一部分
Al HCOC-CDental 06 VA GE-06欢迎选择安泰®。这是您的小册子证书。它是共同描述您的安泰牙科保险计划所涵盖的福利的三份文件之一。这本小册子证书将告诉你你的保险福利是什么，以及你是如何获得这些福利的。如果您成为承保对象，本小册子证书将成为您在集团政策下的承保证书，它将取代我们以前向您发送的描述类似承保范围的所有证书。第二份文件是福利表。它告诉您我们如何分担符合条件的牙科服务的费用，并告诉您限制-例如，当您的计划只涵盖一定数量的就诊。第三份文件是安泰人寿保险公司(“安泰”)与投保人之间的团体保单。询问投保人您是否对团体保单有任何疑问。有时，我们可能会向您发送修改、背书、附件、插页或附加内容等文件。他们更改或添加到他们所属的文档中。当您收到这些时，它们被视为您的安泰保险计划的一部分。下一步去哪里？试试让我们开始吧！一节。我们开始吧!为您提供您的计划如何运作的摘要。你理解得越多，你就越能从你的计划中得到更多的东西。欢迎加入你的安泰计划。我们在弗吉尼亚州由州公司委员会保险局根据弗吉尼亚州法典第38.2标题进行管理，弗吉尼亚州卫生部根据弗吉尼亚州法典第32.1标题进行监管。
ALHCOC-CDental 06 VA GE-06目录页欢迎使用started！.....................................................................................................1谁的计划covers.........................................................................................4.医疗必要性要求.....................................................................................6您有哪些合格的牙科服务？..........................................................................................7有什么规则和限制适用于您的计划不包括的牙科care？....................................................................................9-排除.....提供护理服务的...............................................................11..................................................................................................................14计划支付的费用和您支付给.................................................的费用15当你不同意时-索赔决定和上诉程序.....................................................17利益协调(COB).....承保范围结束时的.............................................................................................21.....................在您的计划承保范围结束后的..............................................................................................25特别承保选项..........................................................28一般规定-您应该知道的其他事项.....................................................................31词汇表........................................................................................................................................34折扣安排....................................................................................................................38健康和其他rewards..........................................................................................................39随小册子发出的福利表-证明书
Al HCOC-CDental 06 1 VA GE-06让我们开始吧！以下是一些基本信息。首先要做的是一些关于我们如何使用单词的注意事项。然后我们解释您的计划是如何运作的，以便您可以从您的保险中获得最大收益。但对于所有细节-这一点非常重要-你需要阅读整个小册子-证书和福利时间表。如果您需要帮助或更多信息，我们会告诉您如何联系我们。当我们说“您”和“您的”时，我们指的是您和任何受保险的家属当我们说“我们”、“我们”和“我们的”时，我们的意思是一些单词以粗体显示，我们在词汇表部分对它们进行定义有时我们使用牙科提供者熟悉的技术牙科语言。您的计划所做的-提供保险福利您的计划提供保险福利。这些是符合条件的牙科服务，您的计划有义务为其付费。您的计划如何运作-开始和停止承保您在该计划下的承保范围有一个开始和一个结束。在资格和注册流程完成后开始投保。要了解更多信息，请参阅计划涵盖的人员部分。你可能会因为很多原因而失去保险。要了解更多信息，请参阅覆盖范围结束时部分。终止该计划下的保险并不一定意味着您失去了我们的保险。请参阅计划承保结束后的特殊承保选项部分。在承保期间，您的计划如何运作您的承保范围可帮助您获得并支付符合条件的牙科服务。重要说明：请参阅适用的任何免赔额、共同保险和最高年龄或访问限制的福利时间表。符合条件的牙科服务符合条件的牙科服务符合这些要求：它们列在福利明细表中的符合条件的牙科服务部分。它们没有列在这些部分中：-您有哪些合格的牙科服务？-哪些规则和限制适用于牙科护理？-您的计划不包括的-排除。我们将这一节称为“排除”。他们没有超出任何限制，在什么规则和限制适用于牙齿护理？部分和福利时间表牙科提供者您可以选择任何牙科提供者为您所需的护理。有关您的牙科提供者角色的更多信息，请参阅谁提供护理部分。
Al HCOC-CDental 06 2 VA GE-06支付牙科服务费用-一般要求计划支付符合条件的牙科服务费用的任何部分的一般要求是牙科服务是医学上必要的。您可以在医疗必要性要求部分找到有关医疗必要性要求的详细信息。支付符合条件的牙科服务-通常分担费用，当您满足支付的一般要求时，您将分担符合条件的牙科服务的费用。但有时你的计划会支付全部费用；有时你会这样做。有关详细信息，请参阅计划支付的金额和您支付的金额部分以及查看福利计划。如何联系我们寻求帮助-有关您的保险的重要信息如果您出于任何原因需要联系某人了解本保险，请联系您的代理人。如果没有代理商参与这项保险的销售，或者如果您有其他问题，我们会在这里回答您的问题。您可以通过注册和登录我们的自助网站与我们联系，该网站全天候可用，需要注册和登录https://www.aetna.com/.在我们的网站上，您可以获得可靠的牙科信息、工具和资源。在线工具将使您更容易：就您的牙科保健做出明智的决定查看索赔研究护理和治疗选项访问有关健康和健康的信息您也可以通过以下方式与我们联系：致电安泰保险，电话：1-877-238-6200给我们写信给安泰人寿保险公司，地址是康涅狄格州哈特福德，法明顿大道151号，邮编：06156。如果您一直无法联系我们或从我们或代理人那里获得满意，您可以联系弗吉尼亚州公司委员会的保险局：保险局，邮编：1157 Richmond，VA 23218,371-9741，本地(800)552-7945、州内免费电话(877)310-6560、全国免费电话号码最好书面通信，以便保存您的咨询记录。当与我们联系时，代理商或BOI，请提供您的保单号码。
Al HCOC-CDental 06 3 VA GE-06您的身份证不需要出示身份证。去看牙医时，只需提供您的：姓名出生日期身份证号码或社会安全号码牙科诊所可以使用这些信息来验证您的资格和福利。您的身份证号码位于您的数字身份证上，您可以访问我们的自助网站查看或打印您的身份证。如果您不能上网，请给我们打电话。当你在路上的时候，你也可以访问你的身份证。欲了解更多信息，请访问我们的网站https://www.aetna.com/.
ALHCOC-CDental 06 4 VA GE-06您将在本节中找到有关以下内容的信息：Who is QualitableWhen You Can EngiatedWhen Can Can on the Plan(谁可以是您的受抚养人)添加新的受抚养人特殊时间您和您的受抚养人可以加入计划由投保人决定谁有资格享受牙科护理保险，并告诉我们谁有资格享受牙科护理保险。当您可以作为员工加入该计划时，您可以为自己和您的家属投保：在年度投保期内每个历年一次在一年中的其他特殊时间段(请参阅下面的特殊时间您和您的家属可以加入计划部分)如果您在首次符合牙科福利资格时没有为自己和您的家属投保，您可能需要等到下一个年度投保期才能加入。哪些人可以在您的计划中(谁可以是您的受抚养人)您可以在您的计划中登记以下家庭成员。您的合法配偶您的家庭伴侣符合任何州法律规定和要求的投保人·您的受扶养子女-您或您配偶或伴侣的受扶养子女必须是：o 26岁以下受扶养子女包括：o亲生子女o继子女o领养子女o寄养子女o根据有资格的医疗支持令或法院命令您有责任照顾的儿童o您法定监护的孙辈，您可以在超过上述年龄限制后继续为残疾子女提供保险。有关详细信息，请参阅计划承保范围结束后的特殊承保范围选项部分中的其他原因的承保范围扩展。添加新的受抚养人您可以在一年中的任何时间添加以下新的受抚养人：配偶-如果您结婚了，您可以将您的配偶加入您的计划。-我们必须在您结婚后不超过31天内收到您完成的注册信息。-询问投保人何时开始为您的配偶提供福利。它将是：o不迟于我们收到您完成的注册信息之日起第一个日历月的第一天o o在您结婚之日起31天内。
Al HCOC-CDental 06 5 VA GE-06A国内合作伙伴-如果您加入国内合作伙伴关系，您可以在您的牙科计划中登记您的国内合作伙伴。-我们必须在您提交家庭伙伴关系声明之日起不超过31天，或在您提供投保人要求的文件后31天内收到您完整的投保信息。-询问投保人何时开始为您的国内伴侣提供福利。它将在您提交国内合作伙伴声明的日期或我们收到您的完整注册信息后的下一个月的第一天。新生儿-您的新生儿在出生后31天的牙科计划中得到了保险。-为了给您的新生儿提供保险，我们必须在您出生后31天内收到您完整的注册信息。-即使在保险不要求为受抚养人支付额外保险费的情况下，您仍必须在出生后31天内为儿童登记。-如果您在截止日期前错过了预期，您的新生儿将在第一个31天后没有牙科福利。领养儿童-您或您和您的配偶或家庭伴侣收养的儿童在您的计划中自收养或安置领养之日起31天内承保。-为了让您的领养孩子得到保险，我们必须在领养后31天内收到您完整的注册信息。-如果您在截止日期前错过了预期，您的领养孩子在头31天后将没有牙科福利。继子女-您可以将您配偶或家庭伴侣的孩子加入您的计划。-您必须在您结婚或与您继子女的父母宣布家庭伙伴关系之日起31天内填写您的注册信息并发送给我们。-询问投保人你继子女的福利何时开始。它是在您结婚之日，或您的家庭伴侣关系声明提交之日，或我们收到您完成的注册信息之日后的下一个月的第一天。如果发生任何更改，请务必通知我们可能会影响您的福利状态的更改。这将帮助我们有效地为您带来好处。如有更改，请尽快与我们联系，如：更改地址或电话号码更改婚姻状况受保受抚养人状态参加任何其他牙科计划的受保受抚养人特殊情况您和您的受抚养人可以参加该计划的特殊情况：当您以前未参加此计划时，原因是：-您已被另一组牙科计划承保，现在其他承保范围已结束-您有眼镜蛇，现在承保范围已结束您已因婚姻、出生、收养、安置或寄养而添加了受抚养人。有关更多信息，请参阅添加新的受抚养人部分当法院命令您承保您牙科计划中的当前配偶、家庭伴侣或未成年子女时，我们必须在您不再拥有上述其他承保范围的日期起31天内收到您填写好的投保信息。保险生效日期您的保险将自您有资格享受牙科福利之日起生效。
Al HCOC-CDental 06 6 VA GE-06医疗必要性要求根据您的计划，承保福利的起点是服务和用品是否符合资格的牙科服务和医疗需要。请参阅符合条件的牙科服务和排除部分以及福利时间表。本节介绍医疗必要性要求。正如我们在《开始吧》中所说的那样，医学上的必要性/医学上的必要性！部分，医疗需要是您在本计划下获得覆盖福利的要求。医疗必要性的要求在词汇表一节中，我们在那里定义了“医疗必要性，医疗必要性”。
Al HCOC-CDental 06 7 VA GE-06您有哪些合格的牙科服务？本节中的信息是了解您的计划的合格牙科服务的第一步。如果您对此部分有任何疑问，请参阅如何联系我们以获取帮助部分。您的计划包括多种牙科护理服务和用品。但有些根本不在保险范围内，或者只覆盖到一定限度。您可以在下面的牙科提供者服务福利中了解有关例外和排除的信息：哪些规则和限制适用于牙科护理？部分排除部分您的牙科计划我们在《让我们开始吧》中解释您的牙科计划是如何运作的！一节。符合资格的牙科服务包括牙科服务和牙科提供者提供的用品。您的福利计划包括您的牙科计划下符合条件的牙科服务的详细列表(包括适用于这些服务的任何最高限额和限制)。牙科提供商服务您可以获得符合条件的牙科服务：在牙科提供商的办公室通过远程识别的方式重要说明：适用于远程牙科的符合条件的牙科服务是根据适用于您获得的符合条件的牙科服务类型的成本分摊功能来支付的。有关详细信息，请参阅您的福利时间表。以下是您的计划中不符合条件的牙科服务，但如《牙科护理适用哪些规则和限制》中所述？本手册的一节-证书、受益表、或与本手册一起使用的附加条款或修正案-证书：针灸、按压和针灸疗法异步牙科治疗冠、嵌体和嵌体以及贴面，除非出现下列情况之一：-这是对龋齿或创伤的治疗，牙齿不能用填充材料修复-牙齿是覆盖的局部义齿或固定桥的基牙。牙科植入物、假牙、牙科植入物的假体修复、牙盘、假牙、牙套、护口器和其他保护、更换或重新定位牙齿的装置，以及用高贵金属(金或钛)制成的牙科服务和用品的取出，但福利明细表所涵盖的除外
Al HCOC-CDental 06 8 VA GE-06义齿、牙冠、嵌体、嵌体、桥或其他用于夹板、改变垂直尺寸、恢复咬合或纠正磨损、磨损或侵蚀的修复器或服务全身麻醉和静脉镇静，除非与其他符合条件的牙科服务饮食、烟草咨询和口腔卫生指导正畸治疗指南相关，预制陶瓷/陶瓷冠-恒牙服务和用品，与治疗或护理有关的，不在计划覆盖范围内更换丢失的设备或器具，牙科急救服务牙科急救服务牙科急救服务，但如因乳牙过早脱落而需要保留牙位，则不在此限；空间维持员，用于保留因过早失去乳牙而导致的牙位；手术拔除因正畸原因而拔除的阻生智齿牙科急救服务符合资格的牙科服务包括牙科急诊服务。所提供的护理必须是有保障的福利。如果您有牙科急症，您应该考虑使用您的牙科医生，他们可能更熟悉您的牙科需求。然而，你可以从任何牙医那里得到治疗。如果你需要帮助寻找一个，尽管打电话给我们。
AL HCOC-CDental 06 9 VA GE-06哪些规则和限制适用于牙科护理？有几条规则适用于牙科福利。遵循这些规则将通过避免您的计划不包括的费用来帮助您利用您的计划。有时有几种方法来治疗牙齿问题，所有这些方法都能提供可接受的结果。如果对不符合条件的牙科服务收费，但符合条件的牙科服务可以提供可接受的结果，则您的计划将为符合条件的牙科服务支付福利。如果对符合条件的牙科服务收费，但另一种符合条件的牙科服务将提供可接受的结果且成本较低，则您的计划将根据最便宜的符合条件的牙科服务支付福利。您应该向您的牙科服务提供者了解替代治疗费用的差异。当然，您和您的牙医仍然可以选择更昂贵的治疗方法。超出您的计划承保范围的任何费用由您负责。新生儿先天缺陷治疗规则，为经医学诊断的先天缺陷和出生异常，包括唇裂、腭裂或外胚层发育不良，提供与其他牙科疾病相同的牙科福利。报销政策我们保留将我们的报销政策应用于所有服务的权利，包括非自愿服务。这些政策可能会影响已确认的费用。这些政策考虑：当多个程序同时收费时，服务的持续时间和复杂性，是否需要额外的开销服务是否需要助理外科医生如果包括后续护理当收费包括多个索赔额度时，是否有其他特征修改或使特定服务具有唯一性索赔额度所描述的任何服务是否是所提供的主要服务的一部分或附带服务提供商的教育水平、执照或培训时间安泰保险报销政策基于我们对以下各项的审查：公认的牙科实践标准在相关临床领域执业的提供者和牙医的意见
Al HCOC-CDental 06 10 VA GE-06更换规则某些符合条件的牙科服务受您计划的更换规则的约束。替换规则适用于替换或增加现有的：Crowns嵌体Onlay贴面全口义齿可拆卸部分义齿固定部分义齿(桥)其他修复服务这些符合条件的牙科服务仅在您提供证据证明以下情况时才被承保：-您在安装现有义齿、桥或其他修复物品后拔除了一颗或多颗牙齿：--因此，您需要在义齿、牙桥或其他假牙上更换或添加牙齿，并且：o被拔除的牙齿不是在过去5年内安装的可拆卸或固定部分义齿、牙桥或其他假牙的基牙。O你现在的假牙是即刻临时的，替换了那颗(或多颗)牙齿。需要永久义齿，临时义齿不能用作永久义齿。更换必须在临时义齿安装之日起12个月内进行。本项目不能使用，其内容是：-在更换前至少5年安装的表冠。-嵌体、嵌体、贴面、全口义齿、可摘局部义齿、固定局部义齿(桥)或在更换前至少5年安装的其他修复物。牙齿缺失但未更换规则第一次安装全口义齿、可摘局部义齿、固定局部义齿(桥)和其他修复服务，如果：需要义齿、桥或其他修复物来替换您在计划覆盖期间移除的一颗或多颗自然牙。(拔除第三颗磨牙不符合条件。)被拔除的牙齿不是在前5年内安装的可拆卸或固定的局部义齿、桥或修复体的基牙。任何此类器械、假体或固定桥必须包括更换拔除的牙齿。
Al HCOC-CDental 06 11 VA GE-06您的计划不包括什么-排除我们已经在您的计划中告诉了您有资格在您的计划下覆盖的许多牙科护理服务和用品，您有资格获得哪些牙科服务？一节。在该部分中，我们还告诉您，一些牙科护理服务和用品有例外情况，有些则完全不在保险范围内(例外情况)。在本节中，我们将告诉您适用于您的计划的排除项。提醒一下，您将在福利计划中发现福利和承保范围的限制。排除以下内容不属于您计划中的合格牙科服务，但如中所述，您的合格牙科服务是什么？节哪些规则和限制适用于牙科护理？The Schedule of Benefits向您发出的与本手册一起使用的附加条款或修正案-服务或供应品的证书费用超过为您的个人舒适或便利或任何其他人的便利而提供的公认费用，包括与治疗或护理相关而提供的牙科提供商不在计划范围内取消或错过预期预约费用或完成索赔表的费用费用，您没有法律义务支付费用，如果您没有保险范围，则不会支付这些费用，包括：-在慈善机构中的护理-护理与当前或以前服兵役相关的条件--在政府当局的监管期间，护理费用超过任何福利限额任何费用超过福利、美元、探视或福利明细表中规定的频率限额。美容服务和整形手术(福利附表中具体规定的范围除外)美容服务和用品包括：-整形手术-重建手术-整容手术-假牙或其他改善、改变或改善外表的服务和用品的个性化或特色化-隆胸和前庭成形术以及其他保护、清洁、美白、漂白、改变牙齿外观的服务，无论是否出于心理或情感原因，臼齿冠和桥头上的脸将始终被视为美容
Al HCOC-CDental 06 12 VA GE-06法院下令的服务和用品这包括法院下令的服务和用品，或作为假释、缓刑、释放或任何法律程序的条件所需的服务和用品，除非它们是本计划下符合条件的牙科服务。牙科服务和用品投保人提供的任何其他团体福利计划所涵盖的牙科服务和用品检查所需的任何牙科检查：，因为第三方需要检查。例如，为了获得或保住一份工作而进行的考试，或者劳动协议或其他合同规定的考试。购买保险或获得或保留执照。去旅行。参加学校、露营或体育赛事，或参加体育或其他娱乐活动。实验或研究实验或研究药物、设备、治疗或程序非医学上必要的服务服务，包括但不限于为诊断和治疗疾病、损伤、恢复生理功能或所涵盖的预防服务而非医学上必要的治疗、服务、处方药和用品(由安泰认定)。即使它们是您的医生或牙医开出、推荐或批准的，这一点也适用。其他主要付款人支付另一方作为主要付款人负责的部分费用门诊处方药、预防性护理药物和补充剂处方药物、用药前或止痛个人护理、舒适或便利物品任何服务或用品，主要是为了您的方便和个人舒适，或第三方提供者和其他健康专业人员的服务或供应，由牙医以外的人进行治疗。然而，该计划将涵盖由持牌牙科卫生员在牙医监督和指导下提供的一些服务。这些是：-调整牙齿比例-清洁牙齿-局部应用无证提供者提交的服务或不在提供者许可证范围内的氟化物费用。由配偶、家庭伴侣、父母、子女、继子女、兄弟姐妹、姻亲或任何家庭成员提供的服务
ALHCOC-CDental 06 13 VA GE-06远程牙科服务当您与牙科提供商不同时在场时提供的服务包括：-电话呼叫-远程牙科服务亭-电子生命体征监测或交换与工作相关的疾病或伤害根据工人补偿或根据当地、州或联邦法律的类似计划为您提供与雇佣或自雇相关的任何疾病或伤害的保险。即使您放弃从该来源获得付款的权利，您也将被视为可获得承保或报销的来源。你也可能受到工人补偿法或类似法律的保护。如果您提交证明，证明您不在此类法律规定的特定疾病或伤害的保险范围内，则无论原因如何，该疾病或伤害都将被视为“与工作无关”。
Al HCOC-CDental 06 14 VA GE-06提供的护理正如您计划下承保的起点是服务和用品是否符合资格的牙科服务，获得承保护理的基础是牙科提供者。这一节告诉你有关牙科提供者的事情。牙科服务提供者当您需要牙科护理时，您可以去任何牙科服务提供商那里为您提供符合条件的牙科服务。您必须在提供服务时付费。您将被要求支付全部费用，并向我们提交报销申请。您负责填写并提交直接向牙科提供者支付的合格牙科服务的报销申报单。
Al HCOC-CDental 06 15 VA GE-06计划支付多少，您支付给谁谁为您的合格牙科服务支付费用-此计划，您和此计划还是只为您自己？那得看情况了。本节提供一般规则，并解释这些关键术语：Your DeducableYour CoInsuranceYour Maximum我们还提醒您，有时您将负责支付整个账单-例如，如果您获得的护理不符合资格的牙科服务。当您获得符合条件的牙科服务时，一般规则是：您支付您的免赔额，然后福利时间表列出您支付的金额和您的计划支付的金额。共同保险的百分比可能会因费用类型而异。然后您要对超过日历年和终生最高限额的任何金额负责。当我们在这条通则中说“费用”时，我们指的是公认费用。有关该术语的含义，请参阅词汇表部分。重要提示-当您支付所有费用时，当您获得非医疗必需的牙科护理服务或用品时，您将支付符合条件的牙科服务的全部费用。请参阅医疗必要性要求一节。牙科提供者可能会要求您支付全部费用。您支付的任何金额都不会计入您的免赔额或您的日历年和一生的最高限额。您对以下各项负责的特别财务责任：取消或错过预期预约您和我们都不负责的费用：费用您没有法律义务支付费用，如果您没有保险范围，您的福利计划将在本节中解释您将在福利计划中找到的一些条款。您的免赔额是指在您的计划开始支付符合条件的牙科服务之前，您每个日历年度需要为符合条件的牙科服务支付的金额。您的福利计划显示您的计划的可扣除金额。
Al HCOC-CDental 06 16 VA GE-06您的共同保险如何运作您的共同保险是指您在支付免赔额后为符合条件的牙科服务支付的金额。福利明细表显示了该计划将为特定的符合条件的牙科服务支付的共同保险。您有责任支付任何剩余的共同保险。您的日历年最高限额如何工作这是在您支付了任何适用的免赔额后，此计划为您在日历年为符合条件的牙科服务而产生的费用支付的最高金额。超过最高限额的任何金额都由您负责。这是在您支付了免赔额后，计划将为您在有生之年为符合条件的牙科服务而产生的费用支付的最高金额。超过这一最高限额的任何费用由您负责。重要说明：请参阅任何免赔额、共同保险、最高和最高年龄、探视限制和其他可能适用的限制的福利时间表。
Al HCOC-CDental 06 17 VA GE-06当您不同意-索赔决定和上诉程序在上一节中，我们解释了您和我们如何分担支付您的合格牙科服务的责任。当收到索赔申请时，我们会对其进行审查，做出决定，并告诉您您和我们将如何分摊费用。我们还解释了如果您认为我们错了，您可以做些什么。索赔程序您或您的牙科服务提供者需要向我们发出书面索赔。您可以向我们索要一份索赔表。我们将视情况审查向牙科服务提供商或您提出的付款要求。下表解释了索赔程序如下：通知要求截止日期提交索赔您应在损失发生后20天内以书面形式通知我们，并要求我们提供索赔表格。如果您未能这样做，我们不会作废或减少索赔，但我们会合理地尽快这样做索赔表将提供如何填写以及将表格发送到何处的说明我们将在您提出请求后15天内向您提供索赔表如果索赔表没有按时发送，我们将接受作为索赔依据的书面描述作为您的损失证明。它必须在遗失证明部分规定的时限内寄给我们，并详细说明遗失证明的性质和范围当您从合格的牙科提供者那里获得服务时，您将被收取费用。您为该服务收到的信息是您的损失证明。填写好的索赔表和我们要求的任何其他信息您必须在损失发生之日起90天内向我们发送损失证明如果您不能在规定的时间内发送损失证明，但必须尽快发送，我们不会使您的索赔无效或减少您的索赔损失证明可能不会晚于其他要求提供损失证明的时间后一年提供，除非您缺乏法律行为能力
ALHCOC-CDental 06 18 VA GE-06 Benefits Payment必须为所有福利提供书面证明如果我们对索赔的任何部分提出异议，未提出异议的索赔部分将在收到损失证明后60天内支付。福利将在收到支持索赔的必要证明后立即支付在任何情况下，福利都不会晚于我们收到损失证明后的第60天支付如果由于您自己的原因，您无法在提交索赔的最后期限前提交，如果您的索赔被合理地尽快提交，您的索赔将不会被撤销或减少。除非您在法律上丧失行为能力，否则逾期索赔如果在截止日期超过27个月后提交，将不包括在内。传达我们的索赔决定我们必须将我们对索赔的决定告知您的时间如下所示。服务后索赔邮寄服务索赔是指涉及您已经收到的牙科护理服务的索赔。通知类型服务后索赔初步决定由我们30天延长15天如果我们要求更多信息30天时间您必须向我们发送附加信息45天不利福利决定我们按认可的费用支付许多服务提供者索赔，但您应承担的费用除外。但有时我们只支付部分索赔。有时我们根本不付钱。任何时候，我们甚至不支付索赔的一部分，这被称为“不利利益确定”或“不利决定”。如果我们做出不利的利益决定，我们将以书面形式告知您。投诉和上诉的区别投诉你可能对牙医或手术问题不满意，你可能想投诉。你可以打电话或写信给我们。您的投诉应包括对问题的描述。您应该包括您认为重要的任何记录或文件的副本。我们将审查这些信息，并在收到投诉后30个日历日内向您提供书面答复。如果我们需要更多信息来做决定，我们会让你知道的。上诉您可以要求我们复审不利福利裁决。这被称为上诉。你可以打电话给我们上诉。
AL HCOC-CDental 06 19 VA GE-06不利福利裁定的上诉您可以对我们的不利福利裁定提出上诉。我们会将您的上诉指派给没有参与最初决定的人。您必须在收到不利福利裁定通知之日起180个历日内提出上诉。您可以通过向不利利益裁定通知上的地址发送书面上诉或致电我们来上诉。您需要包括：Your姓名投保人姓名一份不利利益裁定您提出上诉的原因任何其他您希望我们考虑的信息，其他人可能会为您提出上诉，包括牙科提供者。该人被称为授权代表。如果您选择让其他人为您上诉(即使是您的牙科提供者)，您需要告诉我们。您应该填写一份授权代表表格，告诉我们您正在允许某人为您上诉。您可以在我们的网站上或联系我们获取此表格。这张表格会告诉你把它寄到哪里。你可以在任何级别的上诉中使用授权代表。根据这项计划，你可以上诉两次。如果你第二次上诉，你必须在收到第一次上诉决定通知之日起60个历日内提出上诉。决定上诉的时间框架我们必须将我们对上诉索赔的决定告知您的时间长短取决于索赔的类型。下面的图表显示了不同类型的索赔的时间表视图，以及我们有多少时间告诉您我们的决定。通知类型送达后上诉初步决定由我们30天延长15天如果我们要求更多信息30天时间您必须向我们发送附加信息45天上诉程序用尽您必须先与我们完成上诉程序，然后您才能提起仲裁、诉讼或其他类型的行政诉讼。弗吉尼亚州保险局也可以在上诉过程中的任何时间为您提供帮助。在联系他们之前，您不需要完成与我们的上诉过程。有关更多信息，请参阅管理保健监察员条款。
Al HCOC-CDental 06 20 VA GE-06管理型医疗申诉专员如果您对上诉有任何疑问，但我们尚未满意解决，您可以联系管理型医疗申诉专员办公室寻求帮助。管理式医疗监察专员办公室保险邮政信箱1157Richmond，VA 23218免费：(877)310-6560Richmond Metropolitan Area：(804)371-9032E-mail：spector@scc.virginia.gov弗吉尼亚州卫生部，执照和认证办公室您或您的提供者可以联系执照和认证办公室，就医疗质量、提供者的选择和可及性或网络充分性提出投诉。联系信息如下所示。弗吉尼亚州卫生部执照和认证办公室弗吉尼亚州梅兰路9960Mayland Drive，Suite 401Richmond，弗吉尼亚州23233-1463免费电话：1-800-955-1819里士满大都市区：(804)367-2106电子邮件：olc-comprovents@vdh.virginia.gov传真：(804)527-4503Recording我们将保留所有投诉和上诉的记录至少10年。费用和开支我们不会支付您在提出申诉或上诉时产生的任何费用或费用。
Al HCOC-CDental 06 21 VA GE-06福利协调有些人在不止一个计划下有牙科保险。如果您这样做了，我们将与您的其他计划一起决定每个计划支付多少钱。这称为利益协调(COB)。这里的关键术语是我们在本节中使用的一些关键术语。这些术语将帮助您理解本COB部分。允许费用是指：您的任何牙科计划在任何程度上涵盖的牙科护理费用。如果牙科护理服务不在任何计划的覆盖范围内，这不是允许的费用。例如，根据这项计划，整容手术通常不是允许的费用。在本节中，我们讨论其他“计划”，即您可能有其他牙科保健费用承保范围的计划，例如：集团、毯子或由保险公司、医疗保健服务承包商或医疗保健服务承包商出具的特许经营健康保险单劳资管理受托人计划、劳工组织计划、投保人组织计划或员工福利组织计划政府福利任何您只能因加入或与特定组织或团体有关联而获得或维护的团体健康保险合同。以下是基本计划的工作原理。当这是主要计划时，我们将首先支付您的索赔，就像其他计划不存在一样。次要计划在主要计划之后支付。当这是次要计划时，我们将在主要计划之后支付福利，并将根据主要计划支付的任何金额协调支付。我们永远不会支付任何金额，当与您的其他保险的付款相结合时，加起来超过允许费用的100%。从上到下确定谁向雷丁支付费用应用的第一条规则将决定哪个计划是主要的，哪个是次要的。不包含COB条款的计划始终是主要计划。
ALHCOC-CDental 06 22 VA GE-06如果您是：计划覆盖的主要计划次要计划作为员工、退休员工或受抚养人覆盖您作为员工或退休员工的计划将您涵盖为受抚养人的计划您不能作为受抚养人承保，受抚养人的子女：的父母结婚或共同生活的子女的受抚养人规则适用“生日规则”。生日*(仅限月和日)在日历年中较早的父母的计划*相同的生日--涵盖父母时间较长的计划是主要的，在一年中晚些时候出生的父母的计划(仅限月和日)**相同的生日--已经覆盖父母的计划不再是主要的子女：父母分居或离婚或不住在一起法院命令父母的计划，即负责牙科保险的父母的计划，但如果该父母没有保险，则其配偶的计划是主要的。另一个父母的计划。但如果父母没有保险，那么他们配偶的计划是主要的。子女：父母分居或离婚或不住在一起-法院命令规定父母双方负责保险或有共同监护权主要和次要保险基于生日规则子女：父母分居或离婚或不住在一起没有法院命令福利支付的顺序为：监护父母的计划首先支付监护父母的配偶的计划(如有)支付第二非监护父母的计划支付下一次非监护父母的配偶(如果有)支付的最后一名子女：不是父母(即继父母或祖父母)的个人在确定福利顺序时将此人视为父母：请参阅上述内容的子项
Al HCOC-CDental 06 23 VA GE-06在职或非在职员工将您作为在职员工(或在职员工的家属)覆盖的计划是覆盖您作为下岗员工或退休员工(或前员工的家属)的计划的主要内容。将此人涵盖为被解雇或退休员工(或作为前员工的家属)的计划是次要的计划，将此人涵盖为在职员工(或在职员工的家属)的计划是次要的。COBRA或状态延续将您覆盖为员工、退休人员或前员工的家属的计划员工或退休人员是主要的COBRA或州延续保险COBRA或州延续保险次要于将个人作为雇员或退休人员或雇员或退休人员的受抚养人承保较长或较短承保期限的计划如果上述任何规则均未确定支付顺序，覆盖时间较长的计划是主要的其他规则不适用如果以上规则都不适用，计划平均分摊费用如何支付福利？主要计划主要计划支付您的索赔，就像没有其他牙科计划涉及。辅助计划辅助计划计算付款时，就好像主要计划不存在一样，然后将该金额核销至辅助计划中不包含在主要计划中的任何允许费用。次要计划将协调支付，以便支付总额不超过总允许费用福利准备金的100%每个家庭成员在每个日历年都有单独的福利准备金福利准备金：由由于而保存的次要计划用于支付任何未支付的允许费用的金额组成余额在每年年底被抹去其他牙科保险更新-如果您的其他保险有任何变化，请联系我们。我们希望确保我们的记录是准确的，以便正确处理您的索赔。接收和发布所需信息的权利我们有权发布或获取为COB目的所需的任何信息。这包括我们从您的其他牙科计划中追回任何付款所需的信息。向另一家运营商支付的权利有时另一种计划会支付我们在您的计划下会支付的费用。当发生这种情况时，我们会将您的计划福利支付给其他计划。
AL HCOC-CDental 06 24 VA GE-06如果我们支付的金额超过了根据COB规则应支付的金额，我们可以向：任何我们支付的或我们支付给的任何其他根据COB规则负责的计划追回超出的部分
Al HCOC-CDental 06 25 VA GE-06当保险结束时，保险可能会因多种原因而终止。这一节告诉您如何以及为什么结束报道。您的保险什么时候结束？在以下情况下，本计划下的承保范围将终止：本计划不再可用您自愿停止承保集团政策终止您不再有资格获得承保您的雇佣终止您在宽限期结束前没有支付任何所需的保费我们终止您的承保如下所述您将被投保人提供的另一项牙科计划承保您的承保将在您的雇佣结束之日或您停止实际工作后第一个保费缴费到期日的前一天结束。
Al HCOC-CDental 06 26 VA GE-06在以下情况下，您在本计划下的承保范围将继续：您的雇佣关系因疾病、受伤、休假或投保人和我们同意的其他授权休假而终止。如果已为您支付保费，只要投保人和我们同意，并且如下所述：您可以继续投保，直到投保人停止投保，但不得超过您离开时起的30个月。您的雇佣关系因临时裁员、临时缺勤、休假或投保人与本公司同意的其他授权休假而终止。如果已为您支付保费，只要投保人和我们同意，并且如下所述：您的保险将在您的雇佣终止之日停止，您就可以继续承保。您的雇佣终止是因为：您的工作已被取消您已被安置在遣散费此计划允许前雇员继续他们的保险您可能能够继续保险。请参阅计划承保结束后的特殊承保选项部分。您的雇佣关系因带薪或无薪病假而终止。如果已为您支付保费，则只要投保人同意且如下所述，您仍可继续承保：您的承保范围可持续至投保人终止为止，但不得超过自缺勤开始起计的30个月。如果已为您支付保险费，则只要投保人和我们同意并且如下所述，您可以继续承保：您的承保范围可持续到投保人停止投保，但不得超过自缺勤开始起计的1个月。你的工作因军事休假而终止。如果已为您支付保费，只要投保人和我们同意并且如下所述，您可能能够继续承保该计划：您的承保范围可持续到投保人停止投保，但不得超过离场之日起24个月。
AL HCOC-CDental 06 27 VA GE-06通知您的雇佣关系何时终止，投保人有责任在您的雇佣关系终止时通知我们。上述限制只有在我们和投保人书面同意延长的情况下才能延长。任何受抚养人的保险将于何时结束？在以下情况下，您受抚养人的承保范围将终止：您的受抚养人不再有资格获得承保集团政策终止您没有为受抚养人的承保费用支付所需的保费您的承保范围终止。此外，由于上述任何原因，您国内伴侣的承保范围将于以下日期中较早的日期结束：本计划不再允许国内合作伙伴承保的日期。国内合伙关系结束的日期。您应向投保人提供一份填写完整并签署的家庭合伙关系终止声明。您的受抚养人的承保范围将在团体保单终止日期或投保人定义的日期(以较早者为准)终止。如果你死了，你的家属会怎么样？在您去世后，对受抚养人的保险可能会继续一段时间。有关详细信息，请参阅计划承保范围结束后的特殊承保范围选项部分。我们为什么要终止你的保险？我们会提前30天书面通知您，我们将终止您的保险，因为您在申请或获得保险时犯了欺诈或故意虚报自己的罪行。有关承保损失的更多信息，您可以参考一般条款-您应该知道的其他内容部分。在您的保险结束之日，我们将向投保人退还在您的保险结束之日之后期间的任何预付款。
AL HCOC-CDental 06 28 VA GE-06特殊承保选项在您的计划承保范围结束后，本节介绍在此计划下您在承保结束后可能拥有的选项。你的个人情况将决定你将有哪些选择。综合总括预算调节法(COBRA)联邦COBRA法律通常适用于集团规模为20人或更多的雇主。它赋予员工和他们的大多数受保家属在符合条件的活动后保留18、29或36个月的牙科保险的权利。资格赛是指导致您失去承保范围的事情。符合条件的事件包括：您的在职工作因严重不当行为以外的原因终止您的工作时间被减少您离婚或在法律上分居，不再负责受抚养人的保险您成为联邦医疗保险下的福利您的受抚养人子女不再有资格作为计划下的受抚养人您死亡您是一名退休人员，有资格享受退休人员健康保险和您的前雇主申请破产如果您有关于眼镜蛇或登记的问题，请与您的雇主交谈。继续承保如果您的承保范围根据本计划终止，您可以继续为您和您的受保家属承保，前提是：您的雇主不需要提供眼镜蛇承保您没有资格享受联邦医疗保险您没有资格享受任何其他替代组承保您没有资格享受另一项医疗保险计划下的福利您在终止之前有3个月的连续承保您的雇主没有因严重不当行为终止您的雇佣关系，根据您的雇主和弗吉尼亚州的法律，要继续承保，您必须：通过您雇主的正常程序申请，并在雇主书面通知后31天内(但不迟于您的保险终止之日起60天内)支付所需的保费，您不需要可投保证明即可继续承保。保费将是该保单的现行保费费率。你的雇主可以收取不超过现行费率2.0%的管理费。您可以继续投保12个月。每笔保费必须在12个月内按月支付。
Al HCOC-CDental 06 29 VA GE-06扩大承保范围由于其他原因，当承保结束时，牙科工作有哪些例外？当您或您的受保家属正在接受治疗时，您的牙科保险可能会终止。该计划不包括在您的保险终止后提供的牙科服务。但也有一个例外。该计划将涵盖以下服务，如果您在计划承保期间订购，并在您的保险结束后30天内安装：嵌体高嵌体冠可拆卸桥铸造或加工修复义齿固定局部义齿(桥)根管订购手段：用于义齿：用于制作义齿的印模用于根管：牙髓室打开用于任何其他物品：用作固位体或支撑物的牙齿，或正在修复的牙齿：-必须已完全准备好接受物品-已取得准备物品的印象如何才能将残疾儿童的保险范围扩大到计划年龄限制之外？您有权为您的受扶养子女延长超过计划年龄限制的牙科保险。如果您的残疾儿童：因智力或身体残疾而不能自立，主要依靠您提供支持和赡养，只有当医生证明您的孩子仍然残疾时，保险权利才会继续存在。我们可能会要求您在因您的子女达到计划年龄限制而终止承保之日起31天内将残疾证明寄给我们。在我们扩大承保范围之前，我们可能会要求您的孩子进行身体检查。我们会支付那次考试的费用。我们可能会要求您发送证明，证明您的孩子在保险范围扩大后是残疾的。在您的孩子达到年龄限制后的两年内，我们不会要求超过一年一次的证明。你必须在我们提出要求的31天内寄给我们。如果您不这样做，我们可以终止对您受扶养子女的保险。您的残疾子女的承保范围将在以下日期中较早的日期结束：子女不再残疾并依赖您获得支持的日期，如任何受抚养人的承保范围何时结束部分中所述
Al HCOC-CDental 06 30 VA GE-06如何扩大对大学病假儿童的保险范围？你有权为你的受抚养的大学生扩大保险范围，因为他们因医疗原因需要休学。在休假开始一年后，否则保险将终止以扩大保险范围的日期必须：开始时，受扶养的孩子正在遭受严重疾病或伤害导致受扶养的孩子失去作为计划下的全日制学生由于严重疾病或伤害而被治疗的医生证明为医学上必要的，必须收到文件或证明的医疗需要的请假或者是：至少在缺勤前30天，如果缺课和缺勤的医疗原因是可预见的，在缺课病假开始日期30天后，治疗您孩子的医生将被要求通知我们任何变化。
Al HCOC-CDental 06 31 VA GE-06一般规定-您应该知道的其他事情行政规定您和我们将如何解释本手册-证书我们根据ERISA以及其他适用的联邦和州法律准备了本手册-证书。你和我们将根据这些定律来解释它。我们对本手册证书的解释适用于我们管理您的保险，只要我们使用合理的酌情决定权。但您有权对我们的决定提出上诉，如您不同意时-索赔决定和上诉程序部分所述。我们如何管理这个计划我们应用我们制定的政策和程序来管理这个计划。谁对你负责我们对我们的员工和其他代理商的所作所为负责。我们对您的供应商的所作所为不负责任。他们不是我们的员工或代理商。承保范围和服务您的承保范围可以更改您的承保范围由集团策略定义。这份文件也可能有修改和附加条款。在某些情况下，我们或投保人或法律可能会更改您的计划。当宣布进入紧急状态或疫情时，如果您受到影响，我们可以修改或免除计划或您的费用分摊中的要求。只有我们可以放弃你们计划中的一项要求。其他任何人，包括投保人或提供者，都不能这样做。金融制裁排除如果本小册子-证书提供的保险违反或将违反任何经济或贸易制裁，该保险将立即无效。例如，如果符合条件的牙科服务违反了金融制裁规定，我们就不能支付费用。这包括与受到美国制裁的个人或国家有关的制裁，除非得到外国资产控制办公室(OFAC)的书面许可。您可以访问http://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx.了解更多信息法律行动您在收到书面损失证明后60天内不能采取任何行动。自要求提交书面损失证明之日起3年后，不得提起任何法律诉讼以追回任何福利项下的付款。有关更多信息，请参阅当您不同意时-索赔决定和上诉程序部分。福利的支付所有的福利都会付给你。否则，我们将向您指定的受益人付款。如果任何承保福利是支付给：您的遗产，或是未成年人或以其他方式没有能力给予有效释放的人，我们可能会支付高达5,000美元给与您的血缘或婚姻关系的人，我们认为是公平地有权享受这些福利。我们也可以向提供服务的提供者支付全部或任何部分的福利。
Al HCOC-CDental 06 32 VA GE-06体检和评估费用由我们承担，我们有权让我们选择的供应商为您进行检查。在福利申索待决或正在审查期间，将尽可能在合理需要的情况下这样做。费用记录你应该把你的费用完整地记录下来。索赔时可能需要它们。需要注意的事项包括：提供服务的牙科提供者、牙医和其他提供者的姓名日期已发生费用的所有账单和收据的副本诚实错误和故意失实陈述诚实错误您或投保人在与我们分享事实时可能会犯诚实错误。当我们得知这一错误时，我们可能会在保费缴费或您的承保范围内做出公平的改变。如果我们这样做了，我们会告诉你错误是什么。如果错误发生在集团政策生效之日起2年以上，我们不会更改。故意歪曲如果我们得知您欺骗我们或故意歪曲重要事实，我们可以采取可能对您的保险造成严重后果的行动。这些严重后果包括但不限于：失去保险，自保险生效之日起，受2年不可抗辩期的限制。如果我们为你过去的保险支付了索赔，我们会要求退还这笔钱。未来的覆盖范围损失。拒绝提供福利。追回我们已经支付的金额。其他一些货币发放福利分配当你看到提供者时，他们通常会直接向我们收费。我们可以选择向您付款或直接向提供商付款。如果您已将福利分配给提供者，我们将直接向他们支付。追回多付的费用我们有时会为符合条件的牙科服务支付过高的费用，或者支付本计划不包括的费用。如果我们这样做，我们可以要求我们支付的人-您或您的提供商-退还我们支付的款项。如果我们不这样做，我们有权从我们错误支付的金额中减少未来的任何福利支付。保费缴款本计划要求投保人支付保费缴款。如果付款是通过与投保人的工资扣除进行的，投保人会将您的付款转给我们。如不缴交保费，我们将不会根据这本小册子证书支付福利。任何拒绝支付福利的行为都将受到我们上诉程序的约束。请参阅当您不同意时-索赔决定和上诉程序部分。保险费的支付本保险单的第一笔保险费应在您投保的生效日期或之前支付。您的下一次保费支付将在每个月的1日(“保费到期日”)到期。每笔保险费将在保险费到期日或之前支付给我们。
Al HCOC-CDental 06 33 VA GE-06您的牙齿信息我们将保护您的牙齿信息。我们只会在您的护理和治疗需要时才使用或与他人分享。我们还将使用和共享它来帮助我们处理您的提供商的索赔并管理您的计划。您可以免费获得一份我们的隐私实践通知。给我们打个电话。当您接受本计划下的保险时，即表示您同意让您的提供商与我们共享您的信息。先前计划承保范围的效果如果您在加入此计划时处于先前计划的延续期，则您可能无法获得根据此计划支付的全部福利。您目前和之前的计划必须通过同一投保人提供。
ALHCOC-CDental 06 34 VA GE-06术语表安泰®安泰人寿保险公司、附属公司或与安泰签订合同的第三方供应商。历年从1月1日开始到12月31日结束的12个月的期间。日历年度最高限额这是该计划为您在日历年度内产生的符合条件的牙科服务支付的最高限额。共保共保是指您和本计划必须为符合条件的牙科服务支付的账单的百分比。福利计划显示此计划支付的百分比。美容服务、药物或用品，主要是为了改变、改善或改善您的外表。承保福利符合本计划条款下承保要求的合格牙科服务。在您的计划开始支付之前，您每个日历年度为符合条件的牙科服务支付的金额可扣除。牙科紧急情况：意外发生的任何牙科疾病需要立即诊断和治疗以稳定病情的特点是严重疼痛和出血等症状牙科紧急服务和牙科提供者提供的治疗牙科紧急情况的用品。牙科提供者任何在法律上有资格提供牙科服务或用品的个人。牙医有法律资格的牙医，有执照从事他或她所做的牙科工作。保险生效日期您的保险在本手册下开始投保的日期--证书在我们的记录中注明。
Al HCOC-CDental 06 35 VA GE-06符合条件的牙科服务本计划涵盖的福利，取决于不同的成本份额。这些是：福利明细表中列出和描述的。在这些部分中没有被列为例外或排除：-您有哪些合格的牙科服务？-哪些规则和限制适用于牙科护理？-排除。不超过什么规则和限制适用于牙科护理中的任何最大值和限制？福利的区段和时间表。是医学上必要的。有关更多信息，请参阅医疗必要性要求部分和词汇表。实验或研究我们发现的药物、装置、程序或治疗是实验或研究的，因为：在同行评议文献中发表的受控临床试验中没有足够的结果数据来验证其对所涉及的疾病或损伤的安全性和有效性。所需的食品和药物管理局的批准尚未上市。国家医学或牙科学会或监管机构已书面表示，它是试验性或调查性的，或主要适合于研究目的。它是I期、II期或III期临床试验的实验或研究部门的对象。这些术语具有FDA和卫生与公众服务部的法规和其他官方行动和出版物所赋予的含义。设施提供者使用的书面协议或书面同意书表明这是试验性的或试验性的。它是为研究目的而在特殊环境中提供或执行的。组策略组策略由几个文档组成。这些文件是：随附的团体申请表和成员登记表格团体政策小册子-证书福利明细表团体政策的任何修正案或附加条款、小册子证书和福利明细表健康专业人员获得许可、认证或法律授权向公众提供医疗或牙科保健服务的人。例如，提供者和牙科助理。疾病由于牙齿或牙床疾病而导致的健康状况不佳。对牙齿或牙床造成的身体伤害。终身最高限额这是该计划为参保人员在其一生中产生的符合条件的牙科服务支付的最高限额。
ALHCOC-CDental 06 36 VA GE-06医疗上必要的/医疗上必要的牙科护理服务，我们使用合理的临床判断确定提供者将向患者提供的牙科护理服务，目的是预防、评估、诊断或治疗疾病、伤害、疾病或其症状，我们确定的是：根据公认的牙科实践标准临床上适当的，在类型、频率、范围、地点和持续时间方面，并被认为对患者的疾病、伤害或疾病有效主要不是为了方便患者、牙医、或其他医疗保健提供者的成本不高于替代服务或服务序列，其产生的益处或诊断结果至少与诊断或治疗该患者的疾病、损伤或疾病的可能性相同。普遍接受的牙科实践标准：标准以同行评议的牙科文献中发表的可信科学证据为基础，并得到相关牙科社区的普遍认可。标准与涉及临床判断医生的政策问题中规定的标准一致。保费您或投保人为继续承保而须向安泰支付的金额。提供者根据适用的州和联邦法律获得许可或认证的牙医或其他实体或个人，为您提供牙科保健服务。
Al HCOC-CDental 06 37 VA GE-06认可费用提供商有资格承保的费用金额。您应对超出承保范围的所有金额负责。已确认的费用可能低于服务提供者的全额费用。认可的费用取决于您获得合格牙科服务的地理区域。下表显示了计算特定服务或用品的确认费用的方法：服务或供应确认费用符合条件的牙科费用为现行费率的100%重要说明：如果提供者的账单少于使用上述方法计算的金额，则认可的费用为提供者的账单。公认的收费不适用于非自愿服务。使用的特殊术语：地理区域通常基于美国邮政服务邮政编码的前三位数字。如果我们确定我们需要特定服务或供应的更多数据，我们可能会基于更广泛的地理区域，如整个州。非自愿服务是符合条件的牙科服务，属于牙科急救服务。现行费率是非营利性公司Fair Health准备的数据库中报告的百分位数。公平健康会定期改变这些比率。我们在从Fair Health收到这些更改后180天内更新我们的系统。如果FIRE Health数据库不可用，我们有权替换一个我们认为具有可比性的不同数据库。让您的福利发挥最大价值：我们的在线工具可以帮助您决定要获得的护理类型以及在哪里获得。我们的自助服务网站提供工具，帮助您确定符合条件的牙科服务的费用。有关该网站的信息，请参阅如何联系我们获取帮助部分。远程牙科您与正在提供临床牙科服务的牙科提供者之间的会诊。可以通过以下方式提供服务：双向视听电话会议州法律允许的任何其他方法颞下颌关节功能障碍/紊乱(TMJ)这是：A TMJ或任何类似的颌骨关节紊乱颌骨的肌筋膜疼痛功能障碍颌骨关节与相关肌肉和神经之间的任何类似障碍
Al HCOC-CDental 06 38 VA GE-06折扣安排我们可以为您提供医疗保健相关商品或服务的折扣。有时，其他公司会提供这些打折的商品和服务。这些公司被称为“第三方服务提供商”。这些第三方服务提供商可能会向我们支付费用，以便他们能够为您提供服务。第三方服务提供商是独立承包商。第三方服务提供商对其提供的商品或服务负责。我们没有责任，但我们有权随时改变或终止安排。这些折扣安排不是保险。我们不向第三方服务提供商支付他们提供的服务的费用。您有责任为打折的商品或服务付款。
Al HCOC-CDental 06 39 VA GE-06健康和其他奖励您可能有资格因完成某些活动而获得奖励，这些活动可以改善您的健康、覆盖范围和与我们一起的体验。我们可能会鼓励您使用特定的牙科服务或牙科服务提供商类别，参与计划，包括但不限于财务健康计划，使用工具，改善您的健康指标，或通过激励措施继续作为安泰会员参加。我们可能会根据您的参与和结果提供奖励，例如：修改免赔额、最高保额、共同保险金额商品优惠券礼品卡或借记卡上述任何组合
以下信息是根据1974年《雇员退休收入保障法》(ERISA)向您提供的。这不是您的小册子证书的一部分。您的计划管理员已确定此信息与您的小册子证书中包含的信息是ERISA要求的概要计划说明。在提供此信息时，安泰代表您的计划管理员行事，该管理员仍有责任及时、准确地遵守ERISA报告规则和规定。计划名称：博思艾伦福利计划雇主识别号码：计划编号：计划类型：福利管理类型：团体保险单与：安泰人寿保险公司151Farmington Avenue Hartford，CT 06156计划管理员：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102电话号码：向您的计划管理员咨询本信息服务法律程序代理：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102计划管理员也可在计划管理员年终：12月31日缴费来源：雇主和雇员
修改计划的程序：雇主可以不时地通过由计划管理人指定的人签署的书面文书来修改计划。ERISA权利作为团体保险计划的参与者，您有权根据1974年《雇员退休收入保障法》获得某些权利和保护。ERISA规定，所有计划参与者有权：免费接收有关您的计划和福利的信息，在计划管理人办公室和其他指定地点，如工作地点和工会大厅，检查管理计划的所有文件，包括保险合同、集体谈判协议，以及一份由计划提交给美国劳工部并可在雇员福利保障管理局的公共信息公开室获得的最新年度报告(Form 5500 Series)的副本。经向计划管理人提出书面要求，获得管理计划运作的文件副本，包括保险合同、集体谈判协议、最新年度报告副本(表格5500系列)和最新的概要计划说明。管理人可以对复制品收取合理的费用。收到该计划年度财务报告的摘要。法律要求计划管理人向每个参与者提供一份本年度总结报告的副本。收到《计划》确定合格家庭关系令(QDRO)或合格医疗子女抚养令(QMCSO)所使用的程序的副本。继续团体健康计划承保如果计划因符合条件的事件而失去承保范围，继续为您、您的配偶或您的受抚养人提供医疗保险。您或您的家属可能需要为此类保险支付费用。查看本概要计划说明和管理该计划的文档，了解管理您的眼镜蛇继续承保权利的规则。计划受托人的审慎行动除了为计划参与者创造权利外，ERISA还将责任强加给负责员工福利计划运营的人。您的计划的运营者被称为本计划的“受托人”，他们有责任谨慎行事，并符合您和其他计划参与者和受益人的利益。任何人，包括你的雇主、你的工会或任何其他人，不得解雇你或以任何方式歧视你，以阻止你获得福利或行使ERISA规定的权利。
行使你的权利如果你的福利申请被全部或部分拒绝或忽视，你有权知道为什么这样做，免费获得与决定有关的文件，并对任何否认提出上诉，所有这些都在一定的时间范围内。根据ERISA，您可以采取一些步骤来强制执行上述权利。例如，如果您从该计划请求材料，但在30天内没有收到，您可以向联邦法院提起诉讼。在这种情况下，法院可以要求计划管理人提供材料，并支付每天高达110美元的费用，直到你收到材料为止，除非材料是由于管理人无法控制的原因而没有发送的。如果你对福利的要求被全部或部分拒绝或忽视，你可以向州或联邦法院提起诉讼。此外，如果您不同意本计划关于家庭关系令或医疗子女抚养令的地位的决定或该决定的缺失，您可以向联邦法院提起诉讼。如果计划受托人滥用计划的资金，或者如果您因维护自己的权利而受到歧视，您可以向美国劳工部寻求帮助，也可以向联邦法院提起诉讼。法院将决定谁应该支付法庭费用和律师费。如果你胜诉，法院可能会命令你起诉的人支付这些费用和费用。如果你输了，法院可能会命令你支付这些费用和费用，例如，如果它发现你的索赔是轻率的。帮助您回答问题如果您对您的计划有任何疑问，请联系计划管理员。如果您对本声明或您在ERISA下的权利有任何疑问，您应该联系：您的电话簿中列出的最近的美国劳工部员工福利安全管理局办公室；或美国劳工部员工福利安全管理局技术援助和咨询司，邮编：20210。您也可以通过拨打雇员福利保障管理局的出版物热线，获得有关您在ERISA下的权利和责任的某些出版物。
保密通知安泰认为个人信息是保密的，并制定了保护其免受非法使用和披露的政策和程序。我们所说的“个人信息”是指与会员的身体或精神健康或状况有关的信息，向会员提供健康护理的信息，或向会员提供健康护理或残疾或生活福利的付款。个人信息不包括公开提供的信息或以汇总或汇总方式提供或报告但不识别成员身份的信息。当对您的护理或治疗、我们的健康、残疾或人寿保险计划的运作或其他相关活动有必要或适当时，我们将在内部使用个人信息，与我们的关联公司共享，并将其披露给医疗保健提供者(医生、牙医、药房、医院和其他护理人员)、付款人(医疗保健提供者组织、发起自筹健康计划或分担福利支付责任的雇主，以及可能在财务上负责支付您根据您的计划获得的服务或福利的其他人)、其他保险公司、第三方管理人、供应商、顾问、政府当局及其各自的代理人。根据适用法律的规定，这些当事人必须对个人信息保密。在我们的健康计划中，参加计划的网络提供商也被要求在您提出请求后的合理时间内允许您访问您的医疗记录。使用个人信息的一些方式包括索赔支付；利用审查和管理；医疗必要性审查；护理和福利的协调；预防健康、早期发现、职业康复和疾病和病例管理；质量评估和改进活动；审计和反欺诈活动；业绩衡量和结果评估；健康、残疾和人寿索赔分析和报告；健康服务、残疾和生命研究；数据和信息系统管理；遵守法律和法规要求；处方管理；诉讼程序；与其他保险公司、保健组织和第三方管理人之间的保单或合同的转让；承保活动；以及与购买或出售我们的部分或全部业务相关的尽职调查活动。我们认为这些活动对我们的健康、残疾和人寿计划的运作至关重要。在法律允许的范围内，我们在未经会员同意的情况下使用和披露上述提供的个人信息。然而，我们认识到，许多会员不想收到与他们的健康、残疾和生活福利无关的未经请求的营销材料。我们不会出于这些营销目的披露个人信息，除非会员同意。我们也有政策处理成员无法给予同意的情况。要获得我们的隐私做法通知的副本，其中更详细地描述了我们关于使用和披露个人信息的做法，请拨打您身份证上的免费会员服务号码或访问我们的互联网网站www.aetna.com。