附录 (a) (1) (C)
选举参与和行使逮捕令
根据
出价 练习
购买普通股的认股权证
的
AMPRIUS TECHNOLOGIES， INC
除非延长优惠 期限，否则该优惠（及相关的提款权）将于 2024 年 6 月 11 日下午 5:00（美国东部时间）到期。
此次要约的存托代理人是：
大陆股票转让和信托公司，其交货地址是：
如果通过头等舱邮件：
大陆股票 过户和信托公司
收件人：企业行动
1 State Street，30第四地板
纽约，纽约 10004
reorg+ amprius@continentalstock.com
(800) 509-5586
或通过专人送货或隔夜快递至：
大陆股票转让和信托公司
收件人：企业行动
1 State 街，30第四地板
纽约，纽约 10004
本次参与和行使认股权证的持有者可选择持有未偿还的 (i) 公开认股权证（公共认股权证） ，用于购买最多29,268,236股普通股、Amprius Technologies, Inc.（公司）每股面值0.0001美元（普通股），以及（ii）私人认股权证（私人认股权证以及与公开认股权证合计 ，本次发行认股权证）用于购买最多16,400,000股普通股，每股可行使一（1）股普通股，每份发行认股权证的行使价为11.50美元，与2024年5月13日的 行使认股权证购买Amprius Technologies, Inc. 普通股的要约（及其任何修正案或补充，即行使要约）有关。根据随附的行使要约中规定的条款，公司为发行 认股权证的持有人提供以现金（而不是无现金方式）以每份发行认股权证1.10美元的现金行使权证的机会。 公司用于购买最多2,052,500股普通股的未偿还私募认股权证（PIPE认股权证）没有资格按降低的 行使价行使，每份PIPE认股权证的价格为12.50美元。在本次参与和行使认股权证的选择中未另行定义的大写术语应具有行使要约中赋予的含义。
|
注册持有人姓名： |
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注册持有人地址： |
||
视情况而定，下列签署的发行认股权证持有人特此：
1。选择参与行使以下数量的发行认股权证的要约，并以暂时降低的每份发行认股权证1.10美元的行使价行使现金和购买在现金行使该数量的发行认股权证后可发行的 股普通股：
| 拟投标的公开认股权证数量*: |
| |
| 拟投标的私人认股权证数量*: |
|
* 除非另有指示，否则将假定持有的所有公共认股权证和私人认股权证均应投标。
2。向公司交付总行使价为美元（即上文第1节所示的 公开认股权证和私人认股权证总数的1.10美元）。发行认股权证只能行使整数普通股，并且在行使发行认股权证时不能发行普通股的部分股票。
3.下列签署人行使发行认股权证现金时可发行的普通股将以 的名义以账面记账形式发行。要求改为通过DWAC将普通股交付给：
| DTC 参与者姓名： |
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（即，股票应存入哪个账户 的经纪交易商） |
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| DTC 参与者编号： |
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| DTC 参与者的账户名称： |
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| DTC 参与者的账号： |
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发行认股权证，以及正确填写的参与和行使认股权证的选择以及特此要求的任何其他 文件，必须交付给存托代理人，而不是交给公司或公司聘用的任何认股权证招标代理人。交付给公司、任何信息代理机构或任何认股权证 代理人的任何文件都不会被转发给存托代理人，也不会被视为已交付给存托代理人，也不会被视为有效交付。
如果以上任何方框中的空白空间不足，请在单独签署的表格上列出信息，并将其附在本次参选和行使 认股权证中。
注意：必须在下面提供签名。
请仔细阅读随附的说明。
致谢、陈述和保证
下列签署人特此理解并承认：
1。 要接受行使要约，下列签署人必须遵守本参与和行使认股权证的选择所附的交货指示。
2。如果下列签署人选择参与行使要约且行使要约的条件在到期日之前得到满足， 则在到期日之后，下列签署人将立即以暂时降低的每份发行权证1.10美元的现金行使价格自动行使下列签署的发行认股权证。
3.如果下列签署人选择不参与其部分或全部发行认股权证的行使要约，则未在行使要约中投标的下列签署人发行认股权证的行使价 和其他条款将保持不变，每份发行认股权证的行使价为11.50美元。
4。如果下列签署人选择参与行使和执行要约，并交付本参与选择和行使权证以及 适用于下列签署人发行认股权证的总行使价，则公司将把总行使价资金存入存托代理人 设立的单独的无息托管账户，直至到期日。在任何情况下，无论行使要约是否延长或修改，或者在行使认股权证后延迟发行普通股 ，都不会对暂时降低的发行认股权证的现金行使价格支付利息。
5。通过按照行使要约中描述的 程序以及本选择参与和行使认股权证的指示中描述的程序以换取现金，下列签署人接受行使要约的条款和条件，并了解公司 接受发行认股权证将构成下列签署人与公司之间根据行使要约的条款和条件达成的具有约束力的协议。
6。 公司已建议下列签署人就参与或不参与行使要约的后果咨询下述签署人自己的法律、税务、会计和财务顾问。
7。下列签署人了解到，在任何司法管辖区， 参与行使要约不符合该司法管辖区法律的 参与行使要约，则不向持有人提供行使要约。
8。此处授予或同意授予的所有权力 不受下述签署人死亡或丧失行为能力的影响并应继续有效，下文签署的所有义务对下签人的继承人、个人代表、继承人和 受让人具有约束力。除非行使要约中另有规定，否则本次参与和行使认股权证的选择是不可撤销的。
9。根据要求，下列签署人 将签署并交付公司或存托代理人认为根据行使要约完成发行认股权证现金行使所必需或理想的任何其他文件。
10。下列签署人承认：关于根据任何发行认股权证行使要约接受的发行认股权证的数量、有效性、形式、资格（包括 收到 的时间）和接受行使权证的所有问题将由公司自行决定，该决定为最终决定，对所有各方均具有约束力，但须遵守任何 法院的判决。公司保留拒绝其认为形式不正确的发行认股权证的任何或全部行使或拒绝这些发行认股权证的绝对权利，公司 法律顾问认为，接受这些认股权证可能是非法的。公司还保留放弃行使要约的任何条件以及在行使任何特定发行认股权证时出现的任何缺陷或违规行为的绝对权利，以及公司对 条款的解释
行使要约（包括参与选择和行使认股权证中包含的指示）的 将是最终的，对所有各方均具有约束力，但须遵守任何 法院的判决。在所有缺陷和违规行为得到纠正或免除之前，任何发行认股权证的行使均不被视为正当行使。除非免除，否则与演习相关的任何缺陷或违规行为都必须在 公司确定的时间内得到纠正。公司和任何其他人现在或将来都没有义务就演习中的任何缺陷或违规行为发出通知，他们都不会因未发出任何此类通知而承担任何责任。
下列签署人特此声明并保证，下列签署人拥有执行、交付和履行本协议项下任何义务的全部权力和权力 ，并且在公司接受行使发行认股权证时，发行认股权证将不含所有担保权益、留置权、限制、费用、抵押权、有条件销售 协议或其他与出售或转让相关的义务其中，发行认股权证将不受任何不利索赔。
[此页面的其余部分故意留空]
完成行使要约并返回此签名页后，下列签署的 认股权证将被视为已根据经行使要约修改的发行认股权证的条款和条件行使。
如果 由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、事实律师或其他以信托或代表身份行事的人签名，请列出签署人的全称，并在本次参与选举和 行使认股权证中包括该人有权以此类身份行事的适当证据。
| 日期：2024 年 | 作者： | |
| （签名） | ||
| （打印名称） | ||
| 地址： | ||
| 电话： | ||
| 传真： | ||
| 税号： | ||
签名保证（如果指示要求）
| 授权签名： |
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| 姓名： |
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| 标题： |
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| 公司名称： |
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| （必须是 说明中定义的合格机构） |
| 地址： |
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| 电话号码： |
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| 注明日期： |
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配送说明
如果您未正确选择在 2024 年 6 月 11 日美国东部时间下午 5:00 到期日 当天或之前参与，则您参与行使要约的权利将自动过期，公司可自行决定延长该期限。公司不接受任何替代或临时演习。通过执行本次参与选择和行使 认股权证，即表示您放弃接收任何接受发售认股权证通知的权利，但行使要约中另有规定的情况除外。
要使 您接受行使要约生效，您必须：
| 1. | 完成、签署并交回本次参与和行使认股权证的选举。 |
| 2. | 支付现金行使价格（即您 选择行使的公开认股权证和私人认股权证总数的1.10美元），以支付给作为公司代理人的大陆证券转让与信托公司的认证支票的形式，或通过电汇（仅限注册持有人）在存托机构 代理处向公司的托管账户，如下所示。 |
如果出现以下任一情况，则无需签名保证：
| (a) | 本认股权证的参与和行使选择权证由发行认股权证的注册持有人签署 ，与代表在 “选择参与和行使发售权证” 中投标的发行认股权证的账面记账中显示的注册持有人的姓名完全相同，普通股将以 发行认股权证注册持有人的名义发行；或 |
| (b) | 发行认股权证的投标对象是注册国家证券 交易所的成员公司、金融业监管局的成员公司或在美国设有办事处、分支机构或机构且参与了 批准签名担保奖章计划（每个此类实体均为合格机构）的商业银行或信托公司（非储蓄银行或储蓄贷款协会）。 |
在所有其他情况下，符合条件的 机构必须保证本次参与和行使认股权证选举的所有签名。
根据行使要约选择行使发行 认股权证的每位注册持有人还应在美国国税局W-9表格（申请纳税人识别号 和认证）上向存托代理人提供正确的纳税人识别号，其副本载于本文附件A。未能在表格上提供信息可能会使此类持有人因每一次此类失误而受到处罚，并对公司可能为行使发行认股权证时购买的普通股支付的分配，美国联邦所得税补缴预扣税（目前为24％ 税率）。
参与和行使认股权证的选择、发行认股权证和现金行使价必须在2024年6月11日下午 5:00（美国东部时间）到期日当天或之前（如果是电汇，则仅限注册持有人，根据下文 规定的电汇指令）收到，公司可自行决定延期。所有文件的交付方式由招标发行 认股权证持有人自行选择并承担风险，只有存托代理人实际收到时，才会被视为已交付。如果通过邮寄方式交付，建议使用挂号邮件，要求提供退货收据，并妥善保险。在任何情况下，都应留出足够的时间来确保及时交付。
头等舱邮件收件地址
和练习文件
| （即上述第 1-3 项） |
大陆股票转让和信托公司 收件人：公司行动 1 State Street，30第四地板 纽约，纽约 10004 800-509-5586 | |
| 或通过专人送货或隔夜快递至： | ||
| 大陆股票转让和信托公司 收件人：公司行动 1 State Street，30第四地板 纽约，纽约 10004 | ||
| 的电汇指令 发行认股权证的行使价格* |
大陆股票转让和信托公司 | |
| 电汇将仅适用于注册股东
ABA 路由号码：021000021 SWIFT 代码：CHASUS33
收款人账户名称：作为 Amprius Technologies, Inc. K52WTS 代理人的大陆股票转让与信托公司 账号：475-685679 参考：大陆证券转让和信托公司作为Amprius Technologies, Inc. K52WTS 的代理人
| ||
| *必须包括认股权证持有人的姓名和地址。 | ||
| 头等舱邮件投递地址 的经认证的运动支票*** 发行认股权证的价格： |
大陆股票转让和信托公司 | |
| 收件人：公司行动 1 State Street，30第四地板 纽约州纽约 10004 | ||
| 或通过专人送货或隔夜快递至： | ||
| 大陆股票转让和信托公司 收件人：公司行动 1 State Street，30第四地板 纽约州纽约 10004 | ||
| *** 认证支票必须包含认股权证持有人的姓名和地址 ，并支付给 CONTINENTAL 股票转让和信托公司作为 AMPRIUS TECHNOLOGIES, INC. 的存托代理人 | ||
除上述规定外，上述物品的交付不构成有效交付。
| 表格 W-9 （2024 年 3 月修订版） 财政部 美国国税局 |
向纳税人申请
识别号和认证
前往 www.irs.gov/formw9获取 说明和最新信息。 |
向请求者提供表格。请勿向 国税局寄送邮件。 | ||
| 在你开始之前。有关表格 W-9 目的的指导，请参阅 表格的目的，下面。 | ||||
|
打印或键入。 参见 具体指令在第 3 页上。 |
1 实体/个人的名称。 必须输入条目。（对于独资经营者或被忽视的实体，在第 1 行输入所有者名称，在第 2 行输入企业/被忽略实体的名称。）
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| 2 企业名称/不考虑的实体名称，如果与上述 不同。
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||||||||||||||||||||||||
| 3a 选中在第 1 行输入姓名的实体/个人的联邦税分类 的相应复选框。仅选中以下七个方框中的一个。 |
4 豁免（守则仅适用于某些实体，不适用于 个人；参见第 3 页的说明）： | |||||||||||||||||||||||
| ☐ 个人/独资经营者 | ☐ C 公司 | ☐ | S 公司 | ☐ | 伙伴关系 | ☐ | 信托/遗产 |
免税收款人代码 （如果有） | ||||||||||||||||
|
☐ 有限责任公司。输入税收分类（C = C 公司，S = S 公司，P = 合伙企业）。。
注意：选中上方的 LLC 复选框，然后在条目 空间中为有限责任公司的税务分类输入相应的代码（C、S 或 P），除非它是一个被忽视的实体。相反，被忽视的实体应选中其所有者的税收分类的相应复选框。
☐ 其他（参见 说明）
|
《外国账户税收合规法案》(FATCA) 报告代码（如果有）
（适用于在美国境外开设的账户。） | |||||||||||||||||||||||
| 3b 如果您在第 3a 行勾选了 “合伙企业” 或 Trust/Estate，或者选中 LLC 并输入 P 作为其税收分类，并且您向拥有所有权的合伙企业、信托或遗产提供此表格，则如果您有 外国合伙人、所有者或受益人，请选中此复选框。参见说明。。。。。。。。。☐
|
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5 地址（号码、街道和公寓或套房号）。参见说明。
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请求者姓名和地址（可选） | |||||||||||||||||||||||
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6 城市、州和邮政编码
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7 在此处列出账号（可选）
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| 第一部分 | 纳税人识别号 (TIN) |
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在相应的框中输入您的 TIN。提供的 的 TIN 必须与第 1 行给出的名称一致，以避免备用预扣税。对于个人而言，这通常是您的社会保险号（SSN）。但是，对于外国居民、独资经营者或被忽视的实体，请参阅稍后第一部分的说明。对于 其他实体，这是您的雇主识别码 (EIN)。如果你没有数字，请参见 如何获得 TIN，稍后。
注意：如果账户使用多个名称，请参阅第 1 行的说明。另请参阅 向请求者提供什么名字和号码以获取指南 如何输入谁的号码。 |
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社会保险号 | ||||||||||||||||||||||
| – | – | |||||||||||||||||||||
| 要么 | ||||||||||||||||||||||
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雇主识别号 |
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| – | ||||||||||||||||||||||
| 第二部分 | 认证 |
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在作伪证的处罚下，我保证：
1。此表格上显示的号码是 我的正确纳税人识别号码（或者我正在等待发给我的号码）；以及
2。我不需要缴纳备用预扣税，因为 (a) 我免缴备用预扣税，或 (b) 国税局 (IRS) 没有通知我 由于未申报所有利息或股息而需要缴纳备用预扣税，或者 (c) 国税局通知我不再需要缴纳备用预扣税；以及
3.我是美国公民或其他美国 人（定义见下文）；以及
4。在此表格（如果有）中输入的表明我免受 FATCA 报告的 FATCA 代码 是正确的。
认证说明。如果国税局已通知您 ，由于您未能在纳税申报表中报告所有利息和股息，您当前需要缴纳备用预扣税，则必须删除上述第 2 项。对于房地产交易，第 2 项不适用。对于已支付的抵押贷款利息、 收购或放弃有担保财产、取消债务、对个人退休安排 (IRA) 的缴款，以及除利息和股息以外的款项，您无需签署证书，但您 必须提供正确的 TIN。请稍后参阅第二部分的说明。 |
| 签名 这里 |
的签名 美国人 |
日期 |
一般指令
除非另有说明，否则本节提及《美国国税法》。
未来的发展。有关 W-9 表格及其说明相关进展的最新信息，例如 发布后颁布的立法，请访问 www.irs.gov/formw9.
什么是新的
对第 3a 行进行了修改，以阐明被忽略的实体如何完成此行。作为无视实体的有限责任公司应勾选相应的复选框以确定其所有者的 税收分类。否则，它应选中 LLC 复选框并输入相应的税收分类。
| 猫。编号 10231X | W-9 表格（修订版 3-2024） |
| W-9 表格（修订版 3-2024） | 页面 | 2 |
此表单中添加了新的第 3b 行。流通实体在向另一拥有所有权的直通实体提供 W-9 表格时，必须填写此行 ，以表明其拥有直接或间接的外国合作伙伴、所有者或受益人。此变更旨在为流通实体提供有关其间接外国合作伙伴、所有者或受益人状况的 信息，使其能够满足任何适用的报告要求。例如，拥有任何间接外国合作伙伴的合伙企业可能需要填写 附表 K-2 和 K-3。请参阅附表 K-2 和 K-3 的合作伙伴关系说明（表格 1065）。
表格的目的
需要向国税局提交信息申报表的个人或实体（W-9 表格申请者）之所以向您提交此表格，是因为他们必须获得您的 正确的纳税人识别码 (TIN)，可能是您的社会保险号 (SSN)、个人纳税人识别号 (ITIN)、收养纳税人识别号 (ATIN) 或雇主识别号 (EIN)，才能报告 信息申报金额向您支付的款项，或信息申报表中应申报的其他金额。信息返回的示例包括但不限于以下内容。
| • | 1099-INT 表格（已赚取或支付的利息）。 |
| • | 1099-DIV表格（股息，包括股票或共同基金的股息）。 |
| • | 1099-MISC 表格（各种类型的收入、奖品、奖励或总收益）。 |
| • | 1099-NEC 表格（非雇员薪酬）。 |
| • | 1099-B表格（股票或共同基金销售以及经纪人的某些其他交易）。 |
| • | 1099-S表格（房地产交易的收益）。 |
| • | 1099-K 表格（商家卡和第三方网络交易）。 |
| • | 表格 1098（住房抵押贷款利息）、1098-E（学生贷款利息）和 1098-T（学费）。 |
| • | 1099-C 表格（取消的债务）。 |
| • | 1099-A表格（购置或放弃有担保财产）。 |
仅当您是美国人（包括外国居民）时，才使用 W-9 表格，提供正确的 TIN。
注意：如果您不将带有 TIN 的 W-9 表格退还给申请人，则可能需要缴纳 备用预扣税。参见 什么是备用预扣税，稍后。
通过签署填写的表格， 您：
1。证明您提供的 TIN 是正确的（或者您正在等待号码的签发）；
2。证明您不受备用预扣税的约束；或
3.如果您是美国的免税收款人，则申请免除备用预扣税；以及
4。根据《守则》第 3 章或第 4 章（如适用 ）证明您的非外国身份，以便扣缴税款；以及
5。确认在本表格（如果有）中输入的表明您免受 FATCA 报告限制的 FATCA 代码是 正确的。参见 什么是 FATCA 报告，稍后再提供更多信息。
注意：如果您是美国人，并且申请人向您提供了 W-9 表格以外的 表格来申请您的 TIN，则必须使用与本 W-9 表格实质相似的申请人表格。
美国人的定义。出于联邦税收目的，如果您符合以下条件，则被视为美国人：
| • | 身为美国公民或美国外国居民的个人； |
| • | 在美国或根据美国法律创建或组建的合伙企业、公司、公司或协会； |
| • | 遗产（外国财产除外）；或 |
| • | 国内信托（定义见法规第301.7701-7条）。 |
为第 3 章和第 4 章预扣税的目的确立美国身份。根据《守则》第 3 章或第 4 章（第 1441-1474 节），向外国人支付的款项，包括某些分配、 收入分配或销售收益的转移，可能需要预扣。根据这些规定，如果未收到W-9表格或其他非外国身份证明，则预扣税代理人、受让人或合伙企业（付款人）通常适用推定规则，可能要求付款人向收款人、所有者、 转让人或合伙人（收款人）预扣适用的税款。参见Pub. 515，《非居民外国人和外国实体的预扣税款》。
以下人员必须 向付款人提供 W-9 表格，以确定其非外国身份。
| • | 如果是拥有美国所有者的被忽视实体，则是被忽视实体的美国所有者，而不是被忽视的实体。 |
| • | 就设保人信托而言，与美国设保人或其他美国所有者签订信托时，通常是设保人信托的美国设保人或其他美国所有者，而不是设保人信托。 |
| • | 就美国信托（设保人信托除外）而言，是美国信托，而不是信托的受益人。 |
有关提供 W-9 表格或 非外国身份证明以避免扣缴的更多信息，请参阅 Pub. 515。
外国人。如果您是外国人或选择被视为美国人的 外国银行的美国分行（根据《法规》第 1.1441-1 (b) (2) (iv) 条或其他适用于第 3 章或第 4 章的适用部分），请勿使用 W-9 表格。改为使用相应的 W-8 表格或 8233 表格（参见第 515 页）。如果您是《法规》第 1.897 (l) -1 (d) 节规定的合格外国养老基金，或由 全资拥有的合伙企业
符合条件的外国养老基金如果根据第 1445 条预扣税被视为非外国人，请勿使用 W-9 表格。请改用 W-8EXP 表格（或其他非外国身份证明）。
成为居留外国人的非居民外国人。通常，只有非居民外国个人才能使用税收协定的条款来减少或取消美国对某些类型收入的税。但是，大多数税收协定都包含一项被称为保留条款的条款。保留条款中规定的例外情况可能允许某些类型的收入继续免税，即使在收款人已经 以其他方式出于纳税目的成为美国居民外国人之后。
如果您是美国居民外国人，依靠税收协定 保留条款中包含的例外情况来申请对某些类型的收入的美国免税，则必须在 W-9 表格中附上一份声明，具体说明以下五项内容。
1。条约国。通常，这必须与您作为非居民外国人申请免税时所依据的同一项条约。
2。关于收入的条约条款。
3。包含保留条款及其例外情况的税收协定中的条款编号（或地点）。
4。符合免税条件的收入类型和金额。
5。充分的事实证明根据条约条款的免税是合理的。
示例。中美所得税协定第20条允许对临时留在美国的 中国学生获得的奖学金收入免税。根据美国法律，如果该学生在美国停留超过5个日历年，则出于纳税目的，他们将成为外国居民。但是， 美中条约的第一项议定书（1984年4月30日）的第2款允许即使在中国学生成为美国的外国居民之后，第20条的规定仍然适用。符合该例外规定（根据第一议定书 第 2 款）并依据该例外情况申请奖学金或奖学金收入免税的中国学生将在表格 W-9 中附上一份声明，其中包含上述支持该豁免的信息 。
如果您是非居民外国人或外国实体，请向申请人提供相应的 填写好的表格 W-8 或 8233 表格。
备份预扣税
什么是备用预扣税？向您支付某些款项的人必须在某些条件下预扣此类款项的24％并将其支付给国税局。这种 称为备用预扣税。可能需要预扣的款项包括但不限于利息、免税利息、股息、经纪人和易货交易所交易、 租金、特许权使用费、非雇员工资、支付卡和第三方网络交易结算款以及渔船运营商的某些付款。房地产交易不受备用预扣税的约束。
如果您向申请人提供正确的 TIN、进行适当的 证明并在纳税申报表上申报所有应纳税利息和股息，则您收到的款项无需缴纳备用预扣税。
在以下情况下，您收到的款项将需要缴纳备用预扣税：
1。您未向请求者提供您的 TIN；
2。在需要时，您无需认证您的 TIN（有关详细信息，请参阅第 II 部分的说明）；
3.国税局告诉申请人您提供的 TIN 不正确；
4。国税局告诉您，您需要缴纳备用预扣税，因为您没有在纳税申报表上申报所有利息和股息 （仅适用于应申报的利息和股息）；或
5。您不向请求者证明您不受备用预扣税的约束， 如第 4 项所述通过签署填写的表格上文（仅适用于1983年之后开立的应申报利息和股息账户）。
某些收款人和付款免于备用预扣税。有关更多信息，请参阅稍后的 “豁免收款人代码” 和 W-9 表格中单独的申请人说明 。
另请参阅 为第 3 章和第 4 章预扣税的目的确立美国身份，早些时候。
什么是 FATCA 报告？
《外国账户税收合规法》(FATCA) 要求参与的外国金融机构申报所有指定 美国人的美国账户持有人。某些收款人免于申报 FATCA。有关更多信息，请参阅稍后的 FATCA 报告代码豁免以及 W-9 表格申请人须知。
更新您的信息
如果您不再是免税收款人，并且预计将来会从该人那里收到应申报的付款，则必须向您声称是免税收款人的任何人提供最新的 信息。例如，如果您是 一家选择成为 S 型公司的 C 类公司，或者如果您不再免税，则可能需要提供更新的信息。此外，如果账户的名称或 TIN 发生变化，例如， 设保人信托的授予人去世，则必须提供新的 W-9 表格。
处罚
未提供 纳税人识别码。如果您未能向请求者提供正确的 TIN，则每次此类失败都将处以50美元的罚款，除非您的失败是由于合理的原因而不是故意疏忽造成的。
| W-9 表格（修订版 3-2024） | 页面 | 3 |
对扣留方面的虚假信息处以民事处罚。如果您在没有 合理依据的情况下作出虚假陈述，导致没有备用预扣税，则将处以500美元的罚款。
对伪造信息的刑事处罚。故意 伪造证明或确认书可能会使您受到刑事处罚，包括罚款和/或监禁。
滥用 TIN。如果 请求者违反联邦法律披露或使用 TIN，则请求者可能会受到民事和刑事处罚。
具体说明
1 号线
您必须在 此行输入以下内容之一；请勿将此行留空。该名称应与您的纳税申报单上的姓名一致。
如果本 W-9 表格是针对联名账户（外国金融机构 (FFI) 开立的账户除外），请先列出您在表格 W-9 第一部分中输入其号码的个人或实体的名称，然后圈出该个人或实体的名称。如果您向 FFI 提供 W-9 表格以记录联名账户，则每位美国人账户持有人必须提供 W-9 表格。
个人。通常，输入纳税申报表上显示的姓名。如果您在未通知社会保障局 (SSA) 姓名变更的情况下更改了姓氏，请输入您的名字、社会保障卡上显示的姓氏以及新的姓氏。
ITIN 申请人注意事项：输入您在 W-7 表格申请表中输入的个人姓名，第 1a 行。这也应与您在申请时提交的1040表格中输入的姓名相同。
独家 所有者。输入您的个人姓名，如表格 1040 第 1 行所示。在第 2 行以 (DBA) 名称输入您的企业、贸易或经商。
合伙企业、C 公司、S 公司或 LLC，不包括被忽视的实体。输入第 1 行 实体纳税申报表上显示的实体名称，在第 2 行输入任何企业、贸易或 DBA 名称。
其他实体。输入您的姓名，如第 1 行 所需的美国联邦税务文件中所示。该名称应与创建该实体的章程或其他法律文件上显示的名称相匹配。在第 2 行输入任何企业、行业或 DBA 名称。
被忽视的实体。通常，拥有单一所有者（包括有限责任公司）且不是公司的商业实体被视为与其所有者分开的实体（被忽略的实体）。参见《法规》第 301.7701-2 (c) (2) 节。被忽视的实体应在相应的复选框中勾选其所有者的税收分类。 在第 1 行输入所有者姓名。在第 1 行输入的所有者名称绝不应是被忽视的实体。第 1 行的名称应与应申报收入的所得税申报表上显示的姓名相同。例如，如果出于美国联邦税收目的被视为不考虑实体的 外国有限责任公司的单一所有者是美国人，则必须在第 1 行提供美国所有者的姓名。如果该实体的直接所有者也是被忽略的 实体，请输入出于联邦税收目的而不会被忽视的第一个所有者。在第 2 行输入被忽略的实体的名称。如果被忽视实体的所有者是外国人，则所有者必须填写相应的W-8表格，而不是W-9表格。即使外国人拥有美国纳税人识别码，情况也是如此。
二号线
如果您有企业名称、商品名称、DBA 名称、 或被忽略的实体名称，请在第 2 行输入。
3a 号线
选中 3a 行的相应复选框，了解在第 1 行输入姓名的人员的美国联邦税收分类。只勾选第 3a 行的一个复选框。
| 如果第 1 行中的实体/个人是 a (n).。 | 然后选中. 的复选框。。 | |
| 公司 | 公司。 | |
| 个人或
独资企业 |
个人/独资经营者。 | |
| 出于美国联邦税收目的被归类为合伙企业的有限责任公司或
已提交 8832 或 2553 表格、选择作为 公司纳税的有限责任公司 |
有限责任公司并输入相应的税收分类： P = 伙伴关系， C = C 公司，或 S = S 公司。 | |
| 伙伴关系 | 伙伴关系。 | |
| 信托/遗产 | 信托/遗产。 | |
3b 号线
如果 您是合伙企业（包括出于美国联邦税收目的归类为合伙企业的有限责任公司）、信托或拥有外国合伙人、所有者或受益人的遗产，并且您向拥有所有权权益的 合伙企业、信托或遗产提供此表格，请勾选此复选框。如果您从任何建立外国身份的合伙人、所有者或受益人那里收到 W-8 表格（或书面证据），或者如果您收到 任何已勾选 3b 行复选框的合伙人、所有者或受益人的 W-9 表格，则必须选中 3b 行的复选框。
注意：提供 W-9 表格和复选框 3b 的 合作伙伴可能需要填写附表 K-2 和 K-3（表格 1065）。如需了解更多 信息，请参阅附表 K-2 和 K-3 的合作伙伴关系说明（1065 表格）。
如果您需要填写第 3b 行但未完成，则您可能无法收到向国税局提交正确信息申报表或向您的合作伙伴或受益人提供正确的收款人账单所需的信息 。例如，有关可能适用的处罚，请参阅第 6698、6722 和 6724 节。
第 4 行豁免
如果您免于申报 预扣税和/或 FATCA 报告，请在第 4 行的相应空白处输入任何可能适用于您的代码。
免税收款人代码。
通常，个人（包括独资经营者）不能免除备用预扣税。
除下文另有规定外，公司对某些款项（包括利息和股息）免征备用预扣税。
对于支付卡或第三方网络交易的结算付款，公司不能免除备用预扣税。
公司不能免除向律师支付的律师费或总收益的备用预扣税， 提供医疗或医疗保健服务的公司对1099-MISC表格上应申报的款项也不免税。
以下 代码用于识别免除备用预扣税的收款人。在第 4 行的空白处输入相应的代码。
1 根据第 501 (a) 条免税的 组织、任何个人退休账户或第 403 (b) (7) 条规定的托管账户，前提是该账户符合第 401 (f) (2) 条的要求。
2 美国或其任何机构或工具。
3 州、哥伦比亚特区、美国联邦或领地或其任何政治分支机构或机构。
4 外国政府或其任何政治分支机构、机构或工具。
5 一家公司。
6 必须在美国、哥伦比亚特区或美国联邦或地区注册的证券或大宗商品交易商。
7 在商品期货交易委员会注册的期货佣金交易商。
8 房地产投资信托基金。
9 在纳税年度内随时根据1940年《投资公司法》注册的实体。
10 银行根据第584 (a) 条经营的共同信托基金。
11 第 581 条所定义的金融机构。
12 在投资界被称为代理人或托管人的中间人。
13 根据第 664 条或第 4947 条所述免税的信托。
下图显示了可以免除备用预扣税的付款类型。该图表适用于上面列出的豁免收款人，即 1 至 13。
| 如果付款用于... | 那么这笔款项就免除了… | |
| 利息和股息支付 |
除了 7 以外的所有免税收款人。 | |
| 经纪人交易 |
豁免收款人 1 至 4 和 6 至 11 以及所有 C 公司。美国公司不得输入豁免收款人代码，因为它们仅对销售在 2012 年之前收购的无担保证券 免税。 | |
| 易货交易所交易和赞助分红 |
免税收款人 1 至 4。 | |
| 超过600美元的付款需要申报，超过5,000美元的直接销售额需要申报1 |
通常，免税收款人 1 至 5。2 | |
| 为结算支付卡或第三方网络 交易而支付的款项 |
免税收款人 1 至 4。 | |
| 1 | 参见 1099-MISC 表格，杂项信息及其说明。 |
| 2 | 但是，向公司支付并可在 1099-MISC 表格上申报的以下款项不免于备用预扣税：医疗和医疗保健补助金、律师费、根据第 6045 (f) 条应申报给律师的总收益以及联邦执行机构支付的 服务付款。 |
豁免 FATCA 报告守则。以下代码用于识别根据 FATCA 获得 免于申报的收款人。这些守则适用于提交本表格以申请某些外国金融机构在美国境外开设的账户的人。因此，如果您仅为您 在美国持有的账户提交此表格，则可以将此字段留空。如果您不确定金融机构是否受这些要求的约束，请咨询申请此表格的人。申请人可以通过 向您提供在 FATCA 豁免代码行中输入的 “不适用”（或任何类似说明）的 W-9 表格，表明不需要编码。
A 根据第 501 (a) 条免税的组织或第 7701 (a) (37) 条定义的任何个人退休计划。
B 美国或其任何机构或工具。
| W-9 表格（修订版 3-2024） | 页面 | 4 |
C 州、哥伦比亚特区、美国联邦或领地，或其任何 政治分区或机构。
D 如《法规》第1.1472-1 (c) (1) (i) 条所述，其股票定期在一个或多个成熟的 证券市场上交易的公司。
E 与《法规》第 1.1472-1 (c) (1) (i) 条所述公司属于同一个扩大的附属集团的公司 。
F 根据美国或任何州法律注册的证券、大宗商品或衍生金融工具（包括名义本金合约、期货、远期、 和期权）的交易商。
G A房地产投资信托基金。
H 第 851 条所定义的受监管投资公司或在纳税年度内根据1940年 《投资公司法》注册的实体。
I 第584 (a) 条定义的共同信托基金。
J 一家银行，定义见第 581 条。
K 是经纪人。
L A 信托根据第 664 条或第 4947 (a) (1) 条的规定免税。
M 根据第 403 (b) 条计划或第 457 (g) 条计划设立的免税 信托。
注意：您不妨咨询申请此表格的金融机构，以 确定是否应填写 FATCA 代码和/或豁免收款人代码。
五号线
输入您的地址（号码、街道和公寓或套房号码）。这是 W-9 表格的申请人将 邮寄您的信息申报表的地方。如果此地址与请求者已存档的地址不同，请在顶部输入 “新建”。如果提供了新地址，则在付款人更改记录中您的 地址之前，仍有可能使用旧地址。
六号线
输入您的城市、 州和邮政编码。
第一部分纳税人识别号 (TIN)
在相应的框中输入您的 TIN。如果您是外国居民，没有也没有资格获得SSN，那么您的纳税人识别码就是您的国税局个人识别码。 将其输入到社会保险号的输入空间中。如果您没有 ITIN，请参阅 如何获得 TIN下面。
如果您是 独资经营者并且拥有 EIN，则可以输入 SSN 或 EIN。
如果您是一家单一成员有限责任公司，被视为与其所有者分开的 实体，请输入所有者的 SSN（如果所有者有，则为 EIN）。如果有限责任公司被归类为公司或合伙企业，请输入实体的EIN。
注意：请参阅 什么名字和号码 给请求者，稍后，进一步澄清名称和纳税人识别号码组合。
如何获得 TIN。如果您没有 TIN，请立即申请。要申请 SSN，请从当地 SSA 办公室获取 SS-5 表格， 申请社会保障卡，或通过以下网址在线获取此表格 www.ssa.gov。您也可以通过致电获取此表格 800-772-1213.使用 表格 W-7 “国税局个人纳税人识别号申请” 申请 ITIN，或使用 SS-4 表格 “雇主识别号申请” 申请 EIN。您可以通过访问国税局网站在线申请EIN，网址为 www.irs.gov/EIN。前往 www.irs.gov/Forms查看、下载或打印 W-7 表格和/或 SS-4 表格。或者，你可以去 www.irs.gov/orderForm下订单并在 15 个工作日内将 W-7 表格和/或 SS-4 表格邮寄给您。
如果您被要求填写 W-9 表格但没有 TIN，请申请 TIN ，然后在 TIN 空白处输入 AppliedFor，在表格上签名并注明日期，然后将其交给申请者。对于利息和股息的支付，以及与易于交易的工具相关的某些付款，您通常需要在60天内获得TIN并将其交给申请人，然后才需要缴纳备用预扣款项。60 天规则不适用于其他类型的付款。在您向申请人提供 TIN 之前，您将需要缴纳 所有此类款项的备用预扣税。
注意：输入已申请意味着您已经申请了 TIN 或打算很快申请。另请参阅 为第 3 章和第 4 章预扣税的目的确立美国身份，以前，当你可能需要根据《守则》第 3 章或第 4 章缴纳预扣税时。
注意：拥有外国所有者的被忽视的美国实体必须使用相应的 W-8 表格。
第二部分。认证
要向预扣税 代理人证明您是美国人或外国居民，请签署 W-9 表格。即使下文第 1、4 或 5 项另有说明，扣缴义务人也可能会要求您签字。
对于联名账户，只有在第一部分中显示的纳税人识别号码的人才应签署（必要时）。如果是被忽视的实体，则第 1 行中标识的个人 必须签名。免税收款人，请参阅 豁免收款人代码，早些时候。
签名要求。按照下文 1 至 5 项中所示的 完成认证。
1。1984 年之前开设的利息、股息和易货交易账户，1983 年被视为活跃的经纪账户 。您必须提供正确的纳税人识别码，但不必签署证书。
2。1983 年之后开立的利息、 股息、经纪商和易货交易所账户，1983 年被视为不活跃的经纪账户。您必须签署证书，否则将适用备用预扣税。如果您需要缴纳备用预扣税，而您只是 向申请人提供正确的 TIN，则必须在签署表格之前划掉认证中的第 2 项。
3.房地产交易。你必须在认证上签名。你可以删除认证的第 2 项。
4。其他付款。您必须提供正确的 TIN，但您不必签署证书，除非您 被告知您之前提供的纳税人识别号码不正确。其他付款包括申请者在贸易或业务过程中支付的租金、特许权使用费、商品（商品账单除外）、医疗和 医疗保健服务（包括向公司付款）、向非雇员支付的服务付款、支付卡和第三方网络交易结算所支付的款项、对某些渔船船员和渔民的付款，以及 支付给律师的总收益（包括对公司的付款）。
5。您支付的抵押贷款利息、收购或放弃 有担保财产、取消债务、符合条件的学费计划付款（根据第 529 条）、ABLE 账户（根据第 529A 条）、IRA、Coverdell ESA、Archer MSA 或 HSA 缴款或分配，以及养老金分配。您必须提供 正确的 TIN，但不必签署认证。
向请求者提供什么名字和号码
| 对于此类账户： | 给出以下名称和 SSN： | |||
| 1. | 个人 | 个人 | ||
| 2. | 两个或多个个人（联名账户），由 FFI 开设的账户除外 | 账户的实际所有者，或者，如果是合并资金，则为账户上的第一个人1 | ||
| 3. | 两个或两个以上的美国人（由外国金融机构管理的联名账户） | 账户的每个持有人 | ||
| 4. | 未成年人的监护账户（《未成年人统一礼物法》） | 未成年人2 | ||
| 5. | a. 通常的可撤销储蓄信托（设保人也是受托人） | 设保人-受托人1 | ||
| b. 根据州法律，所谓的信托账户不是合法或有效的信托 | 实际所有者1 | |||
| 6. | 个人拥有的独资企业或被忽视的实体 | 所有者3 | ||
| 7. | 设保人信托根据可选申报方法 1 进行申报（参见《条例》第 1.671-4 (b) (2) (i) (A) 节）** | 设保人* | ||
| 对于此类账户： | 给出以下名称和EIN： | |||
| 8. | 被忽略的非个人拥有的实体 | 所有者 | ||
| 9. | 有效的信托、遗产或养老金信托 | 法律实体4 | ||
| 10. | 在 8832 表格或 2553 表格上选择公司地位的公司或有限责任公司 | 该公司 | ||
| 11. | 协会、俱乐部、宗教、慈善、教育或其他免税组织 | 该组织 | ||
| 12. | 合伙企业或多成员有限责任公司 | 伙伴关系 | ||
| 13. | 经纪人或注册被提名人 | 经纪人或被提名人 | ||
| 14. | 以接收农业项目补助金的公共实体（例如州或地方政府、学区或监狱）的名义在农业部开设账户 | 公共实体 | ||
| 15. | 设保人信托提交表格 1041 或根据可选申报方法 2，要求填写 1099 表格（参见《规章》第 1.671-4 (b) (2) (i) (B) 节）** | 信托 | ||
| 1 | 首先列出并圈出你提供号码的人的名字。如果联名账户 上只有一个人有 SSN，则必须提供该人员的号码。 |
| 2 | 圈出未成年人的名字并提供未成年人的SSN。 |
| 3 | 您必须在第 1 行显示您的个人姓名，并在第 2 行输入您的公司名称或 DBA 名称（如果有）。您可以 使用您的 SSN 或 EIN（如果有），但国税局鼓励您使用您的 SSN。 |
| 4 | 首先列出信托、遗产或养老信托的名称。（除非账户名称中未指定法人实体，否则不要提供个人 代表或受托人的 TIN。） |
* 注意：设保人还必须 向信托受托人提供 W-9 表格。
** 有关设保人 信托的可选申报方法的更多信息，请参阅 1041 表格说明。
注意：如果在列出多个名字时没有圈出任何名字，则该数字将被视为所列名字的 。
| W-9 表格（修订版 3-2024） | 页面 | 5 |
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