UMPQUA 银行
认可方法
拆分美元协议
（在 UMPQUA 银行和 UMPQUA BANK 之间以及之间 [行政的]1)
保险公司/保单：宾夕法尼亚互惠人寿保险公司
政策 #
保护性人寿保险公司
政策 #
马萨诸塞州互惠人寿保险公司
政策 #
林肯国家人寿保险公司
政策 #
银行：UMPQUA 银行
被保险人：[行政的]
被保险人与银行的关系：高管
生效日期：_____________，2024
UMPQUA银行（以下简称 “银行”）各自的权利和义务以及 [行政的]上述保单中（以下简称 “被保险人”）应遵守以下条款：
1。定义。
有关本背书方法拆分美元协议（以下简称 “协议”）中未定义的任何条款的定义，请参阅保单合同。如果本政策中术语的定义与本协议中术语的定义不一致，则本协议中规定的术语定义将取代并取代本政策中规定的术语定义。
1.1 加速福利。“加速保障” 一词是指根据任何保单附加条款申请和领取的金额，该附加条款允许保单持有人或被保险人在被诊断患有慢性疾病或绝症的情况下获得部分合格死亡抚恤金 [根据个人政策的要求].
1 位高管：德鲁·安德森；弗兰克·南达尔；托里·尼克松；安德鲁·奥格纳尔
1.2 受益人。“受益人” 是指根据下文第3段指定的一个或多个人、信托、遗产或其他实体，他们有权在被保险人去世后获得本计划下的福利。
1.3 受益人指定表。“受益人指定表” 是指银行和管理人不时制定的表格，被保险人填写、签署并交回该表格，以指定一名或多名受益人。
1.4 董事会。“董事会” 指银行董事会。
1.5 控制权的变化。就本协议而言，“控制权变更” 是指并应包括2023年11月1日之后发生的任何以下情况（就本条款而言，“公司” 一词是指银行或其母公司哥伦比亚银行系统公司（“CBSI”））：
A. 公司所有权的变更。公司所有权的变更发生在任何一个或多个以集团形式行事的人（定义见守则第409A条）收购公司股票所有权之日，该股票加上该个人或集团持有的股票，占该公司股票总公允市场价值或总投票权的百分之五十（50％）以上。同一个人或团体收购额外股票不被视为导致公司所有权的变化。
B. 公司有效控制权的变化。公司有效控制权的变更应被视为发生在以下任一日期：
(i) 任何人或以集团形式行事的人收购（或在截至该个人或团体最近一次收购之日的十二（12）个月期间内收购）拥有该公司股票总投票权百分之三十（30％）或以上的公司股票所有权的日期；或
(ii) 在任何十二 (12) 个月期限内，在任命或选举之日之前未得到公司董事会多数成员认可的任命或选举的董事取代公司董事会的多数成员的日期。
C. 公司很大一部分资产所有权的变动。任何个人或团体从公司收购（或在截至该人最近一次收购之日的十二（12）个月期间内）从公司收购（或在截至该人最近一次收购之日的十二（12）个月内收购）资产之日，其公允市场总价值等于或大于公司所有资产公允市值总额的百分之四十（40％），则应视为公司大部分资产所有权的变动在此类收购或收购之前。如果资产转移给由转让公司股东直接或间接控制的某些实体，则控制权不会发生任何变化。
此外，要构成与被保险人有关的控制权变更事件，控制权变更事件必须涉及 (i) 控制权变更时被保险人正在为其提供服务的公司；(ii) 有责任支付本文所述金额的公司（如果有多个公司负有责任，则所有公司均有责任付款），但前提是递延薪酬归因于被保险人为该公司的服务业绩 (s) 或者此类行为有真正的商业目的公司应对此类款项负责，无论哪种情况，要求此类公司承担此类款项的重大目的都不是避缴联邦所得税；或 (iii) 是上文 (i) 或 (ii) 所述公司的大股东的公司，或连锁公司中每家公司都是该链中另一家公司大股东的任何公司，以第 (i) 项中列出的公司为结尾的公司或 (ii) 以上。
1.6 索赔人。“索赔人” 的含义应与根据下文第12段的规定提出索赔的个人相同。
1.7 代码。“守则” 一词是指不时修订的1986年《美国国税法》。
1.8 残疾/已禁用。就本协议而言，如果以符合《守则》第 409A 条的方式确定受保人：
答：由于任何医学上可确定的身体或精神损伤，被保险人无法从事任何可观的有报酬的活动，这些损伤预计会导致死亡或预计将持续不少于十二 (12) 个月；或
B. 由于任何医学上可确定的可能导致死亡或预计持续不少于十二（12）个月的身体或精神损伤，被保险人根据涵盖雇员雇主雇员的事故和健康计划领取不少于三（3）个月的收入替代补助金。
如果被保险人银行购买了残疾保单，则负责根据该协议确定此类残疾的个人或实体应根据本协议（使用上述残疾定义）确定被保险人的残疾。如果不存在此类残疾人政策，则计划管理员应以符合《守则》第409A条的方式真诚地确定残疾，并聘请适当的医疗顾问。
1.9 艾丽莎。“ERISA” 一词是指经修订的1974年《雇员退休收入保障法》。
1.10 最终基本工资。“最终基本工资” 一词是指在被保险人死亡的日历年内，由于提供的服务或劳动，预计将向被保险人支付的年度定期现金补偿，包括基本工资，被保险人本可以以现金代替（i）代表被保险人向银行维持的合格计划或银行维持的《守则》第125条规定的任何自助餐厅计划缴纳的保费，以及（ii）延期在银行支付的赔偿被保险人根据银行或关联公司的计划或安排进行选择，但不包括任何奖金、激励性工资或特别奖励。
1.11 净风险金额。“净风险金额”（以下简称 “NAR”）应定义为保单的总收益减去保单的现金价值。
1.12 计划。“计划” 一词是指本协议所证明的这种安排，根据该安排，被保险人（或被保险人的受益人）有权获得福利。
1.13 离职。“离职”（“离职”）一词的阅读和解释应与《守则》第 409A 条以及未来与之相关的任何通知或指导保持一致。根据《守则》第409A条目前规定，是否终止雇佣关系的确定依据是事实和情况是否表明银行和被保险人合理地预计在某个日期之后不会提供进一步的服务，或者该雇员（无论是作为雇员还是作为独立承包商）将在该日期之后提供的善意服务水平永久降至不超过所提供善意服务平均水平的百分之二十（20％）。（作为员工或独立承包商）在前三十六（36）个月期间（如果雇员向雇主提供服务少于36个月，则为雇主的整个服务期）。在被保险人休军假、病假或其他真正的休假期间，只要这种假期不超过六 (6) 个月，或者如果更长，只要个人保留根据适用的法规或合同在服务接受者那里再就业的权利，就不得离职。
1.14 因故终止/无故终止。就本协议而言，解雇的 “原因” 应按照双方之间任何现有《雇佣协议》中的规定来定义。如果不存在此类雇佣协议，则解雇的 “原因” 应定义为因以下任何原因而解雇：
A. 被保险人在履行雇佣职责时故意不当行为或重大过失；
B. 被保险人参与对CBSI或金融机构子公司明显有重大危害的行为；或
C. 被保险人被判犯有重罪。
2。保单所有权和所有权。
根据本协议，保单的所有权和所有权应归银行所有，供其使用和受保人使用。本行可全权酌情决定随时以任何理由退出或终止本保单。如果银行和被保险人（或经被保险人同意的受让人）共同同意行使增加相关保单的承保范围的权利，则在这种情况下，增加承保范围的各方的权利、义务和利益应继续受本协议条款的约束。
3.受益人指定权。
被保险人（或受让人）有权和有权指定 “受益人” 或多个 “受益人” 来接收被保险人在被保险人死亡时应付的收益中的份额，并选择和更改该受益人的付款选项，但须遵守本协议中银行对此类收益可能拥有的任何权利或利息。
离婚将自动撤销受益人指定表中将前配偶指定为受益人的部分。在遵守任何州法律、社区财产法或任何法律裁决的前提下，只有在解散法令发布之日之后提交新的此类受益人指定表，将前配偶指定为受益人，前配偶才是本协议下的受益人。
4。保费支付方式。
在银行拥有随时以任何理由退保或终止保单的绝对权利的前提下，银行应在每份保单到期时支付所需的保费。
5。应纳税福利。
根据国税局的要求，被保险人每年将获得相当于假定保险费用的应纳税福利。银行每年将在W-2表格或其等效表格上向被保险人报告估算收入金额。在每个日历年结束时，银行应向被保险人支付一笔金额，该金额等于被保险人因本款规定的应纳税福利（“报销”）而产生的所有联邦和州所得税的估计值。如果由于向被保险人支付的任何报销款项，被保险人承担了额外的纳税义务，则银行应向被保险人提供额外的补偿金，以抵消任何额外的纳税义务（“双重报销”）。
6。死亡收益的分配
除本文第7段和第9段另有规定外，本保单的死亡收益分配如下：
答：如果被保险人死亡时尚未离职，则在被保险人死亡后，被保险人的受益人有权获得相当于NAR百分之百（100％）或最终基本工资三（3）倍的金额，以较低者为准。
B. 如果受保人因死亡以外的任何原因离职（具体情况受第6A段管辖），则受保人和被保险人的受益人均无权根据本协议获得任何金额的保单收益。
C. 银行可以选择使用哪张保单来支付本协议规定的应付福利。
D. 银行和被保险人（或受让人）应按比例分享死亡所得的任何利息，因为各自应得的收益分别计入总收益，不包括任何此类利息。
E. 任何保单中规定的任何未赚取保费的退款均应支付给银行。
7。发生末期或慢性疾病时的加速保障（如适用）和分割保单的现金退保价值。
答：如果满足以下要求，则被保险人有权申请并获得下文第7B段所述的加速福利：
1.本保单通过加速福利或生活补助附加条款（即通常要求受保人身患绝症或慢性病）提供此类选择；以及
2.被保险人符合保单关于慢性病或绝症意味着什么的要求；以及
3.(i) 被保险人尚未离职，或
(ii) 受保人在 2026 年 11 月 1 日当天或之后因故解雇以外的任何原因离职，或
(iii) 受保人因故解雇以外的任何原因在控制权变更时或之后离职，或
(iv) 由于无故解雇，被保险人在 2026 年 11 月 1 日之前离职，或
(v) 在符合条件的退休条件下离职的被保险人，其中符合条件的退休金定义为被保险人的总年龄加上服务年限（均为整年）大于或等于七十五（75），或
(vi) 被保险人因残疾而离职。
B. 如果满足第7A段的上述要求，则受保人本身对美元金额的进一步限制，则受保人有权以书面形式要求并从保单中获得不超过五十万美元（500,000美元）的金额。
C. 根据Split Dollard协议第6段的规定，根据本协议向被保险人支付的任何加速福利应从被保险人或其受益人有（或可能）有权获得的任何金额中扣除。
D. 雇主和Corrigan & Company（PFIS）均未对此类加速补助或生活补助申请的税收后果做出任何陈述或保证。
此外，除上述规定外，在被保险人死亡之前的任何时候，银行都有权获得与保单现金价值相等的金额，该金额在保单合同中定义，减去任何保单贷款、加速福利和银行先前产生的未付利息或现金提款以及任何适用的退保费用。该现金价值应视情况自投之日或死亡之日起确定。
8。存在保单捐赠或年金选择的各方的权利。
如果保单涉及捐赠或年金成分，则在延期期到期时，银行在任何捐赠收益或年金福利中的权利和利息应根据本协议的规定确定，将此类捐赠收益或此类年金福利的折算价值视为保单的现金价值。就本协议下的分割而言，此类捐赠收益或年金福利应被视为与死亡收益类似。
9。终止。
A. 领取死亡抚恤金的权利。被保险人根据第6款的规定领取死亡抚恤金的权利将在被保险人离职时终止。
B. 领取加速补助金的权利。如果被保险人在离职之前申请了加速补助金，或者如果他们在离职后保留了获得加速福利的权利（根据第7A段条款规定的资格），那么无论此类加速福利的支付是在离职之前还是之后支付，本协议只有在 (i) 银行和被保险人的共同书面协议，或 (ii) 被保险人申请并获得加速福利时才能完全终止他们全额付款是（或可能）有权根据上文第7段的规定收取。
C. 按业务终止。尽管有上述规定，如果被保险人随时因故被解雇，或者如果被保险人不再有权获得死亡抚恤金或加速补助金，则本协议将立即全部终止。
10。被保险人或受让人的转让权。
未经银行书面同意，被保险人不得将标的保单中的任何权利、所有权或利益转让给任何个人、信托或其他组织，也不得将本协议规定的任何权利、选择、特权或义务转让给任何个人、信托或其他组织。
11。协议对双方具有约束力。
本协议对被保险人和银行、其继承人、继承人、个人代表和受让人具有约束力。
12。行政和索赔条款。
以下条款是本协议的一部分，旨在满足 ERISA 的要求：
A. 被任命为信托人和计划管理员。
本背书方法拆分美元协议的指定信托人和计划管理人（以下简称 “管理人”）应为银行的董事会。署长可以随时指定替代署长，也可以将某些职责委托给他人，包括雇用顾问和将任何部长职责下放给合格的人员。
B. 福利争议。
如果就本计划下的福利发生争议，并且未向被保险人（或被保险人的受益人）支付补助金[是]，如果适用），并且此类索赔人认为他们有权获得此类福利，则必须按照以下程序向上述署长提出书面索赔：
(i) 书面索赔。申请人可以向署长提出书面申请，要求获得此类福利。
(ii) 索赔决定。收到此类索赔后，署长应在收到索赔后的九十 (90) 天内对该索赔人作出答复。如果署长确定特殊情况需要更多时间来处理索赔，则署长可以在最初的九十 (90) 天期限结束之前以书面形式通知索赔人需要延长一段时间，以合理的理由将回复期再延长九十 (90) 天。延期通知必须说明特殊情况和署长预计作出决定的截止日期。
如果索赔全部或部分被拒绝，署长应将拒绝情况以书面形式通知索赔人。署长应以索赔人能够理解的方式撰写通知。通知应载明：
(a) 拒绝的具体理由；
(b) 具体提及拒绝所依据的《协定》的相关条款；
(c) 对索赔人完善索赔所需的任何补充信息或材料的说明，并解释为什么需要这些材料或信息；
(d) 关于索赔人希望提交索赔以供审查时应采取的步骤以及适用于此类程序的时限的适当信息；以及
(e) 一份声明，说明申请人在审查后作出不利福利决定后，有权根据ERISA第502（a）条提起民事诉讼。
(iii)。请求审查。在收到署长关于索赔被拒绝（部分或全部）的通知后的六十（60）天内，索赔人（或其正式授权的代表）可以向署长提出书面请求，要求对索赔的拒绝进行审查。
然后，索赔人（或其正式授权的代表）应有机会提交与索赔有关的书面评论、文件、记录和其他信息。署长还应根据要求免费向申请人提供合理的访问权限和与申请人福利申请有关的所有文件、记录和其他信息（定义见适用的ERISA法规）和副本。
(iv)。关于审查的决定。署长应在收到复审请求后的六十 (60) 天内以书面形式答复该申诉人。如果署长确定特殊情况需要延长处理索赔的时间，则应在最初的六十 (60) 天期限结束之前向索赔人提供书面延期通知。在任何情况下，这种延期均不得超过初始期限结束后的六十 (60) 天。延期通知必须说明需要延长时间的特殊情况以及署长预计作出决定的日期。
在考虑审查时，署长应考虑申请人提交的与索赔有关的所有材料和信息，不论这些信息是在最初的福利确定中是否提交或考虑过的。
署长应将其复审决定书面通知申请人。署长应以索赔人能够理解的方式撰写通知。通知应载明：
(a) 拒绝的具体理由；
(b) 提及拒绝所依据的《协定》的具体条款；
(c) 一份声明，说明索赔人有权应要求免费获得与索赔人福利申请有关的所有文件、记录和其他信息（定义见适用的ERISA条例），并可合理获得这些信息的副本；以及
(d) 申诉人有权根据ERISA第502（a）条提起民事诉讼的声明。
(v) 伤残索赔的特殊时间和规则。如果上述索赔是残疾津贴申请，则应按照29 CFR 2560.503-1的要求缩短通知申请人有关补助金决定的适用期限。因此，署长应在合理的时间内向索赔人发出通知，但不得迟于收到索赔后的四十五 (45) 天。该期限最多可延长三十 (30) 天，前提是署长既确定由于计划无法控制的事项而必须延长，又要在最初的四十五 (45) 天期限到期之前将需要延期的情况和计划预计作出决定的日期通知索赔人。如果在前三十（30）天延期结束之前，署长确定由于计划无法控制的事项而无法在该延长期内做出决定，则可以将作出决定的期限最多再延长三十（30）天，前提是署长在前三十（30）天延长期到期之前将需要延期的情况和日期通知索赔人计划预计将就此作出决定.对于本款规定的任何延期，延期通知应具体解释领取补助金的标准、妨碍就索赔作出决定的未决问题以及解决这些问题所需的额外信息，应给予申请人至少四十五 (45) 天的时间来提供具体信息。除了遵守此类时间规则外，本款规定的索赔还应符合ERISA的所有程序要求。
13。性别。
本协议中无论何时使用男性、阴性或中性词语，只要适用，均应将其解读和解释为男性、阴性或中性。
14。保险公司不是本协议的当事方。
保险公司不应被视为本协议的当事方，但在收到本协议的已执行副本后，将尊重双方在本协议中规定的权利。根据保单条款进行付款或其他履行应完全免除保险公司的所有责任。
15。可分割性和解释。
如果本协议的某项条款被认定为无效或不可执行，则其余条款仍可根据其条款强制执行。此外，如果认为任何条款的内容过于宽泛，则应将此类条款视为已修订，以将其适用范围缩小到使该条款可依法执行并经修订后予以执行所必需的范围。
16。适用的法律。
本协议的有效性和解释应受华盛顿州法律管辖。
17。人寿保险单可争议条款的影响。
本协议双方理解并同意，此处提供的补助金的支付受人寿保险单的自杀和可争议条款以及其他此类条款的约束，如果此类条款阻止保险公司支付全额死亡收益，则在这种情况下，根据本背书方法拆分美元协议，不得向被保险人（或被保险人的受让人）受益人支付任何性质的死亡抚恤金。
本协议自上述首次规定的日期起生效。
UMPQUA 银行已投保
作者：作者：______________________
首席人力资源官已投保
日期：__________________ 日期：__________________