美国
证券交易委员会
华盛顿特区 20549
附表 13G
(修正号)*
根据1934年的《证券交易法》
ROADZEN INC.
(发行人名称)
A 类普通股,每股 股面值 0.0001 美元
(证券类别的标题)
G7606H108
(CUSIP 号码)
2023年12月31日
(需要提交此 声明的事件日期)
选中相应的复选框以指定提交此 附表所依据的规则:
§ 规则 13d-1 (b)
x 规则 13d-1 (c)
§ 规则 13d-1 (d)
* | 本封面的其余部分应填写申报人首次在本表格上提交的有关证券标的类别的文件,以及随后任何包含将改变先前封面中披露信息的修正案。 |
就经修订的 1934 年《证券交易法》(“法案”)第 18 条而言,本封面其余部分所要求的信息 不应被视为 “已提交”,也不得以其他方式受该法该部分的责任约束,但应受该法所有其他条款的约束(但是,见 注意事项).
CUSIP 编号G7606H108 | 附表 13G |
1 | 举报人姓名 元素风险投资唱片 |
2 | 如果是群组的成员,请选中相应的复选框 (a) ¨ (b) ¨ |
3 | 仅限秒钟使用 |
4 | 国籍或组织地点 英国 |
的数量 股票 从中受益 由... 拥有 每个 报告 个人 有: |
5 | 唯一的投票权 7,696,191 |
6 | 共享投票权 - 0 - | |
7 | 唯一的处置力 7,696,191 | |
8 | 共享的处置权 - 0 - |
9 | 每个申报人实际拥有的总金额 7,696,191 |
10 | 如果第 (9) 行中的总金额不包括某些股票,则复选框 ¨ |
11 | 第 9 行中用金额表示的类别百分比 11.2% |
12 | 举报人类型 PN |
CUSIP 编号G7606H108 | 附表 13G |
1 | 举报人姓名 元素风险投资普通合伙人有限责任合伙人 |
2 | 如果是群组的成员,请选中相应的复选框 (a) ¨ (b) ¨ |
3 | 仅限秒钟使用 |
4 | 国籍或组织地点 英国 |
的数量 股票 从中受益 由... 拥有 每个 报告 个人 有: |
5 | 唯一的投票权 7,696,191 |
6 | 共享投票权 - 0 - | |
7 | 唯一的处置力 7,696,191 | |
8 | 共享的处置权 - 0 - |
9 | 每个申报人实际拥有的总金额 7,696,191 |
10 | 如果第 (9) 行中的总金额不包括某些股票,则复选框 ¨ |
11 | 第 9 行中用金额表示的类别百分比 11.2% |
12 | 举报人类型 PN |
CUSIP 编号G7606H108 | 附表 13G |
项目1 (a)。发行人姓名:
ROADZEN INC.
项目 1 (b)。发行人主要执行办公室地址:
安扎大道 111 号,109 号套房
加利福尼亚州伯林格姆 94010
项目 2 (a)。申报人姓名:
本声明是代表 (i) Element Ventures LP,一家根据英格兰和威尔士法律正式注册的私募基金有限合伙企业(“Element”)和(ii)根据英格兰和威尔士法律正式注册的有限责任合伙企业 Element Ventures 普通合伙企业(“Element GP”,与Element合作的 “申报人”)提交。
Element GP是元素的普通合伙人, 可能被视为拥有唯一的投票权和处置元素直接拥有的发行人股份的唯一权力。
项目2 (b)。主要营业办公室地址,如果没有,则为居住地:
每位申报人的主要营业地址为 ,如下所示:
伦敦克莱肯韦尔路 80 号一楼 EC1M 5RJ
项目2 (c)。公民身份:
英国
项目2 (d)。证券类别的标题:
普通股,每股面值0.0001美元
项目2 (e)。CUSIP 编号:
G7606H108
第 3 项。
不适用。
第 4 项。所有权
(a) | 实益拥有的金额: |
7,696,191股股票。
(b) | 班级百分比: |
11.2%。根据发行人于2024年2月12日向美国证券交易委员会提交的截至2023年12月31日的10-Q表季度报告 中列出的截至2024年2月12日发行人已发行的68,440,829股普通股 。
CUSIP 编号G7606H108 | 附表 13G |
(c) | 该人拥有的股份数量: |
(i) | 唯一的投票权或直接投票权: |
7,696,191股股票。
(ii) | 共同的投票权或指导投票权: |
0 股。
(iii) | 处置或指导处置以下物品的唯一权力: |
7,696,191股股票。
(iv) | 处置或指导处置以下物品的共享权力: |
0 股。
第 5 项。一个班级的百分之五或以下的所有权。
如果提交此声明 是为了报告截至本报告发布之日申报人已不再是该类别百分之五 百分之五以上的证券的受益所有人,请查看以下内容 ☐。
第 6 项。代表另一人 拥有超过 5% 的所有权。
不适用。
第 7 项。 收购母公司申报证券的子公司的识别和分类。
不适用。
第 8 项。小组成员的识别和分类。
不适用。
第 9 项。集团解散通知。
不适用。
第 10 项认证。
通过在下方签名,每位申报人证明 据其所知和所信,上述证券不是收购的,是为了 改变或影响证券发行人的控制权而持有,不是被收购的,也不是与任何具有该目的或效果的交易的参与者有关的 持有,也不是仅与 a相关的活动以外的活动根据第 240.14a-11 条提名。
CUSIP 编号G7606H108 | 附表 13G |
签名
经过合理的询问,据我所知 和所信,我保证本声明中提供的信息是真实、完整和正确的。
日期:2024 年 4 月 29 日
实体: | 元素风险投资唱片 |
来自: | /s/ 斯蒂芬·吉布森 | |
斯蒂芬·吉布森,合伙人 |
实体: | 元素风险投资普通合伙人有限责任合伙人 |
来自: | /s/ 斯蒂芬·吉布森 | |
斯蒂芬·吉布森,合伙人 |
CUSIP 编号G7606H108 | 附表 13G |
附录 A
联合申报协议
下列签署人特此同意 ,附表13G中的上述声明是代表下述每位签署人提交的, 签署人的任何修改均应代表下述每位签署人提交,无需提交任何额外的联合申报协议。 下列签署人承认,每个人都有责任及时提交附表 13G 中的此类声明及其任何修正案, 以及其中包含的有关他、她或她的信息的完整性和准确性,但不对 有关下列签署人其他人信息的完整性或准确性负责,除非他、她或其知道 或有理由相信这样的信息信息不准确或不完整。本联合申报协议可以在任意数量的 对应方中执行,所有这些协议共同构成同一份文书。
日期:2024 年 4 月 29 日
实体: | 元素风险投资唱片 |
来自: | /s/ 斯蒂芬·吉布森 | |
斯蒂芬·吉布森,合伙人 |
实体: | 元素风险投资普通合伙人有限责任合伙人 |
来自: | /s/ 斯蒂芬·吉布森 | |
斯蒂芬·吉布森,合伙人 |