附件10.38

李尔公司高管退休人员健康报销账户计划

和

汇总计划说明

2023年1月1日生效

目录

第一条TERMS..........................................................................................的定义1

1.1 Definitions...............................................................................................................1

1.2Gender和Number.............................................................................................…2.

第二条benefits................................................................................................的资格3.

2.1 Participation............................................................................................................3.

2.2符合条件的Retiree.......................................................................................................3.

第三条PARTICIPATION....................................................................................................3.

3.1 Participation............................................................................的生效日期3.

3.2.停止Participation.......................................................................................3.

第四条资金和CREDITING................................................................................4.

4.1.Funding...................................................................................................................4.

4.2 Benefit Credits........................................................................................................4.

4.3.收益Credit.......................................................................................的金额4.

4.4.Accounts......................................................................................不能结转4.

第V条BENEFITS................................................................................................................4.

5.1提供Benefits...............................................................................................4.

5.2.Reimbursement.....................................................................................数量5.

5.3费用报销Procedure........................................................................5.

5.4%Death.......................................................................................................................6.

5.5 Nondiscrimination...................................................................................................6.

第六条ADMINISTRATION...............................................................................................7.

6.1计划Administrator..................................................................................................7.

6.2.计划Administrator.............................................................................的职责7.

6.3.Duties.......................................................................的分配和授权7.

第七条一般PROVISIONS.....................................................................................7.

7.1.修正案和Termination.................................................................................7.

7.2被Affiliates.............................................................................................采用7.

7.3.公司Liability..................................................................................................8个

7.4.Benefits.............................................................................................的异化8个

7.5 Payment.................................................................................................的设施8个

7.6丢失的Distributees.....................................................................................................8个

7.7 Benefits....................................................................................................的现状8个

7.8适用的Law.......................................................................................................8个

7.9%Severability.............................................................................................................8个

李尔公司高管退休人员健康报销账户计划

和

汇总计划说明

2023年1月1日生效

引言

该计划的目的。李尔公司高级退休人员健康报销户口计划(“计划”或“退休人员健康保障计划”)的目的是为有限类别的李尔公司合资格退休人员(“李尔”或“计划发起人”)提供一种方式，以获得该等合资格退休人员所招致的合资格医疗费用的报销。本计划文件，包括附录A(附于本文件)中提供的信息，也是该计划的概要计划说明，提供了该计划的主要特点和与该计划管理有关的其他信息的非技术性概要。本计划旨在成为李尔公司退休人员福利计划下的一个组成部分计划(如其中所定义的)。

计划状态。计划发起人打算将该计划定义为美国国税局公告2002-45(及随后的指导方针)中定义的“健康补偿安排”，以及守则第105和106节下的医疗补偿计划，以及符合守则第9831(A)(2)节和ERISA第732(A)节的覆盖前雇员的计划，并将始终以与该意图一致的方式解释该计划。

第1条

术语的定义

1.1本计划中使用的以下术语应具有以下含义。

“附属公司”是指在本计划发起人的情况下，作为受控公司集团、共同控制下的行业或企业集团、附属服务集团或以其他方式要求聚合的公司集团的成员的任何实体，分别在代码第414(B)、(C)、(M)和(O)节中规定。

“福利积分”是指根据第4.2节的规定，被视为贷记到参与者的HRA账户中的金额，用于提供本计划下的福利。

“眼镜蛇”系指不时修订的“1985年综合总括预算调节法”。

“理赔管理人”指计划发起人或计划管理人为处理本计划下的理赔或以其他方式管理本计划下的福利而聘请的实体。

“税法”系指经不时修订的1986年国内税法。

“公司”是指根据第7.2节采用本计划的计划发起人及其附属公司。

“合格退休人员”是指符合本计划第2.2节所述条件的公司前高管。然而，在任何情况下，“合资格退休人员”均不包括(I)本公司目前和积极雇用的任何个人，(Ii)任何未被本公司归类为本公司雇员(在退休时)的个人，不论法院或政府机构是否认定该个人是或曾经是本公司的前普通法雇员，(Iii)因原因而被非自愿终止雇佣关系的任何行政人员，或以其他方式违反与本公司或其任何联属公司的任何保密或限制性契诺协议的条款，或(Iv)任何非居民外国人。

“雇员退休收入保障法”指经不时修订的1974年雇员退休收入保障法。

“医疗费用”是指参保人在医疗、牙科或视力护理方面所发生的费用，包括医疗保险的保费和长期护理保险的保费，这些费用由守则第213(D)节及其下的规则、条例和国税局的解释界定。医疗保健费用不应包括在参保人的联邦所得税申报单上申请扣除的任何金额。医疗保健费用是在提供医疗保健时发生的，而不是当参与者被正式开具账单、收费或支付费用时发生的。尽管有上述规定，在美国境外进行的医疗、牙科或视力护理所产生的费用不应被视为本计划的医疗保健费用。

“HRA帐户”是指为参与者建立的用于持有其福利积分的假想帐户。

“参保人”是指任何符合本条例第二条和第三条的资格和参与要求，并且没有因任何原因没有资格参加本计划的合格退休人员。

“计划管理人”是指李尔公司及其授权代表。

“计划年”是指从每年1月1日开始的十二(12)个月期间。

“服务年限”是指由计划管理人决定，自行政人员的受雇开始日期(或任何再受雇开始日期)起计的一段完整的12个月期间，以及该受雇开始日期或再受雇开始日期之后的下一个遣散期。

1.2%的人表示性别和人数。在本计划中使用时，男性应包括女性，单数应包括复数，反之亦然。

第二条

领取福利的资格

2.1%有资格的退休人员可以参加该计划。这些合格的退休人员应按照第3.1节的规定开始参加该计划。

2.2%的符合条件的退休人员。符合条件的退休人员是符合以下所有条件的公司前高管：

(A)于2023年1月1日或之后从公司退休；

(B)在从公司退休时，该前行政人员被归类为美国薪金级别E2或以上；及

(C)于本公司退休时，前行政人员的年龄及在本公司及其联营公司的服务年限至少为65岁，最低年龄为55岁，并根据李尔公司2019年长期股票激励计划或任何继任计划，在本公司及其联营公司服务至少五年。

第三条

参与

3.1%开始参与。当发生以下所有事件中的最后一项时，符合条件的退休人员可以成为本计划的参与者：

(A)该合资格退休人员已退休；及

(B)在适用的范围内，合格退休人员完成了计划管理人或其代理人不时指定的所有和任何投保文书工作(书面、电子或其他)或任何投保程序。

3.2%的人表示停止参与。符合资格的退休人员应在下列日期中最早的一天停止作为参与者：

(A)他或她因任何原因(包括死亡)而不再是合资格退休人员的日期；或他或她重新受雇为本公司或任何附属公司的在职雇员的日期；

(B)合格退休人员未能(在合理通知后)向计划管理人提供其合理要求的任何信息的日期，包括但不限于在适用的范围内继续满足第3.1节所列标准的证据；

(C)使符合资格的退休人员没有资格参加的任何计划修正案的生效日期；

(D)该计划终止；或

(E)该合资格退休人员违反该合资格退休人员与本公司或其任何联属公司之间的任何书面协议所载的任何保密或限制性契诺协议的日期。

参与终止后，从参与者的HRA账户中获得的报销应遵守第5.3节的规定。

第四条

资金和贷记

41%获得了更多资金。本协议规定的利益应由本公司从其一般资产中提供，任何资产不得被分离或指定用于提供本协议项下的利益，任何人在根据本协议支付该等资产之前，也不应对该等资产拥有任何权利、所有权或索赔。因此，根据本计划设立的每个HRA账户应是一个假设账户，仅反映簿记概念，并不代表根据计划条款为向参与者提供利益而实际预留的资产，或受保护不受本公司债权人影响的资产。

4.2%的人享受福利抵免。本公司应将本第四条规定的福利积分计入参与者的HRA账户。符合条件的退休人员根据本第四条有资格获得的福利积分将于每个计划年度的1月1日记入HRA账户。在计划年度的前六个月首次成为参与者的符合条件的退休人员将有资格在该初始计划年度的7月1日获得部分福利积分。在计划年度的后六个月首次成为参与者的符合条件的退休人员将有资格在下一个计划年度的1月1日获得全额福利积分。

4.3%的福利信贷额度。每个参与者的HRA账户将在每个计划年度的1月1日获得10,000美元的福利积分。在计划年度的前六个月首次成为参与者的合格退休人员将在该初始计划年度的7月1日获得5,000美元的部分福利抵免。在计划年度的后六个月首次成为参与者的符合条件的退休人员将有资格在下一个计划年度的1月1日获得10,000美元的全额美元福利积分。不能结转账户。在计划年度结束时，HRA帐户中剩余的福利积分将被没收，并且不应将任何金额结转到下一个计划年度。

第五条

优势

5.1%的人提供福利。该计划将补偿参与者在一个计划年度发生的医疗费用，最高可达参与者在该计划年度的HRA账户中未使用的金额。参与者仅有权在以下时间获得本计划下的报销

在他或她成为该计划的参与者之后、在他或她的参与停止之前发生的医疗费用。在任何情况下，本计划下的任何福利都不得以现金或任何其他应税或非应税福利的形式提供，但报销医疗费用除外。

5.2%的报销金额。在计划年度内的任何时候，参与者都有权获得本计划下的福利，用于支付不超过其HRA账户在该计划年度的余额的医疗费用。本协议项下的每一项报销应借记到该HRA帐户中，可用于支付本计划下的医疗费用。

5.3%取消了费用报销程序。医疗费用的报销应按照本第5.3节的规定进行。

(A)报销时间：希望根据本计划获得医疗费用报销的参与者应向报销管理人提交申请(书面、电子或其他方式)。在一个计划年度发生的医疗费用的报销申请必须不迟于该计划年度结束后的3月15日提交。尽管如上所述，如第3.2节所规定，一旦失去资格，该计划的承保范围将终止，该参与者将不再获得该计划下的任何福利积分，并且在该日期之后发生的任何医疗保健费用将不会得到报销，即使该参与者的HRA账户中仍有福利积分。参保人可就失去资格前发生的医疗费用提出报销申请，直至HRA帐户的资金耗尽为止。

(B)索赔证实：计划管理人已将索赔管理工作委托给索赔管理人。理赔管理人可要求参与者提供账单、收据、注销支票或其他书面证据、福利解释、付款证明或支付医疗费用的义务。理赔管理员将从公司的一般资产中向参与者报销其确定为医疗保健费用的费用，最高可达参与者HRA帐户中的余额，时间间隔由计划管理员认为适当(但频率不低于每季度)。计划管理人有权在报销前对所有报销的医疗保健费用进行核实，使其满意。除非索赔管理人文件另有说明，否则每个报销申请应包括以下信息：

(一)要求报销的医疗费用数额；

(二)发生医疗费用的日期；

(三)医疗费用的简要说明和用途；

(四)被支付医疗费用的个人、组织或者其他提供者的姓名；

(5)一份声明，表明参与者没有也不会通过保险或其他方式获得医疗费用的报销，并且不允许在前一年根据守则第213条对该医疗费用进行扣除(也不会申请税收减免)；以及

(6)由独立第三方开出的书面账单，说明已发生的保健费用和费用的数额，并在计划管理人或索赔管理人酌情决定的情况下，已开具显示付款的收据。

报销申请将按照向报销申请管理员提交的顺序支付，并将计入提交报销申请的参与者的HRA帐户。计划管理人可就费用的报销频率、每次要求报销的最低金额或一段时间内的累计金额，以及任何一个月内可供报销的最高金额，制定其认为合乎需要的其他规则。

(C)索赔时间和驳回：索赔管理人和/或计划管理人应按附录A所述方式审查索赔和上诉。

(D)法律行动。除非索赔人已用尽本计划所述的索赔和上诉程序，否则索赔人不得对该计划采取法律行动。在采取法律行动之前，索赔人必须在收到复核索赔被驳回通知之日起90天内通知计划管理人索赔人打算提起民事诉讼。任何民事诉讼必须在通知索赔人复核索赔被驳回之日起一年内提起。

5.4%的人死亡。如果符合资格的退休人员死亡，他或她的HRA账户应在他或她死亡时立即被没收；但是，他或她的遗产或代理人可以就符合条件的退休人员在其死亡之前发生的医疗费用提出索赔，只要这种索赔在符合条件的退休人员死亡后180天内提交即可。

5.5%的人反对非歧视性。计划管理员可以限制、重新分配或拒绝向任何获得高额补偿的个人(如代码第105(H)节所定义)的参与者提供任何福利，以避免代码第105(H)节所规定的歧视。

第六条

行政管理

6.1管理计划管理员。计划管理人应负责履行ERISA规定的所有报告和披露义务，以及ERISA或《守则》规定的计划管理人必须履行的所有其他义务，但计划管理人指定的个人或实体在本计划项下可能承担的义务和责任除外。计划管理人应是与计划有关的法律程序服务的指定代理人。

6.2确定计划管理人的职责。

.

(A)计划管理人拥有控制和管理计划的运作和管理的唯一自由裁量权和权力。

(B)计划管理人有完全自由裁量权解释本计划的规定，查明事实，纠正错误，提供遗漏，并确定根据本计划应支付的福利。计划管理人根据本计划善意作出的所有决定和解释应是最终的、决定性的，并对所有人具有约束力，仅受附录A中描述的索赔程序的约束，该程序在此通过引用并入本计划。

(C)计划管理人应拥有管理计划所需或适宜的所有其他权力，包括公司授予计划管理人的所有权力。

6.3%实行职责分配和下放。计划管理人应有权不时以书面形式在其记录中将其在计划下的全部或任何部分责任分配给其一名或多名被认为是适当的雇员、官员或成员或服务提供者(并可授权该人将此类责任委托给计划管理人授权的其他一人或多人)，并以同样的方式撤销这种责任分配。

第七条

一般条文

7.1.法律修正案和终止。尽管计划发起人打算无限期地保留本计划，但计划发起人(或其代理人)保留随时修改、修改或终止本计划的权利，而无需事先通知，包括但不限于修改有资格参加的人、本计划支付的福利和要贷记或欠下的福利贷记金额的权利，以及在适用法律允许的范围内，包括但不限于减少或取消任何现有HRA账户或所欠义务的权利。

7.2%的附属公司采用。经计划发起人同意，在计划发起人可能规定的条款和条件下，任何关联公司均可成为公司

如下所示。每家公司通过并参与本计划，即表示同意受本计划条款的约束，该条款经不时修订。

7.3%的公司责任。本计划下的福利应由公司从公司的一般资产中支付。具体地说，即使本协议有任何相反规定，在符合资格的退休人员退休之日雇用该合格退休人员的公司应独自负责向该合格退休人员支付福利。对于向任何其他公司在符合本计划资格之前最后一次受雇于任何个人、或其S、家庭成员或家庭伴侣支付本协议项下的任何福利，公司不承担任何责任。如果支付给参与者或代表参与者的本计划中的任何福利不应支付或本应以较少的金额支付，并且参与者或其他接受者未能及时偿还金额，则计划管理员可在法律允许的范围内，从任何公司赞助的福利计划下以工资、工资或福利形式支付的任何款项中追回多付的款项。

7.4%的人承认了利益的异化。不应以已故参与者的名义将进一步的福利积分计入HRA账户。本计划下的任何福利、权利或特权不得自愿或非自愿地转让或转让，任何试图这样做的尝试均应无效和不可强制执行。

7.5%的支付便利。如果计划管理人认为任何人因少数、疾病、虚弱或其他丧失工作能力而不能领取他或她有权享受的福利，则可指示直接为该人的利益或计划管理人选择支付这笔钱的任何人的利益付款，而该人的收受即为完全无罪。此类付款应在一定范围内免除计划管理人、计划发起人和公司的所有责任。

7.6%的人失去了分发者。根据本协议支付的任何福利，如果在合理努力后，计划管理人仍无法找到应付款的参保人，则应被视为被没收。

7.7%的福利状况。本公司和计划管理人均不承诺或保证根据本计划支付给参与者或为参与者的利益支付的任何金额将不会从参与者的总收入中扣除，用于联邦、州或地方所得税目的。每个参与者有义务确定本计划下的每笔付款是否可以从参与者的总收入中扣除，以缴纳联邦、州和地方所得税，并在参与者有任何理由相信此类付款不能如此排除的情况下，通知计划管理人或公司。任何参与者，通过接受本计划下的福利，同意承担可能对这些福利征收的任何税收，以及可能征收的任何利息。

7.8%适用法律。本计划应根据密歇根州的法律进行解释和执行，但不得以任何联邦法律为先例。

7.9%的人支持可分割性。如果本计划的任何条款被认定为无效或不可执行，则该无效或不可执行不应影响任何其他条款，本计划应按未包括该条款的方式进行解释和执行。

执行页面

在此见证，李尔公司已于2023年3月_日签署《李尔公司高管退休人员健康报销账户计划》，由下列正式授权的签字人签立。

附录A

汇总计划说明的其他信息

本附录A和本计划的计划文件构成本计划的概要计划说明。本附录A中对“您”或“您的”的引用是对参与者的引用。任何大写但未在本附录A中定义的术语将具有本计划中规定的含义。如果本附录A中包含的任何信息或您口头收到的任何信息与官方计划文件不一致，则在所有情况下均以计划文件中的规定为准。

一般计划信息

你在ERISA下的权利

作为本计划的参与者，您有权享有《雇员退休收入保障法》(“ERISA”)规定的某些权利和保护。ERISA规定，所有计划参与者应有权：

·接收有关该计划的信息和该计划提供的福利。

·在计划管理人办公室和其他指定地点，如工作地点和工会大厅，免费检查管理计划的所有文件，包括保险合同、集体谈判协议和计划提交给美国劳工部的最新年度报告(5500系列表格)的副本，并可在雇员福利保障管理局的公共披露房间获得。

·经向计划管理人提出书面要求，获得管理计划运作的所有文件的副本，包括保险合同和集体谈判协议，以及最新的年度报告(表格5500系列)和更新的计划概要说明的副本。计划管理人可以对复印件收取合理的费用。

·收到该计划的年度财务报告摘要(如果有的话)。法律要求计划管理人向每个参与者提供一份本年度总结报告的副本。

·继续承保团体健康计划。如果因符合条件的事件而导致本计划的承保范围出现损失，您可以继续为自己承保医疗保险。这样的保险，你得付钱。

计划受托人采取审慎行动

除了为计划参与者创造权利外，ERISA还将责任强加给负责计划运作的人。管理您的计划的人员，即本计划的“受托人”，有责任谨慎行事，并为您和其他计划参与者和受益人的利益着想。任何人，包括雇主或任何其他人，不得以任何方式解雇你或以其他方式歧视你，以阻止你根据ERISA获得利益或行使你的权利。

执行您的权利

如果您的福利申请被全部或部分拒绝或忽视，您有权知道为什么这样做，免费获得与该决定有关的文件副本，并对任何否认提出上诉，所有这些都在一定的时间范围内。

根据ERISA，您可以采取以下步骤来强制执行上述权利。例如，如果您要求计划文件的副本或计划的最新年度报告，但在30天内没有收到，您可以向联邦法院提起诉讼。在这种情况下，法院可以要求计划管理员提供材料，并向您支付每天110美元，直到您收到材料为止，除非材料是由于计划管理员无法控制的原因而未发送的。如果你对福利的索赔被全部或部分拒绝或忽视，你可以向州法院或联邦法院提起诉讼。此外，如果您不同意本计划关于家庭关系令或医疗子女抚养令的合格地位的决定或该决定的缺失，您可以向联邦法院提起诉讼。如果计划受托人滥用计划的资金，或者如果您因维护自己的权利而受到歧视，您可以向美国劳工部寻求帮助，也可以向联邦法院提起诉讼。法院将决定谁应该支付法庭费用和律师费。如果你胜诉，法院可能会命令你起诉的人支付这些费用和费用。如果你输了，法院可能会命令你支付这些费用和费用，例如，如果它发现你的索赔是轻率的。但是，在您用尽本计划文件和SPD中所述的本计划的索赔程序之前，不得对本计划启动或维持任何法律行动。

协助您的问题

如果您对本计划有任何疑问，请与计划管理员联系。如果您对本声明或您在ERISA下的权利有任何疑问，或者如果您在获取计划管理员的文件方面需要帮助，您应该联系您电话簿中列出的最近的美国劳工部办公室，员工福利安全管理局，或技术援助和咨询司，员工福利安全管理局，美国劳工部，20210号宪法大道200号。您也可以通过拨打雇员福利保障管理局的出版物热线，获得有关您在ERISA下的权利和责任的某些出版物。

《眼镜蛇法案》的持续覆盖

根据COBRA，您必须有机会在某些情况下以团体费率扩大您的团体健康保险范围，否则宪法计划的保险范围将终止。

有时，根据美国法典第11章申请破产程序可能是一个合格的事件。如果对李尔提起破产诉讼，而该破产导致您在该计划下失去承保范围，您可能会成为合格的受益人。

申索及上诉程序

提出索赔

索赔必须在本汇总计划说明中其他部分规定的时间范围内提交给相应的索赔管理员。计划下的福利申请必须在计划管理员或索赔管理员为此目的提供的表格上提出。

您可以授权一名代表在寻求利益索赔或对不利利益裁定提出上诉时代表您行事。但是，本计划可以建立合理的程序，以确定个人是否已被授权代表您行事。

在这些索赔程序中使用的术语“不利利益确定”是指下列任何一种情况：拒绝、减少、终止或未能(全部或部分)提供或支付福利，包括基于对参与者或受益人参与计划资格的确定而拒绝、减少、终止或未能提供或支付任何此类福利，包括拒绝、减少、终止或未能(全部或部分)提供或支付因申请任何利用审查而产生的福利，以及未能覆盖以其他方式为其提供福利的项目或服务，因为该项目或服务被确定为试验性或研究性的或在医学上不必要或适当的。

服务后索赔

索赔管理人将在收到索赔后30天内以书面形式通知您任何不利的福利决定。本计划可将这一期限延长一次，最多15天，但条件是由于本计划无法控制的事项而有必要延长，并且在最初的30天期限届满之前，您会被通知需要延长时间的情况和预期作出决定的日期。如果由于您未能提交决定索赔所需的信息而需要延期，则延期通知应具体说明所需的信息，并且您将在收到通知后至少45天内提供指定的信息。

关于不利利益裁定的通知

根据联邦法律，您有权获得关于该计划对福利索赔的决定的通知。请注意，福利的确定仅基于该计划下拟议的治疗或程序是否有福利可用。关于待定健康服务是否必要或适当的决定由您和您的医生决定。

如果本计划全部或部分拒绝您的索赔，它将向您提供关于不利福利确定的书面通知。该通知将包含以下信息：

·作出不利裁定的具体理由或理由；

·参照确定所依据的具体计划规定；

·对完善索赔所需的任何其他材料或信息的说明，以及对为何需要这些材料或信息的解释；以及

·对该计划的审查程序和适用于这些程序的时限进行说明，包括说明你有权在审查时作出不利的利益决定后，根据《雇员权益保护法》第502(A)条提起民事诉讼。

·如果作出不利决定所依赖的是内部规则、准则、方案或其他类似标准，则将向您提供具体规则、准则、方案或标准，或声明此类规则、准则、方案或标准是在作出不利利益确定时所依赖的，并将应请求免费向您提供此类规则、准则、方案或准则的副本；以及

·如果不利福利确定是基于医疗必要性、试验性治疗或其他类似的排除或限制，您将获得对确定的科学或临床判断的解释，将本计划的条款应用于您的医疗情况，或声明将根据请求免费提供此类解释。

时间段的计算

就福利决定而言，需要作出福利决定的时间段将从根据计划的合理程序提出索赔之时开始，而不考虑福利确定所需的所有信息是否伴随着提交。如果一段时间因您未能提交决定索赔所需的信息而被延长，则确定福利的期限将从向您发送延期通知之日起暂停，直至您回应要求提供额外信息的请求之日为止。

对不利利益裁定提出上诉

总体而言。您只有在用尽了本计划下的行政补救措施后，才能根据ERISA第502(A)条提起民事诉讼，如本节“对不利福利裁决提出上诉”所述。如果您认为您的索赔被错误地拒绝，您可以对驳回提出上诉，并通过向索赔管理员提交书面请求来审查您的索赔。自收到驳回通知之日起，您有180天的时间提出上诉。如果您未能在任何规定的时限内提出上诉请求，则应在所有情况下最终确定驳回索赔的决定是正确的。您可以提交与福利申请有关的书面意见、文件、记录和其他信息，这些意见、文件、记录和其他信息将被考虑在内，而不考虑它们是在最初的福利确定中提交或考虑的。

应要求，您将免费获得所有与您的福利索赔相关的文件、记录和其他信息的合理访问权限和副本。如果文件、记录或信息符合下列条件，则该文件、记录或其他信息与索赔有关：

·是在确定利益时所依赖的；

·在确定利益的过程中提交、审议或生成，而不考虑在确定不利利益时是否依赖该文件、记录或信息；

·表明遵守了行政程序和保障措施，这些程序和保障措施确保和核实福利索偿决定是根据管理计划文件作出的，并且在适当情况下，计划规定得到了一致适用；或

·构成与该计划有关的政策或指导声明，涉及被拒绝的治疗选项或对您的诊断的好处，而不考虑在作出不利利益确定时是否依赖此类建议或声明。

•

审查将不会尊重最初的不利利益确定，并将由该计划的适当指定受托人进行，该受托人既不是作出作为上诉标的的不利利益确定的个人，也不是该个人的下属。计划管理员拥有审核索赔管理员做出的任何决定的最终权力。

在对基于医学判断的任何不利利益决定的上诉作出裁决时，包括关于特定治疗、药物或其他项目是否属于试验性、调查性、医学必要性或适当性的决定，受托人将咨询在医学判断所涉及的医学领域具有适当培训和经验的医疗保健专业人员。本计划将确定代表本计划就您的不利福利确定获得建议的任何医疗或职业专家，而不考虑在进行不利福利确定时是否依赖该建议。为就涉及医学判断的不利利益裁定的上诉作出裁决而为咨询目的而聘用的任何保健专业人员，将是既不是就不利利益裁定接受咨询的个人，也不是该个人的下属。

对事后索赔驳回的上诉。要开始对离职后索赔拒绝索赔的上诉程序，您必须写信或致电索赔管理人，并请求对您的索赔进行审查。在离职后索赔的情况下，您将在一段合理的时间内收到关于该计划在审查时的福利确定的通知。此类通知应在本计划收到您对不利福利决定的审查请求后60天内发出。

复核时的福利决定通知。索赔管理员将在审核时向您提供有关该计划的福利确定的书面通知。在不利利益确定的情况下，通知应列明：

·作出不利裁定的具体理由或理由；

·参照确定所依据的具体计划规定；

·一份声明，表明您有权根据请求免费获得与您的所有文件、记录和其他信息相关的合理访问权限和副本

福利索赔(关于哪些文件、记录和信息被认为与您的索赔有关的解释，请参阅上文题为“对不利福利裁定提出上诉”的章节)；

·说明该计划提供的任何自愿上诉程序，以及您获得有关此类程序信息的权利；

·一份声明，说明你有权根据《雇员赔偿和赔偿法案》第502(A)条提起诉讼；以及

·以下声明：“您和您的计划可能有其他自愿解决争端的选择，如调解。找出可用的一种方法是联系您当地的美国劳工部办公室和您所在的州保险监管机构。

·如果在做出不利决定时依赖内部规则、指南、方案或其他类似标准，您将获得特定规则、指南、方案或标准，或一份声明，表明在做出不利决定时依赖此类规则、指南、方案或标准，以及规则、指南、方案的副本，或标准将根据要求免费提供给您;

·如果不良受益确定是基于医疗必要性或实验性治疗或类似的排除或限制，您将获得对确定的科学或临床判断的解释，将本计划的条款应用于您的医疗情况，或将此类解释的声明将根据要求免费提供。

法律行动。 除非申请人已用尽本计划中描述的索赔和上诉程序，否则申请人不得对本计划采取法律行动。 在开始法律诉讼之前，索赔人必须在索赔人收到审查索赔被拒绝的通知之日起90天内通知计划管理员申请人提起民事诉讼的意图。 任何民事诉讼必须在索赔人收到审查索赔被拒绝通知之日起一年内提起。