附件4.3

表格 地址：

B系列普通股认购权证

赫利乌斯医疗技术， Inc.

本B系列普通股认购权证(“认股权证”)证明，对于所收到的价值，或其受让人(“持有人”) 有权在2024年或之后(“初始行权日”)或之后、在(I)  下午5：00(纽约市时间)于2025年_日或之前的任何时间，根据行使的条款和限制以及下文所列条件，随时行使。^I及(Ii) 于赎回日期(定义见下文)(“终止日期”)(但非其后)向特拉华州的公司(“本公司”)Helius Medical Technologies， Inc.认购及购买最多不超过普通股股份(须受本协议调整的“认股权证股份”)。本认股权证项下一股普通股的收购价应等于 2(B)节所界定的行使价。

第 1节定义。 除了本保证书中其他地方定义的术语外，下列术语的含义与本 1节中的含义相同：

“附属公司” 指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与某人处于共同控制之下的任何人，该等术语在证券法下的规则 405中使用和解释。

“投标价格”指在任何日期由下列条款中的第一项确定的价格，该价格适用：(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价，则为(A) ，彭博新闻社报道的普通股上市或报价所在的交易市场(根据 上午9：30(纽约市时间)至下午4：02 (纽约市时间)的交易日)的买入价，(B)如果 或OTCQX不是交易市场，则为该交易日(或最近的前一日)在OTCQB或OTCQX(以适用为准)的普通股成交量加权平均价。(C)如果普通股 当时没有在场外交易市场或场外交易市场上市或报价，并且如果普通股的价格随后在粉色公开市场(或接替其报告价格职能的类似组织或机构)上报告，则为如此报告的普通股的最新每股买入价，或(D)在所有其他情况下，由独立评估师 真诚地选择的、当时未偿还并合理地为公司接受的认股权证的多数持有人所确定的普通股的公平市场价值，或(D) 。 其费用和支出由公司支付。

1插入最初行使日的12个月周年纪念日的 日期，但如果该日期不是交易日，则在紧随交易日之后插入 。

“董事会”指本公司的董事会。

“营业日”是指除星期六、星期日或其他日外，纽约市的商业银行被授权或法律要求继续关闭的任何日子；但是，为澄清起见，只要纽约市商业银行的电子资金转账系统(包括电汇转账)在这一天对客户开放，商业银行不应被视为获得授权 或法律要求其继续关闭 或任何其他类似的命令或限制，或因任何政府当局的指示关闭任何实际分支机构。

“委员会”指 美国证券交易委员会。

“普通股”是指公司的 A类普通股，每股票面价值0.001美元，以及任何其他类别的证券，此类证券今后可能会重新分类或变更。

“普通股等价物”指公司或附属公司的任何证券，使其持有人有权随时收购普通股，包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他可在任何时间转换为普通股或可行使或交换，或以其他方式使持有人有权获得普通股的工具。

“证券交易法”指经修订的1934年证券交易法，以及根据该法颁布的规则 和条例。

“个人”是指个人或公司、合伙、信托、注册或非注册协会、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或任何种类的其他实体。

《注册说明书》系指公司采用 S-1表格(档号： 333-278698)的注册说明书。

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则 和条例。

“附属公司”指本公司的任何附属公司，在适用的情况下，亦包括本公司在本条例生效日期后成立或收购的任何直接或间接附属公司。

“交易日” 指普通股在交易市场交易的日子。

“交易市场”是指普通股在有关日期上市或报价交易的下列任何市场或交易所：纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

“转让代理”指本公司目前的转让代理美国股票转让信托公司(American Stock Transfer &Trust Company，LLC)，邮寄地址为纽约州布鲁克林第15大道6201号，邮编为11219，电子邮件地址为_

“ ” 指在任何日期，由下列条款中的第一项确定的价格，适用于：(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价，则为彭博社报道的普通股随后在其上市或报价的交易市场上的每日成交量加权平均价 (根据 (纽约市时间)上午9：30至下午4：02 (纽约市时间)的交易日计算)，(B) 如果场外交易市场或场外交易市场不是交易市场，则为在场外交易市场或场外交易市场上普通股在该日期(或之前最近的日期)的加权平均价格成交量(视适用情况而定)；(C)如果普通股当时没有在场外交易市场或场外交易市场挂牌或报价，且如果普通股的价格随后在粉红公开市场(或接替其报告价格职能的类似组织或机构)上报告，则为 ，或(D)在所有其他情况下， 由认股权证的大多数权益持有人真诚选择的独立评估师所厘定的普通股的公平市价 ，该等认股权证当时尚未清偿及合理地 获本公司接受，有关费用及开支将由本公司支付。

“认股权证” 指本认股权证及本公司根据注册声明发行的其他 B系列普通股认购权证。

 2节。 练习。

A)授权的             练习 。本认股权证所代表的购买权的全部或部分行使，可于初始行使日期或之后及终止日期或之前的任何一个或多个时间，以电子邮件(或电子邮件附件)的形式，以电子邮件(或电子邮件附件)的形式，向本公司交付正式签立的行使通知(“行使通知”)。在上述行权日之后的 (I) 两(2) 交易日和(Ii) 构成标准结算期的交易日(如 2(D)(I) 节所定义的)中较早的一个内，持有人应以电汇或向美国银行开出的本票交付适用行权通知中指定的认股权证股票的总行权价格 ，除非下文 2(C) 节规定的无现金行权程序在适用行权通知中有所规定。不需要墨水原件的行使通知，也不需要任何行使通知的徽章担保(或其他类型的担保或公证) 。尽管本协议有任何相反规定，在持有人购买本协议项下所有认股权证股份及认股权证已全部行使前，持有人毋须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人应于最终行使通知送交本公司之日起三(3)个 交易 日内，将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可用认股权证股份总数的一部分，其效果是减少本协议项下可购买的认股权证流通股数量 ，其金额与适用的认股权证股份购买数量相同。持有人和本公司应 保存记录，显示购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到任何行使通知之日起一(1)个工作日内将任何反对意见 送达 。持有人及任何受让人在接受本认股权证后，确认并同意，由于本段的规定，在购买本认股权证的一部分股份后，在任何给定时间，本认股权证可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证的面值 。

B)  行使价。根据本认股权证，普通股每股初始行权价为_，可根据本认股权证下的 调整(“行权价”)进行调整。

C)    无现金锻炼 。如果在行使时没有有效的登记声明登记，或其中包含的招股说明书不能用于向持有人发行认股权证股票，则本认股权证也可以在此时以无现金行使的方式全部或部分行使，在该行使过程中，持有人有权获得相当于通过除以除法获得的商数的认股权证 股[(A-B)(X)](A)，其中：

(B) = 以下调整后的本认股权证的行使价；及

如果认股权证股份 是以这种无现金方式发行的，则双方确认并同意，根据证券法 3(A)(9) 节，认股权证股份应具有正在行使的认股权证的登记特征。本公司同意不采取任何违反本 2(C)节的立场。

尽管 本协议有任何相反规定，但在终止日，本认股权证应根据第 2(C)节的规定，通过无现金行使自动行使。

D)运动的            机械学 。

 节4.转让保证书 。

A)            可转让性。 在遵守任何适用的证券法的情况下，本认股权证和本认股权证项下的所有权利(包括但不限于任何登记 权利)可在本公司的主要办事处或其指定的 代理人交出时全部或部分转让，连同本认股权证的书面转让，基本上采用本证书所附格式，由持有人或其 代理人或代理人正式签署，以及足以支付在进行此类转让时应缴纳的任何转让税款的资金。交出后，如需要付款，公司应以受让人或受让人(如适用)的名义和转让文书中规定的面额签署并交付一份或多份新的认股权证，并应向转让人签发一份新的认股权证，以证明 本认股权证中未如此转让的部分，本认股权证应立即取消。尽管本协议有任何相反规定，除非持有人已将本认股权证全部转让，否则持有人无须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人应在持有人向本公司递交转让表格向本公司全数转让本认股权证之日起三(3)个交易日内，将本认股权证交回本公司。该认股权证如按本协议妥善转让，可由新持有人行使以购买认股权证股份，而无须发行新的认股权证。

B)            新的 认股权证。如本认股权证并非透过DTC(或任何继任托管银行)以全球形式持有，则本认股权证可于递交本公司上述办事处时与其他认股权证分开或合并，连同一份指明将发行新认股权证的名称及面额的书面通知，并由持有人或其代理人或受托代表签署。在遵守 第4(A)节， 关于该等分拆或合并可能涉及的任何转让的情况下，本公司应签署及交付一份或多份新的认股权证 ，以换取根据该通知将该份或多份认股权证进行分拆或合并。在转让或 交易所发行的所有认股权证的日期应为本认股权证的初始发行日期，并应与本认股权证相同，但根据本认股权证可发行的 股的数量除外。

C)            保证书 注册。公司应将本认股权证登记在本公司为此目的而保存的记录(“认股权证登记册”)上，并不时以本记录持有人的名义登记。就本认股权证的任何行使或向持有人的任何分派而言，以及就所有其他目的而言，本公司可将本认股权证的登记 持有人视为及视为本认股权证的绝对拥有者，而无需实际发出相反通知。

 节5.强制性练习

A)             公司有权在 5(B) 节所指的通知发出后，要求持有人按以下行使价行使(“强制行使”)认股权证(受 2(E)节的约束)；但只有在有有效的登记声明允许 持有人转售认股权证股份的情况下，公司才有权行使该选择权：

I.如果 普通股的交易价格(为免生疑问，可能是盘中价格)超过$__，则为            

第二部分：^{自公司公开宣布其PONS设备在美国获得医疗保险和医疗补助服务中心(  &Medicaid Service)的报销福利之日起的三十(Br)个(30)个交易日内的每个连续五(5)个交易日的每股(“强制行使触发价格”)(该公告为“触发事件”)；}B)            在 公司选择强制行使的情况下，公司应确定强制行使的日期，该日期应不晚于适用触发事件发生之日起十(10)个 交易日(“强制行使日期”)。 强制行使通知(“强制行使通知”)应以电子邮件的形式提供给 所有但不少于全部的持有人，公司在建议的强制行使日期(或终止日期之前的较短期限)前不少于五(5)个 交易日发出的认股权证。以本文规定的方式发出的任何通知应被最终推定为已正式发出，无论持有人是否收到该通知。每份强制行使通知须(X) 述明公司选择于强制行使日期实施强制行使，及(Y) 述明持有人及所有认股权证持有人将于强制行使日期行使的认股权证 股份总数(须受强制性行使日期前根据 第3节作出的任何调整)。

第二部分：

NTD：价格与成交价相同。

C)            如果 公司选择根据本 5节强制行使本认股权证，则必须同时对所有认股权证采取相同比例的相同行动。尽管有上述规定，如果本公司因 2(E)节的限制而无法 对一个或多个持有人的全部比例金额实施强制行使， 本公司可要求该持有人(S) 完成一项或多项后续强制性行使，直至所有持有人按相同比例完成强制性行使为止。

 6.杂项。

A)            没有 在行使之前作为股东的权利；没有现金结算。本认股权证不赋予持有人在 2(D)(I)节规定的行使之前作为公司股东的任何有表决权的权利、股息或其他权利，但 3节明确规定的 除外。在不限制持有人根据 2(C) 节“无现金行使” 或根据 2(D)(I) 节和 2(D)(Iv) 节收取现金付款的任何权利的情况下， 在任何情况下，本公司均不需要为行使本认股权证支付现金净额。

B)            丢失， 保证书被盗、破坏或损坏。本公司承诺，在本公司收到令其合理满意的证据 后，本认股权证或与认股权证股票有关的任何股票的遗失、被盗、销毁或损坏，以及在丢失、被盗或销毁的情况下，其合理满意的赔偿或担保(就认股权证而言，不包括任何债券的张贴)，以及在交出和注销该等认股权证或股票时，如果损坏，本公司将 并交付新的相同期限的认股权证或股票证书，其日期为注销时的日期。以代替该认股权证或股票。

C)            星期六、 星期日、假日、 等。如果采取任何行动或本协议规定的任何权利到期的最后或指定日期不是营业日，则可在下一个营业日采取此类行动或行使此类权利 。

D)            授权了 个共享。

本公司承诺，于认股权证尚未发行期间，将从其认可及未发行普通股中预留足够数目的股份，以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。本公司进一步承诺，于行使本认股权证项下的购买权时，本公司发出本认股权证将构成其高级职员的全权授权，该等高级职员负责发行 所需认股权证股份。本公司将采取一切必要的合理行动，以确保该等认股权证可按本文规定发行，而不违反任何适用的法律或法规， 或普通股可在其上市的交易市场的任何要求。本公司承诺，于行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股份 ，于行使本认股权证所代表的购买权及根据本协议就该等认股权证股份支付款项后，将获正式授权、有效发行、缴足股款及无须评估 ，且不受本公司就发行认股权证而产生的所有税项、留置权及收费(与发行同时发生的任何 转让有关的税项除外)的影响。

除持有人放弃或同意的范围外，公司不得采取任何行动，包括但不限于修改公司注册证书，或通过任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动，避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款。但将在任何时候 本着善意协助执行所有该等条款，并采取一切必要或适当的行动，以保护本认股权证所载持有人的权利不受损害。在不限制前述一般性的原则下， 公司将(I) 不会将任何认股权证股票的面值增加到超过行使该等权利时应支付的金额，(br}在面值增加之前，(Ii) 将采取一切必要或适当的行动，以使公司能够在行使本认股权证时有效地 并合法地发行缴足股款和不可评估的认股权证股票，以及(Iii) 使用商业上合理的 努力从任何具有管辖权的公共监管机构获得所有此类授权、豁免或同意。使公司能够履行本认股权证项下的义务所必需的。

在采取任何可能导致调整本认股权证可行使的认股权证股份数量或行使价的 行动之前，本公司应获得任何公共监管机构或拥有司法管辖权的公共监管机构的所有必要授权或豁免或同意。

E)            管理 法律。关于本授权书的解释、有效性、执行和解释的所有问题应受纽约州国内法律管辖，并根据纽约州国内法律进行解释和执行，而不考虑纽约州法律的冲突原则。每一方同意，所有关于本认股权证预期的交易的解释、执行和辩护的法律程序(无论是针对本认股权证一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合伙人、成员、雇员或代理人)应仅在纽约市的州法院和联邦法院启动。 各方在此不可撤销地服从曼哈顿区纽约市的州法院和联邦法院的专属管辖权，以裁决本授权证项下或与本授权证相关的任何争议，或与本授权证所考虑或讨论的任何交易有关的任何争议。并在此不可撤销地放弃，并同意不在任何诉讼、诉讼或法律程序中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖，该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不方便进行该诉讼的地点。 每一方在此不可撤销地放弃面交送达法律程序文件，并同意在任何此类诉讼中送达法律程序文件，诉讼或诉讼程序 通过挂号信或挂号信或隔夜递送(附递送证据)将其副本邮寄至根据本授权书向该方发出的有效通知地址 ，并同意此类送达应构成对诉讼程序和有关通知的良好和充分的送达。此处包含的任何内容均不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达过程的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定，则在该诉讼、诉讼或诉讼中胜诉的一方应由另一方补偿其合理的律师费和其他费用，以及调查、准备和起诉该诉讼或诉讼所产生的费用。

F)            限制。 持有人承认，在行使本认股权证时获得的认股权证股票，如果未登记，且持有人未使用无现金行使，则在转售时将受到州和联邦证券法的限制。

G)            不放弃 和费用。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利，均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救。在不限制本认股权证的任何其他条款的情况下，如果本公司故意及知情地不遵守本认股权证的任何条款，导致持有人遭受任何实质性损害，公司应向持有人支付足以支付任何成本和开支的金额，包括但不限于持有人因收取根据本认股权证应支付的任何金额或以其他方式强制执行其在本认股权证项下的任何权利、权力或补救措施而产生的合理律师费，包括上诉诉讼费用。

H)            通知。 本协议项下持有者提供的任何和所有通知或其他通信或递送，包括但不限于任何行使通知，应以书面形式亲自、通过电子邮件或通过全国公认的夜间快递服务发送给公司，地址为：Helius Medical Technologies， Inc.，642 Newtown Yardley Road，Suite 100， 18940，电子邮件地址：_本协议项下由公司提供的任何和所有通知或其他通信或递送应以书面形式进行，并亲自、通过电子邮件或由国家认可的夜间快递服务 发送到每个持有人的电子邮件地址或公司账簿上显示的该持有人的地址。本合同项下的任何通知或其他通信或交付应视为在(I)传输时间(如果该通知或通信是在任何日期的下午5：30(纽约市时间)之前通过电子邮件发送至本节 中规定的电子邮件地址)发出并生效， (Ii)传输时间后的下一个交易日， (Ii) 如果该通知或通信是在非交易日或晚于任何交易日下午5：30(纽约市时间)的某一天通过电子邮件按本节 中规定的电子邮件地址发送的，则为：(Iii)邮寄日期后第二个交易日的 (如果由美国国家认可的隔夜快递服务发送)，或(Iv)在被要求收到该通知的一方实际收据后 的 。在本合同项下提供的任何通知构成、 或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内，公司应同时根据表格 8-K的最新报告向委员会提交此类通知。

I)             责任限制 。在持有人未行使本认股权证以购买认股权证 股份的情况下，本协议任何条文均不会导致持有人就购买任何普通股的价格或作为本公司股东而承担任何责任，不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。

J)             补救措施。 持有人除了有权行使法律授予的所有权利，包括追讨损害赔偿外，还有权具体 履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意，金钱赔偿不足以补偿因其违反本认股权证规定而蒙受的任何损失，因此，本公司同意放弃且不在任何针对具体履约的诉讼中提出法律补救即已足够的抗辩理由。^{K)            继承人 和分配。在适用证券法的规限下，本认股权证及其所证明的权利及义务，对本公司的继承人及获准受让人以及持有人的继承人及准许受让人具有约束力。 本认股权证的规定旨在不时为本认股权证的任何持有人的利益而设，并可由认股权证股份持有人或持有人强制执行。}L)            修正案。 本认股权证可在征得本公司及本认股权证持有人或实益拥有人书面同意的情况下修改或修订或放弃本认股权证的规定。

M)            可分割性。 在可能的情况下，本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效，但如果本保证书的任何条款根据适用法律被禁止或无效，则该条款在该禁止或无效的范围内无效，但不会使该等条款的其余部分或本保证书的其余条款无效。

^{N)            标题。 本保证书中使用的标题仅供参考，不得出于任何目的被视为本保证书的一部分。}(签名页 如下)

兹证明，自上述日期起，公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证。

赫利乌斯医疗技术， Inc.

发信人：

姓名：

标题：

行使通知

收件人：      HELIUS MEDICAL TECHNOLOGIES，Inc. 

(1)            在此签署的 选择根据所附条款购买本公司的认股权证股份

令状（仅在全额行使的情况下），并投标 随函全额支付行使价，以及所有适用的转让税（如果有）。

(2)            付款 应采用以下形式(勾选适用框)：

      美国合法货币;或

¨      如果 允许根据第2（c）小节规定的公式取消必要数量的令状股份， 就根据第2（c）小节规定的无现金行使程序购买的最大数量的令状股份行使本令状。

(3)            请 以签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票：

认股权证股票应交付给以下 DWAC帐号：

持有人签名

投资主体名称：

投资实体授权签字人签名。

获授权签署人姓名：

授权签字人的头衔：

日期：

作业表

(要转让上述认股权证，请执行此 表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)

地址：

(请打印)

电话号码：

电子邮件地址：

日期：，

¨持有者签名：

持有者地址：

(3)            Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

[SIGNATURE OF HOLDER]

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to