EX-4.10

附件4.10

普通股认购权证

TIVIC健康系统公司


认股权证股份：_		初步演习日期：2024年_

本普通股认购权证(认股权证)证明，对于收到的价值， _(纽约时间)[_____]¹(终止日期)但不在此之后，认购并从Tivic Health Systems，Inc.购买特拉华州的一家公司(公司)，最多_股(根据本协议调整，认股权证股份)普通股。根据本认股权证，一股普通股的收购价应等于第2(B)节规定的行使价。本认股权证最初应以簿记形式持有的证券的形式发行和维持，而存托信托公司或其代名人(DTC)最初应为本认股权证的唯一登记持有人，但持有人S有权根据认股权证代理协议的条款选择接受经证明的形式的认股权证，在此情况下，本句不适用。

第一节定义。本文中使用的未作其他定义的大写术语应具有本公司及其签字人之间于2024年_中规定的含义。

第二节锻炼。

A)行使认股权证。本认股权证所代表的购买权可于初始行使日或之后及终止日期当日或之前的任何时间或多个时间全部或部分行使，方法是向本公司或认股权证代理人(或其可能以书面通知方式指定的本公司其他办事处或机构，按本公司账簿上持有人的地址向登记的持有人发出书面通知)，以电子邮件(或电子邮件附件)提交正式签立的行使通知(行使通知)的PDF副本。在上述行权之日后(I)两(2)个交易日和(Ii)构成标准结算期的交易日(定义见第2(D)(I)节)内，持有人应以电汇或开出S支票的方式提交适用行权通知中指定数量的股份的总行使价，除非适用行权通知中规定了下文第2(C)节规定的无现金行权程序。只要本授权书以簿记形式持有，且DTC是唯一

¹	插入最初行使日的五周年纪念日，但如果该日期不是交易日，则插入紧随交易日之后的日期。

对于本权证的注册持有人，不需要墨水原件的行使通知，也不需要对任何行使通知进行任何徽章担保(或其他类型的担保或公证)。尽管本协议有任何相反规定，在持有人购买本协议项下所有认股权证股份及已悉数行使认股权证前，持有人无须向本公司交回本认股权证，在此情况下，持有人应于行使本认股权证最后通知送交本公司或认股权证代理之日起计三(3)个交易日内，将本认股权证交回本公司或认股权证代理人注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可购买的认股权证股份总数的一部分，其效果是减少本协议项下可购买的认股权证股份的流通股数量，其金额与所购买的认股权证股份的适用数量相等。持股人和公司应保存记录，显示所购买的认股权证股票数量和购买日期。公司或授权证代理人应在收到行使通知后两(2)个工作日内递交任何反对意见。持有人及任何受让人在接纳本认股权证后，确认并同意，由于本段的条文，在购买本认股权证部分股份后，于任何给定时间可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证票面所载金额。

尽管第2(A)节有前述规定，但持有者在本认股权证中的权益是通过DTC(或履行类似职能的另一家已建立的结算公司)以簿记形式持有的代表本认股权证的证书(S)的实益权益，则应按照DTC(或该等其他结算公司，视情况适用)要求的行使程序，向DTC(或该其他结算公司，视情况适用)交付适当的行使指示表格，以完成根据本第2(A)节进行的行使。根据认股权证代理协议的条款，持有人S有权选择接收经证明形式的认股权证，在此情况下，本句不适用。

B)行使价。根据本认股权证，普通股的每股行权价为_，受本认股权证项下的调整(行权价)。

C)无现金锻炼。如果在行使时没有有效的登记声明登记，或其中包含的招股说明书不能用于向持有人发行认股权证股票，则本认股权证只能在此时以无现金行使的方式全部或部分行使，在该行使中，持有人有权获得相当于通过除以除数获得的商数的认股权证股票数量[(A-B)(X)](A)，其中：

(A) =

适用的：(I)在紧接适用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP，如果该行使通知是(1)在非交易日的交易日根据本合同第2(A)节签立和交付，或(2)在该交易日正常交易时间(如根据联邦证券法颁布的NMS条例第600(B)条的定义)之前的交易日根据本合同第2(A)条签立和交付的，(Ii)关于交易的VWAP

如果行使行使通知是在交易日的正常交易时间内签立，并在此后两(2)小时内(包括直到交易日正常交易时间结束后两(2)小时内交付)，或者(Iii)如果行使通知的日期是交易日，且行使通知是根据第二节签立和交付的，则在适用行使通知日期的前一天。(A)在该交易日的正常交易时间结束后；

(B) =

本认股权证的行使价，按以下规定调整；以及

(X) =

根据本认股权证条款行使本认股权证时，如行使该等认股权证为现金行使而非无现金行使，将可发行的认股权证股份数目。

如果认股权证股份是以这种无现金方式发行的，双方确认并同意，根据证券法第3(A)(9)节，认股权证股份应具有正在行使的认股权证的登记特征。本公司同意不采取任何与第2(C)条相反的立场。

？VWAP？对于任何日期，指由下列条款中的第一项确定的价格，该价格适用于：(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价，则为彭博社报道的普通股随后上市或报价的交易市场(或最近的之前日期)普通股的日成交量加权平均价(基于交易日上午9：30起)。(纽约市时间)至下午4：02(纽约市时间))，(B)如果OTCQB风险市场(OTCQB)或OTCQX最佳市场(OTCQX)不是交易市场，则为适用的OTCQB或OTCQX上该日期(或最近的前一日期)普通股的成交量加权平均价格，(C)如果普通股当时未在OTCQB或OTCQX上市或报价，并且普通股的价格随后在场外交易市场运营的粉色公开市场(粉色市场)上报告，公司(或继承其价格报告职能的类似组织或机构)，所报告的普通股的最新每股出价，或(D)在所有其他情况下，由独立评估师真诚地选择的普通股的公允市场价值，由当时未偿还的证券的多数股权的购买者真诚地选择，并为公司合理接受，费用和支出由公司支付。

运动的机械学。

行权时交付认股权证股份。公司应促使转让代理将本协议项下购买的认股权证股票通过托管信托公司的托管系统(DWAC)存入持有人S或其指定人S的账户余额账户，如果本公司当时是该系统的参与者，并且(A)存在有效的

允许持有人发行认股权证股份或转售认股权证股份的登记声明，或(B)本认股权证是以无现金行使的方式行使，否则以持有人或其指定人的名义在本公司S股份登记册上登记的证书或记账符号实物交付持有人根据该项行使有权获得的认股权证股份数目至(I)向本公司交付行使权证通知后两(2)个交易日中最早的日期前，持有人在行使认股权证通知中指定的地址，(Ii)向本公司或认股权证代理人(视属何情况而定)交付行使权总价格后的一个(1)交易日及(Iii)向本公司交付行使权通知后的标准结算期的交易日(该日期，即认股权证股份交付日期)。于行使认股权证通知交付时，就所有公司而言，持有人应被视为已就其行使本认股权证的认股权证股份的记录持有人，而不论认股权证股份的交付日期，惟行使认股权证股份的总行使价(无现金行使除外)须于(I)两(2)个交易日及 (Ii)于行使行使认股权证通知交付后组成标准结算期的交易日数目(较早者)内收到。如果本公司因任何原因未能在认股权证股份交割日期前向持有人交付认股权证股份，则本公司须就认股权证股份交割日期后的每个交易日向持有人支付1,000美元认股权证股份(根据适用的行使权证股份通知日期普通股的平均现金价值)，作为经行使认股权证股份的每股1,000美元(根据适用的行使权证股份通知日期普通股的VWAP计算)，以现金支付予持有人，直至该认股权证股份交付或持有人撤销行使权证股份为止。公司同意保留一名参与FAST计划的转让代理人，只要本认股权证仍未履行并可行使。本文所使用的标准结算期是指在行权通知交付之日有效的、以若干个交易日为单位的本公司S一级交易市场普通股的标准结算期。

二、行使时交付新的认股权证。若本认股权证并非透过DTC(或任何继承人)以全球形式持有，且本公司已部分行使本认股权证，本公司应持有人之要求及于交回本认股权证股份时，应(或指示认股权证代理人)在交出认股权证股份时向持有人交付一份新认股权证，证明持有人有权购买本认股权证所要求之未购买认股权证股份，而新认股权证在所有其他方面应与本认股权证相同。

三、撤销权。如本公司未能安排转让代理于认股权证股份交割日前根据第2(D)(I)条将认股权证股份转让予持有人，则持有人将有权撤销该项行使。

四、未能在行使时及时交付认股权证股票的买入补偿。除持有人可享有的任何其他权利外，如果公司未能促使转让代理根据上文第2(D)(I)节的规定，在认股权证股份交割日或之前行使认股权证股份，并且如果在该日期之后，持有人被其经纪人要求购买(在公开市场交易或其他情况下)或持有人S经纪公司以其他方式购买普通股，以满足持有人在行使该权利时预期收到的认股权证股票的出售(即买入协议)，则本公司应(A)以现金形式向持有人支付(如有)(X)持有人S所购普通股股份的总收购价(包括经纪佣金，如有)超过(Y)乘以(1)本公司须于发行时间向持有人交付的认股权证股份数目所得的金额(2)执行导致该购买义务的卖单的价格，及(B)在持有人的选择权下，恢复认股权证部分及未获履行该项行使的同等数目的认股权证股份(在此情况下，该项行使应被视为撤销)，或向持有人交付假若本公司及时履行其行使及交付义务将会发行的普通股股份数目。例如，如果持有人购买了总购买价为11,000美元的普通股，以支付与试图行使认股权证股票有关的买入，总销售价格产生了10,000美元的购买义务，根据前一句(A)款，公司应向持有人支付1,000美元。持有人应向本公司发出书面通知，说明就买入事项应向持有人支付的金额，并应本公司的要求，提供令本公司合理信纳的有关损失金额的证据。本协议并不限制持有人S根据本协议在法律或衡平法上可寻求任何其他补救措施的权利，包括但不限于因S未能按本协议条款所规定行使认股权证时及时交付认股权证股份而作出的特定履行法令及/或强制令豁免。

V.没有零碎股份或Scrip。本认股权证行使后，不得发行代表零碎股份的零碎股份或代表零碎股份的股票。至于持有人于行使该权力后将有权购买的任何零碎股份，本公司将于其选择时就该最后零碎股份支付现金调整，金额为该零碎股份乘以行使价，或向上舍入至下一个完整股份。

六、费用、税金和费用。发行认股权证股票应不向持有人收取与发行该等认股权证股份有关的任何发行或转让税或其他附带费用，所有税款及开支均由本公司支付，而该等认股权证股份应以持有人的名义或按持有人指示的名称发行；然而，如认股权证股份以持有人以外的名义发行，则本认股权证于交回行使时，须附有由持有人正式签署的转让表格，而本公司可要求支付足以偿还其附带的任何转让税的款项，作为条件。公司应支付当日处理任何行使通知所需的所有转让代理费，以及向存托信托公司(或履行类似职能的另一家已建立的结算公司)支付当日电子交付认股权证股份所需的所有费用。

七. 结账。根据本条款，本公司不会以任何妨碍及时行使本认股权证的方式关闭其股东账簿或记录。

E)持有者S的锻炼限制。本公司不得行使本认股权证，持有人亦无权根据第2条或其他规定行使本认股权证的任何部分，惟在适用的行使通知所载于行使后的发行生效后，持有人(连同持有人S联属公司及连同持有人或任何持有人S联属公司作为一个集团行事的任何其他人士(该等人士、出资方等)将实益拥有超过实益拥有权限制(定义见下文))。就前述句子而言，持有人及其关联方及出资方实益拥有的普通股股数应包括在行使本认股权证时可发行的普通股股数，但不包括因(I)行使持股权证或其任何关联方或出让方实益拥有的剩余未行使部分和(Ii)行使或转换公司任何其他证券(包括但不限于，任何其他普通股(br}股票等价物)，但须受转换限制或行使限制，该限制类似于本协议所载由持有人或其任何联属公司或出让方实益拥有的限制。除上一句所述外，就本第2(E)节而言，实益所有权应根据《交易法》第13(D)节及其下颁布的规则和条例计算，持股人已确认本公司不向持有者表示该计算符合《交易法》第13(D)节，且持有人对要求提交的任何时间表负全部责任

与此相应。在第2(E)节所载的限制适用的范围内，决定本认股权证是否可行使(就持有人连同任何关联方及出资方所拥有的其他证券而言)及本权证的哪一部分可行使，应由持有人全权酌情决定，而提交行使通知即视为持有人S决定本认股权证是否可行使(就持有人连同任何关联方及出让方所拥有的其他证券而言)，以及本认股权证的哪部分可予行使，在每种情况下均受受益所有权限制的规限。公司没有义务核实或确认该决定的准确性。此外，上述关于任何集团地位的决定应根据《交易所法案》第13(D)节及其颁布的规则和条例来确定。就本第2(E)条而言，在厘定普通股已发行股数时，持有人可依据(A)本公司向监察委员会提交的最近一份定期或年度报告(视乎情况而定)、(B)本公司较新的公告或(C)本公司或转让代理较新发出的列明已发行普通股数量的较新书面通知所反映的已发行普通股数量。应持有人的书面或口头要求，公司应在两个交易日内以口头和书面形式向持有人确认当时已发行的普通股数量。在任何情况下，普通股流通股的数量应由持有人或其关联公司或授权方在转换或行使公司证券(包括本认股权证)后确定，自报告普通股流通股数量之日起计算。？实益所有权限额应为紧接根据本认股权证发行可发行普通股后已发行普通股数量的4.99%(或，如持有人在发行任何认股权证前选择，则为9.99%)。持有人在通知本公司后，可增加或减少本第2(E)节的实益所有权限制条款，但在任何情况下，实益所有权限制不得超过紧接持有人行使本认股权证而发行普通股后发行的普通股数量的9.99%，而本第2(E)条的规定将继续适用。受益所有权限制的任何增加都不会生效直到^ST在该通知送达本公司后的第二天。本款条款的解释和实施应严格遵守第2(E)节的条款，以纠正本款(或其任何部分)可能有缺陷或与本文所载的预期受益所有权限制不一致的地方，或对适当实施此类限制作出必要或必要的修改或补充。本款所载的限制适用于本认股权证的继任者。

第3条某些调整

A)股票分红和拆分。如果公司在本认股权证尚未发行期间的任何时间：(I)支付股票股息或以其他方式对其普通股或任何其他股本或普通股应支付的股本等价证券进行分配或分配(为免生疑问，不包括本公司在行使本认股权证时发行的任何普通股)，(Ii)将已发行普通股细分为更多数量的股份，(Iii)将已发行普通股合并(包括以反向股票拆分的方式)为较少数量的股份，或(Iv)以普通股重新分类方式发行本公司任何股本，则在每种情况下，行使价均须乘以一个分数，分子为紧接该事件发生前已发行的普通股(不包括库存股，如有)股数，分母为紧接该事件发生后已发行的普通股股数，而行使本认股权证时可发行的股份数目须按比例调整，以使本认股权证的总行使价格保持不变。根据本第3(A)条作出的任何调整应在确定有权获得该等股息或分派的股东的记录日期后立即生效，对于拆分、合并或重新分类的情况，应在生效日期后立即生效。为澄清起见，倘若本公司或其任何附属公司(视何者适用而定)出售或授出任何期权，以购买、出售或授出任何重新定价的权利，或以其他方式处置或发行(或宣布任何要约、出售、授予或任何购买或其他处置的选择权)任何普通股或普通股等价物，则本认股权证的行使价将不会调整。

B)后续配股发行。除根据上述第3(A)节进行的任何调整外，如果公司在任何时间按比例向任何类别普通股的记录持有人授予、发行或出售任何普通股等价物或购买股票、认股权证、证券或其他财产的权利(购买权)，则持有人将有权根据适用于该购买权的条款获得持有者在完全行使本认股权证后可获得的普通股数量的总购买权(不受行使本认股权证的任何限制，包括但不限于，实益所有权限制)在紧接授予、发行或出售此类购买权的记录之日之前，或如果没有记录，则为确定普通股股票记录持有人授予、发行或出售此类购买权的日期(但条件是，如果持有人S参与任何此类购买权的权利将导致持有人超出实益所有权限制，则持有人无权在该范围内参与该购买权(或因该购买权而享有该等普通股的实益所有权)，而该范围内的该购买权将由持有人搁置，直至其权利不会导致持有人超过实益拥有权限制为止(br})。

C)按比例分配。在本认股权证未完成的期间，如果公司宣布或以其他方式(包括但不限于现金、股票或其他证券、财产或期权的股息、分拆、重新分类、公司重组、安排、安排或其他类似交易)向普通股持有人宣布或以其他方式(包括但不限于现金、股票或其他证券、财产或期权的分派)向普通股持有人分派任何股息或其他资产(或获取其资产的权利)，

在本认股权证发行后的任何时间，在每一种情况下，持有人有权参与分配，其参与程度与持有人在完全行使本认股权证时持有的普通股数量相同(不考虑对行使本认股权证的任何限制，包括但不限于受益所有权限制) 紧接该分配的记录日期之前，或者，如果没有记录，确定普通股记录持有人参与分配的日期 (但是，如果持有人S参与任何此类分配的权利会导致持有人超过受益所有权限制，则持有人无权参与该分配(或因该分配而获得任何普通股的实益所有权)，并且该分配的部分应为持有人的利益而暂停，直到该时间，如果有的话，因为其权利不会导致持有人超过受益所有权限制)。若本认股权证在作出分派时尚未部分或完全行使，则为持有人的利益而暂停分派的该部分，直至持有人已行使本认股权证为止。

D) 基本面交易。如果在本认股权证未完成期间的任何时间，(I)本公司在一项或多项关联交易中直接或间接将本公司与他人合并或合并， (Ii)本公司或任何附属公司直接或间接在一项或一系列关联交易中出售、租赁、许可、转让或以其他方式处置其全部或几乎所有资产， (Iii)任何直接或间接购买要约，收购要约或交换要约(不论由本公司或其他人士提出)已完成，据此普通股持有人获准出售、收购或交换其股份以换取其他证券、现金或财产，并已获持有超过50%已发行普通股或超过本公司普通股投票权50%的持有人接受；(Iv)本公司在一项或多项关联交易中直接或间接地对普通股或任何强制性股份交换进行任何重新分类、重组或资本重组，据此普通股有效地转换为或交换其他证券；现金或财产，或(V)本公司在一项或多项关联交易中直接或间接完成与另一人或另一团体的股票或股份购买协议或其他业务合并(包括但不限于重组、资本重组、分拆、合并或安排方案)，据此，该其他人士或团体获得超过50%的普通股流通股或超过50%的公司普通股投票权{br>不包括其他人士或人士持有的任何普通股股份，或在订立该等股票或股份购买协议或其他业务合并时，与订立该等股票或股份购买协议或其他业务合并的一方或多名人士有联系或有关联)(每一项基本交易)，则在随后行使本认股权证时，持有人有权根据持有人的选择(不受第2(E)条对行使本认股权证时的任何限制)，按紧接该基本交易发生前行使时应可发行的每股认股权证股份，收取继任者的普通股股份数目。

或收购公司或本公司(如其为尚存的公司)，以及持有人因该等基本交易而应收的任何额外代价(替代代价)，而该等基本交易的持有人在紧接该等基本交易前可行使本认股权证的普通股股份数目(不受第2(E)条对行使本认股权证的任何限制)。就任何此等行使而言，行使价的厘定应作出适当调整，以适用于该等基本交易中可就一股普通股发行的替代代价的金额，而本公司应以反映替代代价任何不同组成部分的相对价值的合理方式在替代代价之间分摊行使价。如果普通股持有人被给予在基本交易中将收到的证券、现金或财产的任何选择，则持有人应获得与在此类基本交易后行使本认股权证时获得的替代对价相同的选择。即使有任何相反的规定，在基础交易的情况下，本公司或任何后续实体(定义如下)应在基础交易完成的同时或之后30天内的任何时间(或在基础交易完成后30天内)，向持有人支付等同于该基础交易完成之日本认股权证剩余未行使部分的布莱克斯科尔斯价值(定义见下文)的现金，从持有人手中购买本认股权证。然而，如果基本交易不在公司S的控制范围内，包括没有得到公司S董事会的批准，则持有人仅有权从公司或任何后续实体获得与基本交易相关的、向公司普通股持有人提供和支付的、按本认股权证未行使部分的布莱克斯科尔斯价值的相同类型或形式的对价(且按相同比例)，无论该对价是以现金、股票或其任何组合的形式进行的。或者是否允许普通股持有人选择从与基本面交易相关的其他形式中收取对价；此外，如本公司普通股持有人在该等基本交易中未获要约或获支付任何代价，则该等普通股持有人将被视为已在该等基本交易中收到继承人实体(该实体可能是在该基本交易后的本公司)的普通股。？布莱克·斯科尔斯价值是指根据布莱克-斯科尔斯期权定价模型从Bloomberg，L.P.(Bloomberg)的OV函数获得的本认股权证的价值，自适用的基础交易完成之日起定价，并反映(A)相当于美国国债利率的无风险利率，期限等于公开宣布适用的预期的基础交易的日期和终止日期之间的时间，(B)在紧接适用的预期基本交易公开公布后的交易日，预期波动率相等于100%和从彭博的HVT功能获得的100日波动率(以365天年化系数厘定)， (C)在该计算中使用的每股标的价格须为以下两者中较大者：(I)每股现金要约价格的总和，

(Ii)自紧接适用预期基本交易(或适用基本交易完成，如较早)前交易日起至持有人S根据本条第3(E)及(D)条提出的S要求的交易日止的期间内的最高VWAP，及(D)相当于公布适用预期基本交易日期至终止日期及 (E)零借贷成本之间的时间的剩余期权时间。布莱克·斯科尔斯价值的支付将在(I)持有人S选举的五个工作日和(Ii)基本交易完成日期中较晚的日期内通过电汇立即可用的资金(或该等其他对价)支付。公司应促使公司不是幸存者的基本交易中的任何继承人实体(继承人实体)根据本第3(E)条的规定以书面形式承担公司在本认股权证下的所有义务和其他交易文件，其形式和实质令持有人合理满意，并在该基本交易之前经持有人批准(不得无理拖延)，并应根据持有人的选择，为换取本权证，向持有人交付一份形式和实质上与本权证基本相似的书面文书证明的继任者实体的证券，在此类基本交易之前行使本权证时(不考虑对行使本权证的任何限制)，可对等同于可获得和应收普通股的该继承实体(或其母实体)相应数量的股本股份行使。而行使价适用于该等股本股份(但考虑到根据该基本交易持有的普通股股份的相对价值及该等股本股份的价值，该等股本股份数目及该行使价是为了保障本认股权证在紧接该等基本交易完成前的经济价值)，并在形式及实质上令持有人合理满意。在发生任何此类基本交易时，应在本认股权证项下的条款中加入继承实体(因此，在该基础交易发生或完成后，本认股权证和其他交易文件中涉及本公司的每一项规定和其他交易文件应分别与本公司共同和个别地指公司和一个或多个继承实体)，以及一个或多个继承实体。可在此之前行使本公司的一切权利和权力，而一个或多个继承实体应承担本公司在此之前根据本认股权证及其他交易文件承担的所有义务，具有相同的效力，犹如本公司和该等继承实体已共同及个别在此被指定为本公司。为免生疑问，无论(I)本公司是否有足够的普通股授权股份以发行认股权证股份及/或(Ii)基本交易是否在初始行使日期之前发生，持有人均有权享有第(Br)节第3(E)节的规定的利益。

E)计算。根据本第3款进行的所有计算应以普通股最接近的百分之一或最接近的1/100(视具体情况而定)计算。就本第3节而言，截至某一特定日期被视为已发行和已发行的普通股数量应为已发行和已发行普通股(不包括库存股)数量之和。

F)通知持有人。

一、行权价格调整。当行权价根据第(Br)条第3款的任何规定调整时，本公司应立即通过电子邮件向持有人发送通知，列出调整后的行使价以及由此导致的权证股份数量调整，并简要说明需要进行调整的事实。

二、允许持有人行使权利的通知。如果(A)公司应宣布普通股股息(或任何其他形式的分配)，(B)公司应宣布普通股的特别非经常性现金股息或赎回普通股，(C)公司应授权授予普通股权利或认股权证的所有持有人认购或购买任何类别或任何权利的任何股本股份，(D)任何基本交易应获得公司任何股东的批准，或(E)公司应授权自愿或非自愿解散，清算或清盘本公司的事务，则在每种情况下，本公司应安排通过电子邮件将其最后的电子邮件地址交付给持有人，该电子邮件应在以下指定的适用记录或生效日期至少20个日历日之前出现在公司的认股权证登记册上，通知中说明(X)为该股息、分配、赎回、权利或认股权证的目的而记录的日期，或如果不记录，则普通股记录的持有人有权获得该等股息、分配、赎回、权利或认股权证的确定或(Y)重新分类、合并、合并、出售、转让或换股的生效或结束日期，以及预期普通股持有人有权在重新分类、合并、合并、出售、转让或换股时有权以普通股股份换取证券、现金或其他财产的日期；但未能交付该通知或该通知中或交付中的任何缺陷，不影响该通知中规定的公司行为的有效性。在本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内，公司应同时根据表格 8-K的当前报告向委员会提交该通知。持有人自发出通知之日起至触发通知之事件生效之日止期间，仍有权行使本认股权证，除非本公告另有明文规定。

G)公司自愿调整。在交易市场规则及规则的规限下，本公司可于本认股权证有效期内任何时间将当时的行权价调低至本公司董事会认为适当的任何金额及任何期间。

第四节授权证的转让

A)可转让性。本认股权证及本认股权证项下所有权利(包括但不限于任何登记权)可于本公司或其指定代理人交回本认股权证后，于本公司或其指定代理人的主要办事处全部或部分转让，连同由持有人或其代理人或受托代表人正式签署的本认股权证的书面转让，以及足以支付作出该等转让时应缴的任何转让税款的资金。交出后，如有要求，公司应以受让人或受让人(视情况而定)的名义，按转让文书规定的面额签署并交付一份或多份新的认股权证(或安排认股权证代理人交付)，并应向转让人签发一份新的认股权证，证明本认股权证中未如此转让的部分，并应立即取消本认股权证。即使本协议有任何相反规定，持有人亦无须将本认股权证交回本公司，除非持有人已将本认股权证全部转让，在此情况下，持有人应于持有人向转让本认股权证的公司递交转让表格之日起三(3)个交易日内，将本认股权证交回本公司。认股权证可由新持有人行使，以购买认股权证股份，而无须发行新的认股权证。

B)新的搜查证。如果本认股权证不是通过DTC(或任何后续托管银行)以全球形式持有，则本认股权证可在本公司或认股权证代理人的上述办事处出示后与其他认股权证分开或合并，并附上书面通知，指明将发行新认股权证的名称及面额，并由持有人或其代理人或代理人签署。在遵守第4(A)条的情况下，对于该等分拆或合并可能涉及的任何转让，本公司应签署及交付(或促使认股权证代理人交付)一份或多份新的认股权证，以换取根据该通知将一份或多份认股权证分割或合并。所有于转让或交易所发行的认股权证的日期应于本认股权证首次发行日期起计，并应与本认股权证相同，但根据本认股权证可发行的认股权证股份数目除外。

C)认股权证登记册。授权证代理人应在授权证代理人为此目的而保存的记录(授权证登记簿)上，不时以本记录持有人的名义登记本授权书。本公司及认股权证代理可在没有发出实际相反通知的情况下，就本认股权证的任何行使或向持有人的任何分派而言，将本认股权证的登记持有人视为及视为本认股权证的绝对拥有人。

第5条杂项

A)在行使权利之前，不得以股东身份行使权利；不得以现金结算。本认股权证不赋予持有人在第2(D)(I)节规定的行使之前作为公司股东的任何投票权、股息或其他权利，除非第3节明确规定。在不限制持有人根据第2(C)节无现金行使时获得认股权证股份的权利或根据第2(D)(I)和第2(D)(Iv)节收取现金付款的权利的情况下，在任何情况下，本公司均不需要以现金净额结算行使本认股权证的权利。

B)认股权证的遗失、被盗、毁坏或毁损。本公司承诺，在公司或认股权证代理收到令其合理满意的证据，证明本认股权证或与认股权证股票有关的任何股票遗失、被盗、销毁或损毁，以及在遗失、被盗或损毁的情况下，其合理满意的赔偿或担保(就认股权证而言，不包括任何保证书的寄存)，以及在交出和取消该认股权证或股票证书(如已损毁)时，本公司将制作并交付(或促使认股权证代理制作和交付)一份新的相同期限的认股权证或股票，并在注销时注明日期，以取代该认股权证或股票。

C)星期六、星期日、节假日等。如果本协议要求或授予的采取任何行动或终止任何权利的最后或指定日期不是交易日，则可以在下一个交易日采取行动或行使该权利。

D)授权股份。

本公司承诺，在认股权证尚未发行期间，本公司将从其认可及未发行的普通股中预留足够数量的股份，以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。本公司进一步承诺，其发出的本认股权证将构成其高级职员的全面授权，该等高级职员负责在行使本认股权证项下的购买权时发行所需的认股权证股份。本公司将采取一切必要的合理行动，以确保在不违反任何适用法律或法规或普通股上市交易市场的任何要求的情况下，按本文规定发行该等认股权证。本公司承诺，于行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股份，将于行使本认股权证所代表的购买权及根据本条例支付该等认股权证股份时，获得正式授权、有效发行及缴足股款，且无须评估，且不受本公司就发行认股权证而产生的所有税项、留置权及收费(与发行同时进行的任何转让所产生的税项除外)的影响。

除持有人放弃或同意的范围外，公司不得采取任何行动，包括但不限于修订公司注册证书或任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动，以避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款，但将始终真诚协助执行本认股权证所载的所有条款及采取一切必要或适当的行动，以保护持有人的权利免受损害。在不限制前述一般性的原则下，本公司将(I)不会将任何认股权证股份的票面价值提高至超过在紧接该等票面价值增加前因此而应支付的金额；(Ii)采取一切必要或适当的行动，以便本公司可于行使本认股权证时有效及合法地发行缴足股款及不可评估认股权证股份；及(Iii)采取商业上合理的努力，以取得任何具司法管辖权的公共监管机构所需的所有授权、豁免或同意，使本公司能够履行其在本认股权证项下的责任。

在采取任何行动以调整本认股权证可行使的认股权证股份数目或行使价前，本公司应取得任何公共监管机构或拥有其司法管辖权的机构所需的所有授权或豁免或同意。

E)依法治国。所有与本授权书的解释、有效性、执行和解释有关的问题应由纽约州国内法管辖、解释和执行，而不考虑纽约州的法律冲突原则。双方同意，有关本认股权证拟进行的交易的解释、执行和辩护的所有法律程序(无论是针对本认股权证一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合作伙伴、成员、员工或代理人)应仅在纽约市的州法院和联邦法院启动。每一方在此不可撤销地接受位于曼哈顿区纽约市的州法院和联邦法院的专属管辖权，以裁决本协议项下或与本协议所考虑或讨论的任何交易有关的任何争议，并在此不可撤销地放弃并同意不在任何诉讼、诉讼或诉讼中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖的任何索赔，即该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不适合进行此类诉讼的地点。每一方在此不可撤销地放弃面交送达，并同意通过挂号信或挂号信或隔夜递送(带有递送证据)将副本邮寄到根据本授权书向其发出通知的有效地址，以进行在任何此类诉讼、诉讼或诉讼中送达的程序文件，并同意此类送达应构成对程序文件和有关通知的良好和充分的送达。本文件所载任何内容不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达法律程序文件的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定，则该诉讼、诉讼或诉讼的胜诉方应由另一方补偿其合理的律师费和其他费用，以及调查、准备和起诉该诉讼或诉讼所产生的费用。

F)限制。持有人承认，在行使本认股权证时获得的认股权证股票，如果未登记，且持有人未利用无现金行使，将受到州和联邦证券法对转售的限制。

G)不放弃和费用。持有人的任何交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利，均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人S的权利、权力或补救。在不限制本认股权证任何其他条文的情况下，如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条文，导致持有人遭受任何重大损害，本公司应向持有人支付足以支付持有人因收取根据本认股权证到期的任何款项或以其他方式执行其在本认股权证项下的任何权利、权力或补救措施而招致的任何费用和开支的金额，包括但不限于合理的律师费，包括上诉诉讼费用。

H)通知。本协议项下由持有人提供的任何及所有通知或其他通讯或交付，包括但不限于任何行使通知，应以书面形式亲自、以电邮或由全国认可的夜间速递服务寄往本公司，收件人为_本协议项下由公司提供的任何和所有通知或其他通信或递送应以书面形式进行，并亲自、通过电子邮件或通过国家认可的夜间快递服务发送给每个持有人，地址为公司账簿上显示的该持有人的电子邮件地址或地址。本合同项下的任何通知或其他通信或交付应被视为在(I)传输时间(Br)最早时发出并生效，如果该通知或通信是在下午5：30之前通过电子邮件发送到本节规定的电子邮件地址的。(纽约时间)任何日期，(Ii)发送时间后的下一个交易日，如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5：30的某一天通过电子邮件发送到本部分中规定的电子邮件地址的。在任何交易日、(Iii)邮寄之日后的第二个交易日(如果由美国国家认可的隔夜快递服务寄送)或 (Iv)被要求收到该通知的一方实际收到通知时。在本合同项下提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重要非公开信息的范围内，公司应同时根据表格8-K的现行报告向委员会提交该通知。

I)责任限制。在持有人未采取任何肯定行动以行使本认股权证以购买认股权证股份的情况下，本协议任何条文均不会导致持有人就任何普通股的购买价或作为本公司的股东承担任何责任，不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。

J)补救措施。持有人除了有权行使法律授予的所有权利，包括追讨损害赔偿外，还有权具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意，金钱赔偿不足以补偿因其违反本认股权证规定而产生的任何损失，特此同意放弃并不在任何针对具体履约的诉讼中主张在法律上进行补救就足够了。

K)继承人和受让人。在适用证券法的规限下，本认股权证及其所证明的权利及义务，对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人的利益及约束具有约束力。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益，并可由认股权证股份的持有人或持有人强制执行。

L)修正案。经本公司及本认股权证持有人或实益拥有人书面同意，本认股权证可予修改或修订，或放弃本认股权证的规定。

M)可分割性。在可能的情况下，本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效，但如果本保证书的任何条款在适用法律下被禁止或无效，则该条款在该禁止或无效范围内无效，但不会使该等条款的其余部分或本保证书的其余条款无效。

N)标题。本保证书中使用的标题仅供参考，不得出于任何目的被视为本保证书的一部分。

O) 授权代理协议。如果本认股权证通过DTC(或任何后续托管机构)以全球形式持有，则本认股权证的发行受认股权证代理协议的约束。如果本认股权证的任何条款与认股权证代理协议的明示条款相冲突，则应以本认股权证的条款为准。

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(签名页如下)

兹证明，公司已于上述日期由其正式授权的高级职员签署了本认股权证。


TIVIC健康系统公司

发信人：
		姓名：
		标题：

行使通知

收件人：TIVIC HEALTH SYSTEMS，Inc.

(1) 以下签署人特此选择根据所附令状的条款购买_

(2)付款形式应为(勾选适用框)：

☐in the United States的合法货币；或

☐如获许可，可根据第(Br)2(C)款所载的公式注销所需数目的认股权证股份，以根据第2(C)款所载的无现金行使程序，就可购买的最高认股权证股份数目行使本认股权证。

(3)请以下列签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票：

认股权证股票应交付给以下DWAC帐号：

[持有人签名]

投资实体名称： _

投资实体授权签字人签字: ___________________________________________________________

授权签署人姓名： _

授权签署人的头衔： _

日期： _

作业表

(要转让上述认股权证，请执行本表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)

对于收到的价值，前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给


姓名：
		(请打印)

地址：
		(请打印)

电话号码：

电子邮件地址：

日期：_

持有人签名签名：

持有人身份地址：