附件4.9

预筹普通股认购权证

TIVIC健康系统公司

认股权证：		初步演习日期：   ，2024年

本预筹普通股认购权证(认股权证)证明，对于收到的价值，      或其受让人(持有者)有权根据条款和行权限制以及下文所述的条件，在本认股权证全部行使(终止日期)之前的任何时间(初始行权日)或之后的任何时间，认购和从特拉华州Tivic Health Systems，Inc.(本公司)购买   股票(以下可进行调整)。认股权证股份)普通股。根据本认股权证，购买1股普通股的价格应等于第2(B)节定义的行使价。

第1节. 定义本文中使用的未作其他定义的大写术语应具有本公司及其签字人于2024年_

第二节锻炼。

A)行使认股权证。本认股权证所代表的购买权的全部或部分行使，可在初始行使日或之后以及终止日或之前的任何时间或任何时间，以电子邮件(或电子邮件附件)形式提交的正式签署的行使通知(行使通知)的PDF副本交付给本公司。在上述行权之日后(I)两(2)个交易日和(Ii)构成标准结算期的交易日 内(如第2(D)(I)节所定义)，持有人应就适用的行权通知中指定的股份数量交付合计行使价，除非适用的行权通知中规定了下文第2(C)节规定的无现金行权程序。不需要墨水原件的行使通知，也不需要对任何行使通知进行任何徽章担保(或其他类型的担保或公证)。尽管本协议有任何相反规定，在持有人已购买本协议项下所有认股权证股份及已悉数行使认股权证前，持有人毋须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人应于最终行使通知送交本公司之日起三(3)个交易日内将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可用认股权证股份总数的一部分，应具有降低流通股的效果

根据本协议可购买的认股权证股票数量，其金额等于购买的适用认股权证股票数量。持有人和公司应保存记录，显示所购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到任何行使通知后两(2)个工作日内递交任何反对意见。持有人及任何受让人在接受本认股权证后， 确认并同意，由于本段的规定，在购买本认股权证部分股份后，在任何给定时间可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证票面上所述的 金额。

B)行使价。除每股认股权证0.0001美元的面值行权价外，本认股权证的总行权价已于初始行权日或之前预付予本公司，因此，持有人无须向任何人士支付额外代价(每股认股权证股份0.0001美元的名义行权价除外)以行使本认股权证。在任何情况或任何原因下，持有人无权退还或退还该等预付总行权价的全部或任何部分。根据本认股权证，普通股每股剩余未支付行权价为0.0001美元，可根据本认股权证进行调整 (行权价)。

C)无现金锻炼。本认股权证也可在此时全部或部分通过无现金行使的方式行使，在该行使中，持有人有权获得相当于除法所得商数的认股权证股份。[(A-B)(X)]由 (A)，其中：

(A) =

适用的：(I)在紧接适用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP，如果该行使通知是(1)在非交易日的交易日根据本合同第2(A)节签立和交付，或(2)在该交易日正常交易时间(如根据联邦证券法颁布的NMS法规第600(B)条的定义)之前的交易日根据本合同第2(A)条签立和交付的，(Ii)在紧接适用的行使行使通知的日期的前一个交易日的VWAP，如果行使通知是在交易日的正常交易时间内签立，并在此后两(2)小时内(包括直到交易日正常交易时间结束后的两(2)小时内交付)，或(Iii)在适用的行使通知的日期是交易日和该行使通知的日期的情况下，在适用的行使通知日期的VWAP在该交易日正常交易时间结束后，根据本协议第2(A)节的规定签立和交付；

(B) =

本认股权证的行使价，按以下规定调整；以及

(X) =

根据本认股权证条款 行使本认股权证时，如行使该等认股权证为现金行使而非无现金行使，将可发行的认股权证股份数目。

如果认股权证股份是以这种无现金方式发行的，双方 确认并同意，根据证券法第3(A)(9)节，认股权证股份应具有正在行使的认股权证的登记特征。本公司同意不采取任何与第2(C)款相反的立场。

？VWAP？对于任何日期，是指由下列条款中的第一项确定的适用的价格：(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价，则普通股在该日期(或最近的先前日期)在普通股上市或报价的交易市场上的日成交量加权平均价 然后按照彭博社的报告上市或报价(基于交易日上午9：30起)。(纽约市时间)至下午4：02(纽约市时间))，(B)如果OTCQB风险市场(OTCQB)或OTCQX最佳市场(OTCQX)不是交易市场，则为适用的OTCQB或OTCQX上该日期(或最近的前一日期)普通股的成交量加权平均价格；(C)如果普通股当时未在OTCQB或OTCQX交易中上市或报价，并且如果普通股的价格随后在场外交易市场运营的粉色公开市场(粉色市场)上报告，公司(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)所报告的普通股的最新每股出价，或(D)在所有其他情况下，由独立评估师真诚地选择的普通股的公允市场价值，由当时已发行且合理可接受的证券的多数购买者确定，费用和支出应由公司支付。

D)运动力学。

行权时交付认股权证股份。公司应安排转让代理将根据本协议购买的认股权证股份 转给持有人，方法是将持有人S或其指定人S的账户通过托管系统(DWAC)的存托或取款存入托管信托公司的余额账户，如果 本公司当时是该系统的参与者，并且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股份或由持有人转售认股权证股份，或(B)本认股权证正在通过无现金行使和以实物交付证书的方式行使，该证书以持有人或其指定人的名义在公司登记册上登记，登记在S的名下。(B)于(I)行权通知送交本公司后两(2)个交易日、(Ii)本公司获交付行权总价后一(1)个交易日及(Iii)向本公司送交行权通知后标准结算期所组成的交易天数(该日期为行使行权通知送交本公司后的标准结算期)之前(I)向本公司交付行权通知后两(2)个交易日、(Ii)向本公司交付合计行权价格后一(1)个交易日及(Iii)包括行权通知向本公司交付后的标准结算期的交易天数(该日期，即认股权证股份交付日期)中最早的日期。在交付行使通知后，就所有公司而言，持有人应被视为已行使本认股权证的认股权证股份的记录持有人，而不管

于认股权证股份交付日期的 ，惟总行使价(无现金行使除外)须于(I)两个(Br)(2)个交易日及(Ii)于行使权通知交付后的标准结算期内的交易日(以较早者为准)收到。如本公司因任何原因未能在认股权证股份交割日期前向持有人发出行使认股权证股份的通知，则本公司须就认股权证股份交割日期后的每个交易日向持有人支付1,000美元认股权证股份(根据适用的行使认股权证通知日期的普通股平均有效值计)10美元(于认股权证股份交付日后第五个交易日增加至每个交易日20美元)，作为经行使认股权证股份的每股1,000美元的现金损害赔偿，而非作为惩罚。公司同意保留一名参与FAST计划的转让代理人，只要本认股权证仍未履行并可行使。此处使用的标准结算期 是指在行使通知交付之日有效的、以若干个交易日为单位的公司S一级交易市场普通股的标准结算期。 尽管有上述规定，对于在下午12：00或之前交付的任何行使通知(S)而言。(纽约市时间)于初始行使日期(可于购买协议签立后任何时间交付) 本公司同意于下午4：00前交付认股权证股份，但须遵守该通知(S)。(纽约市时间)初始行权日及初始行权日应为认股权证股份交付日，但须于该认股权证股份交付日收到总行权价(无现金行权时除外)的付款。

二、行使时交付新的认股权证。如本认股权证已部分行使，本公司应应持有人的要求及于本认股权证证书交回时，于认股权证股份交付时，向持有人交付一份新的认股权证，证明持有人有权购买本 认股权证所要求的未购买认股权证股份，而新认股权证在所有其他方面应与本认股权证相同。

三、撤销权。如本公司未能安排转让代理于认股权证股份交割日前根据第2(D)(I)条将认股权证股份转让予持有人，则持有人将有权撤销该项行使。

四、未能在行使时及时交付认股权证股票的买入补偿。除持有人可享有的任何其他权利外，如果本公司未能促使转让代理根据上文第(Br)节(D)(I)节的规定，在认股权证股份交割日或之前行使认股权证股份，并且如果在该日期之后，持有人被其经纪人要求购买(在公开市场交易或其他情况下)或持有人S经纪公司 以其他方式购买普通股，以满足持有人出售持有人预期在该行使时收到的认股权证股票的要求， 则本公司应(A)以现金形式向持有人支付(X)持有人S所购普通股股份的总收购价(包括经纪佣金，如有)超过(Y)乘以(1)本公司须于发行时间向持有人交付的认股权证股份数目(2)执行导致该购买义务的卖单的价格，及(B)根据持有人的选择所得的金额。恢复认股权证部分及未获履行该项行使的同等数目的认股权证股份(在此情况下，该项行使应被视为撤销)，或向持有人交付假若本公司及时履行其行使及交付义务将会发行的普通股股份数目。例如，如果持有人购买了总购买价为11,000美元的普通股，以弥补就试图行使认股权证股份而进行的买入，总销售价格为10,000美元，则根据上一句(A)款，公司应向持有人支付1,000美元。持有人应向本公司发出书面通知，说明就买入而应向持有人支付的金额，并应本公司的要求，提供令本公司合理信纳的有关损失金额的证据。本协议并不限制持有人S根据本协议在法律或衡平法上可寻求任何其他补救的权利，包括(但不限于)就S未能按本协议条款所规定行使认股权证时及时交付认股权证股份而作出的特定履行法令及/或强制令救济。

V.没有零碎股份或Scrip。本认股权证行使后，不得发行代表零碎股份的零碎股份或代表零碎股份的股票。至于持有人于行使该权力后将有权购买的任何零碎股份，本公司将于其选择时就该最后零碎股份支付现金调整，金额为该零碎股份乘以行使价，或向上舍入至下一个完整股份。

六、手续费、税金和费用。发行认股权证股票应免费向持有人收取与发行该等认股权证股份有关的任何发行或转让税或其他附带费用，所有税项及开支均由公司支付，而该等认股权证股份应以持有人的名义或按持有人指示的名称发行；但在

如认股权证股份以持有人以外的名义发行，则在交回行使时，本认股权证须附有由持有人正式签署的转让表格，作为条件，本公司可要求支付足以偿还其附带的任何转让税的款项。本公司须支付当日处理任何行使通知所需的所有转让代理费，以及向存托信托公司(或履行类似职能的另一间已成立结算公司)支付当日以电子方式交付认股权证股份所需的所有费用。

七.结账。 根据本条款，本公司不会以任何妨碍及时行使本认股权证的方式结清其股东账簿或记录。

E)持有者S的锻炼限制。本公司不得行使本认股权证，持有人亦无权根据第2条或其他规定行使本认股权证的任何部分，惟在适用的行使通知所载于行使后的发行生效后，持有人(连同持有人S联属公司及连同持有人或任何持有人S联属公司作为一个集团行事的任何其他人士(该等人士、出资方等)将实益拥有超过实益拥有权 限制(定义见下文))。就前述句子而言，持有人及其关联方及出资方实益拥有的普通股股数应包括在行使本认股权证时可发行的普通股股数，但不包括因(I)行使持股权证或其任何关联方或出让方实益拥有的剩余未行使部分和(Ii)行使或转换公司任何其他证券(包括但不限于，任何其他普通股(br}股票等价物)，但须受转换限制或行使限制，该限制类似于本协议所载由持有人或其任何联属公司或出让方实益拥有的限制。除上一句所述外， 就本第2(E)条而言，实益所有权应根据交易所法案第13(D)条及其下公布的规则和条例计算，持有人已确认本公司并非向持有人表示该计算符合交易所法案第13(D)条的规定，并由持有人独自负责须根据该条款提交的任何时间表。在第2(E)节所载的限制适用的范围内，决定本认股权证是否可行使(就持有人连同任何关联方及出资方拥有的其他证券而言)及本权证的哪部分可行使应由持有人全权酌情决定，而提交行使通知应视为持有人S对本认股权证是否可行使(就持有人与任何关联方及出资方共同拥有的其他证券而言)以及本权证的哪部分可行使的决定，在每种情况下，均受实益所有权限制的规限。公司没有义务核实或确认其准确性。

这种决心。此外，关于上述任何集团地位的决定应根据《交易所法》第13(D)节及其颁布的规则和条例确定。就本第2条(E)项而言，在厘定普通股流通股数目时，持有人可依据(A)S公司最近向监察委员会提交的定期或年度报告(视乎情况而定)、(B)本公司较新的公告或(C)本公司或转让代理较近期的书面通知所反映的普通股流通股数目。应持有人的书面或口头要求，公司应在两个交易日内以口头和书面形式向持有人确认当时已发行的普通股数量。在任何情况下，普通股流通股数量应于自报告该流通股数量的 日期起由持有人或其关联公司或授权方转换或行使本公司证券(包括本认股权证)后确定。？实益所有权限额应为紧接根据本认股权证发行可发行普通股后已发行普通股数量的4.99%(或如持有人在任何认股权证发行前选择，则为9.99%)。股东可于通知本公司后增加或减少本条第2(E)节的实益拥有权限制条款，但在任何情况下，实益拥有权限制不得超过持有人行使本认股权证发行普通股后发行的普通股数量的9.99%，且本条第2(E)节的规定将继续适用。对受益所有权限制的任何提高都将在第61条生效^ST在该通知送达本公司后的第二天。本款条款的解释和实施应严格遵守第(Br)款第2(E)款的条款，以纠正本款(或其任何部分)可能有缺陷或与本文所载的预期受益所有权限制不一致的地方，或进行必要或必要的补充以适当地实施此类限制。本款所载的限制适用于本认股权证的继任者。

第3条某些调整

A)股票分红和拆分。如果公司在本认股权证尚未发行期间的任何时间：(I)支付股票 股息或以其他方式对其普通股或任何其他股本或普通股应支付的股本等价证券进行分配或分配(为免生疑问，不包括本公司在行使本认股权证时发行的任何普通股)，(Ii)将已发行普通股细分为更多数量的股份，(Iii)将已发行普通股合并(包括以反向股票拆分的方式)为较少数量的股份，或(Iv)以普通股重新分类的方式发行本公司的任何股本，则在每种情况下，行权价格应乘以一个分数，分子为紧接该事件发生前已发行的普通股(不包括库存股，如有的话)的股数，分母为紧接该事件后已发行的普通股股数和

行使本认股权证时可发行的股份应按比例进行调整，以使本认股权证的总行使价格保持不变。根据第3(A)条作出的任何调整应在确定有权获得该等股息或分派的股东的登记日期后立即生效，对于拆分、合并或重新分类的情况，应在生效日期后立即生效。为澄清起见，如本公司或其任何附属公司(视何者适用而定)以低于当时有效行使价的任何 每股有效价格出售或授予购买任何普通股或普通股等价物的选择权，或出售或授予任何重新定价或以其他方式处置或发行(或宣布任何要约、出售、授予或任何购买或其他处置的选择权)任何普通股或普通股等价物的权利，则本认股权证的行使价将不会调整。

B)后续配股发行。除根据上述第3(A)节进行的任何调整外，如果公司在任何时间按比例向任何类别普通股的记录持有人授予、发行或出售任何普通股等价物或购买股票、认股权证、证券或其他财产的权利(购买权)，则持有人将有权根据适用于该购买权的条款获得持有者在完全行使本认股权证后可获得的普通股数量的总购买权(不受行使本认股权证的任何限制，包括但不限于，受益所有权限制)紧接记录授予、发行或出售该购买权的日期之前，或者，如果没有记录，则为确定普通股股票记录持有人授予、发行或出售该购买权利的日期 (但前提是，如果持有人S参与任何此类购买权的权利会导致持有人超出受益所有权限制，则持有人无权在该程度上参与该购买权(或因该购买权而实益拥有该等普通股)，而该程度的购买权将由持有人暂时搁置，直至其权利不会导致持有人超过实益拥有权限制为止。

C)按比例分配 。在本认股权证未完成期间，如果公司应在本认股权证发行后的任何时间，通过返还资本或其他方式(包括但不限于以股息、分拆、重新分类、公司重组、安排方案或其他类似交易的方式进行现金、股票或其他证券、财产或期权的任何分配)(a分配)，向普通股持有人宣布或进行任何股息或其他分配其资产(或获取其资产的权利)，则在每种情况下，持有人有权参与该项分配，参与程度与持股人在完全行使本认股权证后所持有的普通股股数相同(不考虑对行使本认股权证的任何限制，包括但不限于实益所有权限制) 在紧接该项分配的记录日期之前，或在没有记录的情况下，即确定普通股记录持有人参与该项分配的日期 (但，在持有人S参与任何此类分发的权利范围内，将导致

如果股东超过实益所有权限制，则持有人无权参与该等分派(或因该分派而获得任何普通股的实益所有权)，而该分派的部分将为持有人的利益而搁置，直至其权利不会导致持有人超过 实益所有权限制为止。如果在分发时尚未部分或完全行使本认股权证，则该部分分发应为持有人的利益而搁置，直至 持有人行使本认股权证为止。

D)基本面交易。如果在本认股权证未完成期间的任何时间， (I)公司在一项或多项关联交易中直接或间接将公司与另一人合并或合并，(Ii)公司或任何附属公司直接或间接地在一项或一系列关联交易中出售、租赁、许可、转让或以其他方式处置其所有或基本上所有资产，(Iii)任何直接或间接购买要约，收购要约或交换要约(无论是本公司或其他人的要约)被允许普通股持有人出售、要约或交换其股份以换取其他证券、现金或财产，并已被持有超过50%的已发行普通股或超过50%的公司普通股投票权的持有者接受；(Iv)在一项或多项相关交易中，公司直接或间接地对普通股或任何强制性股票交换进行任何重新分类、重组或资本重组，据此普通股有效地转换为或交换其他证券；现金或财产，或(V)本公司在一项或多项相关的 交易中，直接或间接完成与 另一人或另一团体的股票或股份购买协议或其他业务合并(包括但不限于重组、资本重组、分拆、合并或安排方案)，据此，该其他人士或团体收购本公司普通股已发行股份的50%以上或本公司普通股投票权的50%以上(不包括由其他一名或多名人士持有的普通股 )，或在订立该等股票或股份购买协议或其他商业合并时，与订立该等股票或股份购买协议或其他业务合并的一方或多名人士有联系或有关联)(每个均为基本交易)，则在任何随后行使本认股权证时，持有人有权按持有人的选择(不受第2(E)条对行使本认股权证时的任何限制)，就紧接该等基本交易发生前可发行的每股认股权证股份收取继任者或收购公司或本公司的普通股股份数目。 如果是尚存的公司，以及持有在紧接该等基本交易前可行使本认股权证的普通股股份数目的持有人因该等基本交易而应收的任何额外代价(替代代价)(不受第2(E)条对行使本认股权证的任何限制)。就任何此等行使而言，行权价格的厘定应作出适当调整，以适用于该等基本交易中可就一股普通股发行的另类代价的金额，而本公司应在

以合理方式反映备选对价任何不同组成部分的相对价值的备选对价。如果普通股持有人被给予在基本交易中将收到的证券、现金或财产的任何选择，则持有人应获得与在该基本交易后行使本认股权证所获得的替代对价相同的选择。公司应促使本公司不是幸存者的基础交易中的任何继承人实体(继承人实体)按照本第3(E)条的规定，按照书面协议以书面方式承担公司在本认股权证和其他交易文件下的所有义务，书面协议的形式和实质令持有人合理满意，并在此类基础交易之前得到持有人的批准(不得无理拖延)，并应根据持有人的选择，为换取本认股权证，向持有人交付一份书面文书，证明其形式和实质与本认股权证大体相似，在此类基本交易之前，可对该继承实体(或其母实体)相应数量的股本可行使，相当于行使本认股权证时可获得和应收普通股的股份(不考虑行使本认股权证的任何限制)。而行使价适用于该等股本股份(但已计及根据该基本交易而持有的普通股股份的相对价值及该等股本股份的价值，以保障紧接该等基本交易完成前本认股权证的经济价值)，并在形式及实质上令持有人合理满意。在发生任何此类基本交易时，应在本认股权证项下的术语公司中添加继承实体(因此，在该基础交易发生或完成后，本认股权证的每项规定和涉及公司的其他交易文件应分别与公司共同和个别地指代公司和一个或多个继承实体)，以及一个或多个继承实体。可行使本公司在此之前的一切权利及权力，而一个或多个继承实体应承担本公司在此之前根据本认股权证及其他交易文件承担的所有义务，其效力犹如本公司及该等继承实体 在此共同及个别被指定为本公司一样。为免生疑问，无论(I)本公司是否有足够的授权普通股 发行认股权证股份及/或(Ii)基本交易是否在初始行使日期之前发生，持有人均有权享有本第3(E)条规定的利益。

E)计算。本条第3款下的所有计算应按普通股股份的最接近的美分或最接近的1/100计算(视情况而定)。就本第3节而言，截至某一特定日期被视为已发行和已发行的普通股数量应为已发行和已发行普通股(不包括库存股，如有)的总和。

F)通知持有者。

一、行权价格调整。当行权价根据第(Br)条第3款的任何规定调整时，本公司应立即通过电子邮件向持有人发送通知，列出调整后的行使价以及由此导致的权证股份数量调整，并简要说明需要进行调整的事实。

二、允许持有人行使权利的通知。如果(A)公司应宣布普通股的股息(或任何其他形式的分配)，(B)公司应宣布普通股的特别非经常性现金股息或赎回普通股，(C)公司应授权普通股或认股权证的所有持有人认购或购买任何类别或任何权利的任何股本股份，(D)任何基本交易应获得公司任何股东的批准，或(E)公司应授权自愿或非自愿解散，清算或清盘本公司的事务，则在每种情况下，本公司应安排在以下指定的适用记录或生效日期至少20个日历日之前，通过电子邮件向持有人发送电子邮件至其在公司认股权证登记册上出现的最后 电子邮件地址，该通知说明(X)为该股息、分配、赎回、权利或认股权证的目的而记录的日期，或如果不记录，则普通股记录持有人有权获得该等股息、分配、赎回、权利或认股权证 将确定或(Y)重新分类、合并、合并、出售、转让或换股的生效或结束日期，以及预期登记的普通股持有人有权在重新分类、合并、合并、出售、转让或换股时有权将其普通股股份交换为证券、现金或其他财产的日期；但未能交付该通知或其中或交付中的任何缺陷，不影响该通知中规定的公司行为的有效性。在本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内，公司应同时根据表格 8-K的当前报告向委员会提交该通知。持有人自发出通知之日起至触发通知之事件生效之日止期间，仍有权行使本认股权证，除非本公告另有明文规定。

G)公司自愿调整。在遵守交易市场规则和法规的情况下，本公司可在本认股权证有效期内的任何时间，将当时的行权价格降低至本公司董事会认为适当的任何金额和任何时间段。

第四节授权证的转让

A)可转让性。本认股权证及本认股权证项下所有权利(包括但不限于任何登记权)可于本公司或其指定代理人交回本认股权证后，于本公司或其指定代理人的主要办事处全部或部分转让，连同由持有人或其代理人或受托代表人正式签署的本认股权证的书面转让，以及足以支付作出该等转让时应缴的任何转让税款的资金。交出后，如有要求，公司应以受让人或受让人的名义和转让文书中规定的面额签署并交付一份或多份新的认股权证，并应向转让人签发一份新的认股权证，证明本认股权证中未如此转让的部分，本认股权证应立即取消。尽管本协议有任何相反规定，除非持有人已将本认股权证全部转让，否则持有人无须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人须在持有人向转让本认股权证的公司递交转让表格之日起三(3)个交易日内将本认股权证交回本公司。该认股权证如按本协议妥善转让，可由新持有人行使以购买认股权证股份，而无须发行新的认股权证。

B)新认股权证。 本认股权证于本公司上述办事处出示时，可与其他认股权证分开或合并，连同由持有人或其代理人或受托代表签署的指明发行新认股权证的名称及面额的书面通知。在遵守第4(A)条的情况下，对于该等分拆或合并可能涉及的任何转让，本公司须签署及交付新的一份或多份认股权证，以换取根据该通知分拆或合并的一份或多份认股权证。所有于转让或交易所发行的认股权证的日期应于本认股权证首次发行日期起计，并应与本认股权证相同，但根据本认股权证可发行的认股权证股份数目则除外。

C)认股权证登记册。公司应根据公司为此目的而保存的记录(认股权证登记簿)，不时以本记录持有人的名义登记本认股权证。本公司可将本认股权证的登记持有人视为本认股权证的绝对拥有人 ，以行使本认股权证或向持有人作出任何分派，以及就所有其他目的而言，在没有实际相反通知的情况下视为本认股权证的绝对拥有人。

第5条杂项

A)在行使权利之前，不得以股东身份行使权利；不得以现金结算。本认股权证不赋予持有人在第2(D)(I)节规定的行使之前作为公司股东的任何 投票权、股息或其他权利，除非第3节明确规定。在不限制持有人根据第2(C)节无现金行使时获得认股权证 股份的权利或根据第2(D)(I)和第2(D)(Iv)节收取现金付款的权利的情况下，在任何情况下，本公司均不需要以现金净额结算行使本认股权证的权利。

B)认股权证的遗失、被盗、毁坏或毁损。本公司承诺，于本公司收到令其合理信纳本认股权证或与认股权证股份有关的任何股票遗失、被盗、销毁或损毁的证据，以及在遗失、被盗或损毁的情况下，本公司合理地令其满意的弥偿或保证(就认股权证而言，不包括任何保证书的张贴)，本公司将于交回及注销该等认股权证或股票(如遭损毁)后，作出及 交付一份新的认股权证或相同期限的股票，以代替该等认股权证或股票的注销。

C)星期六、星期日、节假日等。如果本协议要求或授予的采取任何行动或终止任何 权利的最后或指定日期不是交易日，则可以在下一个交易日采取行动或行使该权利。

D)授权股份。

本公司承诺，在认股权证尚未发行期间，本公司将从其认可及未发行的普通股中预留足够数量的股份，以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。本公司进一步承诺，其发出的本认股权证将构成其高级职员的全面授权，该等高级职员负责在行使本认股权证项下的购买权时发行所需的认股权证股份。本公司将采取一切必要的合理行动，以确保在不违反任何适用法律或法规或普通股上市交易市场的任何要求的情况下，按本文规定发行该等认股权证。本公司承诺，于行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股份，将于行使本认股权证所代表的购买权及根据本条例支付该等认股权证股份时，获得正式授权、有效发行及缴足股款 ，且无须评估，且不受本公司就发行认股权证而产生的所有税项、留置权及收费(与发行同时进行的任何转让所产生的税项除外)的影响。

除非持有人放弃或同意，否则本公司不得采取任何行动，包括(但不限于)修订其公司注册证书或任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动，以避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款，但本公司将始终真诚协助执行本认股权证所载的所有必要或适当的条款及采取一切必要或适当的行动，以保障本认股权证所载的权利免受减值。在不限制前述一般性的原则下，本公司将(I)不会将任何认股权证股份的面值提高至超过在紧接该等面值增加 之前行使认股权证时应支付的金额，(Ii)采取一切必要或适当的行动，以使本公司

在行使本认股权证后， 可有效及合法地发行缴足股款及不可评估认股权证股份，及(Iii)采取商业上合理的努力，以取得所有该等授权、 任何拥有司法管辖权的公共监管机构的豁免或同意，使本公司能履行其在本认股权证项下的责任。

在采取任何行动以调整本认股权证可行使的认股权证股份数目或行使价前，本公司应取得任何公共监管机构或拥有司法管辖权的公共监管机构的所有授权或豁免或同意。

E)依法治国。有关本授权书的解释、有效性、执行和解释的所有问题应受纽约州国内法管辖、解释和执行，而不考虑纽约州的法律冲突原则。双方同意，有关本认股权证拟进行的交易的解释、执行和辩护的所有法律程序(无论是针对本认股权证一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合作伙伴、成员、员工或代理人)应仅在纽约市的州法院和联邦法院启动。每一方在此不可撤销地接受位于曼哈顿区纽约市的州法院和联邦法院的专属管辖权，以裁决本协议项下或与本协议所考虑或讨论的任何交易有关的任何争议，并在此不可撤销地放弃、并同意不在任何诉讼、诉讼或诉讼中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖的任何主张，即该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不方便进行此类诉讼的地点。每一方在此不可撤销地放弃以面交方式送达法律程序文件，并同意在任何此类诉讼、诉讼或法律程序中以挂号信或挂号信或隔夜递送(带有递送证据)的方式将程序文件副本邮寄到根据本授权书向其发出通知的有效地址，并同意此类送达应构成对法律程序文件和有关通知的良好和充分的送达。本文件所载任何内容不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达法律程序文件的任何权利。如果任何一方为强制执行本授权书的任何规定而提起诉讼、诉讼或诉讼，另一方应向该诉讼、诉讼或诉讼的胜诉一方报销因调查、准备和起诉该诉讼或诉讼而产生的合理律师费和其他费用及费用。

F)限制。持有人承认，在行使本认股权证时获得的认股权证股票，如果未登记，且持有人未利用无现金行使，将受到州和联邦证券法对转售的限制。

G)不放弃和费用。持有人的任何交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利，均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人S的权利、权力或补救。在不限制本保证书任何其他条款的情况下，如果公司故意和故意不遵守

如果本认股权证的任何条款对持有人造成任何实质性损害，公司应向持有人支付足以支付持有人因收取根据本认股权证到期的任何款项或以其他方式执行其在本认股权证项下的任何权利、权力或补救措施而产生的任何费用和支出的金额，包括但不限于合理的律师费，包括上诉诉讼费用。

H)通知。持有者在本协议项下提供的任何及所有通知或其他通讯或交付，包括但不限于任何行使通知，应以书面形式亲自、通过电子邮件或通过全国公认的夜间快递服务发送给公司，收件人为       ，注意：      ，电子邮件地址：      ，或公司可能 为此目的通过通知持有人指定的其他电子邮件地址或地址。本公司在本协议项下提供的任何和所有通知或其他通信或交付应以书面形式进行，并亲自、通过电子邮件或通过国家认可的夜间快递服务发送给每个持有人，地址为公司账簿上显示的该持有人的电子邮件地址或地址。本协议项下的任何通知、其他通信或交付应被视为在(I)发送时间(如果该通知或通信是在下午5：30之前通过电子邮件发送到本节规定的电子邮件地址 )时发出并生效。(Ii)发送后的下一个交易日，如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5：30的某一天通过电子邮件发送到本节规定的电子邮件地址的。在任何交易日，(Iii)邮寄之日之后的第二个交易日(如果由美国国家认可的隔夜快递服务寄送)，或(Iv)被要求收到该通知的一方实际收到通知时。在本协议规定的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重要非公开信息的范围内，公司应同时根据表格8-K的现行报告向委员会提交该通知。

I)责任限制。在持有人未行使本认股权证以购买认股权证股份的情况下，本协议任何条文均不会引致持有人就任何普通股或作为本公司股东的购买价格承担任何责任，不论该等责任是由本公司或本公司债权人主张的。

J)补救措施。持有人除了有权行使法律授予的所有权利，包括追讨损害赔偿外，还有权具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意，金钱损害赔偿不足以补偿因其违反本认股权证规定而产生的任何损失，并且 特此同意放弃并不在任何针对具体履约的诉讼中主张在法律上进行补救就足够了。

K)继承人和受让人。在适用证券法的规限下，本认股权证及其所证明的权利及义务，对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人的利益及约束具有约束力。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益，并可由认股权证股份的持有人或持有人强制执行。

L)修正案。经本公司及本认股权证持有人或实益拥有人书面同意，本认股权证可予修改或修订，或放弃本认股权证的条款。

M)可分割性。在可能的情况下，本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效，但如果本保证书的任何条款在适用法律下被禁止或无效，则该条款在该禁止或无效范围内无效，但不会使该等条款的其余部分或本保证书的其余条款无效。

N)标题。本保证书中使用的标题仅供参考，不得出于任何目的被视为本保证书的一部分。

********************

(签名页如下)

兹证明，公司已于上述日期由其正式授权的高级职员签署了本认股权证。

行使通知

致：	TIVIC健康系统公司

(1)以下签署人选择根据所附认股权证的条款 购买本公司的     认股权证股份(仅在全数行使的情况下)，并随函要求全数支付行使价以及所有适用的转让税(如有)。

(2)付款形式应为(勾选适用框)：

☐in the United States的合法货币；或

☐如获许可，可根据第(Br)2(C)款所载的公式注销所需数目的认股权证股份，以根据第2(C)款所载的无现金行使程序，就可购买的最高认股权证股份数目行使本认股权证。

(3)请以下列签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票：

                 

认股权证股票应交付给以下DWAC帐号：

                 

                 

                 

[持有人签名]

投资实体名称： _

投资主体授权签字人签字 : _______________________________________________________________________

授权签署人姓名： __

授权签署人的头衔： _

日期： _

作业表

(要转让上述认股权证，请执行本表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)

对于收到的价值，前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给

姓名：
		(请打印)
地址：
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电话号码：
电子邮件地址：
日期：              ,
持有人签名：
持有人地址：