附录 99.4

投票代理表单

下列签名人

姓名：
地址：
邮政编码和城市：
国家：
指导说明：只有在相关时才进一步完成
代表：
姓名：
法律形式：
注册国家：
地址：
邮政编码和城市：
国家：

（“校长”）。

授予 委托书

指导说明：请勾选下面的适用方框。
☐ 本公司的每位董事
☐ 每位民法公证人、指定的民法公证人和候选民法公证人均与公司的荷兰法律顾问CMS Derks Star Busmann N.V. 合作
☐
指导说明：可以在上方填写您自己选择的授权人员的姓名。

对于以委托人名义以荷兰法律上市公司Mainz Biomed N.V. 的股东 的身份履行以下法律行为， ，在荷兰贸易登记处注册，注册编号为82122571（“公司”）：

(b)代表校长出席将于2024年5月31日欧洲中部时间14点在荷兰阿姆斯特丹1077 DG 1077、荷兰阿姆斯特丹总局CMS Atrium 办公室举行的公司年度股东大会（“股东周年大会”）；

(c)出席股东周年大会并致辞；

2

(d)除非下文另有明确说明，否则在股东周年大会上行使校长 在公司董事会设定或将要举行的股东周年大会的记录日期持有的公司资本股份的表决权，并对股东特别大会议程 中包含的所有提案投赞成票：

没有。 议程项目
3. 通过截至2023年12月31日的财政年度的法定年度账目
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
4. 解除董事在截至2023年12月31日的财政年度内的管理和监督责任
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
5. 修订公司章程和授权CMS执行公司章程修正契约
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
6. 延长董事会收购普通股或其存托凭证的授权
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
7. 延长董事会收购优先股或其存托凭证的授权
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
8. 再次任命G. Bächler先生为执行董事
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：

3

没有。 议程项目
9. 再次任命 H.J. Hekland 先生为非执行董事
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
10. 再次任命 G.J. Tibbitts 先生为非执行董事
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
11. 再次任命H. Dreismann博士为非执行董事
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：
12. 指定 Kreston Lentink Audit B.V. 为荷兰审计师，并授权董事会自行决定为截至 2024 年 12 月 31 日的财政年度指定一名美国审计师
对于： ☐ 股票数量：
反对： ☐ 股票数量：
弃权： ☐ 股票数量：

关于 以下条款

14.每位授权人员应有权向任何其他 人员授予其授权书，因此，就本授权书而言，该其他人也将被视为授权人员。

15.本授权书应完全受荷兰法律管辖，并根据荷兰法律进行解释。

签名 如下

（签名页面如下）

4

（委托书的签名页）

姓名：
日期：

请在中欧时间 2024 年 5 月 28 日 18:00 之前通过电子邮件将本 委托书的完整和签名副本的 pdf 文件发送至 ir@mainzbiomed.com。

5

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