美国证券交易委员会表格 3

表格 3 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

证券实益所有权的初步声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号: 3235-0104
估计的平均负担
每次回复的小时数: 0.5
1。举报人的姓名和地址*
埃里克森安妮

(最后) (第一) (中间)
兰霍恩纽敦路 1717 号
300 套房

(街)
兰霍恩 PA 19047

(城市) (州) (压缩)
2。需要声明的活动日期 (月/日/年)
03/21/2024
3。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Savara Inc [SVRA ]
4。申报人与发行人的关系
(选中所有适用项)
董事 10% 所有者
X 军官(请在下面给出标题) 其他(请在下方指定)
首席商务官
5。如果是修订,则为原始提交日期 (月/日/年)
6。个人或联合/团体申报(检查适用栏目)
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
表 I-实益拥有的非衍生证券
1。证券标题(Instr. 4) 2。 实益拥有的证券金额(Instr. 4) 3。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) 4。间接受益所有权的性质(Instr. 5)
普通股 354,078(1) D
表二——实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1。衍生证券的标题(Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 (月/日/年) 3。衍生证券标的证券的标题和金额(Instr. 4) 4。衍生证券的转换价或行使价 5。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) 6。间接受益所有权的性质(Instr. 5)
可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
股票期权(买入权) (2) 10/18/2028 普通股 20,000 $10.01 D
股票期权(买入权) (3) 05/30/2029 普通股 2,000 $11 D
股票期权(买入权) (4) 12/17/2029 普通股 25,000 $1.57 D
股票期权(买入权) (5) 10/21/2030 普通股 75,000 $1.13 D
股票期权(买入权) (6) 12/16/2030 普通股 50,000 $1.23 D
股票期权(买入权) (7) 12/14/2031 普通股 50,000 $1.11 D
股票期权(买入权) (8) 12/13/2032 普通股 150,000 $1.51 D
股票期权(买入权) (9) 12/14/2033 普通股 40,000 $4.45 D
回复解释:
1. 4,687个代表限制性股票单位(“RSU”),在2024年4月21日、2024年7月21日和2024年10月21日分期基本相等的分期归属;75,000个代表2024年12月13日全额归属的限制性股票单位(“RSU”);16万个代表在2025年12月14日全额归属的限制性股票单位,每种情况都取决于申报人继续在发行人提供的服务。每个 RSU 代表获得发行人普通股一股的或有权利。
2。该期权将在2018年10月18日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
3.该期权将在2019年5月30日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
4。该期权将在2019年12月17日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
5。该期权将在2020年10月21日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
6。该期权将在2020年12月16日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
7。该期权将在2021年12月14日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
8。该期权将在2022年12月13日的每个季度周年纪念日分十六次等额分期归属和行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
9。该期权于2023年12月14日的每个季度周年纪念日分十六次等额归属并可分期行使,但须视申报人继续在发行人服务而定。
/s/ 安妮·埃里克森 03/28/2024
** 举报人签名 日期
提醒:在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交, 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码,否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。