附件4.12

可转换本票的形式

本票据未根据修订后的1933年《美国证券法》或美国任何州或其他司法管辖区的证券法注册，不得出售或以其他方式处置，除非根据该法案和适用的州证券法的有效注册声明，或根据该法案和适用的州证券法的注册要求的适用豁免

NUTEX HEALTH INC.

可转换本票

$_____________________‌_________, 2023

对于收到的价值，签署人，NUTEX Health Inc.，一家特拉华州的公司(“公司”)，承诺向_自本合同生效之日起，支付本合同未付余额的利息(如第2节所述)。

1.校长。*如未根据本条例第4节提早转换，本票据的未偿还本金及所有应计但未付的利息应于2025年10月31日(“到期日”)支付。他说：

2.利息。*在第10条的规限下，如以现金支付，票据将按每年8%的利率计息，如以股票授予支付，则按每年10%的利率计息。公司可酌情决定是否支付股票赠与的利息。对于在股票授予中支付的利息，持有者将获得一定数量的公司普通股，其数量等于应计利息总额除以最后报告的股票价格的商数，定义如下。利息(包括额外的利息，如果有的话)将从2024年3月31日开始每季度支付欠款。

最后报告的股票价格：最后报告的股票价格是指，就季度到期的应计利息而言，公司普通股在纳斯达克股票市场上最后报告的销售价格，即该季度的最后一个完整交易日。

于有关付息日期前十天(不论该日是否为营业日)，于收市时以其名义登记票据的人士将获支付利息。本票据的利息将按360天一年计算，由12个30天月组成，并自本票据最初发行之日起计。*如任何付息日期不是营业日，有关利息(或本票据到期日或任何较早回购日期的本金)将于下一个营业日支付，而不会因任何该等延迟而支付利息或其他金额。*就本协议而言，如果公司未能按本协议第(1)或(2)款的要求支付款项，且在持有人发出书面通知后10天内未得到纠正，则存在“违约事件”。

3.认股权证的发行。*在发行本票据的同时，公司应向持有人发行认股权证，以购买最多_(_)[输入提供50%保险的金额]本公司普通股的股份(“认股权证”)，每股票面价值0.001美元(“普通股”)，基本上以附件B的形式。认股权证的行使价为每股40美分(0.4美元)，受认股权证发行日期后发生的股票拆分、股票股息、重新分类和其他类似资本重组交易的调整。

4.转换事件和转换机制。

(A)某些定义。*就本说明而言，下列术语具有下列具体含义：

(I)“转换价格”指40美分(0.40美元)，可根据本票据日期后发生的股票拆分、股票股息、重新分类和其他类似的资本重组交易进行调整。

(二)“转换股份”是指公司普通股

(B)转换。*如本票据过往并未悉数偿还，则持有人有权按换股价将本票据项下未偿还本金及利息的全部或任何部分转换为换股股份。他说：

(C)转换力学。*持有人须以附件A所附通知的形式，向本公司发出有关转换本票据全部或任何部分的书面通知。本公司并无责任发出证明于转换本票据时可发行的兑换股份的证书，除非本票据已交付本公司，并于本公司办事处妥为背书，或持有人通知本公司本票据已遗失、被盗或损毁，并执行令本公司满意的协议，以赔偿本公司因本票据而招致的任何损失。*在本票据交付后，或在票据遗失的情况下交付协议和赔偿后，本公司应发行并向持有人交付一张或多张换股股份证书。本票据的任何兑换应被视为在紧接该兑换日期营业时间结束前进行，而就所有目的而言，有权收取兑换股份的持有人应被视为该日期该等兑换股份的记录持有人。他说：

5.零碎股份。分数股将四舍五入为最接近的整数股。他说：

6.提前还款。本票据不得在到期日之前全部或部分预付，除非根据第(4)节通过和通过转换。

7.转让限制。*在以下情况之前，持有人不得转让本票据或转换股份：(A)首先向公司发出书面通知，简要说明任何此类拟议转让的方式；以及(B)(I)公司自费从公司律师那里收到令公司满意的意见，认为可以在不遵守1933年证券法(经修订)的登记要求的情况下进行此类转让，以及

适用的州证券法，或(Ii)公司根据1933年法案和适用的州证券法提交的注册声明由证券交易委员会和有管辖权的州证券委员会宣布生效。*就任何该等出售或转让而言，如有需要，本公司将自费迅速取得其大律师的意见，表示换股股份可在豁免注册的情况下登记以供出售或转让而不受图例或限制。*如果没有第144条豁免，未经登记的公开销售将要求遵守1933年法案下的豁免。公司应指示其转让代理人(S)接受任何此类意见，并将在十个工作日内处理出售或转让，费用由公司承担。*如本公司或其转让代理个别或联名在接获出售或转让转换股份的书面要求后20个营业日内，无因或无理由拒绝在其账面上登记出售或转让转换股份，本公司应在收到书面请求后的每一天向持有人支付原始书面请求中相当于受限股份L%的额外限制股份数额的罚款，直至持有人收到非限制股份为止，条件是持有人已迅速提供本公司或其转让代理要求的所有资料和证书。

8.货币；付款。“美元”或“美元”指的是美元，本票本金和利息的所有付款应以美利坚合众国的合法货币立即可用资金支付。*如根据本票据规定须支付任何该等款项的日期为加利福尼亚州遵守的星期六或星期日或法定假日，则该等款项应于紧接其后的日期到期及支付，而该日期并非如此遵守的星期六或星期日或法定假日。

9.持有人的申述及保证。持有者特此声明并保证：

(A)未注册的证券。*持有人为本身的账户而收购本票据、兑换股份及认股权证(统称“证券”)，而非作为代理人或代名人，亦非旨在违反适用证券法律的任何分销或出售与其有关的分派。*透过签署本附注，持有人进一步表示，持有人目前并无与任何人士订立任何合约、承诺、谅解或安排，以出售、转让或授予该等人士或任何第三人有关任何证券的权益。

(B)公开资料。*本公司已向持有人提供机会，就本公司及其业务及前景向本公司的高级职员、董事及其他授权代表提问及接受他们的答覆，而持有人已获准取得其要求的所有资料，以评估购买本票据及发行其他证券的优点及风险。

(C)投资经验。*持有人(不论单独或连同其代表)在商业及金融事务方面具备所需的知识、经验及经验，足以评估对本票据及发行其他证券的预期投资的优点及风险，并已就该等投资的优点及风险作出评估。*持有人有能力承担投资本票据和

发行其他证券，而且目前有能力承担此类投资的全部损失。

(d.)条例D.规定持有人是1933年法案第501条所界定的“认可投资者”。*在正常业务过程中，持有人投资或购买与证券类似的证券，并在金融和商业事务方面拥有能够评估购买本票据和发行其他证券的优点和风险的知识和经验。他说：

(E)证券未注册。若持有人已获告知(I)该等证券均未根据1933年法令或其他适用证券法登记，(Ii)该等证券可能需要无限期持有，(Iii)在该等证券其后根据1933年法令登记或获得豁免后，持有人将继续承担该等证券投资的经济风险，及(Iv)当及如果该等证券可依据根据1933年法令颁布的第144条规则而无须登记而出售，则该等处置只可按照当时有效的该等规则的条款及条件进行。他说：

(F)已有的关系、财务经验。*持有人与本公司或其任何高级人员、董事或控制人有既往的个人或业务关系，或因其业务或财务经验或其财务顾问的业务或财务经验而直接或间接与本公司无关且未获本公司补偿，可合理地假设持有人有能力保障其本身在收购本票据及发行其他证券方面的利益。

(G)没有广告。*持有人承认，本票据或其他证券的要约和出售并不是通过发布任何广告完成的。

(h.)不予审查。*持有人明白，没有任何仲裁委员会或小组、法院或联邦、州、市政府或其他政府部门、委员会、董事会、局、机构或机构，无论是国内的还是国外的，都没有对其转换为的普通股传递或提出任何建议或背书。

(一)法定代表人。*持有人已有机会就发行本票据、任何其他证券及任何相关交易与其选择的法律顾问磋商。他说：

(J)传奇。*持有人理解，转换股份应带有实质上以下形式的限制性图例：

这些证券并未根据修订后的1933年《证券法》(下称《证券法》)或美国任何州的证券法获得注册豁免而在证券交易委员会注册。*在没有有效的登记声明的情况下，不得发售或出售在此代表的证券

根据适用的证券法发行、出售或转让的证券，除非根据这些法律的登记要求提供、出售或转让。

10.申述及保证的存续。*持有人作出的所有陈述和担保应在到期日之后继续有效和可强制执行，直到基于这些陈述和担保的索赔被适用的诉讼时效禁止之日为止。

11.违约率。*如本公司未能于本票据到期日后30日内支付本票据项下的未偿还本金及所有应计利息，本票据的应付利率将调整至年息12%。他说：

12.高利贷储蓄条款。*本公司和持有人打算在任何时候遵守适用的高利贷法律。如果在任何时候，该等法律将使根据适用法律到期的本票据的任何金额变为高利贷，则本公司和持有人的明确意向是，本公司不需要以超过最高合法利率的利率支付本票据的利息，本第12节的规定应控制本票据中可能与本票据明显冲突的所有其他条款，该超出的金额应立即贷记本票据的本金余额(或者，如果本票据已全额支付，则由持有人退还给本公司)，并且应立即改革本票据的条款，并在此后减少金额。以便遵守当时适用的高利贷法律，但允许追回根据本票据应支付的最全额。*任何此类计入或退款不应治愈或免除本公司在本附注下的任何违约。*在适用的范围内，根据《加州公司法》25118节，持有人和本公司依赖适用的高利贷法律豁免。*为此，持有人及本公司各自承认并同意，由于其本身或其专业顾问的业务及财务经验，本公司可合理地假定其有能力在本票据拟进行的交易中保障其自身利益。

13.豁免权。*本公司明确放弃提示、拒付、要求付款、退票通知、拒付通知、到期日通知、拒付通知、加速到期提示和勤勉催收。

14.律师费及讼费。如发生与本票据有关的任何法律程序，胜诉一方与该等法律程序有关的所有费用，非胜诉一方应按要求偿还，包括合理的法律费用和适用的费用和开支。本规定不应与本附注的任何执行令或判决合并，并适用于任何执行或上诉任何与本附注有关的判决的程序。

15.可分割性。*如果本协议任何一项或多项条款或其在任何情况下的适用，因任何原因而在任何方面被认定为无效、非法或不可执行，则本协议任何此类条款的有效性、合法性和可执行性不得以任何方式受损，除非被认定为无效、非法或不可执行的条款将严重损害本协议其余条款的利益。

16.继承人及受让人。-本票据应符合持有人及其继承人和允许受让人的利益，并对下列签字人及其继承人和允许受让人具有约束力。如本文所用，“持有人”一词应指并包括持有人的继承人和经允许的受让人。

17.依法治国。*双方承认并同意，本附注以及各方在本附注项下的权利和义务应受特拉华州法律管辖并根据特拉华州法律进行解释，而不考虑法律冲突原则。

18.修改。本附注不得口头修改或修改，只能通过寻求强制执行该协议的一方签署的书面协议进行修改或修改。

19.整份协议。*本附注构成双方关于本附注标的的完整协议，并取代任何和所有先前关于本附注所涉事项的书面或口头协议和谅解。

签名页面如下

附件A
至
注

行使通知

由持有人签立

为了练习笔记

下列签署持有人现根据附注选择购买_转换股份，并要求以下列名义发行证券证书：

（请输入或打印姓名和地址）

(社保或税务识别号)

并发表

致：

（如与以上不同，请键入或打印姓名及地址）

倘据此购买的兑换股份数目并非根据随附票据可购买的全部兑换股份，则有关股份余额的新票据应以持有人的名义登记，并按下述地址交付予持有人。

为全额支付所购买转换股份的购买价和转让税（如有），以下签署人特此以支票、汇票或电汇方式支付_ [_____________________]

持有者：

日期：作者：/s/
姓名：
标题：