美国证券交易委员会表格 3

表格 3 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

证券实益所有权的初步声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0104
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
1。举报人的姓名和地址*
囊性纤维化基金会
（最后） （第一） （中间）
蒙哥马利大道 4550 号套房 1100N
（街）
贝塞斯达 MD 20814
（城市） （州） （压缩）
2。需要声明的活动日期 （月/日/年）
03/16/2024 		3。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 BiomX Inc. [噬菌体 ]
4。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
董事 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
5。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
表 I-实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 4) 2。 实益拥有的证券金额（Instr. 4) 3。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 5) 4。间接受益所有权的性质（Instr. 5)
普通股，面值每股0.0001美元 4,552,315 D
表二——实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 （月/日/年） 3。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 4) 4。衍生证券的转换价或行使价 5。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 5) 6。间接受益所有权的性质（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
X 系列优先股 (1)(2) (1)(2) 普通股 21,635,000 (1)(2) D
购买普通股的认股权证 (3) (3) 普通股 10,817,500 $0.2311 D
购买普通股的认股权证 (4) (4) 普通股 4,778,265 $0.001 D
回复解释：
1。发行人的X系列无表决权可转换优先股（“X系列优先股”）的这些股份是以私募方式从发行人手中购买的。X系列优先股的每股可在发行人股东批准将X系列优先股转换为发行人普通股（“股东批准”）之后的第四个工作日美国东部时间下午5点自动转换为发行人的1,000股普通股（“股东批准”），或在获得股东批准之日后的第三个工作日美国东部时间下午5点之后的任何时候由持有人选择。
2。将X系列优先股转换为发行人普通股受发行人普通股的发行限制，该限制禁止持有人将X系列优先股转换为发行人的普通股，在转换后此类发行生效后，持有人（以及持有人的关联公司以及与持有人或持有人的任何关联公司共同行事的任何其他人，包括申报人）将实益拥有超过普通股的19.9％在转换X系列优先股时发行的普通股（“受益所有权限制”）生效后立即流通的股票。
3.这份购买发行人普通股的认股权证是以私募方式从发行人手中购买的。认股权证可在股东批准后随时行使，但须遵守受益所有权限制，并在首次行使之日起24个月周年之日到期。
4。这份购买发行人普通股的认股权证是以私募方式从发行人手中购买的。认股权证发行后，如果申报人将实益拥有当时已发行和流通的普通股数量的9.99％以上，则该认股权证禁止行使，如果提前61天发出通知，则该限额可以增加。申报人于2024年3月15日向发行人发出通知，称其将该限额提高到实益所有权限额，自该通知发出后的第61天起生效。认股权证不会过期。
/s/ Ania Howell 金融服务副总裁 03/26/2024
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。