附件4.8

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ANNEXON，INC. FORM 的 DEBT S成绩单 W搜查令 A《绿色协定》

T他的 DEBT S成绩单 W搜查令 A《绿色协定》(这个。)协议？)，日期为[•]，在特拉华州的一家公司Annexon，Inc.之间(The 公司？)，以及[•], a [公司][全国银行业协会]根据法律组织和存在的[•]并在北京设立公司信托办公室[•]，作为委托书代理人(代理)授权代理 ”).

鉴于，本公司已签订一份日期为[•](《The 》)压痕），与 [•]”（《礼记》）“其人之道，必有其人之道，必有其人之道。“受托人（b）规定不时发行其债务证券，并按契约规定以一个或多个系列发行债务证券”);

W在这里，该公司建议出售[如果权证与其他证券一起出售 —[所发行的其他证券的名称](《泰晤士报》)其他证券？)具有]证明一个或多个认股权证的认股权证证书(认股权证？或单独地， 搜查令？)代表购买权[可通过行使认股权证购买的债务证券的所有权](《泰晤士报》)认股权证债务证券？)，此类授权证和根据本协议颁发的其他授权证在本协议中称为授权证？；以及

W在这里本公司希望认股权证代理人代表本公司行事，而认股权证代理人亦愿意就认股权证证书的签发、登记、转让、交换、行使及更换事宜行事，并希望在本协议中阐明(其中包括)认股权证证书的格式及规定，以及可发出、登记、转让、交换、行使及更换认股权证证书的条款及条件。

N现在 T因此，考虑到前提和本协议所载的相互协议，双方同意如下：

第一条

认股权证的签发和执行以及

手令证书的交付

1.1认股权证的发行。[如果仅有搜查令14每份认股权证一经签发，应 证明一份或多份认股权证。][如其他证券及认股权证-认股权证将与发行其他证券同时发行，但可单独转让，每份认股权证应证明一份或多份认股权证。]其证明的每份认股权证应代表在符合本文件和本文件所载规定的前提下购买一份认股权证债务证券的权利。[如其他证券及认股权证14 将与其他证券一起签发认股权证证书，每份认股权证证书将证明[•]每份认股权证[$[•]本金金额][[•]股票]已发行的其他证券。]

1.2授权证的签立和交付。每份认股权证无论何时签发，都应采用本协议附件A所列格式的登记格式，并应注明其由认股权证代理人会签的日期，并可印有下列字母、数字或其他识别或指定标记，以及执行该证书的公司高级职员可批准(其签署即为该批准的确凿证据)且不与本协议规定相抵触的图例或批注。或为遵守任何法律或依据该等法律订立的任何规则或规例，或为遵守该等认股权证可在其上上市的任何证券交易所的任何规则或规例，或为符合惯例而被要求。认股权证应由公司现任或未来的首席执行官、总裁、高级副总裁、副总裁、首席财务官、

1

转载公司印章的首席法务官、司库、助理司库、财务总监、助理财务总监、秘书或助理秘书。此类签名可以是此类授权人员的手写或传真签名，也可以印在授权书上或以其他方式复制在授权书上。本公司的印章可以传真的形式加盖，并可以在认股权证证书上加盖、加盖、印制或以其他方式复制。

任何认股权证证书均不适用于任何目的，且在该认股权证证书由认股权证代理人手工签署副署之前，其所证明的任何认股权证均不得行使。认股权证代理人在本公司签署的任何认股权证证书上的上述签字，即为本协议项下已正式签发经如此副署的认股权证证书的确凿证据。

如果本公司的任何高级职员以手动或传真签名方式签署了任何认股权证证书，但在如此签署的认股权证证书由认股权证代理人会签并交付之前，该高级职员不再是该高级职员，则即使签署该等认股权证证书的人不再是该公司的高级职员，该等认股权证证书仍可被副署并交付；而任何认股权证可由在该认股权证实际签立日期 为本公司适当高级人员的人士代表本公司签署，尽管在本协议签立日期任何此等人士并非该等高级人员。

术语？保持者？或？持有授权证的人此处所用的？是指在 中的任何人，其姓名在任何认股权证证书时应登记在认股权证代理人为此目的而保存的账簿上。

1.3签发认股权证证书。证明有权购买认股权证债务的权证证书 可由公司签署，并在签署本协议时或之后不时交付给认股权证代理人。认股权证代理人在收到代表本公司正式签署的认股权证证书后，应 会签该等认股权证证书，并将该等认股权证证书交予本公司或应本公司的要求交付。

第二条

认股权证价格、有效期及权证的行使权

2.1保证价。在第2.2节规定的期限内，根据本协议的条款和适用的认股权证，每份认股权证的持有人应有权购买适用的认股权证中规定的本金债务证券，行使价为[•]本金的%[加上认股权证债务证券原始发行折价的应计摊销(如果有的话)][另加自认股权证债务证券支付利息的最近日期起计的利息(如有)，或如认股权证债务证券未支付利息，则自其初始发行日期起计利息。][原发行折扣(美元[•]每1,000美元的认股权证债务证券本金)将按[•]%年利率，按[n][半-]按年计算[使用360天的一年，由12个30天的月组成].]该认股权证债务证券的购买价格在本协议中称为 认股权证价格。

2.2认股权证的期限。每项认股权证均可在本协议规定的任何时间、当日或之后全部或部分行使[它的日期][•]以及在或之前[•]下午3点，[城市]时间，打开[•]或公司向认股权证代理人和持有认股权证证书的人发出通知而指定的较后日期，这些证书已邮寄至认股权证代理人(认股权证代理人)记录簿所载的地址到期日？)。未于当日或之前行使的每份认股权证[•]下午3点，[城市]到期日终止时， 失效，持有证明该认股权证的证书持有人在本协议项下的所有权利将终止。

2

2.3认股权证的行使。

(A)在第2.2节规定的期间内，可通过提供认股权证证书背面所列的某些信息并以美利坚合众国的合法货币全额支付，行使认股权证以登记形式购买全部认股权证债务证券。[现金或保兑支票或纽约结算所资金的官方银行支票 ][通过银行电汇进入即期可用资金]向认股权证代理人于其公司信托办事处就其行使认股权证的每个认股权证债务证券的认股权证价格，条件是该行使须于认股权证代理人于该等付款后五个营业日内收到认股权证证书连同认股权证证书背面载明的购买认股权证债务证券的选择表格 妥为填写及正式签立。认股权证代理人收到全额认股权证价款之日，视收到上述认股权证证书为准，视为行使认股权证之日。但如在收到该等认股权证证书及全数支付认股权证价格之日，可在行使该等认股权证时购买的该等认股权证债务证券的转让账簿结清，则该等认股权证证书的收取及该等认股权证价格的支付，均不足以构成如此指定于该日被指定为该认股权证债务证券记录持有人的人，但就所有目的而言， 将该人视为该等认股权证债务证券的记录持有人，而在行使该等认股权证后可购买的该等认股权证的转让账簿须予开启的下一日开市时，该人即属有效，而当时已行使该等认股权证的该等认股权证的证书将可于下一次开启该等转让账簿的日期起发行， 而在该日期之前，本公司并无责任交付该等认股权证债务证券的任何证书。认股权证代理人应将其收到的支付认股权证价格的所有资金存入本公司的账户，并应在收到行使认股权证的付款的每一天结束时以电话通知本公司如此存入其账户的金额。认股权证代理人应立即以书面形式向公司确认此类电话通知。

(B)认股权证代理人应不时在实际可行的情况下尽快告知本公司：(I)已行使认股权证的认股权证债务证券的编号；(Ii)每名认股权证证书持有人就交付该持有人于行使认股权证时有权持有的认股权证债务证券发出的指示；(Iii)于行使认股权证后交付证明剩余认股权证债务证券余额(如有)的认股权证证书；及(Iv)本公司或 受托人合理要求的其他资料。

(C)在任何认股权证行使后，本公司须在切实可行范围内尽快根据 向认股权证持有人或应认股权证持有人的命令，以核准面额发行该持有人有权享有的、以该持有人指示的一个或多个名称登记的完全登记形式的认股权证债务证券。如果该认股权证证书所证明的权证不足全部行使，公司应签署一份新的 认股权证证书，并由认股权证代理人的一名授权人员人工会签并交付，以证明未行使的认股权证债务证券的数量。

3

(D)本公司无须支付与发行认股权证债务证券有关的任何转让所需支付的任何印花税或其他税项或其他 政府费用，如涉及任何该等转让，本公司将无须发行或交付任何认股权证债务证券，直至该等税款或其他收费已缴付或已确定令S信纳无需支付该等税款或其他收费为止。

(E)在发行任何认股权证之前，须已预留股份，而本公司须于截止日期前，在其授权但未发行的认股权证债务证券中预留足够数量的股份，以供行使认股权证之用。

第三条

与持有者权利有关的其他 条款

授权证

3.1作为认股权证或认股权证授予的认股权证债务证券持有人，无任何权利。任何由此证明的认股权证或认股权证，均不会使其持有人有权享有认股权证债务证券持有人的任何权利，包括但不限于收取认股权证债务证券本金(或溢价，如有)或利息(如有)或强制执行任何契约的权利。

3.2授权证遗失、被盗、毁损或损毁。在权证代理收到令其和公司合理满意的证据，证明任何令权证代理和/或公司合理满意的权证证书和/或赔偿的所有权以及任何权证证书和/或赔偿的遗失、被盗、销毁或毁损后，如果是残缺不全，则在没有通知公司或权证代理该权证证书已被真正的购买者获得的情况下， 公司应签立，权证代理的一名授权人员应手动会签并交付，以换取或代替遗失的证书。被盗、销毁或损毁的认股权证、相同期限的新认股权证以及证明同等本金的认股权证债务证券的认股权证。在根据第3.2条签发任何新的认股权证证书后，本公司可要求支付一笔足以支付可能对其征收的任何税收或其他政府费用以及与此相关的任何其他费用(包括认股权证代理人的费用和开支)的金额。根据本第3.2节签署和交付的每份替代认股权证，以替代任何遗失、被盗或损毁的认股权证，应代表公司的一项额外合同义务，无论遗失、被盗或损毁的认股权证是否可由任何人在任何时间强制执行，并且应 与根据本协议正式签署和交付的任何和所有其他认股权证平等和成比例地享有本协议的利益。本第3.2节的规定是排他性的，应排除(在合法范围内)与更换损坏、丢失、被盗或销毁的认股权证有关的所有其他权利和补救措施。

3.3认股权证持有人可以行使权利。尽管本协议有任何规定，任何认股权证持有人，如未经认股权证代理人、受托人、任何认股权证债务证券持有人或任何其他认股权证持有人同意，均可代表S本人及为该持有人S本身的利益，强制执行及维持任何适合强制执行或以其他方式就该持有人行使S认股权证所证明的认股权证权利的诉讼、诉讼或法律程序，以该等持有人S认股权证及本协议所规定的方式行使。

3.4合并、出售、转易或租赁。如(A)本公司与 或与另一人或实体的任何股份交换、合并或类似交易(本公司是收购或尚存的法团的股份交换、合并或类似交易除外)或(B)出售、交换、租赁、转让或以其他方式处置所有或实质上 所有财产及资产

4

公司作为一个整体(在任何这种情况下，都是重组活动在此情况下，作为该等重组事件的条件，须订立法律条文，并将S继任人向认股权证持有人正式 签署的证明文件送交认股权证持有人，以使该继任者继承及取代本公司，并承担本协议及认股权证项下的本公司对S的所有责任。本公司将随即解除本协议或认股权证项下的任何进一步责任，而本公司作为前身法团或其后的任何时间可随即解散、清盘或清盘。该继承人或承担实体可安排签署，并可以其本人名义或以本公司名义发行任何或全部可发行的认股权证，而该等认股权证在此之前并未由本公司签署，并可在行使认股权证时以其本身的名义签立及交付证券，以履行其交付认股权证债务证券的责任。如此发出的所有认股权证，在各方面均享有与根据本协议条款之前或之后根据本协议发行的认股权证相同的法律地位和利益，犹如所有该等认股权证已于本协议签立之日发出。在任何此类重组事件的情况下，在措辞和形式上(但不是实质上)的变更可在此后发布的认股权证中视情况而定。授权证代理人可能会收到法律顾问的书面意见，作为任何此类重组事件符合本第3.4节规定的确凿证据。

3.5向认股权证持有人发出通知。在 情况下，公司应(A)实施任何重组事件或(B)对或就[认股权证债权证券]就本公司的解散、清盘或清盘而言，公司应于以下指定的适用日期前至少十天，按权证持有人S的地址，向每位权证持有人邮寄一份通知，说明该重组事件、解散、清算或清盘预期生效的日期，以及预期该等重组事件、解散、清盘或清盘的日期[认股权证债权证券]登记在册的人有权交换他们的股份[权证债务证券标题 ]发生重整、解散、清算或清盘时可交付的证券或其他财产。未邮寄该通知或该通知或其邮寄过程中的任何缺陷均不影响任何此类交易。

第四条

授权证证书的交换和转让

4.1授权证的交换和转让。在认股权证代理人的公司信托办事处交出后，证明认股权证的证书可换成证明该等认股权证的其他面值的认股权证证书，或其转让可全部或部分登记；但该等其他认股权证证书须证明 认股权证债务证券的本金总额与如上所述交出的认股权证证书相同。认股权证代理人须在其公司信托办事处存置簿册，在符合其可能规定的合理规定的情况下，登记认股权证证书及未完成的认股权证证书的交换及转让，于将认股权证证书交回其公司信托办事处的认股权证代理人以进行交换或登记转让时，并以本公司及认股权证代理人满意的形式，适当地 批注或附有适当的转让登记文书及转让书面指示。任何转让认股权证的交换或登记均不收取服务费，但本公司可要求支付足以支付与任何此类转让交换或登记相关的印花税或其他税费或其他政府费用的款项。每当因交换或登记转让而交出任何 认股权证证书时，认股权证代理人的授权人员应按要求人工会签并向有权获得本公司授权并签立的一份或多名人员提交一份或多份认股权证证书。授权代理不需要进行任何交换或登记转让，这将导致签发证明 的授权证书

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一小部分认股权证债务证券或多个认股权证债务证券和一小部分认股权证债务证券。在任何转让认股权证交换或登记时签发的所有认股权证应是公司的有效义务，证明本协议项下的义务和享有与为该转让交换或登记而交出的认股权证相同的义务和利益。

4.2保证书持有者的待遇。本公司、认股权证代理及所有其他人士可就任何目的将认股权证的登记持有人视为认股权证的绝对拥有人及有权行使其所证明的认股权证所代表的权利的人士，即使有任何相反的通知。

4.3取消保修证书 。为交换、登记转让或行使其所证明的认股权证而交回的任何认股权证，如交予本公司，应交付给认股权证代理人，而交回或如此交付给认股权证代理人的所有认股权证证书应由认股权证代理人迅速注销，不得重新签发，除非本协议明确允许，否则不得根据本协议签发任何认股权证证书作为交换或 代替。认股权证代理人应不时向本公司交付或以公司满意的方式处置已取消的认股权证证书。

第五条

关于 授权代理

5.1授权代理。本公司特此任命[•]作为公司的认股权证代理人，根据本协议所述条款和条件，就认股权证和认股权证，以及[•]特此接受上述任命。认股权证代理人将拥有 认股权证授予和授予的权力和授权，并在此拥有本公司此后可能授予或授予的代表本公司行事的进一步权力和授权。授权书中包含的与该等权力和授权有关的所有条款和条款均受本条款和条款的约束和制约。

5.2授权代理人S义务的条件。认股权证代理人接受根据本协议的条款和条件承担的义务，包括本公司同意的所有条款和条件，以及认股权证证书持有人在本协议下不时享有的所有权利：

(A)赔偿和赔偿。公司同意立即向权证代理支付与公司商定的对权证代理提供的所有服务的补偿，并向权证代理报销合理的自掏腰包委托书代理人在没有疏忽、恶意或故意不当行为的情况下，与委托书代理人根据本协议提供的服务相关的费用(包括合理的律师费)。本公司还同意对因其作为本协议项下的权证代理而产生或与其相关的任何损失、责任或费用，向权证代理进行赔偿，并使其免受损失、责任或费用的损害，包括针对此类责任的任何索赔进行辩护的合理费用和费用。

(B)公司的代理人。在根据本协议及与认股权证 证书有关的情况下，认股权证代理人仅以本公司代理人的身份行事，并不为任何认股权证持有人或认股权证实益拥有人或与任何认股权证持有人或认股权证实益拥有人承担任何代理或信托义务或关系。

6

(C)大律师。认股权证代理人可征询其满意的大律师(可包括本公司的大律师)的意见，而该大律师的书面意见应就其根据本协议真诚及按照该大律师的意见而采取、忍受或遗漏的任何行动，提供全面及全面的授权及保障。

(D)文件。认股权证代理人应受到保护，不会因其依据任何认股权证证书、通知、指示、同意书、证书、宣誓书、声明或其他文件或文件而采取或不采取的任何行动承担责任，且不会因此而承担任何责任。

(E)某些交易。认股权证代理人及其高级职员、董事及雇员可成为认股权证的拥有人或取得认股权证的任何权益，所享有的权利与其若非本协议下的认股权证代理人时所享有的权利相同，并在适用法律允许的范围内，其或他们可与本公司进行任何财务或其他交易或在该等交易中拥有权益，并可作为或以托管人、受托人或代理人的身分行事，认股权证债务证券或公司其他债务持有人的任何委员会或团体，如同其不是本协议项下的认股权证代理人一样自由。 本协议中的任何规定均不得被视为阻止认股权证代理人作为本公司为当事一方的任何契约的受托人，包括但不限于作为契约受托人。

(F)无须承担利息法律责任。除非与公司另有协议，否则认股权证代理人不对其根据本协议或认股权证证书的任何规定在任何时间收到的任何款项的利息承担任何责任。

(G)不承担伤残的法律责任。对于本 协议或任何认股权证证书的任何无效，认股权证代理人不承担任何责任(认股权证代理人S会签除外)。

(H)对申述不承担任何责任。本协议或认股权证证书中的任何叙述或陈述(权证代理S会签除外)均由本公司独家制作，权证代理概不负责。

(I)没有默示义务。委托书代理人只有义务履行本协议和委托书中明确规定的职责，不得将任何默示责任或义务解读为本协议或委托书对委托书代理人的默示责任或义务。认股权证代理人不应承担采取本协议项下可能使其卷入任何费用或责任的任何行动的义务，而其合理地认为在合理时间内不能保证向其支付该费用或责任。对于公司使用由认股权证代理认证并根据本协议交付给公司的任何认股权证证书，或公司应用认股权证证书的收益，认股权证代理不承担任何责任或承担任何责任。如果公司在履行本文或认股权证证书所载的契诺或协议方面有任何过失，或在收到认股权证持有人就该过失提出的任何书面要求的情况下，包括(在不限制前述一般性的情况下)在法律或其他方面提起或试图提起任何诉讼的任何义务或责任，或 除本合同第6.2节所规定的以外，本公司不承担任何责任或义务。

5.3辞职、免职和任命继任者 。

(a)公司同意，为了认股权证持有人的利益， 在所有认股权证已被行使或不再可行使之前，应始终设有认股权证代理人。

7

(B)认股权证代理人可随时向 公司发出书面通知，说明其拟辞职的生效日期，以辞去代理人职务；但除非公司另有同意，否则辞职日期不得早于发出通知之日起计三个月。本协议项下的认股权证代理人可随时通过提交由本公司或其代表签署的书面文件，并指定该项免职和预期生效日期而被免职。该等辞任或免职将于本公司按下文规定委任一名继任权证代理人(应为根据其组织的司法管辖区法律授权行使公司信托权力的银行或信托公司)及该继任权证代理人接受该项委任后生效。即使认股权证代理人辞职或被解职，本公司根据第5.2(A)条规定的义务仍应继续履行其中规定的范围。

(C)在任何时候，认股权证代理人应辞职或被免职，或成为无行为能力，或应被判定为破产或无力偿债，或应根据现在或以后制定的联邦破产法或任何其他适用的联邦或州破产、破产或类似法律提起自愿案件，或应同意接管人、保管人、清盘人、受让人、受托人、扣押人(或其他类似官员)对认股权证代理人或其财产或事务的 任命或接管，或为债权人的利益进行转让，或者 应以书面形式承认其无力在到期时普遍偿付债务，或应为推进任何此类诉讼而采取公司行动，或应根据现在或以后制定的联邦破产法对非自愿案件中的权证代理人签署法令或命令，或根据联邦破产法或任何其他适用的联邦或州破产、破产或类似法律，或已签署对房产具有管辖权的法院的法令或命令，以任命接管人、保管人、清算人、受让人、受托人、权证代理或其财产或事务的扣押人(或类似人员)，或任何公职人员须负责或控制权证代理或其财产或事务，以进行修复、保存、清盘或清盘，则本公司须透过向继承权证代理提交的书面文件，委任一名符合上述资格的继任权证代理。在如上所述任命继任权证代理人并被继任权证代理人接受后，该权证代理人将不再是本协议项下的权证代理人。

(D)根据本协议委任的任何后继权证代理人，须签立、确认并向其前任人及本公司交付一份根据本协议接受该项委任的文书，而该后继权证代理人在没有任何进一步作为、契据或转易的情况下，即被赋予该 前任者的所有权力、权利、权力、信托、豁免权、责任及义务，其效力犹如其原先被指定为本协议下的权证代理人一样；而该前任者在支付其当时尚未支付的费用及支出后，即有义务转让、交付及支付所有款项，而该后继权证代理人有权收取所有款项，证券及其他财产存放于其前身，或由其持有，作为本协议下的认股权证代理人。

(E)本协议项下认股权证代理可合并或转换成的任何公司或认股权证代理 可与之合并的任何公司，或因任何合并、转换或合并而产生的任何公司(认股权证代理将成为其中一方)，或认股权证代理将出售或以其他方式转让认股权证代理的全部或实质所有资产和业务的任何公司，只要符合上述资格，即为本协议下的继任权证代理，而无需签署或提交任何文件或本协议任何一方 的任何进一步行动。

8

第六条

其他

6.1修正案。本协议双方可在未征得任何认股权证持有人同意的情况下修订本协议，以消除任何含糊之处，或纠正、更正或补充本协议所载任何有缺陷的条文，或就本协议项下本公司及认股权证代理人认为必要或适宜的事项或问题作出任何其他规定；但该等行动不得对认股权证持有人的利益造成重大不利影响。

6.2向公司和授权代理发出的通知和要求。如果权证代理收到权证证书持有人根据权证证书的规定向公司发出的任何通知或要求，权证代理应迅速 将该通知或要求转发给公司。

6.3地址。本公司与本协议有关的任何与本协议有关的通信均应发送至[•]，请注意：[•]认股权证代理人就本协议向公司发出的任何通信均应发送至Annexon，Inc.，1400 Sierra Point Parkway，Bldg C，Suite 200，Brisbane，California 94005，收件人： [•](或认股权证代理人或公司以书面指定的其他地址)。

6.4适用法律。本协议及本协议项下签发的每份权证应受纽约州法律管辖，并根据纽约州法律进行解释。

6.5招股说明书的交付。公司应向认股权证代理人提供足够的招股说明书副本，该招股说明书符合经修订的1933年证券法的要求，涉及在行使认股权证时可交付的认股权证债务证券(认股权证)。招股说明书且认股权证代理人同意，在行使任何认股权证时，认股权证代理人将在交付因行使任何认股权证而发行的认股权证债务证券之前或同时，向认股权证证书持有人交付招股说明书。认股权证代理人不会因任何此类交付而对该招股说明书的准确性或充分性承担任何责任。

6.6获得政府批准。本公司将不时采取一切必要的行动， 以取得并保持美国联邦和州法律(包括但不限于1933年证券法修订本下的权证和认股权证债务证券的登记声明)下的任何和所有许可、政府机构和当局的同意和批准以及证券法备案文件的有效性，这些许可、同意和批准可能是或可能成为必要的，与因行使认股权证而发行的认股权证债务证券、发行、出售、转让和交付权证，或者在权证可行使期限届满时。

6.7根据《协定》享有权利的人。除本公司、认股权证代理人和认股权证证书持有人外，本协议中的任何内容不得赋予任何人根据本协议或因本协议而享有的任何权利、补救或索赔。

6.8个标题。本协议若干条款和章节的描述性标题仅为方便起见而插入，不得控制或影响本协议任何条款的含义或解释。

9

6.9对应方。本协议可以签署任何数量的副本，每个副本都应被视为正本，但这些副本应共同构成一份相同的文书。

6.10协议检查。本协议的副本应在任何合理时间在认股权证代理人的委托人公司信托办公室提供，以供任何认股权证证书持有人查阅。权证代理人可以要求持有人提交S权证证书，以供其查阅。

10

IN WItness W以下是，本协议双方已使本协议自上述日期起正式签署。

[SIGNAURE P年龄 至 ANNEXON, INC. DEBT S成绩单 W搜查令 A《绿色协定》]

EXhibit A

手令证书的格式

[委托书面书]

[如果认股权证不能立即行使，则为传奇形式。]		[在.之前[•]根据这一点， 不能行使认股权证。]

只有经本协议规定的委托书代理人会签，方可行使

后作废[•]下午3点，[城市]时间，打开[•].

ANNEXON，INC.

授权证书代表

购买认股权证

[认股权证债权证券]

不是的。[•]				[•]认股权证

兹证明[•]或登记受让人是上述数量的权证的登记所有人，每个权证有权在任何时间购买[之后[•]下午3点，[城市]时间[在……上面[•]和]在或之前[•]下午3点，[城市]时间，打开[•], $[•]本金金额：[认股权证债权证券](《The 》)认股权证债务证券”Annexon，Inc. (the““公司？)根据本契约(定义见下文)发行或将发行，其依据如下：[•]、至和 包括[•]，在符合本协议规定的情况下，每份认股权证的持有人应有权以认股权证价格( )购买认股权证证书中所述的认股权证债务证券本金认股权证价格？)的[•]本金的%[另加认股权证原发行折价的应计摊销(如有)][另加自 最近日期起的应计利息(如果有)，该利息应对认股权证债务证券支付，如果没有对认股权证债务证券支付利息，则自其最初发行之日起计算]. [原发行折扣(美元[•]每1,000美元本金 认股权证债务证券)将按[•]%年利率，按[n][半-]按年计算[使用由12个30天 个月组成的360天的一年]。持有人可以通过提供本证书背面所列的某些信息并全额支付美利坚合众国的合法货币来行使在此证明的认股权证，[现金或保兑支票或官方银行支票 纽约结算所资金][通过银行电汇进入即期可用资金]向权证代理人(定义见下文)交出每份认股权证债务证券的认股权证价格，并将本认股权证证书连同背面正式签署的购买表格交回公司信托办事处。[授权代理人姓名]，或其继任者为认股权证代理人(授权代理Y)，即于本协议日期 ，在本协议背面指定的地址，并在遵守和遵守本协议和保证协议(如下所定义)中规定的条件后。

术语？保持者此处所用的？是指在本认股权证证书时，其名下应登记在由认股权证代理为此目的而根据认股权证协议第4节保存的 账簿上的人。

本认股权证证书所证明的认股权证可用于以登记形式购买本金为1,000美元或其任何整数倍的认股权证债务证券。在行使本认股权证所证明的少于全部认股权证时，应向本认股权证持有人签发新的认股权证证书，证明未行使的认股权证债务证券本金总额。

本认股权证是根据并按照日期为[•](《泰晤士报》)认股权证协议)， ，并受认股权证协议所载的条款及规定所规限，本认股权证证书持有人经接受本证书后同意遵守所有该等条款及规定。授权协议的副本保存在上述授权代理的办公室中。

本认股权证证书所证明的在行使认股权证时发行和交付的认股权证债务证券将按照日期为[•](《泰晤士报》)压痕？)，在公司和[•]，作为受托人(该受托人以及该受托人的任何继承人)，受托人”)]并将受制于认股权证债务证券和契约中所载的条款和规定。契约的副本，包括认股权证债务证券的形式，都在受托人的公司信托办公室存档。

本认股权证的转让可在本认股权证证书交回权证代理人的公司信托办事处时由登记拥有人或S转让的该等拥有人按认股权证协议所规定的方式及限制办理登记。

在认股权证代理人会签后及本认股权证证书期满前，本认股权证证书可于认股权证代理人的公司信托办事处换领代表相同本金总额的认股权证债务证券的认股权证证书。

本认股权证持有人不应享有认股权证债务证券持有人的任何权利，包括但不限于 收取认股权证债务证券的本金(及溢价，如有)或利息(如有)或强制执行任何契约的权利。

兹参考本证书背面的其他条款，这些条款在所有 目的中具有与此地所列条款相同的效力。

在认股权证代理人会签前，本认股权证证书在任何情况下均无效或强制生效。

IN WItness W以下是公司以其名义并通过其正式授权人员的传真签名，以其名义并代表其签署了本 保证书。

日期：
ANNEXON，INC.，如公司
发信人：
姓名：
标题：
证明人：
会签 [•]，作为授权代理
发信人：
姓名：

标题：
证明人：

[令状证书的反转]

(有关行使认股权证的指示)

为了行使任何在此证明的认股权证债务证券(如下定义)，持有人必须支付美利坚合众国的合法货币，[现金或保兑支票或纽约结算所基金的官方银行支票][通过银行电汇进入即期可用资金]，行使认股权证的全数认股权证价格，至[•][ 授权代理的地址]，请注意：[•]，付款必须指明持有人的姓名和该持有人行使的认股权证数目。此外，持证人必须填写以下所需信息，并亲自或通过邮寄(推荐使用挂号信或挂号信)的方式将本授权证提交给上述适当地址的授权证代理人。完成并正式签署的本授权书必须在付款后五个工作日内由授权证代理人收到。

(在行使手令时执行)

以下签署人在此不可撤销地选择行使由本认股权证证明的_认股权证，以购买_美元[•] 本金额[认股权证债权证券](《泰晤士报》)认股权证债务证券？)、Annexon，Inc.并表示以下签署人已以美利坚合众国的合法货币支付该认股权证债务证券，[现金或保兑支票或纽约结算所基金的官方银行支票][通过银行电汇进入即期可用资金]，按Annexon，Inc.，C/O的订单[填写授权证代理人的姓名和地址]， ，根据本合同条款，金额为_。以下签署人要求上述认股权证债务证券的本金以授权面额的完全登记形式登记，并以该等名称登记，并按照以下说明交付所有 。

如果已行使的认股权证数量少于本文件所证明的所有认股权证 ，则下述签署人要求发行并交付一份新的认股权证证书，证明尚未行使的认股权证债务证券本金总额的认股权证，除非以下指示中另有规定 。

日期：		姓名：
		请打印
地址：
(填上社会保障或其他持有人身分证号码)
签名保证：
签名

(签名必须在各方面与本认股权证表面指定的持有人姓名相符，并且必须有FINRA成员公司的签名担保)。

本认股权证可在以下地址行使：亲手执行：

[•]

邮寄地址：

[关于形成和交付认股权证债务证券的说明，以及证明认股权证债务数量的认股权证证书(如果适用) 未行使的证券数量的说明，视情况而定。]

作业

[如认股权证持有人意欲转让认股权证，须签立的转让表格]

F或 V价值 R已接收，_，特此出售、转让并 转让给：

(请打印姓名和地址，包括邮政编码)				请打印社保或其他识别码

认股权证所代表的购买_总本金金额的权利[认股权证债务的名称 证券]Annexon，Inc.并指定__

日期：		姓名：
				签名

(签署必须在各方面与认股权证上所指明的持有人姓名相符)

签名有保证