附件4.1

ZERIFY公司

认购协议

___________________________________________

马克·L，凯伊

Zerify，Inc.

C/o_代理

请注意：

先生们：

1. 订阅。根据本认购协议的条款，签字人特此提交本次认购，并申请购买以下所示的怀俄明州公司Zerify，Inc.的单位数量。每个单位的购买价格为0。_，认购时以全额现金支付。以下签署人进一步阐述了您可以依赖的声明，以确定以下签署人是否适合购买这些单元。签署人明白该等单位是根据日期为_关于本次认购，以下签署人声明并保证买方问卷中包含的个人、商业和财务信息是完整和准确的，并真实地陈述了签署人的财务状况。

2. 陈述和理解。以下签署人特此作出以下陈述、保证和协议，并确认以下谅解：

3. 赔偿。以下签署人同意赔偿公司及其所有关联公司、律师、会计师、雇员、高级管理人员、董事、股东和代理人因以下签署人在本协议中或买方问卷中的陈述和保证不真实或不准确，或由于签署人违反本协议而招致或遭受的任何责任、索赔、费用、损害、损失或费用。签署人在此进一步同意，在出售、转让或任何企图出售或转让全部或任何部分单位后，本认购协议第3节的规定将继续有效。以下签署人授权本公司有权抵销本公司因根据本认购协议第3节向本公司作出弥偿的事宜而产生的任何及所有损害赔偿、费用及开支(包括但不限于合理律师费)，以抵销本公司因任何理由须支付予下文签署人的任何款项。

4. 纳税人识别码/备用扣缴证明。除非认购人在认购协议上表明相反，否则他将证明他的纳税人识别码是正确的，并且，如果不是公司、IRA、Keogh或合格信托(对于这些不会有预扣)，他不受利息或股息的备用预扣的约束。如果订户没有提供经证明正确的纳税人识别号码，或没有证明订户不受备用扣缴的限制，则订户可能会被扣留28%(28%)的利息或股息给单位持有人。

5. 外国投资者。以下签署人在此声明并保证以下签署人不是(I)在美国外国资产管制办公室(OFAC)维护的“特别指定国民”或“受阻人士”名单上，该名单由美国外国资产管制办公室(“OFAC”)维护，网址为www.ustre.gov/Offices/Execution/OFAC/SDN或以其他方式不时公布，(Ii)受制裁国家政府机构，(Iii)受制裁国家控制的组织，(Iv)居住在受制裁国家的个人，受OFAC实施的制裁计划的限制，(V)在受制裁国家拥有超过15%(15%)资产的人，或(Vi)在受制裁人或受制裁国家投资或与其进行交易而获得超过15%(15%)营业收入的人。“受制裁国家”是指在OFAC维护的名单上确定的受制裁计划的国家，可在www.ustres.gov/office/forcement/ofac/sdn上查阅，或不时发布。

6. 治国理政。对于因1933年证券法引起的任何索赔，本认购协议将根据怀俄明州法律和美国法律进行管辖和解释。专属论坛应设在怀俄明州的联邦和州法院，并受怀俄明州法律和美利坚合众国法律管辖，适用于1933年证券法引起的任何索赔

7. 对风险因素的认识。签署人已仔细审阅及彻底理解发售通函所述与投资该等单位有关的风险。签字人承认这项投资存在重大风险。

本认购协议已于202_日签署。

订阅者

单位数目_

单位金额(以每单位$0计)_

请将支票的收款人：_

所有权的持有方式：

已接受订阅：

ZERIFY，Inc.

ZERIFY，Inc.

机密

购买者问卷

马克·L·凯

Zerify，Inc.

向您提供以下信息，以便您确定以下签署人是否有资格购买单位，每个单位由3股普通股和1个普通股认购权证(“单位”)根据修订的1933年证券法(“法案”)第3(B)节、根据该法颁布的法规A以及适用的州证券法的适当规定，在上述公司中由3股普通股和1份普通股认购权证组成。本人理解，您将依据以下信息进行此类确定，且根据该法第3(B)节、法规A和适用的州证券法的适当条款所规定的免于注册，这些单位将不会根据该法进行注册。

本调查问卷中包含的所有信息将保密处理。然而，我同意，如果您被要求证明所提议的出价和出售的单位可以豁免根据法案注册或符合适用的州证券法的要求，您可以将此问卷提交给您认为适当的各方。

重要提示：请回答所有问题。如果发行人已代表您完成了问卷的部分内容，请确认该信息的准确性。如果您对问题的回答是“是”，请在解释中提供详细信息。除非另有说明，否则您的答案应在您签署调查问卷之日起提供。请注意，某些问题的范围必然很广，因此，如果您对是否应该在您的答复中包括某些内容有疑问，请错误地选择过度包含。发行商可能会就此次发行向您提出其他后续问题。

您填写完调查问卷后，请签署以表明：(A)您同意发行方依赖本调查问卷中提供的信息；(B)您确认美国证券交易委员会(“美国证券交易委员会”)可要求发行方公开披露本调查问卷中提供的信息，并同意此类公开披露；(C)您同意在您签署调查问卷之日后立即通知发行方调查问卷中提供的信息发生任何变化；以及(D)在您签署调查问卷之日，就您所知所信，您确认问卷中所包含的信息真实无误。

问卷的存在和内容，以及您的答案和您准备的所有笔记和草稿，发行人认为是极其机密和专有的，应该得到相应的对待。

我在此向您提供以下陈述和信息：

您的全名：

请提供所有以前、假设或虚构的名称或别名：

_是。如果是，请解释：

_否

_是。如果是，请解释：

_否

_是。如果是，请解释：

_否

_是。如果是，请解释：

_否

___________________

¹A 最终订单是本问题4中列出的任何监管机构根据适用的法定权限发布的书面指令或声明声明，其中规定了通知和听证机会，这构成了该联邦或州机构的最终处置或行动。

_是。如果是，请解释：

_否

_是。如果是，请解释：

_否

_是。如果是，请解释：

_否

_是。如果是，请解释：

_否

[签名页面如下。]

如果我在此问卷中提供的任何信息变得不准确、不完整或发生其他变化，我将立即通知发行人及其法律顾问，并提供任何可能因任何事态发展而适当的补充信息，包括时间的推移和未来可能发展的任何新关系。

经合理调查后，尽本人所知、所知及所信，上述答案均属正确及详尽的陈述。

个人(S)问卷调查&单位所有者各25%以上

投资额：_

年收入：_

净资产：_

流动资产净值：_

投资目标：(圈出一个或多个)商人的风险、投机、其他

针对实体的调查问卷

(除ERISA计划、IRA和Keogh计划外)

投资额：_

投资主体名称：

纳税人EIN号码：

实体的主要业务：

持股超过25%或对照个人的成员姓名(S)：

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

拥有上述实体25%股份或控股个人的每个成员必须填写并向公司提交表格4和表格7的副本，并提供有效的美国照片身份证明(即执照、护照)副本。

如实体对上述问题6及7、或问题8或问题9的任何一项回答为“是”，则实体的每名实益拥有人必须填妥表格4、5或6(视何者适用而定)及表格7的副本，并将表格7连同股份单位权益申请表提交本公司。如有需要，请向本公司索取额外的股份单位权益申请表副本。

ERISA计划、爱尔兰共和军和Keogh计划订户问卷

认购人声明和担保如下：[选中所有适用的部分]

订户名称：_______________________________________________________

主要联系人姓名：__________________________________________________

辅助Contact：_________________________________________________的名称

联邦身份识别Number：_______________________________________________

合格个人退休帐户受托人或Custodian：____________________________________的姓名

如果认购人是退休金计划、利润分享计划、年金或其他受ERISA约束的计划，请填写以下问题：

如果订户是个人退休账户或Keogh计划，请填写以下问题：

关于法人客户实益所有人的证明

一、一般说明

这张表是什么？

为了帮助政府打击金融犯罪，联邦法规要求某些金融机构获取、核实和记录有关法人客户受益所有者的信息。法人实体可以被滥用来掩盖参与恐怖分子融资、洗钱、逃税、腐败、欺诈和其他金融犯罪的行为。要求披露拥有或控制法律实体的关键个人(即受益所有人)有助于执法部门调查和起诉这些罪行。

谁必须填写这张表格？

本表格必须由代表法律实体与下列任何美国金融机构进行交易的人填写：（i）银行或信用合作社;（ii）证券经纪人或交易商;（iii）共同基金;（iv）期货经纪商;或（v）商品介绍经纪人。

就本表格而言，法律实体包括公司、有限责任公司或通过向州务卿或类似机构提交公共文件而创建的其他实体、普通合伙企业以及在美国或外国成立的任何类似商业实体。法律实体不包括独资企业、非法人团体或代表自己进行交易的自然人。

我需要提供哪些信息？

本表格要求您提供以下个人的姓名、地址、出生日期和社会安全号码（或护照号码或其他类似信息，如果是外国人）（即，受益人）：

(i)直接或间接拥有法人客户25%或以上股权的个人（如有），（一）持有公司25%以上股份的自然人;

(ii)对管理法人实体客户负有重要责任的个人（例如，首席执行官、首席财务官、首席运营官、管理成员、普通合伙人、总裁、副总裁或财务主管）。

符合“受益所有人”这一定义的个人人数可能各不相同。根据第㈠节，根据实际情况，可能需要查明最多四个人（但最少为零个人）。无论根据第（i）节识别的个人数量如何，您必须根据第（ii）节提供一名个人的识别信息。在某些情况下，同一个人可能在两个部分下被识别（例如，Acme公司的总裁他还持有30%的股权）。因此，填写的表格将包含至少一名个人的身份信息（根据第（ii）节），最多五名个人（即，第（二）节规定的一名个人和第（一）节规定的四名25%的股权持有人）。金融机构也可以要求查看本表格上列出的每个受益所有人的驾驶执照或其他身份证明文件的副本。

二.实益拥有人证明书

代表法律实体进行业务交易的人员必须提供以下信息：

a.自然人姓名和职务：

__________________________________________________________________

B.法人实体名称和地址：

__________________________________________________________________

C.通过任何合同、安排、谅解、关系或其他方式直接或间接拥有上述法人实体25%或以上股权的个人（如有）的以下信息：

D.对管理上述法律实体负有重大责任的个人的以下信息，例如：

我，_（自然人姓名），兹证明，据我所知，以上提供的信息是完整和正确的。

签名：_

日期：_

附录

所需证明文件清单

个人：

i）需要一份包含照片和签名的官方有效身份证件复印件（例如：护照、驾驶执照或国民身份证）。当文件过期时，订阅者有责任尽快发送更新的副本。

二)登记地址核实：一份最近的银行对账单或水电费账单的副本，以核实给定的登记地址。(作为另一种选择，由在FATF国家注册的银行出具的信件原件，确认该个人在该国家有银行账户，并对该个人的身份和住址感到满意(如果该地址已不在带照片的身份证上)。

非公共实体(至少为实体提供三个)

I)注册证书或同等证书的认证副本、注册办事处和营业地点的详细信息。

2)良好信誉证书复印件。

三)近期授权签名表原件。

四)所有董事和/或经理的完整名单。修改必须立即报告。

V)公司两名董事/经理的身份证照片复印件和地址核实文件，如果适用，其中一人应为高管，如果不是账户签字人。

(六)股东/业主名册副本。

Vii)令人满意的证明，证明每一位主要实益拥有人的身份，他们是任何持有公司资产10%或以上或对公司资产拥有主要控制权的人，以及任何指示账户签字人行事或可能行事的人(如果该等人不是公司的全职雇员、高级管理人员或董事/经理)。

八)订立业务关系的授权证明，例如授权投资的董事会决议副本。

Ix)认可投资者身份的第三方确认(如果公司要求)。

公共公司(为公司提供最少三个)

I)最近的授权签名列表。

二)公司上市的证券交易所及其监管机构的名称。

Iii)上市证明，例如路透社或彭博社的印刷品。

四)最新经审计的财务报表副本或证券交易所备案文件副本。

V)认可投资者身份的第三方确认(如果公司要求)。

六)补充法规D问卷(如公司要求)。

信托公司或基金会(至少为信托提供三家)

一)信托或基金会契据副本

2)受托人、理事、董事和董事会成员的身份证明文件。

(三)信托受益人(S)身份证明文件。

四)与资金来源，即定居者有关的证据和文件。

V)认可投资者身份的第三方确认(如果公司要求)

反洗钱规定