附件4.2

本证券或可行使本证券的证券均未依据修订后的《1933年证券法》(下称《证券法》)的登记豁免而在美国证券交易委员会或任何州的证券委员会登记,因此,除非根据《证券法》或《证券法》的有效登记声明 ,或在不受《证券法》登记要求 约束的情况下进行交易,且符合适用的州证券法,否则不得发行或出售。该证券及行使该证券时可发行的证券可质押于博纳基金保证金账户或由该等证券担保的其他贷款。

系列H-2普通股认购权证

智能生物解决方案公司。

认股权证 股票:[_____] 发布日期:2024年3月12日

本H-2系列普通股认购权证(“认股权证”)证明,对于收到的价值,[______],或其 受让人(“持有人”)有权在本合同日期(“初始行使日”)当日或之后、下午5:00或之前的任何时间,根据行使的条款和限制以及下文规定的条件 ,随时行使权利。(纽约时间)2029年3月12日(“终止日期”),终止日期应在公司公开宣布H-2系列里程碑事件发生后 ,加速至该H-2系列里程碑事件公开宣布之日后20个历日 ,但不能在此之后向特拉华州公司(“本公司”)旗下的Intelligence Bio Solutions Inc.认购最多[_____]普通股股份(见下文调整,简称“认股权证”)。根据本认股权证,一股普通股的收购价应等于第2(B)节规定的行使价。

第 节1.定义除本保证书中其他地方定义的术语外,下列术语的含义与第1节中所示的含义相同:

“附属公司” 指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与某人处于共同控制之下的任何人,该等术语在证券法第405条中使用和解释。

1

“Bid 价格”是指在任何日期,由下列条款中的第一项确定的价格,该价格适用于:(A)如果普通股当时在交易市场上市或报价,则为彭博新闻社(Bloomberg L.P.)报道的普通股上市或报价所在交易市场(或之前最近日期)的买入价 (根据交易日上午9:30起计算)。(纽约市时间)至下午4:02(纽约市时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场 ,普通股在该日期(或最近的前一日期)在OTCQB或OTCQX(以适用者为准)的成交量加权平均价格, (C)如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上市或报价交易,如果普通股的价格随后在粉色公开市场(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)报告 ,则报告的普通股的最新投标价格 ,或(D)在所有其他情况下,普通股的公允市值由独立评估师真诚地选定,由当时未偿还且为本公司合理可接受的认股权证的多数股东真诚地选择,费用及开支由本公司支付。

“董事会”是指公司的董事会。

“营业日”是指除星期六、星期日或其他日外,纽约市的商业银行被授权或法律要求继续关闭的任何日子;但是,为澄清起见,只要纽约市商业银行的电子资金转账系统(包括电汇转账)在这一天对客户开放,商业银行不应被视为获得授权 或法律要求其继续关闭 或任何其他类似的命令或限制,或因任何政府当局的指示关闭任何实际分支机构。

“委员会”指美国证券交易委员会。

“普通股”是指公司的普通股,每股票面价值0.01美元,以及此类证券今后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。

“普通股等价物”指公司或附属公司的任何证券,使其持有人有权随时收购普通股,包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他可在任何时间转换为普通股或可行使或交换,或以其他方式使持有人有权获得普通股的工具。

“证券交易法”是指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。

“个人”是指个人或公司、合伙企业、信托、注册或非注册协会、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或任何种类的其他实体。

2

“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。

“系列H-2里程碑事件”是指该公司宣布美国食品和药物管理局(FDA)对智能指纹药物筛选系统的510K许可的发生。

“附属公司”指本公司的任何附属公司,在适用的情况下,亦包括本公司在本条例生效日期后成立或收购的任何直接或间接附属公司。

“交易日”是指普通股在交易市场交易的日子。

“交易市场”是指普通股于 当日上市或报价交易的下列任何市场或交易所:纽约证券交易所美国市场、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所(或上述任何市场的任何继承者)。

“转让代理”是指本公司目前的转让代理公司大陆证券转让信托公司,邮寄地址为纽约道富30楼1号,邮编10004-1561,以及本公司的任何后续转让代理。

“VWAP” 指在任何日期由下列条款中的第一项确定的价格,适用于:(A)如果普通股随后在交易市场上市或报价 ,则为彭博社报道的普通股随后在其上市或报价的交易市场上的每日成交量加权平均价 (根据交易日上午9:30(纽约市时间)至下午4:02)。(纽约市时间)),(B)如果OTCQB或OTCQX不是交易市场,则为适用的OTCQB或OTCQX上普通股在该日期(或之前最近的日期)的成交量加权平均价 ;(C)如果普通股未在OTCQB或OTCQX上市或报价,且如果普通股的价格随后在粉色公开市场(或继承其报告价格职能的类似组织或机构)报告,则为如此报告的普通股的最新每股投标价格, 或(D)在所有其他情况下,普通股的公允市值由独立评估师真诚地由当时未偿还且为本公司合理接受的认股权证的多数股东以善意选择的方式确定,费用和 支出应由本公司支付。

“认股权证” 指本认股权证及本公司发行的其他H-2系列普通股认购权证。

3

第二节:练习。

A) 行使认股权证。可以全部或部分行使本认股权证所代表的购买权,在初始行使日或之后、终止日或终止日之前的任何一个或多个时间,以电子邮件(或电子邮件附件)的形式向本公司提交正式签署的行使通知(“行使通知”)副本。 在(I)两(2)个交易日和(Ii)上述行使之日之后的标准结算期(如本文第2(D)(I)节所定义的)组成的交易天数内,持有者应以美国银行开出的电汇或本票提交适用行权通知中指定的 股票的总行权价格,除非适用行权通知中规定了以下第2(C)节规定的无现金行权程序。不需要墨水原件的行使通知 ,也不需要任何行使通知的任何徽章担保(或其他类型的担保或公证) 。尽管本协议有任何相反规定,在持有人已购买本协议项下所有认股权证股份及已悉数行使认股权证前,持有人毋须将本认股权证交回本公司 ,在此情况下,持有人应于最终行使通知送交本公司的日期 后,于合理可行范围内尽快将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可供购买的认股权证股份总数的一部分 ,其效果是减少本协议项下可购买的已发行认股权证股份数量 ,其金额与所购买的认股权证股份的适用数量相等。持有人和本公司应保存 记录,显示所购买的认股权证股票数量和购买日期。公司应在收到行使通知之日起一(1)个工作日内,对任何行使通知提出异议。持有人及任何受让人在接受本认股权证后, 确认并同意,由于本段的规定,在购买部分认股权证股份后,在任何给定时间可供购买的认股权证股份数目可能少于本认股权证面值。

B) 行使价。根据本认股权证,普通股每股行权价为4.55美元,可根据本认股权证进行调整 (“行权价”)。

C) 无现金锻炼。如果在行使时没有有效的登记声明登记,或其中包含的招股说明书 不能供持有人转售认股权证股票,则本认股权证也可以在此时间以无现金行使的方式全部或部分行使,在该行使过程中,持有人有权获得相当于除以除数所得商数的认股权证 股[(A-B)(X)](A),其中:

(A) = 适用的:(I)在紧接适用的行使通知日期之前的交易日的VWAP,如果(1)该行使通知是(1)在非交易日的交易日根据本协议第2节(A)签立和交付,或(2)在该交易日的“正常交易时间”(根据根据联邦证券法颁布的NMS条例第600(B)条规定的)开盘前的交易日同时签立和交付。(Ii)在持有人的选择下, (Y)紧接适用行权通知日期前一个交易日的VWAP,或(Z)彭博社报道的截至持有人签立适用行权通知时间的主要交易市场普通股的买入价 ,如果行使通知在交易日的“正常交易时间”内执行,并在此后两(2)小时内(包括至“正常交易时间”结束后两(2)小时内交付)“在第(Br)节规定的交易日),或(Iii)在适用的行使通知之日(br}),如果行使通知的日期是交易日,且该行使通知是在该交易日的”正常交易时间“结束后根据第(Br)节的规定签立和交付的;

4

(B) = 本认股权证的行使价,按以下规定调整;以及
(X) = 根据本认股权证的条款行使本认股权证时,如以现金行使而非无现金行使的方式,可发行的认股权证股份数目。

如果以这种无现金方式发行认股权证股票,双方确认并同意,根据证券法第3(A)(9)条,正在发行的认股权证股票的持有期可附加到本认股权证的持有期。公司 同意不采取任何与第2(C)款相抵触的立场。

D) 运动力学。

I. 行权时交付认股权证股份。如果公司当时是托管系统(“DWAC”)的参与者,且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股票或将其转售给持有人,则公司应安排转让代理将根据本协议购买的认股权证股票通过托管系统(“DWAC”)存入持有人或其指定人在托管信托公司的余额账户中的账户贷记给持有人,并且(A)有有效的登记声明允许持有人发行认股权证股票或将其转售 ,或(B)认股权证股票有资格由持有人无量转售或销售方式限制 根据规则144(假设无现金行使认股权证),或在其他情况下,以持有人或其指定人的名义在公司的股份登记册上登记的证书实物交付,说明持有人根据该行使有权获得的认股权证股份数量,该证书由持有人在行使通知中指定的地址,截止日期为(I)向本公司交付行使通知后两(2)个交易日中最早的 ,(Ii)向本公司交付行使权总价格后的一个(1)交易日及(Iii)向本公司交付行使权通知后的标准结算期的交易日(该日期为“认股权证股份交付日”)。于行使认股权证通知 交付后,就所有公司而言,持有人应被视为已行使本认股权证股份的 的记录持有人,不论认股权证股份的交付日期,惟行使权总价格(无现金行使除外)须于(I)两(2)个交易日及(Ii)包括标准结算期的交易日内收到(I)两(2)个交易日及(Ii)包括标准结算期的交易天数中较早者。如果公司因任何原因未能向持有人交付认股权证股份,并在认股权证股份交割日发出行使通知,公司 应向持有人支付现金,作为违约金,而不是作为罚款,以行使认股权证股份每股1,000美元为单位 (基于适用行使认股权证通知日期普通股的VWAP),认股权证股份交割日期后每个交易日10美元(于认股权证股份交割日后第三个交易日增加至每个交易日20美元) 直至该等认股权证股份交割或持有人撤销有关行使为止。尽管本协议有任何相反规定,但如果 未能发行或交付认股权证股票完全是由于持有人的任何行动或不作为所致,则本公司不对因未能发行或交付认股权证股票而导致的违约金的支付负责。公司同意保留作为FAST计划参与者的转让代理 ,只要本认股权证仍然有效且可行使。此处所用的“标准结算期”是指公司一级交易市场上的普通股的标准结算期,以若干个交易日为单位,在行权通知交付之日生效。

5

Ii. 行使时交付新权证。如本认股权证已部分行使,本公司应应 持有人的要求及在本认股权证股票交付时交回本认股权证证书,向持有人交付一份新的认股权证,证明持有人有权购买本认股权证所要求的未购买认股权证股份,而新认股权证在 所有其他方面应与本认股权证相同。

A) 可转让。在遵守任何适用的证券法和本协议第4(D)节规定的条件的前提下, 本认股权证及其下的所有权利(包括但不限于任何登记权)在本公司的主要办事处或其指定代理人交出后,可全部或部分转让 连同本认股权证的书面转让,其形式基本上与本证书所附格式相同,由持有人或其代理人或代理人正式签立,以及足以支付进行此类转让时应缴纳的任何转让税款的资金。交出后,如有要求,公司应签署并交付一份或多份新的认股权证,以受让人或受让人的名义(视情况而定),按转让文书中规定的面额,并向转让人签发新的认股权证,证明本认股权证中未如此转让的部分,并应立即取消本认股权证。尽管本协议有任何相反规定,持有人不应被要求 将本认股权证交回本公司,除非持有人已将本认股权证全部转让,在此情况下,持有人应在持有人向转让本认股权证的公司提交转让表格之日起三(3)个交易日内将本认股权证交回本公司。认股权证如按本协议妥善转让,可由新持有人行使,以购买认股权证股份,而无须发行新认股权证。

B) 新认股权证。本认股权证可与其他认股权证分开或合并,于本公司上述办事处出示,连同由持有人或其代理人或受托代表签署并注明发行新认股权证的名称及面额的书面通知。在遵守第4(A)条的情况下,对于该等分拆或合并可能涉及的任何转让,本公司应签署及交付一份或多份新的认股权证,以换取根据该通知分拆或合并该份或多份认股权证。所有于转让或交换时发行的认股权证的日期应为本认股权证的发行日期 ,并应与本认股权证相同,但根据本认股权证可发行的认股权证股份数目除外。

6

C) 授权书登记簿。公司应将本认股权证登记在本公司为此目的而保存的记录(“认股权证登记册”)上,并不时以本记录持有人的名义登记。就本认股权证的任何行使或向持有人的任何分派而言,本公司可将本认股权证的登记持有人视为并视其为本认股权证的绝对拥有者,而无需实际发出相反通知。

D) 转让限制。

如果

7

, 在[4.99/9.99%]与本授权书的任何转让相关的本授权书的交出时间、本授权书的转让 授权证不得 是(I)根据有效登记登记的 《证券法》规定的声明

8

根据适用的州证券或蓝天法律或(Ii)根据第144条在没有数量或销售方式限制或当前公开信息要求的情况下有资格转售,本公司 可要求本认股权证的持有人或受让人(视属何情况而定)向本公司提供律师意见,其形式和实质应令本公司合理满意,大意是本认股权证的转让不需要根据证券法登记。

E) 持有人的陈述。持有人接受本认股权证,即表示并保证其正在收购本认股权证,并在行使本认股权证时,将自行收购可于行使该等认股权证时发行的认股权证股份,而非以违反证券法或任何适用的州证券法律的方式分销或转售该等认股权证股份或其任何部分,除非根据证券法登记或豁免的销售。

第 节5.杂项。

9

A) 在行使权利之前,不得以股东身份行使权利;不得以现金结算。本认股权证不赋予持有人在第2(D)(I)节所述行使本认股权证之前作为公司股东的任何投票权、股息或其他权利,但第3节明确规定的除外。在不限制持有人根据第2(D)(I)条和第2(D)(Iv)条在“无现金行使”时获得认股权证股份或根据本条款第2(D)(I)和2(D)(Iv)条收取现金付款的任何权利的情况下,本公司在任何情况下均不需要 以现金净额结算本认股权证的行使。

10

B) 保证书的丢失、被盗、破坏或损坏。本公司承诺,在本公司收到令其合理地 满意的证据后,本认股权证或与认股权证股票有关的任何股票的遗失、被盗、销毁或损坏, 以及在丢失、被盗或销毁的情况下,其合理满意的赔偿或担保(就认股权证而言, 不应包括任何保证金的寄存),并且在交出和注销该等认股权证或股票证书(如已损坏)后,公司将制作并交付新的相同期限的认股权证或股票证书,其日期为注销时的日期。以代替该认股权证或股票。

C) 星期六、星期日、节假日等。如果本合同要求或授予的采取任何行动或终止任何权利的最后或指定日期不是营业日,则可以在下一个营业日 采取行动或行使该权利。

D) 授权股份。

本公司承诺,在认股权证尚未发行期间,将从其授权及未发行的普通股中预留足够数量的股份,以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证股份。 本公司进一步承诺,本公司发行本认股权证将构成对其高级职员的完全授权,该等高级职员有责任在行使本认股权证下的购买权时发行所需的认股权证股份。本公司将采取一切必要的合理行动,以确保该等认股权证可按本文规定发行,而不会违反任何适用的法律或法规,或普通股可在其上市的交易市场的任何要求。本公司承诺,于行使本认股权证所代表的购买权而发行的所有认股权证股份,于行使本认股权证所代表的购买权及根据本协议就该等认股权证股份支付款项后,将获正式授权、有效发行、缴足股款及无须评估,且不受本公司就该等认股权证的发行而产生的所有税项、留置权及收费的影响 (与该等发行同时发生的任何转让所产生的税项除外)。

11

除 以及持有人放弃或同意的范围外,公司不得通过任何行动,包括但不限于修改其公司注册证书,或通过任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动,避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款, 但将始终本着善意协助执行本认股权证所载保护持有人权利不受损害所必需或适当的所有条款和行动。在不限制上述规定的一般性的情况下,本公司将(I)不会将任何认股权证股票的面值提高至超过在紧接该等面值增加之前因此而应支付的金额,(Ii)采取一切必要或适当的行动,以使本公司 可在行使本认股权证时有效及合法地发行已缴足及不可评估的认股权证股份,及(Iii)在商业上使用 合理的努力,以取得任何具有司法管辖权的公共监管机构的所有此类授权、豁免或同意, 使公司能够履行本认股权证项下的义务所必需的。

在 采取任何行动以调整本认股权证可行使的认股权证股份数量或行使价之前,本公司应获得所有必要的授权或豁免,或获得具有司法管辖权的公共监管机构或机构的同意。

E) 适用法律。关于本授权书的解释、有效性、执行和解释的所有问题应由纽约州国内法律管辖,并根据纽约州国内法律进行解释和执行,而不考虑纽约州法律的冲突原则。有关本 授权书所述交易的解释、执行和辩护的所有法律程序(无论是针对本授权书的一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合作伙伴、成员、员工或代理人)应仅在位于纽约市曼哈顿区的州和联邦法院(“纽约法院”)启动。每一方在此不可撤销地接受纽约法院的专属管辖权,以裁决本协议项下或与本协议相关的任何争议,或与本协议中预期或讨论的任何交易有关的任何争议, 并在此不可撤销地放弃、并同意不在任何诉讼、诉讼或诉讼中主张其本人不受该等纽约法院的管辖,或该等纽约法院不适合或不方便进行此类诉讼的任何主张。每一方均不可撤销地放弃以面交方式送达法律程序文件,并同意在任何此类诉讼、诉讼或法律程序中以挂号信或挂号信或隔夜递送(附递送证据)的方式将法律程序文件的副本邮寄至根据本授权书向其发出通知的有效地址 ,并同意此类送达应构成对法律程序文件和有关通知的良好和充分的送达。此处包含的任何内容均不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达过程的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何规定,则在该诉讼、诉讼或诉讼中胜诉的一方应由另一方补偿其合理的律师费和其他费用以及在该诉讼或诉讼的调查、准备和起诉过程中产生的费用。

F) 限制。持有人承认,在行使本认股权证时获得的认股权证股票,如果未登记,且持有人不利用无现金行使,将受到州和联邦证券法对转售的限制。

12

G) 免责声明和费用。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利,均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救办法。在不限制本认股权证任何其他条款的情况下,如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条款,导致持有人遭受任何重大损害 ,本公司应向持有人支付足以支付任何费用和开支的金额,包括但不限于持有人因收取根据本认股权证而到期或以其他方式强制执行本认股权证项下任何权利、权力或补救措施而产生的合理律师费,包括上诉诉讼费用。

H) 通知。持有者在本协议项下提供的任何和所有通知或其他通信或交付,包括但不限于任何行使通知,应以书面形式亲自递送、通过电子邮件或通过国家认可的夜间快递服务发送给公司,地址为142 West 57这是Street,New York,Floor 9,NY 10019,注意:Spiro Sakiris, 电子邮件地址:Spiro.sakiris@ibs.inc.或公司为此目的通过通知 持有人指定的其他电子邮件地址或地址。本公司在本协议项下提供的任何和所有通知或其他通信或递送应以书面形式进行,并 亲自、通过电子邮件或通过国家认可的夜间快递服务发送给每个持有人,地址为公司账簿上显示的该持有人的电子邮件地址或地址。本协议项下的任何通知或其他通信或交付应被视为在(I)发送时间(如果该通知或通信是在下午5:30之前通过电子邮件 在本节规定的电子邮件地址发送)发出并生效。(纽约时间)在任何日期,(Ii)发送时间之后的下一个交易日,如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5:30的某一天通过电子邮件发送到本节中规定的电子邮件地址的。(纽约时间)在任何交易日,(Iii)邮寄之日之后的第二个交易日(如果由美国国家认可的隔夜快递服务发送),或(Iv)被要求向其发出通知的一方实际收到通知时。在本合同项下提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开信息的范围内,公司应根据表格8-K的最新报告,同时向委员会提交该通知。I) 责任限制。在持有人未采取任何肯定行动以行使本认股权证以购买认股权证股份的情况下,本协议任何条文均不会导致 持有人或作为本公司股东就任何普通股的购买价承担任何责任,不论该等责任是由本公司或本公司的债权人主张的。J) 补救措施。持有人除了有权行使法律授予的所有权利,包括追讨损害赔偿外, 还有权具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意,对于因违反本认股权证规定而产生的任何损失,金钱赔偿将不足以 赔偿,并在此同意放弃且不在任何针对具体履约行为的诉讼中提出抗辩理由,即法律上的补救措施就足够了。K) 继任者和受让人。在适用证券法的规限下,本认股权证及本认股权证所证明的权利及义务,对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人 有利及具约束力。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益,并可由认股权证股份的持有人或持有人执行。L) 修正案。经本公司及持有人书面同意,本认股权证可予修改或修订,或放弃本认股权证的规定。M) 可分割性。在可能的情况下,本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效,但如果本保证书的任何条款在适用法律下被禁止或无效,则该条款在该禁止或无效的范围内应 无效,但不会使该等条款的其余部分或本保证书的剩余条款无效。

N) 个标题。本认股权证中使用的标题仅供参考,在任何情况下均不得被视为本认股权证的一部分。

(签名 页如下)

自上述日期起,公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证,特此奉告。

智能生物解决方案公司。

13

发信人:

姓名:

标题:

运动通知

14

致:智能生物解决方案公司

(1) 下列签署人选择根据所附认股权证的条款购买_

(2) 付款形式为(勾选适用框):

☐ 美国合法货币;或

15

☐ 如果允许根据第2(C)款规定的公式注销必要数量的认股权证股份,则根据第2(C)款规定的无现金行使程序,就可购买的最大认股权证股份数目行使本认股权证。(3) 请以以下签署人的名义或以下指定的其他名称发行上述认股权证股票:应将 认股权证股票交付给以下DWAC帐号:

(4) 认可投资者。以下签署人是根据修订后的1933年证券法颁布的法规D所界定的“认可投资者”。

持有人签名

投资主体名称:___________________________________________________________________________

投资主体授权签字人签名

授权签字人姓名:_______________________________________________________________________

授权签字人头衔:________________________________________________________________________

********************

Date: ___________________________________________________________________________________________

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作业 表单

(要 转让前述认股权证,请执行此表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。)
对于收到的 价值,前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给
姓名:
(请 打印)

17

地址:

(请 打印)

电话 号码:

电子邮件地址:

日期: _

持有人签名:_

持有人地址:_

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(4) Accredited Investor. The undersigned is an “accredited investor” as defined in Regulation D promulgated under the Securities Act of 1933, as amended.

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature: _______________________________
Holder’s Address: ________________________________