附件10.4

AT&T高管体能训练计划

生效日期：2023年1月1日

目录

第一条目的

AT&T高管体检计划(“计划”)是一项自我保险的医疗计划，为符合条件的员工报销体检费用。该方案旨在提供财政部条例1.105-11(G)节所指的非应税福利，也构成国税局第2004-23号通知所指的预防性保健。

第2条定义

就本计划而言，除非上下文另有明确指示，否则下列词语和短语应具有所示含义：

2.1AT&T“AT&T”指AT&T公司。提及“公司”应指AT&T。

2.2授权提供者。“授权提供者”是指按照AT&T的合同提供医疗诊断程序的实体。

2.3基本计划。“基本计划”应指AT&T医疗计划，或对于在公司担任外籍职位的合格员工，指AT&T国际健康计划。

2.4CEO。“首席执行官”是指AT&T公司的首席执行官。

2.5COBRA。“眼镜蛇”系指经修订的1985年综合预算调节法。

2.6Code。“守则”系指经修订的1986年国税法，以及根据其颁布的《财政部条例》。

2.7委员会。“委员会”是指AT&T公司董事会的人力资源委员会。

2.8有保障的福利。“承保福利”是指本计划提供的福利，由本计划第4条规定和管辖，但仅限于基本计划下未支付的福利。

2.9残障。“伤残”是指根据AT&T伤残收入计划或军官伤残计划(视情况而定)获得长期伤残津贴的资格。

2.10灵活的员工。“合格员工”是指在职、休假或领取AT&T伤残收入计划或官员伤残计划下的短期伤残津贴的高级管理人员或高级经理。尽管如上所述，

首席执行官可不时地将任何员工或员工群体排除在本计划下的“合格员工”之外。被AT&T(或其任何子公司)收购的公司的员工不应被视为合格员工，除非首席执行官指定为合格员工。尽管有上述规定，只有委员会才有权拒绝参加或对执行干事采取任何行动。

2.11雇主。“雇主”是指AT&T或其任何子公司。

2.12执行干事。“执行人员”指AT&T的任何执行人员，该术语根据1934年《证券交易法》使用。

2.13请假。“请假”是指公司批准的请假。

2.14医疗诊断程序。“医疗诊断程序”应具有本计划第4.1(A)节所规定的含义。

2.15高级船员。“高级职员”是指在2010年3月23日或之后，在AT&T的记录中被指定为高级职员以获得补偿的个人。

2.16程序管理员。“项目管理员”是指SEVP-HR，或SEVP-HR或委员会可能指定的管理项目的任何其他人，但委员会可以在任何时候担任项目管理员。

2.17计划年。“方案年”是指历年。

2.18确定事件的资格。如果不是在COBRA继续承保范围内，符合条件的事件会导致符合条件的员工失去本计划的承保范围，则“合格事件”应指下列任何事件：

(A)终止(并非因该合资格雇员的严重不当行为所致)该合资格雇员的雇用；

(B)减少合资格雇员的受雇时数；或

(C)合格雇员享有医疗保险福利的权利。

2.19高级经理。“高级经理”是指在AT&T的记录中被指定为高级经理级员工以补偿目的的个人。

2.20SEVP-HR。“SEVP-HR”是指AT&T的最高级别官员，专门负责人力资源事务。

2.21附录。“子公司”是指AT&T直接或间接持有50%或更多所有权权益的任何公司、合伙企业、合资企业或其他实体。为了参与本计划，计划管理人可自行决定将任何其他公司、合伙企业、合资企业或其他实体指定为子公司。

第三条资格

3.1灵活的员工。从成为合格员工的生效日期开始，每个合格员工都有资格参加本计划。合格员工的配偶和受抚养人不是该计划的参与者，也没有资格享受承保福利。

3.2登记和参加基本计划要求。尽管本计划中有任何相反的规定，作为获得承保福利的条件，每个符合条件的员工必须参加基本计划，支付所需的缴费，并参加基本计划。

第四条所涵盖的福利

4.1保障福利。根据本计划的限制(包括但不限于第4条所述的限制和条件以及下文第7条所述的忠诚度条件)，本计划为下述医疗诊断程序和交通费提供报销。

医疗诊断程序--医疗诊断程序是附件A中描述的程序，其中：

(一)因授权提供者提供的服务而产生的费用；

(2)属于《社会保障法》第1871条所指的“预防性护理”服务，除非美国财政部长另有规定；以及

(3)在(直接或间接)除医疗和辅助服务以外不提供任何服务的设施进行。

医疗诊断程序不应包括因下列原因而产生的费用：

(一)已知疾病或残疾的治疗、治愈或检测，或为治疗任何现有疾病、伤害或状况而进行的治疗；

(二)身体损伤、投诉或身体功能障碍的特定症状的治疗或检测；

(3)为锻炼、健身、营养、娱乐或普遍改善健康而进行的任何活动，但医疗保健除外

(4)如守则第213(E)条所界定。

(A)交通费--交通费是主要为前往医疗机构接受医疗诊断程序而发生的费用，但仅限于普通和必要的程度。

运输费用不包括发生的金额：

(1)仅为普遍改善健康而进行的运输，

(2)与度假有关的，

(3)食宿杂费，或

(4)如果在合格员工的主要工作或居住地点五十(50)英里内有经批准的提供者的设施，则用于前往经批准的提供者的设施。

4.2覆盖福利限制。根据本协议，有资格报销的受保福利不得超过每个合格员工每个计划年5,000美元；但是，SEVP-HR有权酌情在2011年之后的任何计划年增加这一年度限额，但不得超过美国劳工部劳工统计局发布的自2011年起的医疗消费者价格指数的累计涨幅。根据AT&T赞助的任何其他团体健康计划支付给或代表符合条件的员工的金额将不包括在这些限制中。一个计划年度内未使用的余额不能结转到下一个计划年度。

4.3优先支付已涵盖的索赔。在本计划的承保范围内，承保服务的索赔将在基本计划所涵盖的范围内与基本计划协调、向其提出申请并由其支付。

4.4诉讼事项。

(A)由计划管理员酌情决定，可通过以下方式向符合条件的员工提供承保福利：

(一)报销符合条件的员工；

(二)向公司或其子公司支付账单金额；

(3)项目管理员决定的任何其他方法。

(B)支付或安排支付承保福利并寻求报销的合资格员工，在通过公司或其子公司的适当报销系统申请报销之前，必须为此类承保福利支付账单。不属于本计划覆盖范围的项目所发生的金额不符合本计划的报销条件，也不能提交报销申请。报销将根据本计划的合规性进行审核，超出规定限制或本计划未提供的项目的报销请求违反AT&T商业行为准则。

(C)无论何时提交发票要求报销，承保福利的费用都将根据发票日期从计划年度的承保福利限额中扣除。

(D)根据本计划有资格报销的金额必须不迟于紧接提供承保福利的计划年度的3月15日之前提交给/根据公司或其子公司的适当报销制度提交。在发票上日期的计划年度之后的计划年度3月16日或之后提交的报销账单不符合报销资格，也不属于本计划的福利范围。

(E)符合条件的员工不得使用公司发行的信用卡或购物卡支付本计划下的保险福利。

第五条终止参与

5.1参与终止。发生下列事件之一时，将停止参与：

(A)该合资格雇员终止雇用，包括因该合资格雇员死亡、伤残或退休；

(B)将个人降级或指定为不再是合资格雇员；

(C)符合资格的雇员根据第7条参与构成与AT&T(或其任何附属公司)进行竞争活动或从事不忠于AT&T(或其任何附属公司)的行为的活动；或

(D)AT&T终止本计划，或就子公司的合格员工而言，该子公司未能向其雇用的合格员工提供本协议项下的保障福利。

除按照第5.1(C)节的规定终止参与外，符合条件的员工在终止参与前发生的保险福利费用，可在符合第4.3节程序事项规定的情况下予以报销。

第六条残疾

6.1残疾。对于根据AT&T残疾收入计划或官员残疾计划(视情况而定)开始领取短期或长期残疾福利的任何符合条件的员工，根据本计划参加的情况如下：

(A)符合条件的员工将在他/她根据AT&T残疾收入计划或官员残疾计划(视情况适用而定)获得短期残疾福利期间继续参加本计划。

(B)开始残疾的合格员工应自残疾开始之日起停止参加本计划。

第七条忠诚条件

7.1版税。符合条件的员工承认，除非符合本条规定的忠诚度条件和契约，否则不会在本计划下提供任何保险和福利，并且本条款和契约是AT&T愿意赞助该计划并为符合条件的员工提供计划保险和福利的重要诱因。因此，作为获得保险和任何计划福利的条件，每个符合条件的员工被视为同意，在没有事先获得计划管理员的书面同意的情况下，不得参与构成与AT&T(或其任何子公司)竞争或从事不忠于AT&T(或其任何子公司)的行为的活动，这些术语在本条款中有定义。此外，尽管本计划有任何其他规定，但如果符合资格的员工在未经计划管理员同意的情况下，参与构成与AT&T(或其任何子公司)竞争或从事不忠于AT&T(或其任何子公司)的行为的活动，则本计划下与合格员工有关的所有保险和福利应全部受制于本条的执行条款。

定义。就本条款和本计划一般而言

(A)“雇主业务”是指AT&T、AT&T的任何子公司或AT&T的子公司或关联公司拥有重大所有权或合资权益的任何业务；

(B)“与AT&T(或其任何附属公司)进行竞争”是指在雇主业务雇用期间或在合资格雇员终止雇用后两(2)年内，在雇主业务经营相同或实质相似的业务或活动的同一地理市场的全部或任何部分内，由该合资格雇员从事任何业务或活动。“与AT&T(或其任何子公司)竞争”不应包括作为股东在与雇主企业竞争的企业中拥有非实质性的公开交易权益。“与AT&T(或其任何子公司)竞争”应包括代表或向任何与雇主业务竞争或采取不利雇主业务立场的个人或实体提供咨询服务，或成为其雇员或董事。

(C)“从事不忠于AT&T(或其任何附属公司)的行为”是指：(I)在受雇于雇主业务期间或在合资格雇员终止雇用后两(2)年内，(I)以雇员或独立承包商的身份，为任何与雇主业务竞争的业务招揽就业或雇用，在该合资格雇员的雇用终止前一(1)年内，任何受雇于AT&T或其附属公司的人，不论接受该职位是否会违反该人对AT&T及其附属公司的合约义务；(Ii)以任何理由，招揽、鼓励或诱使任何供应商或供应商终止、终止、重新谈判、减少、或以其他方式终止或修改其与AT&T(或其任何附属公司)或其附属公司的关系；或(Iii)在合资格雇员因任何理由终止雇用前两(2)年内，代表任何雇主业务(“客户”)亲自或透过其他媒体，招揽、鼓励或诱使任何合资格雇员与其有业务联系的客户或活跃的潜在客户(“客户”)终止、终止、重新谈判、减少或以其他方式终止或修改其与任何雇主业务的关系，或从与任何雇主业务竞争的业务购买相竞争的商品或服务，或代表其本人或任何其他业务接受或服务该客户的业务。“从事不忠于AT&T(或其任何子公司)的行为”也意味着，披露

将保密信息提供给任何第三方或使用保密信息，但雇主业务除外，或在雇佣终止后未将任何保密信息返还给雇主业务。

(D)“机密信息”是指属于雇主业务或与雇主业务有关的所有信息，这些信息并不为人所知，无论它是以何种方式存储或传递给合格员工的，并且雇主业务已在此情况下采取合理措施防止未经授权的使用或披露。保密信息包括商业秘密以及其他专有知识、信息、诀窍和非公共知识产权，包括未发布或未决的专利申请和所有相关的专利权、公式、流程、发现、改进、想法、概念、数据汇编和数据，无论这些数据是否可申请专利或可版权保护，也无论其是否全部或部分是由合格员工构思、创建、发现或开发的。例如，保密信息包括但不限于有关雇主企业的业务计划、预算、运营、产品、战略、营销、销售、发明、设计、成本、法律战略、财务、员工、客户、潜在客户、被许可人或许可人的信息；在保密条件下从第三方收到的信息；或与雇主企业有关的其他有价值的财务、商业、商业、技术或营销信息，或雇主企业制造、开发或销售的任何产品或服务。保密信息不包括以下信息：(I)披露时公众已普遍知道；(Ii)合格员工合法地从第三方收到；(Iii)合格员工在从雇主业务收到之前就知道；或(Iv)由合格员工或独立第三方独立开发；在上述每种情况下，只有在合格员工或任何第三方没有违反任何保密或不使用义务(包括但不限于本计划中规定的义务和限制)的情况下，本例外情况才适用。

7.2丧失利益。在计划管理员认定符合资格的员工在未经指定的书面同意的情况下，在任何时间段内与AT&T(或其任何子公司)竞争或从事不忠于AT&T(或其任何子公司)的行为的任何期间内，本计划下的保险和福利不得被没收和提供。

7.3公平救济。双方认识到，任何有资格的员工违反本条款中的任何约定，将对AT&T(或其任何子公司)造成不可弥补的损害，将代表AT&T(作为计划的创建者和赞助商)同意向符合条件的员工提供获得计划覆盖范围和福利的机会的对价失败，并且金钱赔偿不会为AT&T提供充分或完整的补救措施，以保证AT&T继续赞助计划并为所有符合条件的员工支付计划福利。

7.4因此，如果符合条件的员工实际或威胁要违反本条款中的条款，则项目管理人除了享有所有其他权利并代表所有符合条件的员工担任ERISA规定的受托人外，还应承担受托责任(以确保AT&T因其持续的项目赞助和资金获得公平和承诺的考虑)寻求禁制令，以限制符合条件的员工违反条款中的条款。此外，AT&T应支付计划管理员在本协议项下产生的任何计划费用，并有权向符合条件的员工追回合理的律师费和因获得此类禁令补救措施而产生的费用。为了执行其对合格员工的还款权利，本计划应对提供给或为该合格员工提供的所有计划福利享有优先、公平的留置权。如果计划管理员通过与合格员工的书面和解或法院命令成功地执行了本条款的条款，则只要符合资格的员工遵守上述和解或禁令，只要符合资格的员工遵守上述和解或禁令，则符合条件的员工有权在扣除根据本条款评估的任何费用和成本(这些费用和成本应作为代表合格员工的还款支付给AT&T)的情况下，获得预期的计划福利收集计划福利。

7.5统一执行。认识到AT&T需要全国统一的计划管理标准，考虑到任何符合条件的员工在2010年1月1日之后根据该计划应计或获得福利，以下所有条件均适用于所有符合条件的员工以及根据该计划已支付或应支付的任何福利：

(A)ERISA应控制本协议下的所有问题和争议，就本协议而言，委员会应作为本计划的“受托人”，并作为其在ERISA意义上的“指定受托人”。

(B)双方当事人之间与本条有关的所有诉讼应在联邦法院进行，联邦法院应具有专属管辖权，任何此类诉讼应在德克萨斯州北区的美国地区法院进行，与该计划有关的唯一补救措施应为ERISA规定的补救措施。

(C)如果程序管理员根据其单独的裁量权决定

(I)雇用该合格雇员的AT&T或其附属公司因某种原因终止了该合格雇员的雇佣，或(Ii)根据本条规定强制执行该合格雇员契诺的衡平法救济不合理、未被有管辖权的法院下令实施、或因该合格雇员已在州法院提起诉讼而被规避、或以其他方式寻求根据ERISA无法获得的补救措施，则在任何及所有此类情况下，该合格雇员无权领取任何计划福利，并且如果任何计划福利已支付给符合条件的员工应根据计划管理员的书面要求，立即向计划偿还所有计划福利(此类偿还在该年度内用于以计划管理员酌情决定的任何方式增加其他合格员工的福利)。此外，有资格的员工应保证AT&T及其附属公司不会因本条款第(I)和(Ii)款中描述的任何行为而造成的任何损失、费用或损害造成损害。

第八条杂项

8.1管理。计划管理员是计划的指定受托管理人，有权和有义务执行计划条款所需的所有事项。计划管理人拥有唯一和绝对的自由裁量权来解释计划的条款，做出事实的发现，确定符合条件的员工和其他人在计划下的权利和地位，决定哪些费用和福利符合保险福利的条件，做出计划下的所有福利决定，决定计划下的争议，并将这种自由裁量权的全部或部分委托给第三方和保险公司。在法律允许的最大范围内，此类解释、调查结果、裁决和决定应是最终的、具有约束力的、对所有人都具有决定性的，适用于程序的所有目的。计划管理员可出于任何目的将其在本计划下的任何或全部权力和责任委托给其他个人、委员会、第三方管理人员、索赔管理人员或保险公司，包括但不限于处理承保福利和与之相关的索赔。在履行这些职能时，这些个人或实体已被授权负责和酌情解释本计划的条款，调查事实，确定本计划下合格员工的权利和地位，并就本计划下的争议作出裁决，就本计划的所有目的而言，这些解释、调查结果、决定和决定对所有人都是最终的、具有约束力的和决定性的。

8.2修改和终止。本计划可根据AT&T授权时间表的规定随时修改或终止，但计划管理员应有权随时修改附件A或附件B，由计划管理员自行决定。

8.3军人休假时的权利。根据1994年《统一兵役就业和再就业权利法》的规定，合格的军人休假雇员将被视为休假，并有权在休假期间享受其他类似情况的雇员在休假时享有的保健和福利福利。如果个人提供书面意向通知，表示在军假结束后不再返回工作岗位，这一权利将终止。个人有权在假期的较短时间或18个月内继续投保。如果军假为31天或更长时间，个人可能被要求支付总保险费的102%(以与眼镜蛇延续保险保险费相同的方式确定)。如果因个人拒绝支付保险费或休假超过18个月而在整个军假期间没有继续承保，则必须在重新就业时恢复承保，不得有任何预先存在的疾病排除(与服役有关的疾病或伤害除外)或等待期(适用于所有符合条件的雇员除外)。

8.4恢复权。如果根据本计划向任何合格员工支付了错误或多付的款项，则计划管理员有权向获得此类付款的个人或实体追回多付的款项。追回此类多付款项的方法是将任何其他福利的金额或应支付的金额与本计划项下的多付款项相抵销。

《眼镜蛇》第九条

9.1《眼镜蛇法案》的覆盖范围继续扩大。符合条件的员工应拥有联邦法律要求的所有COBRA延续权利和所有转换权。眼镜蛇继续承保应按本条规定继续进行。

9.2 COBRA为被解雇的合格员工提供续保。如果符合条件的员工因终止雇用或减少与雇主的工作时间而终止参加本计划，则符合条件的员工可以自费选择COBRA延续保险。

9.3合格员工的续保期限。符合条件的雇员如因第9.2节所述的终止雇佣或减少工作时数而有资格获得眼镜蛇延续保险，则可选择自符合资格事件发生之日起计最多18个月的眼镜蛇延续保险。眼镜蛇的覆盖范围可能不会在以下时间之后继续：

(A)合格雇员的雇主停止维持本计划的日期；

(B)本计划已支付保费的月份的最后一天，如果个人未能按照第9.4条的规定按时支付保费；

(C)该合资格雇员有权享有联邦医疗保险的日期；或

(D)符合条件的员工不再受符合条件的员工的其他保险计划或新雇主计划所提供的眼镜蛇合格计划下可用保险类型的先前条件排除的日期，眼镜蛇选择的眼镜蛇合格计划。

9.4眼镜蛇持续覆盖的贡献要求。由于合格事件而选择COBRA延续保险的合格员工将被要求支付延续保险付款。续保付款是COBRA续保所需的款项，该金额等于本计划在符合资格的事件发生时为所有符合资格的员工提供保险的合理估计成本加上2%的管理费用。如果残疾个人根据COBRA获得额外的11个月延长保险期限，雇主可以评估高达该延长保险期限费用的150%。该等费用须以精算方式厘定，并须考虑财政部长在规例中所订明的因素。

合资格的雇员必须在续保生效的月份的第一天前支付续保付款。然而，符合条件的员工自肯定选举之日起有45天的时间支付第一个月付款的延续保险付款，以及在因符合资格的事件而本应终止医疗保险之日至合格员工实际选择眼镜蛇延续保险之日之间的一段时间内的费用。

符合资格的雇员应有30天的宽限期，以支付此后到期的续保付款。续保付款必须在30天宽限期结束或之前加盖邮戳。如果没有及时支付继续保险，COBRA继续保险将在及时支付保费的月份的最后一天终止。

30天宽限期不适用于上文所述的第一个月支付COBRA保费的45天期限。

如果收到的付款明显低于所需的续保金额，则续保将在支付保费的月份的最后一天终止。如果一笔付款的金额大于50美元或所需续保金额的10%，则该付款被视为显著低于到期金额。在收到略低于所需金额的续保付款后，计划管理员必须将差额通知符合条件的员工，并从通知之日起为他们提供额外的30天宽限期。

9.5对符合条件的员工获得COBRA继续保险的权利的限制。符合条件的员工必须在(A)失去承保之日或(B)计划管理员发出符合资格的COBRA继续承保通知之日起60天内填写并退还所需的投保材料。如果在这60天内未能参加眼镜蛇延续保险，将终止本条规定的所有享有眼镜蛇延续保险的权利。

9.6后续资格赛。如果第二次资格赛在上述18个月的延期期间发生，承保范围最长可从第一次资格赛之日起持续36个月。

9.7延长伤残人士眼镜蛇续行期。如果个人在符合条件的活动后60天内被社会保障法确定为残疾，则延续期限应延长至总共29个月(从符合条件的活动之日起计算)。个人必须在社会保障确定之日后60天或COBRA继续承保的最初18个月到期之前，向计划管理人提供该社会保障确定的证据。在这种情况下，雇主可以向个人收取高达眼镜蛇保险费用150%的费用。

第十条医疗信息隐私权

10.1定义。就本条而言，下列定义的术语应具有如下所赋予的含义：

(A)“商务伙伴”应具有45 C.F.R.第160.103条赋予该词语的含义；

(B)“保健行动”应具有第45 C.F.R.第164.501条赋予该用语的含义；

(C)“HIPAA”系指联邦法规第45章第160部分(“一般行政要求”)和164部分(“安全和隐私”)，该等部分经不时修订；

(D)“付款”一词应具有第45 C.F.R节160.103节赋予该短语的含义；

(E)“受保护的健康信息”或“公共卫生信息”应具有第45 C.F.R.第160.103条赋予该词语的含义；以及

(F)“治疗”一词的含义应与《美国联邦判例汇编》第45章164.501节赋予该短语的含义相同。

10.2与受保护的健康信息有关的隐私条款(“PHI”)。本计划及其业务伙伴应在HIPAA允许的范围内并按照HIPAA的规定使用和披露PHI，以提供本计划下的利益和管理本计划，

10.3包括，作为说明而非限制，用于治疗、支付和医疗保健业务。

10.4披露未确认或汇总的健康信息。HIPAA计划，或就HIPAA计划而言，健康保险发行商可向HIPAA计划发起人(及其附属公司)披露汇总健康信息(该术语在45§160.5049a中定义)，前提是此类实体出于以下目的请求此类信息：

(A)从健康方案获得保费投标，以便在HIPAA方案下提供健康保险；

(B)修改、修改或终止HIPAA方案下的团体健康福利。

此外，HIPAA计划或与HIPAA计划有关的健康保险公司可向HIPAA计划的计划赞助人(或其附属公司)披露有关个人是否正在参加HIPAA计划提供的团体健康福利、是否已参加或已停止参加HIPAA计划提供的健康保险的信息。

10.4 HIPAA计划将根据法律要求或合格员工或受益人的授权使用和披露PHI。

在提交由符合HIPAA要求的合格员工、受益人、订阅者或遗产代理人签署的授权后，HIPAA计划将披露PHI。此外，PHI将在法律允许或要求的范围内披露，而无需提交授权表。

10.5向计划赞助商披露PHI。HIPAA计划将仅在计划赞助商证明HIPAA计划文件已被修改以纳入以下保证的情况下才向计划赞助商披露信息。

计划赞助商同意：

(A)除HIPAA计划文件允许或要求或法律要求外，不得使用或进一步披露PHI；

(B)确保计划赞助商向其提供从HIPAA计划获得的PHI的任何附属公司或代理商，包括分包商，同意适用于计划赞助商的有关此类PHI的相同限制和条件；

(C)除非获得与就业有关的个人的授权，否则不得使用或披露与就业有关的行动和决定；

(D)不得使用或披露与计划发起人或其附属公司的任何其他福利或员工福利计划相关的公共健康保险，除非获得计划许可或与公共健康保险相关的个人授权；

(E)向程序报告与其知悉的使用或披露不一致的任何公共卫生设施的使用或披露；

(F)根据HIPAA的访问规则向个人提供PHI；

(G)使《公共卫生倡议》可供修订，并根据《公民权利和政治权利国际公约》纳入对《公共卫生倡议》的任何修订；

(H)提供披露账目所需的资料；

(I)向美国卫生和人力资源部部长提供与使用和披露从HIPAA方案获得的PHI有关的内部做法、书籍和记录，以确定该方案是否符合HIPAA；以及

(J)如果可行，退还或销毁计划发起人仍以任何形式保存的从HIPAA计划收到的所有公共卫生投资，并在不再需要进行披露的目的时不保留此类公共卫生投资的副本(或如果退还或销毁不可行，则将进一步使用和披露限制为使退还或销毁不可行的目的)。

10.6计划赞助商和HIPAA计划之间的分离。根据HIPAA的规定，只有下列员工和业务助理人员才能访问PHI：

(A)AT&T福利和/或AT&T高管补偿组织负责管理HIPAA计划下的团体健康计划福利的员工，包括其在正常业务过程中的职能包括支付、医疗保健运营或与HIPAA计划下的医疗保健计划有关的其他事项的员工；

(B)监督上文第10.6(A)节所述雇员的工作的雇员；

(C)支持人员，包括AT&T福利或AT&T高管薪酬组织以外的其他员工，他们的职责要求他们裁决与健康计划相关的上诉或履行与HIPAA计划有关的职能；

(D)调查人员，但仅限于对可能的欺诈行为进行调查所需的此种潜在利益攸关方；

(E)为HIPAA方案提供咨询的外部和内部法律顾问；

(F)就HIPAA方案的管理提供咨询意见的顾问；以及

(G)负责为HIPAA方案提供服务的Business Associates的雇员。

上述人员应有权访问和使用公共健康保险，只要这种访问和使用是根据HIPAA计划管理集团健康福利所必需的。如果这些人员不遵守本计划文件，则计划发起人应提供解决不遵守问题的机制，包括纪律处分。

10.7强制执行。本条款的执行应由HIPAA规定。特别是，除非HIPAA明确允许，否则符合条件的员工无权就据称违反本条款的行为提起诉讼。

第11条索赔和上诉程序

11.1本计划下的福利声明。-见附件B。

11.2与计划资格和忠诚度条件相关的条款。

(A)申索。根据本计划的基本承保资格要求或与第7条忠诚度条件相关的要求，认为他或她在本计划下有权享受的福利被拒绝的人(下称“申索人”)，可向高管薪酬管理部门提交此类福利的书面请求，提出他或她的索赔。申请必须提交给AT&T当时主要营业地的高管薪酬管理部。

(B)索赔决定。收到索赔后，AT&T高管薪酬管理部应对索赔进行审查，并在收到索赔后不超过九十(90)天的合理期限内向索赔人发出书面通知，告知其决定。如果AT&T高管薪酬管理部门确定特殊情况需要延长超过最初九十(90)天索赔审查期限，AT&T高管薪酬管理部门应在初始九十(90)天期限内书面通知索赔人，并解释需要延长的特殊情况，并说明AT&T高管薪酬管理部门预计对索赔做出决定的日期。如果提供此通知，AT&T高管薪酬管理部可能需要长达九十(90)天的额外时间(在收到索赔后总共一百八十(180)天)才能就索赔做出决定。

如果AT&T高管薪酬管理部门全部或部分拒绝了索赔，AT&T高管薪酬管理部门应提供书面决定，使用索赔人能够理解的语言，并说明：(I)拒绝索赔的具体理由；(Ii)拒绝索赔所基于的本计划相关条款的具体引用；(Iii)对索赔人完善其索赔所需的任何额外材料或信息的描述，并解释为什么需要此类材料或信息；(4)对方案审查被驳回索赔的程序的说明，以及如果索赔人希望提交被驳回索赔进行审查应采取的步骤；(5)根据本节要求对被驳回索赔进行审查和根据本节进行审查的时限；(6)如果索赔在根据本节进行审查后被驳回，索赔人有权根据《仲裁与和解法案》第502(A)条提起民事诉讼的说明。

(C)复审请求。在索赔人收到关于本节规定的索赔的书面决定后六十(60)天内，索赔人可以书面要求项目管理员审查AT&T高管薪酬管理局的裁决

(D)部门。此类请求必须按有关索赔的书面决定中提供的地址发送给计划管理员。为了帮助索赔人决定是要求复审被驳回的索赔，还是准备复审被驳回的索赔申请，应在向项目管理员提出书面请求后，向索赔人免费提供合理的访问权限和与索赔相关的所有文件、记录和其他信息的副本。索赔人或其正式授权的代表可以但不必提交关于问题和评论的书面陈述以及与索赔有关的其他文件、记录或其他资料，供委员会审议。如果索赔人没有在六十(60)天内要求AT&T高管薪酬管理部的项目管理员对其决定进行复审，则应禁止并禁止索赔人对AT&T高管薪酬管理部的决定提出质疑。

(E)复审决定。在计划管理员收到审查请求后六十(60)天内，计划管理员将审查AT&T高管薪酬管理部的决定。如果计划管理员确定特殊情况需要延长超过最初六十(60)天审核期的时间，则计划管理员应在初始六十(60)天期限内以书面形式通知索赔人，并解释需要延长的特殊情况，并说明计划管理员预期对索赔审查作出决定的日期。如果提供此通知，则计划管理员可能需要长达六十(60)天的额外时间(在收到审查请求后总共一百二十(120)天)才能对索赔审查作出决定。

在审查索赔期间，计划管理员应：

(A)考虑到索赔人提交的与索赔有关的所有评论、文件、记录和其他资料，不论这些资料是否在根据本节对索赔进行的初次审查中提交或审议的；

(B)遵循合理的程序，核实其利益的确定是根据适用的计划文件进行的；以及

(C)遵循合理的程序，以确保适用的计划规定适用于索赔所涉及的合格员工的方式与此类规定适用于其他处境相似的合格员工的方式一致。

在考虑了索赔人提交的所有材料后，项目管理员将以索赔人能够理解的方式编写一份决定。如果计划管理员拒绝审查索赔，书面决定将包括：(I)作出决定的具体理由；(Ii)裁决所依据的本计划相关条款的具体引用；(Iii)根据计划管理员的请求，索赔人有权免费获得与索赔相关的所有文件、记录和其他信息的合理访问及其副本的声明；以及(Iv)根据ERISA第502(A)条的规定，索赔人有权提起民事诉讼的声明。

在任何情况下，符合条件的雇员或受益人都可以根据雇员退休保障制度享有进一步的权利。该计划的规定要求符合条件的雇员或受益人在寻求与福利索赔有关的任何其他法律追索之前，应追求本节所述的所有索赔和上诉权利。

附件A

医疗诊断程序

根据第4.1(A)节的规定，医疗诊断程序可包括：

·例行体检、验血和X光检查；

·免疫接种；

·筛查服务，具体如下：

肿瘤筛查

乳腺癌(如乳房X光检查)

宫颈癌(如巴氏涂片)

结直肠癌

前列腺癌(如PSA检测)

皮肤癌

口腔癌

卵巢癌

睾丸癌

甲状腺癌

心脏和血管疾病筛查

腹主动脉瘤

颈动脉狭窄

冠心病

血红蛋白病

高血压

脂代谢紊乱

O传染病筛查

菌尿

衣原体感染

淋病

乙肝病毒感染

丙型肝炎人类免疫缺陷病毒感染

梅毒

结核病感染

心理健康状况与药物滥用筛查

痴呆症

抑郁症

药物滥用

饮酒问题

自杀风险

家庭暴力

代谢、营养和内分泌条件的筛选

贫血，缺铁

牙科和牙周病

糖尿病

成年人的肥胖问题

甲状腺疾病

肌肉骨骼疾病筛查

骨质疏松

妇产科疾病筛查

妊娠合并细菌性阴道病

妊娠期糖尿病

家庭子宫活动监测

神经管缺陷

先兆子痫

RH不兼容

风疹

妊娠期的超声检查

视力和听力障碍筛查

青光眼

老年人的听力障碍

附件B

适用于本计划下福利索赔的索赔程序

申索福利的程序

根据ERISA和本计划，您或正式授权的人员有权提交书面申请，要求获得本计划下的福利。以下描述了本计划处理福利索赔所使用的程序，以及您的权利和责任。这些程序旨在遵守劳工部(DOL)关于福利索赔的规定。重要的是，您必须遵循这些程序，以确保您在该计划下获得全部福利。

该计划是一项ERISA计划，如果你认为根据该计划你应该获得的福利被拒绝，你可以向联邦法院提起诉讼。但是，在提起诉讼之前，您必须完成本计划提供的完整索赔和上诉程序。

提出福利索赔

在提交福利索赔时，您应该向索赔管理员提交索赔。索赔管理员是本计划第8.1条允许的第三方索赔和上诉责任委托方。

以下不被视为本计划下的福利索赔：

·与该计划的基本承保资格有关的索赔(见该计划第11.2节)。

·与本计划第7条所载忠诚条件有关的索赔(见本计划第11.2节)。

索赔申请限额

支付抚恤金的申请必须在送达之日或处方提供之日起一年内提交。

必填信息

当您要求支付本计划的福利时，您必须按照理赔管理员的要求提供某些信息。

福利确定和离职后索赔

离职后索赔是指在获得医疗护理后提出的支付福利的索赔。如果您的离职后索赔被拒绝，您将在收到索赔后30天内收到索赔管理员的书面通知，只要索赔管理员提供了上述所有必要信息以及索赔管理员可能要求的与向您提供的服务相关的任何其他信息。如果需要额外的信息来处理索赔，理赔管理员将在30天内通知您，并可请求一次性延期不超过15天，并搁置您的理赔，直到收到所有信息。

一旦被通知延期，您将有45天的时间提供此信息。如果在45天内收到所有需要的信息，但申请被拒绝，理赔管理员将在收到信息后15天内通知您拒绝申请。如果您没有在45天内提供所需信息，您的申请将被驳回。

拒绝通知将解释拒绝的理由，引用拒绝程序所依据的部分，并提供索赔上诉程序。

服务前索赔

服务前索赔是指在接受医疗护理之前需要通知或批准的索赔，或者根据计划规定的要求，需要在服务开始后的指定时间段内通知的索赔。如果您的索赔是服务前索赔，并且正确提交了所有需要的信息，您将在收到索赔后15天内收到索赔管理员关于索赔决定的书面通知。如果您提交了不正确的服务前索赔，理赔管理员将在收到服务前索赔后五天内通知您不正确的提交以及如何更正。如果需要其他信息来处理服务前索赔，索赔管理员将在收到索赔后15天内通知您所需的信息，并可以请求一次性延期不超过15天，并搁置您的索赔，直到收到所有信息。一旦被通知延期，您将有45天的时间提供此信息。如果在45天的时间范围内收到所有需要的信息，理赔管理员将在收到信息后15天内通知您决定。如果您没有在45天内提供所需信息，您的申请将被驳回。拒绝通知将解释拒绝的理由，引用拒绝程序所依据的部分，并提供索赔上诉程序。

需要立即采取行动的紧急护理索赔

紧急护理索赔是指在接受医疗护理之前需要通知或批准的索赔，在这种情况下，延误治疗可能严重危及您的生命或健康，或恢复最大功能的能力，或者在了解您的医疗状况的医生看来，可能导致严重疼痛。在这些情况下：

·您将在理赔管理员收到所有必要信息后72小时内收到书面或电子形式的福利确定通知，并考虑到您的病情的严重性。

·拒绝通知可以是口头的，随后会在三天内以书面或电子方式确认。

如果您不正确地提交了紧急索赔，索赔管理员将在收到紧急索赔后24小时内通知您不正确的提交以及如何更正。如果需要其他信息来处理索赔，索赔管理员将在收到索赔后24小时内通知您所需的信息。然后，您有48小时的时间提供所需的信息。

您将在下列任一日期后48小时内收到有关决定的通知：

·理赔管理人收到所要求的信息。

·如果在48小时内未收到补充信息，则应在该期限内提供补充信息。

拒绝通知将解释拒绝的理由，引用拒绝程序所依据的部分，并提供索赔上诉程序。

并发护理索赔

如果正在进行的疗程先前已批准用于特定的时间段或治疗次数，并且您延长治疗的请求是如上所述的紧急护理索赔，则您的请求将在24小时内做出决定，前提是您的请求至少在批准的治疗结束前24小时提出。理赔管理员将在收到您的请求后24小时内对您的延长治疗请求做出决定。

如果您的延长治疗请求没有在批准的治疗结束前至少24小时提出，则该请求将被视为紧急护理请求，并根据上述时间范围作出决定。如果正在进行的疗程之前被批准用于特定的时间段或治疗次数，而您在非紧急情况下请求延长治疗，您的请求将被视为新的索赔，并根据服务后或服务前的时间范围(以适用者为准)做出决定。

如何对索赔决定提出上诉

如果您在遵循上述步骤后不同意服务前或服务后的索赔决定，您可以书面联系适用的索赔管理员，以正式请求上诉。您的第一个上诉请求必须在收到索赔拒绝后180天内提交给索赔管理员。

上诉程序

当局会委任一名没有参与上诉决定的合资格人士，就上诉作出裁决。作为上诉解决过程的一部分，索赔管理人可以咨询医学专家或寻求医学专家的参与。您必须同意此转介和相关医疗索赔信息的共享。根据书面要求，您有权免费获得与您的福利索赔相关的所有文件、记录和其他信息的合理访问和副本。

上诉裁定

服务前和服务后索赔上诉

您将收到关于您上诉决定的书面或电子通知，具体如下：

·对于服务前索赔的上诉，将进行第一级上诉，索赔管理人将在收到驳回索赔的上诉请求后15天内将决定通知您。将进行第二级上诉，索赔管理人将在收到复核第一级上诉决定的请求后15天内通知您该决定。

·对于离职后索赔的上诉，将进行第一级上诉，索赔管理人将在收到驳回索赔的上诉请求后30天内将决定通知你。将进行第二级上诉，索赔管理人将在收到复核第一级上诉决定的请求后30天内通知您该决定。

·关于与紧急索赔有关的程序，请参阅以下“需要立即采取行动的紧急索赔上诉”部分。

·如果您不满意索赔管理员的第一级上诉决定，您有权向索赔管理员请求第二级上诉。您的二级上诉请求必须在收到一级上诉决定后60天内以书面形式提交给理赔管理员。

·对于服务前和服务后的索赔上诉，方案管理员已将解释和管理方案规定的独家权利委托给索赔管理员。索赔管理人的决定是决定性的和具有约束力的。

请注意，理赔管理员的决定仅基于该计划下的福利是否可用于建议的治疗或程序。关于待定健康服务是否必要或适当的决定由您和您的医生决定。

需要立即采取行动的紧急索赔上诉

如果延迟治疗可能会显著增加您的健康风险或恢复最大功能的能力或导致剧烈疼痛，您的上诉可能需要立即采取行动。

在这些紧急情况下，上诉不需要以书面形式提交。您或您的医生应尽快致电理赔管理员。理赔管理员将在收到您的复核请求后72小时内向您提供书面或电子决定，同时考虑到您病情的严重性。

对于紧急索赔申诉，计划管理员已将解释和管理本计划规定的独家权利委托给适用的索赔管理员。索赔管理人的决定是决定性的和具有约束力的。

在任何情况下，符合条件的雇员或受益人都可以根据雇员退休保障制度享有进一步的权利。该计划的规定要求符合条件的雇员或受益人在寻求与福利索赔有关的任何其他法律追索之前，应追索并用尽本节所述的所有索赔和上诉权利。

附件C

索赔和上诉程序(与该计划下的“残疾”或“残疾”有关)

关于“残疾”或“残疾”的索赔

当您根据本计划的“残疾”或“残疾”提出索赔时，该计划的索赔管理员将在收到您的索赔之日起45天内通知您有关您的索赔的决定。如果理赔管理员确定计划控制范围之外的特殊情况需要更多时间来确定您的理赔要求，则可将这45天期限延长至最多30天(如果需要，还可再延长30天)。您将在最初的45天期限内(如果需要额外30天，则在第一个30天延长期限内)通知您是否需要额外的时间，以及哪些特殊情况需要额外的时间。如果因为索赔管理员需要您提供其他信息而需要延期，您将在收到索赔管理员通知后45天内提供该信息。

一旦你提供了信息。报销申请管理员将在初始审核期或延长审核期内的剩余时间内决定您的报销申请。如果您在本段所述的时限内没有收到书面答复，您的索赔将被视为被驳回，您将有权提出上诉。

如果您的福利申请全部或部分被拒绝，索赔管理员将向您提供书面或电子通知或拒绝，其中包括：

·足以识别索赔的信息(包括拒绝索赔时所依据的医疗保健提供者或职业专家的意见)、索赔金额(如果适用)、应请求描述可用性的说明、诊断代码及其相应含义和治疗代码及其相应含义。

·否认的具体原因。

·本计划拒绝索赔的原因的完整说明，包括索赔管理人为什么不同意您的治疗医生、社会保障管理局的残疾判定或第三方残疾付款人所作的残疾判定(如果适用)。

·具体参考(S)《计划规定》。或否认所依据的适用法律(如适用)。

·如适用，说明作出决定时依据的是内部规则、准则、议定书或其他类似标准，并应请求免费提供规则、准则、议定书或标准的副本。

·解释对确定的科学或临床判断，以及如果确定是基于医疗必要性、试验性治疗或类似的排除或限制，本计划的条款如何适用于您的医疗情况，并应请求免费提供该解释的副本。

·一份声明，声明整个索赔文件都可以供你审查，你可以在上诉过程中提交证据和证词。

·如果适用，说明或使您的索赔申请可接受所需的任何附加信息，以及需要这些信息的原因。

·说明或该计划的上诉程序。

·一份声明，表明你有机会提前对任何新证据或任何上诉决定做出回应。在发出否认索赔申请之前，您将得到充分的通知，并有机会对任何新的证据做出回应。

·一份关于你在必要的审查和所有上诉完成后根据ERISA提起民事诉讼的权利的声明。

·一份声明，说明如果计划不遵循瓦片索赔程序，除小错误外。您将被视为已用尽您的行政补救措施，您的索赔将被视为被拒绝。

·在适用的情况下，以相关的非英语语言发表关于提供语文服务的声明。

如何就有关“残疾”或“残疾”的声称提出上诉

你什么时候可以提出上诉

如果您在本计划下提出的“残疾”或“残疾”索赔被全部或部分驳回(或您在适用期限内没有收到决定或延期通知)，而您不同意该决定，您或您的授权代表可以通过提交书面请求

复习一下。您或您的授权代表必须在收到拒绝通知后180天内(或在审查期限届满后180天内)提出审查请求。

由谁来决定你的上诉

计划管理员已将决定上诉的自由裁量权和权力委托给索赔管理员。索赔管理人将拥有完全和排他性的权力和自由裁量权，可以批准和拒绝根据该计划提出的上诉。索赔管理人对任何上诉的决定将是最终和决定性的。

如何对被驳回的索赔提出上诉

如果您或您的授权代表发出书面请求，要求复核被驳回的索赔，您或您的代表有权：

·将问题的书面陈述和任何其他评论连同任何新的或额外的证据或材料一起发送

·支持你的上诉。

·应请求并免费提供与您的福利申请相关的所有文件、记录和其他信息的合理访问和副本。

·免费请求和接收与您的索赔有关的文件，例如拒绝您的索赔所依赖的任何内部规则、指南、协议或其他类似标准。在您的上诉中，您应尽可能清楚和具体地说明您认为索赔管理员的行为不正确的任何事实和/或原因。您还应包括任何新的或额外的证据或材料，以支持您的上诉，您希望索赔管理人考虑。这些证据或材料必须在您提出上诉时与您的书面陈述一起提交。

您的上诉将被指派给一名合格的个人或委员会，该个人或委员会与拒绝或您的福利索赔无关。此个人或委员会将根据索赔管理人考虑的证据来决定上诉，而不考虑索赔拒绝中的信息；您提交的问题、记录和评论；以及个人或委员会可能独立发现的其他证据。

如果你的索赔因医学判断而被驳回。审查将与一名在该领域具有适当专业知识的保健专业人员进行协商，该专业人员没有参与初步决定。作为上诉解决过程的一部分，索赔管理人可以咨询医学专家或寻求医学专家的参与。当您提出上诉时，即表示您同意此转介和共享或相关信息。

你的上诉可能会完全基于书面提交的证据而被驳回。您无权进行听证，也无权提供口头证词或盘问提交的书面证据的作者。您将获得本计划在驳回您的上诉时获得其建议的任何医疗或职业专家的身份，而无论该建议是否在确定福利时被撤回。

除非您收到书面通知，需要更多时间，否则必须在收到您的上诉后45天内对您的上诉进行审查和决定。如果特殊情况需要更多的时间来考虑您的上诉，索赔管理人可能需要额外的45天才能做出决定，但必须以书面形式通知您将会延迟。

如果您的上诉全部或部分被驳回，理赔管理员将向您提供书面或电子通知，其中将包含：

·足以确认索赔的信息(包括拒绝索赔所依据的医疗保健提供者或职业专家的意见)。索赔金额(如果适用)，应请求提供描述可用性的声明。或者诊断码及其对应的含义和治疗码及其对应的含义。

·否认的具体原因。

·本计划拒绝索赔的原因的完整说明，包括索赔管理人为什么不同意您的治疗医生、社会保障管理局的残疾判定或第三方残疾付款人所做的残疾判定(如果适用)。

·具体提及否认所依据的《计划》条款。

·一份您有权根据请求免费获得合理访问权限的声明。以及与您的索赔相关的所有文件、记录和其他信息的副本。

·如果适用，说明一项内部规则、准则。在作出决定时依据的是议定书或其他类似标准，并应请求免费提供规则、准则、议定书或标准的副本。

·解释对确定的科学或临床判断，以及如果确定是基于医疗必要性、试验性治疗或类似的排除或限制，本计划的条款如何适用于您的医疗情况，并应请求免费提供解释副本。

·一份声明，声明整个索赔文件都可以供你审查，你可以在上诉过程中提交证据和证词。

·对根据该计划支付福利所需的任何额外材料或信息的说明。

·一份声明，说明您在用尽了根据本计划提出上诉的所有机会和提起诉讼的合同时限将到期的日期后，根据ERISA提起民事诉讼的权利。

·以下声明：

您和您的计划可能有其他自愿的替代纠纷解决方案，如调解。找出可能提供的服务的一种方法是联系您当地的美国劳工部办公室和您所在的州保险监管机构。

上诉将考虑您提交的与福利索赔有关的所有评论、文件、记录和其他信息，而不考虑这些信息是否在最初的福利索赔确定中提交或考虑。如果您愿意，您或您的授权代表可以查看相应的计划和计划文档，并将支持您的福利索赔的书面信息提交给索赔管理员或计划管理员。

这一过程是互动的，在做出最终决定之前，将为您提供一段合理的时间来回应任何新的证据或信息。在驳回您的上诉之前，索赔管理人将向您提供它计划在做出决定时依赖的任何新证据。这些信息将尽快提供给您，并为您提供合理的金额或时间，以便在就上诉作出决定之前处理新的证据或理由。作为此流程的一部分，理赔管理员还必须考虑您对此新信息做出的任何回应，作为其决策流程的一部分。

有关索赔管理员的信息以及索赔管理员的地址或其他联系信息，请联系计划管理员。