附录 4.1

本证券和可行使的 证券均未依据经修订的1933年《证券法》（“证券 法”）的注册豁免在任何州的证券交易委员会或 证券委员会注册，因此，除非根据 证券法规定的有效注册声明或根据现有豁免，否则不得发行或出售或者在不受 注册要求约束的交易中《证券法》，并符合适用的州证券法。该证券和行使 时可发行的证券可以与真正的保证金账户或其他由此类证券担保的贷款相关质押。

普通股购买权证

INSPIRA 科技 OXY B.H.N. LTD.

本普通股购买 认股权证（“认股权证”）证明，就收到的价值而言，根据条款、行使限制和下文规定的条件，___________ 或其受让人（“持有人”） 有权在上述日期（“首次行使日期”）或其下午 5:00（纽约时间）或之前的任何时间在 ______________¹ （“终止日期”），但此后不可以，向Inspira Technologies OXY B.H.N. Ltd.（一家根据以色列国法律组建的公司，“公司”）认购和购买最多____股普通股（根据 的调整规定，即 “认股权证”）。根据第 2 (b) 节的定义，本认股权证下的一股普通股的购买价格应等于行使价 。

第 1 节定义。 此处使用但未另行定义的大写术语应具有公司及其签署方于2023年12月26日签订的特定证券购买协议 （“购买协议”）中规定的含义。

第 2 部分。运动。

a) 行使认股权证 。本认股权证所代表的购买权可以在首次行使之日或之后以及终止之日或之前的任何时间或时间 全部或部分行使本认股权证所代表的购买权，方法是向公司交付一份正式签署的 PDF 副本 ，该副本以本协议所附的形式提交（“ 行使通知”），以电子邮件（或电子邮件附件）的形式提交给公司。持有人应在上述行使之日之后的 (i) 两 (2) 个交易日和 (ii) 构成标准 结算周期（定义见本文第2 (d) (i) 节）的交易日数中较早者，持有人应通过电汇或出纳员在美国开具的 支票交付适用的行使权证股份的 总行使价银行，除非在 适用的行使通知中指明了下文第 2 (c) 节中规定的无现金行使程序。无需提供原版行使通知，也不要求对任何行使通知提供任何尊爵会担保（或其他 类型的担保或公证）。尽管此处有任何相反的规定，在持有人购买了本协议下所有可用的认股权证 股票且认股权证已全部行使之前，不得要求其亲自向公司交出本认股权证，在这种情况下，持有人应在向 公司发出最终行使通知之日后尽快将本认股权证交给 公司以供取消。部分行使本认股权证导致购买本协议下可用认股权证股份总数 的一部分，其效果将减少本协议下可购买的认股权证的已发行数量，其金额等于所购买的 份认股权证的适用数量。持有人和公司应保留显示购买的认股权证 股票数量和购买日期的记录。公司应在收到任何行使通知后的一 (1) 个交易日内提出对任何行使通知的异议。持有人和任何受让人在接受本认股权证时承认并同意，根据 本段的规定，在购买了本协议下部分认股权证股份后，在任何给定时间可供购买的 认股权证股份的数量可能少于本协议正面规定的金额。

b) 行使 价格。本认股权证下的每股普通股行使价为1.28美元，但须根据本协议进行调整（ “行使价”）。

c) 无现金 练习。如果在发行之日起九十 (90) 天，在行使本认股权证时，没有有效的登记 声明登记在案，或者其中包含的招股说明书不可供持有人转售认股权证股份，那么 也可以在此时通过 “无现金行使” 方式全部或部分行使本认股权证，其中 持有人有权获得认股权证的数量等于除以获得的商数 [(A-B) (X)]由 (A)， 其中：

如果 认股权证股票是在这种无现金活动中发行的，则双方承认并同意，根据 证券法第 3 (a) (9) 条，发行的认股权证股份的持有期可以与本认股权证的持有期相结合。 公司同意不采取任何违反本第 2 (c) 节的立场。

“出价 价格” 是指在任何日期，由以下适用的第一条条款确定的价格：(a) 如果普通股 随后在交易市场上市或报价，则根据彭博社报道（基于来自 {br 的交易日）普通股在交易市场上上市或报价的相关时间（或最接近的前 日期）普通股的出价} 上午 9:30（纽约时间）至下午 4:02（纽约时间）），（b）如果 OTCQB 或 OTCQX 不是交易市场，则交易量加权 的平均价格OTCQB或OTCQX在该日期（或最接近的前一个日期）的普通股，（c）如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上上市或报价，并且如果普通股的价格随后在粉红公开市场（或继承其报告价格职能的类似组织或机构）上报告， 普通股的最新出价按此申报的股份，或 (d) 在所有其他情况下，普通股的公允市场价值 由真诚选择的独立评估师确定持有当时尚未偿还且公司可以合理接受的证券 多数利息的持有人，其费用和开支应由 公司支付。

“VWAP” 是指在任何日期由以下第一条适用的条款确定的价格：(a) 如果普通股随后在交易市场上市或报价，则根据彭博社报道的交易日（基于来自 的交易日）在普通股上市或报价的交易市场上该日期（或最接近的之前 日期）普通股的每日成交量加权平均价格 br} 上午 9:30（纽约时间）至下午 4:02（纽约时间）），(b) 如果是 OTCQB 风险市场（“OTCQB”）或 OTCQX 最佳市场（”OTCQX”）不是交易市场，指OTCQB或OTCQX在这个 日期（或最接近的前一个日期）普通股的交易量加权平均价格，（c）如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上上市或报价 ，并且普通股的价格随后在粉色公开市场（“粉红市场”）运营的粉红公开市场（“粉红市场”）上报告 场外交易市场有限公司（或继任其报告价格职能的类似组织或机构）、按此报告的每股普通股的最新出价 ，或（d）在所有其他情况下，普通股的公允市场价值，由当时未偿还且公司可以合理接受 的证券多数权益的持有人真诚地选出的独立 评估师确定，其费用和开支应由公司支付。

d) 运动力学。

i. 行使时交割认股权证。如果公司当时是 此类系统的参与者，并且 (A) 有有效的注册声明允许发行，则公司应通过托管机构 信托公司的存款或提款系统（“DWAC”）将持有人或其指定人的账户存款或提款账户存入持有人 信托公司的账户，将根据本协议购买的认股权证股份转账给持有人 持有人向 认股权证股份转售或转售认股权证股份或 (B) 认股权证股份有资格由持有人转售根据第144条（假设以非现金方式行使认股权证），没有交易量或销售方式限制的持有人 ，或者通过实物交付以持有人或其指定人名义在公司股份登记册中登记的证书，持有人根据行使权证 有权获得的数量的认股权证在最早的日期之前送达持有人在行使通知中指定的地址 (i) 向公司交付行使通知后的两 (2) 个交易日，(ii) 一 (1) 个交易日向公司交付总行使价 后的第二天，以及 (iii) 构成行使通知交付 公司之后的标准结算期的交易天数（该日期，“认股权证股份交割日期”）。行使通知交付后，无论认股权证股份的交割日期如何， 持有人均应被视为已行使本认股权证所涉认股权证股份的记录持有人，前提是在认股权证股份交割日之前收到行使 总价格（无现金行使除外）的付款。如果公司出于任何原因 未能在认股权证股份交割日之前向持有人交付受行使通知的认股权证股份，则公司应以现金向持有人支付 ，作为违约赔偿金而不是罚款，每1,000美元认股权证（基于 在适用行使通知之日普通股的VWAP），每个交易日10美元（在第三 (3) 天增加到每个交易 日的 20 美元^第三方) 权证股份交割日期之后的每个交易日（权证股份交割日之后的交易日）（在该权证股份交割日期 之后的每个交易日，直到此类认股权证股份交割完成或持有人撤销此类行使为止）。公司同意，只要本认股权证仍未履行且可行使，就保留一名参与FAST计划的过户代理人。此处使用的 “标准结算 周期” 是指自行使通知交付之日起公司主要交易 市场上普通股的标准结算周期，以多个交易日表示。

ii。行使时交付 新认股权证。如果本认股权证已部分行使，公司应根据持有人和 的要求，在交出本认股权证时，向持有人交付一份新的认股权证，证明 持有人有权购买本认股权证要求的未购买的认股权证，该新认股权证在所有其他 方面应与本认股权证相同。

三。 撤销权。如果公司未能促使转让代理在认股权证股份交付日期之前根据第 2 (d) (i) 节 向持有人转让认股权证股份，则持有人将有权撤销此类行使。

iv。 因未能在行使时及时交付认股权证股份而买入的补偿。除持有人可获得的任何其他权利 外，如果公司未能根据认股权证股份交割日当天或之前的行使要求过户代理人根据上述第2 (d) (i) 节的规定向持有人转让认股权证股份，并且在该日期之后，经纪人要求持有人 购买（通过公开市场交易或其他方式）或以其他方式购买持有人的经纪公司购买，普通股 股以满足持有人出售的认股权证股份的要求预计通过此类行使获得 （“买入”），则公司应（A）以现金向持有人支付金额（如果有），即（x）持有人购买的普通股的总购买价格（包括经纪佣金，如果有）超过（y） 乘以（1）公司必须向持有人交付的认股权证股份数量所得的金额在 发行时间行使时 (2) 执行产生此类购买义务的卖出订单的价格，以及 (B) 根据买入义务的期权持有人， 要么恢复认股权证中未兑现的部分认股权证和等值数量的认股权证（在这种情况下， 在这种情况下，此类行使应被视为已取消），要么向持有人交付如果 公司及时履行其行使和交付义务本应发行的普通股数量。例如，如果持有人购买 总收购价为11,000美元的普通股，以支付试图行使普通股的买入，总销售价格 导致此类购买义务为10,000美元，则根据前一句的 (A) 条款，应要求公司 向持有人支付1,000美元。持有人应向公司提供书面通知，说明应就买入的 向持有人支付的金额，并应公司的要求提供此类损失金额的证据。此处的任何内容均不限制持有人 根据本协议依据法律或衡平法寻求任何其他补救措施的权利，包括但不限于针对公司未能按本协议条款的要求在行使认股权证时及时交付普通股的特定绩效法令 和/或禁令救济。

v. 不得 份额股份或以股代币。行使本 本认股权证后，不得发行任何部分股份或代表部分股份的股票。至于持有人在行使此类股份时本应有权购买的任何部分，公司 应自行选择要么就该最后一部分支付现金调整，金额等于该部分 乘以行使价，要么四舍五入到下一整股。

六。费用、 税费和开支。认股权证股份的发行应免费向持有人收取任何发行或转让税或与发行此类认股权证股份有关的其他 杂费，所有这些税款和费用均应由公司支付， 且此类认股权证应以持有人名义或以持有人可能指示的姓名发行；但是，前提是 如果认股权证是以持有人姓名以外的姓名签发，本认股权证在交出 行使时应附有本文件所附的转让表由持有人和公司正式签署，作为 的条件，可能要求支付一笔足以偿还其附带的转让税的款项。公司应支付 当日处理任何行使通知所需的所有过户代理费，以及向存托信托公司（或 另一家履行类似职能的知名清算公司）支付当日电子交付认股权证 股票所需的所有费用。

七。关闭 本书。根据本文条款，公司不会以任何妨碍及时行使本认股权证的方式关闭其股东账簿或记录， 。

e) 持有人 的行使限制。公司不得影响本认股权证的任何行使，持有人无权 根据第 2 节或其他规定行使本认股权证的任何部分，前提是持有人（连同持有人的关联公司）以及与持有人或其任何关联公司共同行事的任何 其他人士（这些人， “归属方”），将以超过受益所有权限制的方式拥有受益所有权（定义见下文 ）。就前述句子而言，持有人及其 关联公司和归属方实益拥有的普通股数量应包括行使本认股权证时针对做出此类决定的 可发行的普通股数量，但应不包括 (i) 行使本认股权证中持有人或任何一方实益拥有的剩余未行使部分 后可发行的普通股数量其关联公司或归属 方以及 (ii) 行使或转换公司任何其他证券 （包括但不限于任何其他普通股等价物）的未行使或未转换部分，但受转换或行使的限制类似 持有人或其任何关联公司或归属方实益拥有的限制。除前一句中规定的 外，就本第 2 (e) 节而言，受益所有权应根据 第 13 (d) 条及其颁布的规章制度进行计算，持有人承认 公司没有向持有人表示这种计算符合《交易法》第 13 (d) 条，而 持有人应全权负责任何需要根据附表提交的附表。在本第 2 (e) 节中包含的限制 适用的范围内，决定本认股权证是否可行使（与持有人以及任何关联公司和归属方拥有的其他证券 有关）以及本认股权证的哪一部分可行使 应由持有人自行决定，提交行使通知应被视为持有人 对此的决定认股权证可行使（涉及持有人与任何 关联公司拥有的其他证券）以及归属方）以及本认股权证的哪一部分可以行使，在每种情况下均受受益 所有权限制的约束，公司没有义务核实或确认此类决定的准确性。此外， 对上述任何群体身份的确定应根据《交易所 法》第 13 (d) 条以及据此颁布的规章制度来确定。就本第 2 (e) 节而言，在确定 已发行普通股的数量时，持有人可以依据 (A) 公司 最近向委员会提交的定期或年度报告中所反映的已发行普通股数量，(B) 公司最近的公开公告或 (C) 公司或过户代理人最近发布的书面通知中所反映的已发行普通股数量已发行普通股数量 。应持有人的书面或口头要求，公司应在一（1）个交易日内口头和以 书面形式向持有人确认当时已发行的普通股数量。无论如何，自报告此类已发行普通股数量之日起， 持有人或其关联公司或归属方转换或行使包括本认股权证在内的公司证券（包括本认股权证）的数量应在生效后确定。 “受益所有权限制” 应为 [4.99%/9.99%]行使本认股权证后可发行的普通股发行生效后立即发行的普通股数量 。持有人在向公司发出通知 后，可以增加或减少本第2（e）节的实益所有权限制条款，前提是 在持有人行使本认股权证后立即生效普通股发行后， 的受益所有权限制在任何情况下都不超过已发行普通股数量的9.99％，并且本第2（e）条 的规定应继续适用。实益所有权限制的任何增加要到6.1才会生效^st向公司发送此类通知后的第 天。本段条款的解释和实施应以 与严格遵守本第 2 (e) 节条款不同的方式来解释和实施，以更正本段（或其中的任何部分），这些 可能存在缺陷或与本文中包含的预期受益所有权限制不一致，或者对 进行必要或可取的修改或补充 以使此类限制生效。本段中包含的限制适用于本认股权证的 继任持有人。

第 3 部分。某些 调整。

a) 股票 股息和分割。如果公司在本认股权证到期期间的任何时候：（i）支付股票分红或以其他方式 对其普通股或任何其他应付普通股 的普通股（为避免疑问，不包括公司在行使本 认股权证时发行的任何普通股）进行分配或分配，(ii) 将已发行普通股细分为更多数量的股份，(iii) 将已发行普通股（包括通过反向 股票拆分）合并为较小的数量的股份，或 (iv) 通过对普通股进行重新分类发行公司任何 股股本，则在每种情况下，行使价应乘以其中的一小部分， 分子应是该事件发生前夕已发行的普通股（不包括库存股，如果有）的数量， 的分母应是该事件发生后立即发行的普通股数量，以及行使本认股权证时可发行的股份 应按比例进行调整，使总和本认股权证 的行使价格保持不变。根据本第 3 (a) 条作出的任何调整应在确定有权获得此类股息或分配的股东的记录日期 之后立即生效，如果是细分、合并或重新分类，则应在 生效日期之后立即生效。

b) 后续的 权利发行。除了根据上述第3（a）节进行的任何调整外，如果公司在任何时候向任何类别的普通股（“购买权”）的记录持有人按比例授予、发行或 出售任何普通股等价物或购买股票、认股权证、证券或其他财产的权利，则持有人将有权根据适用于此类购买权的条款收购总额 如果持有人 持有完全行使本权后可获得的普通股数量，则持有人本可以获得的权利认股权证（不考虑对 行使本协议的任何限制，包括但不限于受益所有权限制），即 获得、发行或出售此类购买权的记录之日之前，或者，如果没有此类记录，则确定普通股记录持有人授予、发行或出售此类购买权的日期（但是，前提是 在某种程度上，持有人参与任何此类购买权的权利将导致持有人超过 受益所有权限制，则持有人无权在一定程度上参与此类购买权（或 由于该购买权而获得的此类普通股的受益所有权），并且持有人在此类 范围内应暂时搁置此类购买权，直到（如果有的话），因为其相关权利不会导致持有人 超过受益所有权限制）。

c) 按比例分配 分布。在本认股权证未到期期间，如果公司应通过资本返还或其他方式 （包括但不限于以股息、分割 、重新分类、公司重组、安排计划或其他方式分配现金、股票或其他证券、财产或期权），向普通股持有人申报或进行任何股息或其他分配（或收购其资产的权利）类似的交易）（a “分配”），在本认股权证发行后的任何时候，然后，在每份认股权证中在这种情况下，持有人 有权参与此类分配，其参与程度应等同于持有人在完成本认股权证行使后可获得的普通股数量（不考虑行使 的任何限制，包括但不限于受益所有权限制），或者，如果没有此类记录，则 以普通股记录持有者为 的截止日期为准确定参与此类分配（但是，如果持有人 参与任何此类分配的权利 会导致持有人超过受益所有权上限，则持有人 无权参与此类分配（或在该程度上作为此类分配的结果 获得任何普通股的受益所有权），此类分配的部分应暂时搁置为了 持有人的利益，直至其权利（如果有的话）这不会导致持有人超过受益所有权 限额）。

d) 基本的 交易。如果在本认股权证未履行期间的任何时候，(i) 公司在一笔或多笔相关的 交易中直接或间接地影响了公司与他人的任何合并或合并，(ii) 公司（或任何子公司）， 直接或间接影响公司全部或 几乎所有资产的出售、租赁、许可、转让、转让或其他处置一项或一系列关联交易，(iii) 任何直接或间接的购买 要约、要约或交换要约（无论是由公司或其他人）已完成，根据该规定，普通 股的持有人可以出售、投标或将其股份换成其他证券、现金或财产，并已被持有超过 50% 已发行普通股或大于 公司普通股投票权50％的 持有人接受，(iv) 公司在一项或多项关联交易中直接或间接影响任何重新分类， 或普通股的资本重组或根据以下规定进行任何强制性股票交换实际上 将哪些普通股转换成或交换为其他证券、现金或财产，或 (v) 公司在一项或多项 相关交易中直接或间接地与他人或一组人完成了股票或股票购买协议或其他业务组合（包括但不限于 重组、资本重组、分拆、合并或安排计划），从而使 其他人或 其他人或群体完成股票或股票购买协议或其他业务组合（包括但不限于 重组、资本重组、分拆或安排计划）集团收购了超过50％的已发行普通股或超过50％的投票权公司的 普通股（均为 “基本交易”），然后，在随后行使本 认股权证时，持有人有权根据持有人选择（不考虑行使本认股权证的第2（e）节中的任何限制 ，在该基础交易发生前夕本应发行的每股认股权证 获得，继任者或收购公司的普通股数量或 公司（如果是幸存的公司）的普通股数量，以及任何额外对价（“替代对价”） 应收账款（不考虑第 2 (e) 节对行使 本认股权证行使的普通股数量的持有人在该基础交易前夕进行此类基本交易（不考虑第 2 (e) 节对行使 本认股权证的任何限制）。就任何此类行使而言，应根据该类 基本交易中一股普通股的替代对价可发行量，对行使价的确定进行适当调整，将 适用于此类替代对价，并且公司应以合理的方式在替代对价之间分配行使价 ，以反映替代对价任何不同组成部分的相对价值。如果 普通股持有人在基本交易中获得的证券、现金或财产方面有任何选择权，则持有人将获得与在该基本交易之后行使本认股权证时获得的替代对价相同的选择。 尽管有任何相反的规定，如果发生基本交易，公司或任何继承实体（定义见下文 ）应根据持有人选择随时行使，或在 基本交易完成后（如果晚于适用的基本交易公告之日）完成后的30天内，通过向持有人购买 本认股权证，向持有人购买 本认股权证持有人的现金金额等于 剩余未行使部分的布莱克·斯科尔斯价值（定义见下文）本认股权证于此类基本交易完成之日；但是， ，如果基本交易不在公司的控制范围内，包括未经公司 董事会批准，则持有人只能以本未行使部分的黑斯科尔斯价值从公司或任何继承实体获得相同类型或形式的 对价（且比例相同）认股权证， 向与以下事项相关的公司普通股持有人发行和支付基本交易，无论该 对价是现金、股票还是其任何组合，或者普通股持有人是否可以选择从与基本交易相关的替代对价中获得报酬；此外， 前提是，如果公司普通股持有人未在此类基本交易中获得或支付任何对价，则 普通股持有人将被视为已获得普通股股票继承实体的股份（该实体可能是公司 在此类基本交易中（遵循此类基本交易）。“Black Scholes Value” 是指基于彭博社 “OV” 函数获得的Black-Scholes期权定价模型， 本认股权证的价值，确定为适用基本面交易完成当天的 ，反映了 (A) 相当于美国国债利率的无风险利率 利率，期限等于公开发布 适用的预期基本面指数之日起交易和终止日期，(B) 预期波动率等于 (1) 30 中的较大值日波动率，（2）100天波动率或（3）365天波动率，每个条款（1）-（3）均从彭博社的HVT 函数（使用365天年化系数确定）获得，（C）此类计算中使用的每股标的价格 应为该期间的最高VWAP 期限从公布 适用的预期基本面交易之前的交易日开始 (或适用的基本交易的完成（如果更早），且 在持有人根据本第3（d）和（D）节提出请求的交易日结束，剩余期权时间等于从公开宣布适用的预期基本交易之日到终止日期之间的 时间和 （E）零借款成本。Black Scholes价值的支付将在（i）持有人当选后的五个工作日和（ii） 基本交易完成之日内，通过电汇立即可用的资金（或 等其他对价）来支付。公司应促使 公司不是幸存者的基本交易中的任何继承实体（“继承实体”）根据持有人合理满意的形式和实质内容的书面 协议，根据本第 3 (d) 节的规定，书面承担公司 在本认股权证和其他交易文件下的所有义务 用于此类基本交易，并应根据持有人的选择向持有人交付用本认股权证交换继承实体的 证券，该证券由一份在形式和实质上与本认股权证基本相似的书面文书作证， 可行使该继承实体（或其母实体）的相应数量的股本，相当于 在该基础交易之前行使本认股权证时可获得和应收的普通股（不考虑行使 本认股权证的任何限制），以及使用行使价，将下述行使价应用于此 股本（但要考虑此类基本交易中普通股的相对价值 和此类股本的价值，此类股本数量和行使价的目的是 在该基本交易完成之前保护本认股权证的经济价值），且 在形式和实质上令持有人相当满意。任何此类基本交易发生后，应在本认股权证下的 “公司” 一词中添加 继承实体（因此，从此类基本交易发生或 完成之日起，本认股权证和其他提及 的交易文件中提及 的 “公司” 的每项条款均应指公司和继承实体中的每一个或多个继承实体），以及继任者实体或继承实体可以与公司共同或单独行使所有权利，并且 在此之前的公司权力以及继承实体或继承实体应承担公司 在此之前根据本认股权证和其他交易文件承担的所有义务，其效力与公司和此类继任者 实体或继承实体在此处共同或单独地被命名为公司一样。为避免疑问，不管（i）公司是否有足够的 授权普通股用于发行认股权证股和/或（ii）基本交易是否在 首次行使日期之前发生，持有人 都有权享受本第3（d）节规定的好处。

e) 计算。 视情况而定，本第3节下的所有计算均应按每股的最接近的美分或最接近的1/100进行计算。就本第 3 节而言，截至给定日期视为已发行和流通的普通股数量应为 已发行和流通的普通股（不包括库存股，如果有）数量的总和。

f) 通知持有人 。

i. 调整行使价。每当根据本第 3 节的任何规定调整行使价时，公司 应立即通过电子邮件向持有人发送一份通知，说明调整后的行使价以及由此产生的对认股权证股份数量的任何调整 ，并简要陈述需要进行此类调整的事实。

二。 允许持有人行使权的通知。如果（A）公司宣布普通股的股息（或任何其他形式的分配） ，（B）公司应宣布普通股的特别非经常性现金分红或赎回普通股， （C）公司应授权授予所有普通股权利或认股权证持有人认购或购买任何类别或任何权利的任何 股股份，(D)) 对普通股进行任何重新分类均需获得公司任何股东的批准，任何公司（或其任何子公司）参与的合并或合并， 对其全部或几乎全部资产的任何出售或转让，或将普通股 转换为其他证券、现金或财产的任何强制性股票交换，或者 (E) 公司应授权自愿或非自愿解散、清算或清盘 公司事务，则在每种情况下，公司都应批准自愿或非自愿解散、清算或清盘 要求通过电子邮件将持有人的最后一封电子邮件 地址发送给持有人，该地址应与持有人认股权证登记册上显示的一样公司在适用记录或下文规定的生效 日期前至少 20 个日历日发出通知，说明 (x) 为此类股息、分配、 赎回、权利或认股权证而记录的日期，或者，如果不作记录，则注明 登记在册的普通股持有人有权获得此类股息、分配、赎回权的日期或认股权证待定，或 (y) 此类重新分类、 合并、合并、出售、转让或股份交换的日期预计将生效或截止，预计登记在册的普通股持有人有权将其普通股股份兑换成证券、现金或 其他可在此类重新分类、合并、出售、转让或股份交换后交割的财产；前提是 未能发出此类通知或其中或其交付中的任何缺陷均不影响公司的有效性必须在此类通知中指定 的操作。如果本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重大非公开 信息，则公司应根据表格6-K报告的 同时向委员会提交此类通知。除非本文另有明确规定，否则持有人在自此类通知 之日起至触发此类通知的事件生效之日起的期间内仍有权行使本认股权证。

第 4 部分。转让 的认股权证。

a) 可转让性。 在遵守任何适用的证券法和本协议第 4 (d) 节规定的条件以及购买协议第 4.1 节 规定的前提下，本认股权证及其下的所有权利（包括但不限于任何注册 权利）在公司总部或其 指定代理人交出本认股权证后，可全部或部分转让本认股权证的形式与本协议所附的形式基本相同，由 持有人或其代理人或律师正式签署，以及资金足以支付进行此类转账时应缴的任何转让税。在此类 投降并在需要时支付此类款项后，公司应以 受让人的名义（视情况而定）以及该转让文书中规定的面额或面额执行和交付新的认股权证，并应 向转让人签发一份新的认股权证，证明本认股权证中未如此转让的部分，本认股权证应立即取消 。尽管此处有任何相反的规定，除非持有人已将本认股权证全部转让给公司，否则持有人无需将本认股权证亲自交给 公司。在这种情况下，持有人应在持有人向公司提交转让表全额分配本 认股权证之日起三 (3) 个交易日内将本认股权证交给 公司。如果根据本协议进行适当分配，则新持有人可以在不发行新认股权证的情况下行使认股权证购买 认股权证股票。

b) 新的 认股权证。本认股权证可分割或与其他认股权证合并，前提是在 公司的上述办公室出示，同时附上由 持有人或其代理人或律师签署的书面通知，具体说明发行新认股权证的名称和面额。在遵守第 4 (a) 条的前提下，对于此类分部 或合并中可能涉及的任何转让，公司应执行并交付一份或多份新的认股权证，以换取根据此类通知对 或认股权证进行分割或合并。所有通过转让或交易所发行的认股权证的发行日期均应为本认股权证 的发行日期，除根据该认股权证可发行的认股权证数量外，应与本认股权证相同。

c) 保证 注册。公司应根据公司为此目的保存的记录（ “认股权证登记册”）不时以记录持有者的名义注册本认股权证。出于行使本认股权证或向 持有人的任何分配，以及出于所有其他目的，在没有实际相反通知的情况下，公司可以将本认股权证的注册持有人 视为本认股权证的绝对所有者，并将其视为本认股权证的绝对所有者。

d) 传输 限制。如果在交出与本认股权证的任何转让有关的本认股权证时， 本认股权证的转让不得 (i) 根据《证券法》和 适用的州证券法或蓝天法规定的有效注册声明进行登记，或者 (ii) 没有资格在没有数量或销售方式限制或现行 条规定的公共信息要求的情况下进行转售，作为条件允许此类转让的 持有人或受让人（视情况而定）必须遵守购买协议第 5.7 节的规定。

e) 持有人的陈述 。持有人通过接受本认股权证声明并保证其正在收购本认股权证，并且在行使本认股权证时，将以自己的账户收购可发行的认股权证股份，而不是为了或用于 违反《证券法》或任何适用的州 证券法来分发或转售此类认股权证股份或其任何部分，除非根据证券法注册或豁免的销售。

第 5 部分。杂项。

a) 行使前没有 股东权利；不以现金结算。除非第 3 节中明确规定，否则本认股权证不赋予持有人在行使本认股权证之前作为公司股东的任何投票权、 股息或其他权利，第 2 (d) (i) 节中明确规定的除外。在不限制持有人根据第 2 (c) 节通过 “无现金 行使” 获得认股权证股份或根据本协议第 2 (d) (i) 条和第 2 (d) (iv) 节获得现金付款的任何权利的前提下，在不会 情况下，公司无需以净现金结算本认股权证的行使。

b) 逮捕令丢失、 被盗、销毁或毁损。公司承诺，在公司收到合理令其满意的证据，证明本认股权证或与认股权证 股票有关的任何股票证书的丢失、被盗、销毁或损坏，以及在丢失、被盗或销毁的情况下，向其提供合理满意的赔偿或担保（就 认股权证而言，不包括支付任何保证金），并在交出和取消该认股权证时，或股票证书，如果 被肢解，公司将制作并交付新的认股权证或类似的股票证书取消时的期限和日期，以 代替该认股权证或股票证书。

c) 星期六、 星期日、节假日等。如果采取任何行动的最后或指定日期，或者此处所要求的任何权利的到期日或 不是交易日，则可以在下一个随后的 交易日采取此类行动或行使此类权利。

d) 已授权 股票。

公司承诺 ，在认股权证未兑现期间，它将从其授权和未发行的普通股中预留足够数量的 股份，以便在行使本认股权证下的任何购买权时发行认股权证股份。公司还承诺，其发行本认股权证将构成其官员的全部权力，这些官员负责在行使本认股权证下的购买权时发行 必要的认股权证。公司将采取一切必要的合理行动 ，确保可以在不违反任何适用的法律或法规、 或普通股上市的交易市场的任何要求的情况下按照此处的规定发行此类认股权证股票。公司承诺，在行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股份 在行使本认股权证代表 的购买权并根据本认股权证支付此类认股权证股份后，将获得正式授权、有效发行、全额支付且不可估税 ，免除公司就发行认股权证产生的所有税收、留置权和费用（与任何认股权证有关的税收除外） 传输与此类问题同时发生）。

除非持有人放弃或同意 ，否则公司不得通过任何行动，包括但不限于修改其注册证书 或通过任何重组、资产转移、合并、解散、发行或出售证券或 任何其他自愿行动，避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款，但一定会 真诚地协助执行所有条款并采取所有必要的行动，或适当 保护本认股权证中规定的持有人权利免受损害。在不限制上述内容的概括性的前提下， 公司将 (i) 将任何认股权证的面值提高到面值增加前夕行使认股权证时应支付的金额以上，(ii) 采取一切必要或适当的行动，使公司能够在行使本认股权证时有效和 合法发行已全额支付且不可估值的认股权证股票，以及 (iii) 用于商业用途为获得任何公共监管机构的所有此类授权、豁免或同意所做的合理努力 拥有必要的司法管辖权 ，以使公司能够履行本认股权证下的义务。

在采取任何可能导致调整本认股权证可行使的认股权证股份数量或行使价的 行动之前， 公司应获得任何公共监管 机构或对其拥有管辖权的机构的所有必要授权或豁免或同意。

e) 管辖权。 与本认股权证的解释、有效性、执行和解释有关的所有问题均应根据购买协议的规定在 中确定。

f) 限制。持有人承认，在行使本认股权证时收购的认股权证股票，如果未注册， 且持有人不使用无现金行使，将受到州和联邦证券法规定的转售限制。

g) 非豁免 和费用。持有人的任何交易过程或任何延迟或未能行使本协议项下任何权利的行为均不得作为 对该权利的放弃或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救措施。在不限制本认股权证的任何其他条款 的情况下，如果公司故意且故意不遵守本认股权证的任何条款，从而给持有人造成任何 的物质损失，则公司应向持有人支付足以支付任何费用和 费用，包括但不限于 持有人在收取任何费用时产生的合理的律师费，包括上诉诉讼费用根据本协议或以其他方式执行其在本协议下的任何权利、权力或补救措施时应付的款项。

h) 通知。 公司要求或允许向持有人提供或交付的任何通知、请求或其他文件均应根据购买协议的通知条款交付 。

i) 责任限制 。在持有人未采取任何平权行动来行使本认股权证购买 认股权证股票，且此处未列举持有人的权利或特权的情况下，本协议的任何条款均不导致持有人 对任何普通股或作为公司股东承担的任何责任，无论此类责任是由公司 还是公司的债权人主张。

j) 补救措施。 持有人除了有权行使法律授予的所有权利，包括追回损害赔偿外，还有权 具体行使本认股权证下的权利。公司同意，金钱赔偿不足以补偿 因其违反本认股权证条款而遭受的任何损失，特此同意在任何针对具体绩效的诉讼中放弃也不主张 辩护，即法律补救措施是充分的。

k) 继任者 和受让人。在不违反适用的证券法的前提下，本认股权证及其所证明的权利和义务应为 持有人的继任者和允许受让人保障 持有人的利益并对之具有约束力。本认股权证的条款旨在为本认股权证不时的任何持有人谋利益， 应可由认股权证股份的持有人或持有人强制执行。

l) 修正案。经公司书面同意， 以及本认股权证持有人的书面同意，可以修改或修改本认股权证或免除本认股权证的条款。

m) 可分割性。 只要有可能，本逮捕令的每项条款都应解释为根据适用法律生效和有效， 但是，如果本逮捕令的任何条款被适用法律禁止或根据适用法律无效，则该条款将在此类禁令或无效的范围内无效，并且不会使此类条款的其余条款或本逮捕令的其余条款失效。

n) 标题。 本认股权证中使用的标题仅为方便参考，无论出于何种目的，均不得被视为本 认股权证的一部分。

********************

（签名页如下）

为此，公司 促使本逮捕令由该逮捕令的官员自上文所述之日起经正式授权执行，以昭信守。

运动通知

致：INSPIRA TECHNOLOGIES OXY B.H.N. LTD

(1) 下列签署人特此选择根据所附认股权证 的条款购买公司的________股权证股份（前提是全额行使），并在此招标全额支付行使价以及所有适用的转让税（ （如果有）。

(2) 付款应采取以下形式（勾选适用的方框）：

☐ 使用美国的 合法货币；或

☐ 如果 允许根据第 2 (c) 小节规定的公式取消必要数量的认股权证股份，以根据第 2 (c) 款规定的无现金行使 程序可购买的最大认股权证股份数量行使本认股权证。

(3) 请 以下述签署人的名义或以下列其他名称发行上述认股权证：

_______________________________

认股权证股份应交付至以下 DWAC 账号：

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(4) 经认证的 投资者。根据经修订的1933年《证券 法》颁布的D条定义，下列签署人是 “合格投资者”。

[持有人的签名 ]

投资实体名称：__________________________________________________________

投资 实体的授权签署人的签名: _________________________________________________

授权签署人姓名：__________________________________________________

授权签署人头衔：__________________________________________________

日期：__________________________________________________________

附录 B

任务表

（要分配上述 认股权证，请填写此表格并提供所需信息。请勿使用此表格行使认股权证购买股票。）

对于收到的价值，特此将上述 认股权证及其所证明的所有权利转让给