美国

美国证券交易委员会

华盛顿特区，20549

表格10-K

☒根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的年度报告

截至本财政年度止12月31日, 2023

或

☐根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告

委托文件编号：001-36715

内夫罗公司。

(注册人的确切姓名载于其章程)

1800 Bridge Parkway

红杉城, 加利福尼亚 94065

(主要行政办公室地址)(邮政编码)

(650) 251-0005

(注册人的电话号码，包括区号)

根据该法第12(B)条登记的证券：

根据该法第12(G)条登记的证券：无

如果注册人是证券法规则405中定义的知名经验丰富的发行人，请用复选标记表示。是 ☒不是☐

如果注册人不需要根据1934年《证券交易法》(以下简称《交易法》)第13节或第15(D)节提交报告，请用复选标记表示。是☐ 不是 ☒

用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短时间内)提交了《交易所法案》第13或15(D)条规定的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。是 ☒不是☐

用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T规则405规定必须提交的每一份交互数据文件。是 ☒不是☐

用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小申报公司”和“新兴成长型公司”的定义。

如果是一家新兴的成长型公司，用复选标记表示注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。

用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国联邦法典》第15编，第7262(B)节)第404(B)条对其财务报告的内部控制的有效性进行了评估，该评估是由编制或发布其审计报告的注册会计师事务所进行的。☒

如果证券是根据该法第12(B)条登记的，应用复选标记表示登记人的财务报表是否反映了对以前发布的财务报表的错误更正。☐

用复选标记表示这些错误更正中是否有任何重述需要对注册人的任何执行人员在相关恢复期间根据第240.10D-1(B)条收到的基于激励的补偿进行恢复分析。☐

用复选标记表示注册人是否是空壳公司(如《交易法》第12b-2条所定义)。是☐不是☒

截至2023年6月30日，也就是注册人最近完成的第二财季的最后一个营业日，注册人的非关联公司持有的普通股总市值约为#美元896根据当日注册人普通股在纽约证券交易所的收盘价每股25.42美元计算。

截至2024年2月14日，有36,397,882注册人已发行普通股的股份。

以引用方式并入的文件

内夫罗公司。

目录

部分 I

第1项。B有用性

概述

我们是一家全球医疗设备公司，专注于提供全面的、改变生活的解决方案，继续为慢性疼痛治疗中持久的患者结果设定标准。我们已经开发并商业化了我们的高频脊髓刺激平台，其中包括森扎®脊髓刺激系统，这是一种用于治疗慢性疼痛的循证神经调节系统，而森扎®HFX智商平台是我们在森扎系列产品中的最新成员。我们的HFX解决方案经批准可提供多种波形，包括我们专有的、无感觉异常感的10 kHz疗法，并在我们的Sza随机对照试验(RCT)中证明优于传统的SCS疗法，与传统的SCS疗法相比，10 kHz疗法在治疗背痛方面的成功率几乎是传统SCS疗法的两倍，在治疗腿部疼痛方面的成功率是传统SCS疗法的1.5倍。除了我们的治疗背部和腿部疼痛的最初批准外，我们的10 kHz疗法于2021年7月在美国获得批准，用于治疗与痛性糖尿病神经病变(PDN)相关的慢性下肢顽固性疼痛，包括单侧或双侧疼痛，我们于2022年1月在美国获得了非手术背痛(NSBP)的扩展标签。我们的SANIA-RCT研究，以及我们的SAZA-PDN临床研究、SANIA-NSRBP临床研究和欧洲研究，代表了我们认为是任何SCS治疗的最可靠的临床证据。我们相信，10 kHz疗法相对于传统SCS疗法的优势将使我们能够通过治疗包括背部和腿部疼痛、NSBP和PDN在内的令人衰弱的慢性疼痛患者，利用并扩大全球约23亿美元的SCS市场。

在收到美国食品和药物管理局(FDA)的标签支持我们的10 kHz疗法优于传统SCS后，我们于2015年5月在美国推出了Senza商业化。自2010年11月以来，Senza系统已在某些欧洲市场投入商业使用，并自2011年8月起在澳大利亚投入使用。森扎目前由所有主要保险供应商报销。下表列出了后续的产品审批。

2023年11月，我们宣布收购Vyrsa Technologies，后者开发和制造了一系列Sacroiliac(SI)关节融合设备，扩大了我们的慢性疼痛产品组合，用于治疗被诊断为SI关节功能障碍的患者。随着SI Joint加入我们的Pain产品组合，我们能够进入一个不断增长的市场，该市场建立在我们现有客户基础的基础上，利用我们现有的销售队伍，并且患者随访有限。我们认为，大约15%-30%的慢性腰腿痛患者的疼痛起源于SI关节。在我们的产品组合中加入了NevroV1？、NevroFix？和NevroPro？SI联合产品，为我们今天与之合作的医生提供了另一种治疗慢性疼痛患者的选择。

下表列出了我们过去三年每季度在美国和国际销售的收入以及过去五年每年的总收入。

据估计，2022年全球SCS治疗市场的规模约为23亿美元。在整个2022年和2023年，新冠肺炎大流行及其相关和随之而来的挑战的挥之不去的影响，包括医疗机构人员短缺、宏观经济压力和积压的选择性程序，继续对全球短暂性脑缺血发作治疗市场产生负面影响。然而，我们相信，10 kHz疗法相对于传统的SCS疗法的优势将使我们能够继续利用可寻址的躯干和肢体慢性疼痛市场，估计该市场在美国的渗透率约为14%，并通过治疗其他与疼痛相关的指征，如PDN和NSBP等来扩大SCS市场。美国约占全球市场的80%，部分原因是国际市场上的政府报销限制。我们认为，由于人口老龄化、背部手术失败数量增加和糖尿病患病率上升等因素，有效治疗背部疼痛的SCS疗法仍有机会随着时间的推移扩大现有SCS市场的规模。

我们相信，由于10 kHz治疗的独特优势以及我们HFX产品平台广泛的治疗多功能性，我们将继续占据并扩大SCS治疗市场。10 kHz疗法是一种无感觉异常感的疗法，与传统的SCS疗法相比显示出更好的疗效。传统的SCS疗法会产生感觉异常，这种感觉通常表现为刺痛、麻木和嗡嗡声，重叠在疼痛区域。感觉异常通常被认为是令人不快或不舒服的。与传统的SCS疗法相比，传统的SCS疗法通常工作在50赫兹到60赫兹之间，10 k赫兹疗法以较低的幅度和10,000赫兹的较高频率波形提供脊髓刺激。此外，10 kHz疗法依赖于刺激导线在患者之间的一致解剖位置，从而降低了相对于

传统的SCS治疗需要个体化的导联放置，以正确地标示感觉异常的覆盖范围。我们相信，与传统的SCS疗法相比，10 kHz疗法能够在没有感觉异常的情况下提供疼痛缓解，为患者和医生提供了实质性的好处。然而，尽管传统的SCS疗法存在缺陷，但它在安全性方面有着长期的记录，与我们的产品平台一起，可以为仅用10 kHz疗法无法获得足够缓解的患者小组提供服务。

我们相信，我们的Senza-RCT、Senza-PDN和Senza-NSRBP研究的临床结果，以及我们的欧洲研究，将使我们拥有卓越和令人信服的疗效数据。下面的图表总结了10 kHz疗法在这些不同适应症的疼痛减轻和应答率方面的情况。

(1)卡普拉·L，余超，道斯特·MW，等。新型10 kHz高频疗法(HF10疗法)在治疗慢性背部和腿部疼痛方面优于传统的低频脊髓刺激；森扎-RCT随机对照试验，麻醉学。2015；123(4)；851-860。(2)Strauss，T，et al.10 kHzSCS治疗慢性躯干和/或肢体疼痛的多中心真实结果。《临床和转化性神经病学年鉴》，2019年1月22日。*从植入到最后一次访问的平均时间为9个月。(3)卡普拉·L，医学博士，博士等。10 kHz脊髓刺激治疗非手术顽固性背痛：多中心随机对照试验的主要终点结果，美国介入疼痛医师学会年会，2021年6月26日。注：两组应答者比例采用FISHER精确测验进行比较(4)卡普拉L，医学博士，博士等人。10 kHz脊髓刺激治疗非手术顽固性背痛：多中心随机对照试验的主要终点结果。北美神经调节学会年会，奥兰多，2022年1月。(5)卡普拉·L，医学博士，博士等。10 kHz脊髓刺激治疗非手术顽固性背痛的长期疗效：美国疼痛和神经科学学会(ASPN)年会多中心随机对照试验的18个月结果；2022年7月14-17日；佛罗里达州迈阿密。(6)Petersen E，et al.高频(10 KHz)脊髓刺激治疗痛性糖尿病神经病变的随机临床试验《美国医学会神经病学》，2021年4月。(7)Petersen E，et al.10 khz高频脊髓刺激对常规治疗无效的痛性糖尿病神经病变患者的耐受性。糖尿病护理，2021年11月。(8)Petersen E，et al.痛性糖尿病神经病变(PDN)的治疗：高频(10 KHz)脊髓刺激(SCS)为PDN患者提供显著、持久的疼痛缓解。2022年PAINWeek大会，内华达州拉斯维加斯。

我们相信，通过我们的专有技术、临床证据库、在全球植入超过115,000名患者的强大执行记录、广泛的知识产权和经过验证的具有丰富医疗器械经验的管理团队，我们已经建立了竞争优势。凭借我们的10 kHz疗法被证明的卓越疗效，我们的目标是继续推动美国市场的采用和渗透，这是SCS的最大机遇，并通过投资开发PDN感觉等新适应症的证据，扩大患者获得10 kHz疗法的机会。

森扎--PDN 该研究是脊髓刺激领域最大的随机对照试验(RCT)之一，共有216名随机患者参加。这项研究评估了诊断为PDN且对常规药物治疗(CMM)无效的患者的无感觉异感10 kHz治疗。患者被一对一随机分为单纯CMM组或CMM加10 kHz治疗组。采用了交叉研究设计，其中6个月后疼痛没有得到足够缓解的受试者可以选择交叉到另一组治疗。受试者被跟踪24个月，其中受试者在植入后24个月内从单纯CMM转换到10 kHz治疗的CMM。2021年4月，这六个月的数据在线发表在《美国医学会神经病学》杂志上。2021年7月，FDA批准Senza系统用于治疗与PDN相关的慢性顽固性下肢疼痛，包括单侧和双侧疼痛。这项批准是针对NEVRO独特的10 kHzSCS刺激而获得的，而Senza系统是FDA批准的第一个具有治疗PDN的特定适应症的脊髓刺激系统。这项研究继续进行，以便利用今后的后续行动进行出版，并扩大报销付款人的覆盖面。2022年9月，这项研究完成，研究成果已在多个会议上发表，并在多个期刊出版物上发表。

我们的另一项大型随机对照试验，即森扎-NSRBP研究，是为了支持治疗非手术顽固性背痛(NSBP)的新适应症。NSBP被定义为以前没有做过脊柱手术的患者的慢性背痛，根据脊柱外科医生的评估，不适合做手术。这项研究将接受10 kHz治疗加CMM的患者与仅接受CMM的患者进行了比较。2022年1月，FDA批准Senza系统作为NSBP(无需事先手术且不适合进行背部手术的顽固性背部疼痛)的辅助治疗，基于6个月的疗效数据显示，与仅使用CMM相比，10 kHz疗法在疼痛和功能方面有显著改善。

2023年4月，我们在我们的PDN感觉研究中招募了第一个患者，这是第一个评估难治性PDN患者神经功能恢复的前瞻性随机对照试验。这项研究将在全美多个地点招募多达236名患者。患者将随机接受传统医疗治疗或10 kHz治疗加传统医疗治疗，如果满足这些特定标准，可在6个月时选择交叉到另一治疗组。

市场概述

慢性疼痛的现有治疗方法及其局限性

慢性疼痛被定义为持续时间超过组织愈合所需时间的疼痛，通常被认为是三个月。出现慢性疼痛的患者通常被安排在治疗进展计划中。最初的医疗治疗通常包括行为矫正、锻炼、物理治疗和非处方药止痛药和非类固醇消炎药。当早期的医疗管理不足以治疗慢性腿部和背部疼痛时，患者可能会进步到介入技术，包括类固醇注射或神经阻滞。对这些更保守的治疗没有反应的患者被认为是更高级治疗的候选者。在其他情况下，例如对于患有PDN的患者，可能没有任何这样的高级治疗选择。这些更先进的治疗方法包括脊柱手术、口服阿片类药物和SCS治疗。脊柱手术虽然是一种常见的侵入性手术，但可能会导致并发症，如背部手术失败综合症(FBSS)，即尽管进行了手术，疼痛仍持续存在，而且脊柱手术往往无法治疗某些类型的慢性疼痛，如严重的神经病理性背痛。口服阿片类药物虽然减少了患者的痛觉，但缺乏临床证据支持长期使用，并可能导致多种并发症和副作用，包括恶心、呕吐和头晕。此外，阿片类药物成瘾和滥用的风险很高。

传统的脊髓刺激及其局限性

SCS是一种神经调节技术，它利用可植入的类似起搏器的设备向脊髓传递电脉冲，以治疗慢性疼痛。传统的SCS疗法旨在诱导感觉异常，这种感觉通常经历为刺痛、麻木和嗡嗡声，它重叠在疼痛区域，目的是掩盖疼痛感知。电脉冲通过放置在脊髓附近的导线上的小电极传递，并连接到植入皮肤下的电池供电的发电机。传统的SCS疗法目前被认为是治疗CMM失败患者躯干和四肢慢性疼痛的一种方法。传统的SCS治疗被认为是一种微创和可逆的治疗方法，可能比更具侵入性的手术方法或阿片类药物提供更大的长期好处。传统的SCS疗法最常见的用途是治疗神经病理性疼痛，如FBSS。

传统的SCS疗法通常包括两个阶段，评估期，也称为试验期，通常持续几天，然后为那些经历了成功试验期的患者进行永久植入。试验期涉及一种经皮放置的绝缘线，称为导线，医生使用针将其植入脊髓附近。在试验期间，患者和医生使用一个临时的外部系统来评估传统的SCS治疗是否有效。如果试验期成功，就会在患者体内植入永久性系统。成功的标准通常是在评估期内疼痛减少约50%。对于那些继续进行永久植入手术的患者，我们认为大约30%到40%的美国手术是使用手术导线完成的，其余的是使用经皮导线完成的。

永久系统的一个关键部分是植入式脉冲发生器(IPG)，它是外部刺激器的微型版本。IPG应该为患者提供多年的使用，并可以是

可充电或不可充电(原电池)。由于某些欧洲国家的支付者限制，在这些市场中，从初级电池IPG向可充电IPG的过渡一直很缓慢。在美国和澳大利亚，植入的大多数IPG都是可充电的。

传统的SCS产品需要异感来提供疼痛缓解，因此，异感覆盖率被用作成功止痛的替代指标。然而，感觉异常通常被认为是令人不快或不舒服的，有时随着姿势的变化而感到震惊或颠簸，会使情况变得更糟。当患者移动时，导线靠近或远离脊髓可引起不适的感觉，导致感觉异常强度的变化。感觉异常也是对患者慢性疾病的一种持续提醒。这些以感觉异常为基础的治疗的局限性对已经出现感觉异常症状的PDN患者尤其适用。由于感觉异常感的分散，使用传统SCS设备的患者被指示在设备激活时不要驾驶或操作机械。美敦力的美敦力发布的一项调查显示，71%的患者有时会感到感觉异常不适。因此，SCS市场的创新历来专注于优化传统SCS治疗能力的技术，以创造更精确的感觉异常领域。即使有了成功的异感覆盖，患者仍然可能得不到疼痛缓解，或者往往在一段时间后失去疼痛缓解。

传统的SCS程序还需要医生执行复杂且往往耗时的感觉异常标测过程。这一标测过程需要患者在放置导联时被镇静，然后被唤醒并反复询问，以便医生评估患者疼痛区域的异感覆盖范围，并重新定位和重新编程导联以重定向异感。这一过程造成了手术过程的多变性和复杂的麻醉管理过程，影响了医生的日程安排和患者的舒适度。传统SCS疗法的主要目标是创建一个覆盖疼痛区域的刺激计划，而不会在疼痛区域之外造成感觉异常，因为这可能会让人感到不舒服和难以忍受。

传统的SCS技术包括将低频电脉冲或波形传递到脊髓。传统SCS的最新发展导致了不同的波形，其中一些是低频波形的变体，一些是阈值以下或无感觉异常感的幅度，目的是减少对感觉异常的依赖。雅培开发了一种SCS系统，它提供一种名为BurstDR的交替低频波形。美敦力正在推广一种名为DTM？(Differential Target Multiplexed)的编程方法，该方法涉及的频率高达1,200赫兹。此外，波士顿科学公司还提供频率低于1,200赫兹的无感觉异常治疗。

我们的慢性疼痛解决方案

10 kHz治疗

HFX疗法，尤其是我们的10 kHz疗法，旨在根据我们认为是现有的最佳临床证据，为治疗慢性疼痛提供创新的神经调节解决方案。通过克服传统SCS疗法的许多局限性，我们的10 kHz疗法为患者提供了卓越的疗效，并为医生和医院提供了显著的优势。我们相信，与传统SCS相比，我们专有的10 kHz疗法的优势包括：

我们的增长战略

通过将最聪明的人才与最强大的临床证据基础相结合，我们的使命是提供全面的，改变生活的解决方案，继续为慢性疼痛治疗的持久患者结果设定标准。

为实现这一目标，我们打算：

其他慢性疼痛指征的增长机会

我们计划使用我们的平台技术来生成10 kHz治疗的证据，用于其他慢性疼痛适应症和痛性神经疾病。不能保证我们将成功地为10 kHz疗法在其他适应症中产生证据，或在获得额外的监管批准、认证和

报销范围包括推广Senza和用于其他适应症的10 kHz疗法。以下是取得成功的相关领域：

非手术背痛

SCS最常见的用途之一是治疗神经病理性疼痛，如FBSS。据估计，腰椎手术后出现FBSS的患者的发生率在10%到40%之间。然而，除了适用于治疗FBSS患者外，SCS还有可能为非手术对象的慢性疼痛患者提供好处。10 kHz治疗可以为这些患者提供一个有吸引力的治疗选择，因为我们的Senza-RCT和欧洲研究分别对非手术患者进行的子集分析发现，背痛VAS评分从7.2降至2.6(12个月，n=12)和8.1至3.4(24个月，n=14)，腿部疼痛VAS评分从7.2降至2.8(12个月，n=12)和7.4至2.3(24个月，n=11)。在阿德南·阿尔-凯西博士领导的一项研究中，对不适合进行重大脊柱手术并接受10 kHz治疗的患者进行了更新的结果，显示了类似的有希望的结果。在这项研究中，患者在36个月(n=17)时，背部疼痛VAS和OSwestry残疾指数(ODI)评分分别从基线的87%和63%下降。除了疼痛减轻和残疾减少外，研究开始时90%的阿片类药物患者使用阿片类药物的患者减少了，而研究结束时这一比例为12%。

这项研究的结果导致了Senza-NSRBP随机对照试验的启动，该试验比较了在NSBP患者中联合CMM和单独使用CMM的10 kHz治疗。在2021年的NANS会议上，我们展示了我们为期三个月的森扎-NSRBP研究的主要终点数据。这项研究比较了接受10 kHz治疗加CMM的患者和单独接受CMM的患者，这些患者患有慢性背痛，根据脊柱外科医生的评估，这些患者不适合接受手术。在三个月的主要终点，接受10 kHz治疗加CMM的患者的应答率为80.9%，而单纯CMM组的应答率为1.3%。在2022年的NANS会议上，我们展示了我们12个月的结果，包括6个月的交叉患者数据，用于我们的Senza-NSRBP研究。12个月的关键发现显示，接受10 kHz治疗的NSBP患者在植入后12个月在疼痛缓解、功能、生活质量测量、对积极变化的认识和减少日常阿片类药物使用方面有了显著改善。结果还包括6个月后从CMM转换到10 KHZ的患者的类似改善。2022年2月，森扎-NSRBP 12个月的结果在网上发表在神经外科杂志：脊柱。最后，在2023年1月，我们在2023年的NANS会议上公布了Senza-NSRBP研究的完整24个月结果，报告24个月结果的完整手稿发表在神经外科杂志：脊柱2023年11月。我们预计，这份为期24个月的出版物将被用来为这一患者队列寻求更大的付款人覆盖范围。

痛性神经病

美国慢性疼痛协会估计，美国和欧洲有超过1500万人患有不同程度的神经性疼痛。据估计，每100人中就有2人以上患有周围神经病，55岁或以上的人的发病率增加到每100人中有8人。与周围神经病相关的生活质量下降和残疾增加导致了大量的劳动力和医疗成本。目前存在各种治疗方法，但疗效有限。因此，我们进行了研究，以证明10 kHz疗法如何帮助这一患者群体。一项前瞻性的多中心可行性研究结果显示，使用10 kHz治疗外周多发性神经病引起的肢体慢性顽固性疼痛，平均VAS疼痛评分从基线的7.5(N=18)下降到植入后3个月(主要终点)的1.9，12个月的2.8和24个月的1.4。受试者视为应答者在3个月时为78%，12个月时为69%，24个月时为88%(在2019年1月的NANS会议上提交)。这项研究的结果导致了森扎-PDN随机对照试验的启动。

2020年，我们展示了来自Senza-PDN随机对照试验的初步结果数据，结果显示疼痛缓解大于或等于50%，与基线相比，神经功能缺失没有恶化，10 kHz治疗加CMM组有86%的患者达到终点，而CMM组在3个月时只有5%的患者达到终点。在2021年的NANS会议上，我们公布了六个月的数据，数据显示，10 kHz治疗加CMM组的患者有效率为85%，而只接受CMM组的患者有效率为5%。在10 kHz治疗加CMM组中，疼痛缓解的应答率和水平在12个月内保持不变。在2021年6月举行的美国糖尿病协会第81次科学会议上，我们展示了完整的12个月数据，

包括6个月的交叉数据，显示10 kHz治疗加CMM组和交叉组的应答率和疼痛缓解水平保持不变。我们的Senza-PDN研究的12个月结果发表在糖尿病护理2021年11月，这项研究显示，在10 kHz SCS研究组中，86%的参与者报告疼痛缓解>50%，而平均疼痛缓解为77.1%(VAS较基线减少%)。在接受10 kHzSCS治疗6个月后，交叉组84%的参与者报告疼痛缓解>50%，平均疼痛缓解70.3%(VAS较基线减少%)。在2022年1月的NANS会议上，我们公布了18个月的数据，其中包括10 kHzSCS的显著和持续结果。此外，对试验前12个月的医疗资源利用情况的分析表明，与10 kHzSCS治疗相关的支出减少，特别是住院费用。2023年8月，我们在管理、护理和药学杂志。2023年1月，我们在2023年NANS会议上公布了SOZA-PDN研究的全部24个月结果，结果显示，在接受10 KHzSCS的所有患者中，90.1%的患者在移植后24个月时≥50%的疼痛得到缓解。24个月的结果也以手稿的形式发表在糖尿病研究与临床实践2023年8月。在NANS2023上，我们还介绍了接受10 kHzSCS的患者脚感觉功能和保护性感觉改善的结果。这项分析表明，10 kHzSCS使低风险发展为糖尿病足溃疡的患者数量翻了一番。这一数据也于2024年1月发表在糖尿病科学与技术杂志。最后，在2023年6月举行的美国糖尿病协会第83届科学会议上，我们提交的数据显示，接受10 kHzSCS治疗的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白和体重显著降低。我们正在准备一份手稿，以便在2024年发表这些结果。

临床资料

背部疼痛

为了支持我们专有的10 kHz疗法的开发，该技术在临床前研究中进行了评估，并在预期的临床试验中进一步研究，其中一些已经发表。我们的森扎-RCT关键研究的主要亮点如下：

临床研究的结果在不同的研究和不同的结果指标中是一致的。我们最初的前瞻性多中心欧洲临床研究(EU研究)与我们随后在前瞻性、可比性、随机、对照的美国关键研究(Senza-RCT研究)中的发现是一致的。在欧盟研究的两年随访中，平均背痛VAS从基线的8.4降至12个月的2.8，降至24个月的3.3。平均腿部疼痛从基线的5.4 VAS疼痛水平降低到12个月的2.0到24个月的2.3。此外，在应答率方面，60%的植入患者背部疼痛至少缓解了50%，71%的患者腿部疼痛至少缓解了50%。在24个月时，以奥斯维斯特里残疾指数(ODI)衡量的残疾平均改善了15分，这在临床上和统计上都有显著的改善。下表总结了我们的EU和Senza-RCT研究中植入受试者的主要结果。

我们的Senza-RCT关键研究是一项前瞻性、随机、多中心的研究，在11个美国临床试验地点进行，比较Senza提供10 kHz疗法(我们称为试验组)和Boston Science的经FDA批准的Precision Plus系统(提供传统的SCS疗法)(我们称为对照组)的安全性和有效性。每个纳入的患者都被要求腿部和背部疼痛VAS评分至少为5分。在随机接受治疗的198名慢性疼痛患者中，171人成功地通过了治疗评估阶段或试验阶段，并植入了SCS系统。这项研究被设计为一项非自卑试验，达到了主要和次要的终点。统计分析还表明，对于所有主要和次要终点，10 kHz疗法优于传统的SCS疗法。

在我们的Senza-RCT关键研究中，10 kHz治疗的12个月结果发表在麻醉学并与我们的欧盟研究的结果一致，该研究的两年结果已发表在止痛药美国疼痛医学学会杂志。这项为期24个月的随机对照试验结果于2015年12月在北美神经调节学会年会上公布，在24个月的随访期内，与传统的SCS相比，10 kHz疗法在治疗背部和腿部疼痛方面具有持续的优势。我们的Senza-RCT关键研究的24个月结果发表在神经外科.

下表总结了我们的EU和Senza-RCT研究中植入受试者的主要结果。

医生通常根据疼痛的部位对慢性疼痛患者进行分类，例如，他们最严重的疼痛是背部疼痛、腿部疼痛、腰腿混合疼痛、上肢疼痛、颈部疼痛或其他疼痛。到目前为止，SCS的采用主要是通过对腿部疼痛最严重的患者的治疗来推动的，对他们来说，其他治疗方法都失败了。我们认为，由于缺乏广泛支持SCS的前瞻性随机临床证据，特别是缺乏治疗背部疼痛的能力，传统SCS疗法的广泛应用受到了限制。

安全数据(欧盟和RCT研究)

我们的欧盟研究的安全性结果表明，没有证据表明神经功能缺损或功能障碍可归因于10 kHz治疗的长期输送。此外，研究者报告称，不良事件在性质和频率上与传统SCS治疗相似。研究两组中最常见的不良事件为植入部位疼痛、感染和电极导线移位。

我们的SENZA-RCT关键性研究的安全性结果在试验组和对照组之间基本一致。研究相关严重不良事件（SAE）发生在4.0%的10 kHz治疗受试者（n=4）中，而传统SCS治疗受试者为7.2%（n=7; p= 0.37）。除上述SAE外，还有2例死亡，其中1例与研究相关，由随机接受传统SCS治疗的受试者在植入手术期间发生的心肌梗死导致。试验组的另一例死亡发生在研究期外，由恶性肝脏肿瘤引起。最常见的研究相关AE为植入部位疼痛（11.9%的10 kHz治疗受试者和10.3%的传统SCS治疗受试者）和不适感觉异常（11.3%的传统SCS治疗受试者和非10 kHz治疗受试者）。3.0%的10 kHz治疗参与者和5.2%的传统SCS治疗参与者发生了导致翻修的电极导线移位。重要的是，神经系统评估显示两个治疗组均未出现刺激相关神经功能缺损。此外，两组均未发生刺激相关SAE。

疼痛性糖尿病神经病变

我们的SENZA-PDN研究是一项前瞻性、随机、多中心研究，在美国18个中心的216名患者中比较了10 kHz治疗加CMM与单独CMM。研究的主要终点是一个复合终点，包括3个月随访时无神经功能缺损恶化的治疗应答者比例的差异。86%接受10 kHz治疗（即10 kHz SCS + CMM）的患者达到主要终点，而仅接受CMM的对照组中仅5%的患者达到主要终点。这一差异具有高度统计学意义（p

由他们的医生决定是否适合继续进行。总体而言，CMM组中93%符合标准的患者选择交叉治疗，而10 kHz治疗组中无患者选择交叉治疗。

下表列出了3、6、12和24个月时的其他主要研究结局。列出了随机化阶段（交叉前第3个月和第6个月，患者在最初分配的治疗组）和植入后阶段（所有植入患者的第12个月和第24个月，包括最初分配的10 kHz治疗和6个月后交叉的患者）的结果。总体而言，10 kHz治疗在一系列研究结局中提供了显著改善，证明了10 kHz治疗的综合受益。接受10 kHz治疗的患者疼痛缓解显著且持续至24个月，24个月时平均疼痛缓解率为79.9%，应答率为90.1%（应答者定义为相对于基线/植入前疼痛缓解至少50%的患者）。接受10 kHz治疗的大多数患者的神经功能得到改善，65.7%的患者在24个月时被评估为神经功能有临床意义的改善。同样，对于接受10 kHz治疗的患者，健康相关的生活质量改善了2型糖尿病患者最小临床重要差异的2.9-4.9倍，24个月时疼痛对睡眠的干扰减少了65.7%。最后，当通过10-g单丝测试和美国糖尿病协会认可的评估足部溃疡风险的已发表方法评估保护性感觉丧失（LOPS）时，基线时仅接受CMM的足部溃疡低风险受试者百分比为19.2%，6个月时下降了11.5%。相比之下，基线时接受10 kHz治疗的足部溃疡风险较低的受试者百分比为21.1%，6个月时该数字几乎翻了一番，并在24个月内保持稳定。这些结果证明感觉功能有实质性改善，并且考虑到糖尿病足溃疡相关的发病率和死亡率，这些结果支持接受10 kHz治疗时某些PDN患者的LOPS发生具有临床意义的逆转。

在研究随访期间，平均而言，研究受试者接受了101.5周的永久性种植体随访，监测时间为299.9个种植体年。重要的是，研究中未报告刺激相关的神经功能缺损。此外，在植入后24个月的随访期间，没有因疗效丧失而取出。在154例永久植入受试者中，7例（4.5%）发生了研究相关严重不良事件（SAE），8例（5.2%）发生了手术相关感染。3例感染经标准治疗后消退，5例需要重新植入（占所有植入患者的3.2%）。在5名患者中，4名退出研究，1名在再植后继续参与研究。另外一例取出是为了预防不相关感染。

SENZA-PDN RCT的主要结局总结：

a 在第3个月和第6个月提交的数据是针对研究的随机阶段。结果是相对于每个患者的该结果的基线值而呈现的。在每次研究访问时都会显示所有可用数据的结果。10 kHz治疗组在3个月和6个月时的样本量分别为89和88，而中药组在3个月和6个月时的样本量分别为96和95。b 12个月和24个月提交的数据是针对所有植入患者的植入后研究阶段的。结果是相对于每个患者植入前的结果值(除了神经改善，这是相对于研究基线)。在每次研究访问时都会显示所有可用数据的结果。在12个月和24个月时，10 kHz治疗组的样本量分别为n=146和n=142。

在我们的Senza-PDN研究中，10 kHz治疗的12个月结果在美国糖尿病协会81上公布。ST2021年6月的科学会议，并发表在糖尿病护理2021年11月。来自Senza-PDN试验的数据支持FDA于2021年7月批准Senza系统用于治疗与PDN相关的慢性顽固性下肢疼痛，包括单侧或双侧疼痛。Senza-PDN RCT 12个月的数据显示了10 kHz SCS的以下好处：

在2023年1月的NANS会议上，我们展示了完整的24个月研究数据。

非手术治疗的顽固性背痛

我们的Senza-NSRBP研究是一项前瞻性、随机、多中心研究，在15个研究中心的159名随机患者中比较了10 kHz治疗加CMM和单纯CMM，其中包括10 kHz SCS组83人和CMM组76人。在83名随机接受10 kHzSCS的患者中，80名患者中有74名成功地接受了试探性刺激，69名患者接受了永久性植入物。研究的主要终点是3个月时的应答率(≥50%疼痛缓解)。如果疼痛缓解不充分，受试者可以选择交叉到另一个治疗臂(

下表列出了3个月、6个月、12个月和24个月的主要研究结果。随机分组比较在交换前的3个月和6个月公布。6个月后，所有植入10 kHzSCS的患者均持续24个月(n=125)。最后一次观察结转归责

是用于丢失数据的。有效者被定义为患者获得大于或等于50%的疼痛缓解。植入患者的有效率稳定在24个月，有效率为82%。在基线时，OSwestry残疾指数(ODI)的平均得分表明严重残疾，而植入后的得分改善到接近最轻/中等残疾(平均减少20分)。所有植入患者的生活质量平均提高了2.5倍以上，从基线的0.570提高到24个月时的0.755。尽管没有具体的阿片类药物脱机方案，但本研究中的使用量有所下降。即使两组受试者的处方阿片类药物剂量差异很大，这些变化也是显著的。阿片类药物的减少持续了24个月，62%的植入患者减少或停止使用阿片类药物。

在安全性方面，在12个月的随访中，报告了5个与研究相关的严重不良事件(SAE)，包括种植体部位感染、伤口愈合不良、种植后麻醉性嗜睡和骨髓炎，12-24个月期间没有进一步研究相关的严重不良事件发生。在整个24个月的观察中，共进行了125例中的6例(4.8%)。其中3例是由于患者对SCS治疗不满意(2.4%)，3例是由于感染(其中2例患者接受了替代装置)。

NSRBP RCT的主要成果摘要：

a表中给出的3个月和6个月的数据是针对每个方案的随机化组，对于10 kHz SCS n=68和65分别为3个月和6个月，对于CMM组n=75。b 提供的数据是针对12个月和24个月的所有植入患者(n=125)。

我们的HFX解决方案

我们已经开发并商业化了我们的高频脊髓刺激平台，其中包括森扎®脊髓刺激系统，这是一种用于治疗慢性疼痛的循证神经调节系统，而森扎®HFX智商平台是我们在森扎系列产品中的最新成员。HFX同时提供传统的低频疗法和我们专有的10 kHz疗法，是唯一能够配对高频和低频、多种波形和作用机制的SCS解决方案。

HFX系统包括医生进行SCS试验和永久性植入物以及患者与系统互动以优化止痛所需的所有组件。下面是我们的森扎HFX IQ IPG系统的描述。该系统由HFX IQ植入式脉冲发生器(IPG)、HFX试验刺激器、HFX IQ患者遥控器和HFX App、患者遥控器和无线试验系统组成。

植入式脉冲发生器(IPG)：可充电的IPG被外科手术放置在皮肤下，通常在臀部或腹部上方，并向铅提供电脉冲(S)。IPG可以连接到一条或两条导线，以及多达16个电极。HFX解决方案中包含的IPG包括森扎、森扎II和欧姆尼亚IPG。HFX智商IPG可由患者使用遥控器或HRX应用程序进行调整。森扎、森扎II和欧姆尼亚IPGs已在美国、澳大利亚和欧洲获得批准和认证。HFX智商于2022年在美国获得FDA批准。所有IPG都有10年的电池续航时间。

超越外科引线：超越和超越-C手术导联是内夫罗的手术导联选择。我们相信，在没有外科引线的情况下，通过Behass和Becover-C引线，我们可以获得高达约30%至40%的美国SCS市场份额。2020年，我们推出了SUPASS-C外科导联，专为硬膜外间隙较小的患者设计，而其他导联无法解决这一问题。我们的SUPASS-C外科铅目前已在美国、欧洲和澳大利亚获得批准，并在这些司法管辖区可用。

经皮引线：NVERRO还提供多种长度的经皮导线，以适应患者的解剖。这些产品在美国、欧洲和澳大利亚都有售。

试用刺激器：试验刺激器是在通常持续5至7天的临时评估期(SCS试验)期间使用的外部设备。NEVRO的无线试验刺激器独一无二地提供低频和高频，在美国、澳大利亚和欧洲均有供应。NEVRO的HFX试验刺激器目前在美国上市，并将在澳大利亚和欧洲上市，等待各自的监管部门批准和认证，它连接到HFX应用程序，并提供对患者评估和设备数据的实时访问。

程序员：临床医生笔记本电脑编程器包含专有软件，允许对IPG进行定制的患者治疗编程。它可以无线询问IPG，传输编程信息以及下载诊断信息。有了NEVRO HFX解决方案，患者的IPG可以使用新的编程进行无线更新，而不需要额外的手术。

患者远程控制：患者遥控器是一种手持设备，允许患者打开和关闭刺激，并更改上传到他们的IPG的程序。所有IPG均可使用患者遥控器。拥有HFX智商系统的患者也可以选择使用HFX App而不是患者遥控器。

HFX应用程序：HFX应用程序是为与HFX IQ系统一起开发的。一些关键功能包括：打开/关闭刺激器，检查电池，打开MRI模式进行条件设置，进度跟踪，治疗调整，患者最喜欢的模式，以及访问患者日记和徽章。此外，对于HFX智商患者，该应用程序具有一项功能，可以根据患者对日常评估的反应，使用蓝牙无线技术提供个性化治疗建议。

充电器：充电器从体外为IPG充电。充电器是移动式的，可以用腰带戴在腰部，这样患者就可以在充电时执行各种任务。NEVRO IPG拥有专利的快速充电线圈技术，专为方便充电而设计，提供市场上最快的充电率。

手术工具：手术工具包括用于将导联引入硬膜外间隙的经皮插入针、使医生能够引导导联并将导联输送到所需位置的各种针头、用于固定导联的锚以及提供从导联插入位置到IPG位置的隧道工具。

除了NEVRO HFX产品组合外，NEVRO还拥有面对面和远程的代表团队，为程序和患者治疗提供支持。Remote HFX Coach？团队由患者支持代表组成，他们接受过培训，根据专利算法帮助患者远程更改治疗计划，以便在患者需要时优化疼痛缓解编程，而不需要进行门诊访问。

我们的SI联合解决方案

我们在2023年11月收购了Vyrsa Technologies，这使我们能够提供广泛的SI联合解决方案，以满足不同医生的偏好，容纳多个服务地点，提供对SI联合融合程序所有批准的CPT代码的访问，并满足个别患者的需求。我们的SI联合产品组合包括：

内华达修复：侧方SI关节内固定钛螺钉，用于压缩关节间隙

内华达：第一个微创同种异体后路SI关节融合术系统，用于为不同的患者解剖结构提供多种种植体型的SI关节表面去皮质

NVROV1：集成了横向固定技术的SI关节融合系统，为SI关节提供稳定和长期融合的机会

第三方承保和报销

在美国，Senza的主要购买者是医院、门诊手术中心和医生办公室。这些购买者向不同的第三方付款人开出账单，如与SCS程序相关的医疗服务的Medicare、Medicaid和私人健康保险计划。政府机构和私人付款人决定是否为特定程序提供保险。在美国，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)管理医疗保险和医疗补助计划(后者与适用的州政府一起)。作为最大的单一支付者，联邦医疗保险计划对其他支付者的支付系统有重大影响。

通常，所提供服务的报销使用由美国医学会(AMA)发布的称为当前程序术语(CPT)代码的计费代码进行报告。联邦医疗保险下的医生报销通常基于CMS每年设定的费用时间表。根据CPT代码报告的医院门诊服务被分配到临床相关的动态支付分类(APC)，用于确定所提供服务的联邦医疗保险支付金额。

在美国，尽管CMS最初批准了从2016年1月1日至2017年12月31日期间根据Medicare医院门诊预期支付系统进行10 kHz治疗的过渡性直通付款，但购买我们产品的医疗保健提供者目前不会单独获得我们产品的报销。取而代之的是，他们依赖第三方付款人，包括联邦医疗保险、医疗补助和私人健康保险计划，根据他们的支付方法报销程序，其中许多是捆绑的费用时间表，包括设计、用品和设施管理费用。因此，与使用我们的产品相关的额外成本可能会影响进行手术的医院或手术中心的利润率。相同或类似手术的医疗保险报销费率因地理位置、进行手术的设施性质(即医院门诊部或门诊手术中心)和其他因素而有所不同。

尽管私人支付者的承保政策和报销费率可能因支付者而异，但联邦医疗保险计划经常被用作私人支付者和其他政府支付者如何为医疗项目和服务制定其承保和补偿政策的模型，包括SCS程序。

虽然我们目前有一个有利的全国覆盖范围确定(NCD)和联邦医疗保险对慢性背部和腿部疼痛的报销，但它对PDN和NSBP保持沉默，从而允许当地联邦医疗保险行政承包商(MACs)能够为这些较新的适应症制定自己的政策。私人健康保险提供者对Senza的覆盖范围和补偿以及相关植入程序的决定可能会有所不同。一般来说，这些决定要求这些付款人进行分析，以确定该程序是否在医疗上是必要的，以及我们的技术是否在他们现有的保险政策中。如果这些付款人确定该设备或程序在医疗上对患者来说不是必要的，并根据付款人的保险政策使用，则他们可以拒绝报销。

我们商业努力的一个重要组成部分包括与私人付款人合作，以确保我们的产品做出积极的承保决定。对于我们传统的慢性背部和腿部疼痛市场，我们相信，使用我们来自Medicare和某些商业付款人(如Aetna、Cigna、Humana、Blue Cross Blue Shield(BCBS)和Kaiser)的产品的手术的有利承保范围和报销有助于我们迄今的收入增长。尽管最大的商业付款人和联邦医疗保险覆盖了使用Senza的程序，但不能保证所有的私人健康保险计划都会覆盖治疗。自2021年7月1日起，Medicare现在要求对某些医院门诊程序进行事先授权，包括SCS程序。虽然联邦医疗保险目前通过国家和地方承保政策为NSBP提供承保，但大多数商业付款人仍然不明确承保NSBP。2022年1月，我们宣布UnitedHealthcare将在2022年3月1日或之后的服务日期为我们的10 kHz治疗PDN提供保险。2022年3月，我们宣布监管美国西部大部分地区的联邦医疗保险行政承包商(MAC)Noridian发布了针对慢性疼痛脊髓刺激器的本地覆盖账单和编码文章的更新，包括两个涵盖PDN的新ICD-10代码。这一更改发布于2022年3月4日，对2022年1月1日或之后执行的程序具有追溯力。

在2022年第二季度，BCBS保险公司进行了多项保险更新，明确涵盖PDN，包括BCBS爱达荷州(2022年4月28日生效)、BCBS夏威夷-夏威夷医疗服务协会(2022年5月27日生效)和BCBS阿拉巴马州(2022年5月29日生效)。

在2022年第三季度，保险公司进行了多次保险更新，明确涵盖PDN。这些更新加在一起，大约有4350万人参加了商业保险，其中大约54%的可寻址美国PDN人口现在由PDN的正式保单覆盖：

2022年第三季度，代表阿肯色州、科罗拉多州、特拉华州、佛罗里达州、路易斯安那州、马里兰州、密西西比州、新泽西州、新墨西哥州、俄克拉何马州、宾夕法尼亚州和得克萨斯州的联邦医疗保险行政承包商(MACs)、Novitas Solutions(Novitas)和First Coast Service Options(FCSO)发布了题为《慢性顽固性疼痛的神经刺激剂》的本地覆盖确定(LCDS)草案，其中建议更新SCS设备的覆盖标准，并明确获得FDA的批准，以治疗PDN，其中将包括传统医疗治疗难治的PDN。2023年5月，互委会在没有最后敲定的情况下停用了这些液晶显示器草案。

自2022年12月1日起，UnitedHealthcare更新了其SCS医疗保险政策，并添加了语言，以表明SCS设备不适用于在没有事先脊柱手术(NSBP)的情况下治疗慢性顽固性背痛。他们的SCS覆盖政策的所有其他要素保持不变，包括他们最近在2022年1月做出的覆盖PDN使用SCS的决定。

关于PDN和NSBP，有许多付款人尚未更新其政策，以明确涵盖SCS程序，包括PDN、Cigna和国歌蓝十字蓝盾。私营保险公司做出的大量负面承保和补偿决定可能会削弱或推迟我们增长收入的能力。

我们正在努力扩大付款人的覆盖面，以包括使用我们的10 kHz疗法来管理PDN和NSBP。这一努力可能代价高昂，可能需要多年时间才能获得广泛接受，而且不能保证它一定会成功。此外，付款人不断审查新技术的可能覆盖范围，并可以拒绝这些新产品和程序的覆盖。因此，承保范围的确定过程通常是一个耗时且昂贵的过程，需要我们为每个付款人分别提供使用我们的产品的科学和临床支持，而不能保证获得承保范围和足够的补偿，或者即使获得了，也不能保证得到足够的补偿。

在美国以外，报销水平因国家和某些国家内的地区而有很大差异。报销来源多种多样，包括政府赞助的和私人健康保险计划，以及两者的组合。一些国家将要求我们在为我们的产品提供更广泛的覆盖和补偿之前收集更多的临床数据。我们的意图是完成必要的临床研究，并获得超出我们今天在经济上有意义的国家所拥有的保险和补偿批准。

产品开发和研究开发

我们的目标是继续改善患者的预后，并通过改进Senza和开发新的适应症进一步扩大患者获得10 kHz治疗的机会。截至2023年、2022年和2021年12月31日的年度，研发(R&D)费用分别为5440万美元、5310万美元和4770万美元。

自推出最初的Senza系统以来，我们已经推出了多项产品增强功能。这些包括短尖版本的导线，新长度的导线，手术放置的桨形导线，性能优于硅锚的主动锚，体积更小的第二代主动锚，允许使用已植入患者的竞争对手导线的导线适配器，升级的临床医生程序员软件，许多新一代IPG，它们对身体任何地方的MRI扫描都是有条件的安全的，我们超过手术导线以补充我们的经皮导线，我们的Omnia升级由HFX Connect驱动，我们最新的IPG HFX IQ和新的试验刺激器。我们还希望继续开发增强功能，以进一步提高性能并引入新的好处，包括下一代IPG和增强的MRI功能。不能保证我们会在这些努力中取得成功，也不能保证我们会获得任何必要的监管批准。

销售和市场营销

美国

我们将销售组织作为与客户沟通的主要渠道。我们的销售代表瞄准参与SCS治疗决策的内科专科医生，包括神经外科医生、理疗师、介入疼痛专家和整形外科脊柱外科医生。此外，我们的商业团队计划继续在参与SCS治疗决策的其他利益相关者中创造对Senza的需求，包括第三方付款人、医院管理人员和SCS患者及其家人。我们还建立了一支临床支持团队和HFX教练，以便为医生和患者使用Senza提供持续支持。

此外，2021年，我们成立了一个新的销售组织，以支持我们的PDN适应症在美国的推出。该销售组织的目标是并教育参与PDN治疗决策的医生专业人员，包括初级保健医生、内分泌科医生、内科医生和足科医生，以培养10 KHz疗法治疗PDN患者的意识。

国际

我们在欧洲和澳大利亚通过我们的直销队伍和销售代理商和独立分销商网络的组合销售Senza。我们于2010年底开始在英国开展直销业务，迄今已将直销业务扩展到奥地利、澳大利亚、比利时、德国、卢森堡、荷兰、挪威、瑞典和瑞士。我们利用销售代理和独立分销商在其他国家销售。

竞争

我们在SCS市场上竞争慢性疼痛。我们还与脊柱手术竞争，特别是再次手术。目前，我们的主要竞争对手是Medtronic、Boston Scientific和Abbott Laboratories，它们已获得SCS系统的监管批准。 新进入者包括Saluda和Biotronik。我们还在SI关节融合市场上竞争。我们在该市场的一些主要竞争对手包括PainTeq和SI Bone。我们认为，市场上的主要竞争因素是：

我们的许多竞争对手拥有更大的资本资源、更成熟的业务、更长的商业历史以及与医生更广泛的关系。他们还在神经调节和其他产品类别中提供更广泛的产品，为他们提供更大的供应商力量，并有更多的机会与参与采购决策的利益相关者进行互动。我们亦面临招聘及挽留合资格销售及其他人员的竞争。

我们希望我们的竞争对手定期推出新产品，并发布更多的临床证据。例如，Abbott Laboratories获得了FDA批准的SCS系统，该系统提供了一种称为BurstDR的替代低频波形，并且在2016年2月，该公司获得了神经调节系统的批准，该系统刺激背根神经节用于治疗局灶性疼痛和复杂区域疼痛综合征，在每种情况下，使用每种疗法的关键临床研究来支持FDA批准过程。 Medtronic于2017年9月获得了Intellis脊髓刺激器的FDA批准，并于2020年1月宣布收购一家名为Stimgenics的公司，该公司包括一种名为差分目标多路复用（DTM）的专有SCS波形。™美敦力亦于2022年1月获得FDA批准其Intellis®和Vanta®脊髓刺激器用于治疗与糖尿病周围神经病变相关的慢性疼痛。Boston Scientific于2019年1月全面推出WaveWriterTM SCS系统，并于2021年1月推出WaveWriterTMAlpha SCS系统及其快速作用亚感知疗法（FAST SCS），并透过其WHISPER、COMBO及HALO研究推广亚阈值疗法的成果。此外，Saluda于2022年3月获得FDA批准其低频闭环系统用于治疗慢性疼痛，并于2019年9月获得欧盟批准。

知识产权

我们积极寻求保护我们认为对我们业务重要的知识产权和专有技术，包括寻求和维护涵盖我们的技术和产品、专有工艺以及对我们业务发展具有商业或战略重要性的任何其他发明的专利。我们还依靠商标来建立和维护我们品牌的完整性，我们寻求保护

可能对我们业务发展重要的商业秘密的保密。有关更多信息，请参阅“风险因素-与知识产权相关的风险”。

专利、商标和专有技术

截至2023年12月31日，我们在全球拥有294项专利授权，其中美国实用新型专利178项，美国外观设计专利6项，澳大利亚实用新型专利60项，澳大利亚外观设计专利4项，欧洲实用新型专利20项，欧洲外观设计专利7项，日本专利4项，韩国实用新型专利2项，韩国外观设计专利1项，中国实用新型专利4项，中国设计专利2项，加拿大实用新型专利4项，英国设计专利7项。总体而言，我们的专利涵盖SCS系统，这些系统被配置为产生产生治疗信号的非感觉异常感，以及Senza系统和10 kHz治疗的其他方面、算法和组件。我们的专利还涵盖神经调节方面的其他技术和疗法。截至2023年12月31日，我们在全球共处理了115件专利申请，其中49件在美国，66件是PCT专利申请或欧洲、澳大利亚、加拿大、日本、中国、印度和韩国的专利申请正在处理中。我们还从梅奥基金会获得了两项美国已颁发专利和一项美国正在申请的专利的独家许可。我们目前颁发的所有专利预计将在2028年至2043年之间到期，其中关键专利将在2028年至2032年之间到期。此外，在收购Vyrsa Technologies的同时，我们还获得了两项已获得的美国专利和一项正在申请的美国专利。Vyrsa技术公司的专利一般涵盖骶骨(SI)关节植入物的手术程序。我们还从Camber Spine Technologies，LLC获得了15项已发布的美国专利、8项已发布的外国专利、2项待定的美国申请和6项待定的外国申请的独家许可。

截至2023年12月31日，我们的商标组合包含214项商标注册，其中美国商标注册12项，澳大利亚商标注册22项，欧洲商标注册23项，英国商标注册19项，日本商标注册9项，挪威商标注册6项，瑞士商标注册9项，科威特注册52项，加拿大注册3项，土耳其商标注册17项，哥斯达黎加商标注册3项。我们的商标组合还包括31项待决申请，其中10项是待决的美国商标申请，21项是待决的外国商标申请。在我们对Vyrsa Technologies的收购中，我们获得了七项商标注册，并从Camber Spine Technologies，LLC获得了两个注册商标的许可。

个别专利的期限取决于授予专利的国家的专利法律期限。在包括美国在内的大多数国家，专利期一般是从非临时或优先权专利申请的最早提出申请之日起20年。我们不能保证我们的任何未决申请都会获得专利，或者如果专利获得颁发，它们将具有足够的范围或实力，为我们的技术提供有意义的保护。尽管我们可以获得专利保护的范围，但竞争对手可以开发我们的专利不包括的治疗方法或设备。此外，在我们正在开发产品的领域中，存在着大量美国和外国颁发的专利以及由第三方拥有的专利申请。由于专利申请可能需要多年的时间才能发布，因此可能会有我们不知道的申请，这些申请可能会导致我们现有或未来的产品或专有技术可能被指控侵犯的已颁发专利。

失去对我们产品的专利保护可能会使其他人有可能制造和销售具有与我们相同或相似功能的产品，这可能会对我们的业务产生不利影响。随着我们的专利到期，竞争对手可能会获得复制我们的技术或开发类似产品的能力，如果竞争对手指控我们的技术侵权，我们可能面临越来越多的法律挑战。如果我们未能在现有产品的专利到期之前开发并成功推出新产品，我们与这些产品相关的销售额和利润可能会大幅下降。在这些和其他专利到期之前，我们可能无法开发并成功推出更先进的替代产品。

在医疗器械行业，已经发生了大量关于专利和其他知识产权的诉讼。在未来，我们可能需要进行诉讼，以强制执行向我们颁发或许可的专利，保护我们的商业秘密或专有技术，针对侵犯他人权利的索赔进行辩护，或确定他人专有权利的范围和有效性。诉讼可能代价高昂，并可能分散我们对其他职能和责任的注意力。诉讼中的不利裁决可能会使我们

对第三方的重大责任，可能需要我们向第三方寻求许可证，并可能阻止我们制造、销售或使用Senza，任何这些都可能严重损害我们的业务。

我们还依靠商业秘密、技术诀窍和持续的技术创新，并在未来可能依靠许可机会来发展和保持我们的竞争地位。我们寻求通过各种方法保护我们的专有权利，包括与供应商、员工、顾问和其他可能获得专有信息的人签订保密协议和专有信息协议，根据这些协议，他们有义务将其受雇期间所作的发明转让给我们。

梅奥驾照

2006年10月，我们与Venturi Group、LLC(VGL)和Mayo医学教育和研究基金会(Mayo Foundation)签订了许可协议(Mayo许可)，据此Mayo基金会承诺与我们独家授予许可，开发用于治疗包括疼痛在内的自主和外周神经系统疾病的产品，使用设备来调节神经信号，并非独家地测试此类设备，VGL承诺与我们非独家地协商开发此类设备，并专门测试此类设备。这些授予承诺已于2011年1月到期。我们获得了全球许可，可以制造、使用、销售、发售和进口包含或使用梅奥基金会或VGL在此类开发和测试活动中为我们开发和提供的技术的产品，仅用于产品开发，而非仅用于产品测试。根据Mayo许可证，我们有义务向Mayo基金会支付较低的个位数的版税，以国家和产品为基础，基于许可产品净销售额的百分比，在某些情况下可能会减少。根据Mayo许可证，我们还必须使用商业上合理的努力来研究、开发和商业化获得许可的产品。

Mayo许可在(1)最后一个到期的许可专利或(2)我们支付版税的义务(以较晚的为准)到期时终止。截至2021年1月1日，我们没有义务在美国和我们之前运营的所有国家支付Mayo许可证下的特许权使用费。在以下情况下，此类义务可能会发生变化：(1)发布受Mayo许可约束的其他相关专利；或(2)我们在另一个国家/地区推出受Mayo许可约束的SCS产品。2022年，我们产生了一项义务，即根据在另一个国家的销售支付极低数额的特许权使用费。我们、Mayo基金会或VGL可以在一方重大违约的60天通知后终止Mayo许可证，如果此类违约在60天后仍未得到纠正。

制造和供应

我们历来完全依赖第三方制造商来制造和组装我们的森扎SCS系统及其组件。2020年第三季度，我们做出战略决定，垂直整合IPG、外围设备和各种其他制造相关活动的组装，以减少我们对第三方制造商的依赖，并提高我们的长期毛利率。2022年9月，我们获得了FDA的批准，可以在我们的哥斯达黎加工厂生产我们的SenzSCS系统，包括我们的HFX产品平台。这家工厂位于哥斯达黎加阿拉胡埃拉的科约尔自由贸易区，是我们的第一个全球制造业务，确保了向世界各地的患者生产产品的更好的控制和效率，并加强了我们已经强大的制造和供应链合作伙伴。我们从2022年开始发货在这个工厂制造的产品，并在整个2023年开始逐步提高产量。我们预计2024年将继续逐步提高产量。我们可能会继续产生与我们在哥斯达黎加的制造业务相关的巨额资本支出和实施成本。

尽管我们在哥斯达黎加有制造业务，但我们将继续依赖第三方供应商制造和组装一定数量的森扎SCS系统及其组件，其中一些是相关产品组件的单一或唯一来源。我们正在为我们的几个关键的单一来源供应商确定和鉴定第二来源替代方案。因此，如果我们与我们的任何单一或独家供应商的关系在未来终止，我们相信有足够的生产能力来按我们要求的标准生产产品。我们相信，现有的第三方设施将足以满足我们目前和预期的制造需求。

我们相信，我们的制造业务以及我们供应商的业务都符合FDA的规定。生产用于全球分销的医疗器械或其零部件的制造设施受到FDA和其他国内和国际监管机构的监管和定期突击检查。对于在美国分销的产品，我们必须按照FDA的质量体系法规(QSR)生产我们销售的任何产品，该法规涵盖了我们产品的设计、测试、控制、制造、标签、质量保证、包装、储存和运输所使用的方法和设施。在国际市场上，我们被要求获得并保持各种质量保证和质量管理认证。我们已经获得了以下国际认证：质量管理体系ISO13485，脊髓刺激器系统和配件的设计和制造的全面质量保证认证，以及植入式脉搏发生器和配件的设计考试证书。我们需要证明我们继续遵守适用的法规要求，以保持这些认证，并将继续定期接受国际监管机构和通知机构的检查和审计，以便进行认证。

我们的材料供应合同如下：

高科技设计与制造

2014年7月，我们与Pro-Tech Design and Manufacturing，Inc.(Pro-Tech)签订了一份供货协议，根据该协议，Pro-Tech作为单一来源供应商，对我们的SenzSCS系统进行检查、贴标签、包装和灭菌。2020年6月，我们签署了一项修正案，以延长我们原始协议的条款，并规定每年自动续签一年，除非在当时的期限届满前30天发出终止通知。

星空科技(Cirtec)

2009年7月1日，我们与我们的神经刺激器产品的经皮导联、经皮导联延长器和外科导联的供应商之一Stella Technologies，Inc.(STELLAR)签订了制造协议。2014年6月30日，协议初始期限到期，协议首次自动续签。2014年7月1日，我们与STELLAR签订了制造协议的第一修正案，规定自修改之日起额外延长五年，之后协议将自动续签连续一年的期限，除非任何一方在当时的期限届满前至少30天提供不续签的书面意向通知。2016年1月28日，我们对该协议进行了第二次修订，规定根据该协议购买某些补充产品。我们将经第一次和第二次修订后的制造协议称为STELLAR协议。

我们或星辰可以在提前一年通知后随意终止星空协议，但须遵守某些剩余的权利和付款义务，包括我们应向星空支付的提前取消费用。如果STELLAR在60天或更长时间内不能履行其在STELLAR协议项下的义务，或者如果STELLAR不愿履行STELLAR协议项下的义务并且在我们提供书面通知进行修复的60天内未治愈此类缺陷，我们也可以终止STELLAR协议。如果我们未能履行某些特定的义务，包括我们的付款义务、重大违反保修或法律、我们的重大违约以及我们的资不抵债，STELLAR可能会终止STELLAR协议。

《CCC供应协议》

我们依赖Integer控股公司(前身为GreatBatch Ltd.)的子公司C.Del乌拉圭S.A.(CCC)作为我们的IPG的制造商之一。目前，我们与CCC就我们的IPG的制造和供应达成了一项多年供应协议。自该协议于2016年11月11日首次生效以来，我们已与CCC对供应协议进行了修订，纳入了新的产品型号并调整了单位成本。

除非提前终止，否则协议有效期为十年。除非一方在初始期限或适用的续约期结束前至少一年向另一方提供书面终止通知，否则协议期限将自动续期两年。在控制权变更的情况下

对于CCC，我们可以在向CCC发出三年书面通知后终止协议，但如果CCC被某些竞争对手收购给我们，则通知期限为一年。此外，在另一方停止业务或以其他方式终止业务、另一方未治愈的重大违约或破产时，协议可经双方共同同意终止，或由任何一方在书面通知下终止。协议终止后，除某些例外情况外，除非双方另有约定，否则CCC应履行我们在终止生效日期前发出并由CCC接受的所有采购订单。

除其他条款外，该协议还包括各方的习惯陈述和担保、订购、付款和运输条款、关于在协议期限内产生的任何知识产权的所有权的习惯条款、有利于双方的某些赔偿权利、责任限制和习惯保密条款。

EaglePicher医疗供电协议

2009年4月，我们与EaglePicher Medical Power LLC(EaglePicher)签订了产品供应和开发协议，EaglePicher是我们为IPG提供电池和相关产品的供应商之一。根据协议，EaglePicher必须尽最大努力供应足够数量的电池和相关产品，以满足我们的需求。协议还规定，根据我们的书面要求，如果我们愿意，EaglePicher将根据我们的规格开发这些产品的修改版本。我们与EaglePicher的初始供应协议于2010年11月到期，该协议的期限已连续一年自动续订。

2015年3月，我们与EaglePicher签订了产品供应和开发协议的第一修正案。修正案承诺我们在2017年底之前指定最低购买量，并调整EaglePicher在协议下的产能和设施承诺以及某些定价、采购、交付和取消条款。修正案还将协议期限延长至2019年12月31日，并增加了两年的自动续期期限，除非我们或EaglePicher在续期期限开始前提供不续签的意向通知。该修正案进一步赋予我们在经修订的协议终止后向EaglePicher下最终订单的权利，并修改了某些保修和转让条款以及双方的责任限制。

2015年11月，我们对协议进行了第二次修订，增加了我们先前指定的最低购买量，并增加了EaglePicher在协议下的产能承诺，以及指定了某些采购和采购订单协议。修正案要求EaglePicher建立并符合条件的额外电池生产业务，并承诺我们将为此类生产业务提供约100万美元的资金，分三次具有里程碑意义的分期支付。修正案还规定，在截至2019年12月31日的最初五年协议期限内，EaglePicher将成为我们的独家电池供应商。

2017年9月，我们对协议进行了第三次修订，更改了协议的续订期限，协议将自动续订一年，除非我们或EaglePicher在续订期限开始前六个月提供终止协议的意向通知。2019年，我们通知EaglePicher，我们打算在2019年12月31日协议到期后不再续签。我们目前正在与EaglePicher就修订后的协议进行谈判。

发明(诺森)供应协议

2015年12月，我们与发明医疗设计和开发公司(发明)签订了一项制造和供应协议，根据该协议，发明同意制造和供应我们的IPG。我们有义务在发明协议期间向发明购买规定的IPG最低购买量。

除非提前终止，否则该协议将持续五年。除非一方向另一方提供书面终止通知，否则协议期限将自动续期一年。

在适用的续期期结束前至少一年。本协议可由我方在180天书面通知后以任何理由终止。此外，协议可经双方共同同意终止，或在另一方未治愈的实质性违约或破产时，由任何一方书面通知终止。本协议终止后，应我方要求，发明方应根据上一次预测平均值或双方商定的其他数量，再制造24个月的IPG连续供应。

2017年9月，我们与发明签订了制造和供应协议的第一修正案，改变了发明供应的产品的单位成本。2018年4月，我们签署了制造和供应协议的第二项修正案，承认发明更名为诺森医疗设计和开发公司(Nordson)，并更改了诺森提供的产品的单位成本。2021年8月，我们终止了与Venture的协议，生效日期为2021年12月31日，因为我们继续从我们的替代供应商之一接收IPG，并将IPG生产转移到我们在哥斯达黎加的制造设施。

其他供应商

我们也有其他供应商，包括一些独家供应商，为我们的某些部件，我们没有与他们达成协议。

产品责任与保险

我们产品的制造和销售使我们面临产品责任索赔的财务风险。我们的产品适用于有重伤或死亡风险的场合。我们提供保险，我们认为这是我们行业中类似公司的惯例。我们不能向您保证，这些保单将足以覆盖我们所经历的所有或基本上所有损失。

我们努力维持高管和组织责任保险的形式和总承保限额，我们认为这些承保限额对于我们的业务目的是足够的，但在某些情况下，我们的承保限额可能被证明不够充分。

政府规章

美国

根据《联邦食品、药品和化妆品法》(FFDCA)及其实施条例、指南和标准，我们的产品和运营受到FDA的广泛和严格的监管。FDA对美国医疗器械的研究、测试、制造、安全、标签、储存、记录保存、推广、分销和生产进行监管，以确保在国内分销的医疗产品对于其预期用途是安全和有效的。FDA还监管美国制造的医疗器械向国际市场的出口。任何违反这些法律法规的行为都可能对我们的业务、财务状况和经营结果造成实质性的不利影响。此外，如果法律、法规或司法解释发生变化，我们可能会被要求改变我们的商业惯例，这可能会对我们的业务、财务状况和经营业绩产生实质性的不利影响。

根据FFDCA，医疗器械被分为三类之一--I类、II类或III类--取决于与每个医疗器械相关的风险程度以及确保安全和有效性所需的控制程度。

I类设备是指那些可以通过遵守FDA对医疗设备的“一般控制”来确保其安全性和有效性的设备，这些控制包括遵守QSR设施注册和产品清单中的适用部分、报告不良医疗事件以及适当、真实和非误导性的标签、广告和宣传材料。一些I类设备还需要FDA通过下文所述的510(K)上市前通知程序进行上市前审批。

第二类设备受到FDA的一般控制，以及FDA认为必要的任何其他“特殊控制”，以确保设备的安全性和有效性。这些特殊控制可以包括性能标准、上市后监测、患者登记和FDA指导文件。虽然大多数第一类设备不受510(K)上市前通知的要求，但大多数第二类设备的制造商必须根据FDCA第510(K)条向FDA提交一份上市前通知，请求允许商业销售该设备。FDA允许商业销售受510(K)上市前通知约束的设备通常被称为510(K)许可。当需要510(K)时，制造商必须向FDA提交上市前通知，证明该设备与合法销售的设备“基本相同”，在某些情况下，这可能需要提交临床数据。法规将合法上市的器械定义为1976年5月28日之前合法上市的器械，1976年5月28日是1976年《医疗器械修正案》颁布之日，或通过510(K)程序批准的另一种商业上可获得的类似器械。除非适用特定豁免，否则提交510(K)售前通知需缴纳使用费。如果FDA确定该设备或其预期用途实质上不等同于合法上市的设备，FDA将把该设备或该设备的特定用途归入III类，然后设备赞助商必须以上市前批准(PMA)的形式满足更严格的上市前要求。

III类设备包括FDA认为构成最大风险的设备，如生命维持或维持生命的设备，或可植入设备，以及具有新的预期用途或使用的先进技术与合法销售的设备实质上不同的设备。仅靠一般控制和特殊控制不能保证III类装置的安全和有效性。这些设备几乎总是需要正式的临床研究来证明安全性和有效性。III类设备在上市前需要PMA批准，尽管FDA尚未要求PMA的一些修改前的III类设备已通过510(K)过程获得批准。

PMA审批

森扎SCS系统是一种III级设备，需要通过PMA途径进行审查和批准。PMA的申请必须得到有效的科学证据的支持，这通常需要大量的数据，包括技术、临床前、临床和制造数据，以证明该设备的安全性和有效性，使FDA满意。PMA申请还必须包括设备及其组件的完整描述、用于制造设备的方法、设施和控制的详细描述以及建议的标签。与提交510(K)计划一样，除非获得豁免，否则提交PMA需要缴纳使用费。

FDA自收到PMA之日起有45天的时间根据FDA的门槛确定申请是否被接受备案，该门槛确定该申请足够完整，可以进行实质性审查。一旦提交的申请被接受，FDA就开始进行深入的审查。FDA有180天的时间审查FDA提交的PMA申请，尽管对申请的审查往往需要更长的时间，可能需要长达几年的时间。在此审查期内，FDA可要求提供更多信息或澄清已提供的信息。可以召集FDA以外的专家顾问小组来审查和评估该申请，并就该设备的批准向FDA提供建议。FDA可能会接受专家小组的建议，也可能不会。此外，FDA将对申请人和/或其第三方制造商或供应商的制造设施进行批准前检查，以确保符合QSR，该规定要求制造商遵循设计、测试、控制、文档和其他质量保证程序。

如果FDA对PMA申请和制造设施的评估都是有利的，FDA将发布批准令或批准函，后者通常包含一些必须满足的条件，以确保PMA的最终批准。如果FDA对PMA或制造设施的评估不是很有利，FDA将拒绝批准PMA或出具不可批准的信函。一封不能批准的信将概述申请中的不足之处，并在可行的情况下，确定使PMA获得批准所需的条件。FDA还可能确定有必要进行额外的临床试验，在这种情况下，PMA的批准可能会推迟几个月或几年，同时进行试验，然后将数据提交到PMA的修正案中。一旦获得批准，FDA可能会撤回PMA的批准，条件是

未保持对审批后要求、审批条件或其他法规标准的遵守，或在初始营销后发现问题。

对于通过PMA流程批准的设备的制造工艺、标签、设备规格、材料或设计的修改，可能需要FDA批准新的PMA申请或PMA补充剂。经批准的设备的某些其他更改也需要提交新的PMA，例如，当设计更改导致不同的预期用途、操作模式和操作技术基础时，或者当设计更改如此重大以至于将开发新一代设备时，以及与原始PMA一起提交的数据不适用于该更改，以证明安全和有效性的合理保证。PMA补充剂通常需要提交与初始PMA申请相同类型的信息，但补充剂仅限于支持原始PMA申请所涵盖的设备的任何更改所需的信息，并且可能不需要广泛的临床数据。

临床研究

临床试验几乎总是需要支持PMA，有时还需要支持510(K)提交。在美国，旨在支持医疗器械批准或批准的人体临床试验需要遵守FDA的研究器械豁免(IDE)法规。对于对人类健康构成“重大风险”的设备，设备赞助商必须在开始人体临床试验之前向FDA提交IDE申请，并获得IDE批准，以及获得将进行研究的每个机构的机构审查委员会(IRB)的批准。如果该设备被认为是“非重大风险”，则不需要FDA的IDE批准。取而代之的是，只需要得到监督每个临床试验地点调查的IRB的批准，尽管赞助商仍然必须遵守简化的IDE要求，如保护人类受试者和知情同意。人类临床研究通常需要与批准III类设备有关，并且可能需要用于I类和II类设备。IDE应用程序必须有适当的数据支持，例如动物和实验室测试结果，表明在人体上测试设备是安全的，并且测试方案是科学合理的。除非FDA通知该公司可能不会开始调查，否则IDE将在FDA收到通知后30天自动生效。如果FDA确定IDE存在缺陷或其他需要修改的问题，FDA可能会允许临床试验在有条件的批准下进行。

如果IDE应用程序获得FDA的批准，人体临床试验可以在FDA批准的特定数量的研究地点和特定数量的患者中开始。如果该设备对患者没有重大风险，赞助商可以在获得一个或多个IRBs对试验的批准后开始临床试验，而无需获得FDA的单独批准，但仍必须遵循简化的IDE要求，如监督调查、确保研究人员获得知情同意以及标签和记录保存要求。提交IDE申请以供审查并不保证FDA将批准IDE并允许进行临床试验，即使IDE获得批准，FDA也可能或可能不确定从试验中获得的数据是否支持设备的安全性和有效性或保证临床试验的继续。在赞助者或研究人员对研究计划做出可能影响其科学合理性、研究计划或人类受试者的权利、安全或福利的更改之前，IDE补充材料必须提交给FDA并得到FDA的批准。

在研究期间，赞助商被要求遵守FDA的适用要求，例如，包括试验监测、选择临床研究人员并向他们提供研究计划、确保IRB审查、不良事件报告、记录保存以及禁止推广研究设备或为其提出安全性或有效性声明。临床研究中的临床研究人员还必须遵守FDA的规定，必须获得患者的知情同意，严格遵守研究计划和研究方案，控制研究设备的处置，并遵守所有报告和记录保存要求。此外，在试验开始后，我们、FDA或IRB可以出于各种原因随时暂停或终止临床试验，包括认为研究对象的风险大于预期收益。

持续监管

在FDA允许一种设备进入商业分销后，需要满足许多监管要求。这些措施包括：遵守QSR，要求制造商遵循精心设计、测试、控制、

制造商还被要求向FDA注册并列出他们的设备，FDA将根据这一点进行检查，以确保继续符合适用的监管要求。

FDA拥有广泛的上市后以及监管和执法权力。不遵守适用的美国医疗器械监管要求可能会导致警告信；罚款；禁令；同意法令；民事处罚；维修、更换或退款；召回、更正或扣押产品；完全或部分暂停生产；FDA拒绝授予未来的上市前许可或批准；撤回或暂停当前的产品申请；以及刑事起诉。如果这些事件中的任何一个发生，都可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

国际

我们的国际销售受到我们产品销售国家的监管要求。监管审查过程因国家而异，在某些情况下可能要求提交临床数据。此外，对于需要PMA但尚未在美国获得批准的设备，必须通知FDA或批准其出口到某些国家。

欧盟对医疗器械的监管

欧洲联盟(EU)通过了具体的指令和条例，管理医疗器械的设计、制造、临床调查、合格评估、标签和不良事件报告。

在2021年5月25日之前，医疗器械和植入式主动医疗器械分别受到议会指令93/42/EEC(欧盟医疗器械指令)和议会指令90/385/EEC(欧盟主动可植入医疗器械指令，或欧盟AIMD)(统称为医疗器械指令)的监管，这两项指令已被废除，并被(EU)第2017/745号法规(欧盟医疗器械法规)取代。欧盟医疗器械法规在整个欧盟范围内建立了一个统一、透明、可预测和可持续的医疗器械监管框架，在支持创新的同时确保高水平的安全和健康。与欧盟医疗器械指令不同，欧盟医疗器械法规直接适用于欧盟成员国，而不需要成员国将其实施为国家法律。我们的证书最初是根据欧盟AIMD颁发的，我们成功过渡到欧盟医疗器械法规，并根据2023年1月31日生效的法规获得了我们设备的新认证。

在欧盟，目前没有对医疗器械进行上市前的政府审查。然而，欧盟要求在欧盟市场上销售的所有医疗器械必须符合欧盟医疗器械条例附件I所列的一般安全和性能要求，包括要求医疗器械的设计和制造方式必须使其在正常使用条件下适合其预定用途。医疗器械必须安全有效，不得损害患者的临床状况或安全，或使用者和(如适用)其他人的安全和健康，前提是与使用医疗器械相关的任何风险在与患者的益处进行权衡时构成可接受的风险，并符合高度的健康和安全保护水平，同时考虑到公认的最新技术水平。欧盟委员会通过了适用于医疗器械的各种标准。这些标准包括管理共同要求的标准，如医疗电气设备的灭菌和安全，以及某些类型医疗器械的产品标准。还有与设计和制造有关的统一标准。虽然不是强制性的，但遵守这些标准被视为满足一般安全和性能要求的最简单的方法，因为它创造了一个可推翻的假设，即

设备满足一般安全和性能要求。
 

符合欧盟医疗器械法规的一般安全和性能要求是欧洲符合性标志(CE标志)的先决条件，没有CE标志，医疗器械就不能在欧盟销售或销售。为了证明符合一般安全和性能要求，医疗器械制造商必须经过合格评估程序，该程序根据医疗器械的类型及其(风险)分类而有所不同。一般来说，医疗器械及其制造商符合一般安全和性能要求的证明，除其他外，必须基于对支持产品在正常使用条件下的安全性和性能的临床数据的评估。具体地说，制造商必须证明设备在正常使用条件下实现了其预期的性能，当与其预期的性能的好处进行权衡时，已知和可预见的风险以及任何不良事件都是最小化和可接受的，并且关于设备的性能和安全性的任何声明都有适当的证据支持。除低风险医疗器械(I类)外，制造商可以根据其产品符合一般安全和性能要求的自我评估发布符合性声明(与无菌、计量或重复使用有关的任何部件除外)，符合性评估程序需要通知机构的干预。通知机构是欧盟成员国指定的独立组织，负责在设备投放市场之前对其合规性进行评估。被通报的机构通常会审计和审查产品的技术档案和制造商的质量体系(被通报的机构必须假定实施相关协调标准的质量体系--医疗器械质量管理体系的ISO 13485：2016年--符合这些要求)。如果认为相关产品符合相关的一般安全和性能要求，被通知机构将签发合格证书，制造商以此作为其自身合格声明的依据。然后，制造商可以将CE标志应用于该设备，从而允许该设备在整个欧盟范围内投放市场。
 

在合格证书的整个有效期内，制造商将接受定期监督审计，以验证是否继续符合适用的要求。具体地说，通知机构在更新相关证书之前将进行新的审计。
 

欧盟医疗器械条例要求，在将定制器械以外的器械投放市场之前，制造商(以及其他经济经营者，如授权代表和进口商)必须通过向电子系统(Eudame)提交身份信息进行注册，除非他们已经注册。制造商(和授权代表)提交的信息还包括负责监管合规的一名或多名人员的姓名、地址和联系方式。新法规还要求，在将定制设备以外的设备投放市场之前，制造商必须为设备分配唯一标识符，并将其与其他核心数据一起提供给唯一设备标识符(UDI)数据库。这些新要求旨在确保更好地识别和跟踪设备。每个设备-如果适用，每个包-将具有由两部分组成的UDI：特定于设备的设备标识符(UDI-DI)和标识生产设备的单元的生产标识符(UDI-PI)。制造商还特别有责任在Eudame上输入必要的数据，包括UDI数据库，并保持其最新。在Eudame注册的义务将在晚些时候开始适用(因为Eudame尚未完全发挥作用)。在Eudame完全发挥作用之前，欧盟医疗器械指令的相应条款继续适用，以履行条款中规定的关于信息交换的义务，特别是关于器械注册和经济经营者的信息。

所有在欧盟市场投放医疗器械的制造商必须遵守欧盟医疗器械警戒制度，该制度已得到欧盟医疗器械条例的加强。根据这一制度，严重事故和现场安全纠正行动(FSCA)必须向欧盟成员国的相关当局报告。这些报告将必须通过Eudame提交，旨在确保除了向欧盟成员国的相关当局报告外，还将向供应链中的经济运营商等其他行为者通报情况。在Eudame完全发挥作用之前，欧盟医疗器械指令的相应条款将继续适用。制造商被要求接受FSCA，这是

指因技术或医疗原因而采取的任何纠正措施，以防止或降低与使用市场上可获得的医疗器械相关的严重事故的风险。严重事故是指设备在市场上的任何特性或性能的任何故障或恶化(例如，制造商提供的信息不充分、不良副作用)，这可能直接或间接地导致患者、使用者或其他人的死亡或健康严重恶化，或对公众健康构成严重威胁。FSCA可以包括召回、修改、更换、销毁或翻新设备。FSCA必须由制造商或其法律代表通过现场安全通知传达给其客户和/或设备的最终用户。对于使用相同设备或设备类型发生的类似严重事件，如已确定根本原因或实施了FSCA，或者事件是常见的且有详细记录，制造商可提供定期总结报告，而不是个别严重事件报告。

制造商(和授权代表)还必须在其组织内至少有一名负责监管合规的人员或PRRC，他拥有医疗器械领域所需的专业知识。PRRC负责遵守欧盟《医疗器械条例》要求的所有方面，特别是遵守上市后监督和警觉要求。

医疗器械的广告和促销受欧盟立法中规定的一些一般原则的约束。根据欧盟医疗器械法规，只有标有CE标志的器械才能根据其预期用途在欧盟进行营销和广告。关于误导性和比较性广告的第2006/114/EC号指令和关于不公平商业行为的第2005/29/EC号指令虽然不是专门针对医疗器械广告的，但也适用于其广告，并包含一般规则，例如，要求广告具有证据、平衡和不误导性。具体要求是在国家一级确定的。欧盟成员国与医疗器械广告和促销相关的法律因司法管辖区而异，可能会限制或限制向普通公众宣传和推广产品，并可能对医疗保健专业人员的促销活动施加限制。

许多欧盟成员国已经通过了具体的反赠与法规，进一步限制了医疗器械的商业行为，特别是针对医疗保健专业人员和组织的商业行为。此外，最近有一种趋势是加强对向医疗保健专业人员或实体提供的支付和价值转移的监管，许多欧盟成员国通过了国家“阳光法案”，对报告和透明度要求(通常是每年一次)，类似于美国对医疗器械制造商的要求。某些国家还强制实施商业合规计划。

在欧盟，监管当局有权对公司、供应商和/或分包商以及在必要时对专业用户的设施进行已宣布和未宣布的检查。不遵守监管要求(视情况而定)可能需要时间和资源来回应监管当局的意见，并酌情采取纠正和预防行动。监管当局拥有广泛的合规和执法权力，如果这些问题不能得到令其满意的解决，可以采取各种行动，包括无标题或警告信、罚款、同意法令、禁令或民事或刑事处罚。

上述欧盟规则普遍适用于由27个欧盟成员国加上挪威、列支敦士登和冰岛组成的欧洲经济区(EEA)。

英国退欧

自2021年1月1日起，药品及保健品监管局(MHRA)已成为英国(即英格兰、威尔士和苏格兰)医疗器械市场的主权监管机构，其依据的是2002年欧盟医疗器械条例( Medical Devices Regulations 2002 )(SI 2002第618号，修订本)中的规定，该规定旨在实施欧盟先前关于有源植入式医疗器械、普通医疗器械和体外诊断医疗器械的三项指令，而北爱尔兰则继续受欧盟根据北爱尔兰议定书制定的规则的管辖。2021年1月1日英国退欧过渡期结束后，新法规要求医疗器械在进入英国市场之前必须在MHRA注册。MHRA只注册制造商或其英国(UK)负责人在英国有注册营业地点的设备。从2022年1月1日起，总部设在国外的制造商

英国需要任命一名在英国拥有注册营业地点的英国负责人，向MHRA注册设备。

2022年6月26日，MHRA公布了对英国退欧后医疗器械和诊断监管框架为期10周的咨询的回应。MHRA寻求修订《2002年英国医疗器械法规》(该法规以欧盟立法为基础，主要是欧盟医疗器械指令和欧盟体外诊断医疗器械指令98/79/EC)，特别是创建支持创新的新途径，创建作为医疗器械的软件和人工智能监管的创新框架，改革体外诊断医疗器械监管，并通过医疗器械的重复使用和再制造促进可持续发展。实施新制度的法规原定于2023年7月生效，但MHRA已确认，预计新制度的核心方面将从2025年7月起生效。根据欧盟医疗器械条例或欧盟医疗器械指令，由欧盟通知机构颁发的带有CE标志的器械现在受到过渡性安排的影响。英国政府已立法规定，CE标志的医疗器械可按以下时间表投放英国市场：

制造商可选择在2025年7月1日新规定生效前自愿使用UKCA标志。然而，预计从2025年7月起，如果产品没有欧盟医疗器械指令或欧盟医疗器械法规下的现有和有效认证，因此不受过渡性安排的约束，则如果它们要在英国市场销售，将被要求带有英国KCA标志。UKCA标志将不会在欧盟得到承认。

此外，英国和欧盟之间的贸易协议一般规定了双方在产品安全和合规领域的合作和信息交流，包括市场监督、执法活动和措施、标准化相关活动、官员交流和协调产品召回。因此，合规和报告流程应反映监管当局的要求。

根据北爱尔兰议定书的条款，北爱尔兰遵循欧盟关于在北爱尔兰销售的医疗器械和器械需要根据欧盟监管制度进行评估的规则。这种评估可以由欧盟通知机构进行，在这种情况下，在将设备投放到欧盟或北爱尔兰市场之前，需要获得CE标志。或者，如果英国通知的机构进行了此类评估，则会应用‘UKNI’标志，并且该设备只能在北爱尔兰市场上销售，而不能在欧盟市场上销售。

数据隐私和安全法律

许多州、联邦和外国的法律、法规和标准规定了与健康相关的个人信息和其他个人信息的收集、使用、访问、保密和安全，并且现在或将来可能适用于我们的运营或我们合作伙伴的运营。在美国，许多联邦和州法律法规，包括数据泄露通知法、健康信息隐私和安全法以及消费者保护法律和法规，都规范着与健康相关的个人信息和其他个人信息的收集、使用、披露和保护。此外，某些外国法律管理个人数据的隐私和安全，包括与健康相关的数据。隐私和安全法律、法规和其他义务不断演变，可能相互冲突，使合规工作复杂化，并可能导致调查、诉讼或行动，导致重大民事和/或刑事处罚以及对数据处理的限制。

其他规例

在我们将开展业务的司法管辖区，我们还受到医疗欺诈和滥用监管的约束。这些法律包括但不限于适用的反回扣、虚假声明、医生阳光和数据隐私以及安全法律法规。

反回扣法规：除其他事项外，联邦反回扣法规禁止个人或实体故意或故意以现金或实物直接或间接、公开或隐蔽地索要、提供、收受或支付任何报酬，以换取或诱使个人转介或购买、租赁、订购或推荐根据联邦医疗保险和医疗补助等联邦医疗保健计划可支付全部或部分费用的任何商品、设施、物品或服务。联邦反回扣法规范围广泛，禁止许多在医疗保健行业以外的企业中合法的安排和做法。“报酬”一词包括回扣、贿赂或回扣，也被广泛解释为包括任何有价值的东西，例如，礼物、折扣、用品或设备的提供、信贷安排、现金支付、放弃付款、所有权权益和以低于其公平市场价值提供的任何东西。根据联邦反回扣法规，有许多法定例外和监管安全港保护某些商业安排不受起诉。这些法定例外和安全港规定，如果满足其所有适用要求，将向医疗保健提供者和其他各方保证，他们可能不会根据联邦反回扣法规被起诉。一项交易或安排未能完全符合一个或多个适用的法定例外情况或避风港，并不一定意味着该交易或安排是非法的或将被起诉。然而，不完全满足适用安全港所有要求的行为和业务安排可能会导致政府执法当局加强审查，并将根据对其所有事实和情况的累积审查逐案进行评估。此外，个人或实体不需要实际了解法规或违反法规的具体意图即可实施违规行为。违反《反回扣条例》的处罚包括但不限于刑事、民事和/或行政处罚、损害赔偿、罚款、交还、个人监禁、可能被排除在联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划之外，以及削减或重组业务。

联邦民事虚假索赔法案：除其他事项外，联邦民事虚假索赔法禁止个人或实体故意向联邦政府提交或导致提交虚假或欺诈性索赔，或明知使用虚假陈述从联邦政府获得付款或获得联邦政府的批准。此外，个人有能力以政府的名义根据《民事虚假索赔法》提起诉讼，指控向政府提出或由政府支付的虚假和欺诈性索赔(或其他违反法规的行为)，并分享实体在罚款或和解中向政府支付的任何金额。这类诉讼被称为Qui Tam Actions，近年来在医疗保健行业大幅增加。根据这些法律，如果制造商被认为“导致”提交虚假或欺诈性索赔，例如向客户提供不准确的账单或编码信息，或在标签外宣传产品，则制造商可能被追究责任。此外，政府可以主张，根据联邦民事虚假索赔法的目的，包括因违反联邦反回扣法规而产生的物品或服务的索赔构成虚假或欺诈性索赔。违反联邦民事虚假索赔法案的处罚包括三倍于政府实际遭受的损害赔偿，加上对每一项单独虚假索赔的强制性民事处罚，可能被排除在联邦医疗保健计划之外，并承担刑事责任。

联邦医生支付阳光法案：联邦医生支付阳光法案要求某些药品、器械、生物制品和医疗用品的制造商，在联邦医疗保险、医疗补助或儿童健康保险计划下可以支付的，除某些例外情况外，每年向CMS报告与向医生(定义包括医生、牙医、视光师、足科医生和脊椎按摩师)、某些非医生从业者(医生助理、护士从业人员、临床护士专家、麻醉师助理、注册护士麻醉师、麻醉师助理和注册护士助产士)、以及教学医院的“付款或其他价值转移”有关的信息，并每年向CMS报告医生及其直系亲属持有的某些所有权和投资权益。

类比国家和外国法律的等价物：我们可能受到与上述每一项联邦法律同等的州和外国法律的约束，例如反回扣和虚假索赔法律，这些法律可能适用于任何第三方付款人(包括商业保险公司)报销的项目或服务；州法律要求设备公司

遵守行业自愿合规指南和联邦政府颁布的适用合规指南，或以其他方式限制可能向医疗保健提供者和其他潜在转介来源支付的款项；州法律，要求设备制造商报告与向医生和其他医疗保健提供者支付或营销支出有关的付款和其他“价值转移”信息。

医疗改革：2010年3月，《平价医疗法案》(ACA)签署成为法律，它有可能大幅改变政府和私营保险公司的医疗融资和提供方式，并对医疗器械行业产生重大影响。ACA影响了现有的政府医疗保健计划，并导致了新计划的发展。

自颁布以来，ACA的某些方面一直受到司法和国会的挑战。2021年6月17日，美国最高法院驳回了对ACA的最新司法挑战，但没有具体裁决ACA的合宪性。在最高法院做出裁决之前，总裁·拜登发布了一项行政命令，启动了2021年2月15日至2021年8月15日的特殊投保期，目的是通过ACA市场获得医疗保险。行政命令还指示某些政府机构审查和重新考虑限制获得医疗保健的现有政策和规则，包括重新审查医疗补助示范项目和豁免计划，包括工作要求，以及通过医疗补助或ACA获得医疗保险覆盖范围造成不必要障碍的政策。

此外，自ACA颁布以来，还提出并通过了其他立法修改。这些变化包括全面减少向提供者支付的医疗保险，该规定于2013年4月1日生效，将一直有效到2032年，除非国会采取进一步行动，否则从2020年5月1日到2022年3月31日暂停支付除外。2015年4月16日颁布的《2015年联邦医疗保险接入和芯片重新授权法案》(MACRA)废除了联邦医疗保险对医生进行年度支付调整的公式，取而代之的是固定的年度更新和2019年开始的新的奖励支付系统，该系统基于各种绩效衡量标准和医生对责任护理组织等替代支付模式的参与。

国内或国外市场的任何法规或立法发展，如果取消或降低对我们产品进行的程序的报销率，都可能损害我们销售产品的能力，或对我们的产品价格造成下行压力，这两种情况都会影响我们产生支持业务所需收入的能力。

《反海外腐败法》：《反海外腐败法》(FCPA)禁止任何美国个人或企业直接或间接向任何外国官员、政党或候选人支付、提供或授权支付或提供任何有价值的东西，目的是影响外国实体的任何行为或决定，以帮助该个人或企业获得或保留业务。《反海外腐败法》还要求证券在美国上市的公司遵守会计规定，要求公司保存准确和公平地反映公司(包括国际子公司)所有交易的账簿和记录，并为国际业务制定和维护适当的内部会计控制制度。

英国《反贿赂法案》。英国《反贿赂法》禁止向任何人(包括私人)提供、提供或承诺贿赂(包括任何有价值的东西)，以及要求、同意收受或接受任何人的贿赂。此外，根据英国《反贿赂法》，像我们一样在英国经营业务或部分业务的公司可能不仅要为员工和与公司有关联的人为获得或保留公司的业务或商业优势而向任何人(包括私人)提供、提供、承诺、要求或接受贿赂而承担责任，而且还可能因未能从一开始就阻止贿赂而承担责任。未能防止贿赂的罪行的责任是严格的，没有腐败精神状态的元素，但可以为制定了旨在防止贿赂的适当程序而辩护。此外，根据英国《反贿赂法》，便利费也不例外。

员工与人力资本

截至2023年12月31日，我们在全球拥有1215名员工。我们相信，我们业务的成功在一定程度上取决于我们吸引和留住合格人才的能力。我们致力于发展我们的员工，并为他们提供机会，为我们的成长和成功做出贡献。我们的员工不受集体谈判协议的约束，我们相信我们与员工的关系很好。

我们的人力资本资源目标包括，如适用，识别、招聘、留住、激励和整合我们现有的和更多的员工。我们努力通过提供有竞争力的薪酬和福利来吸引和留住行业中最有才华的员工，以支持他们的健康、财务和情感健康。我们薪酬计划的主要目的是吸引、留住和激励选定的员工和董事。我们使用固定薪酬和可变薪酬的组合，包括基本工资、基于现金的绩效奖金和基于股票的薪酬奖励。

关于我们

我们于2006年3月在明尼苏达州注册成立，并于2006年10月在特拉华州重新注册。2014年11月，我们完成了普通股的首次公开募股。我们的普通股目前在纽约证券交易所上市，代码为“NVRO”。我们的主要执行办公室位于加州雷德伍德城桥公园路1800号，邮编：94065。我们的电话号码是(650)251-0005。我们的网站地址是www.nevro.com。我们网站上的信息或可以通过我们网站访问的信息不会通过引用的方式并入本Form 10-K年度报告、年报或我们提交给美国证券交易委员会或美国证券交易委员会的任何其他文件中。

可用信息

我们在我们的网站上或通过我们的网站提供我们根据1934年证券交易法(经修订)或交易法向美国证券交易委员会提交或提交的某些报告和对这些报告的修订。这些报告包括我们的Form 10-K年度报告、Form 10-Q季度报告和Form 8-K当前报告，以及对根据《交易法》第13(A)或15(D)节提交或提交的报告的修订。在我们以电子方式将信息存档或提供给美国证券交易委员会后，我们在合理可行的范围内尽快在我们的网站www.nevro.com上或通过我们的网站免费提供这些信息。这些信息也可以通过写信到本年度报告封面上的地址向我们索取。美国证券交易委员会有一个网站，其中包含报告、委托书和信息声明，以及有关我们备案文件的其他信息，网址为www.sec.gov。我们网站上的信息或可以通过我们网站访问的信息不会通过引用的方式纳入本年度报告或我们提交给美国证券交易委员会的任何其他文件中。

第1A项。钻探SK因素

我们的业务涉及重大风险，其中一些风险如下所述。您应该仔细考虑这些风险以及本年度报告中的其他信息，包括我们的财务报表、相关附注和“管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析”。发生下述任何事件或发展可能会损害我们的业务、财务状况、经营业绩和增长前景。我们目前不知道或我们目前认为不重要的其他风险和不确定性也可能损害我们的业务。

风险因素摘要

以下是使我们的普通股投资具有投机性或风险性的主要因素的总结。本摘要并不涉及我们面临的所有风险。有关本风险因素摘要中概述的风险以及我们面临的其他风险的其他讨论，请参见下文“风险因素”标题下，并应在做出有关我们普通股的投资决策之前，与本10-K表格年度报告中的其他信息以及我们向美国证券交易委员会（SEC）提交的其他文件中的其他信息一起仔细考虑：

与我们的业务相关的风险

我们的业务、财务状况、经营业绩及增长受到COVID-19疫情及不利宏观经济状况的影响，两者继续影响我们的业务。

我们受到与公共卫生危机有关的影响和风险，包括流行病和流行病，如新冠肺炎大流行及其挥之不去的影响，以及不利宏观经济条件的影响。由于对可选程序的需求仍然不可预测，新冠肺炎的爆发已经并将继续对我们的运营和收入以及整体财务状况产生负面影响。

我们的业务和财务业绩受到宏观经济状况的重大影响。全球宏观经济挑战，如俄罗斯和乌克兰之间持续的战争、中东的不稳定、供应链限制、市场不确定性、汇率波动、通胀趋势、消费者信心下降以及全球贸易环境中不断变化的动态，都影响了我们的业务和财务表现。这种经济影响还可能影响患者和客户寻求和进行选择性手术的决定，这将对我们的收入和运营结果产生不利影响。

此外，宏观经济因素导致的衰退或市场回调可能会对我们的业务和我们普通股的价值产生重大影响。由于新冠肺炎大流行，我们的客户，包括医院、ASC和医生办公室，经历了经济困难，其中一些还没有、也可能不会完全恢复。这可能导致其中一些客户暂时或永久关闭、申请破产或被更大的医疗系统收购，从而减少程序和/或我们产品的额外定价压力。任何此类事件的发生可能会导致可支配收入和获得医疗保险的机会减少，这可能会对销售的Senza系统的数量产生不利影响，原因是客户和患者由于患者覆盖率增加和类似的财务考虑而不愿寻求选择性护理治疗，这反过来将对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。
 

不利的宏观经济状况以及新冠肺炎疫情、其他流行病或国际紧张局势的任何未来影响，也可能导致全球经济状况和消费趋势的重大扰乱，以及金融市场的重大扰乱，降低我们获得资本的能力，这可能在未来对我们的流动性产生负面影响，包括我们偿还2025年到期的2.75%可转换优先票据(2025年票据)和布雷德韦尔定期贷款的能力。我们偿还2025年票据和布雷德韦尔定期贷款的能力也可能受到利率上升的不利影响，这可能会使我们更难在有利的趋势下获得资本，或者根本不会。

值得注意的是，鉴于大流行的重大影响，试验和永久性植入程序的可预测性仍然难以预测。即使大流行的严重性消退，我们也可能无法预测，随着潜在患者可能决定推迟他们的程序，对Senza系统程序的需求可能会恢复到历史增长水平。由于更具传染性和致病力的变种的传播，新冠肺炎大流行可能会继续导致寻求进行森扎系统试验的患者明显推迟。我们认为，这些因素可能会对全球SCS治疗市场的复苏产生不利影响，从而影响我们预测的在大流行结束后我们的销售额恢复的时间。

新冠肺炎大流行或随后的大流行导致的隔离、工厂减速或关闭、边境关闭和旅行限制，可能会严重扰乱全球和国内供应链以及原材料和产品的及时供应。任何材料的制造供应中断都可能对我们进行持续和未来活动的能力产生不利影响。

虽然新冠肺炎带来的潜在经济影响和持续时间可能很难评估或预测，但大流行已经并可能继续导致全球金融市场严重混乱，降低了我们获得资本的能力，这可能在未来对我们的流动性产生负面影响，包括我们偿还2025年票据和布雷德韦尔定期贷款的能力。我们预计，未来在全球范围内对选择性外科手术的任何原地庇护政策和限制都将对我们的收入产生重大影响。

我们的10 kHz治疗依赖于美国市场的持续认可，如果我们的10 kHz治疗无法继续获得市场认可，将对我们的业务产生负面影响。

自成立以来，我们将我们的所有努力都投入到Senza和10 kHz治疗慢性腿部和背部疼痛的开发和商业化上。虽然我们已经开始使我们的产品组合多样化，但这种多样化还为时过早。因此，我们仍然依赖于市场对我们的10 kHz疗法的持续接受。

自2015年5月首次PMA以来，我们已扩大了商业努力，但我们仍处于整体商业化努力的早期阶段。例如，于2021年7月，我们首次获得FDA批准，可使用SCS治疗与疼痛性糖尿病神经病变（PDN）相关的下肢慢性顽固性疼痛，包括单侧或双侧疼痛。此外，于2022年1月，我们的10 kHz疗法获得FDA批准，用于管理非手术性背痛（SBP）（未经手术且不适合进行背部手术的顽固性背痛）。我们的商业努力，特别是PDN适应症的扩展，仍处于早期阶段。虽然我们相信PDN中的SCS市场庞大，但其发展不足，需要我们的销售人员进行大量的营销和教育工作，以开发此市场，其成功与否非常不确定。我们已经产生了巨大的成本，包括继续在美国建立销售队伍的成本，我们预计随着我们继续在PDN和NSBP市场的商业推广，这些成本将继续下去。如果我们无法在美国获得显著的市场认可，我们的经营业绩将受到不利影响，因为美国是Senza的主要市场。如果由于质量问题、未能保持或获得额外的监管批准或认证、意外或严重并发症或与10 kHz治疗相关的其他不可预见的负面影响或这些风险因素中讨论的其他因素，我们未能成功地持续努力将我们的产品商业化或无法销售我们的产品，我们将失去我们的主要收入来源，我们的业务将受到重大不利影响

我们可能无法获得更广泛的市场认可，原因有很多，包括由于以下原因以及本文所述的其他因素：

此外，医生和医院可能没有意识到我们产品的好处，可能不愿意更换他们目前使用的SCS器械。向这些医生和医院传达Senza和10 kHz治疗的好处需要我们的营销团队和销售组织做出重大承诺。医生和医院可能会因为使用新产品带来的风险而缓慢改变他们的做法。医生可能不会推荐或使用Senza，直到有更多的长期商业经验说服他们改变现有的治疗方法，或者直到他们收到其他医生的额外建议，我们的产品是有效的。我们无法预测医生和医院何时会采用我们的产品。如果我们无法向医生和医院宣传我们10 kHz治疗的优势，无法继续获得市场对我们产品的认可，或无法显著增加我们的市场份额，我们将无法增加收入，我们的业务和财务状况将受到不利影响。

我们必须教育医生，并向他们展示我们的10 kHz治疗与竞争对手相比的优点。

医生在决定患者的治疗过程和将用于治疗患者的产品类型方面发挥着重要作用。我们销售过程中的一个重要部分包括教育医生如何安全有效地使用我们的10 kHz疗法和我们的Senza系统，特别是因为与传统的低频SCS系统相比，Senza和10 kHz疗法相对较新，是第一个被批准用于治疗与PDN相关的某些类型慢性疼痛的非药物产品，也是唯一用于管理NSBP的SCS疗法。因此，我们能否为我们的10 kHz疗法解决、开发和扩大市场，并最终取得成功，在很大程度上取决于有效地教育医生了解我们的10 kHz疗法，包括我们关键临床研究的结果。

为了销售我们的产品，我们必须成功地向医生展示我们的10 kHz疗法与我们竞争对手的产品相比的优点。是否接受我们的10 kHz疗法取决于教育医生，让他们了解与我们竞争对手的产品相比，Senza的独特特征、感知的益处、安全性、易用性和成本效益，以及我们已经收到的关于PDN和NSBP的新适应症，然后向医生传达我们的10 kHz疗法的正确应用。医生通常需要执行几个程序才能适应使用10 kHz疗法和Senza。如果医生在最初的程序或其他方面遇到困难，该医生可能不太可能继续使用我们的产品或向其他医生推荐该产品。因此，教育医生正确使用圣扎对我们的商业化努力的成功至关重要。如果我们不能成功地教育医生并使他们相信我们的10 kHz疗法的优点，或教育他们使用Senza，他们可能不会使用我们的Senza系统，我们可能无法增加我们的销售额，维持我们的增长或实现盈利。

此外，我们相信，从医生那里获得对我们产品的支持对于市场的接受和采用至关重要。如果我们没有得到医生的支持，或者长期数据没有显示使用我们的10 kHz疗法的好处，医生可能不会使用Senza。在这种情况下，我们的经营结果将受到实质性的不利影响。这些医生在更广泛的市场上倡导我们的产品的好处，这对我们的增长也很重要。如果医生滥用或无效使用我们的产品，可能会导致患者不满意的结果、患者受伤、负面宣传或针对我们的诉讼，任何这些都可能对我们的业务产生不利影响。

我们的竞争对手都是规模庞大、久负盛名的公司，拥有比我们多得多的资源，并且在SCS市场上有着悠久的竞争历史。

我们最重要的竞争对手是上市的，或者是上市的大型医疗器械公司的部门，这些公司拥有比我们多得多的财务、技术、销售和营销资源。据估计，2022年全球SCS治疗市场约为23亿美元，其中美国约占当时市场的80%。鉴于美国现有和潜在市场的规模，我们预计，随着我们努力提高我们在美国的市场地位和渗透率，我们的竞争对手将采取积极行动，保护他们目前的市场地位。例如，2015年5月，我们的主要竞争对手之一波士顿科学公司的一个部门向美国专利商标局提交了两份请愿书，要求各方间回顾

质疑我们美国专利第8,359,102号(‘102号专利)的有效性，USPTO的专利审判和上诉委员会(PTAB)于2015年11月驳回了该专利，并于2016年12月和2018年4月向美国特拉华州地区法院对我们提起诉讼，指控我们侵犯了他们的专利，涉及与刺激导线、电池和遥测设备相关的技术，并指控我们窃取商业机密和侵权干扰合同。尽管这些诉讼已经得到了对我们有利的实质性解决，但我们预计，在建立我们在美国的市场份额方面，我们将继续面临激烈的竞争，我们的知识产权组合将继续面临挑战，并可能在美国遇到不可预见的障碍和竞争挑战。

此外，我们面临着一个特殊的挑战，即克服一些医生长期使用我们更大、更成熟的竞争对手的神经调节产品的做法。使用这些竞争对手生产的神经调节产品完成了多次成功植入的医生，可能不愿尝试来自他们不太熟悉的来源的新产品。如果这些医生不尝试并随后采用我们的产品，那么我们的收入增长将放缓或下降。

此外，我们的一些竞争对手目前正在进行或我们预计将进行临床研究，以展示他们的SCS系统的结果。这些研究的结果可能与我们的关键美国试验的结果相同，甚至可能更好。

如果我们的竞争对手能够更好地开发和销售比我们的森扎系统更安全、更有效、成本更低、更易于使用或更具吸引力的神经调节产品，我们的业务将受到不利影响。

医疗器械行业竞争激烈，容易受到技术变化的影响。我们的成功在一定程度上取决于我们在神经调节市场上建立竞争地位的能力，确保我们的10 kHz疗法和我们用于治疗经批准的慢性疼痛疾病的Sza系统获得广泛的市场接受。我们开发的任何产品如果获得监管部门的批准、批准或认证，都必须为市场接受度和市场份额而竞争。我们认为，神经调节剂市场的主要竞争因素是证明的临床有效性、产品安全性、可靠性和耐用性、易用性、产品支持和服务、最小的副作用、定价和合同以及销售人员的经验和关系。我们在美国和国际上面临着激烈的竞争，我们认为这种竞争将继续加剧。例如，我们的主要竞争对手美敦力、波士顿科学和雅培都已在至少美国、欧洲和澳大利亚批准了神经调节系统，并已建立多年。此外，自我们的产品推出以来，这些主要竞争对手都推出了新的SCS系统：美敦力推出了Intelis系统，波士顿科学公司推出了Spectra WaveWriter SCS系统，WaveWriter Alpha SCS系统和快速作用亚知觉疗法，雅培推出了宣示系统。我们相信，这些竞争对手将继续推出新的产品、波形和数据集，以保持竞争力。例如，美敦力在2020年初宣布收购Stimgenics，这是一家开发了据称具有作用机制的特定波形(DTM)的公司，其RCT结果优于传统SCS。DTM波形已经推出，这样的推出可能会导致我们在市场上的差异化程度降低。此外，2022年1月，美敦力宣布其Intelis充电式神经刺激器和万达免费充电式神经刺激器已获得FDA批准，用于治疗与糖尿病周围神经病变相关的慢性疼痛，将在新的PDN市场与森扎直接竞争。

除了这些主要竞争对手外，我们还面临来自Curonix(前身为StimWave)、Saluda、Mainstay Medical和Nalu Medical等公司的竞争，未来还可能面临来自Neuspera Medical和Biotronik的竞争。这些公司在SCS市场上正变得更加活跃。例如，在2019年第一季度，Stimwave获得了FDA对10 kHz刺激的许可，扩大了他们之前的低频治疗许可；Nalu Medical于2019年第一季度获得了FDA对其SCS系统的许可；Saluda Medical于2022年3月获得了FDA对其SCS系统的许可，2019年第三季度获得了欧盟对其SCS系统的认证，并于2020年7月被添加到澳大利亚相同系统的假体名单中。此外，美敦力、雅培和波士顿科学公司都已获准推广其用于治疗PDN的SCS产品，Abbot已获准推广其用于治疗NSBP的SCS产品。因此，我们不再是唯一一家批准这些适应症的SCS公司。我们还看到，试图从以下方面解决慢性疼痛状况的替代程序的竞争日益激烈

这些公司传统上不是我们的竞争对手，例如，包括微创手术程序和解决方案，我们的医生客户和患者可能会在SCS治疗之前更普遍地考虑这些程序和解决方案。此外，还有其他新兴竞争对手，他们可能会在未来推出积极的神经调节系统开发计划。许多开发或营销竞争产品的公司要么享受着我们的优势，要么可能比我们发展出几个优势，包括：

我们的竞争对手可能比我们更早开发和申请工艺或产品专利，获得可能随时适用于我们的专利，比我们更快地获得竞争产品的监管许可、批准或认证，或者开发更有效或更便宜的产品或技术，使我们的技术或产品过时或竞争力下降。我们还面临着在招聘和留住合格的销售、科学和管理人员，建立临床研究站点和招收患者进行临床研究方面的激烈竞争。如果我们的竞争对手在这些事情上比我们更成功，我们的业务可能会受到损害。

我们有重大损失的历史。如果我们不能实现并维持盈利能力，我们的财务状况可能会受到影响。

我们经历了严重的净亏损，不能保证我们将实现盈利。我们预计，随着我们在美国建立商业业务并继续调查我们的10 kHz疗法用于治疗其他慢性疼痛状况，我们将继续蒙受损失。虽然我们在截至2022年12月31日的年度内净收益为300万美元，但在截至2023年12月31日和2021年12月31日的年度内，我们分别净亏损9220万美元和1.314亿美元。截至2023年12月31日，我们的累计赤字为6.994亿美元。我们之前的亏损已经并将继续对我们的股东权益和营运资本产生不利影响。如果我们的收入增长慢于我们的预期，或者如果我们的运营费用高于我们的预期，我们可能无法实现盈利，我们的财务状况可能会受到影响。即使我们在未来实现盈利，我们也可能无法在随后的时期保持盈利。

我们实现盈利的能力将在一定程度上取决于我们降低产品单位制造成本的能力。

我们必须从产品销售中获得并保持足以支付运营费用的毛利润。为了实现我们的经营和战略目标，我们需要降低产品的单位制造成本。如果不增加

我们购买零部件是为了利用基于批量的定价折扣、提高生产效率或增加我们的产量以利用制造管理成本。虽然我们于2022年9月获得批准，开始在哥斯达黎加制造工厂生产我们的SCS系统，这至少部分是为了提高我们的长期毛利率，但不能保证此类行动或降低我们利润率的努力会成功或最终不会导致我们产生更多成本。如果我们不能提高制造效率，降低单位制造管理成本，我们实现盈利的能力将受到严重制约。生产量的任何增长都取决于相应的销售增长。出现一个或多个对森扎的制造或销售产生负面影响或降低我们的制造效率的因素，可能会阻止我们实现预期的制造成本降低，这将对我们的经营业绩产生负面影响，并可能阻止我们实现盈利。

如果第三方付款人不为使用我们的产品提供足够的保险和报销，我们的收入将受到负面影响。

我们在营销产品方面的成功在很大程度上取决于美国和国际政府卫生行政当局、私人健康保险公司和其他组织是否足够覆盖和补偿客户的产品成本。

在美国，我们预计我们几乎所有的收入都来自向医院和门诊医疗机构销售我们的产品，这些医院和门诊医疗机构通常向包括Medicare、Medicaid、私人商业保险公司、健康维护组织和其他与医疗保健相关的组织在内的各种第三方付款人开具账单，以支付与我们的产品相关的全部或部分成本和费用，并向患者开具任何适用的免赔额或共同付款的账单。第三方付款人为使用我们产品的程序获得足够的承保范围和报销，对于我们的客户接受我们的产品至关重要。

我们相信，现有的CPT、HCPCS II和ICD-10-CM代码已充分说明了使用我们产品的SCS程序，这些代码用于在不同的护理部位植入脊髓刺激器和相关导线，尽管这些代码通常没有具体描述使用低频或高频刺激的程序。在美国，尽管CMS批准了联邦医疗保险医院门诊预期付款系统下高频刺激的过渡性直通付款，自2016年1月1日起生效至2017年12月31日，但我们的客户目前没有收到我们产品的单独报销。此外，从2021年7月1日起，Medicare现在需要事先授权某些医院门诊程序，包括SCS程序。

因此，我们认为，我们的一些目标客户可能不愿采用Senza，而不是采用已有或可能随后推出的更成熟或更低成本的治疗替代方案。此外，付款人愿意向我们的客户报销使用森扎的SCS程序的金额的任何下降，都可能使新客户难以采用森扎，并可能给我们带来额外的定价压力，这可能会对我们投资和发展业务的能力产生不利影响。

第三方支付者，无论是外国的还是国内的，或者政府的还是商业的，都在开发越来越复杂的方法来控制医疗成本。此外，在美国，医疗器械产品和服务的覆盖和报销在第三方付款人中没有统一的政策。因此，医疗器械产品和服务的覆盖范围和报销范围因付款人而异。对于我们传统的慢性腰腿痛市场，我们相信，使用我们的Medicare产品和某些商业付款人(如Aetna、Cigna、Humana、Blue Cross Blue Shield和Kaiser)对手术的有利承保和报销，有助于我们迄今的收入增长，同时我们继续努力教育付款人10 kHz疗法的优势。然而，不能保证所有私人健康保险计划都会涵盖使用我们产品的程序。例如，我们目前对PDN和NSBP患者使用我们的疗法的覆盖范围和报销范围较为有限，并正在努力扩大付款人覆盖范围，以包括在这些患者群体中使用我们的10 KHz疗法。这一努力可能代价高昂，可能需要多年时间才能获得广泛接受，而且不能保证它一定会成功。例如，自2022年12月1日起，UnitedHealthcare更新了其SCS医疗保险政策，并增加了语言，表明SCS设备不在未经事先脊柱手术(NSBP)的情况下治疗慢性顽固性背痛的保险范围内。私营保险公司作出的大量负面承保和补偿决定可能会削弱我们的能力

或者推迟我们增加收入的能力。此外，付款人不断审查新技术的可能承保范围，并可以在不通知的情况下拒绝这些新产品和程序的承保。因此，承保范围的确定过程通常是一个耗时且昂贵的过程，需要我们为每个付款人分别提供使用我们的产品的科学和临床支持，而不能保证获得承保范围和足够的补偿，或者即使获得了，也不能保证得到足够的补偿。

在一些国家内，国际市场的补偿制度因国家和区域的不同而有很大差异，必须逐个国家获得补偿批准。此外，许多国际市场都有政府管理的医疗体系，控制新设备和程序的报销。在大多数市场，既有私人保险体系，也有政府管理的体系。如果我们当前或未来的产品在美国或国际上不能获得足够的保险和报销，对我们产品和我们收入的需求将受到不利影响。

我们目前，而且未来可能会卷入保护或执行我们的知识产权的诉讼，这些诉讼既昂贵又耗时，最终不会成功，并可能导致大量资源被转移，从而阻碍我们有效地增加我们Sza系统的销售或将未来的产品商业化(如果有的话)的能力。如果我们无法获得、维护、保护和执行我们的知识产权，我们的业务将受到负面影响。

医疗器械市场受到快速技术变化和频繁的专利和其他知识产权诉讼的影响。我们的专利或许可可能无法经受住他人的挑战，也可能无法充分保护我们的权利。

我们的成功在很大程度上取决于我们能否在美国和国际上为我们的产品和工艺获得有效的专利保护。我们已经并打算继续为我们的技术和商标申请的各个方面提交专利申请，以保护我们的品牌和业务。我们寻求获得并维护专利和其他知识产权，以限制他人销售盗用我们的技术和/或侵犯我们的知识产权与我们的产品竞争的产品或服务的能力。我们目前正在并在未来可能会参与更多的诉讼和/或诉讼，以保护和执行我们的知识产权。这些诉讼和诉讼费用高昂，需要管理层高度重视。

然而，我们面临着以下风险：

有关与我们的知识产权相关的风险的更多信息，请参阅“与知识产权相关的风险”。

如果我们不能在美国发展和保留一支有效的直销队伍，我们的业务可能会受到影响。

随着我们加大商业和营销力度，我们将需要留住、发展和增加我们雇用的直销人员的数量。我们继续在招聘和培训销售代表和临床代表方面投入大量资金。对具有相关医疗器械销售经验的销售人员的竞争非常激烈。一旦被聘用，培训过程是漫长的，因为它需要对新的销售代表进行大量的教育，以达到医生期望的我们产品的临床能力水平。完成培训后，我们的销售代表通常需要在现场提供准备时间，以扩大他们的客户网络，并达到我们期望他们在任何地区达到的工作效率水平。此外，使用我们的产品通常需要或受益于我们的直接支持。如果我们无法吸引、激励、培养和留住足够数量的合格销售人员，或者如果我们的销售代表没有达到我们期望他们达到的生产率水平，我们的收入将不会以我们预期的速度增长，我们的财务业绩将受到影响。如果我们从竞争对手那里雇佣人员，我们的新销售代表通常将受到与其前雇主的限制性契约的约束，包括竞业禁止、禁止招标和/或保密条款。因此，我们可能必须等到适用的竞业禁止条款到期后，才能在受限制的地区部署此类人员，或者产生将人员转移到此类地区以外的费用。我们和我们的某些新销售代表一直受到，未来也可能受到指控，这些新员工违反了竞业禁止条款，被不正当地索要或向我们泄露了他们前雇主的专有或其他机密信息。这些风险中的任何一项都可能对我们的业务产生不利影响。

如果我们未能保持FDA的批准或外国的批准或认证来营销和销售我们的产品，或者如果这种批准或认证在未来受到影响，我们将无法在美国和海外商业分销我们的产品。此外，我们可能无法获得所需的监管批准或认证来扩大我们营销和销售产品的适应症。

我们和我们的产品在美国和其他地方受到广泛的监管，包括FDA和它的外国同行。

我们受制于的法规很复杂，而且随着时间的推移，往往会变得更加严格。监管变化可能会导致我们继续或扩大业务的能力受到限制，高于预期的成本或低于预期的销售额。FDA和外国监管机构通过定期突击检查来执行这些监管要求。我们不知道我们未来是否会通过FDA或外国监管机构的检查。例如，虽然我们已经收到了FDA对我们的森扎PMA申请的批准，但不能保证批准将保持不变。例如：

此外，我们可能会受到产品责任或其他问题的影响，这些问题会影响我们继续在美国或海外销售我们的产品的能力。

未能保持FDA的批准或外国的批准或认证可能会给我们带来意想不到的巨额成本，并消耗管理层的时间和其他资源。FDA或外国监管机构

当局或通知机构可以要求我们改进或加强制造工艺，收集和提供有关我们产品质量或安全的数据，或就可能导致我们的产品从市场上下架的事项向我们发出警告信。此外，在对设备进行任何修改之前，我们将被要求获得FDA的批准或通知机构的认证，如果上市后的数据显示存在安全问题或缺乏有效性，FDA或外国监管机构可能会撤销批准或认证或施加其他限制。如果我们无法获得和保持必要的监管批准或认证，我们的财务状况可能会受到不利影响，我们在国内和国际上增长的能力可能会受到限制。此外，新产品和现有产品的新适应症未能获得批准或认证，可能会对我们的业务、财务状况或经营结果产生不利影响。

对我们产品的修改可能需要我们获得营销授权或认证，如果我们在没有获得必要的营销授权或认证的情况下营销修改的产品，我们可能会被要求停止营销或召回修改的产品，直到获得所需的营销授权或认证。

在美国，对我们获得营销授权的候选产品的任何修改都可能要求我们提交PMA或PMSA补充材料并获得FDA的批准，或者在实施更改之前提交新的510(K)上市前通知并获得批准。对PMA批准的装置的某些修改可能需要批准新的PMA或PMA补充剂，或者通知或以其他方式提交给FDA。同样，对获得510(K)许可的设备进行的任何修改，如果可能严重影响其安全性或有效性，或将对其预期用途、设计或制造构成重大变化，通常都需要新的510(K)许可或其他营销授权。FDA要求每个制造商首先做出这样的决定，但FDA可以审查任何制造商的决定。FDA可能不同意制造商关于是否需要新的许可或批准的决定。我们可能会在未来对我们批准的设备进行修改，我们认为这些修改不需要事先获得营销授权。如果FDA不同意我们的决定，并要求我们提交新的PMA、PMA补充剂或510(K)上市前通知，以修改我们以前批准或批准的产品，我们可能会被要求停止营销或召回修改后的产品，直到我们获得批准，我们可能会受到巨额的监管罚款或处罚。此外，FDA可能不会批准或批准我们的产品用于成功商业化所必需或希望的适应症，或可能需要临床试验来支持任何修改的适应症。对于PMA批准的设备，对制造工艺的任何更改可能需要事先获得PMA补充物的批准，然后才能实施此类更改。在获得所需批准方面的任何延误或失败都将对我们及时推出新产品或增强产品的能力产生不利影响，这反过来又会损害我们未来的增长。

我们获得了欧盟医疗器械法规认证，于2023年1月31日生效。在欧盟，我们必须通知对我们在欧盟销售或销售的医疗器械进行符合性评估的通知机构和欧洲环保局，我们的质量体系或医疗器械的任何计划中的重大变化或我们的医疗器械可能会影响遵守欧盟医疗器械法规附件I中规定的一般安全和性能要求，或导致设备已获得CE标志的预期用途的重大变化。然后，通知机构将评估计划中的更改，并验证它们是否影响产品持续符合欧盟医疗器械法规。如果评估是有利的，通知机构将签发新的合格证书或现有证书的附录，证明符合欧盟医疗器械法规附件中规定的一般安全和性能要求以及质量体系要求。通知机构可能不同意我们提出的更改建议，产品介绍或修改可能会被推迟或取消，这可能会对我们发展业务的能力产生不利影响。

我们的成长和成功取决于医生使用我们的10 kHz疗法治疗慢性背痛，以及PDN和NSBP市场的发展和成功。

在我们能够使我们的产品组合完全多样化之前，我们的增长和成功将继续取决于医生对我们治疗慢性背部和腿部疼痛的10 kHz疗法的接受和使用，以及我们在PDN和NSBP这两种最新适应症的市场上的发展和成功。我们认为，目前神经调节系统的一个重要局限性是支持传统SCS产品疗效的证据有限。Senza使用高频刺激技术，能够提供高达10,000赫兹的波形，这已被证明在治疗腿部和背部疼痛以及与PDN相关的慢性疼痛方面有效

和NSBP。然而，我们可能会面临挑战，说服医生--他们中的许多人对竞争对手的SCS产品有丰富的经验并与其他公司建立了关系--认识到10 kHz疗法的好处，特别是它治疗背部和腿部疼痛的能力，并将其用于治疗他们的患者。如果Senza不能被医生接受用于治疗背痛、腿痛、PDN、NSBP或其他经批准或认证的疼痛适应症，我们扩大现有神经调节市场的潜力将受到极大限制，我们的收入潜力将受到负面影响。

我们的国际业务使我们面临一定的经营风险，这可能会对我们的经营业绩和财务状况产生不利影响。

截至2023年12月31日，我们在荷兰、奥地利、瑞士、列支敦士登、英国、瑞典、澳大利亚、比利时、卢森堡、挪威和德国直接销售森扎，并通过位于西班牙、意大利、斯洛伐克、土耳其和科威特的经销商和代理商销售。跨国销售和运输Senza，以及从国际来源购买零部件，都使我们受到美国和外国政府贸易、进出口和海关法规和法律的约束。

遵守这些法规和法律的成本很高，并使我们面临不遵守的处罚。其他可能对我们产生重大影响的法律法规包括各种反贿赂法，包括美国《反海外腐败法》以及出口管制法。任何未能遵守适用法律和监管义务的行为都可能以各种方式对我们产生影响，包括但不限于重大的刑事、民事和行政处罚，包括监禁个人、罚款和处罚、拒绝出口特权、扣押货物、限制某些商业活动以及排除或禁止政府合同。

我们的国际业务使我们和我们的分销商面临在外国司法管辖区经营所固有的风险。这些风险包括：

如果我们遇到任何这些风险，我们在非美国司法管辖区的销售可能会受到损害，我们的运营结果将受到影响。

尽管我们已经开发了产品的内部制造能力，但我们预计仍将依赖第三方制造商和供应商，在某些情况下是独家或单一来源的供应商，这使我们容易受到供应短缺、问题和价格波动的影响，这可能会损害我们的业务。

我们最近在哥斯达黎加的工厂建立了内部制造能力。在我们的制造业务方面，我们可能被迫投入比我们目前预期更多的资源和管理时间，特别是在与运营、质量、监管、设施和信息技术相关的领域。我们还可能在招聘和留住操作我们的制造过程所需的经验丰富的科学、质量控制和制造人员方面遇到问题。如果我们在上述任何领域遭遇意外的员工短缺或离职，我们可能无法有效管理我们的内部制造运营，并且我们可能无法通过开发这些能力实现预期的运营效率，这可能会对我们的产品制造流程产生负面影响，或导致难以保持遵守适用的法规要求。此外，我们管理内部制造活动的经验有限，因此，我们缺乏经验可能会加剧上述任何因素发生的可能性和/或影响。任何此类问题都可能严重损害我们的业务。即使我们成功地发展了我们的内部制造能力，我们也将继续依赖有限数量的供应商来制造和组装我们产品的某些部件。

我们和第三方制造商用来生产我们产品的设施必须得到FDA和任何类似的外国监管机构的批准，或者由通知机构根据我们向FDA提交PMA或向外国监管机构或通知机构提交任何类似文件后进行的检查或审计来认证我们的产品的生产。我们不控制任何第三方制造商的制造过程，并且完全依赖于这些制造商，以符合cGMP要求或类似的国外要求来制造我们的产品。如果我们或我们的第三方制造商不能成功地制造符合我们的规格和FDA或任何类似的外国监管机构或通知机构的严格监管要求的材料，我们或他们将无法确保和/或保持使用这些制造设施的监管批准或认证。此外，我们无法控制第三方制造商保持足够的质量控制、质量保证和合格人员的能力。如果FDA或任何类似的外国监管机构或通知机构不批准或认证这些设施用于生产我们的产品，或者如果它在未来撤回任何此类批准或认证，我们可能需要寻找替代制造设施，这将严重影响我们开发、获得监管批准或认证或营销我们产品的能力。我们或我们的第三方制造商未能遵守适用的法规可能会导致对我们实施制裁，包括临床封存、罚款、禁令、民事处罚、延迟、暂停或撤回批准或认证、扣押或召回产品、运营限制和刑事起诉，其中任何一项都可能对我们的产品供应产生重大不利影响。

此外，我们的供应商可能会因各种原因在制造过程中遇到问题，例如，未能遵循特定的协议和程序、未能遵守适用的法律和法规要求、设备故障和环境因素、未能正确处理自己的业务以及侵犯第三方知识产权，任何这些都可能延迟或阻碍他们满足我们的要求的能力。我们的供应商可能还会遇到采购关键部件的问题，原因是

供应短缺。如果这种短缺继续或再次发生，我们生产和销售商品的能力可能会受到严重影响。我们对这些第三方供应商的依赖还使我们面临其他可能损害我们业务的风险，包括：

如有必要，我们可能无法在美国迅速建立其他或替代供应商进行商业化，部分原因是我们可能需要开展额外的活动，以按照监管审批流程的要求对此类供应商进行资格认证。在外国司法管辖区也可能存在类似的风险。从我们的第三方供应商获得产品的任何中断或延迟，或我们无法及时以可接受的价格从合格的替代来源获得产品，都可能损害我们满足客户需求的能力，并导致他们转向竞争产品。鉴于我们依赖某些单一来源供应商，我们特别容易受到供应短缺的影响，因为我们目前没有替代供应商。

我们依赖第三方、单一来源（在某些情况下为独家来源）供应商提供我们产品中使用的许多组件和材料，以及关键的制造和包装服务，失去任何这些供应商都可能损害我们的业务。

我们产品中使用的许多关键部件都是从单一供应商或在某些情况下独家供应给我们的，包括但不限于：引线、引线延长器、外科引线、神经刺激器组件和遥测模块。我们能否在商业上供应我们的产品，在一定程度上取决于我们是否有能力获得这些部件的供应，这些部件是根据法规要求制造的，并有足够数量用于商业化和临床测试。在某些情况下，我们没有与我们的单一来源和唯一来源供应商签订制造、供应或质量协议，其中一些供应商提供

对我们的产品至关重要的组件。我们不确定我们的单一来源或唯一来源供应商是否能够满足我们对其产品和服务的需求，这是因为我们与这些供应商的协议的性质，或者我们与这些供应商的有限经验，或者由于我们作为客户对这些供应商的相对重要性或其他原因。根据过去的表现，我们可能很难评估他们在未来及时满足我们需求的能力。虽然我们的供应商过去通常会及时满足我们对其产品的需求，但他们未来可能会将我们的需求从属于其他客户的需求。

如果需要，为我们产品中使用的组件或工艺建立额外的或替换的供应商可能不会很快完成。如果我们能够找到替代供应商，该替代供应商将需要合格，并可能需要额外的监管机构批准或认证，这可能会导致进一步的延误。虽然我们寻求保持我们产品中使用的单一来源或唯一来源组件和材料的充足库存，但组件或材料供应的任何中断或延迟，或者我们无法以可接受的价格从替代来源获得组件或材料，都可能会削弱我们满足客户需求的能力，并导致他们取消订单。此外，我们的某些供应商不时会在制造过程中遇到中断和差异，包括我们的引线和电池的供应商。由于我们依赖这些单一来源的供应商，我们特别容易受到供应短缺的影响，如果我们的供应商之一遇到持续或持续的制造问题，特别是我们的线索和电池供应商，我们满足我们预测的商业需求的能力可能会受到实质性的负面影响。

如果我们的第三方供应商不能及时以商业合理的价格提供所需的商业数量的材料或我们所需的服务水平，并且我们无法找到一个或多个能够以基本相同的成本以基本相同的数量和质量进行生产并及时进行生产的替代供应商，我们产品的持续商业化将受到阻碍、延迟、限制或阻止，这可能会损害我们的业务、运营结果、财务状况和前景。

如果我们不能妥善管理我们预期的增长，我们的业务可能会受到影响。

为了实现我们的收入目标，我们必须成功地增加制造业产量，以满足预期的客户需求。未来，我们可能会在制造产量、质量控制、零部件供应和人才短缺等问题上遇到困难。这些问题可能导致产品供应的延迟和费用的增加。任何此类延误或增加的费用都可能对我们的创收能力产生不利影响。

未来的增长还将给管理层带来重大的额外责任，包括需要确定、招聘、培训和整合更多的员工。此外，快速而显著的增长将给我们的行政和运营基础设施带来压力。

为了管理我们的业务和增长，我们需要继续改进我们的业务和管理控制、报告和信息技术系统以及财务内部控制程序。如果我们不能有效地管理我们的增长，我们可能很难执行我们的业务战略，我们的经营业绩和业务可能会受到影响。

我们可能没有意识到我们已经获得或将在未来获得的资产的好处，或者我们已经或将完成的其他战略交易的好处。

我们可能会不时考虑战略交易，例如收购公司、资产购买以及知识产权、产品或技术的对外许可或内部许可，类似于我们最近对Vyrsa的收购。我们战略交易的成功，包括最近完成的对Vyrsa的收购，以及未来的任何战略交易，都取决于涉及的风险和不确定性，包括：

如果发生任何这些风险或不确定性，包括与最近完成的对Vyrsa的收购有关的风险或不确定性，我们可能无法实现此类收购或战略交易的预期收益。例如，Vyrsa收购是公司的第一次收购。为了使收购成功，公司必须有效地将Vyrsa业务整合到公司中，这是公司以前从未做过的事情。如果本公司未能成功整合Vyrsa业务，预期收益可能无法实现。此外，未来的收购或出售可能导致我们的股本证券的潜在摊薄发行、债务、或有负债或摊销费用的产生、商誉的减值或撇销或正在进行的研发资产的减值及撇销，其中任何一项均可能损害我们的财务状况。

如果我们无法进入医院设施，我们的销售额可能会下降。

在美国，为了让医生使用我们的产品，这些医生治疗患者的医院设施通常要求我们签订采购合同。获得满意合同的过程可能漫长而耗时，需要大量的谈判和管理时间。在欧盟，某些机构不时要求我们参与合同投标流程，以防这些机构考虑做出超过特定成本阈值的采购承诺，这些阈值因司法管辖区而异。这些过程仅在特定时间段开放，有不同的要求，我们可能无法满足，因此我们可能无法在投标过程中成功。如果我们无法通过这些合同流程或其他方式获得医院设施，或者如果我们无法获得合同或投标成功，我们的销售可能会停滞或减少，我们的经营业绩可能会受到损害。此外，我们可能会在这些耗时的过程中花费大量精力，但仍可能无法从这些医院获得采购合同。

我们在一定程度上依赖一小部分第三方分销商在某些地区有效地分销我们的产品。

我们在某些地区的产品营销和销售在一定程度上依赖于医疗器械分销商。我们依赖这些分销商的努力来推销我们的产品，但我们无法完全控制他们的努力。这些分销商通常销售各种其他非竞争产品，这可能会限制他们专门用于销售我们产品的资源。此外，我们无法确保我们的分销商遵守有关我们产品销售的所有适用法律。如果我们的经销商未能完全遵守适用法律有效地营销和销售我们的产品，我们的经营业绩和业务可能会受到影响。招募和留住合格的第三方分销商，并对他们进行我们的技术和产品提供培训，需要时间和资源。为了发展和扩大我们的分销，我们必须继续扩大和改进我们的流程和程序，以支持我们的经销商。此外，如果我们与一家成功的经销商的关系终止，我们可能无法在不中断业务的情况下更换该经销商。如果我们未能与我们的分销商保持积极的关系，未能与其他分销商发展新的关系，包括在新市场，未能有效管理、培训或激励现有分销商，或未能以有吸引力的条件向分销商提供有竞争力的产品，或者如果这些分销商的销售努力不成功，我们的收入可能会下降，我们的经营业绩、声誉和业务可能会受到损害。

我们可能面临产品责任索赔，这可能会导致代价高昂的诉讼和重大责任。

我们产品的临床测试、制造和营销可能会使我们面临产品责任和其他侵权索赔。虽然我们拥有并打算维持责任保险，但我们保单的承保范围可能并不足够，一宗或多宗针对我们的成功索赔可能会对我们的业务和经营业绩造成重大不利影响。2014年，美国最高法院拒绝审理美国第九巡回上诉法院裁定，1976年对FFDCA的医疗器械修正案并未在涉及一家医疗器械公司的产品责任案件中先发制人。如果美国其他法院采用类似的裁决，我们可能会面临与我们的产品相关的更大诉讼风险。产品责任索赔可能会对我们的声誉、持续的产品销售以及我们获得和维持监管机构对我们产品的批准的能力产生负面影响。

如果未来适应症的临床研究没有产生支持美国或其他地方的监管许可、批准或认证所需的结果，我们将无法将这些适应症的产品商业化。

临床研究对于支持PMA申请或类似的国外申请或提交是必要的，对于支持PMA补充剂或类似的外国申请或我们销售的设备产品的修改版本的提交可能是必要的。这将需要登记大量合适的受试者，作为临床研究的参与者，可能很难识别、招募和维护这些受试者。审批后研究中的不利结果也可能导致对PMA或类似的外国批准或认证的限制或撤回批准。我们未来可能需要进行更多的临床研究，以支持我们的产品的新适应症，或者新产品线的批准、许可或认证，或者我们产品在一些外国国家的使用的批准或认证。临床测试可能需要多年时间，费用昂贵，结果不确定。这些研究中的任何一项的启动和完成都可能因多种原因而被阻止、推迟或停止，包括但不限于以下原因：

此外，宏观经济因素造成的干扰，或全球或局部干扰，可能会增加我们在启动、登记、进行或完成我们计划的和正在进行的临床研究时遇到此类困难或延迟的可能性。临床失败可能发生在测试的任何阶段。我们的临床研究可能会产生否定或不确定的结果，我们可能会决定，或者监管机构可能会要求我们在计划的基础上进行额外的临床或非临床研究。我们未能充分证明我们的任何设备的安全性和有效性，将阻止获得监管部门的批准、批准或认证，并最终阻止该设备或使用指示的商业化。

如果FDA或外国监管机构得出结论认为，我们与调查人员的财务关系导致了感知或实际的利益冲突，可能影响了研究的解释、适用临床研究地点产生的数据的完整性或临床研究本身的效用，我们也可能遇到延误。我们临床研究的首席研究员可能会不时担任我们的科学顾问或顾问，并获得与此类服务相关的现金薪酬和/或基于股权的奖励。如果这些关系以及对进行研究的临床研究人员的任何相关赔偿或所有权利益导致感知或实际的利益冲突，或者如果FDA或外国监管机构得出结论认为财务关系可能影响了研究的解释，则在适用的临床研究地点生成的数据的完整性可能会受到质疑，临床研究本身的效用可能会受到威胁，这可能会导致FDA或外国监管机构或通知机构拒绝接受这些数据作为我们未来申请的支持。任何这样的延迟或拒绝都可能阻止我们将目前正在开发的任何产品商业化。

即使我们的产品在美国、澳大利亚获得批准，并在欧盟获得认证，其他国家的可比监管机构和/或通知机构也必须批准我们产品在这些国家的制造和营销。批准或认证程序因司法管辖区而异，可能涉及与美国、澳大利亚或欧盟不同或更长的要求和行政审查期限，包括额外的临床前研究或临床研究。任何这些情况都可能对我们的业务、财务状况和前景造成重大损害。

即使我们可能会产生积极的数据来支持我们的治疗和产品用于市场扩展机会，并获得批准或认证以扩大我们的适应症以包括其他适应症，但内部和外部因素可能会使这些额外的适应症和市场扩展机会，或我们未来可能追求的任何其他适应症或其他市场扩展机会更难在商业上取得成功。

即使我们获得批准或认证来扩大我们的适应症用于或产生积极的数据来支持将我们的疗法和产品用于其他市场扩展机会，内部和外部因素可能会使此类扩大的适应症或用途更难在商业上成功。这些因素包括：

例如，即使我们已获得10 kHz疗法的批准，用于治疗与PDN相关的慢性顽固性下肢疼痛，包括单侧或双侧疼痛，以及NSBP的治疗(无需事先手术且不适合背部手术的顽固性背痛)，我们仍将被要求教育患者和医疗保健专业人员我们的疗法和治疗PDN和NSBP的产品的好处。如果我们不能成功地教育患者和医疗保健专业人员，包括转诊医生，我们就无法将我们的10 kHz疗法确立为符合条件的PDN和NSBP患者的可行治疗方案。此外，我们将需要继续在PDN和NSBP患者社区内建立10 kHz疗法作为治疗选项的付款人接受度，这一过程可能不会成功，可能需要多年才能获得广泛接受。除上述因素外，我们对NSBP患者的治疗要想在商业上取得成功，可能需要通过背部手术治疗慢性背痛患者的医生将这些患者转介给其他医生进行SCS程序。

由于上述因素，我们可能追求的治疗和产品未来的任何适应症或用途都可能无法成功商业化，因此，我们的业务和经营业绩可能会受到损害。

如果我们不能留住我们的主要高管或招聘和聘用新员工，我们的运营和财务业绩可能会受到不利影响，同时我们还会吸引其他高素质的人员。

我们未来的成功在一定程度上取决于我们是否有能力继续留住我们的高管和其他关键员工，并招聘和聘用新员工。我们的所有高管和大多数其他员工都是随意的员工，因此可以在不事先通知的情况下随时终止与我们的雇佣关系。更换我们的任何关键人员可能会涉及大量的时间和成本，可能会显著推迟或阻碍我们业务目标的实现，并可能损害我们的业务。

此外，我们的许多员工已经或即将成为我们的大量股票或能够行使大量的股票期权。如果我们的员工所拥有的股票或其既得期权的基础股票相对于股票的原始购买价格或期权的行权价格大幅升值，或者如果他们持有的期权的行权价格显著低于我们普通股的市场价格，我们的员工可能更有可能离开我们。此外，我们的员工行使这些期权并在公开市场出售股票的能力可能会导致比正常情况下更高的离职率。

我们未来的成功还取决于我们能否留住高管和其他关键员工，并吸引新的关键员工。神经调节和医疗器械行业的许多高管和其他员工与其雇主(包括我们的主要竞争对手美敦力、波士顿科学公司和雅培)签订了严格的非竞争、非征求和/或保密协议。我们的竞争对手可能会指控违反并试图强制执行此类竞业禁止、竞标和/或保密协议，或根据此类协议提起诉讼。这类诉讼，无论是否有价值，都可能阻碍我们吸引、聘用或利用已经或目前受雇于竞争对手的高管和其他关键员工的能力。

有关知识产权的风险

我们目前正在并可能在未来参与诉讼，以保护自己免受知识产权纠纷，这可能是昂贵和耗时的，最终可能会失败，并可能导致大量资源的转移，并阻碍我们将现有或未来产品商业化的能力。

我们的成功部分取决于不侵犯他人的专利或其他专有权利。知识产权纠纷可能会带来高昂的辩护成本，并可能导致我们的业务、经营业绩和财务状况受到影响。医疗行业发生了大量关于专利权的诉讼。无论是否值得，美国和外国专利以及由第三方控制的未决专利申请都可能被指控涵盖我们的产品。我们还可能面临员工盗用其前雇主或其他第三方知识产权的指控。例如，2016年12月9日，Boston Scientific提起专利侵权诉讼，指控我们的Senza系统的制造、使用和销售侵犯了Boston Scientific的某些专利，涵盖与刺激电极导线、电池和遥测单元相关的技术。2018年4月27日，波士顿科学公司提起第二起诉讼，指控专利侵权、窃取商业机密和侵权干扰合同。虽然这些诉讼已经解决，但我们将来可能会面临其他类似的诉讼。

我们在美国和国外的竞争对手，其中许多拥有更多的资源，并在专利组合和竞争技术方面进行了大量投资，可能已经申请或获得或可能在未来申请并获得专利，这些专利将阻止，限制或以其他方式干扰我们制造，使用，销售和/或出口我们的产品的能力。例如，我们的主要竞争对手美敦力、波士顿科学和雅培实验室都拥有涵盖系统、子系统、方法和制造工艺的重要专利组合。这些竞争对手可能拥有一项或多项专利，他们可以威胁和/或对我们和/或我们的任何第三方供应商提起专利侵权诉讼。我们为自己和/或我们的第三方供应商辩护的能力可能会受到我们的财务和人力资源、合理辩护的可用性以及法院或陪审团对我们辩护的最终接受程度的限制。此外，如果此类专利被成功地针对我们提起诉讼，这可能会对我们的业务产生不利影响，包括禁令、损害赔偿和/或律师费。在日常业务过程中，我们可能会不时就第三方专利制定非侵权和/或无效的立场，如果此类专利对我们提出指控，法官或陪审团可能会最终裁定为成功。

未来，我们可能会收到专利持有人（包括非执业实体）的通信，指控侵犯专利或其他知识产权或盗用商业机密，或提供此类知识产权的许可，特别是作为上市公司。同样，我们对被视为侵权者提出的任何索赔也可能促使这些当事人对我们提出反诉，指控我们侵犯了他们的知识产权。在任何特定时间，我们都可能作为原告或被告参与多项专利侵权诉讼，其结果可能在很长一段时间内无法得知。我们也可能卷入与他人有关知识产权所有权的争议。例如，我们与某些方共同开发知识产权，因此可能会对根据这些关系开发的知识产权的所有权产生分歧。如果我们无法解决这些争议，我们可能会失去宝贵的知识产权。

大量的专利，新专利申请和发布的快速速度，所涉及的技术的复杂性和诉讼的不确定性大大增加了与任何专利诉讼相关的风险。任何潜在的知识产权诉讼也可能迫使我们采取以下一项或多项措施：

我们可能会不时受到有关知识产权的法律诉讼和索赔。 有关任何正在进行的诉讼的更多资料，请参阅本年报第一部分第3项“法律诉讼”一节。即使解决方案对我们有利，与知识产权索赔有关的诉讼或其他法律程序也可能导致我们产生大量费用，并可能分散我们的技术和管理人员的正常职责。此外，可能会有听证会、动议或其他临时程序或发展的结果的公告，我们不控制。如果证券分析师或投资者认为这些结果是负面的，可能会对我们的普通股价格以及2025年票据和/或Braidwell认股权证的价值产生重大不利影响。此外，由于我们通常无法控制公开公告的时间，因此这些公告可能会在市场时间内发布，从而需要在一段时间内停止我们普通股的交易。 最后，任何诉讼的启动和持续所产生的任何不确定性可能对我们筹集继续运营所需资金的能力产生重大不利影响。

如果发生上述任何情况，我们可能不得不将现有产品撤出市场，或可能无法将我们的一个或多个产品商业化，所有这些都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响。任何针对我们的诉讼或索赔，即使是那些没有法律依据的诉讼或索赔，都可能导致我们产生巨额成本，并可能对我们的财务资源造成重大压力，转移管理层对我们核心业务的注意力，并损害我们的声誉。此外，随着神经调节行业参与者数量的增加，针对我们的知识产权侵权索赔的可能性也增加了。

此外，我们可能会对我们的客户、供应商和国际分销商进行赔偿，使其免受与我们的产品、方法和/或制造工艺相关的第三方知识产权侵权相关的索赔。第三方可能会对我们的客户、供应商或分销商提出侵权索赔。这些索赔可能要求我们代表我们的客户、供应商或分销商发起或辩护旷日持久且成本高昂的诉讼，无论这些索赔的是非曲直如何。如果这些索赔中的任何一项成功，我们可能会被迫代表我们的客户、供应商或分销商支付赔偿金，或者可能会被要求获得他们使用的产品的许可证。如果我们不能以商业上合理的条款获得所有必要的许可，我们的客户可能被迫停止使用我们的产品，或者我们的供应商可能被迫停止向我们提供产品。

同样，由第三方挑起或由美国专利商标局或任何外国专利机构提起的干扰或派生程序可能是确定与我们的专利或专利申请有关的发明或其他发明权事项的优先权所必需的。在这些或任何其他此类诉讼中，如果出现不利的结果，我们可能需要停止使用相关技术，或试图从胜利方那里获得许可。如果胜利方不以商业上合理的条款向我们提供许可，如果提供任何许可，我们的业务可能会受到损害。

我们还可能参与美国专利商标局或其外国同行就我们的知识产权或他人的知识产权提起的其他诉讼，例如复审或反对诉讼。例如，我们的两个竞争对手，波士顿科学公司和美敦力公司，在欧盟就我们的某些专利提出了反对。波士顿科学公司在德国法院对我们提起了权利诉讼(诉讼结果对我们有利)。此外，一位匿名上访者在中国面前提出了反对意见。

国家知识产权局对我们在中国的一项专利提起诉讼(该专利已被驳回，但匿名请愿人已对其提起上诉)。在这样的诉讼中捍卫我们的立场需要管理层的时间和注意力，以及财务成本。考虑到我们运营的竞争环境，我们预计随着我们的产品在美国和海外继续商业化，我们的知识产权组合将面临更多挑战。在这些或任何其他此类诉讼中的不利结果可能会导致我们失去宝贵的知识产权和/或无法执行我们的知识产权，这可能会导致竞争加剧，从而对我们的业务造成实质性损害。

专利法的改变可能会降低专利的整体价值，从而削弱我们保护现有和未来产品的能力。

专利改革立法可能会增加围绕我们专利申请的起诉以及我们已发布专利的执行或保护的不确定性和成本。2011年9月16日，《莱希-史密斯美国发明法》(Leahy-Smith Act)签署成为法律。《莱希-史密斯法案》对美国专利法进行了多项重大修改。这些条款包括影响起诉专利申请的方式、重新定义现有技术并可能影响专利诉讼的条款。这些变化还将美国的专利制度从“先发明”制度转变为“先申请”制度。在“先申请”制度下，假设其他可专利性要求得到满足，第一个提交专利申请的发明人通常将有权获得一项发明的专利，而不管是否有另一位发明人较早地提出了该发明。美国专利商标局最近制定了新的法规和程序来管理Leahy-Smith法案的管理，与Leahy-Smith法案相关的专利法的许多实质性修改，特别是第一次提交申请的条款，直到2013年3月16日才生效。Leahy-Smith法案及其实施可能会增加围绕我们专利申请的起诉以及我们已发布专利的执行或保护的不确定性和成本，所有这些都可能对我们的业务和财务状况产生实质性的不利影响。

此外，未来可能会通过专利改革立法，这可能会导致围绕我们的专利和申请的起诉、执行和辩护的额外不确定性和成本增加。此外，美国最高法院和美国联邦巡回上诉法院已经并可能继续改变美国专利法的解释方式。同样，外国法院已经并可能继续改变其各自司法管辖区内专利法的解释方式。我们无法预测未来专利法解释的变化或专利法可能被美国和外国立法机构制定为法律的变化。这些变化可能会对我们的专利或专利申请的价值、有效性、可执行性和专利条款，以及我们未来获得额外专利保护的能力产生实质性影响。

如果我们或我们的员工错误地使用或披露了竞争对手的所谓商业秘密，或违反了与竞争对手的竞业禁止或竞业禁止协议，我们可能会受到损害赔偿。

我们未来可能会受到这样的指控，即我们或我们的员工无意中或以其他方式使用或泄露了前雇主或竞争对手的所谓商业秘密或其他专有信息。此外，我们的许多高管和关键员工都曾为我们的主要竞争对手(或被这些竞争对手收购的公司)工作过，其中包括波士顿科学公司、美敦力和雅培。尽管我们已经制定了程序，试图阻止我们的员工和顾问在为我们工作时使用他人的知识产权、专有信息、诀窍或商业秘密，但我们未来可能会受到指控，即我们导致员工违反其竞业禁止或竞业禁止协议的条款，或者我们或这些个人无意或以其他方式使用或披露了前雇主或竞争对手的所谓商业秘密或其他专有信息。可能有必要提起诉讼来抗辩这些指控。例如，2018年4月，波士顿科学公司对我们提起了这样的诉讼，声称我们挪用了商业秘密。虽然我们认为波士顿科学公司的索赔缺乏可取之处，并最终获胜，但诉讼必然会导致巨额成本，并分散管理层的注意力。我们未来可能会受到类似的诉讼。如果我们对诉讼索赔(S)的抗辩失败，除了支付金钱损害赔偿外，法院还可以禁止我们使用对我们的产品至关重要的技术或功能，前提是这些技术或功能被发现包含或源自前雇主的商业秘密或其他专有信息。无法整合对我们的产品重要或必要的技术或功能将对我们的业务产生实质性的不利影响，并可能阻止我们销售产品或实践我们的流程。在……里面

此外，我们可能会失去宝贵的知识产权或人员。此外，任何此类诉讼或其威胁都可能对我们雇用员工或与独立销售代表签订合同的能力产生不利影响。关键人员或他们的工作产品的流失可能会阻碍或阻止我们将产品商业化的能力，这可能会对我们的业务、运营结果和财务状况产生不利影响。

如果我们不能保护我们的商业秘密的机密性，我们的业务和竞争地位可能会受到损害。

除了专利和商标保护，我们还依靠商业秘密，包括非专利的专有技术、技术和其他专有信息，来保持我们的竞争地位。我们寻求保护我们的商业秘密，部分是通过与有权访问它们的各方（例如我们的顾问和供应商，或我们的前任或现任员工）签订保密协议。我们还与员工和顾问签订保密和发明或专利转让协议。然而，尽管做出了这些努力，这些方中的任何一方都可能违反协议，披露我们的商业秘密和其他未专利或未注册的专有信息，一旦披露，我们很可能失去商业秘密保护。监控未经授权使用和披露我们的知识产权是困难的，我们不知道我们为保护我们的知识产权所采取的措施最终是否有效。此外，我们可能无法就任何此类违规行为获得充分的补救措施。执行一方非法披露或盗用商业秘密的主张是困难的，昂贵的和耗时的，结果是不可预测的。此外，美国国内外的一些法院不太愿意或不愿意执行商业秘密保护。

此外，我们的竞争对手可能会独立开发与我们的专有技术相似、等同或优于我们的专有技术的知识、方法和专有技术。竞争对手可能会购买我们的产品，并试图复制我们从开发工作中获得的部分或全部竞争优势，故意侵犯我们的知识产权，围绕我们受保护的技术进行设计，或开发自己的竞争技术，这些技术不属于我们的知识产权范围。此外，我们的主要员工、顾问、供应商或其他能够接触到我们专有技术和专业知识的个人可能会将该技术和专业知识融入独立或与第三方合作开发的项目和发明中。因此，可能会出现有关此类技术或专有技术的所有权的争议，并且任何此类争议可能不会以有利于我们的方式解决。如果我们的任何商业秘密被竞争对手合法获得或独立开发，我们无权阻止他们或他们向其传达的人使用该技术或信息与我们竞争，我们的竞争地位可能会受到不利影响。如果我们的知识产权没有得到充分保护，以保护我们的市场免受竞争对手的产品和方法的影响，我们的竞争地位可能会受到不利影响，我们的业务也可能受到不利影响。

与我们的财务和经营业绩相关的风险

我们的经营业绩可能会因季度而出现重大差异，这可能会对我们未来的股价产生负面影响。

我们的季度收入及经营业绩可能因（其中包括）以下原因而按季度波动：

由于这些和其他因素，我们的经营业绩很可能在未来某个时期达不到投资者或公开市场分析师的预期。

收入或经营业绩的任何意想不到的变化都可能导致我们的股票价格波动。新的信息可能会导致投资者和分析师对我们的业务进行重新估值，这可能会导致我们的股价下跌。

我们可能会选择或需要在未来获得额外的资金，而这些资金可能无法以可接受的条款获得，或者根本不能获得。

自成立以来，我们的业务消耗了大量现金，我们预计随着我们继续在美国建立一支商业销售队伍，包括我们在PDN和NSBP中批准的适应症，调查使用我们的10 kHz疗法治疗其他慢性疼痛状况，继续增长我们的业务，包括可能收购其他业务或技术，管理2025年票据和Braidwell定期贷款的到期日，并继续作为上市公司运营，我们的支出将会增加。特别是，我们相信，在可预见的未来，我们将继续投入大量资源，用于我们的产品在美国的商业化，以及我们销售和营销努力的增长以及销售代表培训，寻求更多的外国监管批准或认证，准备和提交监管文件，以及我们可能选择的任何其他候选产品或适应症的临床开发。这些支出还将包括与制造和供应以及在美国和其他地方营销和销售我们的产品相关的成本，以及任何其他获准销售的未来产品、研发、进行临床前研究和临床研究以及获得监管部门批准或认证的成本。

我们相信，我们的增长将在一定程度上取决于我们是否有能力为我们的商业化努力提供资金，特别是在美国，以及我们努力开发我们的产品，用于治疗更多的慢性疼痛适应症，并开发与我们现有产品互补的技术。为了进一步加强我们的研发工作，寻求产品扩展机会，或获得一项新业务或与业务相辅相成的产品，我们可能会选择寻求额外资金。如果我们不能以有利的条件筹集资金，或者根本不能，我们业务的长期增长可能会受到负面影响。因此，我们可能无法有效竞争。

我们未来的现金需求可能与我们目前的估计有很大不同，并取决于许多因素，包括：

为了为这些活动提供资金，我们可以通过借款或通过额外的几轮融资，包括私募或公共股权或债务发行，以及与企业合作伙伴的合作安排，寻求资金。我们可能无法以优惠的条件筹集资金，或者根本无法筹集资金。

出售额外的股本或可转换债务证券可能会导致我们的股东进一步稀释。如果我们借入更多资金或发行债务证券，这些证券可能拥有比我们普通股、2025年票据、布雷德韦尔定期贷款和布雷德韦尔权证的持有者更高的权利，并可能包含限制我们运营的契约。我们可能不得不通过与合作伙伴或其他人的安排来获得资金，这些安排可能要求我们放弃对我们的技术、候选产品或我们本来不会放弃的产品的权利。如果我们不获得额外的资源，我们把握商机的能力将会受到限制，我们可能无法有效竞争，我们的业务增长也将受到损害。

我们贷款文件中的契约可能会限制我们的业务和运营，如果我们不有效地管理我们的契约，我们的财务状况和运营结果可能会受到不利影响。

布雷德韦尔信贷协议以及管理我们2025年票据的契约包含某些肯定、操作和金融契约。这些契约可能会对我们的业务运营能力、我们的流动资金或我们的运营结果产生不利影响，而我们无法遵守其中任何一项契约可能会导致根据布雷德韦尔信贷协议或管理我们2025年票据的契约违约，这可能导致适用利率或根据适用债务工具借入的所有金额以及应计利息和其他费用到期并应支付。如果我们在布雷德韦尔定期贷款或2025年票据项下的债务加速，我们可能没有足够的现金来偿还到期金额，我们可能被迫寻求修改适用的贷款或票据条款或获得替代融资，这些融资可能无法以可接受的条款提供给我们，如果根本没有的话。此外，如果我们无法在到期时或在发生违约事件时偿还未偿还借款，在Braidwell定期贷款的情况下，贷款人还将有权对为保证债务义务下的债务而授予的抵押品进行诉讼，包括我们几乎所有的资产。如果适用的贷款人以抵押品为抵押，这些资产将不再可用于我们的业务，这将对我们的业务、财务状况和经营业绩产生重大不利影响。

我们需要保持较高的库存水平，这可能会消耗我们大量的资源，减少我们的现金流，并导致库存减值费用。

由于需要维持相当大的库存水平，我们面临库存陈旧和过期的风险，这可能会导致库存减值费用。我们的产品由大量单独的组件组成。为了有效地营销和销售我们的产品，我们经常必须保持高水平的库存。特别是，随着我们继续在美国营销和销售我们的产品，我们打算保持我们的高库存水平，以满足我们的估计需求，并因此产生与这些库存水平相关的巨额支出。制造过程需要很长的交货期，在此期间，我们产品的组件可能会过时，我们可能会高估或低估给定组件的需求量，在这种情况下，我们可能会花费额外的资源或限制我们可以生产的最终产品的数量。与直接制造商相比，我们对第三方制造商的依赖使我们面临更大的提前期，相对增加了库存过时的风险，我们将被要求记录减值费用，就像我们在2020、2021和2022年所做的那样。此外，由于灭菌要求，我们的产品的保质期有限，给定的产品或组件的部分或全部可能过期，其价值可能会受损。由于库存不符合我们的产品要求，我们还经历了库存减记。此外，随着我们发布包含改进或附加功能的后几代产品，前几代产品可能会过时。如果我们对所需库存的估计过高，我们可能会面临进一步的库存过时风险。如果我们的大部分库存过时或过期，或者如果我们遇到如上所述的供应链失衡，这可能会对我们的收益和现金流产生重大不利影响，因为与库存减值费用和更换此类库存所需的成本相关的成本。

我们业务的季节性造成了我们季度收入的差异，这使得我们很难比较或预测我们的财务业绩。

我们的收入在季节性的基础上波动，这影响了我们不同时期业绩的可比性。例如，由于分销商、医院和诊所的购买模式和植入量的季节性，该行业通常在今年第一季度和第三季度的收入较低，在第四季度的收入较高。与我们在美国最初的商业发布阶段相比，我们在更大程度上经历了这些行业趋势，尽管自新冠肺炎疫情以来，正常的采购模式已经被打乱。这些季节性变化很难准确预测，可能在不同市场之间有所不同，有时可能完全不可预测，这给我们的业务带来了额外的风险，因为我们依赖对客户需求的预测来在预期销售之前建立库存。

我们受到与汇率波动相关的风险的影响，外币汇率的变化可能会影响我们的运营结果。

我们的一部分业务位于美国以外，因此，我们产生了以美元以外的货币计价的收入和费用，其中大部分以欧元、英镑和澳元计价。因此，这些外币与美元之间的汇率变化可能会对我们报告的经营业绩产生重大影响，并扭曲期间之间的比较。外币汇率的波动也会影响我们以非美国货币计价的应收账款和应付账款的报告。由于这种外汇波动，我们可能更难发现我们业务和运营结果的潜在趋势。此外，如果货币汇率的波动导致我们的经营结果与我们的预期或我们投资者的预期不同，我们普通股的交易价格和2025年债券的价值可能会受到不利影响。

未来，我们可能会从事汇率对冲活动，以努力缓解汇率波动的影响。如果我们的对冲活动不是有效的，货币汇率的变化可能会对我们的运营结果产生更重大的影响。

我们利用净营业亏损和税收抵免来抵消未来应税收入和税收的能力可能会受到一定的限制。

一般而言，根据修订后的《1986年美国国内税法》(以下简称《税法》)第382节的规定，公司在进行所有权变更时，其利用变更前净营业亏损(NOL)结转和其他税收属性(如研发税收抵免)来抵销变更后应纳税所得额的能力受到限制。

作为我们2015年6月承销的公开募股的结果，我们经历了第382条“所有权变更”。我们目前认为，这种“所有权变更”不会抑制我们在到期前利用我们的NOL的能力。然而，由于我们的股票所有权随后发生变化，我们可能会经历额外的所有权变化，其中一些变化可能不是我们所能控制的。因此，即使我们实现盈利并在未来产生足够的应税收入，我们也可能无法利用我们的NOL和税收抵免的很大一部分。如果由于所有权变更，我们在未来几年使用我们的NOL和税收抵免的能力受到限制，我们将支付比我们能够充分利用我们的NOL和税收抵免更多的税款。这可能会对我们的运营结果产生实质性的不利影响。截至2023年12月31日，我们有5.432亿美元的联邦NOL，其中3.441亿美元是在2018财年及以后产生的，可以根据《减税和就业法案》(2017 Tax Act)无限期结转，以及3.371亿美元的州NOL，其中8220万美元可能会无限期结转。如果不加以利用，剩余的联邦NOL将于2032年开始到期，州NOL将于2024年开始到期。

与我国行业监管相关的风险

我们的产品受到广泛的政府监管，如果我们不遵守适用的要求，可能会导致我们的业务受到影响。

医疗器械行业受到政府当局的广泛监管，主要是FDA和相应的国家和外国监管机构和当局，如欧盟成员国的主管当局。FDA和其他美国和外国政府机构和当局以及通知机构对医疗器械等方面进行监管和监督：