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邮寄:
Equiniti Trust Company,LLC 运营中心 联系人:重组部 邮政信箱49 新泽西州纽瓦克邮编:07101 |
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手寄、特快专递、快递或其他加急服务:
Equiniti Trust Company,LLC 挑战者路55号 200号套房 新泽西州里奇菲尔德公园,邮编:07660 联系人:重组部 |
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投标股份说明
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登记持有人的姓名(S)和地址(S)(如为空,请按登记表格中的姓名(S)填写)。如果下面显示的名称或地址有任何错误,请进行必要的更正)(如有必要,请附上其他签名列表)
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投标股份总数*
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总分享数
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除非另有说明,否则将假定上图中描述的所有股票都在进行投标。请参阅说明4。
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招标机构名称:
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DTC帐号
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| | 交易代码编号 | | |
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投标股东姓名(S)(S):
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窗口票号(如果有):
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保送通知书执行日期:
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保证交付的合格机构名称:
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特殊付款说明
(参见说明1、5、6和7) |
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| | 只有在接受付款的股份的收购价支票是以下列签字人以外的其他人的名义签发的情况下,才需要填写。 | | |
| | 开出支票给: | | |
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名称:
(请打印)
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地址:
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(包含邮政编码)
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(纳税人识别码(如社保号)(如有必要,请填写下面包括的美国国税局W-9表格)
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特殊送货说明
(参见说明1、5、6和7) |
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| | 仅当接受付款的股票的收购价支票邮寄给以下签署人以外的人或寄往上述地址以外的地址时,才需填写。 | | |
| | 邮件检查收件人: | | |
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名称:
(请打印)
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地址:
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(包含邮政编码)
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(股份持有人签名)
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| 日期: | |
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姓名:
(请打印)
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容量(完整标题)(请参见说明5):
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地址:
(包括邮政编码)
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区号和电话号码:
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税务识别号(例如,社会保险号)(See IRS Form W-9包括如下):
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待识别号码纳税人证明
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| | 我证明,在伪证罪的处罚下,纳税人识别号尚未发给我,并且(a)我已经向适当的国内税收服务中心或社会保障管理办公室邮寄或交付了申请,以获得纳税人识别号,或者(b)我打算在不久的将来邮寄或交付申请。本人理解,如果本人未向存管机构提供纳税人识别号或以其他方式建立备用预扣的豁免,则向本人支付的所有应报告付款的24%将被预扣,但如果本人在60天内提供经认证的纳税人识别号,则将退还给本人。 | | | |||||||||
| | 签名: | | |
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| | 日期: | | |
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邮寄:
Equiniti Trust Company,LLC 运营中心 联系人:重组部 邮政信箱49 新泽西州纽瓦克邮编:07660 |
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手寄、特快专递、快递或其他加急服务:
Equiniti Trust Company,LLC 挑战者路55号 200号套房 新泽西州里奇菲尔德公园,邮编:07660 联系人:重组部 |
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