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附件10.17

表格

LTC PROPERTIES，INC.的2021年股权参与计划
限制性股票协议

LTC Properties，Inc.一家马里兰州公司（下称“公司”）和«受让人»，公司的一名员工（下称“受让人”），出于良好和有价值的考虑，特此确认其收据和充分性，并打算在此受到法律约束，同意如下：

限制性股票奖励。公司特此确认，根据并遵守公司2021年LTC Properties，Inc.股权参与计划的条款和条件，于«日期»（“奖励日期”）向承授人奖励公司普通股的«数量»股，面值为0.01美元（“限制性股票”）。(the“计划”）和本协议。本计划以引用方式并入本协议，并构成本协议的一部分，如同本协议全文所述。除非上下文另有要求，否则本协议中大写但未定义的术语与计划中的含义相同。本限制性股票奖励取决于公司收到受让人签署的本协议后（“生效日期”），且仅在公司收到受让人签署的本协议后生效。自生效日期起，受让人将成为公司限制性股票的股东，并将拥有与限制性股票相关的所有股东权利，包括对限制性股票进行投票的权利以及接收与限制性股票相关的所有股息和其他分配的权利，但须遵守本计划和本协议的限制。

2.	接受限制性股票奖励。受让人接受本协议确认的限制性股票奖励，确认已收到计划副本，并同意受计划条款和规定的约束，因为计划可能会不时修订;但是，未经受让人书面同意，对承授人有关限制性股票的权利产生不利影响。

限制

A.如果承授人在下列日期之前因任何原因离职，而非因承授人死亡或残疾，则在该日期之后以及下列任何后续日期所列的限制性股票数量将在该离职后且无需采取任何进一步行动，被没收的公司由承授人，并停止发行和流通股的公司普通股：

日期	股份数量
授标日期一周年	«一年»
授标日期两周年	«两年»
授标日期三周年	«三年»

如果被授予人仍然受雇于公司，（或如适用，继续向公司提供服务），且限制性股票的股份之前未被没收给公司，本第3（A）条施加的服务限制在该日期之后规定的限制性股票数量将失效，代表该等股票的证书将通过以下方式转让：本公司向承授人。

尽管有上述规定，如果受让人在控制权变更后的12个月内无故或有正当理由离职，则本第3（A）条对根据本协议授予的限制性股票股份施加的任何就业或服务限制应失效，前提是该限制性股票股份之前未被没收给公司，而代表该等股份的股票将由本公司转让予承授人。

B.在第3（A）条规定的就业限制失效之前，任何受让人不得自愿或通过法律实施出售、交换、转让、让与、质押、抵押、抵押、给予、转让或以其他方式处置限制性股票的任何股份或与限制性股票有关的任何权利或权益。

C.于授出日期，代表受限制股股份的股票将以承授人的名义发行，并由本公司托管持有，直至受限制股股份被没收予本公司或上文第3(A)节有关该等股份的雇佣限制失效之较早者为止。

D.承授人理解本计划第12.9条的规定，即本公司根据本计划发行普通股的义务受以下条件的制约：(I)公司律师认为必要或适当时，根据1933年证券法修订的登记声明的有效性；(Ii)如果公司律师认为必要或适当，普通股将在每个证券交易所上市(或在正式发行通知后批准上市)的条件；以及(Iii)任何其他适用的法律、法规、届时可能生效的规则和命令。

代表根据本协议发行或交付的股份的一张或多张股票可附有任何适用证券法所要求的任何图例，并可反映本计划施加的任何转让或其他限制，本公司可在某些时间就该等股份向股票转让代理发出适当的停止转让指示。此外，作为发行或交付股份的先决条件，承授人可能被要求作出若干其他陈述及保证，并提供若干其他资料，使本公司能遵守本条第3(D)条第一句所指明的法律、规则、规例及命令，并以本公司提供的格式签署本公司的任何股东协议，据此可限制根据本计划收取的股份转让。

4.	扣缴税款。本公司将告知承授人，因授予或取消对限制性股票的限制而产生的补偿收入，本公司须预扣的任何联邦所得税或就业税的金额。扣留的时间将取决于承授人是否根据《守则》第83(B)条作出选择。是否根据守则第83(B)条及时作出选择是承授人的责任，而不是本公司的责任，承授人应在适当情况下就此事征询本身的税务意见。公司还可能要求对授予受限股票产生的任何补偿收入预扣州、当地或外国所得税或就业税。承保人将应要求直接向公司支付任何需要预扣的税款。

如果承授人在提出上述要求后十天内没有直接向公司支付任何需要预扣的税款，公司可以从承授人有权从公司获得的任何其他补偿中扣缴该等税款。如有必要，承保人将认为公司以这种方式履行扣缴义务不会对公司造成损害。

5.	对计划和协议的解释。本协定是《计划》第7.4条所指的协定。如果本计划与本协议之间有任何冲突，则以本计划的规定为准。因本计划或本协议的解释或解释而产生或以任何方式引起的任何争议或分歧将由署长解决，署长的决定在任何情况下都是最终的、具有约束力和决定性的。

6.	公司与受让人权利协议的效力。本协议不赋予承授人继续受雇于本公司的任何权利，也不以任何方式干扰本公司终止承授人的雇用或承授人自愿终止雇用的权利。

7.	约束效应。本协议将对公司的继承人和受让人以及受让人的法定代表人、继承人和受遗赠人具有约束力。

8.	整个协议。本协议构成本公司与承授人之间的完整协议，并取代本公司与承授人之间关于本协议主题的所有先前的口头或书面协议和谅解。

9.	修正案。本协议只能通过公司和承授人签署的书面文件进行修改。

10.	章节标题。本协议中包含的章节标题仅供参考，不会以任何方式影响本协议任何条款的含义或解释。

11.	管辖法律和司法管辖权。本协议将受马里兰州法律管辖，并根据马里兰州法律解释和执行。