ENG-20211231
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Pennant Group Inc.成员2019-10-310001125376会员：老年人生活设施成员会员：The Pennant Group Inc.成员2021-12-310001125376美国公认会计准则：衍生成员SRT：最小成员数2019-10-010001125376美国公认会计准则：衍生成员SRT：最大成员数2019-10-010001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2021-01-012021-12-310001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2020-01-012020-12-310001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2019-01-012019-12-310001125376确定：第三方租户成员2021-01-012021-12-310001125376确定：第三方租户成员2020-01-012020-12-310001125376确定：第三方租户成员2019-01-012019-12-310001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2021-01-012021-12-310001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2020-01-012020-12-310001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2019-12-310001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2019-12-310001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2019-12-310001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2020-01-012020-12-310001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2020-01-012020-12-310001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2020-01-012020-12-310001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2020-12-310001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2020-12-310001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2020-12-310001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2021-01-012021-12-310001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2021-01-012021-12-310001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2021-01-012021-12-310001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2021-12-310001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2021-12-310001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2021-12-3100011253762007-01-012007-12-310001125376美国公认会计准则：次要事件成员2022-02-090001125376医疗保险：Medicaid和MedicareMembers美国公认会计准则：应收账款成员US-GAAP：客户集中度风险成员2021-01-012021-12-310001125376医疗保险：Medicaid和MedicareMembers美国公认会计准则：应收账款成员US-GAAP：客户集中度风险成员2020-01-012020-12-310001125376美国-GAAP：SalesRevenueNetMembers医疗保险：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度风险成员2021-01-012021-12-310001125376美国-GAAP：SalesRevenueNetMembers医疗保险：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度风险成员2019-01-012019-12-310001125376美国公认会计准则：次要事件成员2022-02-040001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员2021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员2021-10-212021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员2021-01-012021-12-310001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员美国公认会计准则：次要事件成员2021-01-012022-02-0900011253762月9月9日返还计划成员美国公认会计准则：次要事件成员2022-02-0900011253762月9月9日返还计划成员美国公认会计准则：次要事件成员2022-02-092022-02-0900011253762020-03-130001125376注册时间：3月420日返还计划成员2020-03-040001125376回购计划成员：3月13日2020-03-130001125376回购计划成员：3月13日2020-03-132020-03-130001125376注册时间：3月420日返还计划成员2020-03-042020-03-040001125376注册时间：3月420日返还计划成员2020-01-012020-03-310001125376回购计划成员：3月13日2020-01-012020-03-310001125376ensg：August262019回购计划成员2019-08-260001125376ensg：August262019回购计划成员2019-08-262019-08-260001125376ensg：August262019回购计划成员2019-01-012019-12-310001125376美国公认会计准则：衍生成员2019-10-010001125376会员：The Pennant Group Inc.成员美国公认会计准则：衍生成员2019-10-010001125376会员：老年人生活设施成员美国公认会计准则：衍生成员会员：The Pennant Group Inc.成员2019-10-010001125376会员：老年人生活设施成员会员：The Pennant Group Inc.成员2019-01-012019-12-3100011253762019-10-0100011253762019-10-012019-10-010001125376美国公认会计准则：衍生成员2018-01-012018-12-310001125376美国公认会计准则：衍生成员美国-美国公认会计准则：普通股成员2019-10-012019-10-01

美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
_____________________________
表格10-K
☑根据1934年《证券交易法》第13或15(D)节提交的年度报告。
截至本财政年度止12月31日, 2021.
或
☐根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告。
的过渡期                    至                     .
委托文件编号：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g1.jpg
这个海军上将集团有限公司.
(注册人的确切姓名载于其章程)
特拉华州33-0861263
(述明或其他司法管辖权(税务局雇主
公司或组织)识别号码)
兰乔维埃荷路29222号，127套房
圣胡安·卡皮斯特拉诺, 钙92675
(主要行政办公室地址及邮政编码)
(949) 487-9500
(注册人的电话号码，包括区号)
_____________________________
根据该法第12(B)条登记的证券：
每个班级的标题交易代码注册的每个交易所的名称
普通股，每股票面价值0.001美元ENSG纳斯达克全球精选市场
根据该法第12(G)节登记的证券：
无
用复选标记表示：
如果注册人是证券法第405条规定的知名经验丰富的发行人。þ是☐不是
如果注册人不需要根据该法第13节或第15(D)节提交报告。☐是þ不是
注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短期限内)提交了1934年《证券交易法》第13或15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。þ是☐不是
无论注册人是否以电子方式提交，在过去12个月内(或注册人被要求提交此类文件的较短期限内)，根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每一份互动数据文件。þ是☐不是
注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中的“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速文件服务器þ加速文件管理器☐非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐新兴成长型公司☐
如果是一家新兴的成长型公司，表明注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐是☐不是
注册人是否提交了关于其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国法典》第15编第7262(B)节)第404(B)节对其财务报告进行内部控制有效性的评估的报告，并证明了编制或发布其审计报告的注册会计师事务所对其财务报告的内部控制的有效性。☑是☐不是
注册人是否为空壳公司(如《交易法》第12b-2条所界定)。☐是þ不是
截至2021年6月30日，非关联公司持有的注册人普通股的总市值为：
普通股$2,800,287,000
普通股的总市值是参照注册人最近完成的第二财季最后一个营业日的收盘价计算的。每位高管、董事以及每位拥有登记公司已发行普通股10%以上的人持有的普通股已被排除在外(金额为1,726,185,000美元) 因为这些人可被视为注册人的关联方。对于其他目的，这种关联地位的确定不一定是决定性的确定。
截至2022年2月4日，55,086,434注册人的普通股面值为0.001美元，已发行。
通过引用并入的文件：
 
本10-K表格第III部分引用注册人为注册人2022年股东年会提交的最终委托书中的信息，注册人将在本年度报告所涵盖的财政年度结束后120天内提交。


Ensign集团，Inc.
表格10-K中的年度报告索引
截至2021年12月31日的财政年度
目录
第一部分
第1项。
业务
1
第1A项。
风险因素
28
项目1B。
未解决的员工意见
55
第二项。
属性
55
第三项。
法律诉讼
56
第四项。
煤矿安全信息披露
59
第二部分。
第五项。
注册人普通股市场、相关股东事项与发行人购买股权证券
59
第六项。
[已保留]
61
第7项。
管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析
61
第7A项。
关于市场风险的定量和定性披露
80
第八项。
财务报表和补充数据
81
第九项。
会计与财务信息披露的变更与分歧
118
第9A项。
控制和程序
118
项目9B。
其他信息
120
项目9C。
关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露
120
第三部分。
第10项。
董事、高管与公司治理
120
第11项。
高管薪酬
120
第12项。
某些实益拥有人的担保所有权以及管理层和相关股东的事项
120
第13项。
某些关系和关联交易与董事独立性
120
第14项。
首席会计师费用及服务
120
第四部分。
第15项。
展品、财务报表和附表
120
第16项。
表格10-K摘要
123
签名
124


关于前瞻性陈述的警示说明

 
这份Form 10-K年度报告包含前瞻性陈述，包括但不限于我们预期的未来财务状况、经营结果、现金流、融资计划、业务战略、预算、资本支出、竞争地位、增长机会以及管理计划和目标。前瞻性陈述通常可以通过“预期”、“预期”、“打算”、“计划”、“预测”、“相信”、“寻求”、“估计”、“可能”、“将”、“应该”、“可能”、“继续”、“正在进行”、类似的表达以及这些词语的变体或否定来识别。这些声明受《1995年私人证券诉讼改革法》规定的安全港约束。这些陈述不是对未来业绩的保证，受到难以预测的风险、不确定因素和假设的影响。此外，冠状病毒(新冠肺炎)大流行的激增目前并在未来可能继续放大其中许多风险和不确定性。因此，由于各种因素，我们的实际结果可能与任何前瞻性陈述中所表达的大不相同，其中一些因素列在本10-K年度报告第I部分第1A项“风险因素”下。因此，您不应依赖前瞻性陈述作为对未来事件的预测。这些前瞻性陈述仅代表截至本年度报告发布之日的情况，基于我们目前对行业和业务的预期、估计和预测、管理层的信念以及我们所做的某些假设，所有这些都可能发生变化。我们没有义务以任何理由公开修改或更新任何前瞻性陈述，除非法律另有要求。

在本年度报告Form 10-K中使用的“Ensign”、“Company”、“We”、“Our”和“Us”是指Ensign Group，Inc.及其合并的子公司。我们所有的运营子公司、服务中心(定义如下)和我们全资拥有的专属自保保险子公司(专属自保保险)和自保房地产投资信托基金标准持有者医疗房地产投资信托公司(标准无记名REIT)由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理、员工和资产。本文中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，以及在本10-K表格年度报告中使用的“我们”、“我们”、“我们”和类似的术语，并不意味着，也不应被解释为意味着，Ensign Group，Inc.拥有直接运营的资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group运营。

 
Ensign Group，Inc.是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。此外，我们的某些全资独立子公司，统称为服务中心，通过与其他运营子公司的合同关系，向其他运营子公司提供集中的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。专属自保保险为我们的运营子公司提供一般和专业责任以及某些工伤赔偿保险责任的索赔保险。标准持有人房地产投资信托基金拥有并管理我们的房地产业务。

服务中心地址是29222，加利福尼亚州圣胡安卡皮斯特拉诺，127号，我们的电话号码是。我们的公司网站位于Www.ensigngroup.net。我们网站中包含的或可以通过我们网站访问的信息不构成本Form 10-K年度报告的一部分。

 
少尉TM是我们在美国的商标。本年度报告中出现的所有其他商标和商号均为其各自所有者的财产。



第一部分：
第一项：银行、银行、银行业务
Ensign Group，Inc.成立于1999年，是一家控股公司，在13个州设有子公司，提供熟练护理、老年生活和康复服务，以及其他辅助业务(包括移动诊断和医疗运输)。作为我们投资战略的一部分，我们还通过收购和投资医疗保健物业的机会，收购、租赁和拥有医疗保健房地产，以服务于急性后护理连续性。在截至2021年12月31日的一年中，我们约96.0%的收入来自我们的熟练护理设施。我们其余的收入主要来自我们的房地产、高级生活服务和其他辅助服务。
运营

概述

截至2021年12月31日，我们通过245个技能护理和老年生活设施提供技能护理、老年生活和康复护理服务。在245个设施中，我们以长期租赁安排经营176个设施，我们可以选择购买其中的11个设施。我们的房地产投资组合包括100个自有房地产，其中包括69个 我们运营和管理的业务，与32个高级生活业务相关的房地产，作为剥离(定义如下)的一部分，租赁给Pennant Group，Inc.(Pennant)，以及服务中心位置。在租赁给Pennant的32个房地产业务中，有两个高级生活业务位于该公司拥有和运营的熟练护理设施所在的房地产上。
我们独特的方法和结构
“旗帜”这个名字是“旗帜”或“标准”的同义词，指的是我们的目标，即设立衡量我们行业中所有其他人的标准。我们相信，通过我们的努力和领导，我们可以在我们的附属运营子公司培养更高水平的患者护理和专业能力，并为我们服务的每一名患者设定新的行业标准。我们主要将医疗服务视为一项本地业务。我们相信，我们的成功在很大程度上是因为我们有能力与当地医疗保健社区的关键利益相关者建立牢固的关系，这在一定程度上是通过利用我们提供优质医疗服务的声誉。因此，我们的品牌战略和组织结构促进了当地领导层和员工的赋权，使他们的设施成为他们社区的“首选运营”。这是通过允许当地领导层识别和解决当地社区或市场中医疗保健专业人员、客户和其他利益相关者的独特需求和优先事项，然后努力为其特定社区提供卓越的服务和声誉来实现的。这种本地授权在医疗服务行业中是独一无二的。
我们相信，我们的本地化方法鼓励潜在客户和推荐来源选择或推荐该业务。此外，我们的领导者能够并有动力共享实时运营数据，并以其他方式与同行比较临床和运营绩效，以改善临床护理，提高患者满意度和运营效率，促进最佳实践的共享。
我们将我们的运营子公司组织成投资组合公司，我们相信这使我们能够保持本地的、以领域为导向的组织结构，吸引更多合格的领导人才，并以更快的速度确定、收购和改进运营。我们的每一家投资组合公司都有自己的领导者。这些领导人通常来自运营CEO的行列，在他们自己的投资组合公司中担任领导资源，主要负责招聘合格人才、寻找潜在收购目标以及确定其他内部和外部增长机会。我们相信，这种组织结构提高了我们招聘的质量，并将继续促进成功的收购。
自2014年将自有房地产剥离为公共房地产投资信托基金(REIT)以来，我们一直在继续扩大我们的房地产投资组合。在房地产分拆之后，我们已经收购并目前拥有100个房地产，其中包括32个根据三重净值长期租赁出租给第三方的房地产。我们管理和运营剩余的房地产，包括服务中心的位置。我们致力于扩大我们的房地产投资组合，我们相信这将进一步提高我们的收益并最大化长期股东价值。
2019年10月1日，我们完成了将我们的家庭健康和临终关怀业务以及几乎所有高级生活业务分离到一家独立的上市公司Pennant中，方法是按比例将Pennant的所有已发行普通股免税分配给Ensign股东(剥离)。有关分拆的进一步详情，请参阅附注22，剥离子公司，在本年度报告Form 10-K的合并财务报表附注中。
1
目录表
为了继续我们的房地产投资组合的增长战略，2022年1月1日，我们成立了标准持有者房地产投资信托基金。标准持有人房地产投资信托基金拥有并管理我们的房地产业务。我们相信，REIT结构将使我们能够更好地展示我们拥有的房地产的不断增长的价值，并为我们提供一个高效的工具，用于未来收购可能由Ensign附属公司或其他第三方运营的物业。我们相信，这种结构将为我们提供新的增长途径，实现我们过去从未考虑过的交易。标准无记名REIT打算有资格并选择作为REIT纳税，用于美国联邦所得税目的，从截至2022年12月31日的纳税年度开始。标准持有者房地产投资信托基金的房地产投资组合由我们拥有的100个房地产中的93个组成。
细分市场
我们有两个需要报告的类别：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；以及(2)房地产，主要由我们拥有的物业组成，出租给技术护理和高级生活运营，包括我们自己的运营子公司和第三方运营商，并受三重净值长期租赁的约束。
我们还报告了“所有其他”类别，其中包括我们的高级生活操作、移动诊断、运输和其他辅助操作的运营结果。我们的老年人生活、移动诊断、运输和其他辅助业务既不是单独的重要业务，也不是整体业务，因此不构成可报告的细分市场。我们的首席执行官是我们的首席运营决策者，也就是CODM，他在运营部门层面审查财务信息。我们在本年度报告中以10-K表格的形式在比较的基础上展示了我们的分部业绩，以符合分部结构。关于我们经营部门的更多信息以及财务信息，见第二部分项目7.管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析以及附注7。业务细分合并财务报表附注。

技能服务
截至2021年12月31日，我们的熟练护理公司在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的236个手术中提供熟练的护理，手术床位为25,032个。我们为慢性病患者、长期疾病患者和老年人提供短期和长期护理服务。我们的居民通常是高度敏锐的患者，他们来到我们的设施，从中风、心血管和呼吸系统疾病、神经疾病、关节置换和其他肌肉或骨骼疾病中恢复。我们使用由经验丰富的医疗专业人员组成的跨学科团队来提供医生开出的服务。这些医疗专业人员为我们的短期和长期住院患者提供个性化的全面护理。我们的许多技术熟练的护理设施都配备了提供特殊护理的设施，如现场透析、呼吸机护理、心肺管理。我们还提供食宿、特殊营养计划、社会服务、娱乐活动、娱乐和其他服务等标准服务。我们致力于确保我们的居民幸福、舒适，并有动力通过提供高质量的护理来实现他们的健康目标。我们的技术服务收入来自医疗补助、医疗保险、管理型医疗保健、商业保险和私人支付。在截至2021年12月31日的年度内，大约46.7%和28.8%我们的技术服务收入分别来自医疗补助和医疗保险计划。
房地产
我们从事熟练护理和高级居住物业的收购和租赁。截至2021年12月31日，我们的自有房地产投资组合由位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的100处房地产组成。在这些物业中，69处租赁给附属的熟练护理机构，由公司全资拥有和管理，32处租赁给高级生活运营部门，由Pennant全资拥有和管理，以及我们的服务中心位置。服务中心的房产被出租给我们的服务中心和众多第三方作为商业办公空间。在租赁给Pennant的32个房地产业务中，有两个高级生活业务位于该公司拥有和运营的熟练护理设施所在的房地产上。
我们主要通过将我们收购的急性护理后物业租赁给医疗保健运营商(包括我们自己的运营子公司)来产生房地产收入，根据三重净值租赁安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。在截至2021年12月31日的年度内，我们产生了6550万美元的租金收入，其中4960万美元来自附属全资医疗机构。公司间租金收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。

2
目录表
其他
我们的老年生活业务、移动诊断和其他辅助业务的收入约占我们年收入的3.4%。

高年级的生活。截至2021年12月31日，我们共有31个运营的2237个老年生活单元，其中22个与我们的熟练护理运营位于同一地点。我们的老年生活社区位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、德克萨斯州和犹他州，为独立或需要支持的老年人提供住宿、活动、餐饮、家政和日常生活活动方面的援助，但不提供熟练护理操作所提供的护理水平。我们的独立居住单位是无证独立居住公寓，其中的居民是独立的，不需要日常生活活动的支持。
作为剥离的一部分，我们几乎所有的高级生活业务都贡献给了彭南特。因此，我们剩余的老年生活业务对我们的合并业务并不重要，仅占我们年收入的约1.8%。我们在这些单位产生的收入主要来自私人薪酬来源，一小部分来自医疗补助或其他州特有的计划。具体地说，在截至2021年12月31日的年度内，我们高级生活收入的约86.6%来自私人薪酬来源。
辅助的。截至2021年12月31日,我们持有亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、德克萨斯州、犹他州和华盛顿州附属业务的多数会员权益。我们已经投资并正在探索新的业务线，这些业务线是对我们现有的技术服务和高级生活服务的补充。这些新业务线包括移动辅助服务，包括数字X光、超声波、心电图仪、亚急性服务以及将患者运送到家中或长期护理设施的患者。到目前为止，这些业务对我们的经营业绩没有重大贡献。

增长

我们有成功收购的既定记录。我们的历史增长在很大程度上要归功于我们在收购房地产或租赁表现不佳和表现不佳的急性后护理业务方面的专业知识，并将他们转变为临床质量、员工能力、员工忠诚度和财务业绩方面的市场领先者。在每一次收购中，我们都应用我们的核心运营专业知识来改善这些业务，无论是在临床上还是在财务上。在定价较高的几年里，我们专注于整合和改进我们现有的运营子公司，同时将我们的收购限制在位于战略位置的物业。

从2011年1月1日到2021年12月31日，我们收购了278家设施，为我们的运营子公司增加了16,484张操作熟练护理床位和5,409个高级生活单元，其中包括对Pennant做出贡献的业务。下表汇总了2011年底和过去五年每年的熟练护理和高级生活操作、操作熟练护理床位和高级生活单元的累计计数，以反映我们因收购这些设施而在十年和五年期间的增长：
 十二月三十一日，
 
2011(2)
2017(1)(2)
2018(2)
2019(1)(2)
20202021
熟练护理和高级生活手术的累计数量102 230 244 223 228 245 
累计操作熟练护理床位数9,787 18,870 19,615 22,625 23,172 25,032 
累积的老年人居住单位数量1,509 5,011 5,664 2,154 2,254 2,237 
(1)2017年至2019年的手术床位数和手术次数包括我们不再运营的手术床位和手术数量。手术和手术床位的数量不包括从关闭之年开始关闭的设施。
(2)2011年和2017-2018年的运营单位数量和运营数量包括我们作为2019年剥离交易的一部分转移到Pennant的高级生活设施的运营单位和运营数量。2019年，运营和运营单位的数量不包括转移到彭南特的运营。
我们还投资了与现有业务相辅相成的新业务，如辅助服务。我们计划通过以下方式继续增长我们的收入和收益：

•继续壮大我们的人才库，培养未来的领导者；

•提高高视力患者的总体比例或“混合”；

•注重有机增长和内部运营效率；

•继续在现有和新市场收购更多业务；

•扩大和改造我们现有的业务，以及

3
目录表
•战略性地投资和整合其他急性护理后医疗保健业务。

新的市场首席执行官和新风险投资计划。*为了扩大我们进入新市场的范围，并努力为我们公司现有的领导者提供进入新市场和开始新业务的创业机会和挑战，我们于2006年设立了我们的新市场CEO项目。在我们的服务中心和其他资源的支持下，New Market首席执行官评估目标市场，制定全面的商业计划，并搬迁到目标市场寻找人才，并与该市场的其他提供商、监管机构和医疗保健社区建立联系，最终目标是收购业务并为未来增长建立运营平台。此外，该计划还包括与熟练护理行业密切相关的其他业务。例如，作为这个项目的一部分，我们进入了家庭健康和临终关怀行业，这也是衍生产品的一部分。新风险投资计划鼓励我们的当地领导人评估服务产品，目标是在新市场和新业务中建立一个运营平台。我们相信，这一计划不仅将继续推动增长，还将为我们的下一代领导者提供宝贵的培训场地，他们将经历过发展和运营新业务的挑战。
扩展
在截至2021年12月31日的年度内，我们通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了我们的业务和房地产组合，增加了17项独立的熟练护理操作和5项房地产购买，其中4项我们之前运营并继续运营。这些新业务共增加了1,832张由我们的附属运营子公司运营的操作熟练护理床位。在截至2021年12月31日的一年中，这些收购的总收购价格为1.042亿美元。
2021年12月31日之后，我们通过两份长期租赁和一份房地产购买的组合，扩大了我们的运营和房地产组合，增加了三个独立的熟练护理操作。这些新业务增加了379张操作熟练的护理床位，由我们的附属运营子公司运营。这些收购的总收购价格约为2740万美元，而我们没有除承租人在长期租约项下的租约后权利和义务外，承担任何其他责任。作为每笔交易的一部分，我们与之前的运营商签订了单独的运营转让协议。
有关我们收购的进一步讨论，请参见附注8，业务扩展在合并财务报表附注中。
护理质量措施

改善购置的设施。2008年12月，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)引入了五星质量评级系统，以帮助消费者、他们的家人和照顾者更容易地比较养老院。五星质量评级系统给每个熟练的护理操作在不同类别的一到五星之间的评级。在我们收购的设施中，我们有着迅速提高护理质量的强大历史。因此，随着收购后进行新的评估，星级评级得到持续改善。在收购时，我们的大多数设施都有1星和2星评级。
在过去的几年里，CMS修改了星级评级要求。这些变化意义重大，使获得4星或5星评级变得更加困难。2019年的变化导致护理中心失去了评级中的星级，这对整体评级产生了负面影响。尽管如此，我们在五星级质量评级系统中仍表现强劲。我们相信，合规和高质量的业绩是取得出色财务业绩的先兆。因此，我们努力提高我们收购的每一家工厂的质量和合规性，并调整我们的整体政策，以适应CMS不断变化的五星级质量评级标准。由于新冠肺炎疫情，CMS暂时放弃了某些报告时间框架，并暂停了某些影响用于计算星级的基础数据的检查。这导致合作医疗冻结影响了质量衡量标准，只使用了在不受新冠肺炎豁免影响的时期收集的数据。CMS继续改变计算星级的方式，既通过持续的法规变化，也通过CMS关于五星评级的报告和计算要求的豁免的颁布或到期。因此，根据变化，我们可能会经历一段时间，获得4星或5星评级的设施数量会下降。星级计算于2021年1月27日恢复。
下表汇总了自2017年来我们获得四星级和五星级评级的设施数量：
 截至12月31日，
 20172018201920202021
四星级和五星级技能型护理设施100 91 102 116 114 

4
目录表
高于平均水平的评级。此外，尽管Ensign收购的设施具有1星或2星评级，但我们在五星质量评级体系中的平均得分为67.4%，超过了全国平均得分63.0%。


行业趋势
急性后护理行业已经发展，以满足人口老龄化、预期寿命增加和将患者护理转移到更低成本环境的趋势所产生的对后急性和长期医疗服务日益增长的需求。该行业近年来发生了变化，我们认为这导致了该行业的一些有利改善，如下所述：
•患者护理转向成本更低的替代方案— 美国老年人口的增长继续增加了医疗成本，往往快于政府资助的医疗项目的可用资金。作为回应，联邦和州政府采取了成本控制措施，鼓励在更具成本效益的环境中治疗患者，例如熟练的护理设施，其工作人员要求和相关成本往往显著低于急性护理医院和其他急性护理后环境。因此，与过去相比，熟练的护理设施通常为更多的高视力患者提供服务。
•重大收购和整合机会— 熟练护理行业规模庞大且高度分散，其主要特点是众多地方和地区提供者。由于医院和保险公司对实施复杂而昂贵的报告系统的需求日益增加，我们相信这种碎片化为我们提供了重要的收购和整合机会。
•改善供需平衡—在过去的几年里，熟练护理机构的数量略有下降。我们预计，由于患者护理转向低成本环境、人口老龄化和预期寿命增加，熟练护理行业的供需平衡将继续改善。
•人口老龄化推动的需求增长—随着老年人在美国总人口中所占的比例越来越大，我们相信对熟练护理和老年生活服务的需求将继续增加。根据美国人口普查局2020年初发布的人口普查预测，2016年至2030年期间，65岁以上的人口预计将成为美国人口中增长最快的部分之一，从16%增长到21%。统计局预计，这一群体将增长近50%，达到7300万人，而同期美国总人口预计将增长10%。此外，目前即将退休的这一代人积累的储蓄比前几代人少，这创造了对更负担得起的老年住房和熟练护理服务的需求。作为一家成本较低的高质量供应商，我们相信我们处于有利地位，能够从这一趋势中受益。
•向基于价值的支付模式过渡—为了应对美国不断上升的医疗支出，商业、政府和其他支付者普遍从按服务收费(FFS)的支付模式转向基于价值的模式，包括将财务激励与医疗质量、效率和协调联系在一起的基于风险的支付模式。我们相信，以患者为中心的结果驱动的报销模式将继续增长。我们的许多业务已经收到了基于价值的支付，随着基于价值的支付系统继续变得更加突出，我们认为，我们强大的临床成果将得到越来越多的回报。
•责任关怀组织与报销改革—美国联邦医疗改革的一个重要目标是通过改变报销来改变医疗保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的医疗质量和安全，提高效率，并减少支出的增长。政府和商业第三方付款人开发并实施了提供财务激励以鼓励效率、负担能力和高质量护理的补偿模式。这些模式中最多产的是责任护理组织(ACO)模式，它激励提供者团体分享通过协调指定患者群体的护理和慢性病管理而实现的节省。报销方法改革包括基于价值的采购(VBP)，即根据相对业绩或指定的经济、临床质量和患者满意度指标的改善重新分配提供者报销的一部分。此外，CMS还实施了基于情节的演示、自愿和强制性付款倡议，将急性护理和急性护理后的报销捆绑在一起。这些捆绑支付模式激励跨连续医疗协调，并包括对护理事件的财务和绩效问责。但这些报销方法和类似计划可能会继续并扩大，无论是在政府还是商业医疗计划中。我们的许多业务已经参与了ACO。由于我们专注于高质量的护理和强大的临床结果，Ensign处于有利地位，可以从这些基于结果的支付模式中受益。
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目录表
我们认为，后急性发作的行业已经并将继续受到其他几个趋势的影响。老年人越来越多地使用长期护理保险作为规划熟练护理服务费用的一种手段。此外，由于社会流动性的增加，平均家庭人数的减少，以及双职工夫妇数量的增加，更多的居民正在寻找家庭以外的其他方式来照顾他们。
我们的业务受到入住率和视力季节性波动的影响，在比较一年的夏季和冬季月份时，这一点最为突出(包括新冠肺炎引起的波动)。

收入来源

 
我们的收入主要来自医疗补助和医疗保险计划、管理式医疗和商业保险付款人以及私人付费患者。我们的大部分收入来自熟练的护理，这高度依赖于医疗补助和医疗保险计划。因此，支付模式、报销和预算的任何变化都会影响我们的收入，有些是积极的，有些是负面的。有关影响我们业务的监管框架的详细讨论，请参阅政府监管下面的部分。另见第1A项。风险因素.
以下是我们每一个收入来源的简要概述：
医疗补助。联邦医疗补助计划是一个由州政府资金资助的项目，以及各州及其政治分区管理的配套联邦基金，通常使用各州特有的名称，例如加利福尼亚州的Medi-Cal和亚利桑那州的亚利桑那州医疗成本控制系统。医疗补助计划通常为符合条件的个人提供医疗福利，并可能补充为残疾人和65岁及以上符合经济资格要求的人提供的医疗保险福利。医疗补助报销公式由各州根据联邦指导方针经联邦政府批准后制定。作为私人支付客户进入熟练护理机构的老年人，一旦他们的资产大幅耗尽，就有资格获得医疗补助。医疗补助通常是最熟练的护理设施的最大资金来源。
医疗补助报销因州而异，并基于许多不同的制度，包括基于成本的预期付款；病例混合调整付款和协商费率制度。费率取决于州的年度预算要求和资金、法律和法规的变化以及个别州机构的解释和裁决，以及CMS批准的州计划修正案。

医疗补助通常涵盖需要标准食宿服务的患者，并提供通常低于从其他来源赚取的费率的报销率。我们监控付款人组合，以衡量我们每个业务单位从每个付款人那里收到的水平。我们打算继续专注于加强我们的护理服务，以适应更多的高视力患者。

我们大约77.8%的医疗补助收入来自亚利桑那州、加利福尼亚州、德克萨斯州和犹他州。在加利福尼亚州，该州立法扩大了他们的医疗补助计划，近年来该计划的预算持续增加。预计加州普通基金在2022-2023年用于加州医疗补助的支出将增加约16亿美元，达到311亿美元。此外，2025-2026年加州普通基金用于医疗补助的估计支出将增加到346亿美元。在加利福尼亚州，长期护理机构的报销率是根据每个同龄人组的中位数计算的，这导致不同机构的报销率不同。德克萨斯州是剩余的没有根据《平价医疗法案》扩大医疗补助的州之一。德克萨斯州的立法者过去一直资金不足，需要州和联邦资金的注入。2022-2023年德克萨斯两年期的资金包括251亿美元的一般收入基金，比2020-2021年两年期减少了4亿美元。在亚利桑那州，该州在2013年颁布了扩大医疗补助计划的立法，但近年来医疗补助计划的登记人数有所减少。他们2021年的州医疗补助计划预算包括普通基金中的19亿美元，2022年的预算上升到19.2亿美元以上。

医疗保险。联邦医疗保险是一项联邦计划，为65岁或以上或残疾的个人提供医疗福利。要获得和保持联邦医疗保险认证，熟练的护理机构必须签署联邦医疗保险提供者协议，并持续满足CMS“参与条件”，这在设施所在州的定期设施检查或主要由州许可机构进行的“调查”中确定。联邦医疗保险在预期支付系统(PPS)下为住院患者熟练护理设施服务支付费用。根据PPS，医疗机构为某些服务向每位患者每天支付预定的金额。联邦医疗保险A部分熟练的护理设施覆盖范围限制为每一次患病100天，用于那些从急性护理医院出院后需要日常护理的受益人。
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目录表
对于有资格参加联邦医疗保险A部分保险的联邦医疗保险受益人，康复服务包括在每日支付中。对于不符合A部分服务承保标准的受益人，康复服务可能有资格获得联邦医疗保险B部分提供的服务。
管理型医疗和私人保险。管理保健患者包括由某些第三方实体投保的个人，或者是已将其联邦医疗保险福利分配给高级管理保健组织计划的联邦医疗保险受益人。另一种保险，长期护理保险，也正变得更容易为消费者所用，但预计短期内不会对行业收入做出重大贡献。
私人和其他付款人。*私人和其他付款人主要由个人、家庭成员或其他第三方组成，他们直接为我们提供的服务付费。
租金收入。房地产租金收入来自将我们根据三重净值租赁安排收购的急性护理后物业出租给医疗保健运营商，根据该安排，承租人完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。
以下图表显示了在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度内，我们的综合业务和技术服务部门产生的按支付者来源划分的总服务收入分别占总收入的百分比：
按付款人分列的综合服务收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g2.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g3.jpg










7
目录表
按付款人列出的技术服务收入
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g4.jpghttps://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g5.jpg

付款人来源占熟练护理服务的百分比。下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者天数的百分比：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
熟练护理天数百分比：
医疗保险13.5 %15.6 %
管理式医疗13.0 11.2 
其他技术人员5.2 4.9 
熟练的组合31.7 31.7 
私人和其他付款人10.2 10.9 
医疗补助58.1 57.4 
全技能护理100.0 %100.0 %

特定服务的报销

熟练护理服务的报销。熟练护理设施的收入主要来自医疗补助、医疗保险、管理性护理和私人付款人。我们熟练的护理业务为符合条件的个人提供医疗补助覆盖的服务，包括护理、食宿和社会服务。此外，各州可以选择涵盖其他服务，如物理、职业和语言治疗。

从历史上看，联邦医疗保险和医疗补助项下的报销调整对我们的收入和运营结果产生了重大影响。最近颁布的、悬而未决的和拟议的立法以及联邦和州一级的行政规则制定可能会对我们的业务产生类似的影响。预计在可预见的未来，政府和其他付款人降低报销率、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。此外，联邦或州政府在支付联邦医疗保险和/或医疗补助报销款项方面的任何延误或违约都可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性不利影响。

康复治疗服务的补偿。 康复治疗收入主要来自私人支付，管理式护理和医疗保险，用于在熟练护理业务和高级生活业务中提供的服务。这些付款是根据商定的病人每日费率或根据所提供服务的类型商定的收费表支付的。

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养老金报销。 高级生活设施的收入主要来自我们确定的私人付费患者，只有一小部分收入来自州特定的计划，如医疗补助。

补偿其他辅助服务。 其他辅助收入，如移动诊断和医疗运输，主要来自医疗保险B部分，医疗补助，管理式医疗和私人支付者，我们根据我们提供的服务和运营地区的市场条件制定费率。

租金收入

来自第三方出租物业租户的租金收入。自置物业乃根据不可撤销经营租赁出租，初步租期一般为10至15年。所有出租予第三方的急症后护理医疗物业均包含续租选择权。该等租约于初步及重续期间提供固定最低基本租金。我们的大部分租约均载有较上一年度租金每年增加的规定，而该等增加一般按消费物价指数计算。

每项租赁均为三重净租赁，要求承租人支付所有税款、保险、维护和修理、资本和非资本支出以及设施运营所需的其他费用。此外，我们与第三方订立的租赁通常以主租赁的形式订立。主租赁由多项租赁组成，各租赁各自拥有不同到期日及不同物业地域的物业组合。

如果承租人代表我们直接向第三方支付税款和保险费，则我们必须将这些付款从可变付款和综合收益表的收入确认中排除。否则，租户就税项及保险向我们支付的补偿分类为额外租金收入，由我们按总额基准确认。
来自Ensign附属租户的租金收入. Ensign联属业务之租金收入乃根据双方协定之基本租金计算，而该等基本租金可不时变动。公司间收入连同相关医疗设施的相应公司间租金开支于综合账目中对销。

竞争

 
急性期后护理行业竞争激烈，我们预计该行业未来的竞争将越来越激烈。该行业高度分散，其特点是除了实现了地域多样性和规模经济的大型国家供应商之外，还有许多地方和区域供应商。我们的运营子公司还与住院康复设施和长期急性护理医院竞争。 我们越来越多地与家庭健康和社区提供者竞争，这些提供者开发了旨在为设施外的老年人提供服务的计划，可能会减少他们需要在专业护理机构提供更高水平护理的时间。不同地点的竞争力可能有很大差异，这取决于各种因素，如相互竞争的设施的数量、提供的服务、工作人员的专门知识以及每个地点的外观和设施。我们认为，急性后护理行业的主要竞争因素是：

•吸引和留住合格管理人员和护理人员的能力;

•优质医疗保健成果的声誉和成就;

•设施的吸引力和位置;

•管理团队和员工的专业知识和承诺;以及

•社区价值，包括便利设施和辅助服务。

 
 
我们寻求在每个市场上有效地竞争，在当地社区内建立起“精选业务”的声誉。这意味着运营负责人通常可以自由地识别和解决当地社区或市场中医疗保健专业人员、客户和其他利益相关者的独特需求和优先事项，然后为特定社区或市场创建卓越的服务产品和声誉，以鼓励潜在客户和推荐来源选择或推荐运营。

 
竞争加剧可能会限制我们吸引和留住病人、维持或提高费率或扩大业务的能力。我们的一些竞争对手比我们拥有更多的财力和其他资源，可能拥有更高的品牌认知度，在各自的社区中可能比我们更有影响力。竞争公司也可能提供比我们提供的更新的设施或不同的程序或服务，因此可能会吸引目前是我们设施的患者的个人，
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我们设施的潜在患者，或正在接受我们的医疗服务的潜在患者。其他竞争对手可能比我们有更低的费用或其他竞争优势，因此以比我们更低的价格提供服务。


我们的其他服务，如高级生活设施和其他辅助服务，也与当地、地区性和全国性的公司竞争。这些业务的主要竞争因素与我们的熟练护理设施类似，包括声誉、服务成本、临床服务质量、对患者/住院医生需求的响应、位置以及在其他领域提供支持的能力，如第三方报销、信息管理和患者记录保存。

我们的房地产部门与医疗保健提供商、与医疗保健相关的REITs、房地产合作伙伴、银行、私募股权基金、风险投资基金和其他投资者争夺房地产投资。其中一些竞争对手比我们大得多，拥有更多的财务资源和更低的资本成本。我们成功竞争房地产投资的能力将取决于众多因素，包括我们确定合适收购目标的能力、我们就任何此类收购谈判可接受条款的能力，以及在收购需要债务或股权融资的情况下我们的资本成本。

我们的竞争优势

 
我们相信，我们处于有利地位，能够从行业内正在发生的变化中受益。我们相信，我们能够获得、集成和改进我们的设施是以下关键竞争优势的直接结果：

 经验丰富、敬业的员工。*我们相信，我们运营子公司的员工在各自的行业中名列前茅。我们相信，我们的每一家运营子公司都由一支经验丰富、富有爱心的领导团队领导，其中包括敬业的一线护理人员，他们每天都参与各自业务的临床和运营改进。我们成功地吸引、培训、激励和留住了一批杰出的商业和临床领导者来领导我们的运营子公司。这些领导人作为独立的当地企业运营。通过广泛的地方控制，这些有才华的领导者和他们的护理人员能够快速满足他们的患者和居民、员工和当地社区的需求，而不需要等待采取行动的许可，也不需要受制于“一刀切”的企业战略。

 独特的激励计划。*我们相信，我们的员工薪酬计划在行业内是独一无二的。员工股票期权和绩效奖金基于实现目标临床质量、文化、合规和财务基准，是我们运营领导人总薪酬的重要组成部分。我们相信，这些薪酬计划有助于我们鼓励我们的领导人和关键员工以共享所有权的心态行事。此外，我们的领导者积极帮助定义的“集群”和“市场”内的本地运营，这是一组地理上相近的运营，共享临床最佳实践、实时财务数据和其他资源和信息。

 员工和领导力发展。*我们在全公司范围内致力于持续的教育、培训和专业发展。因此，我们的运营领导会定期参加培训。大多数人参加海军大学的培训课程，这是我们内部的教育系统。其他培训机会通常通过按需培训工具提供，包括播客。此外，我们每周提供文化和互动教育主题，包括领导力发展、我们的价值观、医疗补助和医疗保险账单要求的更新、新法规或立法的更新、感染控制、新冠肺炎临床和法规、新兴医疗服务替代方案以及其他相关的临床、商业和行业特定课程。此外，我们鼓励并为我们的临床工作人员提供持续的教育课程，以保持执照和增加他们的知识和专业知识的广度。我们相信，我们对持续教育的承诺和大量投资将进一步加强我们运营领导人和员工的质量，以及他们为患者和住院医生提供的护理质量。

 创新服务中心方式。*我们不维持公司总部；相反，我们运营一个服务中心来支持每个运营的努力。我们的服务中心是一家专门的服务机构，作为一种资源，提供集中的信息技术、人力资源、会计、工资、法律、风险管理、教育和其他后台支持服务，以便当地领导人能够专注于提供一流的服务和高效的业务运营。我们的服务中心方法使单个业务能够发挥较大组织中的优势、协同效应和规模经济，但没有我们认为的自上而下管理结构或公司层次结构的缺点。我们相信，我们的服务中心方法在行业内是独一无二的，并使我们能够保留为我们的成功做出贡献的“一次一次操作”的重点和文化。

经过验证的成功收购的记录。*我们已经建立了一套纪律严明的收购战略，专注于有选择地收购我们目标市场内的业务。我们的收购战略由我们的运营团队推动。
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未来的领导者将被纳入决策过程，并在这些收购的业务达到预先确立的临床质量和财务基准时获得补偿，从而帮助确保我们只进行关键领导者认为可以在临床上变得健康并有助于我们的财务业绩的收购。

截至2021年12月31日， 通过长期租赁和购买，我们已经扩展到245个设施，总共有25,032张操作熟练的护理床位和2,237个高级生活单元。我们相信，我们在收购这些业务方面的经验，以及我们在显著改善其业务方面取得的显著成功，使我们能够考虑广泛的收购目标。此外，我们相信，在将新收购的业务过渡到我们独特的组织文化和系统方面，我们已经积累了专业知识，这使我们能够在对患者、住院医生和运营人员造成最小干扰的情况下收购业务，同时显著提高护理质量。我们还建造了新的设施，以瞄准需求，当我们确定市场状况证明在我们的一些市场新建设施的成本合理时，就存在对高端医疗设施的需求。

成功的房地产投资策略。我们拥有一系列长期的医疗保健设施，拥有高质量的资产，地理位置不同，由不同的老牌医疗保健提供者运营。我们专注于基于我们的行业经验和机会主义策略选择性地收购房地产，我们相信这为我们提供了更大的投资和购买机会。由于我们的信用实力，我们有能力收购大型房地产投资组合；其中一部分可以由我们旗下的知名医疗保健领导者管理和运营，一部分可以租赁给第三方。

截至2021年12月31日，我们的房地产投资组合由100个自有设施组成，其中包括租赁给第三方并由其运营的物业以及我们管理和运营的物业。我们相信，我们的房地产投资策略使我们积累了一个投资组合，帮助我们的医疗保健运营商提高业绩，并通过与第三方的租赁产生额外的回报。

 
优质护理的美誉。*我们相信，在我们所服务的社区内，我们为患者和居民提供的高质量和高成本效益的护理和服务已经赢得了声誉。我们相信，我们取得的高质量结果提高了我们的质量声誉，再加上我们提供的综合服务，使我们能够吸引需要更多重症和医学复杂护理的患者，通常会导致比视力较低的患者更高的报销率。

 
以社区为中心的方法。*我们主要将我们的服务视为本地的、基于社区的业务。我们当地以领导为中心的管理文化使每个手术的护理支持人员和领导能够满足他们的患者和当地社区的独特需求。我们相信，我们对“一次做一次手术”的承诺有助于确保每一次手术、患者、他们的家人和社区都能得到他们所需的个性化护理。通过为我们的患者、他们的家人、社区和我们的医疗保健专业人员同行提供服务，我们努力使每一家企业成为当地社区的首选业务。

 
我们进一步认为，在选择医疗保健提供者时，消费者通常会选择他们认识和信任的一个或多个人，而不是公司或企业。因此，我们不是追求传统的组织范围内的品牌战略，而是积极寻求在当地层面发展运营品牌，为当地市场的护理人员、患者、他们的家人、社区和我们的医疗保健专业人员同行提供一对一的服务和营销。

对信息技术的投资。*我们利用信息技术，使我们的运营主管能够实时访问并与他们的同行共享临床和财务业绩数据。凭借相关和最新的信息，我们的运营负责人及其管理团队能够分享最佳实践和最新信息，及时适应挑战和机遇，提高护理质量，降低风险，改善临床结果和财务业绩。我们还投资了专门的医疗技术系统，以帮助我们的护理和支持人员。我们在每一次手术中都安装了软件和触摸屏界面系统，使我们的临床工作人员能够更有效地监控和提供患者护理并记录患者信息。我们相信，这些系统改善了我们的医疗和账单记录的质量，同时提高了我们员工的生产力。

我们的增长战略

我们相信，到目前为止，以下战略是我们增长的主要原因，并将继续推动我们的业务增长：

 
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壮大人才库，培养未来领导者。我们的首要增长战略是扩大我们的人才基础，培养未来的领导者。我们组织文化的一个关键组成部分是我们的信念，即强有力的地方领导是每一项业务成功的主要关键。虽然我们相信存在重大的收购机会，但我们通常遵循一种有纪律的增长方式，即只有在我们相信(其中包括)我们将拥有合格的领导层的情况下，才能收购一项业务。为了培养这些领导者，我们有一个严格的“CEO培训计划”，吸引来自不同行业和背景的成熟的商业领袖，并为他们提供成功领导我们运营子公司所需的知识和实践培训。我们通常有25到30名潜在管理人员在此培训计划的不同阶段取得进展，通常比我们开展业务的大多数州的许可要求要求的至少1,000,000小时的培训要严格、实践和密集得多。一旦管理人员获得许可并被分配到运营中，他们将继续在我们的运营首席执行官计划(CEO计划)中学习和发展，该计划通过定期同行审查、我们的海军大学和在职培训，促进这些有才华的商业领袖继续发展为杰出的运营首席执行官。

 
此外，我们的首席运营官计划(COO计划)招聘和培训高素质的护理总监，以领导我们运营的临床计划。这些经验丰富的护士与他们的运营首席执行官和/或管理员、其他关键运营领导人和一线员工合作，管理护理和其他临床人员和计划的交付，以优化临床结果和员工和患者的满意度。

 
增加高敏感度患者的比例。 许多专业护理机构正在为越来越多的患者提供服务，这些患者需要高水平的专业护理和康复护理，我们称之为高急性患者，这是政府和其他支付者寻求传统急性护理医院的低成本替代方案的结果。我们为这些病情复杂的病人提供护理，通常会获得更高的报销率。此外，许多患者需要治疗和其他康复服务，我们能够提供这些服务作为我们综合服务的一部分。如果更复杂的服务在医疗上是必要的，并由患者的医生或其他适当的医疗保健专业人员处方，我们通常会收到与提供这些服务有关的额外收入。通过向这些患者提供这些综合服务，并在提供这些服务时保持既定的临床标准，我们能够增加我们的整体收入。我们相信，透过维持及提升我们在优质护理方面的声誉，以及继续以社区为中心的方针，我们可继续吸引高度急症患者到我们的营运。

 
专注于有机增长和内部运营效率。 我们计划通过专注于增加现有业务中的患者入住率来继续有机增长。尽管我们收购的部分设施的物理和运营状况良好，但大多数设施在临床和财务上都存在问题，部分设施在收购时的入住率低至30%。此外，我们认为，我们最后20%的床位/单位的增量经营利润率明显高于前80%，这为我们现有设施的财务业绩提供了改善的机会。 我们的整体占用率受所收购设施数目及收购日期的营运占用率影响重大。因此，综合占用率将根据这些因素有很大差异。截至二零二一年及二零二零年十二月三十一日止年度，我们的专业护理设施的平均入住率分别为72. 8%及73. 5%。我们于二零二一年及二零二零年的平均入住率受到COVID-19变种导致的COVID-19激增的负面影响。
 

我们还相信，我们可以通过提高运营效率和患者层面的护理质量来实现有机增长。通过专注于员工发展，临床系统和高质量的患者护理的有效提供，我们相信我们能够提供更高质量的护理比我们的许多竞争对手更低的成本。

从历史上看，我们通过在现有业务中创建或扩展临床服务产品来实现增量入住率和收入增长。例如，通过扩大临床项目，在许多市场提供门诊治疗服务，我们能够增加收入，同时将维持这些项目的固定成本分散到更大的患者群中。门诊治疗也被证明是一种有效的营销工具，提高了我们的设施在当地社区的知名度，并提高了我们的设施在短期康复患者中的声誉。

添加新设施并扩展现有设施。 我们的增长策略之一包括从第三方收购新设施和现有设施，以及扩建和升级现有设施。在短期内，我们计划通过在选定的地理市场内收购业务来利用分散的熟练护理行业，并可能考虑建设新设施。此外，我们还针对我们认为表现良好的设施和表现不佳的业务，我们认为我们可以改善服务交付，入住率和现金流。随着社区层面经验丰富的领导者到位，并在显着改善所收购设施的运营条件方面取得成功，我们相信我们已为持续增长做好准备。虽然整合
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业绩不佳的设施通常对整体营业利润率有负面的短期影响，这些设施通常在收购后12至18个月内增加收益。对于我们从2001年到2021年收购的232个设施，总EBITDAR占收入的百分比从运营的第一个完整三个月的11.8%提高到运营的第十三个月到第十五个月的15.7%，以及运营的第45个季度的18.8%。
房地产投资组合增长.我们业务策略的一个重要部分是透过医疗保健物业的增值收购及投资机会，继续扩大及多元化我们的房地产组合。我们执行这一战略取决于我们成功识别、保护和完善有利交易的能力。我们在收购我们认为是投资机会的物业并将其发展为非常适合经营目的的繁荣物业方面拥有良好的往绩记录。然后，我们将这些物业用于我们的专业护理或辅助生活操作，或者我们将这些物业出租给其他长期护理设施运营商。我们预期，我们新成立的房地产投资信托基金结构将使我们能够扩大我们的房地产足迹，同时为我们自己和业内其他运营商带来最佳运营实践。
人力资本
截至2021年12月31日，我们的服务中心和运营子公司雇用了大约25,900名相当于全职员工的员工。在截至2021年12月31日的一年中，我们总支出中约有60.0%与薪资相关。周期性地，不同地区的市场力量要求我们增加的工资超过一般通货膨胀或超过我们收到的偿还率的增加。我们相信我们的工作人员是适当的，主要专注于我们的患者和住院医生的敏锐度水平和日常需求。在我们开展业务的大多数州，我们的熟练护理设施受到州规定的最低人员配备比例的约束，因此我们通过减少员工来降低成本的能力是有限的，尽管敏锐度或需求有所下降，并且在一些州受到政府审计和处罚。我们寻求通过改善员工保留率、提高运营效率、保持有竞争力的工资率和福利以及减少对加班补偿和临时护理机构服务的依赖来管理我们的劳动力成本。我们的首席人力资本官向董事会报告，并监督以下人力资本计划：

我们的文化。我们熟练的护理和高级生活设施的运营需要大量高技能的医疗专业人员和辅助人员。我们的员工是我们公司的核心，我们致力于他们的健康、职业发展和工作场所满意度。我们的核心价值观专注于发展我们的员工，培养所有权心态，并允许明智的风险承担，指导我们做出决策，并激励我们成为更好的人，无论是在职业上还是个人方面。

 
薪酬和福利。作为一个整体，医疗行业一直缺乏合格的专业临床工作人员。我们相信，我们能够吸引和留住合格的专业临床工作人员，源于我们能够提供有吸引力的工资和福利方案、高水平的员工培训、激励个人努力的授权文化以及优质的工作环境。

多样性和包容性。我们重视招聘、招聘和职业发展实践中的多样性。我们的承诺是在不歧视的基础上，为所有个人提供平等的机会和公平的待遇。

培训与发展。我们为所有员工提供培训和发展。我们在各个层面都有许多培训计划，例如我们的CEO培训，护理总监培训，Preceptors，Young Gun计划，每周文化培训，新兵训练营和年会，我们专注于职业和专业发展。

社会可持续性.我们不断努力缩小医疗保健系统目前提供的服务与个人基本需求之间的差距。我们的目标是对我们生活和工作的社区产生持久的影响。Elevate Charities是一家非营利性组织，致力于提高高级医疗保健社区成员的生活条件和质量-员工，护理人员，家庭成员，患者和居民。Elevate慈善机构有三个独特的基金：遗产基金，遗产奖学金基金和紧急基金。

传统基金和传统奖学金基金的使命是通过护理服务，满足基本需求和为护理人员提供教育，提高社区老年人的生活质量。遗产基金帮助照顾者确定具体和切实可行的方法，以满足其照顾下的人的需要。这有助于为我们的老龄化人口提供更好的生活、更好的体验和更大的满意度。遗产基金提供的财政支助使老年人直接受益。此外，传统奖学金基金帮助合格的临床专业人员谁可能无法在长期护理领域的进步。通过赠款和奖学金，该基金帮助这些合格的专业人员获得在以老年人为重点的医疗保健领域取得进步所需的教育。自2019年以来，我们向员工颁发了97项奖学金。
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最后，紧急基金是一种传递帽子的方式，以帮助我们的生活受到悲剧影响的同事。该计划由公司团队成员为公司团队成员提供资金。所有公司团队成员都可以通过一次性捐款或经常性工资扣除向基金捐款。于2021年，超过19，800名或76%受雇于我们营运附属公司的雇员向紧急基金作出供款。到目前为止，紧急基金已经分发了超过8,400笔赠款，总额近1000万美元，以我们的少尉附属家庭的成员在他们需要的时候。

新冠肺炎。 我们在全国各地的员工一直在抗击COVID-19的前线。当简单地蹲下来等待挑战过去会更容易时，我们业务中的英雄继续为所有患者提供无私的服务，包括COVID患者。为了表彰这些一线工作人员，我们公司与每个运营子公司一起为我们的员工提供经济奖励，以表彰他们每天不懈的努力，为他们所服务的每一位居民提供出色的照顾。我们非常感谢他们的巨大努力，并将继续表彰这些员工在我们度过疫情期间所做出的牺牲。此外，迄今为止，我们从紧急基金中拨款70万美元，用于因COVID-19而有需要的员工。

有关人力资本事宜的更多信息，请参阅我们最新的委托书或可持续发展报告，每份报告均可在我们的网站www.ensigngroup.net上查阅。有关提升慈善机构的更多信息，请访问www.elevatecharitaries.org。
政府监管
一般信息
医疗保健是一个广泛而频繁的监管变化领域。法律变动或现有法律的新诠释可能对收入、成本及业务营运产生重大影响。我们提供医疗保健服务的独立运营子公司受联邦、州和地方法律的约束，其中包括许可证、护理质量和充分性、物理工厂要求、生命安全、人员和运营政策。此外，这些子公司还受联邦和州法律的约束，这些法律规定了计费和报销、与供应商的关系、与医生的业务关系以及对医护人员的工作场所保护。这些法律包括《反回扣法》、《联邦虚假索赔法》（FCA）、《斯塔克法》、《医疗紧急情况临时标准》和《州公司医疗法》。
政府和其他机构定期检查我们独立运营的子公司的专业护理设施、老年生活设施和门诊康复机构，以验证是否持续遵守适用的法规和标准。这些业务必须通过这些检查，才能根据州法律获得许可，并遵守医疗保险和医疗补助提供者协议。只有在监管机构的检查显示业务基本符合适用要求的情况下，业务方可参与这些第三方支付计划。在正常业务过程中，联邦或州监管机构可能会向业务部门发出通知，声称某些监管做法存在缺陷。这些缺陷声明可能需要采取纠正措施，以重新获得并保持合规性。在某些情况下，联邦或州监管机构可能会采取其他补救措施，包括实施民事罚款，临时支付禁令，失去作为Medicare或Medicaid计划提供者的认证，或撤销州运营许可证。
我们认为，围绕医疗保健行业的监管环境使提供者受到严格的审查。在正常业务过程中，提供商受到联邦和州机构的询问、调查和审计，这些机构与遵守政府支付计划下的参与和支付规则有关。这些询问可能来自美国卫生与公众服务部(HHS)监察长(OIG)办公室、州医疗补助机构、州总检察长、地方和州监察员办公室以及CMS恢复审计承包商等机构。作为对查询、调查和审计的回应，联邦和州政府继续以监管缺陷和其他监管处罚为依据，包括要求退还多付款项、扩大民事罚款范围，这些处罚可以追溯到调查员探视之前的事件，禁止联邦医疗保险和医疗补助支付，以及终止联邦医疗保险和医疗补助计划。我们在适当的时候对每一个这样的监管结果都提出了激烈的质疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他费用，这些费用消耗了我们的财力和人力资源。执法活动的扩大可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。
冠状病毒
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为了促进高效的护理提供和减少新冠肺炎的传播，联邦、州和地方监管机构实施了新的法规，并(在某些情况下暂时)免除了某些现有法规，包括下文所述的法规。
暂停某些患者保险标准以及文件和护理要求- 2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)和CMS发布的一系列临时豁免和指导暂停了各种医疗保险患者覆盖标准，以确保患者继续有足够的机会获得护理，尽管与新冠肺炎大流行相关的医疗保健提供者面临负担。其中许多监管豁免是根据《社会保障法》第1135条发布的，该条款授权HHS部长在宣布公共卫生紧急状态后，暂时免除或修改受影响的医疗保健提供者和机构的医疗保险和医疗补助要求(第1135条豁免)。根据《社会保障法》第1812(F)条的授权，卫生和公众服务部还免除了对熟练护理设施的具体要求(第1812(F)条的豁免，以及第1135条的豁免，即紧急豁免)。虽然许多紧急豁免预计将持续到新冠肺炎突发公共卫生事件的整个期间，但合作医疗终止了几项紧急豁免，自2021年5月10日起生效。由于新冠肺炎变体在2021年并持续到2022年的流行，尚不清楚剩余的紧急豁免将于何时到期，也不清楚之前到期的紧急豁免是否会恢复。2022年1月14日，新冠肺炎突发公共卫生事件至少延长至2022年4月16日。
因《新冠肺炎》紧急声明而被免除的要求的例子包括：(1)批准临时扩建地点，以确保当地医院和卫生系统有能力应对潜在的新冠肺炎患者激增(例如：(2)消除社区或其他州的医生、护士和其他临床医生的执业障碍，允许医疗系统在需要的地方提供临床和劳动力支持；(3)通过医疗保险增加远程医疗和相应报销的机会，以确保患者在保持在家安全的同时获得医疗保健；(4)扩大新冠肺炎的现场测试，允许在家里或社区进行更多测试；以及(5)暂时免除某些文件、报告和审计要求，以允许提供者、医疗保健设施、联邦医疗保险优势(MA)和D部分计划，以及各州将重点放在提供护理上(例如，患者而不是文书工作)。许多州也放弃了监管，以减轻医疗行业的监管负担。目前尚不确定联邦和州监管机构何时恢复执行这些法规，这些法规在公共卫生紧急情况下仍处于豁免或未执行的状态。我们认为，这些监管行动可能有助于技能组合的变化，如果没有豁免，这种变化可能会有所不同。
根据紧急豁免，CMS还授权从2020年3月1日起对公共卫生紧急情况期间的医疗审查要求给予临时豁免。此外，CMS正在重新确定MA组织、D部分赞助商、Medicare-Medicaid计划和全包式老年护理组织计划的计划审计和合同级风险调整数据验证审计的优先顺序。重新确定这些审计活动的优先顺序，使提供者、合作医疗机构和组织能够专注于患者护理。
2020年7月，CMS更新了其新冠肺炎提供商减负常见问题(FAQ)，涉及多项服务的索赔审计豁免。2020年3月30日，由于新冠肺炎大流行，CMS暂停了大多数联邦医疗保险FFS的医疗审查。这包括由有针对性的调查和教育计划下的联邦医疗保险行政承包商(MACs)进行的预付款医疗审查，以及由MACs、补充医疗审查承包商(SMRC)和恢复审计承包商(RAC)进行的付款后审查。CMS授权互委会从2020年8月3日开始恢复这些审计活动，无论公共卫生紧急情况如何。所有审查将按照法律和法规规定以及相关的计费和编码要求进行。对于选定进行审查的索赔申请，也将适用可用的豁免和灵活性。2021年12月，CMS发布了2019年新型冠状病毒医疗保险提供者投保救济常见问题文件，该文件解决了正在进行的公共卫生紧急情况下的医疗保险投保和重新投保问题。在2021年12月的FAQ中，CMS表示将在2021年恢复收取申请费，并在2022年重新验证参与者。
根据紧急豁免，CMS还允许熟练护理机构为符合现场技能标准的熟练护理设施的居民提供就地技能计划，而不是通常的三天合格住院。本豁免书在新冠肺炎突发公共卫生事件期间有效。随着患者有资格获得联邦医疗保险A部分住宿的就地技能，我们可能会看到长期护理联邦医疗保险B部分计划的减少。
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2020年8月24日，CMS发布了一份医疗补助信息公告，向各州提供指导，说明可以使用哪些灵活性来增加对实施特定感染控制做法的护理机构的报销。2021年9月8日，CMS澄清，CMS的豁免不会放弃或改变联邦医疗保险下SNF覆盖范围的其他要求，包括SNF护理标准级别，这一要求不会因公共卫生紧急情况而改变。CMS使用其2021年3月16日联邦医疗保险FFS对新冠肺炎上PHE文章的更新进一步澄清，CMS将审查并采取与不满足公共卫生紧急事件之前存在的SNF护理级别标准的SNF入院相关的行动，以及CMS制定促进SNF服务付款的适用豁免。
恢复探视权和居留权-CMS已经向整个公共卫生紧急情况下的机构发布了关于患者探视权的指导意见。虽然2020年3月发布的CMS指南指示设施严格限制探视，但CMS随后在大流行过程中提供了指导(最近一次更新是在2021年11月和2022年1月)，扩大了探视范围，并提供了探视程序指导。
测试要求-从2020年4月开始，我们独立运营子公司所在的几个州的当局开始强制在所有养老院和长期护理设施进行广泛的新冠肺炎测试。此前，美国疾病控制和预防中心(CDC)表示，老年人患冠状病毒严重疾病的风险更高，并发布了疗养院最新的检测指南。其中一些州还公开报告了设施中爆发新冠肺炎的情况。2020年7月22日，合作医疗中心宣布，新冠肺炎检测阳性率在5%或以上的州的养老院将被要求每周检测所有养老院工作人员。2020年8月26日，CMS发布了新的检测参数，如果设施的县阳性率低于5%，则要求所有设施工作人员每月例行检测；如果县阳性率在5%至10%之间，则每周检测一次；如果县阳性率超过10%，则每周检测两次。2021年4月27日，CMS再次发布修订后的检测参数，明确对工作人员进行常规检测的要求仅适用于未接种疫苗的工作人员--完全接种疫苗的工作人员不必进行常规检测。2021年9月9日，拜登-哈里斯政府(政府)宣布了一项即将出台的临时最终规则(IFR)，该规则将要求参与联邦医疗保险和医疗补助的医疗机构的所有工作人员全面接种疫苗。
2021年11月5日，CMS发布了《新冠肺炎医护人员疫苗接种综合报告》，要求所有符合条件的员工在2021年12月5日之前接种两针初级疫苗系列的第一针，并在2022年1月4日之前接种两剂初级疫苗系列的第二针。在向美国最高法院提出上诉之前，CMS在某些州暂时阻止了这项IFR的执行。2022年1月13日，美国最高法院发布了一项命令，允许CMS在2022年3月15日之前执行IFR及其疫苗接种要求，在亚利桑那州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、南卡罗来纳州和犹他州(以及其他州)在2022年2月28日之前执行IFR及其疫苗接种要求，并在2022年2月28日之前执行除德克萨斯州以外的所有其他州的熟练护理和长期设施。2022年1月20日，CMS在德克萨斯州执行IFR的权威得到确认，CMS设定了2022年3月21日的最后期限，要求完全遵守其疫苗接种要求。例行检测要求是对每班工作人员、居民和所有进入设施的人进行新冠肺炎迹象和症状筛查的义务之外。设施必须对任何有新冠肺炎症状或症状的工作人员或居民进行检测，无论接种状态如何。如果该设施爆发新冠肺炎疫情，所有工作人员和居民必须定期接受检测，直到重复检测发现14天内工作人员或居民中没有新的新冠肺炎感染病例。可能会就即将出台的《国际财务报告准则》发布额外的指导意见，内容涉及CMS对医疗保险和参与医疗补助的设施预期的强制性工人疫苗接种，其中也可能包含影响居民检测和接种疫苗的条款。除了CMS的测试要求外，一些州还对居民和工作人员实施了自己的测试要求，或者正在根据现有或扩大的工作场所安全法规执行测试要求。
除了IFR要求CMS为卫生机构工作人员接种疫苗和接种疫苗外，我们独立运营设施所在的几个州还发布了适用于设施员工的疫苗要求。如下面在项目1a中更详细地讨论的。风险因素，美国最高法院已经停止执行OSHA的疫苗接种和检测紧急临时标准(ETS)。人口最多的加利福尼亚州于2021年8月5日发布了一项命令，要求养老院和其他医疗机构的工作人员在2021年9月30日之前至少接种一剂疫苗。加州公共卫生部于2021年9月28日扩大了其职权范围，要求成人护理机构和直接护理人员也要接种疫苗，并要求所有受影响的工作人员在2021年11月30日之前全面接种疫苗(包括辉瑞或Moderna两针疫苗接种课程的两针)。2021年8月20日，华盛顿州州长发布公告，要求长期护理机构和医疗机构的工作人员-包括员工、承包商和志愿者-在2021年10月之前全面接种新冠肺炎疫苗。2021年8月30日，科罗拉多州卫生委员会批准了一项针对在疗养院和辅助生活设施等医疗设施工作的员工、承包商和其他个人的新冠肺炎疫苗要求，要求这些工作人员在2021年10月之前全面接种疫苗，这一期限在2021年12月15日延长了120天。此外，这些州都没有被禁止执行各自的授权。不遵守州或联邦的规定可能会导致罚款或其他行政行为。遵守这些联邦和州疫苗要求，无论是由于法律、法规、
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或行政或机关命令的结果，由于法律挑战和许多当局施加的不同要求，可能很困难。
报告要求 —自2020年5月8日起，CMS发布了一份IFR，要求熟练的护理机构至少每周一次将设施居民和工作人员中与新冠肺炎病例相关的信息直接报告给疾控中心国家健康安全网；报告的信息将在专门的网站上公开。此外，还要求熟练的护理设施向居民、他们的家人和代表通报其设施中确诊或疑似新冠肺炎病例。此居民/家庭/代表通知必须在下午5：00之前发出。(当地时间)发生以下情况的下一个历日：(1)单一确诊感染新冠肺炎，或(2)三名或三名以上居民或工作人员在72小时内出现新的呼吸道症状。
自2021年5月21日起，CMS发布了一份IFR，要求长期护理机构每周向CDC全国医疗安全网络报告居民和工作人员的新冠肺炎疫苗接种数据。还需要设施为居民和工作人员提供疫苗教育，并在有疫苗时向居民和工作人员提供疫苗。CMS可能会启动执法活动，并评估对未满足任何这些与新冠肺炎相关的要求的民事罚款。
自2021年6月11日起，HHS修订了适用于提供者救济资金接受者的付款后报告要求通知。经修订的要求提供了更多信息，说明在付款后报告过程中要求收款人报告的数据要素，以及报告的时间。
自2021年8月23日起，CMS发布了一份IFR，其中纳入了对其2021年5月21日IFR的评论，该IFR继续履行长期护理和中级护理机构向CDC全国医疗安全网络报告居民和工作人员的新冠肺炎疫苗接种数据的义务。新的《国际财务报告准则》要求相关机构制定政策和程序，确保居民和工作人员获得新冠肺炎疫苗，并教育居民和工作人员与疫苗相关的好处、风险和潜在副作用。本IFR还阐述了根据美国平等就业机会委员会的指导，居民和工作人员拒绝接种疫苗的反应。CMS可启动执法活动，并评估未满足本IFR项下任何这些与新冠肺炎相关的报告要求的民事罚款。我们认为这些与新冠肺炎相关的要求不会对我们的合并财务报表产生实质性影响。
调查活动和执法-2020年3月20日，CMS宣布启动有重点的感染控制调查，旨在评估长期护理机构对与新冠肺炎大流行有关的感染控制要求的遵守情况。CMS在非直接危险级别将感染控制调查置于年度重新认证和投诉调查之前，确认了其对熟练护理行业感染预防和控制的承诺。自2020年8月17日起，CMS提供了授权恢复传统调查活动的指导。
2020年6月1日(随后于2021年1月更新)，CMS引入了针对感染控制缺陷的强化执法计划。该计划考虑对以前有感染控制缺陷历史的设施采取更重要的补救措施，并对发现的缺陷范围和严重性更高的设施施加更严厉的惩罚。CMS对与此增强相关的熟练护理设施施加的补救措施包括增加罚款、缩短恢复合规的时间，以及其他行政处罚。
联邦新冠肺炎疫苗接种计划-2020年12月11日，美国食品和药物管理局发布了第一份预防新冠肺炎的辉瑞-生物技术疫苗紧急使用授权，随后于2020年12月28日发布了第二份使用Moderna新冠肺炎疫苗的紧急使用授权，并于2021年2月27日发布了第三份紧急使用授权强生疫苗的紧急使用授权。疫苗分发现在在所有50个州都很普遍。
2021年8月18日，政府宣布，CMS正在制定一项紧急法规，要求参加联邦医疗保险和医疗补助计划的疗养院的所有工作人员接种新冠肺炎疫苗，作为参加联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。2021年9月9日，政府扩大了这项即将出台的紧急法规的范围，同一天，政府宣布，OSHA将引入一项规则，要求雇员超过百人的雇主强制其员工全面接种新冠肺炎疫苗，否则将接受每周的病毒检测。正如下文项目1A.风险因素中进一步讨论的那样，CMS的IFR和OSHA的疫苗接种ETS都在法庭上受到质疑，并在某些州停止执行。2022年1月13日，美国最高法院停止执行OSHA的规定，但允许CMS在2022年3月15日之前对亚利桑那州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、南卡罗来纳州和犹他州的熟练护理和长期护理机构执行IFR及其疫苗接种要求，并在2022年2月28日之前对除德克萨斯州以外的所有其他州的熟练护理和长期护理机构执行IFR及其疫苗接种要求。2022年1月20日，德克萨斯州结束了针对CMS执行IFR的诉讼，CMS发布了指导意见，该州受影响医疗机构的员工必须在2022年2月19日之前接种第一剂疫苗，在2022年3月21日之前接种任何第二剂疫苗，或者在这些时间段内申请并获得豁免。
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从2021年开始到2022年1月初，通过对欧盟协议的一系列修订，FDA批准并建议美国疾病控制和预防控制中心对12岁及以上的个人使用单剂加强疫苗，在完成辉瑞-生物技术或Moderna的初级疫苗系列接种后至少6个月，或在完成初级强生疫苗接种后2个月。
医疗保险
到目前为止，联邦医疗保险目前约占我们熟练护理服务收入的28.8%，是我们的第二大支付者。联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些变化包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。

患者驱动型支付模式(PDPM)
技能护理机构预期支付系统(SNF PPS)规则于2019年10月1日生效。SNF PPS规则包括一个新的病例组合模型，该模型侧重于患者的病情(临床相关因素)和由此产生的护理需求，而不是提供的护理数量，以确定联邦医疗保险报销。病例混合模型被称为患者驱动支付模型(PDPM)，它利用临床相关因素来确定医疗保险支付，使用国际疾病分类、第十版诊断代码和其他患者特征作为患者分类的基础。PDPM使用五个病例组合调整后的支付部分：医生治疗、职业治疗、言语语言病理、护理和社会服务以及非治疗辅助服务。它还使用第六个非病例组合组成部分，以涵盖不随居民特征而变化的熟练护理设施资源的利用。
PDPM取代了现有的病例组合分类方法，资源利用组，版本IV。PDPM的结构将医疗保险推向更基于价值的、统一的急性后护理支付系统。例如，PDPM根据居民护理的每个方面调整医疗保险支付，从而更准确地解决与医疗复杂患者相关的成本。PDPM还取消了作为治疗付款基础的治疗分钟数。最后，PDPM通过医生治疗、职业治疗和非治疗辅助服务部分，调整按日支付的熟练护理设施，以反映整个逗留期间的不同成本。
此外，PDPM旨在减少执行患者评估的文书工作要求。在SNF PPS PDPM系统下，向熟练护理机构和疗养院支付的费用在很大程度上是基于患者的病情，而不是每个熟练护理机构提供的具体服务。2021年8月4日，CMS发布了2022财年SNF PPS最终规则，其中包括向SNF支付的市场篮子净额增加1.2%，并通过退还CMS扣留的2%的60%的负面影响来减少重新接纳超过25人的提供者的负面影响，无论该提供者的业绩衡量标准如何。数量较少且停留时间少于25天的供应商将不会对其付款进行任何调整。
熟练护理设施-质量报告计划(SNF QRP)
2014年《改进的联邦医疗保险急性护理后转型法案》(Impact Act)对某些急性护理后(PAC)提供者提出了新的数据报告要求。Impact Act要求每个熟练护理机构提交其质量衡量数据。从2018财年开始，以及随后的每一年，如果熟练护理机构没有提交所需的质量数据，则每个此类财年的支付率将降低2.0%。应用2.0%的减幅可能会导致本财年的付款率低于上一财年。此外，基于报告的对市场篮子增加系数的减少将不会是累积的；它们将仅适用于所涉及的财政年度。熟练护理机构的MAC将向该机构发出不符合要求的通知，如果该机构不满足其质量报告计划报告要求的话。
在2019年8月8日通过的最终SNF PPS规则(2020财年SNF PPS规则)中确定了2020财年SNF QRP规定的更新绩效衡量标准。最后的规则是继续实施SNF QRP措施，以提高程序的互操作性、运行质量和安全性。具体地说，该规则采用了许多标准化的患者评估数据元素。SNF QRP适用于独立的熟练护理设施、附属于急性护理设施的熟练护理设施，以及所有非关键通道医院摆动床位乡村医院。
2021年7月29日，CMS发布了SNF QRP的最终规则，采用了两项新的报告措施，并更新了另一项措施的规范。从2023财年SNF QRP开始，首次需要SNF来报告SNF
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医疗保健相关感染(HAI)指标，跟踪医疗干预后需要住院的感染人数；新冠肺炎医护人员疫苗接种覆盖率(HCP)指标，跟踪工作人员接种疫苗，以评估国家卫生部门是否正在采取措施限制新冠肺炎的传播。SNF必须报告的医疗(TOH)信息数据转移，包括在患者-急性后护理测量中，将更改为不包括在家庭医疗服务或临终关怀下出院的SNF患者。取消此信息将改变TOH在计算患者急性后护理测量中的使用方式，并可能影响我们的质量评级以及未来从Medicare和Medicaid获得的报销。
从2020年3月开始，由于新冠肺炎疫情的影响，CMS发布了暂时停止SNF QRP报告的要求，有效期至2020年6月30日。这有效地赋予了熟练的护理机构是否报告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)数据的自由裁量权，并完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的报告要求。要求熟练的护理机构从2020年6月30日起及时恢复质量数据收集并提交测量和患者评估数据。2022年1月，重新计算了基于恢复的数据报告的SNF评级，以便在SNF关怀比较网站上发布。
医疗保险年度市场篮子
CMS需要计算每年一次的联邦医疗保险市场篮子支付费率更新。2020年7月31日，CMS发布了2021财年的最终规则，更新了联邦医疗保险支付费率和熟练护理设施的质量计划。根据2020年10月1日生效的最终规定，与2020财年相比，2021财年对熟练护理设施的总支出增加了2.2%。这一估计增长归因于2.2%的市场篮子增长因素。
2021年7月29日，CMS发布了2022财年的最终规则，更新了医疗保险支付率和熟练护理设施的质量计划。根据2021年10月1日生效的最终规则，与2021财年相比，2022财年的总市场净篮子利率增加了1.2%。这一增长归因于2.7%的市场篮子增加系数，其中预测误差调整减少0.8%，多要素生产率调整减少0.7%。
2021年4月12日，CMS透露，它打算在新模式下，根据前一年的总支出，重新调整PDPM的平价调整至5.0%。2021年7月29日，CMS的2022财年最终规则不包括这一平价调整，并表示将在CMS提出的2023财年规则中重新考虑这一PDPM平价调整。如果在未来的财政年度提出并最终确定报销变化，可能会对我们的报销率产生不利影响。
医疗保险费率的自动减支

2011年的《预算控制法案》要求强制全面削减联邦开支，即所谓的自动减支。联邦医疗保险FFS索赔的服务日期或出院日期在2013年4月1日或之后，联邦医疗保险支付金额将减少2.0%。所有的联邦医疗保险费率支付和和解都发生了这种强制性的削减，除非国会采取进一步行动，否则它将至少持续到2023年。作为对新冠肺炎的回应，CARE法案暂时暂停了2020年5月1日至2020年12月31日期间自动减少2.0%的联邦医疗保险索赔报销。2020年12月27日，综合拨款法案进一步暂停了2.0%的支付调整至2021年3月31日。2021年4月14日，国会将暂停2.0%的支付调整延长至2021年12月31日。2021年12月10日，总裁·拜登签署法案，将2.0%的缴费调整推迟至2022年4月1日；从2022年4月1日至2022年6月30日，2.0%的缴费调整由2.0%降至1.0%。为了支付这一变化，国会将把自动减支增加一年，至2030财年。

技能护理设施价值采购(SNF-VBP)计划
SNF-VBP计划根据他们为联邦医疗保险受益人提供的护理质量(以医院重新入院衡量)来奖励熟练的护理机构。CMS每年都会使用SNF-VBP计划调整其针对熟练护理设施的支付规则。自2018年10月1日起，CMS开始预扣2.0%的资金，为SNF-VBP奖励付款池提供资金，并将通过该计划将预扣付款的60%重新分配给熟练护理机构。2020财年SNF PPS规则估计，SNF-VBP计划的经济影响是在2020财年期间向熟练护理设施支付的总金额减少2.136亿美元。该规则还引入了两项新的质量衡量标准来评估健康信息的共享情况，并采用了一些标准化的患者评估数据元素，以评估认知功能和精神状态、特殊服务和健康的社会决定因素等因素。2021财年SNF PPS规则更新了基线期间质量衡量季度报告的最后期限，并宣布了2023财年计划年度的绩效期间和标准，但在其他方面没有改变衡量、评分或支付政策。在2022财年计划中，CMS提出了一些更改建议，以应对对新冠肺炎的影响
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2020财政年度绩效期间的再入院率和三军入院人数。这些拟议的变化将影响SNF-VBP费率调整。2021年7月29日，CMS在联邦登记册上公布了2022财年计划的最终规则，采用了衡量履约期的拟议变化，并修改了要报告给CMS的数据，这影响了SNF-VBP费率调整。
B部分康复要求
我们的部分收入由联邦医疗保险B部分计划根据收费表支付。B部分服务有一个支付上限，由言语-语言病理服务(SLP)和物理治疗(PT)服务相结合，以及单独的职业治疗(OT)服务的年度上限。这些上限是在1997年平衡预算修正案的授权下实施的。这些金额以前与财务限额金额相关联。2018年两党预算法案(BBA)废除了这些上限，同时保留和增加了额外的限制，以确保适当的治疗服务。本政策不限制受益人可能获得的医疗必要的Medicare B部分治疗服务的数量。BBA建立了编码修改量要求，以获得超过更新的KX修改量阈值的付款，如下所述，并重申了针对Medicare管理承包商的3,000美元索赔审计阈值具体要求。对于PT和SLP组合，2021年编码修改器要求的门槛为2,110美元，而2020年为2,080美元。对于CY 2022，KX修改器阈值设置为2,150美元。加班服务的门槛是相同的。
与CMS的“患者重于文书工作”的倡议一致，该机构也一直在朝着消除B部分治疗服务基于索赔的繁重功能报告要求的方向迈进。例如，从2019年1月开始，熟练的护理机构不再需要在门诊治疗索赔中附加选定的G代码或严重性修饰符。这减轻了提供门诊服务的治疗师的报告负担，并增加了治疗师与患者相处的时间。自2021年1月1日起，CMS撤销了21项有问题的国家正确编码计划编辑，这些编辑影响了门诊治疗服务，包括根据Medicare B部分提供的主要与PT和OT服务相关的服务。这些代码编辑之前是在2020年10月1日实施的，当在同一日期对代表在PT、OT或SLP护理计划下执行的多个PT或OT评估代码或治疗代码的程序代码进行计费时，需要额外的文档和索赔修改符编码负担。这一额外的编码负担已经消除。
2020年12月1日，CMS发布了日历年2021年医生费用明细表(PFS)最终规则，将换算系数(即CMS确定所有当前程序术语代码支付的数量)降低了10.2%。这些变化降低了治疗Medicare B部分专业提供商的报销率，具体到我们行业，PT和OT降低了9%，SLP代码降低了6%。
2021年综合拨款法案(CAA，又称综合拨款法)于2020年12月27日签署成为法律。CAA包括三个与Medicare Part B PFS相关的组件。首先，CAA纳入了2021财年约3.75%的税率减免。此外，CAA还将医生附加代码的付款冻结三年，这将有效地缓解2023年之前的初始削减。最后，减免要求2%的自动减支不适用于2021年第一季度的联邦医疗保险B部分计划。CMS将CAA救济的第一部分和第二部分纳入2021财年PFS文件，该文件于2021年1月5日发布。虽然《2021年财务和财务报表最后规则》将2021年财政年度的折算因数减至32.4085美元(日历年折算因数为36.0896美元)，但后来，民航局恢复了部分减少额，导致2021年财政年度最后一次折算因数为34.8931美元。这一折算率不包括在2022年4月1日之前暂停的2%自动减支，然后在2022年6月30日之前将作为1%的自动减支实施。
2021年7月13日，CMS发布了日历年2022 PFS拟议规则，该规则建议实施BBA中要求使用新修改符的部分，以允许CMS识别并支付PT和OT助理提供的全部或部分PT和OT服务的其他适用B部分付款金额的85%。拟议规则的其他变化，包括将转换系数降低3.89%，如果实施，将降低B部分治疗服务的报销率。于2021年11月19日，CMS发布2022年PFS，要求使用新的修改量（CO修改量），以识别并支付全部或部分由PT和OT助理提供的PT和OT服务的其他适用B部分付款金额的85%。2021年12月10日，拜登总统签署了《保护医疗保险和美国农民免受扣押削减法案》，该法案恢复了在2022年PFS中被取消的医疗保险支付资金。在该法律通过后，CMS于2021年12月16日宣布即将对2022年PFS进行付款变更。 根据这些宣布的调整，Medicare付款将在2022年1月1日至2022年3月31日期间不作调整; FFS Medicare付款将在2022年4月1日至2022年6月30日期间调整1%，并在2022年7月1日至2022年12月31日期间进一步调整2%。根据CMS于2021年12月公布的重新计算的2022年PFS，转换因子从2021年的34.8931美元降低了0.82%至34.6062美元，而不是拟议规则中预期的3.89%。或根据2021年11月公布的原始2022年PFS中包含的计算结果预期超过3.7%，这将使转换因子降至33.5983美元。
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多程序支付减免(MPPR)继续降低50%，适用于治疗程序，如果在同一天提供超过一个程序一个单位的服务，则减少第二个程序和后续程序的实践费用付款。MPPR的实施包括(1)提供Medicare B部分语音语言病理、职业治疗和物理治疗服务并在同一提供者编号下收费的设施；(2)私人执业的提供者，包括语音语言病理学家，他们在一天内为多项服务提供服务并收费。
2020年5月27日，根据紧急豁免的授权，CMS将物理治疗、职业治疗和语言病理学添加到由熟练护理机构提供的联邦医疗保险B部分计划的认可远程医疗提供者名单中。这项豁免允许PT、OT、SLP通过远程医疗提供的某些医疗通用程序编码系统(HCPCS)代码的报销，直至公共卫生紧急情况结束。随后，2021年日历年PFS最终规则将其中某些PT和OT服务临时添加到联邦医疗保险远程医疗服务清单中，直至新冠肺炎公共卫生紧急事件结束的日历年结束。这些服务已被用于从我们的熟练护理设施向社区门诊患者提供一些服务，这些设施符合当地规则提供社区门诊服务的资格。根据2022年计划外方案，这些特定的远程保健服务将继续列入医疗保险远程保健服务清单，直到2023年年底。
根据紧急豁免，当由医生从替代地点向设施的联邦医疗保险B部分受益居民提供服务时，CMS允许设施向CMS收取发起站点费用，从2020年3月6日起生效，直到公共卫生紧急情况结束，该紧急情况目前有效到2022年4月16日，由于一波又一波影响2021年全国和全球并持续到2022年的新冠肺炎变异，紧急情况豁免可能会进一步延长(甚至恢复到期的紧急豁免)。PFS最终规则还将护理机构远程保健就诊的频率限制从每30天一次增加到每14天一次。我们的设施正在利用这一豁免，因为医生选择为居住在熟练护理设施中的Medicare B部分受益人提供远程医疗访问。
2020年12月31日，CMS宣布了描述Medicare B部分门诊治疗服务的代码清单的年度更新，从2021年1月1日起生效。在新冠肺炎公共卫生突发事件期间引入的几个现有和新的代码影响到熟练的护理设施提供者，用于物理治疗、职业治疗或语言病理护理计划，最近被永久包括几个远程健康代码。CMS将所有这些新的HCPCS/当前程序术语(CPT)代码指定为“有时治疗”，以允许医生和某些非医生从业者，包括护士从业者、医生助理和临床护士专家，在适当的时候在治疗护理计划之外提供这些服务。“有时治疗”代码不会应用MPPR。2021年11月19日，CMS进一步扩展了2022年PFS的这些“有时治疗”代码，包括五个新的远程治疗监测(RTM)治疗代码。这些RTM代码影响熟练的护理设施，并用于衡量和评估对药物和治疗的依从性，以及对药物和治疗的反应。RTM代码的使用预计将比CMS批准的现有远程患者监护代码更广泛。

普惠性老年护理方案
CMS于2019年6月3日发布了最终规则，更新了联邦医疗保险和医疗补助计划下的全面老年护理(PACE)计划的要求。该规定旨在提供更大的操作灵活性，消除冗余和过时的信息，并对现有计划进行编纂。这种灵活性包括：(I)更宽松的标准适用于目前的要求，即在3年试用期内和之后监测PACE组织是否遵守PACE计划要求，以及(Ii)通过允许一个人担任两个角色并允许二次参与PACE计划，解除了对跨学科团队施加的某些限制，该小组全面评估和提供每个PACE参与者的个人需求。此外，非医生初级保健提供者可以代替初级保健医生提供某些服务。2021年10月21日，CMS根据2018年11月1日发布的一项拟议规则，将时间表延长至2022年11月1日，以完成PACE计划的进一步最终规则制定，该规则涉及2020年和2021年Medicare Advantage、Medicare处方药福利、PACE、Medicaid FFS和Medicaid管理的医疗保健计划的政策和技术变化。基于已完成的研究、公众意见以及需要合作医疗关注的介入的新冠肺炎大流行，合作医疗将发布关于PACE计划新政策和技术变化的最终规则的时间表延长至2022年11月。2018年11月拟议的规则建议对PACE计划内的支付和争议上诉进行更改，这可能会影响我们的业务。
入院前筛查和住院医师复查
2020年2月20日，CMS发布了一项拟议的规则，该规则将使入院前筛选和住院审查程序的要求现代化。这一过程评估患有精神疾病或智力疾病的个人的需求。
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申请或居住在医疗补助认证的护理机构的残疾人士。拟议的规则如果按照目前的草案通过，将规定现行条例中没有反映的更多驻地审查要求，授权使用远程保健，并简化在评价期间必须收集的信息清单。
关于熟练护理设施支付的决定
医疗保险报销费率和规则会经常发生变化。从历史上看，医疗保险下的报销调整对我们的收入产生了重大影响。联邦政府和州政府继续专注于遏制医疗保险和医疗补助等医疗保健项目的支出。我们无法预测立法过程的结果。我们也无法预测建议将在多大程度上被采纳，或者如果被采纳和实施，这些建议和现有的新立法将对我们产生什么影响(如果有的话)。预计政府和其他付款人降低免税额、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营业绩产生不利影响。
这些变化包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。有关医疗保险计划和相关报销费率的历史性调整和最近变化的讨论，请参阅与我们的商业和工业相关的风险标题下的第I部分，第1A项风险因素我们的收入可能会受到联邦和州政府对医疗补助和联邦医疗保险的报销和其他方面的变化的影响，“”我们未来的收入、财务状况和运营结果可能会受到医疗补助支出的持续成本控制压力的影响“，”我们可能无法完全报销每个机构通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响“和”美国医疗体系的改革将对我们提出新的要求，并可能降低我们的报销金额。”
《患者保护和平价医疗法案》
在《患者保护和平价医疗法案》和《医疗保健教育和和解法案》(统称为ACA)颁布后，各种医疗改革条款成为法律。ACA中包含的改革在某种程度上影响了我们的运营子公司，在很大程度上是为了提高质量和降低成本。*其中几项改革非常重要，最终可能会改变我们服务的性质、服务的支付方式和基本的监管环境。这些改革包括修改付款资格条件，将付款捆绑以涵盖急症和急症后护理，并对新的提供者施加招生限制。美国即将举行的国会选举以及现任和前任总统政府实施的政策导致了立法、监管、医疗保险、医疗补助和政府政策的重大变化。2022年中期选举可能会显著改变目前的监管框架，并影响我们的业务和医疗保健行业。我们不断监测这些发展，以便我们能够对影响我们业务的不断变化的监管环境做出反应。

参与的要求
CMS有包括熟练护理设施和其他长期护理(LTC)设施在内的提供者必须满足的要求，才能参加Medicare和Medicaid计划。有些要求可能是繁重和昂贵的，近年来，CMS已经修改了这些要求。例如，从2016年开始，要求熟练护理设施遵守应急准备要求，此后通过颁布额外规则加强了这一要求。
另一个相关变化是2019年的一项最终规则，该规则取消了对LTC设施使用争端前具有约束力的仲裁协议的禁令。规则对这些协议的使用提出了具体要求，包括要求在起草时使用通俗易懂的语言；设施张贴通俗易懂的通知，说明关于在居民和访客可见的区域使用协议进行具有约束力的仲裁的政策；进入设施的条件不是签署仲裁协议；设施明确告知居民或其代表不签署协议的权利，作为入场条件。国会通常会提出立法，但没有通过，以解决LTC设施使用的仲裁协议问题。虽然未来可能采取立法行动，但联邦和州法规仍然是我们使用争端前具有约束力的仲裁协议的主要权力来源。
正如上文“冠状病毒”标题所述，政府当局宣布合作医疗服务和职业安全及健康局将实施紧急规则，规定所有参与医疗保险和医疗补助计划的疗养院的所有员工，以及雇员人数超过百人的公司的所有雇员，均须全面接种新冠肺炎疫苗。重大诉讼
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随后，包括执行CMS和OSHA疫苗接种任务被某些法院叫停。2022年1月13日，美国最高法院裁定，不能对大雇主强制执行OSHA疫苗接种任务，但可以对参与Medicare和Medicaid的机构执行CMS疫苗接种任务。除了德克萨斯州以外的其他州，CMS规则因执行而被叫停，然后必须执行该规则。2022年1月20日，美国德克萨斯州北区地区法院驳回了CMS在德克萨斯州接种IFR疫苗的阻挠。同一天，CMS被授权在德克萨斯州执行IFR，并将2022年3月21日定为完全遵守其疫苗接种要求的最后期限。
民事和刑事欺诈和滥用法律及执法
存在各种复杂的联邦和州法律，它们管理着广泛的转介、关系和安排，并禁止医疗保健提供者的欺诈行为。政府机构正在将越来越多的注意力和资源投入到这种反欺诈努力中。1996年的《健康保险可携性和责任法案》(HIPAA)和1997年的《平衡预算法》扩大了对医疗欺诈的处罚。此外，在我们参与联邦医疗保健报销计划时，政府或代表其行事的人可能会根据FCA提起诉讼，指控医疗保健提供者通过提交未按索赔提供的项目或服务的索赔来欺骗政府，这可能包括编码错误、未提供的服务的账单以及提交虚假或错误的成本报告。2009年《欺诈执法和追回法》(FERA)扩大了FCA的范围，除其他外，规定了在知情和不正当地逃避偿还政府多付款项的情况下的责任，并扩大了对举报人的保护。FCA澄清，如果一项物品或服务是在违反反回扣法规的情况下提供的，则就这些物品或服务提交的索赔是虚假索赔，可能会根据FCA被起诉为虚假索赔。根据FCA，每一次违规行为的民事罚款从大约11,000美元到23,000美元不等，并根据通货膨胀每年进行调整。根据《反欺诈法》的规定，知道欺诈行为的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例的赔偿。由于这些举报人激励措施，诉讼变得更加频繁。许多州也有虚假声明禁令，以反映或跟踪联邦FCA。联邦法律还规定，OIG有权以多种理由将个人和实体排除在联邦资助的医疗保健计划之外，包括但不限于某些类型的刑事犯罪、执照吊销或暂停，以及被排除在州或其他联邦医疗保健计划之外。而且，CMS可以从医疗保健提供者那里追回多付的款项，最长可在付款当年后的五年内收回。
2019年11月，OIG发布了一份关于向不符合联邦医疗保险后急性护理转移政策的医院多付费用的调查报告。违反这一政策的医院将患者转移到某些急性护理后的环境中，如熟练的护理设施，但要求与出院相关的更高补偿。2019年2月发布的一份类似的OIG审计报告，重点是在未满足联邦医疗保险三天住院要求时，对熟练护理设施服务的不当支付。2021年，OIG公布了一项审计结果，发现联邦医疗保险多付了数百万美元的慢性护理管理(CCM)服务。OIG的2021年报告发现，在2017和2018日历年，联邦医疗保险在CCM索赔中多支付了数百万美元。OIG的这些调查行动表明，它加强了对向受益人提供的医院后熟练护理设施的审查，并可能鼓励更多的监督或更严格的合规标准。
CMS已多次表示打算警惕地监测对熟练护理机构的总体支付，特别关注超高治疗报销较高的机构，具有较高日常生活活动评分和较长平均住院时间的治疗资源利用群体。OIG认识到，即使在患者不需要的情况下，机构也有强烈的财务激励来收取更高水平的治疗费用。我们无法预测OIG向CMS提出的建议将在多大程度上得到实施，以及这些建议会对我们产生什么影响(如果有的话)。与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者，随着时间的推移，在我们运营的大多数设施中，我们的总体患者组合一直在转向高视力。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的护理人员更准确地捕获和记录服务，以便除其他外，将报销增加到适合实际提供的护理的水平。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。
联邦医疗改革
2015年，CMS发布了一项最终规则，除其他外，解决了2015年联邦医疗保险接入和芯片重新授权法案某些条款的实施，该法案通过实施质量支付计划改变了参与联邦医疗保险的医生的支付方式，该计划基于基于功绩的激励支付系统(MIPS)或使用替代支付模式(APM)创建了新的支付途径。确定供应商质量的一项措施是五星级质量评级系统，其中包括对各种类别的评级为1至5。在2018年和2019年，这些计算发生了变化，以反映影响排名的新数据和额外数据，包括冻结有关健康检查的信息
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信息，并包括反映人员配置排名(包括强调注册护士人员配置水平)、停留时间、支出、出院结果和重新入院的数据。

截至2020年1月1日，CMS根据其五星质量报告系统对SNF进行了评级，并在其基于消费者的养老院比较网站上展示了这些评级。CMS在其五星质量下对SNF措施的评级基于许多质量指标，其中包括截至2020年1月1日的员工水平(和员工构成，重点是注册护士的使用)、抗精神病药物的使用、住院率、急诊科使用、社区出院、功能改善、独立恶化和焦虑或催眠药物的使用、基于工资的期刊，以及受益人的医疗保险支出。此外，对于短期和长期在SNF停留的数据，这些数据是分开的和单独评级的。这些措施受到根据工作人员和质量部分分配的星级的门槛，分数分配标准限制了可以给予的4星和5星评级的数量。这导致4星级和5星级设施的数量与之前的排名相比有所减少，包括我们自己的某些设施。CMS还在疗养院旁边显示消费者警报图标，这些疗养院因虐待、疏忽或剥削事件在疗养院比较网站上被引用，该网站每月更新CMS在该网站上的调查检查结果。2020年2月，CMS宣布其加强执法工作的一部分将包括改善对州调查机构(SSA)的监督，并修订用于评估SSA绩效的国家绩效标准体系。

2020年，为了应对新冠肺炎疫情，疗养院比较网站上的熟练护理设施质量报告计划数据、人员配备数据和健康检查数据被暂时冻结，以说明因新冠肺炎疫情而暂停的报告和检查义务。报告给CMS并用于这些质量计算的信息在2020年期间发生了变化。从2020年8月开始，为应对新冠肺炎疫情，合作医疗宣布了一项新的有针对性的检查计划，重点放在紧急的患者安全威胁和感染控制上，从而导致被检查养老院的数量和检查方式的转变。由于这一变化将扰乱作为疗养院五星质量评级系统一部分进行的检查和数据收集，因此在2020年3月4日或之后进行的这些检查的结果最初并不用于计算疗养院的健康检查星级。到2020年12月，CMS和州测量员已经恢复了对养老院的检查，将检查数据包括2020年3月4日及以后进行的调查，纳入了为2021年1月计算的星级排名。CMS于2021年1月27日恢复计算养老院的健康检查评级。同样，虽然2020年第一季度和第二季度免除了工作人员报告要求，但这一豁免于2020年6月25日结束。此后，养老院被要求向CMS报告人员配备数据，从2021年1月开始，CMS将这些数据纳入CMS对这些养老院的五星质量评级。2021年1月对养老院五星质量评级的计算反映了养老院-由于数据收集中断，提供了从2019年6月到2020年6月期间大多数质量指标的季度更新。特定于SNF但不包括在CMS 2021年1月的五星质量评级中的质量指标是新的或恶化的压力伤害百分比的指标，以及从SNF成功回家的居民的比率。这些措施可能会被包括在未来的五星质量评级中，延迟可能不会显示以前评级较低的设施的改善，或评级较高的设施性能的下降。当预期的2022年1月五星质量评级更新发生时，由于正在进行的新冠肺炎PHE，将根据2020年7月1日至2021年3月31日报告的数据计算SNF质量报告措施。当这些五星质量评级更新时，它们可能不包含或反映关于我们设施的最新或最准确的数据，包括以前评级较低的设施的改善，或评级较高的设施的性能下降。

新冠肺炎疫情对养老院五星质量评级体系的另一个影响是，CMS决定将2019年第四季度的最低数据集评估数据的提交设为可选，2020年第一季度和第二季度除外。由于报告数据的差距，CMS在2021年1月的质量衡量评级中没有包括反映在最低数据集评估数据中的两项质量衡量。

2021年8月10日，美国参议院提出了《2021年养老院改善和责任法案》(Nursing Home Importment Act)，旨在更新联邦养老院政策，以提高护理质量和监管。拟议的立法从2025财年开始将SNF因某些数据提交不准确而支付的费用减少两个百分点，提供5000万美元的联邦资金来执行SNF数据的数据验证任务，并提供2.5亿美元的联邦资金以确保成本报告信息的准确性。《护理院改善法》还提议建立护士人员配置要求，包括要求使用24小时注册专业护士，以及其他旨在增加报告的护理活动数据的透明度和准确性、改善问责制和提高护理质量的规定。然而，如果以目前的形式通过，这项法案将为参与州提供临时增强的联邦医疗补助匹配，以资助养老院劳动力和护理的改善。这场比赛将持续六年，各州将负责向CMS展示医疗补助
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报销增加用于增加工人工资，并为养老院工作人员提供新的培训资源和机会。截至2021年12月31日，这项法案自2021年8月10日提交参议院并于当天提交参议院财政委员会以来，尚未采取任何行动。

监控我们设施中的合规性 

政府机构和其他机构定期检查我们的独立运营设施，以评估对各种标准、规则和法规的遵守情况。强有力的监管和执法环境继续影响医疗保健提供者，特别是在应对政府当局定期调查和其他检查中发现的任何据称的违规行为方面。未经宣布的调查或检查通常至少每年进行一次，也可能在政府机构收到有关设施的投诉后进行。医疗机构必须通过这些检查，以维持州法律下的许可证，获得或维持联邦医疗保险和医疗补助计划下的认证，继续参加某些机构的退伍军人管理计划，并遵守与许多机构管理的护理客户签订的提供者合同。与医疗保健行业的其他子公司一样，我们的独立运营子公司可能会不时收到联邦和州监管机构的通知，称其实质上未能遵守适用的标准、规则或法规。这些通知可能需要纠正措施，可能会对违规行为施加民事罚款，并可能威胁或对熟练护理设施施加其他运营限制，如准入限制、临时熟练护理许可证或增加人员要求。如果我们的独立运营子公司未能遵守这些指令，或在其他方面未能严格遵守许可证和认证法律、规则和法规，该设施可能会失去作为联邦医疗保险或医疗补助提供者的认证，或失去在该州运营的许可证。

具有其他可接受的监管历史的机构通常有机会纠正缺陷，并在特定日期之前继续参与Medicare和Medicaid计划，通常是在9个月内；然而，尽管主张拒绝付款补救措施，但此类临时补救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的设施，以及那些被归类为表现不佳的设施，在实施补救措施和其他执法行动之前，可能没有机会纠正其缺陷。此外，尽管所有权发生了任何变化，但监管历史不佳的设施继续被CMS归类为表现不佳的设施，除非新所有者获得了新的医疗保险提供者协议，而不是假设设施的现有协议。然而，由于通常与获得新的联邦医疗保险认证相关的困难和时间延迟，新所有者几乎总是采用现有的联邦医疗保险提供商协议，特别是在运营历史低于平均水平的先前认证的地点。因此，在我们的独立运营子公司收购之前监管记录不佳的设施，以及在收购后出现新缺陷的设施，更有可能受到CMS或州监管机构的制裁。

此外，CMS还通过特别聚焦设施(SFF)倡议，加强了对有严重或持续护理质量问题历史的设施的关注。当设施被标识为特殊焦点设施时，会通知该设施的管理员和所有者。这些信息也提供给普通公众。SFF的指定部分基于该设施的合规历史，通常可以追溯到我们收购该设施之前。当地州调查机构建议CMS将设施置于特别关注地位。SFF受到更严格的审查和更频繁的监管调查。未能提高护理质量可能会导致罚款和终止参加联邦医疗保险和医疗补助计划。一旦一个机构在一段确定的时间内证明其护理质量有了显著的改善，就会从该计划中毕业。

拒绝支付新录取费用等制裁措施通常计划在调查员回来核实合规之前生效。一般来说，如果检验员在返回时确认设施符合要求，制裁永远不会生效。然而，如果他们确定该设施不符合规定，拒绝付款的规定将追溯至原始通知中给出的日期。这种可能性有时会让受影响的运营商，包括我们的独立子公司，面临着艰难的任务，即决定是否在潜在的拒付日期后继续接收患者，因此，如果运营商后来被发现违反规定，那么与这些患者的护理相关的收入将面临追溯拒绝的风险，或者干脆拒绝从潜在的拒付日期开始入院，直到设施被实际发现符合规定。在过去和不时，由于发现持续的监管缺陷，我们的一些独立运营子公司一直处于或将处于拒绝付款状态，导致与拒绝付款日期后进入的Medicare和Medicaid患者相关的收入实际损失。随后可能会有更多的制裁，如果施加，可能包括各种补救措施，直至并包括取消资格。

CMS采取了几项举措，以增加或加强医疗补助和医疗保险调查和执法活动，包括联邦对州行动的监督。CMS正在采取措施，将更多的调查和执法努力集中在发现医疗服务不合格或反复违反医疗补助和医疗保险标准的设施上，并识别有违规模式的多设施提供者。此外，HHS还通过了一项规则，要求CMS向医疗保健收取使用费
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在定期认证、重新认证或经证实的投诉缺陷调查中引用的设施，需要重新检查以确保已进行更正。CMS还加强了对州调查机构的监督，并要求州机构在发现不合标准的护理或反复违规时更迅速地使用执法制裁和补救措施，更迅速地调查投诉，并更一致地调查设施。
关于财务安排的规定  
我们还受制于联邦和州法律，这些法律规范医疗保健提供者之间和医疗保健提供者之间的财务安排，例如联邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各种州反转介法律。
《社会保障法》(《反回扣条例》)第1128B条禁止明知或故意提供、支付、招揽或收取任何报酬，直接或间接、公开或隐蔽地以现金或实物形式诱使个人推荐，以换取推荐或安排个人推荐任何联邦医疗保健计划(包括联邦医疗保险或医疗补助)下应支付的任何项目或服务。OIG发布了一些规定，为被认为受到《反回扣条例》保护的某些行为和商业关系创造了“安全港”。为了得到安全港的保护，必须满足安全港的所有要求。然而，一项特定的商业安排不属于这些安全港之一的事实，并不意味着该安排本身就是非法的。医疗保健服务提供商的业务安排如果未能满足适用的安全港标准，如果被调查，将根据所有事实和情况进行评估，并面临执法当局加强审查和可能的制裁的风险。
违反《反回扣法》可导致高达10万美元的刑事处罚和10年监禁。违反《反回扣法》的行为还可能导致民事罚款，每次违规最高可达10万美元，并评估最高可达提供、支付、索取或收到的报酬总额的三倍。违反反回扣法规也可能导致个人或组织被排除在联邦医疗保健计划的未来参与。州医疗补助计划必须制定反回扣法规。我们的独立运营子公司运营的许多州已经采纳或正在考虑类似的立法提案，其中一些提案超出了医疗补助计划，禁止支付或收取转诊患者的报酬，无论护理的支付来源如何。我们认为，随着联邦和州一级医疗改革工作的继续，提供者的商业惯例和提供者之间的财务关系已受到越来越多的审查。
此外，《社会保障法》第1877条（通常称为“斯塔克法”）规定，医生不得将医疗保险或医疗补助患者的“指定医疗服务”转介给与医生或直系亲属有财务关系的实体，除非财务安排符合斯塔克法或其法规的例外情况。指定的保健服务包括住院和门诊服务、PT、OT、SLP、耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品、诊断成像、肠内和肠外喂养和用品以及家庭保健服务。根据斯塔克法，“财务关系”被定义为所有权或投资利益或补偿安排。如果存在这种财务关系，并且不符合斯塔克法例外，则禁止该实体提交或要求医疗保险或医疗补助计划下的付款，或从患者或其他付款人处收取费用。许多补偿安排例外情况允许转介，条件是，除其他外，安排载于当事方签署的书面协议中，支付的补偿是事先确定的，符合公平市场价值，而且确定补偿的方式没有考虑到任何转介或当事方之间产生的其他业务的数量或价值。但可能有其他要求。任何因违反斯塔克法的转诊而收集的项目或服务资金都没有资格获得联邦医疗保健计划的支付，必须偿还给医疗保险或医疗补助，任何其他第三方付款人和患者。违反斯塔克法可能导致民事罚款，包括三倍赔偿。个人和组织也可能因违反斯塔克法而被排除在联邦医疗保健计划之外。许多州已经颁布了医疗保健提供者转介法，这些法律超出了医生自我转介的范围，或者适用于更广泛的服务，而不仅仅是斯塔克法规定的指定医疗服务。
有关病人病历保密的规定
卫生保健提供者还必须遵守为保护患者健康信息的机密性而颁布的法律和法规。例如，HHS已根据HIPAA发布规则，包括管理我们使用和披露受保护的患者健康信息的《经济和临床健康健康信息技术法》（HITECH）。我们已制定政策和程序，以遵守我们独立运营的子公司的HIPAA隐私和安全要求。我们的独立运营子公司已采纳并实施了HIPAA合规计划，我们认为这些计划符合HIPAA隐私和安全法规。HIPAA隐私和安全法规已经并将继续对我们的独立运营子公司施加重大成本，以遵守这些标准。在联邦和州一级，还有许多其他法律和立法及监管举措，处理隐私和安全问题。我们的独立运营子公司还受任何联邦或州隐私相关法律的约束，这些法律比根据HIPAA发布的隐私法规更具限制性。这些法律各不相同，可能会对以下行为施加额外的处罚：
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隐私和安全漏洞。医疗保健实体还必须根据《健康保险责任法案》和《21世纪治愈法》（《治愈法》）向患者提供获取其健康信息的某些权利。最近，负责执行《健康保险和责任法案》的机构-民权办公室针对侵犯病人获取权利的行为开展了调查和执法工作，包括拒绝提供医疗记录，并对主要由病人投诉引发的侵权行为处以巨额罚款。国家卫生信息技术协调员办公室也可以根据《治疗法》对信息封锁违规行为进行调查和单独处罚。
反垄断法 
我们还受联邦和州反垄断法的约束。针对医疗保健提供者的反垄断法的执行很常见，反垄断责任可能在各种情况下产生，包括第三方合同、医生关系、合资企业、合并、从属关系和收购活动。在某些方面，联邦和州反垄断法在医疗保健领域的应用仍在不断发展，联邦和州机构的执法活动似乎正在增加。在不同的时间，医疗保健提供者以及保险和管理保健组织可能会受到负责执行反垄断法的政府机构的调查，或者可能受到联邦或州机构或私人当事人的行政或司法行动的影响。违反反垄断法的人可能会受到联邦和州机构以及私人诉讼当事人的刑事和民事执法。
《美国残疾人法案》
我们的独立运营子公司还必须遵守美国反兴奋剂机构以及类似的州和地方法律，即设施是那些法律中定义的“公共设施”。遵守ADA和其他类似法律的义务是一项持续的义务，独立运营的子公司继续评估其与ADA合规相关的设施，并根据需要进行适当的修改。
针对老年人居住社区的规定
如前所述，老年生活服务收入主要来自私人付费居民，一小部分老年生活收入(约占总收入的1.8%)来自医疗补助基金。因此，上面讨论的一些规定适用于医疗补助提供者，也适用于老年生活。然而，下面简要概述了专门适用于老年人生活的监管框架。
根据CMS批准的医疗补助州计划授予的豁免，大多数州为获得许可的老年生活社区的一些居民提供或被批准提供个人护理和医疗服务的医疗补助付款。州医疗补助计划通过各种手段控制老年生活和其他以家庭和社区为基础的服务的成本，如限制性的财务和功能资格标准、登记限制和等待名单。由于支付给老年生活社区经营者的费率通常低于支付给熟练护理机构经营者的费率，一些州将老年生活服务的医疗补助资金用作降低居民服务成本的一种手段，这些居民可能不需要技术护理机构提供的更高水平的医疗服务。管理老年生活社区服务的医疗补助计划的州负责监测参与社区的服务和身体状况。由于近年来老年人生活的增长，各州通过了适用于辅助生活社区的许可标准。大多数州的许可标准适用于老年生活社区，无论他们是否接受医疗补助资金。
自2003年以来，CMS开始了一系列行动，以加强对老年生活社区州质量保证计划的监督，并向各州提供指导和技术援助，以提高它们监督和改善通过医疗补助豁免计划支付的服务质量的能力。CMS正在鼓励州医疗补助计划扩大其对家庭和社区服务的使用，以根据ACA和其他当局的规定，通过使用几个计划来替代基于设施的服务。
影响后急性呼吸道症候群行业监管格局的法律和法规类型继续扩大。除了这种不断变化的监管环境外，联邦、州和地方官员越来越多地将工作重点放在这些法律的执行上。为了经营我们的业务，我们必须遵守与许可证、医疗服务的提供和充分性、药品、设备、人员、运营政策、防火、费率设定、账单和报销、建筑法规和环境保护有关的联邦、州和当地法律。此外，我们还必须遵守OSHA管理部门制定的反回扣法规、医生转介法、ADA以及安全和健康标准。法律的改变或对现有法律的新解释可能会对我们的经营方法和成本产生不利影响。

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我们的独立运营子公司也受到州和地方卫生和社会服务机构以及其他监管机构颁布的各种法规和许可要求的约束。各州的要求各不相同，这些要求可能会影响到人员教育和培训、患者和个人记录、服务、人员配备水平、患者健康监测、患者家具、家政服务、饮食要求、应急计划和程序、员工开始就业前的认证和许可以及患者权利等。这些法律和法规可能会限制我们向新市场扩张的能力，以及在现有市场上扩大独立运营子公司提供的服务的能力。

环境问题

 我们致力于通过设施现代化、节约用水、优化废物、努力实现无纸化办公以及与绿色供应商合作等举措来减少对环境的影响。我们正在进行和计划中的设施现代化计划包括太阳能项目、供暖、通风和空调(HVAC)升级、水系统更新、照明改造和公用事业升级。在截至2021年12月31日的一年中，我们花费了6960万美元购买物业和设备，其中包括设施现代化计划。

我们的业务受各种联邦、州和地方环境法律法规的约束。作为一家医疗保健提供商，我们在空气和水质量控制、医疗和低放射性废物管理和处置、石棉管理、对我们设施中霉菌和含铅油漆的反应以及员工安全等方面面临监管要求。

 作为我们设施的所有者或运营者，我们还可能被要求调查和补救位于物业上和/或物业下的危险物质，包括可能已经从物业中迁移出来的任何此类物质，或者可能已经从物业中排放或运输出来的任何此类物质。我们的部分业务涉及处理、使用、储存、运输、处置和排放医疗、生物、传染病、有毒、易燃和其他危险材料、废物、污染物或污染物。此外，我们有时无法确定之前使用我们的设施和物业或周围物业是否可能造成持续的环境污染或不符合规定，特别是在做出此类决定的时间或成本被认为不符合成本效益的情况下。这些活动以及此类材料可能存在于我们的财产内、之上和之下，可能会对个人、财产或环境造成损害；可能会中断运营或增加成本；可能会导致法律责任、损害赔偿、禁令或罚款；可能会导致调查、行政诉讼、处罚或其他政府机构行为；并且可能不在保险范围之内。

我们相信，我们在实质上遵守了适用的环境和职业健康安全要求。然而，我们不能向您保证，我们在未来不会遇到与这些法规相关的责任，这些责任可能会对我们的运营或财务状况造成重大不利后果。

可用信息

我们须遵守修订后的1934年《证券交易法》(《交易法》)的报告要求。因此，我们必须向美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)提交报告和信息，包括关于以下表格的报告：Form 10-K年度报告、Form 10-Q季度报告、Form 8-K当前报告，以及根据交易法第13(A)或15(D)节提交或提交的报告修正案。这些报告、委托书和信息声明以及其他有关我们公司的信息可以通过美国证券交易委员会的网站http://www.sec.gov.获取

您还可以在我们的网站http://www.ensigngroup.net，上找到我们关于Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告、Form 8-K的当前报告以及根据交易法第13(A)或15(D)节提交或提交的报告修正案的电子副本。此类备案文件在向美国证券交易委员会备案后，会在合理的可能范围内尽快发布在我们的网站上。所有这样的文件都是免费提供的。我们网站中包含的信息不被视为本Form 10-K年度报告的一部分。
项目1A.评估各种风险因素
我们在10-K表格中提供以下风险因素摘要，以增强我们风险因素披露的可读性和可读性。我们鼓励我们的股东仔细审阅本10-K表格中包含的全部风险因素，以获得有关风险和不确定性的更多信息，这些风险和不确定性可能导致我们的实际结果与最近的结果或我们预期的未来结果大不相同。

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与我们的商业和工业有关的风险

•我们面临许多与新冠肺炎突发公共卫生事件相关的风险，这些风险可能单独或总体上对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生重大不利影响。
•医疗保险和医疗补助的报销费率和规则以及其他方面的变化可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。
•我们的收入可能会受到转向基于价值的报销模式(如PDPM)的影响。
•美国医疗体系的改革，包括ACA，继续对我们提出新的要求，并可能降低我们的报销，这可能会对我们的业务产生实质性影响。
•最近的美国总统和国会选举以及即将到来的2022年中期选举--某些初选活动已经在进行中--可能会在监管框架、执行和报销方面产生重大变化。
•我们受到各种可能对我们的业务产生不利影响的政府审查、审计和调查，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与Medicare和Medicaid计划的权利。
•不遵守适用的法律和法规，包括有关新冠肺炎的州特定任务或声明，或者如果这些法律和法规发生变化，可能会导致我们产生巨额费用和/或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。
•公众和政府呼吁加强对长期护理设施的调查和执法努力，可能会导致州和联邦调查机构加强审查。基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。
•第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。
•医疗保险对医生和非医生服务报销的变化可能会影响对医疗专业人员的报销，这可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生负面影响。
•如果我们不采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统，我们可能会受到与违反HIPAA相关的调查和执法活动的增加。
•安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。
•如果我们没有完全报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到不利影响。
•对护士和其他熟练人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员编制和劳动力成本，并因未能维持最低人员配备要求而导致我们面临罚款。
•门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。
•监察长办公室或其他监管机构对我们的账单做法进行更严格的审查，可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。
•国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。
•联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。
•所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。
•遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们产生意想不到的费用，这可能会让我们付出高昂的代价。
•我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们附属机构患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。
•我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。
•如果我们对运营子公司的护理服务、记录保存和计费流程进行定期内部调查，发现不合规情况，纠正此类不合规情况的努力可能会大幅减少我们的收入。
•我们可能无法以有吸引力的价格或根本无法完成未来的设施或业务收购，或可能选择出售表现不佳或非战略性运营的子公司，这两种情况都可能减少我们的收入。
•我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，或者我们可能面临可能对我们的运营产生不利影响的成本、负债和监管问题。
•如果我们不能达到或保持CMS或从事类似监测活动的私人组织的有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。
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•如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响，我们的自我保险计划可能会使我们面临重大和意外的成本和损失。
•我们附属设施的地理集中可能使我们容易受到经济衰退，监管变化或这些地区的自然行为的影响。
•一个全国性的工会在过去进行了一场批评我们业务的负面宣传运动，其行动可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。
•我们租赁大部分附属设施，与租赁物业相关的风险可能会对我们的业务、财务状况或经营业绩产生不利影响。
•未能产生足够现金流以支付所需款项或符合我们长期债务、抵押贷款及长期经营租赁项下的经营契诺，可能导致该等协议项下的违约及其他债务、抵押贷款或经营租赁安排项下的交叉违约，从而可能损害我们的营运附属公司，并导致我们失去设施或遭遇止赎。
•即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。
•楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
•由于我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。
•随着我们扩大在其他相关医疗保健行业的业务，我们将在我们经验有限的市场面临风险。
•如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源转介的患者较少，我们的患者基础可能会减少。
•我们可能需要额外的资本来资助我们的运营子公司和资助我们的增长，我们可能无法以我们可接受的条款获得，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。
•金融市场的状况可能会限制债务和股权融资来源的可用性，以满足我们业务的资本和流动性需求，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害。
•延迟偿还可能会造成流动性问题。
•遵守住房和城市发展部的规定可能需要我们进行意外支出，这可能会增加我们的成本。
•未能保护我们的患者信托基金可能会使我们受到传票、罚款和处罚。
•我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供必要的资金，以履行我们的财务义务。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。
•我们可能会因Pennant的分拆而产生运营困难或面临索赔和责任，包括分拆在美国联邦所得税方面不免税。
•我们可能无法实现分拆的部分或全部预期利益，这可能对我们的业务产生不利影响。
•分拆和相关交易可能使我们面临因州和联邦欺诈性转让法和合法分销要求而产生的潜在责任。
•在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。
•伦敦银行同业拆息厘定方法的变动，或以其他参考利率取代伦敦银行同业拆息，可能会对我们现时或未来债务的利率产生不利影响，并可能对我们的财务状况及经营业绩产生不利影响。

与我们普通股所有权相关的风险

•我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。
•我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻止导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。
您应仔细考虑以下每一项风险因素以及本10-K表格年度报告中列出的所有其他信息。风险因素通常分为两类：与我们的业务和行业有关的风险以及与我们的普通股有关的风险。根据我们目前所知的信息，我们认为以下信息确定了每类风险中影响我们公司的最重大风险因素。然而，我们所面对的风险及不明朗因素并不限于下文所述的风险因素。我们目前不知道或我们目前认为不重要的其他风险和不确定性也可能对我们的业务产生不利影响。在
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此外，过去的财务执行情况可能不是未来执行情况的可靠指标，历史趋势不应用来预测未来期间的结果或趋势。
 如果以下任何风险和不确定性发展为实际事件，这些事件可能对我们的业务、财务状况或经营业绩产生重大不利影响。在这种情况下，我们普通股的交易价格可能会下降。您应仔细阅读以下风险因素，以及财务报表，相关附注和本年度报告10-K表格中包含的其他信息。本10-K表格年度报告包含前瞻性陈述，其中包含风险和不确定性。请参阅本10-K表格年度报告第1页题为“关于前瞻性陈述的警示性说明”一节，以了解您对风险因素和可能影响下文所述未来业绩的其他重要因素的考虑。
与我们的商业和工业有关的风险

我们面临众多与COVID-19公共卫生紧急事件有关的风险，可能对我们的业务、财务状况、流动资金、经营业绩及前景造成重大不利影响。

COVID-19突发公共卫生事件对我们业务的持续影响程度将取决于未来发展，这些发展具有高度不确定性，无法有信心地预测，包括疫情持续时间、联邦疫苗接种计划的努力、额外或修改的政府行动、可能出现的有关病毒严重程度的新信息、变异疫情和疫苗接种的有效性，以及为遏制病毒或处理其影响而采取的行动等。由于联邦疫苗接种计划，包括为护理设施员工及居民接种疫苗，COVID-19的部分风险正在减轻，但疫情何时消退及最终结束仍存在不确定性。

如第1项所述，下 政府监管联邦、州和地方监管机构已经实施了新的法规，并放弃了现有法规，以促进在COVID-19公共卫生紧急情况下提供护理。虽然大多数这些变化是有益的，因为减少了监管负担，但这些调整也可能产生不利影响，因为增加了与合规和监测有关的法律和运营成本。此外，大部分住宿的持续时间有限，并与COVID-19公共卫生紧急状态声明挂钩，因此可能会在短时间内出现重大运营变更要求。其他拟议的变化，可能包括要求雇员接种疫苗作为医疗保险参与的条件，或为了避免其他法律规定的罚款或处罚，可能是前瞻性的，并影响留住和吸引合格劳动力的能力。此外，被豁免的州和联邦法规的恢复可能不会同时发生，需要加强监测，以确保遵守。

COVID-19疫情持续可能对我们的业务、财务状况、流动资金、经营业绩及前景造成不利影响的其他因素包括：

•为抗击COVID-19而增加政府法规和限制的可能性;
•不同波的COVID-19变种具有不同的感染和影响，对员工和资源造成的压力增加;
•由于政府实施的命令，占用率大幅下降;
•由于所有医院程序，包括选择性/非紧急程序的普遍减少，人口普查数量减少;
•与额外的CDC协议、联邦和州劳动力保护和相关隔离程序相关的成本和人员需求增加，包括对患者和工作人员进行COVID-19检测的义务;
•因COVID-19相关疾病或暴露而限制员工的可用性;
•供应链中断，可能对向我们的附属设施持续可靠地交付个人防护设备、消毒用品、食品、药品、公用设施和其他商品产生负面影响，导致我们无法以合理的条款获得或根本无法获得个人防护设备、消毒用品、食品、药品、公用设施和其他商品;
•为遵守COVID-19隔离程序而产生的额外开支，包括临时建造或购买额外设备;
•监管机构加强对感染控制和预防措施的审查，包括增加与居民和工作人员的疑似和确诊COVID-19诊断相关的报告要求，这可能导致与违规相关的罚款或其他制裁;
•新的州要求或来自州官员的压力，要求从面临过度拥挤的医院接收出院后的患者，这增加了COVID-19在我们设施内的潜在传播;
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•因患者或工作人员生病、住院和/或死亡而产生的诉讼和相关责任风险增加;
•对我们的患者支付医疗服务的能力或意愿以及我们的第三方支付租金的能力或意愿产生负面影响;以及
•新的法规将要求我们所有的工人都接种COVID-19疫苗，作为参加医疗保险和医疗补助计划的条件。

COVID-19疫情对我们股价的影响程度及持续时间尚不确定，我们的股价可能更加波动，我们筹集资金的能力可能受损。

我们的收入可能会受到联邦和州对医疗保险报销和其他方面的改变的影响。
截至2021年及2020年12月31日止年度，我们分别有27. 8%及30. 5%的服务收入来自医疗保险计划。此外，许多其他付款人可能会使用公布的医疗保险费率作为报销的基础。因此，如果医疗保险报销率降低或未能像我们的成本那样迅速增加，如果管理医疗保险计划的规则发生对我们的业务或行业不利的变化，或者如果医疗保险付款延迟，我们的业务和经营业绩将受到不利影响。

医疗保险计划及其报销率和规则经常发生变化。这些包括法律和监管变化、费率调整（包括追溯调整）、限制可支付金额（包括免赔额和共同保险金额）的年度上限、行政命令和政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生重大不利影响。预算压力往往导致联邦政府降低或限制医疗保险的报销率。这些措施和其他类型的措施的实施在过去和未来都可能导致我们的收入和经营利润率大幅下降。例如，见第1项，下 政府监管,隔离医疗保险费率。

此外，医疗保险付款可能会被推迟或拒绝，因为某些费用是不可报销或不合理的，因为没有提供足够或额外的文件，或者因为某些服务没有被覆盖或被认为是医疗必要的。此外，这些付款人的收入可在理赔过程中进行新的审查后或作为付款后审计的结果进行追溯调整。新的立法和监管提案可能会进一步限制政府向医疗保健提供者支付的费用。

此外，CMS经常改变管理医疗保险计划的规则，包括管理报销的规则。可能对我们的业务产生不利影响的Medicare计划变更包括：
•对基本费率或支付基数的行政或立法改变;
•对医疗保险将为其提供报销的服务或提供者类型的限制；
•改变患者评估和/或确定付款水平的方法；
•员工要求的变化（即要求所有工人接种COVID-19疫苗）作为支付或医疗保险报销资格的条件（另见第1项，下 政府监管);
•减少或取消年利率增长（另见第1项，下 政府监管)；或
•受益人应支付的共同付款或免赔额的增加。
CMS正在实施的重要法律变革包括《影响法》的规定。该法律规定了严格的时间轴，以在急性后护理提供者（长期住院医院、IRF、专业护理机构和家庭保健机构）中实施基准质量措施和数据指标。该法令还授权采取具体行动，为急性后提供者设计统一的支付方法。养护移栖物种公约继续颁布条例，以执行该法令的规定。根据最后的细节，执行费用可能很大。未能满足实施要求可能会使供应商面临罚款和付款减少的风险。
减少补偿率或补偿的服务范围可能对我们的收入、财务状况和经营业绩产生重大不利影响，甚至导致补偿率不足以支付我们的经营成本。完全失去医疗保险报销也会对我们的收入产生重大不利影响。如果不是所有员工都完全接种了疫苗，医疗保险可能会撤销我们的认证并终止其付款人协议，这与CMS要求SNF员工接种疫苗的IFR一致，美国最高法院已允许自2022年1月13日起执行。截至2022年1月20日，CMS要求SNF员工接种疫苗的IFR在德克萨斯州生效，SNF员工必须在2022年3月21日之前完全接种疫苗或获得豁免。 未能遵守
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在CMS规定的适用截止日期前在所有州违反CMS IFR，可能会导致CMS处以罚款和其他制裁。此外，在加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州，如果我们的员工没有按照这些州的疫苗接种规定完全接种疫苗，我们可能会出现缺陷，这可能会危及我们在这些州内员工没有接种疫苗的某些地点的医疗补助认证和参与状态。任何州的Medicaid计划下的任何处罚、暂停、终止或其他制裁都可能导致Medicare计划下的对等和相称的处罚，直至终止或撤销我们的Medicare参与和付款人协议。此外，政府在支付医疗保险报销方面的任何延迟或违约都可能对我们的业务、财务状况和经营业绩产生重大不利影响。

医疗补助报销率的降低或医疗补助计划管理规则的变化可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响。
熟练护理服务的很大一部分报销来自医疗补助。 事实上，医疗补助是我们最大的收入来源，分别占我们截至2021年及2020年12月31日止年度服务收入的45. 8%及44. 0%。医疗补助是一项由州政府管理的计划，由州政府基金和联邦基金共同资助。近年来，医疗补助支出迅速增加，成为州预算的重要组成部分，这导致联邦政府和许多州制定旨在控制医疗补助支出增长的措施，并在某些情况下减少医疗补助支出总额。由于我们收入的很大一部分来自我们在加利福尼亚州、德克萨斯州和亚利桑那州的熟练护理运营子公司，这些州的任何预算削减或延迟都可能对我们的净患者服务收入和盈利能力产生不利影响。尽管我们运营的许多州目前都有州预算盈余，但我们可以预期，医疗补助计划用于熟练护理设施的支出将面临持续的成本控制压力，任何此类下降都可能对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。
医疗补助计划及其报销率和规则在联邦和州一级都会经常发生变化。这些措施包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对我们的服务由州医疗补助计划报销的费率产生重大不利影响。为了筹集资金来支付医疗补助计划不断增加的成本，许多州利用通常被称为提供者税的财务安排。根据医疗服务提供者的税收安排，各州向医疗保健提供者征税，然后将收入作为医疗补助支出支付给提供者，这允许各州随后就额外的报销申请额外的联邦匹配资金。目前的联邦法律规定了最高允许的提供者税占提供者总收入的百分比的上限。不能保证联邦法律将继续为通过提供者税筹集资金的州医疗补助支出提供匹配的联邦资金，也不能保证当前对提供者税的上限不会降低。任何停止或减少与医疗补助提供者税收相关的联邦匹配可能会对各州的医疗补助支出产生重大的不利影响，从而可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。

我们的收入可能会受到转向基于价值的报销模式(包括PDPM)的影响。
如项目1中更详细讨论的，下政府监管2019年10月，CMS实施了最终规则，以新的病例混合分类系统PDPM取代现有的病例混合分类系统资源利用组第四版，该系统更注重患者的临床情况，而不是提供的服务量。据估计，2021财年PDPM下的付款与2020财年基本保持不变，但CMS在继续监测PDPM对患者结果和预算中性的影响时，仍有可能对报销水平进行未来的调整。 随着在RUGS IV下对治疗利用的日益关注，人们对平价调整的准确性以及它将在多大程度上反映PDPM下将捕获的数据表示关注，其中重点是患者的临床状况，而不是资源利用。此外，CMS可以取消整个平价调整，这将导致付款大幅减少。

美国医疗体系的改革继续对我们提出新的要求，并可能降低我们的报销金额。
ACA包括对医疗保健在美国的支付和提供方式的全面改变。适用于我们的业务，在下面的第1项中进行了更详细的讨论政府监管，ACA导致我们的运营和我们提供的服务的报销模式发生了重大变化。CMS继续发布实施ACA的规则。法院继续解释和适用ACA的条款。

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ACA的效力在国会议员和公众中引起了很大争议。此外，已经提起了一些诉讼，挑战ACA和相关法规的各个方面，结果不一致--一些扩大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未来的挑战而被废除或重大修改，特别是ACA中对我们的业务有利或导致健康保险行业变化的任何内容，包括私人、联邦医疗保险或联邦医疗补助支付者的报销和承保，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到损害。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测，其持续不确定的未来可能会对我们的业务产生负面影响。然而，ACA或其实施条例的任何实质性变化都可能对我们的运营产生负面影响。

同样，拟议的护理之家改善法案可能会对我们的业务产生影响，因为拟议的熟练护理设施的付款减少了2%，以及法案中包含的人员配备和报告要求。该法案主要规定了减少报销和对提交不准确的成本报告或人员编制数据的罚款等处罚。然而，如果以目前的形式通过，这项法案将为参与州提供临时增强的联邦医疗补助匹配，以资助养老院劳动力和护理的改善。这场比赛将持续六年，各州将负责向CMS展示，医疗补助报销增加被用于增加工人工资，并为养老院工作人员创造新的培训资源和机会。虽然很难确定《养老院改善法》是否会在通过前进行修订，甚至通过成为法律，但这项法案可能会对我们的业务产生负面影响，其后果的范围和性质尚不清楚。

我们无法预测美国医疗体系未来的改革将对我们的业务产生什么影响，包括对我们服务的需求或这些服务的报销金额。然而，这些新法律可能会降低报销或增加业务成本，并对我们的业务产生不利影响。

最近美国总统和国会选举的结果，以及即将到来的2022年中期选举，某些初选活动已经在进行中，可能会在监管框架、执法和报销方面产生重大变化。

美国最近的总统和国会选举以及2022年即将举行的中期选举，可能会导致立法、监管、实施或废除与政府医疗计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)相关的法律和规则的重大变化和不确定性。民主党提出的全民医疗保险或大幅扩大医疗保险的提议，如果得到实施，可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响。此外，如果针对护理机构的拟议政策得到实施，这些政策可能会导致重大的法规变化，增加调查频率和范围，并增加对违规行为的惩罚。

我们不断监测这些发展，以应对影响我们业务的不断变化的监管环境。虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括对ACA的废除或实质性修订，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。

如果ACA的某些方面被修改、废除或成功挑战，我们的业务可能会受到实质性影响。

已经提起了一些诉讼，挑战ACA和相关法规的各个方面。此外，ACA的效力也是国会议员和公众争论不休的话题。挑战ACA或相关规则的案件结果不一致--一些扩大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测。ACA未来的不确定性可能会对我们的业务产生负面影响，ACA的任何重大变化也会如此。

美国的总统和国会选举以及即将到来的2022年中期选举可能会导致立法、法规、ACA的实施或废除以及其他联邦医疗计划政策的重大变化和不确定性，这可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响。如果法律挑战成功，或者ACA被废除或重大修改，特别是ACA中任何对我们的业务有利或导致健康保险行业变化的内容，包括私人、联邦医疗保险或医疗补助支付者的报销和承保，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到损害。虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括对ACA的废除或实质性修订，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。此外，即使ACA不被修改或废除，总裁和联邦政府的行政部门以及CMS和HHS也会对ACA条款的实施产生重大影响，新一届政府可能会做出影响ACA实施和执行的变化，这可能会损害我们的业务、运营
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业绩和财务状况。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。

我们受到各种可能对我们的业务产生不利影响的政府审查、审计和调查，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与Medicare和Medicaid计划的权利。

由于我们参与了医疗补助和医疗保险计划，我们将接受各种政府审查、审计和调查，以核实我们是否遵守这些计划和适用的法律法规。我们要接受与联邦医疗保险服务、账单和因恢复审计承包商、区域计划完整性承包商、计划保障承包商、统一计划完整性承包商、补充医疗审查承包商和医疗补助完整性承包商计划(统称为审查)有关的监管审查，在这些审查中，CMS聘请的第三方公司对索赔数据以及医疗和其他记录进行广泛审查，以确定联邦医疗保险计划下潜在的不当付款。私人薪酬来源也保留进行审计的权利。我们认为，账单和报销错误和分歧在我们的行业中很常见。我们经常对我们的报销申请进行审查、审计和上诉，因为与患者诊断和护理、记录保存、索赔处理以及患者服务和报销流程的其他方面相关的过程中存在固有的主观性，以及这些主观性可能产生的错误和不一致。不利的审查、审计或调查可能导致：

•有义务退还之前根据Medicare或Medicaid计划或从私人付款人那里支付给我们的金额，金额可能对我们的业务至关重要；
•州或联邦机构对我们施加罚款、处罚和其他制裁；
•暂时或永久丧失我们参与Medicare或Medicaid计划或一个或多个私人付款人网络的权利；
•针对我们的私人诉讼增加；以及
•损害了我们在各个市场的声誉。
2004年，我们的联邦医疗保险行政承包商开始对以前由我们的一些附属机构提交并支付给我们的一些索赔进行有选择的审查。虽然我们一直受到付款后审计和审查的影响，但更深入的“调查审查”似乎是我们财政中介机构的一个永久性程序。CMS承包商多付款项的所有调查结果均有资格通过CMS定义的连续体提出上诉。除了罕见的与Medicare支付方法或索赔处理中的客观错误有关的多付发现外，我们利用所有合理可用的抗辩理由来证明所提供的服务符合所有临床和法规对报销的要求。

在任何CMS承包商的索赔和文件审查导致反复表现不佳的情况下，操作可能受到长期监督。这种监督可能包括重复教育和重新调查、延长预付款审查、转介给恢复审计或诚信承包商，或将错误率推断为特别审查索赔之外的其他报销。持续不能证明在满足所有索赔申请和文件要求方面有所改善，最终可能导致联邦医疗保险取消认证。截至2021年12月31日及随后，我们的13家独立运营子公司已安排了审查、上诉或争议解决过程中的审查，无论是预付款还是付款后。我们预计这些审查在未来可能会增加频率。

此外，联邦和州政府机构都加强和协调了民事和刑事执法工作，作为对医疗保健公司，特别是熟练护理设施的众多正在进行的调查的一部分。这些调查的重点除其他外包括：
•成本报告和记账做法；
•护理质量；
•与转介来源的财务关系；以及
•所提供服务的医疗必要性。
2018年5月31日，我们收到了美国司法部的民事调查要求(CID)，声明它正在调查我们的公司，以确定我们是否违反了FCA或反回扣法规，涉及我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的10家熟练护理设施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。作为一般事项，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守FCA、反回扣法规和其他适用的
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监管要求。我们正在与美国司法部充分合作，迅速回应提供信息的请求。然而，我们无法预测调查将于何时解决，调查结果或其对我们公司的潜在影响。
如果我们同意根据联邦联邦医疗保险法规、联邦FCA或类似的州和联邦法规和相关法规达成和解、索赔或义务，我们的业务、财务状况、运营结果和现金流可能会受到实质性和不利的影响，我们的股票价格可能会受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼都可能涉及支付巨额款项，以了结任何被指控的民事违法行为，还可能包括我们根据公司诚信协议或与政府的其他安排承担未来的具体程序和财务义务。

如果政府或法院得出结论认为错误和缺陷构成刑事违规行为，得出结论认为这些错误和缺陷导致向联邦医疗保健计划提交虚假索赔，或者如果它发现调查审查发现的问题之外的其他问题并上升到可提起诉讼的水平，我们和我们的某些官员可能面临潜在的刑事指控和民事索赔，行政制裁和处罚可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大影响。此外，我们或我们运营子公司的一些关键人员可能暂时或永久地被排除在未来参加州和联邦医疗保健报销计划(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我们的任何附属设施被取消资格或被吊销许可证，我们的收入、财务状况或运营结果将受到不利影响。此外，我们任何附属机构的此类问题的报告都可能损害我们在优质护理方面的声誉，并导致我们运营子公司的患者转介减少，最终减少这些设施的占有率。此外，对审计和执法工作的回应转移了我们的管理团队和员工的大量时间、资源和注意力，并可能在任何此类调查或诉讼期间和之后对我们的运营结果产生实质性有害影响，无论我们是否胜诉。

我们受到广泛而复杂的法律和政府法规的约束。如果我们的运营不符合这些法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，我们可能会被要求投入大量资金或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。
 
我们与医疗保健行业的其他公司一样，必须遵守联邦、州和地方政府层面广泛而复杂的法律和法规，这些法律和法规涉及以下内容：

•执照和认证；
•保健服务的充分性和质量；
•卫生保健和辅助人员的资格和疫苗接种；
•医疗设备的质量；
•与医疗记录和索赔处理有关的保密、维护和安全问题；
•与医生和其他转诊来源和接受者的关系；
•对与患者和第三方付款人的保护性合同条款的限制；
•操作政策和程序；
•增加设施和服务；以及
•对服务进行计费。
管理我们业务的法律和法规，以及参与各种政府计划的条款，规范着我们的业务方式、我们提供的服务以及我们与患者和其他医疗保健提供者的互动。这些法律法规经常会发生变化。我们认为，未来此类法规可能会增加，我们无法预测任何医疗改革立法的最终内容、时间或对我们的影响。现有法律或法规的变化，或新法律或法规的颁布，可能会对我们的业务产生负面影响。如果我们不遵守这些适用的法律和法规，我们可能面临民事或刑事处罚以及其他有害后果，包括拒绝报销、征收罚款、暂停接纳新患者、暂停或取消联邦医疗补助和医疗保险计划的认证、限制我们获得新设施或扩大或运营现有设施的能力、丧失运营执照以及失去参与联邦和州补偿计划的能力。此外，在未来，对这些法律和法规的不同解释或执行可能会使我们当前或过去的做法受到不当或非法行为的指控，或者可能要求我们在设施、设备、人员、服务、资本支出计划和运营费用方面做出改变。

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如项目1中更详细讨论的，下政府监管，我们受制于旨在防止医疗欺诈和滥用的联邦和州法律，包括联邦FCA、州虚假申报法、社会保障法中的非法薪酬条款、反回扣法规、州反回扣法律、民事经济处罚法和联邦“斯塔克”法。除其他事项外，这些法律禁止回扣、贿赂和回扣，以及其他旨在诱使患者转介给特定提供者以获得任何联邦医疗保健计划应支付的医疗产品或服务的直接和间接付款或费用拆分安排，并禁止根据联邦或州计划提出虚假或误导性的付款要求。他们还禁止一些医生自我转介。违反这些限制或禁令可能受到的制裁包括失去参加联邦和州补偿计划的资格，以及民事和刑事处罚。如果我们未能遵守这些要求中的任何一项，甚至是无意中，我们可能会被要求改变我们的业务，退还给政府的款项，签订企业诚信协议，推迟起诉或与州或联邦政府机构达成类似协议，并受到重大的民事和刑事处罚。

这些反欺诈和滥用法律法规是复杂的，我们并不总是受益于这些法律法规的重大监管或司法解释。虽然我们不认为我们违反了这些禁令，但我们不能向您保证，负责执行这些禁令的政府官员不会断言我们违反了这些法律和法规的规定。我们公司目前了解到美国司法部的另一项调查，涉及我们加州的一些设施可能违反了FCA或反回扣法规的指控，涉及我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。虽然我们的经营实体保持政策和程序，以促进遵守FCA、反回扣法规和其他适用的法规要求，但我们无法预测调查将于何时解决、调查结果或其对我们公司的潜在影响。

我们无法预测联邦、州和地方法规或立法的未来走向，包括与欺诈和滥用有关的联邦医疗保险和医疗补助法规、联邦和州执法行动的强度，或任何潜在制裁、罚款或处罚的程度和规模。监管框架的变化、我们未能获得或续签所需的监管批准或许可证或遵守适用的监管要求、暂停或吊销我们的执照或取消我们参与联邦和州补偿计划的资格，或者施加其他执法制裁、罚款或处罚，都可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。此外，如果我们因监管行动或法律诉讼而失去了许多设施或其他业务的许可证或证书，根据我们的一些协议，包括管理未偿债务的协议，我们可能被视为违约。

公众和政府呼吁加强对长期护理设施的调查和执法努力，可能会导致州和联邦调查机构加强审查。此外，基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

随着CMS将注意力转向加强长期护理设施的执行，如项目1所述，政府监管州调查机构将对其调查和执法工作承担更多责任。如第1项所述，下 政府监管在日常业务过程中，我们不时收到州和联邦监管机构因此类检查或调查而提交的缺陷报告。这些缺陷报告的重点往往因年而异，因州而异。虽然大多数检查缺陷都是通过商定的纠正行动计划解决的，但审查机构通常有权对获得许可或认证的设施采取进一步行动，这可能导致罚款、强制颁发有条件或临时许可、暂停或撤销许可、暂停或拒绝支付新入场费，失去州或联邦医疗保健计划提供者的认证，或实施其他制裁，包括刑事处罚。在过去，我们经历了检查缺陷，导致实施临时许可证，并可能在未来经历这些结果。

此外，在某些州，一家公司设施的引用可能会对同一州的其他公司设施产生负面影响。因此，撤销特定设施的许可证可能会损害我们在其他设施获得新许可证或更新现有许可证的能力，这也可能引发我们的租赁和信贷安排下的违约或交叉违约，或对我们未来的运营或获得融资的能力产生不利影响。如果州或联邦监管机构正式或以其他方式确定一个设施的监管历史应该影响我们现有或未来的另一个设施，这也可能增加成本，导致州和联邦调查机构的审查增加，甚至影响我们的扩张计划。因此，我们未能在任何单一融资中遵守适用法律及监管规定，可能对我们的财务状况及整体营运业绩产生负面影响。

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我们不时地选择在新的州调查完成之前自愿停止接受新患者，以避免在缺乏治疗期间可能拒绝新入院患者的付款，或者只是为了避免在重新培训员工、升级操作系统或进行其他操作改进时给员工和其他资源带来压力。如果我们选择在未来自愿关闭任何手术，或者选择在州或联邦调查完成之前停止接受新患者，这可能会对我们的财务状况和手术结果产生负面影响。

我们不时收到基于指称的监管缺陷的潜在制裁和补救措施的通知，并已对我们的一些附属设施实施了此类制裁。我们过去曾将附属设施置于特别关注设施状态，目前仍有一些设施处于这种状态，未来可能会确定其他运营子公司处于这种状态。我们目前有一个设施置于特别重点设施地位。

私人第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。

我们的非医疗保险和非医疗补助收入和盈利能力受到第三方支付者通过降低支付率、缩小承保服务范围、增加对服务的病例管理审查和谈判定价来维持或降低医疗保健成本的持续努力的影响。此外，持续不利的经济状况可能会影响参加管理式医疗计划的患者数量和管理式医疗公司的盈利能力，这可能会导致支付率下降。我们无法保证第三方付款人会及时为我们的服务付款，也无法保证我们会继续保持目前的付款人或收入组合。我们正在继续努力开发我们的非医疗保险和非医疗补助收入来源，当前或未来第三方付款人的付款水平的任何变化都可能对我们的业务和综合财务状况，经营业绩和现金流产生重大不利影响。

医疗保险对医生和非医生服务报销的变化可能会影响对医疗专业人员的报销。

如项目1中更详细讨论的，下政府监管MACRA修订了医生和非医生服务的支付系统。该法律第1条，可持续增长率废除和医疗保险提供者支付现代化将影响医疗专业服务的支付规定。该法案还将允许对医疗保险B部分门诊治疗施加治疗上限的例外程序延长了两年。PT和SLP有一个合并的上限，OT服务有一个单独的上限，适用于某些例外情况。2018年2月9日，BBA签署成为法律，规定追溯至2018年1月1日废除所有治疗上限。该法律还降低了在某些情况下触发人工医疗审查的金额门槛（从3 700美元降至3 000美元）。MMR门槛的降低可能会导致审查数量增加，从而对我们的业务、财务状况或经营业绩产生负面影响。
我们可能会受到与违反HIPAA有关的更多调查和执法活动的影响。

我们必须遵守联邦和州一级的许多立法和监管要求，以解决患者隐私和健康信息安全问题，详见第1条。下 政府监管.经HITECH法案修订的HIPAA要求我们采用并维护旨在保护患者个人健康信息的隐私、安全和完整性的业务程序和系统。各州也有适用于医疗保健信息隐私的法律。我们必须遵守这些州的隐私法，以更好地保护医疗保健信息或提供HIPAA无法提供的额外保护。如果我们未能遵守这些州和联邦法律，我们可能会受到刑事处罚，民事制裁，诉讼，并被迫修改我们的政策和程序。此外，如果发生违反HIPAA或其他隐私法的行为，补救措施可能代价高昂，并可能损害我们的声誉。

除了违反受保护的患者信息外，根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)，医疗实体还必须向患者提供访问其健康信息的某些权利。最近，负责HIPAA执法的民权办公室针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。如果我们不履行HIPAA规定的义务，我们可能面临巨额罚款。同样，如果我们不履行《治疗法》规定的义务，我们可能面临负责执行《治疗法》的国家卫生信息技术协调员办公室的罚款。

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安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。

医疗保健企业越来越多地成为网络攻击的目标，黑客通过网络攻击破坏企业运营或获取受保护的健康信息，通常需要大量的赎金。我们的业务依赖于我们的计算机系统和网络的正常运行和可用性。虽然我们已采取措施保护我们的信息系统以及这些系统中保存的患者健康信息和其他数据的安全性，但我们无法向您保证我们的安全措施和灾难恢复计划将防止我们的信息系统和运营受到损害、中断或破坏。由于用于获得未经授权的访问、禁用或降低服务或破坏系统的技术经常变化且可能难以检测，因此我们可能无法预测这些技术或实施适当的预防措施。此外，我们从第三方开发或采购的硬件、软件或应用程序可能包含设计或制造缺陷或其他问题，这些问题可能会意外地危及我们信息系统的安全。未经授权的第三方可能会通过欺诈或其他形式欺骗我们的员工或承包商，试图访问我们或与我们有业务往来的第三方的系统或设施。

有时，我们通过业务收购获得了额外的信息系统，这些收购的系统可能会使我们面临风险。我们还授权某些第三方软件来支持我们的运营和信息系统。我们或第三方软件提供商无法继续维护和升级我们的信息系统和软件可能会中断或降低我们的运营效率。此外，与实施新的或升级的系统和技术或与维护或充分支持现有系统相关的成本和潜在问题和中断也可能扰乱或降低我们的运营效率。

绕过我们信息系统安全的网络攻击或其他事件可能导致安全漏洞，这可能导致我们的信息系统基础设施或业务受到重大破坏，并可能涉及业务或患者健康信息的重大损失。如果网络攻击或其他未经授权的尝试成功访问我们的系统或设施，则可能导致机密信息或知识产权被盗、破坏、丢失、盗用或泄露，并可能导致运营或业务延迟，从而可能严重影响我们提供各种医疗保健服务的能力。任何成功的网络攻击或其他未经授权的尝试访问我们的系统或设施也可能导致负面宣传，这可能会损害我们在患者、转诊来源、付款人或其他第三方中的声誉或品牌，并可能使我们遭受许多不利后果，其中绝大多数是不可保的，包括但不限于我们的运营中断，监管及其他民事和刑事处罚、罚款、调查和执法行动（包括但不限于SEC、联邦贸易委员会、民权办公室、OIG或州检察长）、罚款、与受数据泄露影响的人的私人诉讼、客户损失、与付款人的纠纷和增加的经营费用，无论是单独或共同可能对我们的业务，财务状况，经营业绩和流动性产生重大不利影响。

我们可能无法完全报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。

熟练的护理设施必须对向病人和居民提供的某些项目和服务进行合并计费。合并计费要求基本上赋予熟练护理设施本身的医疗保险计费责任的整个包的照顾，其病人在这些情况下接受。BBA还通过要求在某些情况下将住院后熟练护理服务“捆绑”到医院的诊断相关组（DRG）付款中，影响了熟练护理设施的付款。在这一规则适用的情况下，医院和专业护理机构实际上必须将原本应支付给医院的病人治疗费用分开，医疗保险不为病人的专业护理支付额外的资金。虽然这一规定适用于有限数量的DRG，但它对熟练护理设施的利用和支付产生了负面影响，因为医院发现很难将患者安置在熟练护理设施中，而这些设施将不会像以前那样支付费用，或者因为医院不愿意将患者送到熟练护理设施并失去部分付款。这种捆绑要求在未来可以扩展到更多的DRG，这将加剧对熟练护理设施利用和支付的负面影响。我们可能无法就每个设施通过合并账单支付的所有服务获得全额报销，这可能对我们的收入、财务状况和运营业绩产生不利影响。

对护士和其他技能人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并使我们面临罚款。

我们的成功取决于我们留住和吸引护士和其他技术人员的能力，如注册护士助理，社会工作者和语言，物理和职业治疗师。我们的成功还取决于我们留住和吸引熟练管理人员的能力，他们负责我们每个附属设施的日常运营。
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每个设施都有一名设施负责人，负责设施的整体日常运营，包括护理质量、社会服务和财务业绩。根据设施的规模，每个设施负责人都得到设施工作人员的支持，这些工作人员直接负责患者的日常护理以及营销和社区推广计划。支持每个设施的其他关键职位可能包括负责物理、职业和语言治疗、食品服务和维护的个人。我们与包括其他熟练护理服务提供商在内的各种医疗保健服务提供商在留住和吸引合格和熟练人才方面展开竞争。

我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州运营一个或多个附属的熟练护理设施。除了遵循联邦法规的犹他州外，这些州中的每个州都为在该州运营的设施制定了最低人员配备要求。不遵守这些要求，除其他外，可能会危及设施对相关州和联邦医疗保健计划下的参与条件的遵守。此外，如果设施被确定为不符合这些要求，它可能会受到缺陷通知、传票或巨额罚款或诉讼风险。缺陷(取决于级别)还可能导致暂停病人入院和终止参加医疗补助，或暂停、吊销或不续签熟练护理机构的执照。如果联邦或州政府发布法规，大幅改变计算或执行最低人员标准的方式，我们的劳动力成本可能会增加，目前医护人员短缺的影响可能会更大，包括由于新冠肺炎病毒而加强对州和联邦两级人员编制的审查。我们竞争的更广泛的劳动力市场处于一种独特的不平衡状态，像我们这样的企业的需求超过了可用和愿意提供的工人的供应。来自不同行业的工资还有额外的上涨压力，其中一些行业与我们竞争劳动力，另一些行业不竞争劳动力，这使得每小时工资和工资的大幅增长变得困难，因为我们根据保险合同以及联邦医疗保险和医疗补助报销的固定性质，以及我们不断增加的可变成本。由于寻求或愿意接受工作的合格申请者的供应有限，这些更广泛的担忧，以及即将到来的联邦新冠肺炎疫苗接种任务和现有的州任务，可能会增加我们的劳动力成本或导致潜在的人员短缺，减少运营以遵守适用的法律和法规，或者在当前运营层面难以遵守这些法律和法规。

联邦法律和法规可能会增加我们维持合格护士和熟练人员的成本，或者使我们更难吸引或留住合格护士和熟练工作人员。拟议的《养老院改善法案》如果以与拟议法案基本相同的形式通过成为法律，可能会增加我们提供护理保险的责任，以及与增加保险相关的成本。我们正在监控我们的设施，以了解CMS的IFR要求参与Medicare和Medicaid的医疗机构的员工接种疫苗的潜在影响，这可能会对我们附属机构的护理人员造成干扰，如果受影响的人员拒绝接种疫苗，并且无法找到替代人员，可能还会扰乱我们的运营。2021年11月5日，CMS发布了在政府条例第2项下讨论的IFR，要求所有符合条件的工作人员在2021年12月5日之前接种两剂初级疫苗系列的第一剂疫苗，并在2022年1月4日之前接种两剂初级疫苗系列的第二剂疫苗。在向美国最高法院提出上诉之前，CMS在某些州暂时阻止了这项IFR的执行。2022年1月13日，美国最高法院颁布了一项命令，允许CMS在2022年3月15日之前对我们在亚利桑那州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、南卡罗来纳州和犹他州的运营子公司执行IFR及其疫苗接种要求，并在2022年2月28日之前对我们除德克萨斯州以外的所有其他运营子公司执行IFR及其疫苗接种要求。

在我们的附属技术护理机构运营的州，类似的州级要求，无论这些要求是通过法规、法规还是行政命令通过，都可能导致护士和熟练员工短缺或无法获得。如上所述，加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州都强制要求包括疗养院在内的医疗机构的工作人员接种疫苗。这些行政授权先于CMS的IFR，可能比CMS的IFR更严格，也不太可能先发制人。2021年10月11日，德克萨斯州发布了一项行政命令，禁止强制接种疫苗的做法，包括私人雇主。2022年1月20日，美国德克萨斯州北区地区法院驳回了德克萨斯州对CMS应德克萨斯州的要求执行IFR疫苗授权的诉讼。地方法院驳回了德克萨斯州的诉讼，结束了法院对CMS在德克萨斯州执行IFR疫苗授权的禁令。2022年1月20日，CMS被授权在德克萨斯州执行IFR，并将2022年3月21日定为完全遵守其疫苗接种要求的最后期限。

护士或其他受过训练的人员的竞争加剧或短缺，或普遍的通货膨胀压力，可能需要我们提高我们的薪酬和福利方案，以有效地竞争这些人员。我们可能无法通过提高向我们的运营子公司的患者收取的费用来抵消这些额外成本。各设施的护士或其他受过训练的人员的更替率和短缺程度大不相同。与熟练护士相关的成本增加或短缺可能会对我们的业务产生负面影响。此外，如果我们无法吸引和留住合格和熟练的人才，我们有效开展业务运营的能力可能会受到损害。

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门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。

如第1项中详细讨论的，下 政府监管，小标题 B部分康复要求近年来，政府采取了几项行动，试图控制根据联邦医疗保险B部分提供的康复治疗服务的费用，包括MPPR、设定年度上限、对超过一定货币门槛的年度索赔进行强制性医疗审查，以及降低治疗助理索赔修改者的报销率。特别令人担忧的是，CMS决定从2021年1月1日起将门诊治疗服务的联邦医疗保险B部分报销率降低9%。这种成本控制措施和持续的支付变化可能会对我们的收入产生不利影响。

监察长办公室或其他监管机构可能会选择对我们运营或计划扩大的地区的账单做法进行更严格的审查，这可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

如项目1中更详细讨论的，下政府监管, 民事和刑事欺诈和滥用法律及执法，OIG定期就各个医疗保健部门的某些支付或合规问题进行调查。随后，OIG发布了这些报告，部分是为了教育相关利益攸关方，并发出未来执法重点的信号。2019年和2020年发布的报告表明，OIG对医院后熟练护理设施的护理和账单进行了更严格的审查。这可能会对熟练护理设施行业产生影响，因为它会在最近的报告中概述的领域引发额外的审查和更严格的合规，从而耗费大量的时间和资源。

此外，OIG在2010年和2015年发布的报告显示，OIG对基于联邦医疗保险A部分索赔的熟练护理设施的账单做法以及对设施的财务激励感到担忧，这些设施即使在患者不需要的情况下也会为更高水平的治疗收费。OIG在其2014财年工作计划中，并在2017年再次明确表示，它将继续研究和报告技术护理机构中有问题的A部分和B部分计费做法。最近，OIG在其2021年工作计划中表示，它将评估根据PDPM向SNF支付的款项是否符合联邦医疗保险的要求。

与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者，随着时间的推移，我们的总体患者组合一直在我们运营的大多数机构中转向更高视力和更高资源利用率的患者。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的照顾者更准确地捕获和记录日常生活服务的活动等。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。

国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。

一些州要求医疗保健提供者，包括熟练的护理设施，在下列情况下获得事先批准，即所谓的需要证书：(I)购买、建造或扩建医疗设施；(Ii)超过规定金额的资本支出；或(Iii)服务或床位容量的变化。

此外，其他不需要证明的州通过部分或全部暂停他们将在某些地区或整个州证明的新医疗补助床位的数量，有效地禁止了现有设施的扩张和新设施的建立。其他州为建设新的医疗设施建立了如此严格的开发标准和审批程序，以至于建设新设施或扩建或翻新现有设施可能会变得成本高昂或极其耗时。此外，一些州要求州总检察长批准收购由非营利组织运营的设施。

如果我们无法获得必要的批准，如果适用于这些批准的标准发生变化，或者如果我们遇到与获得这些批准相关的延误和费用增加，我们获得或建造新设施或在现有设施扩大或提供新服务的能力将受到不利影响。我们可能无法获得许可证、需要证明批准、医疗补助认证、州总检察长批准或其他必要的批准，用于未来的扩建项目。相反，取消或减少限制新建或现有设施建设、扩建或翻新的国家法规，可能会导致对我们的竞争加剧，或导致我们某些市场的设施过度建设。如果我们所在市场的熟练护理行业出现过度建设，可能会降低现有设施的入住率，在某些情况下，还可能降低我们为服务收取的私人费率。

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联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。

我们的运营子公司受各种联邦和州雇佣相关法律和法规的约束，包括但不限于管理最低工资、加班和其他工作条件等事宜的美国公平劳工标准法、在就业、公共设施和其他领域为残疾人提供公民权利保护的美国反残疾人法和类似的州法律、国家劳动关系法、平等就业机会委员会的条例、公民权利办公室条例、州总检察长条例、家庭假要求以及联邦和州政府颁布的各种类似法律来规范这些和其他就业法律事项。2021年11月5日，OSHA发布了一项ETS，要求员工超过百人的雇主必须让没有完全接种疫苗的员工完成每周一次的测试，以证明他们没有感染新冠肺炎以留在劳动力队伍中。在全国范围内围绕ETS提起诉讼后，美国最高法院于2022年1月13日阻止了该命令的执行。关于这些授权的不确定环境以及2022年执行类似授权的潜在尝试是我们正在监测的，因为它对公司来说是一个不确定的风险，可能导致员工可用性受到限制，员工离职造成中断，根据ADA和其他法律可能提出索赔，以及可能的政府制裁，这些可能导致我们子公司的运营中断，限制我们的增长能力，并以其他方式对我们的业务和财务业绩产生不利影响。由于劳动力短缺、吸引和留住合格人员所需的更高薪酬和激励措施以及我们设施中使用的能源、公用事业、食品和其他商品等项目的通胀高于往常，以及这些项目的运输成本，运营成本不断上升，这可能会增加我们的成本，减少我们的利润。

与这些法律和不断演变的法规相关的合规成本可能是巨大的。例如，我们的所有附属设施都必须遵守美国反兴奋剂机构的规定。美国反兴奋剂机构对“公共设施”和“商业物业”有不同的合规要求，但一般要求建筑物必须向残疾人开放。遵守反兴奋剂机构的要求可能需要消除准入障碍，而不遵守可能会导致政府对私人诉讼当事人处以罚款或赔偿损失。进一步的立法可能会对残疾人的无障碍活动施加额外的负担或限制。此外，联邦政府提出的引入强制医疗保险和弹性工作时间制度以及其他类似举措的建议，如果得到实施，可能会对我们的运营产生不利影响。我们还可能受到与员工相关的索赔，如非法解雇、歧视或违反平等就业法。虽然我们为这些类型的索赔投保，但我们可能会受到我们的保单不包括的损害或超出我们的保险限额的损害，我们可能被要求直接支付此类损害，这将对我们的运营现金流产生负面影响。

所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。

我们运营子公司的运营必须根据适用的州法律获得许可，并根据运营类型，根据联邦医疗保险和/或医疗补助计划认证或批准为提供者。在收购或转移运营资产的过程中，我们的业务必须获得州许可机构、Medicare和Medicaid以及第三方付款人的所有权变更批准。如果在收到适用的联邦、州或地方政府机构的监管批准时出现任何延迟，或无法收到此类批准，此类延迟可能会导致与收到此类批准之前的服务期限相关的延迟或损失报销，这可能会对我们的现金状况产生负面影响。

遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们做出意想不到的支出，这可能会让我们付出高昂的代价。

我们必须遵守联邦《公平住房法》和类似的州法律，这些法律禁止我们歧视个人，如果这会导致这些个人在我们的任何附属设施获得居住权时面临障碍。此外，《公平住房法》和其他类似的州法律要求我们以促进而不是限制多样性的方式宣传我们的服务。除其他事项外，我们可能被要求改变我们的营销技术以符合这些要求。

此外，我们必须按照适用的消防和安全法规、建筑规范和其他土地使用法规以及政府机构和机构可能不时采用的食品许可或认证要求来运营我们的附属设施。与其他医疗机构一样，我们的附属技术护理机构要接受政府当局的定期调查或检查，以评估和确保符合法规要求。定期(通常是一年或两年)进行调查，特殊调查可能来自患者、家庭成员或我们的竞争对手之一提出的特定投诉。我们可能被要求进行大量的资本支出，以符合这些要求。
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我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们附属机构患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。

我们的收入受到我们运营子公司需要高水平熟练护理和康复护理的患者的百分比的影响，我们称之为高敏锐度患者，以及我们的支付来源组合。我们吸引的患者的视力水平的变化，以及我们在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式护理公司中的付款人组合，都会对我们的盈利能力产生重大影响，因为我们通常会为高视力患者获得更高的报销率，而且付款人向我们报销的费率也不同。在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度内，我们服务收入的73.6%和74.5%分别由政府付款人提供，这些付款人以预定的费率偿还我们的费用。如果我们的劳动力或其他运营成本增加，我们将无法从政府支付者那里收回增加的成本。因此，如果我们未能维持我们的高视力患者比例，或者如果我们的运营子公司获得医疗补助报销的患者百分比有任何显著增加，我们的手术结果可能会受到不利影响。

主要保险公司和管理保健公司为控制医疗成本而采取的举措可能会对我们的业务产生不利影响。在其他举措中，这些付款人试图通过与医疗保健提供者签约以折扣方式获得服务来控制医疗成本。我们认为，这一趋势将继续下去，并可能限制医疗服务的报销。如果我们从保险公司或管理型护理公司获得大量付款，减少他们为服务支付的金额，如果我们选择不以较低的费率与这些保险公司续签合同，我们可能会失去患者。

2021年11月5日，CMS发布了项目1下讨论的IFR，政府规章，副标题冠状病毒要求所有符合条件的工作人员全面接种新冠肺炎疫苗。在向美国最高法院提出上诉之前，CMS在某些州暂时阻止了这项IFR的执行。2022年1月13日，美国最高法院颁布了一项命令，允许CMS在2022年3月15日之前对我们在亚利桑那州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、南卡罗来纳州和犹他州的运营子公司执行IFR及其疫苗接种要求，并在2022年2月28日之前对我们除德克萨斯州以外的所有其他运营子公司执行IFR及其疫苗接种要求。2022年1月20日，CMS被授权在德克萨斯州执行IFR，并将遵守其疫苗接种要求的最后期限定为2022年3月21日。

IFR及其由CMS执行可能会对我们附属机构的护理人员造成干扰，如果受影响的人员拒绝接种疫苗且无法找到替代人员，可能会进一步扰乱我们的运营。如果我们或我们的附属机构不遵守这一要求，我们的Medicare和Medicaid协议可能会被终止，这些协议的终止可能会导致其他付款人终止他们与我们或我们的附属机构和运营子公司的协议。CMS终止Medicare或Medicaid参与协议，以及因CMS终止与我们的关联设施和运营子公司的Medicare或Medicaid参与协议而丢失与私人付款人的付款协议，将对我们的业务、财务状况和运营业绩产生重大不利影响。

我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。

考虑到我们运营子公司的患者和居民的年龄和健康以及我们提供的服务，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。该行业在诉讼索赔的数量和严重性方面经历了增加的趋势，部分原因是大量判决，包括巨额惩罚性赔偿。这些索赔是基于各种各样的索赔和理论提出的，包括某些州和联邦医疗保健计划下参与条件下的缺陷。原告律师在针对医疗保健提供者(包括熟练的护理提供者)提出索赔方面变得越来越积极，他们利用各种广告和招揽活动来产生更多索赔。在过去，无论结果如何，为诉讼辩护都会导致巨大的法律成本，未来也可能如此。此外，此类索赔和诉讼的损失频率和/或严重程度的增加可能会导致责任保险费增加或可用保险范围水平下降，这可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

我们过去曾遭受集体诉讼，涉及违反各种监管规定的索赔。虽然我们能够在不对我们的业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能提出的索赔可能会对我们的业务、财务状况和经营业绩产生重大影响。其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对我们和我们行业的其他公司提起诉讼。例如，在我们存在的几个司法管辖区，工资和工时集体诉讼索赔的数量普遍增加。指控通常包括声称未能允许或适当补偿用餐和休息时间，或未能支付工作时间。如果针对我们的索赔数量大幅增加或欠款金额增加，
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如果原告成功起诉这些索赔，这可能会对我们的业务、财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。

此外，我们还与各种房东、贷款人、供应商、供应商、顾问和其他个人和企业签订合同。这些合同通常包含契约和违约条款。如果我们一份或多份合同的另一方指控我们违反了合同条款，我们可能会承担民事责任，这可能会对我们的财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

如果对我们的一家或多家子公司提起诉讼，胜诉的原告可能会试图要求我们或另一家子公司对诉讼主要针对的子公司的涉嫌不当行为承担责任。如果法院在这类诉讼中决定不考虑公司形式，由此产生的判决可能会增加我们的责任，并对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。

国会多次审议，但没有通过一项法案，该法案要求，除其他事项外，仲裁养老院纠纷的协议应在纠纷发生后而不是在潜在患者入住之前达成，以防止养老院经营者和潜在患者相互进入入院前纠纷仲裁协议。这项法案，被称为公平的养老院仲裁法，是在众议院提出的一个H.R.于二零一九年及二零一九年，H.R. 2021年的2812;这两项法案都没有通过提交讨论的委员会，由整个众议院投票表决。我们使用仲裁协议，这通常是由法院的青睐，以简化争议解决程序，并减少我们面临的法律费用和过多的陪审团裁决。如果我们无法获得入院前仲裁协议，我们在患者责任诉讼中的诉讼风险和辩护成本可能会增加，我们的责任保险费可能会增加，我们的业务可能会受到不利影响。

我们定期对我们运营子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行内部调查。这些审查有时会检测到我们试图纠正的违规情况，这可能会减少我们的收入。

作为医疗保健机构的运营商，我们有一个计划来帮助我们遵守联邦和私人医疗保健计划的各种要求。我们的合规计划包括（其中包括）（i）以适用法律、法规、政府手册及监管我们附属公司的临床、报销及营运方面的行业惯例及惯例为蓝本的政策及程序;（ii）为我们运营子公司的所有员工、我们的董事和管理人员提供有关我们合规流程的培训，以及有关医疗保险和医疗补助法律的培训，欺诈和滥用预防、临床标准和实践，以及针对适当员工的索赔提交和报销政策和程序;及（iii）内部控制，其监控（例如）索赔、报销提交、成本报告及源文件的准确性，以及适用标准及法律所要求的患者护理、服务及供应品的提供，临床评估和治疗文件的准确性，以及司法和监管要求的实施（即，背景调查、许可证发放和培训）。

我们的系统和控制措施不时会突出潜在的合规问题，我们会在出现这些问题时进行调查。从历史上看，我们已经并将在未来继续这样做，对我们附属的专业护理设施可能存在的记录保存和相关违规行为进行内部调查，这些违规行为是我们的内部合规团队在持续审查过程中发现的。

通过这些内部调查，我们已经确定了在评估和记录小部分患者方面的潜在缺陷。我们还确定并在调查结束时协助实施有针对性的改进评估和记录做法，使其与适用于我们在这些领域的附属技术护理设施的现有标准和政策保持一致。我们继续监测所实施的措施的有效性，并进行后续审查，以确保遵守。与医疗保健行业的会计惯例一致，我们将退款的任何费用记录在知道索赔调整的期间的收入中。

如果额外的审查导致确定和量化了需要退还的额外金额，我们将产生额外的索赔费用和利息负债，并按正常程序偿还任何到期金额。此外，未能在要求的时限内退还多付款项(如上所述)可能会导致FCA赔偿责任。如果未来的调查最终发现重大账单和报销不合规，可能需要我们记录重大额外拨备或汇款，我们的业务、财务状况和运营结果可能会受到实质性的不利影响，我们的股票价格可能会下跌。

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我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的设施或业务收购，这可能会对我们的收入产生不利影响；我们也可能选择处置表现不佳或非战略性运营的子公司，这也会减少我们的收入。

到目前为止，我们的收入增长受到了我们收购新设施和业务的重大影响。根据一般市场条件以及公司内部可获得的基本资源和领导力，我们继续寻求与我们的地理、财务和运营目标相一致的单一和多设施收购和业务收购机会。

我们面临着收购设施和业务的竞争，预计这种竞争将会加剧。根据我们确定合适的收购候选者的能力、设施的购买价格、当前的市场状况、管理新设施的领导层的可用性以及我们自己承担新业务的意愿等因素，我们历史上收购设施的速度波动很大。未来，我们预计我们可能购买设施的速度将继续波动，这可能会影响我们的收入。

从历史上看，我们还收购了一些设施，这些设施曾经或已经被证明是非战略性的或不太可取的，我们可以考虑处置这些设施，或者用它们换取更可取的设施，要么是因为它们被包括在更大的、不可分割的设施组中，要么是在其他情况下。如果我们处置这样的设施，而不同时收购一个设施作为交换，我们的收入可能会减少。

我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，也可能无法从我们的任何设施收购中获得我们预期的好处。

我们可能无法成功或有效地将新收购的设施和业务与我们现有的运营子公司、文化和系统整合在一起。将收购整合到我们现有业务中的过程可能会导致无法预见的运营困难，转移管理层对现有业务的注意力，或者需要意外的员工和财务资源投入，最终可能不会成功。现有的可供收购的业务经常服务于或瞄准与我们目前服务的市场不同的市场。我们还可能确定，为了成功地将这些收购整合到我们现有的运营中，有必要对收购的设施进行翻新，并更换员工和运营管理人员。我们可能无法收回重新定位或翻新新运营子公司所产生的成本。我们期望从许多收购中实现的财务收益在很大程度上取决于我们是否有能力改善临床表现、克服监管缺陷、恢复或改善社区运营的声誉、增加和保持入住率、控制成本，在某些情况下还能改变患者的敏锐度组合。如果我们无法在我们收购的运营子公司实现这些目标中的任何一项，我们将无法实现预期的收益，我们可能会经历低于预期的利润，甚至亏损。

在截至2021年12月31日的年度内，我们通过长期租赁和购买房地产扩大了我们的业务，增加了17个独立的熟练护理操作。这种增长已经并将继续对我们目前的管理资源提出重大需求。我们有能力有效地管理我们的增长，并将新的收购成功地整合到我们现有的业务中，这将要求我们继续扩大我们的运营、财务和管理信息系统，并继续留住、吸引、培训、激励和管理关键员工，包括设施级领导和我们当地的护理主管。我们可能无法成功吸引未来收购成功所需的合格人员，我们的管理团队可能会花费大量时间和精力来吸引合格人员来管理我们未来可能收购的设施。此外，新收购的设施可能需要我们花费大量时间来改善历史上一直不合格的服务，如果我们不能足够快地改善这些设施，我们可能会受到诉讼和/或失去执照或认证。如果我们不能成功克服这些和其他整合挑战，我们可能无法从任何收购中获得预期的好处，我们的业务可能会受到影响。

在进行收购时，我们可能会受到成本、负债和监管问题的不利影响，这些问题可能会对我们的运营产生不利影响。

在进行收购时，我们也可能受到运营这些设施的先前供应商的不可预见的债务的不利影响，我们对他们的追索权可能很少或没有追索权。我们历史上收购的许多设施在财务上表现不佳，在收购之前和收购时都存在临床和监管问题。即使我们已经改善了我们收购的附属设施的运营子公司和患者护理，我们仍可能面临与收购前事件相关的收购后监管问题。这些可能包括但不限于，与我们的前任以前不遵守规定有关的付款补偿、施加罚款、处罚、经营限制或特殊监管地位。此外，我们可能会因难以或不可能立即或快速地进行收购而招致收购后合规风险
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使不合规的设施完全合规。与收购目标有关的尽职调查材料，特别是表现不佳的设施，往往代表着最大的回报机会，往往不充分、不准确或不可能获得，有时需要我们在信息不完整的情况下做出收购决定。尽管我们采取了尽职调查程序，但我们已经获得或未来可能获得的设施可能会产生出人意料的低回报，可能会导致我们遭受重大损失，可能需要意想不到的管理时间、支出或其他资源，或者可能不符合我们投资者认为可接受的风险状况。

此外，我们可能会遇到与任何购置的设施有关的意想不到的困难和支出，包括或有负债。例如，当我们收购一家医疗机构时，我们通常假定该机构现有的联邦医疗保险提供者编号，以向联邦医疗保险收取服务费用。如果CMS后来确定设施的前所有人在其运营设施期间从Medicare收到了多付款项，或因设施的运营而招致罚款，CMS可以要求我们承担多付款项或罚款的偿还责任。我们可能无法改进我们获得的每一个设施。此外，这些设施的运营可能会将管理时间和注意力从其他业务和优先事项上转移出来，对现金流产生负面影响，导致不利或意外的会计费用，或者如果没有及时和充分地改善，可能会损害公司的其他领域。

我们在收购某些设施时也会招致监管风险，因为许可证、认证和其他监管要求会影响我们经营所收购设施的权利。例如，为了按可预测的时间表收购设施，或者为了快速收购下降的运营以防止收购前的进一步下降，我们经常在获得许可证批准或提供商认证之前收购此类设施。我们作为即将离任的被许可人的临时管理人运营这些设施，承担财务责任，以及对设施的其他义务。在我们可能无法或延迟获得许可证的情况下，我们可能需要根据先前运营商的管理协议来运营该设施。任何无法获得目标收购的前运营商同意以这种方式使用其许可证的情况都可能影响我们收购更多设施的能力。如果我们随后因任何原因被拒绝获得许可证或认证，我们可能无法实现收购的预期好处，并可能产生意外成本和其他挑战，可能导致我们的业务受到影响。

如果我们不能达到或保持CMS或从事类似监测活动的私人组织的有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。

CMS以及从事类似监测活动的某些私营组织提供比较的公共数据，根据护理质量指标对每个州运营的每个熟练护理机构进行评级。CMS的系统是2008年引入的五星级质量评级系统，旨在帮助消费者、他们的家人和照顾者更容易地比较养老院。五星质量评级系统给每家疗养院在不同类别中的评级在1到5星之间，这些评级可以在面向消费者的网站疗养院比较网站上找到。在收购的情况下，以前运营商的临床评级包括在我们的整体五星质量评级中。多年来，五星质量评级体系进行了修改，最新的变化在2018年和2019年实施。此外，由于新冠肺炎疫情以及CMS暂停或修改某些检查和报告要求，用于计算设施星级的数据中断。CMS暂时冻结了疗养院比较网站上的某些数据，直到2021年1月，并使用修改后的数据重新计算了其五星质量评级，这些数据用于计算养老院的评级。其他与质量报告措施相关的数据，包括新的或恶化的与压力有关的伤害和出院回家，目前没有纳入CMS的STAR计算。这一数据反映在疗养院比较网站上，这是基于2022年1月的重新计算。新冠肺炎带来的临时调整可能会影响那些五星评级不太有利的设施，使它们无法在2022年年中之前在这个面向公众的网站上展示改善情况。有关这些更改的更多信息，请参见下的第1项政府监管。

CMS继续提高质量衡量门槛，使其更难获得向上评级。CMS承认，在没有任何新的检查信息的情况下，一些设施的整体五星级评级可能会下降。这一变化可能会进一步影响整个行业的星级评级。此外，在疗养院比较网站上，CMS最近开始在疗养院旁边显示消费者警报图标，这些疗养院在虐待、忽视或剥削事件的检查报告中被引用。见下的项目1政府监管。

提供优质的病人护理是我们业务的基石。我们相信，医院、医生和其他转介来源将患者转介给我们，很大程度上是因为我们提供高质量护理的声誉。如果我们未能实现内部评级目标或未能超过五星质量评级系统的全国平均评级，或者设施显示滥用、疏忽或剥削事件的消费者警报图标，可能会影响我们产生推荐的能力，这可能会对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。

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如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响。

对于我们来说，获得居民护理责任和其他风险(包括财产和意外伤害保险)的保险可能会变得更加困难和昂贵。例如，下列情况可能会对我们以优惠费率获得保险的能力产生不利影响：

•我们经历了高于预期的专业责任、财产和伤亡，或其他类型的索赔或损失；
•我们收到调查的不足之处或超出正常范围或严重程度的引用；
•我们收购特别麻烦的业务或设施，这些业务或设施对现有或未来的保险公司构成不具吸引力的风险；
•保险公司收紧适用于我们或我们行业的承保标准；或
•保险公司或再保险公司不能或不愿意按历史保费和承保水平为我们或保险业投保。

如果上述任何一种潜在情况发生，我们的保险公司可能要求我们大幅提高我们的自我保险留存水平，或为相同或减少的保险范围支付更高的保费，包括工人补偿、财产和意外伤害、汽车、雇佣惯例责任、董事和高级管理人员责任、员工医疗保健以及一般和专业责任保险。

在一些州，法律禁止或限制因专业责任和一般责任索赔或诉讼而产生的惩罚性损害赔偿风险的保险范围。惩罚性赔偿的承保范围也被排除在一些保险单之外。因此，我们可能对这些州的惩罚性损害赔偿负责，这些州要么不在保险范围内，要么超过了我们的保单限额。针对我们的索赔，无论其是非曲直或最终结果，也可能会抑制我们吸引病人或扩大业务的能力，并可能要求我们的管理层将时间投入到与我们的业务日常运营无关的事务上。

近年来，除了极少数例外，工人补偿和员工健康保险的成本也大幅上升。为了部分抵消这些增长，我们增加了与一般和专业责任索赔相关的自我保险保留额和免赔额。我们还在除华盛顿州以外的所有州实施了工人补偿自我保险计划，并在德克萨斯州选择了非订阅者身份进行工人补偿。在华盛顿，保险范围的资金来自雇主和雇员支付的保费。由于我们的业务和我们服务的居民的性质，包括居民索赔的风险以及潜在的政府行动，可能很难完成承保过程并以商业合理的费率获得保险。如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，或者如果我们可以从经济上获得的保险水平下降，我们的业务可能会受到不利影响。

我们的自我保险计划可能会让我们面临重大和意想不到的成本和损失。

自2002年以来，我们一直通过全资子公司标准持有人保险有限公司承保一般和专业责任保险，自2005年以来一直维持工伤保险，以确保我们的自我保险报销和免赔额，作为不断发展的整体风险管理战略的一部分。我们根据估计过程建立保险损失准备金，该过程使用从公司特定数据和行业数据获得的信息。估算过程要求我们持续监测和评估索赔的生命周期。利用从监测中获得的数据和我们对新兴趋势的假设，我们与独立精算师一起，根据我们的历史经验和其他可用的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及结清或支付未付索赔的预期费用。然而，实际负债有可能超过我们估计的损失。我们还可能遇到出乎意料的大量成功索赔或索赔，导致成本或负债大大超过我们的预测。由于这些和其他原因，我们的自我保险准备金可能被证明是不足的，导致负债超过我们可用的保险和自我保险。如果对我们提出了成功的索赔，而它不在我们的保险范围内或超过了保单限额，我们的业务可能会受到负面和实质性的影响。

此外，由于我们的一般和专业责任及工人补偿计划下的自我保险补偿适用于每项索赔，因此我们在任何保单期间可能产生的责任的最大索赔数量或总金额没有限制。

我们还为员工的健康福利提供自我保险。关于我们的健康福利自我保险，我们的准备金和保费是根据公司特定和一般行业数据的组合计算的，而不是我们自己公司的特定数据。即使结合有限责任公司的亏损数据和一般行业数据，我们的损失准备金也是基于
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精算估计可能与未来的实际损失经验无关。因此，我们的储备可能会被证明是不足的，我们可能会面临重大和意想不到的损失。
由于新冠肺炎疫情或我们的相关应对努力，索赔的频率和规模以及法律费用可能会增加。

我们附属设施的地理集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。

我们位于亚利桑那州，加利福尼亚州和德克萨斯州的附属设施占我们总收入的大部分。由于这种集中，当地经济状况，政府规则，法规和报销率或标准的变化，人口结构的变化，国家资金，自然行为和其他因素可能导致这些州的专业护理服务需求和/或报销减少，可能对我们的收入，成本和运营结果产生不成比例的不利影响。此外，由于我们超过21%的附属设施位于加利福尼亚州，我们特别容易受到火灾、地震或泥石流等自然灾害造成的收入损失、成本增加或损害。

此外，我们在爱荷华州、内布拉斯加州、堪萨斯州、南卡罗来纳州、华盛顿州和得克萨斯州的附属设施更容易受到飓风、龙卷风和洪水等自然灾害造成的收入损失、成本增加或破坏的影响。这些自然行为可能会对我们、我们运营子公司的员工以及我们的附属设施造成干扰，这可能会对我们运营子公司的患者和我们的业务产生不利影响。为了为我们运营子公司的患者提供护理，我们依赖于向我们的附属设施提供一致可靠的食品、药品、公用事业和其他商品，以及员工在我们的附属设施提供服务。如果由于自然灾害或其他原因，货物交付或员工到达我们的附属设施的能力在任何重大方面中断，这将对我们的附属设施和我们的业务产生重大影响。此外，自然灾害的影响或迫在眉睫的威胁可能要求我们撤离一个或多个设施，这将是昂贵的，并将涉及风险，包括潜在的致命风险，为病人。灾害和类似事件的影响具有内在的不确定性。此类事件可能会伤害我们运营子公司的患者和员工，严重损害或摧毁我们的一个或多个附属设施，损害我们的业务，声誉和财务业绩，或以其他方式导致我们的业务受到我们目前无法预测的影响。

一个全国性的工会在过去进行了一场批评我们业务的负面宣传运动，其行动可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。

我们将继续保留向营运附属公司的雇员告知我们对成立工会对工作场所整体及个别雇员的潜在影响的看法的权利。据我们所知，除了一个例外，我们附属设施的工作人员在被要求加入工会时，都一致拒绝组织工会的努力。如果员工决定成立工会，我们的经营成本可能会增加，我们可能会遇到合同延迟，难以适应不断变化的监管和经济环境，工会和非工会员工之间的文化冲突，罢工和停工，我们可能会得出结论，受影响的设施或运营将不符合经济效益继续运营。

由于我们租赁我们的大部分附属设施，我们面临与租赁房地产相关的风险，包括与租赁终止、租赁延期和特别费用相关的风险，任何这些风险都可能对我们的业务、财务状况或运营业绩产生不利影响。

截至2021年12月31日，我们租赁了245个附属设施中的176个。我们的大多数租赁都是三重净租赁，这意味着除了租金外，我们还需要支付与物业相关的成本（包括物业税、保险以及维护和维修成本）。我们有责任支付这些费用，尽管支付这些费用的一些好处是作为相关设施业主的业主获得的。

每份租约规定，房东可因各种理由终止租约，包括拖欠任何租金、税款或其他付款义务，或违反租约中的任何其他契诺或协议。根据我们的债务协议，租赁的终止可能导致违约，并可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。我们不能保证我们将来能够履行我们在租约下的所有义务。

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未能产生足够现金流以支付所需款项或符合我们长期债务、抵押贷款及长期经营租赁项下的经营契诺，可能导致该等协议项下的违约及其他债务、抵押贷款或经营租赁安排项下的交叉违约，从而可能损害我们的营运附属公司，并导致我们失去设施或遭遇止赎。

我们根据第三次修订和重述的信贷协议（日期为2019年10月1日），在我们公司和Truist金融公司（Truist）（前身为SunTrust Bank，Inc.）安排的贷款财团之间维持循环信贷融资。本金总额最高达3.5亿美元的循环信贷额度（信贷融资）。截至2021年12月31日，我们的信贷融资项下并无未偿还债务。我们的23家子公司拥有住房和城市发展部（HUD）担保的抵押贷款，总额为1.566亿美元，这些子公司受到HUD的监督和定期检查。抵押贷款的期限从25年到35年不等。

截至2021年12月31日，我们还有两张本金总额约为330万美元的未偿还承兑票据。票据的期限为10个月和12年。由于这些抵押贷款是由住房和城市发展部担保的，因此我们在这些贷款下的借款人子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。

此外，截至2021年12月31日，我们有18亿美元的未来经营租赁义务。我们拟继续透过按揭融资、长期经营租赁及其他类型的融资（包括我们信贷额度下的借款及我们可能获得的未来信贷融资）为我们的营运附属公司提供资金。

我们可能无法从经营中产生足够的现金流以支付所需的利息、本金和租赁付款。此外，我们的未偿还信贷融资及按揭贷款包含限制性契诺，并要求我们在综合基础上及在一项或多项融资基础上维持或满足指定的覆盖测试。该等限制及经营契诺包括（其中包括）有关占用率、债务偿还范围、项目收益率、净杠杆比率、最低利息偿付比率及最低资产偿付比率的规定。这些限制可能会干扰我们在现有信贷额度下获得额外贷款或获得新融资或从事其他业务活动的能力，这可能会抑制我们发展业务和增加收入的能力。

我们的一项或多项按揭贷款的财务表现，不时可能不符合按揭条款所规定的营运契约。根据我们的融资安排，任何不付款、不遵守规定或其他违约行为可能会导致贷款人取消担保此类债务的贷款的抵押品赎回权，或者在租赁的情况下，导致出租人终止租赁，每一项都会给我们带来收入和资产价值的损失或财产损失。此外，在许多情况下，债务既有一个或多个贷款的抵押，也有我们的担保。如果在这些情况下发生违约，贷款人可以通过宣布担保项下所有立即到期和应支付的未偿还金额，并要求我们履行支付此类款项的义务，来避免要求取消不动产抵押品赎回权的司法程序。如果其中任何一种情况发生，我们的财务状况都将受到不利影响。出于税收目的，我们任何房产的止赎都将被视为以相当于抵押贷款担保债务的未偿还余额的价格出售房产。如果抵押贷款担保的未偿还债务余额超过我们在物业中的纳税基础，我们将在丧失抵押品赎回权时确认应税收入，但不会收到任何现金收益，这将对我们的收益和现金状况产生负面影响。此外，由于我们的抵押贷款和经营租赁通常包含交叉违约和交叉抵押条款，如果我们对一项贷款违约，可能会影响大量其他贷款及其相应的融资安排和经营租赁。

因为我们的定期贷款、期票、债券、抵押贷款和租赁义务是固定费用并由特定资产担保，而且我们的循环贷款义务几乎由我们所有的资产担保，如果偿还率、耐心敏锐度组合或入住率下降，或者如果我们出于任何原因无法履行贷款或租赁义务，我们可能无法弥补我们的成本，我们的部分或全部资产可能面临风险。我们是否有能力为我们的债务支付本金和利息，以及为我们的经营租赁支付租赁费用，取决于我们未来的表现，这将受到一般经济状况、行业周期以及影响我们经营子公司的财务、商业和其他因素的影响，其中许多因素超出了我们的控制范围。如果我们无法从未来的运营中产生足够的现金流来偿还我们的债务或支付我们的经营租赁的租赁款项，我们可能被要求在债务或股票市场寻求额外的融资，对我们的全部或部分债务进行再融资或重组，出售选定的资产，减少或推迟计划的资本支出，或者推迟或放弃理想的收购。这些措施可能不足以使我们能够偿还债务或支付我们的经营租赁的租金。未能按要求支付我们的债务或运营租赁，或者推迟或放弃我们计划的增长战略，可能会对我们未来创造收入和维持盈利的能力造成不利影响。此外，任何此类融资、再融资或出售资产的条款可能不会对我们有利，或者根本不会。

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即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。

即使在疫情结束后，熟练护理机构的使用率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影响。2021年入住率下降的设施将居民或家庭成员的担忧作为下降的基础。这些和其他类似的担忧可能会继续影响我们吸引新居民的能力和留住现有居民的能力。

楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
老年人经常用房屋销售的收益来支付他们进入老年人生活设施的费用。住房市场的低迷可能会对老年人支付住宿费和入场费的能力造成不利影响。如果全国或地方房地产市场持续下滑，我们的入住率、收入、运营业绩和现金流可能会受到负面影响。

随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。

作为剥离的一部分，以及在剥离之后，我们将我们的32处物业出租给Pennant的高级生活业务。未来，我们可能会将我们的租赁物业组合扩大到更多的Pennant业务或其他独立租户。我们对租户和运营商业务的成败的控制非常有限，租户或运营商在任何时候都可能经历业务下滑，削弱其财务状况。如果发生这种情况，租户或运营商可能无法在到期时向我们付款。虽然我们的租赁协议赋予我们在拖欠我们所欠义务的情况下行使某些补救措施的权利，但如果我们认为强制执行我们的权利比寻求替代方法更有害于我们的业务，我们可能决定不这样做。

我们业务战略的一个重要部分是通过在医疗保健物业方面的增值收购和投资机会，继续扩大和多样化我们的房地产投资组合。我们通过成功识别、确保和完成受益交易来执行这一战略的过程因竞争加剧而变得更具挑战性，并可能受到许多因素的影响，包括我们与现有和潜在租户的关系、我们以与竞争对手相当或更好的成本获得债务和股权资本的能力，以及我们与寻求出售的物业所有者和其他合同对手谈判优惠条款的能力。我们的竞争对手包括医疗保健REITs、房地产合伙企业、医疗保健提供商、医疗贷款机构和其他投资者，包括开发商、银行、保险公司、养老基金、政府支持的实体和私募股权公司，其中一些人可能比我们拥有更多的财力和更低的资金成本。如果我们不能成功地发现并利用投资或收购机会，我们的房地产投资组合的增长和盈利能力可能会受到不利影响。

对医疗保健物业的投资和收购通常会带来与房地产投资相关的风险，包括投资无法实现预期回报的风险，必要物业改善的成本估计将被证明不准确，或者租户或运营商无法达到业绩预期的风险。物业收入和投资物业的收益可能受到许多因素的影响，包括政府监管的变化(如许可证和政府支付)、整体或当地经济状况(如利率波动、高级储蓄和就业条件)、当地可用房地产供求情况、由于无法维持入住率水平而导致的租金收入减少。自然灾害(如飓风、地震和洪水)或类似因素。此外，医疗保健物业通常是高度定制化的，开发或重新开发此类物业可能需要针对租户进行昂贵的改进。因此，我们不能向您保证我们将从收购或投资机会中获得我们预期的经济效益。
随着我们扩大在其他相关医疗保健行业的业务，我们将在我们经验有限的市场面临风险。

我们的大部分附属设施历史上都是熟练的护理设施。随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们现有的整体业务模式将继续变化，使我们的公司面临我们经验有限的市场的风险。我们预计，我们将不得不调整现有业务模式的某些要素，这可能会对我们的业务产生不利影响。

如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源转介的患者较少，我们的患者基础可能会减少。

我们在很大程度上依赖于我们提供服务的社区的医生、医院和其他医疗保健提供者的适当转介，以吸引适当的居民和患者到我们的附属设施。我们的推荐
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来源没有义务将业务转介给我们，并可能将业务转介给其他医疗保健提供者。我们相信，我们的许多转介来源将业务转介给我们，是因为我们的患者护理质量以及我们努力与我们的转介来源建立和建立关系。如果我们失去或未能保持与转介资源的现有关系，无法发展新的关系，或者如果我们的转介来源认为我们没有提供高质量的患者护理，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。此外，如果我们的任何转诊来源由于业务减少而减少了他们可以转诊的患者，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。

我们可能需要额外的资本为我们的运营子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。

我们有能力维护和加强我们的运营子公司和设备，使其处于合适的状态，以达到监管标准、高效运营并在我们的市场上保持竞争力，这要求我们投入大量资源继续投资于我们的附属设施和设备。我们有时在资本支出方面比我们的竞争对手更积极，以解决与老化和过时的设施和设备相关的问题。此外，通过收购现有设施、扩大现有设施和建设新设施来继续扩大我们的业务可能需要额外的资本，特别是如果我们要加快收购和扩张计划的话。我们可能无法获得融资，或者只有在不有利的条款下才能获得融资。此外，我们的一些未偿债务和长期租约等限制了我们产生额外债务的能力。如果我们无法筹集更多资金，或无法以我们可以接受的条件获得更多资金，我们可能不得不推迟或放弃部分或全部增长战略。此外，如果通过发行额外的股本证券来筹集更多资金，我们股东的所有权百分比将被稀释。任何新发行的股本证券可能拥有优先于我们普通股的权利、优惠或特权。

金融市场的状况，包括资本和信贷市场的波动和恶化，可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害，包括美国国债和美国支持的投资。

我们的现金、现金等价物和投资以各种计息工具持有，包括美国国债。由于国内和全球政治、信贷和金融市场状况不确定，包括2021年消费者价格指数上涨7%，对这类金融工具的投资带来了流动性和信贷担忧带来的风险。鉴于美国和全球信贷和金融市场未来可能出现恶化，不能保证我们的现金、现金等价物或投资的公允价值不会发生损失或重大恶化。围绕美国政府证券交易市场的不确定性或美国政府履行此类国债义务的能力受损，可能会影响我们当前现金、现金等价物和投资组合的流动性或估值，其中很大一部分投资于美国国债。此外，除非当前美国和全球政治、信贷和金融市场危机得到充分解决，否则我们可能很难在投资到期之前清算我们的投资而不招致亏损，这将对我们的综合财务状况、运营业绩或现金流产生重大不利影响。

如果出现重大收购或其他增长机会，或者发生意想不到的事件或机会，我们可能需要额外的资本。美国资本市场可能会波动。我们不能向您保证，将有额外的资本可用或按我们可以接受的条件可用。如果没有资金，我们可能无法为内部或外部业务扩张提供资金，也无法应对竞争压力或其他市场状况。

延迟偿还可能会造成流动性问题。

如果我们的账单信息系统出现问题，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出现问题，我们可能会在付款周期中遇到延迟。我们不时会遇到这样的延误，因为政府付款人出于预算平衡的目的而制定了计划中的偿还延迟，或者是由于提前还款审查的结果。

我们运营的一些州正在预算赤字下运营，或者未来可能会出现预算赤字，这可能会推迟偿还，从而对我们的流动性产生不利影响。此外，程序问题有时要求我们在汇款前重新提交索赔，这导致了我们的应收账款过期。由于政策或账单或审计程序的变化，从州计划获得报销的意外延迟可能会对我们的流动性和营运资本产生不利影响。

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遵守住房和城市发展部的规定可能需要我们进行意外支出，这可能会增加我们的成本。

我们的23个附属设施目前受到与住房和城市发展部的监管协议的约束，该协议赋予住房和城市发展处处长广泛的权力，在专员确定该等设施根据住房和城市发展部的规定存在操作缺陷的情况下，要求更换我们作为这些设施的运营者。遵守住房和城市发展部的要求往往很困难，因为这些要求并不总是与其他联邦和州机构的要求一致。对不合格的检查提出上诉可能是昂贵和耗时的，如果我们不能成功补救失败的检查，我们可能会被排除在未来获得HUD融资，或者我们可能会遇到限制或禁止我们的HUD保险设施的运营。

如果我们未能保护我们的患者信托基金中持有的资金，我们将被要求偿还这些资金，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

根据联邦法律，我们的每个附属机构都必须维持一个患者信托基金，以保护其居民和患者的某些资产。如果患者信托基金中的任何资金被挪用，我们必须偿还患者信托基金被挪用的金额。如果我们的患者信托基金中持有的任何款项在未来被挪用且无法追回，我们将被要求偿还此类款项，根据联邦和州法律，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供必要的资金，以履行我们的财务义务。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。

我们是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的每个附属设施都通过一个独立的、全资拥有的独立子公司运营，该子公司拥有自己的管理、员工和资产。我们的主要资产是我们直接或间接在我们的多个运营和房地产控股子公司中持有的股权。因此，我们依赖子公司的分配来产生履行财务义务和支付股息所需的资金。我们的子公司在法律上与我们截然不同，没有义务向我们提供资金。我们子公司向我们进行分配的能力将在很大程度上取决于它们各自的经营业绩，并将受到其管辖的组织法律的限制，这些法律可能会限制可用于分配给投资者或股东的资金数额、这些子公司的协议、我们融资安排的条款以及我们子公司未来任何融资安排的条款。

由于Pennant的分离，我们可能会遇到运营困难或面临索赔和债务。

2019年10月1日，我们向股东分发了Pennant Group，Inc.或Pennant的所有流通股，与我们的家庭健康和临终关怀业务以及我们几乎所有的高级生活业务分离为一家独立的上市公司或剥离相关的普通股。在分拆方面，我们签订了离职协议和其他各种协议，包括税务协议、员工事宜协议和过渡服务协议。这些协议规定了我们和彭南特之间未来的分离和分配以及关系，包括与分离和分配相关的潜在税务损失。它们还规定每家公司在一段时间内为对方的利益提供服务。

分居协议规定了赔偿义务，旨在使Pennant对可能存在的与其业务活动相关的许多责任承担财务责任，无论是在分销之前或之后发生的，包括任何未决或未来的诉讼，但我们不能保证Pennant将能够履行其赔偿义务。法院也有可能无视我们和彭南特之间商定的分配，要求我们对分配给彭南特的义务承担责任。第三方也可以要求我们对任何这些责任或义务负责，而我们根据分居协议拥有的赔偿权利可能不足以完全覆盖所有这些责任和义务。即使我们成功地获得了赔偿，我们也可能要暂时承担费用。此外，我们对Pennant的赔偿义务，包括与分配给我们的资产或债务相关的赔偿义务，可能是重大的。此外，某些业主要求，作为同意剥离的交换条件，我们的租约担保在剥离后的一段时间内仍然有效。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来大量额外的债务和义务。这些风险可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生负面影响。

Pennant的分离继续涉及一些额外的风险，除其他外，包括管理层和我们员工的注意力可能因提供技术服务而显著转移，或者我们
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可能会因分拆而招致其他营运挑战或困难。上述某些协议规定，每一家公司在一段时间内为对方的利益提供服务。如果Pennant无法履行这些协议下的义务，我们可能会蒙受损失，并且可能没有足够的资源提供此类服务。这些安排还可能导致对某些共有财产的权利以及产品和业务的成本和收入分配方面的争端。我们无法有效地管理过渡活动和相关事件，可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。

如果我们的剥离不符合美国联邦所得税的一般免税条件，我们和我们的股东可能会承担巨额税收责任。

剥离的目的是为了有资格为我们和我们的股东享受美国联邦所得税的免税待遇。因此，完成交易的条件之一是，我们收到外部税务顾问的意见，即根据美国国税法第355和368(A)(1)(D)条的规定，根据美国联邦所得税的目的，分配将符合对我们和我们的股东都免税的交易的条件。这些意见的依据和依据除其他外，包括某些事实和假设，以及某些陈述、陈述和承诺，包括与过去和未来行为有关的陈述、陈述和承诺。如果这些事实、假设、陈述、陈述或承诺中的任何一项是不准确或不完整的，或者如果任何一方违反了各自与交易有关的任何契诺，则税务意见可能无效。此外，这些意见对美国国税局或任何法院都没有约束力。因此，尽管收到了意见，美国国税局仍可确定，就美国联邦所得税而言，分配和某些相关交易应被视为应税交易。

如果根据《美国国税法》第355条和第368(A)(1)(D)条，从美国联邦所得税的一般目的来看，剥离不符合一般免税交易的条件，我们将确认与所分配证券有关的应税收益，我们的股东在这种分配中获得证券将被征税，就像他们收到了等于该等股票公平市场价值的应税分配一样。

作为交易的结果，我们也有义务向一些当事人提供赔偿。任何与分拆相关的税务问题或其他责任的赔偿义务，都可能是重大的，并可能对我们的业务产生不利影响。

在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。

我们董事会中的某些董事也在彭南特的董事会任职。当我们或Pennant的管理层和董事面临可能对我们和Pennant产生不同影响的决定时，这可能会造成或看起来会产生利益冲突，包括解决与管理剥离协议的条款有关的任何争议，以及在剥离后我们与Pennant之间的关系，或我们与剥离业务未来签订的任何其他商业协议，以及我们和Pennant之间董事时间的分配。

我们的所有高管和一些非雇员董事都持有彭南特的普通股。当我们的董事和高管面临可能对我们和彭南特产生不同影响的决定时，我们的董事和高管在剥离后继续拥有此类普通股，会造成或可能造成利益冲突的外观。

伦敦银行同业拆息厘定方法的变动，或以其他参考利率取代伦敦银行同业拆息，可能会对我们现时或未来债务的利率产生不利影响，并可能对我们的财务状况及经营业绩产生不利影响。

我们的某些债务是以可变利率产生的，该利率使用伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)(或源自LIBOR或与LIBOR相关的指标)作为确定利率的基准。2017年7月27日，英国金融市场行为监管局宣布，打算在2021年后停止说服或强制银行提交LIBOR利率。这些改革可能会导致LIBOR不复存在，建立新的计算LIBOR的方法，或者建立替代参考利率。潜在后果无法完全预测，并可能对吾等持有或应付的伦敦银行同业拆借利率挂钩证券、贷款和其他财务义务或信贷的市场价值或价值产生不利影响。市场利率的变化可能会影响我们的融资成本、金融投资回报和衍生品合约的估值，并可能减少我们的收益和现金流。此外，任何过渡过程都可能涉及依赖libor的工具在市场上的波动性增加或缺乏流动性、某些工具的价值降低或相关交易的有效性，如套期保值、借贷成本增加、不确定性。
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根据适用的文件，或困难和昂贵的同意程序。这可能会对我们的运营结果、现金流和流动性产生实质性的不利影响。我们无法预测伦敦银行间同业拆借利率的潜在变化或建立和使用替代利率或基准的影响。
与我们普通股所有权相关的风险
我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。

我们支付和维持现金股息的能力基于许多因素，包括我们进行收购和融资的能力、我们谈判有利的租赁和其他合同条款的能力、预期的运营成本水平、对我们床位的需求水平、我们收取的费率以及可能与预期大不相同的实际结果。其中一些因素是我们无法控制的，任何此类因素的变化都可能影响我们支付或维持股息的能力。如果我们收到根据本协议违约的通知，信贷安排将限制我们向股东支付股息的能力。未能支付或维持股息可能会对我们的股票价格产生不利影响。

我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的公司章程和特拉华州法律包含可能阻止导致控制权变更的交易的规定，这可能对我们普通股的市场价格产生负面影响。

我们修订和重述的公司注册证书以及我们修订和重述的章程包含的条款可能使我们的董事会能够抵制控制权的变化。这些规定可能会阻碍、推迟或阻止我们公司所有权的改变或我们管理层的改变，即使这样做可能对我们的股东有利。此外，这些条款可能会限制投资者未来愿意为我们的普通股支付的价格。本公司经修订及重述的公司注册证书或经修订及重述的附例所载的规定包括：

•我们的董事会被授权在未经股东事先批准的情况下，创建和发行优先股，即通常所说的“空白支票”优先股，其权利优先于普通股；
•要求股东提名个人进入我们的董事会或提交可在股东会议上采取行动的建议；
•我们的董事会是保密的，所以并非所有董事会成员都是一次选举产生的，这可能会使获得我们多数已发行有表决权股票控制权的人更难取代我们的董事；
•股东书面同意的诉讼是有限的；
•股东特别会议只允许由我们的董事会主席、我们的首席执行官或董事会的过半数成员召集；
•股东不得累计投票选举董事；
•因增加授权董事人数或董事会空缺而产生的新设立的董事职位，必须由其余董事的多数票选出；
•本公司董事会获明确授权制定、更改或废除本公司的附例；以及
•股东只有在获得至少大多数已发行普通股的赞成票后，才被允许修改我们的章程。
我们还受特拉华州《公司法总则》第203条的反收购条款约束。根据这些条款，如果任何人成为“有利益关系的股东”，在没有特别批准的情况下，我们在三年内不得与该人达成“业务合并”，这可能会阻碍第三方提出收购要约，并可能推迟或阻止控制权的变更。就第203条而言，“有利害关系的股东”一般是指在过去三年中持有我们已发行有表决权股票超过15%或以上的人，或我们的关联公司在过去三年中持有我们已发行有表决权股票15%或以上的人，但第203条所述的某些例外情况除外。

我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的公司章程和特拉华州法律中的这些和其他条款可能会阻碍收购提议，并使股东或潜在收购者更难或更昂贵地获得我们董事会的控制权，或发起当时董事会反对的行动，包括推迟或阻碍涉及我们的合并、要约收购或代理权竞争。任何延迟或阻止控制权变更、交易或董事会变动都可能导致我们普通股的市场价格下跌。



54
目录表
项目1B。未解决的员工意见

    没有。

项目2.财产

服务中心。我们的服务中心位于加利福尼亚州圣胡安卡皮斯特拉诺。2018年6月，我们以3100万美元的购买价格收购了一个办公空间，以容纳我们不断壮大的服务中心团队。该物业由大约108,058平方英尺的可用办公空间组成。此外，我们还将园区内相当大一部分空间出租给第三方租户。

运营设施。我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州运营着245家附属机构，截至2021年12月31日，运营能力可为约27,000名患者提供服务。在245个设施中，我们以长期租赁安排经营176个设施，并可选择购买其中11个设施。我们的运营设施的结果反映在我们的熟练护理操作的技术服务部分和我们的高级生活操作的“所有其他”类别中。

 
下表按物业类型提供了截至2021年12月31日我们的设施、手术床位和单元位置的汇总信息：
运营的设施
租赁，不提供购买选项带购买选项的租赁拥有总计
设施床位/单元设施床位/单元设施床位/单元设施床位/单元
加利福尼亚444,394——7749515,143
德克萨斯州465,6905714182,377698,781
亚利桑那州212,760——111,758324,518
威斯康星 ————21002100
犹他 121,31121597684212,154
科罗拉多州121,09611257701201,922
华盛顿111,023——2204131,227
爱达荷州7551——5454121,005
内布拉斯加州5336——23507686
堪萨斯州——332544937818
爱荷华州6399————6399
南卡罗来纳州————44244424
内华达州192————192
16517,652111,323698,29424527,269

下表列出了截至2021年12月31日，我们设施的位置以及位于我们熟练护理、高级生活和校园设施的手术床位和单元数量：
55
目录表
设施数量床位/单元数
熟练的护理操作老年生活社区校园运营总计熟练护理床位高级居住单位总床位/单位
加利福尼亚50—1515,078655,143
德克萨斯州6414698,2765058,781
亚利桑那州29—3324,2033154,518
威斯康星 2——2100—100
犹他 1821211,9911632,154
科罗拉多州1451201,3036191,922
华盛顿13——131,227—1,227
爱达荷州11—112984211,005
内布拉斯加州4127385301686
堪萨斯州——77601217818
爱荷华州4—2636831399
南卡罗来纳州4——4424—424
内华达州1——192—92
21492224525,0322,23727,269

房地产。截至2021年12月31日，我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州拥有100处房地产，其中包括69处 在我们运营和管理的245个设施中。作为剥离的一部分，在我们的100处房地产中，有32处高级生活设施租赁给彭南特并由其运营。彭南特租赁的两个高级生活设施与我们拥有和运营的熟练护理设施位于同一房地产上。我们还拥有我们服务中心所在地的房地产，并继续将部分办公空间出租给第三方租户。我们的房地产部门反映了我们自有房地产的运营结果。

下表提供了截至2021年12月31日我们自有房地产位置的汇总信息：
由Ensign拥有和运营(1)
拥有并租赁给彭南特(1)
服务中心
总属性(1)
加利福尼亚(1)
73110
德克萨斯州(1)
186—23
亚利桑那州111—12
威斯康星 219—21
犹他 7——7
科罗拉多州7——7
华盛顿2——2
爱达荷州52—7
内布拉斯加州2——2
堪萨斯州4——4
南卡罗来纳州4——4
内华达州—1—1
69321100
(1)与剥离有关，由Ensign拥有并租赁给Pennant的加利福尼亚州的一家高级生活公司和德克萨斯州的一家高级生活公司位于与我们拥有和运营的一家熟练护理设施相同的房地产上。在上述每一种情况下，高级生活业务都包括在“拥有并租赁给Pennant”项下的总额中，熟练的护理业务包括在“Ensign拥有并运营”项下的总额中，然而，“总财产”项下反映的金额仅将这些业务视为单一财产。


56
目录表
项目3.诉讼程序的审理程序
监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和将其排除在某些政府项目之外。这些法律法规包括要求员工接种疫苗的规则和HIPAA，其中的条款要求医疗保健提供者(除其他事项外)保护某些患者保护的健康信息的隐私和安全。

成本控制措施 — 政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供者的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供者的措施不会对我们产生不利影响。

弥偿 — 我们不时地签订某些类型的合同，要求我们针对第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括(I)某些房地产租约，根据该等租约，吾等可能须就转让后的环境或其他责任及因吾等使用适用物业而引起的其他索偿，向物业业主或先前的设施营运者作出赔偿；(Ii)营运转让协议，根据该协议，吾等同意就过户营运及/或转让至本公司独立营运附属公司后的营运所产生的某些负债向过往营运设施的营运者作出赔偿；(Iii)某些借贷协议，根据该等协议，吾等可能须就各项索偿及负债向贷款人作出赔偿；及(Iv)与吾等的高级人员、董事及其他人士订立的若干协议，根据该条款，吾等可能须就该等人士与本公司的关系性质而产生的法律责任作出弥偿。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有提出索赔，因此在列报的任何期间，我们的资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

关于剥离交易，某些业主要求，作为交换，我们的租赁担保在剥离后的一段时间内仍然有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来大量额外的债务和义务。
美国司法部民事调查要求 — 2018年5月31日，我们收到了美国司法部的CID，指出司法部正在调查我们的某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾经担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他潜在转诊来源的人之间的关系是否违反了《虚假申报法》和/或《反回扣法规》。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的十个独立运营实体。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。一般而言，我们的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守《虚假申报法》、《反回扣法规》和其他适用的法规要求。我们一直与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预任何随后由关系人提起的与此次调查主题相关的行动。

诉讼 — 我们和我们的独立经营实体是各种法律诉讼和行政诉讼的一方，并受到在正常业务过程中产生的各种索赔的影响，包括我们的独立经营实体向患者提供的服务导致受伤或死亡的索赔，以及与雇佣和商业事项有关的索赔。尽管我们打算对这些索赔进行有力的辩护，但不能保证这些事项的结果不会对经营业绩和财务状况产生实质性的不利影响。在我们已经或曾经拥有独立运营实体的某些州，由于州法律和/或公共政策的禁止，可能无法为一般和专业责任诉讼引起的惩罚性赔偿风险提供保险。不能保证我们的独立运营实体不会对在没有惩罚性损害保险覆盖的州发生的诉讼中判给的惩罚性赔偿负责。

57
目录表
熟练的护理和急症后护理行业受到严格监管。因此，我们和我们的独立运营子公司在正常业务过程中一直受到州和联邦监管机构的审查、监督和控制。这种监管审查通常包括询问、调查、检查、审计、现场访问和调查，其中一些是非常规的。除了受到州和联邦机构的直接监管监督外，熟练的护理和急性后护理行业还受到监管要求的约束，这可能导致民事、行政或刑事罚款、处罚或恢复原状救济以及补偿；当局还可以寻求暂停或排除提供者或个人参加其方案。我们认为，政府对长期护理提供者的调查已经并将继续增加，特别是在医疗保险/医疗补助虚假索赔领域，以及由这些调查导致的执法行动的增加。法律程序或政府调查中的不利裁决，无论是目前声称的还是未来出现的，都可能对我们的财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。

此外，2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。于2020年6月，本公司收到众议院专责小组委员会的文件及资料要求。该公司正在配合对这一询问的答复。然而，无法预测任何此类调查的最终结果，或调查是否以及可能导致其他调查或监管回应，这可能对我们的声誉、业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

除了上述潜在的诉讼和索赔，我们和我们的独立运营子公司还可能面临联邦虚假索赔法案和类似的州法律下的潜在诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能会成为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外的依据。这种排除可能会对我们的财务业绩产生相关的负面影响。在.之下魁担根据“虚假申报法”的“告密者”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，魁担诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其之前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但相关魁担Relator正在继续诉讼，并指控公司的一个或多个独立经营实体涉嫌违反了虚假申报法和/或反回扣法规。

除了联邦虚假索赔法案，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《减赤法案》激励各州仿照《联邦虚假申报法》制定反欺诈立法。因此，我们和我们的独立运营子公司可能面临更严格的审查，潜在的责任，以及基于我们独立运营子公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。

2009年5月，国会通过了FERA，对联邦虚假申报法(FCA)进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反FCA的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，以免因告密而受到报复。

医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种索赔和理论提起，我们的独立运营实体经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”诉讼。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大规模的陪审团裁决和和解。我们预计原告律师会继续积极争取这些人员配备和类似的索赔。
58
目录表
我们和我们的独立运营子公司一直并将继续受到正常业务过程中出现的索赔和法律诉讼的影响，包括与患者护理和治疗相关的潜在索赔(专业疏忽索赔)以及与雇佣有关的索赔。此外，我们和我们的独立运营子公司以及行业内的其他公司都可能面临与新冠肺炎相关的索赔和诉讼，以及针对新冠肺炎疫情的设施准备和/或应对措施。虽然我们能够解决或以其他方式解决这些类型的索赔，而不会对我们的业务产生持续的重大不利影响，但如果这些索赔的数量大幅增加，或者如果原告在未来的索赔中胜诉，所欠金额的增加可能会对公司的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。
针对我们的独立运营子公司和急性后护理行业的其他公司的索赔和诉讼，包括集体诉讼，仍在继续。我们和我们的独立运营实体一直受到和/或目前参与集体诉讼，指控违反(单独或联合)州和联邦工资和工时法，涉及未能支付工资、及时提供和授权用餐和休息时间，以及其他类似的诉讼原因。我们不相信这些诉讼的最终解决方案将对我们的业务、现金流、财务状况或运营结果产生重大不利影响。

医疗保险收入补偿 — 我们和我们的独立运营子公司将接受与联邦医疗保险服务的提供、账单以及通过RAC、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商(统称为审查)进行的审查所导致的潜在多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，CMS暂停了其有针对性的调查和教育计划。从2020年8月开始，CMS恢复了有针对性的探测和教育计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。我们预计这些审查在未来可能会增加频率。截至2021年12月31日及随后，我们的13家独立运营子公司已安排了审查，正在上诉或正在进行争议解决。


第四项：煤矿安全信息披露。

他们一个也没有。
第二部分。

第五项。 注册人普通股市场、相关股东事项和发行人购买股权证券

市场信息

自2007年11月8日首次公开募股以来，我们的普通股一直在纳斯达克全球精选市场以“ENSG”的代码交易。在此之前，我们的普通股没有公开市场。截至2022年2月4日，约有287名我们普通股的记录持有人。

尽管我们根据证券法或交易法提交的任何文件中有任何相反规定，可能会纳入未来的文件，包括全部或部分的Form 10-K年度报告，但除非我们特别将任何此类信息纳入任何此类未来文件中，否则不应视为通过引用将随后的股票表现图表和支持数据纳入任何此类文件。

下图显示了2016年12月31日股东在(I)我们的普通股、(Ii)熟练护理设施同行组1和(Iii)纳斯达克市场指数的累计总投资回报100美元(以及此后任何股息的再投资)。我们的股价表现如下图所示，并不代表未来的股价表现。

2019年10月1日，Ensign完成了对Pennant Group，Inc.(Pennant)的剥离，按比例向我们的股东分配了1.18股Pennant普通股与每股Ensign普通股，据此Pennant成为一家独立公司。彭南特的股票在第一个交易日的开盘价为6.15美元，收盘价为15.09美元。同一天，Ensign的股价也下跌了同样的价值。就本图表而言，Pennant最终分离的影响反映在作为再投资股息的Ensign普通股的累计总回报中。

59
目录表

60个月累计总回报比较*
在海军集团、纳斯达克综合指数和我们的同行集团中
2021年12月

https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537622000019/ensg-20211231_g6.jpg
*假设2016年12月31日在指数中的股票投资100美元，包括股息的再投资。


十二月三十一日，
201620172018201920202021
The Ensign Group，Inc.(2)
$100.00 $100.76 $177.00 $226.33 $361.19 $421.64 
纳斯达克大盘指数$100.00 $129.64 $125.96 $172.18 $249.51 $304.85 
同级组(1)
$100.00 $103.72 $125.95 $156.19 $154.17 $161.42 

(1)我们同业集团目前的组成如下：Amedysis，Inc.，CareTrust REIT Inc.，包括Healthcare Corp.，LTC Properties，Inc.，National Healthcare Corporation，National Health Investors，Inc.，Omega Healthcare Investors，Inc.，Select Medical Holdings Corp.和WellTower Inc.
(2)显示的价值仅包括Ensign Group，Inc.的股票价值，不包括股东从我们剥离的CareTrust REIT Inc.和The Pennant Group，Inc.获得的价值。

股利政策

我们没有正式的分红政策，但目前我们打算继续定期向我们普通股的持有者支付季度红利。我们自2002年以来一直是一家支付股息的公司，在过去的19年里，我们每年都在增加股息。

发行人回购股权证券

股票回购计划。根据董事会于2021年10月21日批准的股票回购计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2021年10月29日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在截至2021年12月31日的一年中，我们以1010万美元的价格回购了10万股普通股。2021年12月31日之后，我们以990万美元的价格回购了10万股普通股。2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年2月10日开始。
60
目录表

根据董事会于2020年3月4日和2020年3月13日批准的两项股票回购计划，我们被授权根据该计划回购最多2000万美元和500万美元的普通股，回购期限约为12个月。根据这些计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2020年第一季度，我们分别以2000万美元和500万美元的价格回购了50万股和20万股普通股。这些回购计划在两个计划下的全部授权金额回购后到期。

经董事会于2019年8月26日批准，我们进入了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在股票回购计划于2020年第一季度取消之前，我们在2019财年回购了10万股普通股，总金额为640万美元。

截至2021年12月31日及以后年度的回购活动摘要如下(百万美元，每股金额除外)：
期间回购股份总数每股平均价格作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数根据计划或计划可能尚未购买的股票的大约美元价值
2021年1月1日至12月31日(1)
132,268 $76.47 132,268 $9.9 
2022年1月1日至1月31日(1)
133,328 $74.09 133,328 $— 
(1)这些购买是通过本公司于2021年10月21日采纳的规则10 b5 -1交易计划实现的。

项目6. [已保留]

项目7. 管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析
以下讨论应与本年度报告表格10-K中其他地方的合并财务报表及随附附注一并阅读。本讨论包含涉及风险和不确定性的前瞻性陈述。我们的实际结果可能与这些前瞻性陈述中预期的结果存在重大差异，这是由于各种因素，包括下面讨论的因素和本年度报告中其他地方的因素。见第一部分。项目1A.关于前瞻性陈述的风险因素和警示性说明。
有关2019年项目的讨论以及2020年与2019年之间的同比比较，请参阅“项目7. - 管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析”，载于我们于2021年2月3日向美国证券交易委员会提交的截至2020年12月31日止年度的10-K表格。
概述
我们是一家提供急性后护理连续体的医疗保健服务的供应商，从事位于亚利桑那州，加利福尼亚州，科罗拉多州，爱达荷州，爱荷华州，堪萨斯州，内布拉斯加州，内华达州，南卡罗来纳州，得克萨斯州，犹他州，华盛顿州和威斯康星州的熟练护理，老年生活和其他医疗保健相关物业和其他辅助业务的所有权，收购，开发和租赁。我们的营运附属公司均致力成为其所服务社区的首选业务，提供广泛的专业护理、长者生活及其他配套服务。截至2021年12月31日，我们通过245家专业护理和养老设施提供专业护理、养老和康复护理服务。在245个设施中，我们以长期租赁安排经营176个设施，并有权购买其中11个设施。我们的房地产投资组合包括100个自有房地产物业，其中包括69个 由我们经营和管理的设施，32个高级生活业务租赁给彭南特集团，公司经营，或Pennant，作为2019年10月发生的分拆交易（分拆）的一部分，以及服务中心的位置。在租给彭南特的32个房地产业务中，两个高级生活业务与我们拥有和经营的熟练护理设施位于同一房地产物业上。
61
目录表
Ensign是一家控股公司，没有直接的经营资产、员工或收入。我们的营运附属公司由独立实体经营，各实体拥有其本身的管理层、雇员及资产。此外，我们的若干全资附属公司（统称为服务中心）透过与其他营运附属公司的合约关系，向该等附属公司提供集中会计、薪酬、人力资源、资讯科技、法律、风险管理及其他集中服务。我们还拥有一家全资专属自保保险子公司（或专属自保保险），为我们的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工人赔偿保险责任的保险，我们的专属自保房地产信托拥有并经营我们的房地产投资组合。我们的专属房地产投资信托基金（Standard Bearer REIT）拥有并管理我们的房地产业务。本年报中提及的综合“公司”及其”资产和活动，以及使用的“我们”、“我们的”和类似术语，并不意味着暗示，也不应被解释为意味着，拥有直接经营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign集团经营。
最近的活动
专属房地产投资信托基金 — 2022年1月1日，我们完成了组建标准持有人房地产投资信托基金的计划。标准持有人房地产投资信托基金是一家控股公司，其子公司拥有我们大部分的房地产投资组合。我们预计REIT结构将使我们能够更好地展示我们拥有的房地产的不断增长的价值，并为我们提供一个高效的工具，用于未来收购可能由Ensign附属公司或其他第三方运营的物业。我们相信，这种结构将为我们提供新的增长途径，实现我们过去从未考虑过的交易。标准无记名REIT打算符合资格并选择作为REIT纳税，用于美国联邦所得税目的，从截至2022年12月31日的纳税年度开始。
标准持有者房地产投资信托基金的房地产投资组合由我们100个自有房地产中精选的93个组成。在标准持有者房地产投资信托基金拥有的93个房地产物业中，65个设施由Ensign运营子公司运营，30个由Pennant租赁和运营。在租赁给彭南特的30家房地产公司中，有两家高级生活公司位于我们拥有和运营的熟练护理设施所在的同一房地产公司。
标准持有者房地产投资信托基金的房地产投资组合的公允价值约为10亿美元。公允价值由第三方独立估值专家厘定，并酌情纳入各物业的租金收入、资本化率、租金收益率及折现率。
于2022年1月1日，作为标准持有人房地产投资信托基金成立的一部分，我们的若干营运附属公司与标准持有人房地产投资信托基金的65家附属公司签订了五份“三重网”总租赁协议(统称为标准持有人房地产投资信托基金总租赁)。租赁期由15年至19年不等，在初始租期后，按相同的条款和条件，有三个五年期续期选项。标准无记名房地产投资信托基金总租约的租金结构包括固定组成部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)2.5%两者中较小者。除租金外，营运附属公司须支付下列各项：(1)就租赁物业征收或与租赁物业有关的所有税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的一切公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。根据标准不记名房地产投资信托基金总租约，年度租金总收入约为5,400万美元。此外，随着我们通过收购战略扩大我们的房地产投资组合，我们预计收购的房地产将被纳入标准持有人房地产投资信托基金。
标准持有人房地产投资信托基金没有员工。服务中心向标准持有者房地产投资信托基金提供的人员和服务，按照标准持有者房地产投资信托基金与服务中心之间的管理协议执行。管理协议规定基本管理费和奖励管理费，除其他条款外，以现金支付。每一适用期间的基本管理费相当于标准持有人房地产投资信托基金总收入的5%。奖励管理费相当于运营资金(FFO)的5%，上限为总收入的1%。此外，代表标准持有人房地产投资信托基金的服务中心发生的运营费用，包括服务中心、其顾问或其他第三方提供的法律、税务、咨询、会计和其他类似服务的成本，由标准持有人房地产投资信托基金报销。
标准持有人房地产投资信托基金将通过各种来源获得资金，包括运营现金流、获得债务安排和公司间贷款。公司间债务安排包括抵押贷款和Ensign Group，Inc.、房地产和标准持有者房地产投资信托基金之间的信贷左轮手枪，并将为收购和营运资本需求提供资金。根据信贷计划，利率为基本利率加保证金，年利率由0.50%至1.50%或伦敦银行同业拆息加保证金，年利率由1.50%至2.50%。公司间按揭贷款额为9,300万元。那里
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目录表
目前没有公司间信贷左轮手枪项下的未偿债务。此外，由于住房和城市发展部(HUD)的抵押贷款和本票是由我们的房地产签订的，这些总额为1.6亿美元的债务包括在标准无记名REIT中。
冠状病毒最新进展 — 我们正在继续密切关注全球新冠肺炎疫情对我们业务的影响，并正在采取积极措施，以保护我们居民和员工的健康和安全，并保持业务连续性。随着疫苗在所有50个州都可以获得，我们开始看到我们附属业务中的新冠肺炎病例大幅下降，因为我们勤奋地为所有愿意接种疫苗的居民和工作人员接种疫苗。虽然我们看到2021年夏天由于接种疫苗的努力，新冠肺炎病例有所下降，但新变种的引入导致了新冠病例数量的激增。在整个新冠肺炎疫情期间，我们的主要关注点仍然是确保我们的患者、居民、员工及其家人的健康和安全。我们继续实施必要的措施，以在我们的服务场所内提供尽可能安全的环境，同时考虑到我们患者的脆弱性质和我们工作人员独特的暴露风险。
于年内，综合相同设施及过渡设施的使用率较二零二零年下降0.4%，而技能组合则上升0.6%。2020年，我们的入住率在大流行之前处于最高点，从2月中旬开始下降，到2020年12月继续下降到最低点。随着疫苗分发的开始和感染率的下降，我们的入住率在2021年第一季度开始回升，并持续到2021年全年。入住率的改善是由于我们的业务开发了应对入住率下降的创新方法，包括与上下游连续介质合作伙伴的战略合作伙伴关系，以及提高了治疗高视力患者(包括新冠肺炎阳性患者)的临床能力。此外，我们还看到医院外科手术的数量有所增加。一些业务增加了新冠肺炎的侧翼，而另一些业务则成为新冠肺炎专用设施，使紧张的医院产能得以重要卸载。即使新冠肺炎的需求在减弱，在疫情期间建立的伙伴关系在未来仍将使我们受益。
更具体地说，由于我们的本地、一次一个运营的方法，我们的相同设施和过渡设施的入住率在2021年第二季度分别比2020年第四季度回升了3.1%和4.8%。随着Delta变体和最近的奥密克戎变体成为新冠肺炎在美国和其他地方的主导形式，我们社区所在的许多州和地区正在经历新的新冠肺炎案件量。新冠肺炎病例在2021年第三季度上升并持续到2022年初，减缓了我们人口普查的恢复。从2021年7月到2021年12月，我们对相同设施和过渡设施的月度入住率增长了85个基点，而从2020年12月到2021年6月，增长速度连续加快了337个基点。2021年底的入住率比2020年的最低点回升了53.8%。WE预计环比月度入住率将从2022年第一季度开始再次增长，但增速略有放缓。通过加强现有的伙伴关系，建立新的伙伴关系，最重要的是，展示了临床能力和有利的结果，我们的人口普查继续保持稳定。我们相信，由于与急性护理提供者和其他医疗保健合作伙伴的关系，我们的业务已经做好了重建入住率的准备，并继续获得更多的市场份额。
在截至2021年12月31日的年度内，我们从联邦政府的《2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案》(《CARE法案》)获得了约1160万美元的提供者救济基金分配(提供者救济基金)。到目前为止，我们已经退还了我们收到的所有提供者救济资金。此外，在2021年3月，我们偿还了剩余的1.02亿美元的联邦医疗保险加速和预付款计划资金。2021年9月10日，卫生与公众服务部又提供了一轮170亿美元的提供者救济基金，用于支持与医疗保健相关的支出或新冠肺炎造成的收入损失。我们还没有收到任何与额外一轮提供者救济基金分配有关的资金。
在截至2021年和2020年12月31日的一年中，我们分别获得了7050万美元和5190万美元的国家救助资金，并分别确认了7520万美元和4540万美元的收入。截至2021年12月31日和2020年12月31日，我们未申请的州资金分别为180万美元和650万美元。见注3，新冠肺炎更新在合并财务报表附注中。
CARE法案还规定，在2020年底之前延期缴纳雇主部分的社会保障税，其中50%的递延金额在2021年12月31日之前到期，其余50%的款项在2022年12月31日之前到期。2020年，我们记录了4830万美元的递延缴纳社保税作为负债，其中2420万美元在2021年第四季度支付，其余负债将在2022年第四季度支付。
在新冠肺炎疫情作为一种公共卫生危机得到解决之前，它有可能对全球和各国经济造成进一步和更严重的破坏。尽管存在这些挑战，但我们相信，我们处于有利地位，能够在当前环境下有效运营。随着未来几个月我们的销量以及服务和供应成本的复苏步伐变得更加明朗，我们的预测指标可能会被修改。
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目录表
我们继续专注于通过利用我们当地运营方式的基础设施来应对新冠肺炎带来的挑战。每个地点都与当地领导和社区外联合作，以确保运营设施良好，能够提供高质量的护理。与之前的障碍一致，我们当地的领导者正在调整他们的运营，以应对临床和财务挑战，包括利用我们服务中心资源的专业知识来实施最佳实践。
住房和城市发展部按揭贷款 — 在截至2021年12月31日的年度内，我们的四家子公司获得了住房抵押贷款，总金额约为4500万美元。抵押贷款由住房和城市发展部承保，住房和城市发展部对这些子公司进行监督和定期检查。贷款所得资金用于收购、翻新和升级现有和未来的设施，以满足营运资金需求和其他业务目的。
普通股回购计划 — 2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2021年10月29日开始。在截至2021年12月31日的一年中，我们以1010万美元的价格回购了约10万股普通股。2021年12月31日之后，我们以990万美元的价格回购了约10万股普通股。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后到期。2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购最多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2022年2月10日开始。
关键绩效指标
我们通过监控影响我们财务业绩的关键业绩指标来管理我们业务的财务方面。与这些指标相关的收入是基于合同商定的金额或费率产生的，不包括收入确认标准ASC 606下的可变对价估计。这些指标及其定义包括以下内容：
技能服务
•常规收入—日常收入由合同规定的所有技术护理服务的每日费用产生。治疗和其他辅助治疗的纳入因付款人来源和合同而异。在常规合同协议之外提供的服务单独记录为辅助收入，包括联邦医疗保险B部分治疗服务，不包括在常规收入定义中。
•熟练的收入-熟练护理机构中的患者在Medicare、管理的医疗保健、Medicaid或其他技能报销计划下接受更高级别的护理所产生的常规收入。包括在这一人群中的其他熟练患者代表非常高视力的患者，他们正在接受高水平的护理和辅助服务，这些服务由医疗保险或管理性护理以外的付款人报销。技能收入不包括我们的高级生活服务产生的任何收入。
•熟练的组合—我们的技术收入占我们总的技术护理常规收入的百分比。技能组合(天数)代表我们的联邦医疗保险、管理式护理或其他技术患者在技术护理设施接受技术护理服务的天数除以来自所有付款人的患者在任何给定时期在技术护理设施接受技术护理服务的总天数。
•日均房价— 按支付者来源划分的一段时间内熟练护理机构的日常收入除以该收入来源在该给定期间的实际病人天数。这些费率不包括额外的州救济资金，其中包括我们确认为家庭第一冠状病毒应对法案一部分的付款。
•入住率(手术床位)—在测量期间占用熟练护理机构床位的患者总数占设施中可占用床位的百分比。
•设施和手术床位的数量—我们拥有或运营的熟练护理设施的总数以及与这些设施相关的手术床位总数。
熟练的组合—像大多数熟练的护理提供者一样，我们按付款人衡量患者天数和收入。医疗保险、管理式护理和其他熟练患者，我们称之为高视力患者，通常需要更高水平的熟练护理和康复护理。因此，联邦医疗保险和管理型医疗保险的报销率通常高于其他付款人。在大多数州，医疗补助报销率通常是所有支付者类型中最低的。付款人组合的变化会对我们的收入和盈利能力产生重大影响。

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目录表
下表汇总了我们的熟练护理服务的总体技能组合，以占我们的熟练护理常规总收入的百分比和熟练护理患者总天数的百分比表示：
截至十二月三十一日止的年度：
熟练的组合：20212020
日数31.7 %31.7 %
收入52.3 %53.1 %
入住率—我们将来自我们技术服务的入住率定义为在任何测算期内的实际患者天数(一个患者日等于一名患者占用一天的床位)与测算期内可供使用的设施床位数之比。熟练护理机构中实际运行和可供使用的许可床位的数量可能少于官方许可床位总数。这有时是由于将床位空间永久性地用于其他目的，例如强化治疗空间或为改善设施中的服务提供和/或运营效率而计算的其他理想用途。在某些情况下，为了居民的舒适度，三床和四床病房已经减少到两床房，更大的病房已经减少，以符合联邦医疗保险要求的变化。这些床位很少被期望重新投入使用。我们认为，根据手术床位报告入住率符合行业惯例，并提供了一种更有用的衡量不同时期实际入住率的方法。

下表汇总了我们在所示时期内熟练护理操作的总体占用率统计数据：
截至十二月三十一日止的年度：
技术服务占有率：20212020
期末手术床位25,032 23,172 
可用患者天数8,895,949 8,392,147 
实际病人天数6,478,810 6,171,198 
入住率(以手术床位为基准)72.8 %73.5 %

细分市场
我们有两个需要报告的部门：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)房地产，由我们拥有的物业组成，出租给技术护理和辅助生活运营，包括我们自己的运营子公司和第三方运营商，并受三重净值长期租赁的约束。
我们还报告了一个“所有其他”类别，其中包括我们的高级生活操作、移动诊断、运输和其他辅助操作的运营结果。我们的高级生活、移动诊断、运输和其他辅助运营业务既不是单独的重要业务，也不是整体业务，因此不构成可报告的部门。我们的首席执行官是我们的首席运营决策者，也就是CODM，他在运营部门层面审查财务信息。
收入来源
技能服务

在我们的技术护理业务中，我们从Medicaid、私人支付、管理式医疗和Medicare付款人那里获得收入。我们认为，我们的技能组合，即我们定义的在我们的熟练护理操作中接受服务的天数，除以患者在我们的熟练护理操作中接受服务的总天数，从所有付款人来源(减少高级生活服务的天数)获得的服务，是我们成功吸引高敏感度患者的重要指标，因为它代表我们的患者通过Medicare、管理医疗和其他技能付款人报销的百分比，我们为这些患者获得了更高的报销率。

我们正在参与各州的补充付款计划，这些计划为获得许可的非国有实体(如市和县医院区)的熟练护理设施提供补充医疗补助付款。我们的几个运营子公司与几个这样的医院区达成了交易，规定将
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目录表
将那些有技能的护理设施的许可证转移到医院区。医院区和我们子公司之间的每一份受影响的运营子公司协议可由任何一方终止，以完全恢复先前的许可证状态。

房地产
我们主要通过将我们根据三重净值租赁安排收购的急性后护理物业出租给医疗保健运营商来产生租金收入，根据该安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。截至2021年12月31日，我们的房地产组合由100个房地产物业组成。在这些物业中，69处租赁给我们全资拥有和管理的附属熟练护理设施，32处租赁给由彭南特全资拥有和管理的高级生活运营部门和我们的服务中心物业，后者租赁给我们的服务中心和众多第三方用于商业办公空间。在租赁给Pennant的32个房地产业务中，有两个高级生活业务位于该公司拥有和运营的熟练护理设施所在的房地产上。在截至2021年12月31日的一年中，我们产生了6550万美元的租金收入，其中4960万美元来自关联的全资医疗运营商，因此在整合中被剔除。
其他

在我们的老年生活业务中，我们主要从私人薪酬来源获得收入，部分收入来自医疗补助支付者或其他州特有的计划。此外，我们在其他附属业务中拥有多数成员权益。这些服务的支付方式各不相同，并根据提供的服务而定。付款是根据无法获得适当的账单文件或付款人可接受的授权以及其他与信用风险无关的原因进行调整的。

费用的主要组成部分

服务成本 (不包括单独列示的租金、折旧和摊销)。我们的服务成本是指运营子公司的成本，主要包括工资和相关福利、用品、购买的服务和辅助费用，如为患者提供的药房和治疗服务的成本。服务成本还包括一般和专业责任保险的成本，与租赁我们的运营设施相关的租金费用(不包括在设施租金-服务成本中)，以及与我们的运营相关的其他一般服务成本。
设施租金-服务成本。租金-服务成本仅包括根据租赁协议应支付给第三方房地产所有者的基本最低租金金额。我们的营运附属公司租赁及营运，但并不拥有相关房地产，该等金额不包括适用租赁协议项下的税项、保险、押记、资本储备或其他应付费用。与租赁我们的业务相关的费用，而不是租金，包括在服务成本中。
一般和行政费用。一般和行政费用主要包括我们服务中心人员的工资和相关福利以及差旅费用，包括培训和其他运营支持。一般和行政费用还包括专业费用(包括会计和法律费用)、与我们的信息系统相关的成本以及与我们的服务中心员工相关的股票薪酬。
折旧和摊销。财产和设备按其原始历史成本入账。折旧是在可折旧资产的预计使用年限内使用直线法计算的。以下是我们的可折旧资产的折旧年限摘要：

建筑物和改善措施最少3年，最多57年，一般为45年
租赁权改进租赁期限或预计使用年限较短，一般为5至15年
家具和设备3至10年

关键会计估计
我们对我们的财务状况和经营结果的讨论和分析是基于我们的综合财务报表，这些报表是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。在编制该等财务报表及相关披露资料时，我们须作出判断、估计及假设，以影响于财务报表日期呈报的资产及负债额、或有资产及负债的披露，以及报告期内呈报的收入及开支。我们认为，以下会计政策的应用对我们的财务状况和经营结果很重要，需要大量的资金
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目录表
管理层方面的判断和估计。关于我们的重要会计政策，包括下文讨论的会计政策的摘要，见附注2，“重要会计政策摘要“合并财务报表附注”。
收入确认中的可变对价 —从医疗保健服务确认的收入根据可变对价的估计进行调整，以得出交易价格。我们根据合同商定的金额或费率确定交易价格，并根据可变对价的估计进行调整。我们使用期望值方法来确定应该用来得出交易价格的可变组成部分，使用合同协议和每种付款人类型的历史偿还经验。包含在交易价格中的可变对价金额可能受到限制，只有在确认的累计收入金额很可能不会在未来期间发生重大逆转的情况下，才包括在净收入中。如果最终收到的实际对价金额与我们的估计不同，我们将调整这些估计，这将影响此类差异已知期间的净服务收入。
一般责任和专业责任的自我保险 —所有州的一般和专业责任的自保保留限额和可扣除限额是通过我们全资拥有的专属自保保险子公司(专属自保保险)进行自我保险的，其相关资产和负债包括在随附的综合资产负债表中。截至2021年12月31日和2020年12月31日，我们的一般和专业负债分别为6970万美元和6090万美元。
我们的政策是应计相当于处理被保险人未决索赔的精算估计成本的金额，以及对已发生但未报告的保险索赔成本的估计。我们根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发关于最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。我们根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。

经营成果
我们相信，我们的存在是为了尊重和改变急性后护理。我们制定了一项战略，以实现我们的目标，即通过我们获得、整合和改进我们的业务的能力，确保我们的患者得到尽可能好的护理。我们的业绩有力地表明，我们的战略正在奏效，我们的转型正在进行中。随着疫苗在我们服务的社区获得，我们在2021年第一季度开始看到人口普查的复苏，这在整个2021年都有所改善。尽管2021年末出现了新冠肺炎变体，导致新冠肺炎工作量激增，并减缓了从2021年第三季度初开始的人口普查恢复，但我们继续在收入和运营收益方面实现健康增长。
我们截至2021年12月31日的年度净收入继续受到新冠肺炎的影响。CMS发布的紧急豁免持续到2021年，并在2022年初继续有效，其中包括免除在医院停留三天才能获得熟练护理停留的医疗保险的要求，以及授权更新熟练护理设施的覆盖范围，而不必为最近耗尽其熟练护理设施福利的某些受益人开始新的福利期。此外，我们继续在选定的州接受州救济资金，旨在加强报销，以提供额外资金来支付与新冠肺炎相关的费用。在截至2021年12月31日的一年中，我们分别记录了7,520万美元的州救济收入，这直接抵消了我们在这些州产生的与新冠肺炎相关的费用。看见最近的活动以获取更多信息。
自2016年以来，我们的总收入增加了12亿美元，或82.8%，复合年增长率(CAGR)为12.8%，而我们来自持续运营的稀释后GAAP每股收益(EPS)比2016年增长了2.86美元，达到3.42美元，CAGR为35.2%。在过去的一年里，我们继续在有针对性的举措上取得进展，包括我们的当地业务基础结构，这些业务是它们所服务的社区的卓越中心。作为这一重点的一部分，我们已经能够扩大我们与医生、医院和管理保健计划的关系。我们的技术服务收入合计增长了10.3%。我们还加强了收集过程，并确定了我们可以管理支出的非临床领域。这些经营基本面，加上由于推迟支付工资税和强劲的财政年度表现产生的现金而减少的利息支出。
下表详细列出了我们的收入、支出和收益及其各自组成部分的经营结果，以所示期间总收入的百分比表示：
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目录表
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
收入：
服务收入99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.6 
总收入100.0 %100.0 %
费用：
服务成本76.9 77.6 
租金-服务成本5.3 5.4 
一般和行政费用5.8 5.4 
折旧及摊销2.1 2.3 
总费用90.1 90.7 
营业收入9.9 9.3 
其他收入(支出)：
利息支出(0.3)(0.4)
其他收入0.2 0.2 
其他费用，净额(0.1)(0.2)
未计提所得税准备的收入9.8 9.1 
所得税拨备2.3 2.0 
净收入7.5 7.1 
减去：可归因于非控股权益的净收入0.1 — 
Ensign Group，Inc.的净收入。7.4 %7.1 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
分部收入(1)
(单位：千)
技术服务$373,603 $327,812 
房地产(2)
$35,986 $31,323 
非GAAP财务指标：
绩效指标
EBITDA$313,377 $276,840 
调整后的EBITDA$336,572 $292,751 
针对房地产细分市场的FFO$55,712 $49,541 
估值指标
调整后的EBITDAR$475,905 
(1)分部收入指不包括出售资产损益、减值费用及所得税拨备在内的须报告分部的经营业绩。分部收入与附注7中的综合损益表对账，业务细分在本年度报告的合并财务报表附注中，请参阅表格10-K。
(2)房地产分部收入包括来自Ensign关联租户的租金收入和相关费用。

以下讨论包括提及EBITDA、调整后EBITDA、调整后EBITDAR和运营资金(FFO)，它们是非GAAP财务计量(统称为非GAAP财务计量)。条例G，使用非公认会计准则财务措施的条件，以及经修订的1934年《证券交易法》(《交易法》)的其他条款，定义和规定了某些非公认会计准则财务信息的使用条件。这些非GAAP财务计量是根据GAAP提出的结果的补充和结合使用。不应依赖这些非GAAP财务指标，不应将GAAP财务指标排除在外。这些非GAAP财务指标反映了查看我们业务各个方面的另一种方式，当与我们的GAAP结果和相应的GAAP财务指标的对账一起查看时，可以更全面地了解影响我们业务的因素和趋势。
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目录表
我们认为，某些非GAAP财务指标的列报对投资者和我们财务报表的其他外部用户有关我们的经营业绩是有用的，因为：

•它们被业内投资者和分析师广泛用作评估本行业公司整体业绩的补充指标，而不考虑利息支出、净额、折旧和摊销等项目，这些项目可能因资产的账面价值、资本结构和收购资产的方式而有很大差异；以及
•通过从我们的经营业绩中剔除我们资本结构和资产基础的影响，帮助投资者评估和比较我们各个时期的经营业绩。

我们使用非GAAP财务指标：

•作为我们经营业绩的衡量标准，以帮助我们在一致的基础上比较我们的经营业绩;
•分配资源以提高我们业务的财务业绩；
•评估潜在收购的价值;
•评估转型后的运营业绩的价值；
•评估我们的运作策略的成效；以及
•将我们的经营业绩与我们的竞争对手进行比较。

我们使用某些非公认会计准则财务指标来比较每项业务的经营业绩。这些措施在这方面很有用，因为它们不包括净利息支出、所得税、折旧和摊销费用等成本，这些成本可能会因各种因素而异，包括为运营融资的方法、我们产生的债务金额、运营是自有的还是租赁的、收购设施或企业的日期，以及业务单位所在州的税法。

我们还为我们的领导人建立薪酬计划和奖金，部分基于调整后的EBITDAR目标的实现。

尽管这些衡量标准在分析我们的基本业务、设计激励性薪酬和我们的目标设定方面非常重要，但非GAAP财务衡量标准没有由GAAP定义的标准化含义。因此，我们的某些非GAAP财务指标作为分析工具具有局限性，不应单独考虑，或作为根据GAAP报告的我们结果分析的替代品。其中一些限制是：

•它们不反映我们当前或未来用于资本支出或合同承诺的现金需求；
•它们不反映我们营运资金需求的变化或现金需求；
•它们不反映我们债务的净利息支出，或偿还利息或本金所需的现金需求；
•它们不反映租金支出，在调整后的EBITDAR的情况下，租金支出是经营租赁业务所必需的；
•它们不反映我们可能被要求缴纳的任何所得税；
•虽然折旧和摊销是非现金费用，但正在折旧和摊销的资产将来往往需要更换，并且不反映这种更换所需的任何现金；
•我们行业中的其他公司计算这些指标的方式可能与我们不同，这可能会限制它们作为比较指标的有效性。

为了更全面地了解影响我们业务的因素和趋势，我们仅在根据公认会计准则编制的基础上使用它们来补充净收入，以弥补这些限制。

管理层强烈鼓励投资者全面审查我们的综合财务报表，不要依赖任何单一的财务衡量标准。由于这些非GAAP财务计量没有标准化，可能无法将这些财务计量与具有相同或相似名称的其他公司的非GAAP财务计量进行比较。这些非GAAP财务指标不应被视为替代或优于根据GAAP确定或计算的财务结果和指标。我们强烈敦促您审查下表所列非公认会计准则财务指标与运营收入的对账情况，以及本文件其他部分包括的合并财务报表和相关附注。
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目录表

我们使用以下我们认为对投资者有用的非GAAP财务指标作为关键的估值和经营业绩指标：

绩效衡量标准：
EBITDA

我们相信，EBITDA对投资者评估我们的经营业绩是有用的，因为它通过从我们的经营业绩中剔除我们的资产基础(折旧和摊销费用)的影响，帮助投资者评估和比较我们一段时期的经营业绩。

我们计算EBITDA为净收益，扣除可归因于非控制性权益的净亏损后，扣除(A)利息支出、净额、(B)所得税拨备和(C)折旧及摊销前的净收益。

调整后的EBITDA

我们在评估业绩时调整EBITDA，因为我们认为，排除以下描述的某些额外项目为投资者提供了有关我们持续经营业绩的有用补充信息，就调整后的EBITDA而言。我们相信，调整后的EBITDA的列报与Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。他说：

调整后的EBITDA是根据非核心业务项目调整的EBITDA，在报告期内，非核心业务项目在适用的范围内包括：

•基于股票的薪酬费用；
•与房地产尽职调查有关的费用；
•业务中断收益；
•与未满负荷作业有关的结果；
•出售资产的收益；
•与收购有关的成本；以及
•与新系统实施有关的费用。
运营资金(FFO)
我们认为FFO是衡量我们房地产部门经营业绩的有用补充指标。根据美国公认会计原则，房地产资产的历史成本会计隐含地假设房地产资产的价值随着时间的推移而可预测地减少，这一点从折旧准备中得到了证明。然而，由于房地产价值在历史上是随着市场状况而上升或下降的，许多房地产投资者和分析师认为，采用历史成本会计的房地产公司公布经营业绩是不够的。作为回应，全美房地产投资信托协会(NAREIT)创建了FFO，作为衡量REITs经营业绩的补充指标，该指标将历史成本折旧从净收入中剔除。我们(根据NAREIT使用的定义)将FFO定义为包括房地产部门收入，不包括与房地产有关的折旧和摊销、房地产销售的收益或损失、与房地产相关的保险回收以及可折旧房地产资产的减值。

估值衡量标准：

调整后的EBITDAR

我们使用调整后的EBITDAR作为确定预期收购价值的一种衡量标准。这也是我们的管理层、研究分析师和投资者常用的衡量标准，用于比较医疗保健行业不同公司的企业价值，而不考虑资本结构和租赁安排的差异。调整后的EBITDAR是一种财务估值指标，在GAAP中没有具体说明。这一指标没有显示为业绩衡量，因为它不包括租金费用，这是一项正常和经常性的业务费用。

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目录表
在计算调整后EBITDAR时，也会进行调整和前面在计算调整后EBITDA中所述的调整。我们通过从调整后的EBITDA中剔除租金-服务成本来计算调整后的EBITDAR。

我们认为，调整后EBITDAR的使用使投资者能够比较拥有运营租赁和资本租赁的公司的运营业绩。资本租赁支出的很大一部分计入利息，而经营租赁支出计入租金支出。

下表对本报告所列期间的净收入与EBITDA、调整后的EBITDA和调整后的EBITDAR进行了核对：
截至十二月三十一日止的年度：
20212020
综合损益表数据：(单位：千)
净收入$197,725 $171,364 
减去：可归因于非控股权益的净收入3,073 886 
增加：利息支出，净额2,461 5,549 
所得税拨备60,279 46,242 
折旧及摊销55,985 54,571 
EBITDA$313,377 $276,840 
基于股票的薪酬18,678 14,524 
法律、交易和其他费用(A)5,689 — 
业务中断收益和出售资产收益(2,365)— 
与未满负荷运行相关的结果585 1,183 
与收购有关的成本(B)384 104 
与新系统实施相关的成本186 — 
与上述项目相关的租金38 100 
调整后的EBITDA$336,572 $292,751 
租金-服务成本139,371 129,926 
减去：与上述项目相关的租金(38)(100)
调整后的租金139,333 129,826 
调整后的EBITDAR$475,905 
(A)与成立标准持有人房地产投资信托基金及其他房地产相关活动有关的法律、交易及其他成本。
(B)收购不可资本化的业务所产生的成本。
截至的年度 2021年12月31日与截至2020年12月31日的年度比较
下表按我们的可报告部门详细列出了我们在所指时期的收入和收益及其各自组成部分的经营结果：
截至2021年12月31日的年度
 技术服务房地产
所有其他(1)
淘汰已整合
总收入$2,523,234 $65,536 $88,242 $(49,551)$2,627,461 
总费用，包括其他费用，净额2,149,631 29,550 240,267 (49,551)2,369,897 
分部收入(亏损)373,603 35,986 (152,025)— 257,564 
房地产销售收益(2)
440 
未计提所得税准备的收入$258,004 
(1)一般和行政费用列入“所有其他”类别。
(二)房地产销售收益包括房地产销售损益、与房地产有关的保险追回和经营减值费用。
71
目录表
截至2020年12月31日的年度
 技术服务房地产
所有其他(1)
淘汰已整合
总收入$2,288,182 $61,275 $99,257 $(46,118)$2,402,596 
总费用，包括其他费用，净额1,960,370 29,952 238,033 (46,118)2,182,237 
分部收入(亏损)327,812 31,323 (138,776)— 220,359 
房地产销售损失和减值费用(2)
(2,753)
未计提所得税准备的收入$217,606 
(1)一般和行政费用列入“所有其他”类别。
(二)房地产销售收益包括房地产销售损益、与房地产有关的保险追回和经营减值费用。
与截至2020年12月31日的财年相比，我们的总收入增加了2.249亿美元，增幅为9.4%。来自相同设施和过渡业务的收入增加主要是由于患者每天的技术服务收入增加，以及收购的影响。与2020年同期相比，在截至2021年12月31日的一年中，在2020年1月1日或之后收购的运营总收入增加了1.261亿美元。此外，在截至本年度的年度内，我们录得7,520万元的国家救济收入 2021年 相比之下，2020年的这一数字为4,540万美元，这与新冠肺炎相关的额外支出直接相关。所有的州救济收入都包括在医疗补助收入中。

技术服务细分市场

收入

下表列出了截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度内按类别划分的技术服务收入和主要绩效指标：
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020变化更改百分比
设施结果总数：(千美元)  
技术服务收入$2,523,234 2,288,182 $235,052 10.3 %
期末设施数量214 197 17 8.6 %
期末校园数*22 22 — — %
实际病人天数6,478,810 6,171,198 307,612 5.0 %
入住率--可操作床位72.8 %73.5 % (0.7)%
按护理天数熟练混合31.7 %31.7 % — %
按护理收入进行技能组合52.3 %53.1 % (0.8)%
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020变化更改百分比
相同设施结果(1)：(千美元)  
技术服务收入$2,006,609 $1,926,574 $80,035 4.2 %
期末设施数量165 165 — — %
期末校园数*15 15 — — %
实际病人天数5,064,374 5,111,446 (47,072)(0.9)%
入住率--可操作床位73.9 %74.4 % (0.5)%
按护理天数熟练混合33.3 %33.1 % 0.2 %
按护理收入进行技能组合54.2 %54.6 % (0.4)%
72
目录表
截至十二月三十一日止的年度：
20212020变化更改百分比
过渡机制成果(2)：(千美元)  
技术服务收入$368,849 $338,138 $30,711 9.1 %
期末设施数量27 27 — — %
期末校园数*6 6 — — %
实际病人天数992,762 986,798 5,964 0.6 %
入住率--可操作床位69.5 %69.2 % 0.3 %
按护理天数熟练混合27.8 %25.4 % 2.4 %
按护理收入进行技能组合47.6 %45.9 % 1.7 %
截至十二月三十一日止的年度：
20212020变化更改百分比
最近获得的设施结果(3)：(千美元)  
技术服务收入$147,776 $23,470 $124,306 NM
期末设施数量22 5 17 NM
期末校园数*1 1 — NM
实际病人天数421,674 72,954 348,720 NM
入住率--可操作床位69.1 %75.5 %NM
按护理天数熟练混合20.9 %18.6 % NM
按护理收入进行技能组合39.0 %32.1 % NM
*校园代表了一个设施，提供熟练的护理和高级生活服务。与专业护理及长者生活服务有关的收入及开支已分配及记录于各自的经营分部。2021年上半年，我们将两个校区改建为两个专业护理设施。
(1)相同的设施结果代表2018年1月1日之前购买的所有设施。
(2)过渡设施结果代表2018年1月1日至2019年12月31日期间购买的所有设施。
(3)最近收购的设施（收购）结果代表2020年1月1日或之后购买的所有设施。

S与截至2020年12月31日止年度相比，终止服务收入增加2.351亿美元，或10.3%。 主要变化是管理式医疗收入增加了8 960万美元，即24.4%， 医疗补助保管收入 1.201亿美元或13.5%，其他技术收入2290万美元或15.3%，私人和其他付款人收入增加270万美元或1.7%。 医疗保险收入与上一年保持一致。

收入的增长主要是由于我们的技术服务业务表现强劲。新冠肺炎对我们人口普查的负面影响从2020年2月中旬开始，一直持续到2021年第一季度。人口普查从2021年第二季度开始恢复，并持续到2021年。与去年同期相比，我们的综合入住率下降了0.7%，其中包括以较低入住率获得的业务。由于过渡和新获得的手术，合并的病人天数增加了。综合入住率的下降被由于敏锐度提高而导致的平均每日收入率和熟练天数的增加所抵消。随着新冠肺炎病例的下降，我们的人口普查出现了恢复，其中包括长期护理的患者的回归。这对我们的技术天数百分比有直接影响，因为我们的长期护理患者天数继续攀升，并在总患者天数中所占比例更高。我们的辅助收入服务也增加了37.9%。此外，在截至本年度的年度内，我们录得7,520万元的国家救济收入 2021年 相比之下，2020年的这一数字为4,540万美元，这与新冠肺炎相关的额外支出直接相关。

我们相同设施的收入增加了8,000万美元，或4.2%，这是由于转向视力更高的患者导致平均日收入增加，但被入住率下降0.5%所抵消，入住率主要在2021年前三个月下降，自2021年4月以来稳步上升。我们入住率的下降主要是在我们的非熟练患者天数，这被转向视力更高的患者所抵消。相同设施的总收入分别包括截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度与州救济资金相关的医疗补助收入5840万美元和3720万美元。管理医疗收入增加6,300万美元或19.8%，这是由于我们与各种管理医疗组织、医院和当地社区的合作伙伴关系加强，管理医疗天数增加。

73
目录表
我们过渡设施产生的收入增加3070万美元，或9.1%，主要是因为增加在我们的每日费用和熟练的混合天数与之相比截至2020年12月31日的年度，展示了我们转型这些两三年前收购的医疗保健业务的能力。此外，我们经历了一个转变冲向更高视力障碍患者作为我们的技术天数增加了10.1%.

1月1日或之后购买的设施产生的技术服务收入，2020年(最近收购的设施)与截至2020年12月31日的年度相比，增加了约1.243亿美元。在2021年1月1日至2021年12月31日期间，我们在五个州收购了17项业务。
未来，如果我们收购表现不佳、需要扭亏为盈或投资于启动运营的更多设施，我们预计会看到较低的入住率和技能组合，这些指标预计会因我们投资组合中设施的成熟度而异。从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在增长的几年中，总体入住率通常会较低。
下表反映了按支付者来源划分的熟练护理平均每日收入率的变化，不包括不在每日收费率范围内的服务(1):
截至十二月三十一日止的年度：
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
日均熟练护理
收入率：
医疗保险$689.50 $664.75 $679.15 $648.10 $674.89 $520.05 $687.18 $660.78 
管理式医疗503.31 494.19 478.30 472.82 475.07 517.92 498.97 491.53 
其他技术人员545.88 534.56 425.87 358.37 520.18 293.04 534.40 525.51 
技术收入总额587.37 582.47 567.32 568.14 588.41 511.91 584.72 580.14 
医疗补助250.47 240.32 241.51 229.59 242.57 252.31 248.41 238.62 
私人和其他付款人237.35 232.80 234.39 220.31 242.32 230.30 237.21 230.52 
技能型护理总收入$361.43 $352.69 $331.38 $314.49 $314.76 $297.01 $353.79 $345.92 
(1)这些费率不包括我们确认的额外联邦医疗援助百分比(FMAP并包括2%的自动减支逆转。

与截至2020年12月31日的年度相比，我们在相同设施和过渡设施的联邦医疗保险每日费率分别增长了3.7%和4.8%。这一增长归因于2021年10月生效的1.2%的市场篮子净增长，加上我们继续转向视力更高的患者。在截至2021年12月31日的一年中，收入中包括暂时暂停2%的联邦医疗保险自动减支的12个月影响，自2020年5月1日开始，并延长至2022年4月1日。截至2020年12月31日的一年，收入包括暂时暂停2%的联邦医疗保险自动减支计划的8个月的影响。

由于州政府报销增加，以及我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，我们的平均医疗补助费率增加了4.1%。医疗补助费率不包括我们记录的州救济收入。

付款人来源占熟练护理服务的百分比。我们使用我们的技能组合作为衡量我们附属技术护理机构在不同时期获得报销的质量的指标。


74
目录表
下表载列我们按付款人来源划分的熟练护理病人收入及天数的百分比：

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
熟练护理收入占总收入的百分比：
医疗保险26.2 %29.8 %26.8 %30.5 %23.5 %23.1 %26.1 %29.8 %
管理式医疗19.3 16.4 17.1 13.7 9.2 8.4 18.4 16.0 
其他技术人员8.7 8.4 3.7 1.7 6.3 0.6 7.8 7.3 
熟练的组合54.2 54.6 47.6 45.9 39.0 32.1 52.3 53.1 
私人和其他付款人6.6 7.0 7.7 8.5 8.3 12.8 6.9 7.3 
医疗补助39.2 38.4 44.7 45.6 52.7 55.1 40.8 39.6 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至十二月三十一日止的年度：
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
熟练护理天数百分比：
医疗保险13.7 %15.8 %13.1 %14.8 %11.0 %13.2 %13.5 %15.6 %
管理式医疗13.9 11.7 11.9 9.1 6.1 4.8 13.0 11.2 
其他技术人员5.7 5.6 2.8 1.5 3.8 0.6 5.2 4.9 
熟练的组合33.3 33.1 27.8 25.4 20.9 18.6 31.7 31.7 
私人和其他付款人10.1 10.5 10.8 12.2 10.7 16.6 10.2 10.9 
医疗补助56.6 56.4 61.4 62.4 68.4 64.8 58.1 57.4 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服务成本

下表列出了我们的技术服务部门在所示期间的服务总成本(以千美元为单位)：
 截至十二月三十一日止的年度：变化
20212020$%
服务成本$1,944,461 $1,770,336 $174,125 9.8 %
收入百分比77.1 %77.4 %(0.3)%

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加了1.741亿美元，或9.8%，这主要是由于新收购带来的额外成本，占增加的9710万美元。服务成本占收入的百分比下降0.3%至77.1%。我们经历了与运营改善相关的成本下降。

房地产细分市场
 截至十二月三十一日止的年度：变化
20212020$%
来自第三方租户的租金收入$15,985 $15,157 $828 5.5 %
Ensign附属业务产生的租金收入49,551 46,118 3,433 7.4 
租金总收入$65,536 $61,275 $4,261 7.0 %
分部收入35,986 31,323 4,663 14.9 
折旧及摊销19,726 18,218 1,508 8.3 
FFO$55,712 $49,541 $6,171 12.5 %

75
目录表
租金收入。与截至2020年12月31日的年度相比，我们的租金收入(包括附属设施的收入)增加了430万美元，增幅为7.0%，达到6550万美元。收入增长主要归因于收购和CPI上涨。

FFO。与截至2020年12月31日的一年相比，我们的FFO增加了620万美元，或12.5%，达到5570万美元。FFO的增加主要与租金收入的增加和利息支出的减少有关。

所有其他服务收入

与截至2020年12月31日的财年相比，我们的其他收入减少了1,100万美元，降幅为11.1%，至8820万美元。2021年的其他收入包括4840万美元的老年生活收入和3980万美元的其他辅助服务收入。收入减少是由于新冠肺炎的影响，这对我们其他辅助服务中的服务产生了负面影响。

合并财务费用
租金-服务成本。我们的租金-服务成本占总收入的百分比下降了0.1%至5.3%，这主要是由于收入的增长超过了租金支出的增长。
一般和行政费用。 一般和行政费用增加了2200万美元，即17.0%，达到1.518亿美元。这一增长主要是由于业绩和增长的改善带来的工资和福利的增加，以及与成立标准持有者房地产投资信托基金相关的费用570万美元。一般和行政费用占收入的百分比增加0.4%至5.8%。
折旧及摊销. 折旧和摊销费用增加140万美元，或2.6%，至5600万美元。这一增长主要与我们新收购的业务产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的百分比下降0. 2%，至2. 1%。
其他费用，净额。其他开支净额占收益之百分比减少0. 1%至0. 1%。其他开支主要包括与按揭债务项下借款有关的利息开支。由于信贷融资项下并无未偿还债务，故利息开支减少。
所得税拨备。 截至2021年12月31日止年度，我们的实际税率为23. 4%，而2020年同期则为21. 3%。这两个时期的实际税率是由股票薪酬带来的超额税收优惠的影响决定的，部分被不可扣除的费用所抵消。 见附注14， 所得税，载于综合财务报表附注以作进一步讨论。

流动性与资本资源
我们的流动性的主要来源历来来自我们的经营现金流和长期债务担保我们的房地产和我们的信贷融资。截至2021年12月31日，我们的流动性受到强劲运营业绩产生的现金以及偿还Medicare加速和预付款计划资金以及推迟社会保障税的雇主部分的影响。
从历史上看，我们主要通过抵押贷款、信贷融资和运营产生的现金为我们的运营子公司融资，为我们的大部分收购提供资金。截至2021年及2020年12月31日止年度，为收购提供资金而支付的现金分别为104. 1百万元及11. 0百万元。截至2021年及2020年12月31日止年度，物业及设备的资本开支总额分别为6，960万元及5，030万元。我们目前有大约7000万美元的预算用于2022年的翻新项目。我们相信，我们目前的现金余额，我们的经营现金流和我们的信贷额度下的可用金额将足以满足我们至少未来12个月的经营需求。

我们未来可能会寻求筹集额外资本，为增长、资本翻新、运营和其他商业活动提供资金，但这些额外资本可能无法以可接受的条件、及时或根本不能获得。

我们于2021年12月31日的现金及现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金及美国国库券相关投资。此外，截至2021年12月31日，我们持有约5030万美元的债务证券投资，分为AA、A和BBB评级证券。我们认为，截至2021年12月31日处于未实现亏损状态的债务证券投资并未出现非暂时性减值，该日期之后也未发生任何事件表明出现非暂时性减值。
76
目录表

如上所述，我们的主要现金来源是我们的持续经营。我们的正现金流支持了我们的业务，并使我们能够定期向股东支付股息。我们目前预计，截至2021年12月31日的现有现金和总投资，以及预计的经营现金流和可用融资，将在可预见的未来支持我们的正常业务运营。
2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以从2021年10月29日开始回购最多2000万美元的普通股，为期约12个月。在截至2021年12月31日的年度内，我们以1010万美元回购了约10万股普通股。在2021年12月31日之后，我们以990万美元回购了约10万股普通股。该回购计划于回购计划下的全部授权金额后届满。2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以从2022年2月10日开始回购最多2000万美元的普通股，为期约12个月。股份回购计划并不要求我们收购任何特定数量的股份。根据这些计划，股票可以在私下协商和/或公开市场交易中回购，包括根据符合《交易法》第10 b5 -1条的计划。

下表呈列所呈列期间综合现金流量表的选定数据：
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
以下各项提供╱（用于）之现金净额： (单位：千)
经营活动$275,684 $373,351 
投资活动(173,907)(58,666)
融资活动(76,138)(137,298)
现金及现金等价物净增加情况25,639 177,387 
期初现金和现金等价物236,562 59,175 
期末现金及现金等价物$262,201 $236,562 
经营活动
经营活动提供的现金是经某些非现金项目以及经营资产和负债变动调整后的净收入。
截至2021年12月31日止年度，经营活动提供的现金较2020年同期减少9，770万元，这主要是由于营运资金的变化部分被较高的净收入所抵消。营运资本的变化是由 2021年12月社会保障税的递延雇主部分的支付，应收账款收款的时间以及所得税和费用的支付。
投资活动
投资现金流主要包括资本支出、投资活动、保险收益和用于收购的现金。
截至2021年12月31日止年度，投资活动所用现金较2020年同期增加1.152亿元，主要由于收购及资本开支所用现金分别增加9，310万元及1，920万元，但被保险所得现金增加610万元部分抵销。
融资活动
融资现金流主要包括向股东支付股息、发行和偿还短期和长期债务、偿还医疗保险加速和预付款计划资金以及通过员工股权激励计划出售普通股。

与2020年同期相比，截至2021年12月31日止年度融资活动所用现金减少6120万美元，主要是由于Medicare加速和预付款计划资金的收益和偿还被净借款活动所抵消。

有关我们截至2019年12月31日止年度现金流量的讨论载于第二部分第7项“管理层对财务状况及经营业绩的讨论及分析-流动资金及资本资源”，载于我们的
77
目录表
截至2020年12月31日止年度的10-K表格年度报告于2021年2月3日向美国证券交易委员会提交。
已知合同义务和其他义务所需大量现金

截至每个财政年度结束时的长期债务总额，扣除债务贴现后的未偿债务总额如下：
 十二月三十一日，
 20212020201920182017
 (单位：千)
信贷安排和定期贷款$— $— $210,000 $123,125 $190,625 
按揭贷款和本票159,967 117,806 120,350 122,955 125,394 
总计$159,967 $117,806 $330,350 $246,080 $316,019 


截至2021年12月31日的重大合同债务如下，包括预计付款的未来期间：
  2022 2023 2024 2025 2026此后 总计
  (单位：千)
经营租赁义务$135,125 $133,389 $132,409 $132,304 $132,199 $1,173,645 $1,839,071 
长期债务债务3,759 3,818 3,950 4,086 4,227 140,127 159,967 
长期债务的利息支付4,883 4,754 4,623 4,487 4,346 62,734 85,827 
总计$143,767 $141,961 $140,982 $140,877 $140,772 $1,376,506 $2,084,865 
不包括在上表中的是我们的精算确定的自我保险的一般和专业过失责任、工人赔偿和医疗(包括处方药)和牙科保健义务，这些义务在我们的10-K表格年度报告中的财务报表中细分为流动负债和长期负债。
与Truist安排的贷款财团的信贷安排

我们与Truist安排的贷款财团维持信贷安排，其中包括本金总额高达3.5亿美元的循环信贷额度。信贷安排的到期日为2024年10月1日。根据信贷安排适用于贷款的利率，根据综合净债务与综合EBITDA比率(定义见协议)，可由本公司选择等于基本利率加每年0.50%至1.50%的保证金或LIBOR加1.50%至2.50%的保证金。此外，根据综合净债务总额与综合EBITDA比率，我们每年为承诺中未使用的部分支付0.25%至0.45%不等的承诺费。

截至2021年12月31日，我们有大约670万美元的借款能力信贷安排作为抵押品，以确保未偿还信用证的安全，这比2020年减少了90万美元。

在2021年12月31日之后，我们修改了我们的信贷安排，将标准无记名REIT作为联合借款人。所有现有的条款和条件都保持不变。截至2021年12月31日和2022年2月4日，信贷安排下没有未偿债务。

按揭贷款及本票

在截至2021年12月31日的年度内，我们的四家子公司签订了住房抵押贷款，总金额为4500万美元。因此，截至2021年12月31日，我们的23家子公司拥有HUD担保的抵押贷款，总金额为1.566亿美元，这将使这些子公司受到HUD的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率介乎3.1%至4.2%，包括固定年利率介乎2.4%至3.3%。在抵押贷款项下借入的金额可以是预付的，但须预付预付款日本金余额的预付款费用。对于大部分贷款，首三年的预付费为10%，贷款第四年的预付费为3%，并按 在贷款的第五年到第十年，每年1%。十年后没有提前还款的罚金。抵押贷款的期限为25至35年。

78
目录表
除了上面的住房抵押贷款，我们还有两张本票。债券的固定息率分别为年息5.0%及5.3%，年期分别为10个月及12年。用于收购的12年期票据以构成该设施的房地产及其租金、债券和利润以及用于该设施运营的所有个人财产为抵押。
经营租约
在2021财年，我们有176个设施处于长期租赁安排下，其中94个业务与CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)签订了9个三重净主租赁和1个独立租赁。主租约由多个租约组成，每个租约都有自己的物业池，这些租约的到期日和物业地理上的多样性各不相同。根据每份总租约，我们经营这些物业的个别附属公司为租户，而拥有受总租约约束的物业的CareTrust个别附属公司则为房东。总租约下的租金结构包括固定组成部分，按年递增相等于消费物价指数变动百分率(但不少于零)或2.5%中较小者。根据我们的选择，我们可以按相同的条款和条件，将总租约延长两到三个五年续期期限，超过初始期限。如吾等选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。此外，从CareTrust租赁的95个设施中有4个包括购买选择权，我们可以从2024年12月1日开始行使该选择权。在2021年第二季度，本公司增加了四项业务，并将其中一份主租约的期限再延长了15年。在2021年第三季度，我们还增加了两项业务，并将其中一份主租约的期限再延长了17年。因此，租赁负债总额和使用权资产总额分别增加5470万美元和6340万美元，以反映新的租赁债务。
我们亦以不可撤销的营运租约租赁若干附属设施及我们的行政办公室，大部分租约的初始租期由五年至二十年不等，并须按设定上限百分比的消费物价指数变动幅度按年递增。此外，我们以不可取消的经营租赁方式租赁我们的某些设备，初始期限从三年到五年不等。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。
我们的43个附属设施(不包括根据CareTrust的总租约经营的设施)是根据八项独立的总租赁安排运营的。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他附属设施面临相同的违约风险。根据我们的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在我们的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。
美国司法部民事调查要求
2018年5月31日，我们收到了来自美国司法部的民事调查要求(CID)，声明司法部正在进行调查，以确定我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系是否违反了《虚假申报法》和/或《反回扣法规》。CID涵盖了2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的10家熟练护理设施。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。作为一般事项，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守虚假申报法、反回扣法规和其他适用的法规要求。我们一直与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预任何基于或与此次调查主题相关的后续行动。
通货膨胀率

从历史上看，我们的收入很大一部分来自医疗保险计划。我们还从州医疗补助和类似的报销计划中获得收入。这些计划下的付款通常提供报销水平，每年根据州财政年度的医疗补助计划和每年10月的医疗保险计划进行通货膨胀调整。这些调整可能不会在未来继续，即使收到，这些调整可能不会反映我们提供医疗服务的成本的实际增加。

劳动力和供应费用占我们服务成本的很大一部分。在通胀上升和市场出现劳动力短缺的时候，这些费用可能会增加。到目前为止，我们总体上能够
79
目录表
实施成本控制措施或获得足以抵消这些费用增加的报销增加。我们不能保证我们能够完全预见或以其他方式应对未来的任何通胀压力。


第7A项包括关于市场风险的定量和定性披露

利率风险。 通过我们的借款安排和投资，我们面临与市场利率变化相关的风险。特别是，我们的信贷安排使我们面临由于LIBOR利率变化而导致的利息支付的变化。我们通过监控可用的融资替代方案来管理我们对这一市场风险的敞口。我们的抵押贷款和本票要求根据摊销时间表在到期时支付本金和利息。

我们的抵押贷款通常包含允许我们在规定的到期日之前还款的条款。在某些情况下，我们不允许在截止日期之前提前还款。在允许提前还款的情况下，我们通常只允许以一定的溢价提前还款，这通常是为了保持票据持有人的既定收益率。该等提前还款权可为我们提供机会，透过于到期前再融资，以减低到期时以较高利率为债务再融资的风险。
截至2021年12月31日，我们的信贷安排下没有未偿债务。我们的未偿债务由住房和城市发展部承保的抵押贷款和两张付给第三方的1.6亿美元本票承担，所有这些都是以固定利率计算的。

截至2021年12月31日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2021年12月31日，我们持有约5,030万美元的债务证券投资，这些投资在AA级、A级和BBB级证券之间平分。我们认为，截至2021年12月31日，我们处于未实现亏损状态的债务证券投资除了暂时减值外，没有其他减值，在该日期之后也没有发生任何表明非暂时性减值的事件。我们的市场风险敞口是利息收入敏感度，这受到美国利率总水平变化的影响。我们投资活动的主要目标是在保持本金的同时，在不显著增加风险的情况下最大化我们从投资中获得的收入。由于我们的投资组合的风险较低，利率立即变化10.0%不会对我们投资组合的公平市场价值产生实质性影响。因此，我们预计我们的经营业绩或现金流不会因我们证券组合的市场利率突然变化而受到任何重大影响。

以上仅包含截至2021年12月31日存在的风险敞口，不考虑该日期之后可能出现的风险敞口或头寸。如果我们将我们的投资组合分散到证券和其他投资选择上，我们可能会因为利率风险和整个证券市场而面临更大的风险和风险敞口。

Libor逐步淘汰-伦敦银行间同业拆借利率预计将被逐步淘汰。目前，我们在信贷安排下的借款为我们提供了选择浮动利率的灵活性，其中一项是基于LIBOR。我们目前预计，我们的信贷协议下的利息厘定将根据协议的规定进行修订，或根据需要进行修订，以规定利率将试图接近类似类型贷款的LIBOR计算的现有利率。

从LIBOR到替代参考利率的市场过渡预计将是复杂的，包括制定定期利率和信贷调整，以适应LIBOR和替代利率之间的差异。在过渡期内，伦敦银行同业拆借利率的波动性可能会增加或变得不那么具有代表性。预计美元LIBOR将被有担保的隔夜融资利率(SOFR)或彭博短期银行收益率指数(BSBY)所取代。使用替代参考利率，如SOFR或BSBY(以及向该利率的过渡)可能会给与我们的可变利率债务相关的利率带来不确定性。由于这些不确定性，我们不能确定我们根据协议确定的利息是否与目前根据伦敦银行间同业拆借利率计算的利率大致相同。
80
目录表



项目8.财务报表和补充数据

 
Ensign集团，Inc.
 
合并财务报表索引
和财务报表明细表
独立注册会计师事务所报告
82
合并财务报表： 
截至2021年12月31日和2020年12月31日的合并资产负债表
82
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度的综合收益表
83
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度股东权益综合报表
84
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的合并现金流量表
85
合并财务报表附注
86
81
目录表



独立注册会计师事务所报告

致本公司股东及董事会
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亚州圣胡安·卡皮斯特拉诺

对财务报表的几点看法

我们审计了Ensign Group，Inc.及其子公司(“本公司”)截至2021年12月31日和2020年12月31日的合并资产负债表、截至2021年12月31日的三个年度各年度的相关综合收益表、股东权益和现金流量表以及相关附注(统称为“财务报表”)。我们认为，财务报表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2021年12月31日和2020年12月31日的财务状况，以及截至2021年12月31日的三个年度的经营结果和现金流量，符合美国公认的会计原则。

我们还根据美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，根据特雷德韦委员会保荐组织委员会发布的《内部控制-综合框架(2013)》中确立的标准和我们2022年2月9日的报告，对公司截至2021年12月31日的财务报告内部控制进行了审计，对公司的财务报告内部控制发表了无保留意见。

意见基础

这些财务报表由公司管理层负责。我们的责任是根据我们的审计对公司的财务报表发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。

我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得关于财务报表是否没有重大错报的合理保证，无论是由于错误还是舞弊。我们的审计包括执行评估财务报表重大错报风险的程序，无论是由于错误还是欺诈，以及执行应对这些风险的程序。这些程序包括在测试的基础上审查与财务报表中的数额和披露有关的证据。我们的审计还包括评价管理层使用的会计原则和作出的重大估计，以及评价财务报表的整体列报。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。

关键审计事项

下文所述的关键审计事项是指在对财务报表进行当期审计时产生的事项，该事项已传达或要求传达给审计委员会，并且(1)涉及对财务报表具有重大意义的账目或披露，(2)涉及我们特别具有挑战性的、主观的或复杂的判断。关键审计事项的传达不会以任何方式改变我们对财务报表的整体意见，我们也不会通过传达下面的关键审计事项，就关键审计事项或与之相关的账目或披露提供单独的意见。

自我保险负债(一般和专业责任索赔)--见财务报表附注2和附注18

关键审计事项说明

截至2021年12月31日，公司对一般和专业责任索赔的自保责任总额为6970万美元。该公司根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发有关最终索赔规模的信息。

在编制精算估计负债时使用的已知一般和专业责任索赔的案件准备金的确定具有很大的主观性。鉴于在估计案件已知索赔准备金时存在重大判断，我们已确定一般和专业负债准备金是一项重要的审计事项。这需要审计师高度的判断力，并在执行审计程序以评估已知索赔的案件准备金管理层估计的合理性时加大工作力度。

如何在审计中处理关键审计事项

关于管理层对一般和专业责任索赔准备金估计的判断，我们的审计程序包括以下内容：

•我们测试了对一般和专业责任准备金的控制的有效性，包括对案件已知索赔准备金的确定的控制。

•我们了解管理层和精算师在编制一般和专业责任准备金估计时所考虑的因素和假设、与这些因素和假设相关的数据来源、用于获取数据的程序，以及用于计算估计的方法。

•我们进行了一次回溯性审查，将上一年度末总负债的当前部分与本年度的实际支付额进行比较，以评估公司预测准备金支付时间的能力。

•吾等透过作出选择及取得相关的索偿及和解支援通知(如适用)，以及向本公司查询每宗个案储备选择的性质及既定储备金额的判断理据，以测试已知个案储备。此外，我们选择了外部法律顾问，询问了每家律师事务所处理的未结案件，并评估了从外部法律顾问那里收到的信息是否支持已知的案件储备。


/s/ 德勤律师事务所

科斯塔·梅萨，加利福尼亚州
2022年2月9日

自1999年以来，我们一直担任本公司的审计师。


Ensign集团，Inc.
合并资产负债表
十二月三十一日，
20212020
(单位为千，面值除外)
资产  
流动资产：  
现金和现金等价物$262,201 $236,562 
应收账款--减去坏账准备#美元11,213及$8,718分别于2021年12月31日和2020年12月31日
328,731 305,062 
投资-当前13,763 13,449 
预缴所得税5,452 1,224 
预付费用和其他流动资产29,562 26,659 
流动资产总额639,709 582,956 
财产和设备，净额888,434 778,244 
使用权资产1,138,872 1,025,510 
保险子公司存款和投资36,567 32,105 
托管存款— 100 
递延税项资产33,147 32,424 
受限制资产及其他资产47,046 33,155 
无形资产，净额2,652 2,899 
商誉60,469 54,469 
其他寿命不确定的无形资产 3,727 3,716 
总资产$2,850,623 $2,545,578 
负债和权益  
流动负债：  
应付帐款$58,116 $50,901 
应计工资及相关负债（附注3）
278,770 236,614 
租赁负债--流动负债52,181 48,187 
应计自我保险负债--流动负债40,831 34,396 
预付款负债（附注3）
— 102,023 
其他应计负债89,410 87,318 
长期债务当期到期日3,760 2,960 
流动负债总额523,068 562,399 
长期无债务当期到期日152,883 112,544 
长期租赁负债--减去流动部分1,056,515 950,320 
应计自我保险负债--减去流动部分69,308 62,402 
其他长期负债27,135 39,686 
总负债$1,828,909 $1,727,351 
承付款和或有事项(附注15、17和20)
权益  
Ensign Group，Inc.股东权益：
普通股：$0.001票面价值；100,000授权股份；58,134和55,190分别于2021年12月31日发行和发行的股份，以及57,417和54,626分别于2020年12月31日发行及发行的股份
58 58 
额外实收资本369,760 338,177 
留存收益733,992 551,055 
国库普通股，按成本价计算2,944和2,791分别于2021年12月31日及2020年12月31日的股份(附注21)
(83,042)(71,213)
合计海军集团公司股东权益1,020,768 818,077 
非控制性权益946 150 
总股本
1,021,714 818,227 
负债和权益总额$2,850,623 $2,545,578 
见合并财务报表附注。
82
目录表
Ensign集团，Inc.
合并损益表
截至十二月三十一日止的年度：
 202120202019
(单位为千，每股数据除外)
收入：
服务收入$2,611,476 $2,387,439 $2,031,266 
租金收入15,985 15,157 5,258 
总收入$2,627,461 $2,402,596 $2,036,524 
费用：
服务成本2,019,879 1,865,201 1,620,628 
租金-服务成本139,371 129,926 124,789 
一般和行政费用151,761 129,743 110,873 
折旧及摊销55,985 54,571 51,054 
总费用2,366,996 2,179,441 1,907,344 
营业收入260,465 223,155 129,180 
其他收入(支出)：
利息支出(6,849)(9,362)(15,662)
其他收入4,388 3,813 2,649 
其他费用，净额(2,461)(5,549)(13,013)
未计提所得税准备的收入258,004 217,606 116,167 
所得税拨备60,279 46,242 23,954 
持续经营净收益197,725 171,364 92,213 
非持续经营业务的净收益，扣除税项(附注22)
— — 19,473 
净收入197,725 171,364 111,686 
更少：
可归因于持续经营中的非控股权益的净收入3,073 886 523 
非持续经营中非控股权益的净收入(附注22)
— — 629 
可归因于非控股权益的净收入3,073 886 1,152 
Ensign Group，Inc.的净收入。$194,652 $170,478 $110,534 
应归于Ensign Group，Inc.的金额：
可归因于Ensign Group，Inc.的持续业务收入。$194,652 $170,478 $91,690 
非持续经营所得，扣除所得税后的净额(附注22)
— — 18,844 
Ensign Group，Inc.的净收入。$194,652 $170,478 $110,534 
Ensign Group，Inc.的每股净收益：
基本信息：
持续运营$3.57 $3.19 $1.72 
停产经营— — 0.35 
基本信息$3.57 $3.19 $2.07 
稀释：
持续运营$3.42 $3.06 $1.64 
停产经营— — 0.33 
稀释$3.42 $3.06 $1.97 
加权平均已发行普通股：
基本信息54,486 53,434 53,452 
稀释56,925 55,787 55,981 
见合并财务报表附注。
83
目录表
Ensign集团，Inc.
合并股东权益报表
 普通股 额外实收资本 留存收益 库存股 非控制性权益
(单位：千)股票 金额   股票 金额 总计
余额表-2019年1月1日52,584 $55 $284,384 $344,901 1,932 $(38,405)$11,405 $602,340 
因行使股票期权和授予股票奖励而向员工和董事发行普通股1,050 1 11,784 — — — — 11,785 
普通股回购(附注21)
(138)— — — 138 (6,406)— (6,406)
用于履行代扣代缴税款的普通股(9)— — — 9 (485)— (485)
宣布的股息(0.1925每股)
— — — (10,370)— — — (10,370)
员工股票奖励薪酬— — 11,746 — — — — 11,746 
将净资产分配给彭南特(附注22)
— — — (71,181)— — (13,252)(84,433)
从彭南特收到的股息(附注22)
— — — 11,600 — — — 11,600 
回购应归属于附属股本计划的普通股— — — — — — (394)(394)
附属股本计划应占非控股权益— — — (2,991)— — 3,585 594 
会计变更的累计影响，税后净额(附注17)
— — — 9,030 — — — 9,030 
分配给非控股股东— — — — — — (549)(549)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 1,152 1,152 
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 110,534 — — — 110,534 
余额表-2019年12月31日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股979 1 12,654 — — — — 12,655 
发行限制性股票，扣除没收后的净额872 1 3,085 — — — — 3,086 
用于履行代扣代缴税款的普通股(20)— — — 20 (917)— (917)
宣布的股息($0.2025每股)
— — — (10,946)— — — (10,946)
员工股票奖励薪酬— — 14,524 — — — — 14,524 
普通股回购(附注21)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 886 886 
分配给非控股股东— — — — — — (2,683)(2,683)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 170,478 — — — 170,478 
余额表-2020年12月31日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股516 — 9,180 — — — — 9,180 
发行限制性股票，扣除没收后的净额201 — 3,725 — — — — 3,725 
用于履行代扣代缴税款的普通股(21)— — — 21 (1,711)— (1,711)
宣布的股息($0.2125每股)
— — — (11,715)— — — (11,715)
员工股票奖励薪酬— — 18,678 — — — — 18,678 
普通股回购(附注21)
(132)— — — 132 (10,118)— (10,118)
附属企业的解除合并— — — — — — (1,369)(1,369)
非控股股东出资— — — — — — 2,000 2,000 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 3,073 3,073 
分配给非控股股东— — — — — — (2,908)(2,908)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 194,652 — — — 194,652 
余额表-2021年12月31日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
见合并财务报表附注。
84
目录表

Ensign集团，Inc.
合并现金流量表
截至十二月三十一日止的年度：
(单位：千)202120202019
经营活动的现金流：  
净收入$197,725 $171,364 $111,686 
非持续经营的净收益，税后净额— — (19,473)
将净收入与经营活动提供的现金净额进行调整：
折旧及摊销55,985 54,571 51,054 
长期资产减值准备— 2,681 4,144 
递延融资费摊销859 840 1,090 
非现金租赁安排485 451 318 
递延融资费用的核销— — 329 
递延所得税(724)(27,809)3,490 
坏账准备2,609 7,058 2,444 
基于股票的薪酬18,678 14,524 11,322 
从保险收益中收到的现金2,382 — 1,599 
保险索赔和资产处置的(收益)/损失(2,348)625 (3,026)
经营性资产和负债变动 
应收账款(30,771)2,171 (60,424)
预缴所得税(4,228)(485)5,600 
预付费用和其他资产(4,898)(2,897)(7,247)
递延缴纳社会保障税的雇主部分(24,154)48,309 — 
人寿保险保单保费的现金退保额(10,953)(6,577)— 
经营租赁义务(5,814)(724)(7,763)
递延赔偿责任11,078 6,615 — 
应付帐款7,117 6,627 4,457 
应计工资及相关负债47,701 68,365 47,386 
其他应计负债1,297 17,536 11,353 
应计自我保险负债13,724 10,293 6,286 
其他长期负债(66)(187)4,302 
经营活动提供的净现金275,684 373,351 168,927 
非持续经营活动提供的现金净额(附注22)
— — 23,296 
经营活动提供的净现金275,684 373,351 192,223 
投资活动产生的现金流：  
购置财产和设备(69,550)(50,326)(71,541)
业务收购支付的现金（附注8）
(6,000)— (6,455)
资产收购支付的现金（附注8）
(98,224)(24,997)(141,595)
托管存款100 (100)(14,050)
用于资助收购的托管存款— 14,050 7,271 
来自保险收益的现金6,899 800 644 
出售资产及辅助业务所得现金1,854 412 7,407 
附属企业的解除合并(1,984)— — 
医疗保险和医疗补助许可证的现金支付(106)— 
购买投资(32,257)(21,708)(12,332)
投资到期日27,481 24,479 8,857 
其他受限制资产(2,120)(1,276)(2,236)
用于投资活动的现金净额(173,907)(58,666)(224,030)
已终止投资活动所用现金净额（附注22）
— — (22,985)
用于投资活动的现金净额(173,907)(58,666)(247,015)
融资活动的现金流：  
债务收益(附注15)
45,218 417,200 1,380,000 
偿还债务(附注15)
(3,056)(629,745)(1,296,654)
在行使期权时发行普通股9,180 12,654 8,503 
回购普通股以履行预缴税款义务(1,711)(917)(485)
回购普通股股份(附注21)
(10,118)(25,000)(6,406)
已支付的股息(11,548)(10,830)(10,190)
从Pennant收到的股息— — 11,600 
Pennant在剥离时保留的现金— — (47)
非控制性权益分配(2,908)(2,683)(549)
非控股权益的贡献2,000 — — 
递延融资成本的支付(1,172)— (2,494)
CARE法案提供者救济基金和联邦医疗保险预付款计划的收益(注3)
11,637 246,955 — 
CARE法案提供者救济基金和联邦医疗保险预付款计划的偿还(注3)
(113,660)(144,932)— 
净现金(用于融资活动)/由融资活动提供(76,138)(137,298)83,278 
用于非连续性融资活动的现金净额— — (394)
净现金(用于融资活动)/由融资活动提供(76,138)(137,298)82,884 
现金及现金等价物净增加情况25,639 177,387 28,092 
期初现金和现金等价物236,562 59,175 31,083 
期末现金和现金等价物$262,201 $236,562 $59,175 
现金流量信息的补充披露：  
期内支付的现金：  
利息$5,690 $9,920 $14,275 
所得税$65,547 $74,365 $20,158 
租赁负债$138,795 $129,569 $141,541 
非现金融资和投资活动： 
应计资本支出$3,700 $3,400 $4,100 
宣布的应计股息$3,035 $2,868 $2,705 
保险结算应收票据$— $5,500 $— 
以新的和修改后的经营租赁债务换取的使用权资产$198,593 $24,599 $203,163 
将净资产分配给彭南特$— $— $84,433 

见合并财务报表附注。

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目录表
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注
（美元、股票和期权单位为千，每股数据除外）

1. 业务说明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(统称为Ensign或本公司)是一家控股公司，没有直接运营资产、员工或收入。本公司透过其营运附属公司，提供整个急性后护理服务，从事专业护理、老年生活及其他医疗相关物业及其他附属业务的所有权、收购、开发及租赁。截至2021年12月31日，公司运营245工厂和其他附属业务位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州。该公司的运营子公司都努力成为其服务的社区中的首选运营机构，提供广泛的熟练护理、老年生活和其他辅助服务。该公司的运营子公司的总生产能力约为25,000操作熟练的护理病床， 2,200高级居住单元。截至2021年12月31日，公司运营176长期租赁安排下的设施，并可选择购买 11在那些人中176设施该公司的房地产投资组合包括 100拥有的房地产，其中包括69公司运营和管理的设施，32高级生活运营租赁给Pennant Group，Inc.，或Pennant，作为2019年10月发生的剥离交易的一部分，以及服务中心位置。在那些人中32高级生活手术，二位于与公司拥有和运营的熟练护理设施相同的房地产上。
本公司的若干全资独立子公司，统称为服务中心，通过与其他运营子公司的合同关系，向其他运营子公司提供特定的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。公司还拥有一家全资拥有的专属自保保险子公司(专属自保保险)，为公司的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险。
2022年1月1日，公司完成组建专属自保房地产投资信托基金的计划，该信托基金拥有和管理其房地产业务，名为标准持有者医疗房地产投资信托公司(Standard Beeller REIT)。标准无记名REIT打算有资格并选择作为REIT纳税，用于美国联邦所得税目的，从截至2022年12月31日的纳税年度开始。
公司的每个关联业务都由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理层、员工和资产。本年度报告中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，并不意味着，也不应被解释为意味着Ensign Group，Inc.拥有直接运营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.运营。

2. 重要会计政策摘要
陈述的基础 —随附的综合财务报表(财务报表)是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。本公司为多间综合有限责任公司及公司的唯一成员或股东，该等公司成立的目的是经营各种已收购的熟练护理业务、高级生活业务及相关辅助服务。所有公司间交易和余额都已在合并中冲销。该公司在其综合资产负债表的权益部分列报非控制性权益，并在其综合损益表中列报属于Ensign Group，Inc.的综合净收入和非控制性权益。
综合财务报表包括公司通过拥有多数表决权权益而控制的所有实体的账目。此外，公司因可变利益实体(VIE)的活动而承担大部分亏损风险的任何可变利益实体(VIE)的账户有权获得该实体大部分剩余收益，或两者兼而有之。本公司评估与VIE合并相关的要求，包括对电力和经济的定性评估，该评估认为哪个实体有权指导VIE的经济表现，并有义务承担VIE的损失，或有权获得可能对VIE产生重大影响的利益。2021年10月1日，由于VIE不再符合合并要求，本公司解除了VIE的合并。截至2021年12月31日，本公司没有VIE。在截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的年度内，公司在解除合并前与VIE的关系并不重要。

86
表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

2019年第一季度，本公司完成了一出售其高级生活业务，售价为5美元1,838. VIE的取消合并和出售交易都不符合终止经营的标准，因为它并不代表已经或将对公司的经营和财务业绩产生重大影响的战略转变。
估计和假设 —按照公认会计原则编制财务报表要求管理层作出估计和假设，这些估计和假设会影响财务报表日期的资产和负债报告金额以及或有资产和负债的披露，以及报告期间的收入和支出报告金额。公司财务报表中最重要的估计涉及收入、收购的财产和设备、无形资产和商誉、使用权资产、长期资产减值、租赁负债、一般和专业负债、计入应计自保负债的工人赔偿和医疗索赔以及所得税。实际结果可能与这些估计不同。

金融工具的公允价值 —本公司的金融工具主要包括现金及现金等价物、债务证券投资、应收账款、保险子公司存款、应付账款和借款。本公司相信，所有金融工具的入账价值与公平价值相若，原因是其性质或各自的期限较短。为某些有资格参加非合格递延补偿计划的雇员提供生命保险的合同由拉比信托持有。合约的现金退保价值乃根据业绩计量基金计算，该基金反映递延补偿计划参与者所作的递延投资分配。汇集投资基金之公平值乃使用第二级输入数据得出。

服务收入确认 — 本公司根据财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606确认收入，与客户签订合同的收入(ASC 606)。 见注4，收入和应收账款。

租金收入确认 —当所有最低租赁付款的可收回性根据FASB ASC Topic 842很可能时，公司在租赁期内以直线法确认经营租赁的租金收入， 租契(ASC 842)。见注4，收入和应收账款。
应收账款与坏账准备 —应收账款主要包括来自医疗保险和医疗补助计划、其他政府计划、管理式医疗保健计划和私人付款人来源的应收款项，扣除可变对价的估计数。呆账准备金反映了公司对应收账款余额中固有的可能损失的最佳估计。本公司根据已知的问题账户和其他现有证据确定拨备。
现金和现金等价物 — 现金及现金等价物包括购买时原始到期日为三个月或以下的银行定期存款、货币市场基金及国库券相关投资，因此约为公允价值。货币市场基金和国库券的公允价值是根据“1级”投入确定的，“1级”投入由活跃市场的未调整报价组成，在计量日期可获得相同、不受限制的资产的报价。公司将现金和短期投资放在信用质量较高的金融机构。
保险子公司存款和投资-本公司的专属自保保险子公司现金及现金等价物、存款和投资被指定为支持长期保险子公司负债，并根据公司专属自保负债预期未来付款的时间被归类为短期和长期资产。这些存款和投资目前大部分是AA、A和BBB评级的债务证券投资，其余的则存放在信用质量高的金融机构的银行账户中。
该公司至少每季度评估一次证券的非临时性减值(OTTI)，并在经济或市场状况需要时更频繁地进行评估。如果证券处于未实现亏损状态，公司将考虑未实现亏损的范围和持续时间，以及发行人的财务状况和近期前景。本公司还评估其是否打算出售或更有可能被要求在收回其摊销成本基础之前出售处于未实现亏损状态的证券。如果符合出售意向或要求的任何一项标准，摊销成本和公允价值之间的全部差额将确认为通过收益减值。截至2021年12月31日、2020年12月31日及2019年12月31日止年度，本公司并无就其投资确认任何OTTI。
财产和设备 —财产和设备最初按其历史成本入账。修理费和维护费在发生时计入。折旧是按折旧资产的估计使用年限(范围为三至59年)。租赁改进按其估计使用年限或剩余租赁期中较短的时间按直线摊销。
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表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

租赁和租赁改进 —本公司租赁熟练的护理设施、高级生活设施和商业办公场所。 本公司在每次租约开始时决定一项安排是否为租约。在ASC 842采用日期之前开始的租赁在历史指导下被归类为经营租赁。由于本公司选择了一揽子实际权宜之计，使其无需重新评估租赁分类，因此这些租赁也被归类为ASC 842下的经营租赁。对于在ASC 842采用日期之后开始的租赁，本公司进行评估，以确定租赁在租赁开始时应被归类为经营性租赁还是融资租赁。截至2021年12月31日，本公司并无任何被归类为融资租赁的租赁。经营租赁的权利和义务作为使用权资产、流动租赁负债和长期租赁负债计入公司综合资产负债表。由于本公司的租约并无提供隐含利率，本公司采用基于租赁开始日可得资料的递增借款利率来厘定未来租赁付款的现值。该公司利用第三方估值专家协助估算递增借款利率。

本公司在租赁期内以直线法记录经营租赁的租金费用。用于直线租金支出的租赁期从公司获得对租赁场所的控制权之日起计算，直至租赁期结束。在确定租赁期限时，除非在租赁开始时被视为得到合理的保证，否则不得假定续签。本次评估所使用的租赁期也为确定需要租赁和租赁改进的建筑物的折旧年限提供了基础。

该公司的房地产租赁的初始租赁条款一般为十年或更多，通常包括一个或多个续订选项，续订条款通常将租赁期限延长为额外的十至15好几年了。续期选择权的行使通常取决于某些条件的满足，这些条件因合同而异，通常遵循与初始期限一致的付款条件。本公司使用“合理确定”的门槛重新评估续订选项，该门槛被理解为较高的门槛。对于本公司合理确定将行使其续期选择权的租赁，选择权期限计入租赁期内，因此计入使用权资产和租赁负债的计量。该公司的租约一般包含固定或可变性质的年度升级条款，其中一些条款依赖于公布的指数。本公司以直线法确认初始租期为12个月或以下的租约的租赁费用。这些租赁没有记录在综合资产负债表中。该公司的某些租赁协议包括根据通货膨胀定期调整的租金支付。租赁协议不包含任何重大剩余价值担保或重大限制性契约。本公司并无重大转租。

长期资产减值准备 — 每当事件或情况变化显示某项资产的账面值可能无法收回时，本公司便会就本公司营运附属公司持有及使用的长期资产的账面值进行评估，以计提减值。该等资产的可回收性乃根据资产相关营运附属公司的预期未贴现未来现金流量，并利用管理层当时的最佳估计、适当假设及预测而厘定。若账面值被确定为无法从未来营运现金流中收回，该资产将被视为减值，并在账面价值超过该资产的估计公允价值时确认减值损失。本公司根据估计的资产未来贴现现金流估计资产的公允价值。管理层已经对其长期资产进行了评估，并确定不是截至2021年12月31日止年度的减值。公司记录的减值费用为#美元。2,681及$3,203分别于截至2021年及2020年12月31日止年度内。该公司还记录了减值费用#美元。443至截至2019年12月31日止年度的使用权资产。
无形资产与商誉 —固定存在的无形资产主要由患者基础、设施商号和客户关系组成。病人基础在一段时间内摊销四至八个月，取决于患者的分类和在获取日期新获取的占有率。附属设施中的商标名摊销30年限和客户关系摊销期限最长可达20好几年了。
该公司的无限期无形资产由商号、医疗保险和医疗补助许可证组成。本公司每年进行一次无限期无形资产减值测试，或在事件或情况变化显示无形资产的账面价值可能无法收回时更频密地进行减值测试。
商誉是指在企业合并中收购的可确认净资产的收购价超过公允价值的部分。商誉须接受年度减值测试。此外，如果发生事件或情况表明商誉的账面价值可能无法收回，则对商誉进行减值测试。该公司在每年第四季度进行年度减值测试。本公司 不是于截至2021年及2020年12月31日止年度，概无发现任何商誉或无形资产减值。截至2019年12月31日止年度，本公司录得减值支出$498商誉和无形资产。
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Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

自我保险- 本公司为一般和专业责任索赔提供部分自保，每次索赔最高可达一个基本金额（自保自留金），累计一次性免赔额超过此限额。超过这些金额的损失通过第三方保单进行保险，该保单对公司的每项索赔、每处地点和总计都有承保限额。 合并自保自留金为$500每项索赔，另加一笔一次性免赔额$750对于加州的附属业务和单独的、一次性的可扣除美元1,000对于非加利福尼亚州的运营。对于所有附属业务，除位于科罗拉多州的业务外，超出这些限制的第三方承保金额为$1,000每宗申索，$3,000每一次手术，加上$5,000一揽子总量限制，并在州法律要求的情况下增加州特定总量。在科罗拉多州，超过这些限制的第三方保险是$1,000每宗申索及$3,000每项业务，这与上述适用于科罗拉多州以外的一揽子总限额无关。
一般及专业责任以及雇员补偿责任之大部分自保自留额及免赔额限额乃透过专属自保保险自保，其相关资产及负债计入随附之综合资产负债表。专属自保保险作为保险提供者须遵守若干法定规定。
本公司的政策是累积相当于精算估计成本的金额，以解决被保险人的未决索赔，以及对已发生但未报告的被保险索赔成本的估计。本公司根据历史经验、当前行业信息和精算分析，制定有关最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。本公司根据过往经验及行业资料使用精算估值估计负债。
该公司的运营子公司为加州的工人赔偿责任提供自我保险。为了保护自己不受加州损失风险的影响，该公司购买了个人特定超额保险，承保个人索赔超过$625每次发生的事件。在德克萨斯州，运营中的子公司选择了非订户身份进行工人赔偿索赔，公司购买了个人止损保险，承保个人索赔超过#美元。750每次发生的事件。除华盛顿州外，该公司在所有其他州的运营子公司都在实施一项对亏损敏感的计划，该计划为个人索赔超过$350每次发生的事件。在华盛顿州，该公司是自我保险的，并已购买了个人特定的超额保险，承保的个人索赔超过#美元。500每次发生的事件。对于所有的自我保险计划和保留，公司应计的金额等于结算未结索赔的估计成本，以及已发生但未报告的索赔成本的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。
此外，该公司还记录了#美元的资产和等值负债。6,755及$7,138分别截至2021年12月31日和2020年12月31日，以便在毛额的基础上列报医疗事故和工人赔偿索赔的最终成本以及预期的保险赔偿。见附注12，受限资产和其他资产。
该公司自筹资金为大多数员工提供医疗(包括处方药)和牙科保健福利。本公司对这些福利计划的所有财务和法律方面承担全部责任。为了保护自己免受本保单的损失风险，公司购买了个人止损保险，承保金额超过$的个人索赔。5002021财年每名参保人员。
本公司相信，财务报表已就迄今提供的病人护理、工人补偿、医疗福利及相关服务所可能产生的负债作出足够拨备。该公司的储备金数额是根据评估过程确定的，该评估过程使用了从公司具体数据和行业数据中获得的信息。这一估算过程要求公司持续监测和评估索赔的生命周期。利用从这一监测中获得的数据和公司对新趋势的假设，公司在独立精算师的协助下，根据公司的历史经验和其他可获得的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及就未支付的索赔结清或支付损害赔偿金的预期费用。自保负债是以估计数为基础的，虽然管理层认为损失估计数是合理的，但最终负债可能超过或低于记录金额。由于精算确定的亏损估计的固有波动性，本公司有合理的可能经历估计亏损的变化，这可能对净收益产生重大影响。如果该公司的实际负债超过其估计的亏损，其未来的收益、现金流和财务状况将受到不利影响。
所得税-递延税项资产和负债是为财务报告基础与公司资产和负债的按现行税率计算的税基之间的暂时性差异而建立的，当这种暂时性差异预计会逆转时。本公司一般期望充分利用其递延税项资产；但在必要时，
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表格内容    
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合并财务报表附注--(续)

公司记录了一项估值准备金，以将其递延税净资产减少到更有可能实现的数额。
在厘定是否需要估值拨备或因不确定的税务状况而需要承担的负债及其数额时，本公司会作出若干估计及假设。该等估计及假设基于(其中包括)有关营运、市场、历史趋势及未来可能变化的知识，以及在适当情况下拥有某些领域知识及专业知识的顾问的意见。由于与该公司的估计和假设相关的某些风险，实际结果可能会有所不同。

非控股权益— 于附属公司的非控股权益初步按收购日期的估计公平值确认，并于本公司综合资产负债表的权益总额内呈列。本公司呈列非控股权益及Ensign Group，Inc.应占综合净收入金额。在其综合收益表中。每股收益净额乃根据Ensign Group，Inc.应占收益净额计算。的股东。非控股权益之账面值乃根据按所有权权益分配附属公司盈利而作出调整。

基于股票的薪酬 — 本公司根据估计的公允价值计量并确认支付给员工和董事的所有股票支付奖励的补偿费用，包括员工股票期权，按奖励的必要服务期按比例计算。由于确认了所有已发行的股票期权和限制性股票奖励的公允价值，净收益有所减少，其数额取决于未来授予的数量和其他变量。

近期会计公告 —除了美国证券交易委员会（SEC）根据联邦证券法和有限数量的祖父标准授权发布的规则和解释性发布外，FASB ASC是FASB认可的权威GAAP文献的唯一来源，适用于本公司。对于宣布的任何新公告，公司考虑新公告是否可能改变以前的公认会计原则，并确定任何新的或修改的原则是否会对公司报告的财务状况或近期运营产生重大影响。任何标准的适用性都要经过公司财务管理部门的正式审查，某些标准正在考虑之中。

公司最近采用的会计准则

2019年12月，FASB发布了会计准则更新（ASU）2019-12 简化所得税会计处理（专题740） 作为其简化举措的一部分，以降低所得税会计的成本和复杂性。ASU 2019-12删除了与期内税收分配方法、中期所得税计算方法以及外部基础差异的递延税项负债确认有关的某些例外情况。ASU 2019-12还修订了指南的其他方面，以帮助简化和促进GAAP的一致应用。本公司于2021年1月1日采纳该准则，并确定对本公司的财务状况、经营业绩和流动性没有重大影响。

2020年5月，SEC发布了最终规则发布号33-10786“关于收购和处置企业财务披露的修订”（“SEC规则33-10786”），该规则修订了适用于收购和处置业务的披露要求。SEC规则33-10786中的修订主要影响（1）用于确定收购和处置重要性的测试和阈值;（2）与重大收购和处置有关的预计信息的形式和内容;（3）被收购方财务报表要求;及（4）用以确定房地产业务收购及处置的重要性的门槛，以及相关财务报表要求等。本公司于2021年1月1日采纳该准则，并确定对本公司的合并财务报表没有重大影响。

2020年11月，SEC发布了最终规则33-10890和34-90459“管理层的讨论和分析、选定的财务数据和补充财务信息，”更新和简化了法规S-K的某些披露要求。若干主要规则修订取消披露选定财务数据的规定;选定季度财务数据（若干例外情况除外）;通胀及价格变动的影响（倘影响并不重大）;以表格形式披露的资产负债表外安排;以及以表格形式披露的合约责任总额。最终的规则还修改了303条款的各个方面，”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析，”等等。公司采用了最终规则作为本年度报告10-K表格的一部分。

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表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

2021年7月，FASB发布了ASU 2021-05出租人-某些租赁费用可变的租赁(主题842)，“该条修订了出租人分类指南，以便在对不依赖参考指数或费率的可变租金租赁进行分类时引入额外的标准。公司早在2021年10月1日就采用了这一准则，并确定这对公司的合并财务报表没有实质性影响。

最近发布但尚未被公司采用的会计准则

2020年2月，FASB发布了ASU 2020-04参考汇率改革(主题848)，它提供了临时的、可选的实际权宜之计和例外，以实现向预期将取代LIBOR参考利率的参考利率的更平稳过渡。ASU 2020-04条款的采用是可选的。这些修正从过渡期开始起对所有实体有效，过渡期包括ASU的发放日期。实体可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。本公司目前正在评估ASU 2020-04年度对其财务状况、经营业绩和流动性的影响。


3. 新冠肺炎更新

本公司的关联业务继续受到2019年冠状病毒病(新冠肺炎)全球爆发的影响。该公司从2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)和授权的资金中获得了救济基金付款(提供者救济资金)的现金分配美国卫生与公众服务部(HHS)用于保护养老院和长期护理设施的居民免受新冠肺炎的影响整个2020年和2021年。于截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度内，本公司收到及退还美元11,637及$141,700分别在提供者救济基金中。该公司未来可能会继续获得额外的资金。

在2020财年，公司申请并收到了$105,255通过《CARE法案》下的医疗保险加速和预付款计划。该方案的目的是帮助向护理提供者提供所需的流动性。该公司偿还了$3,232在2020年的资金中。2021年3月，公司偿还了剩余资金#美元。102,023.

家庭第一冠状病毒应对法案于2020年签署成为法律，从2020年1月1日起暂时将联邦医疗援助百分比(FMAP)提高6.2%。该法律允许各州追溯更改该州的医疗补助计划费率，自2020年1月1日起生效。法律赋予各州自由裁量权，并指定资金将用于补偿接受者与医疗保健相关的费用，这些费用可归因于新冠肺炎，并与提供患者护理相关。此外，医疗补助费率的增加可以来自州预算的其他领域，而不是FMAP资金。这些额外付款的收入根据ASC 606确认，但受可变对价限制。在本公司收到的额外付款超过与新冠肺炎相关的支出的某些业务中，本公司将该等付款列为需要额外考虑的可变收入，因此，确认的国家救济收入金额限于实际发生的新冠肺炎相关支出。截至2021年12月31日和2020年12月31日，该公司拥有1,781及$6,520分别是未使用的国家救济基金。于截至2021年及2020年12月31日止年度，本公司收到额外$70,484及$51,927在国家救济资金和确认的美元75,231及$45,407分别作为收入。

CARES法案还规定将社会保障税的雇主部分延迟支付至2020年底，其中50%的延迟金额将于2021年12月31日到期，其余50%将于2022年12月31日到期。该公司记录了$48,3092020年，将社会保障税延期支付作为一项负债。公司支付了$24,154于截至2021年12月31日止年度，本集团的短期贷款余额为100，000美元，24,155计入截至2021年12月31日的合并资产负债表内的应计工资及相关负债。

4.  收入和应收账款

服务收入

该公司的服务收入主要来自为患者提供医疗服务。收入是在向患者提供服务时确认的，其金额反映了公司预期有权从患者和第三方付款人（包括医疗补助，医疗保险和保险公司（私人和医疗保险替代计划））获得的对价，以换取提供患者护理。熟练患者合同中的医疗保健服务包括常规服务，以换取合同约定的金额或费率。日常服务被视为于提供服务时随时间达成的单一履约责任。因此，病人护理服务代表了一系列服务，
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能够区别的。此外，可能有辅助服务不包括在日常服务的每日费率内，而是被视为于某个时间点达成的独立履约责任（倘及当提供该等服务时）。

医疗保健服务确认的收入就可变代价的估计作出调整，以得出交易价格。本公司根据合约协定的金额或每日费率厘定交易价格，并就可变代价的估计作出调整。本公司使用预期价值法确定应用于达成交易价格的可变部分，使用合同协议和每种支付方类型的历史偿还经验。计入交易价格的可变代价金额可能受到限制，并仅在已确认的累计收入金额很可能不会于未来期间发生重大拨回的情况下计入收入净额。如果最终收到的实际对价金额与公司的估计不同，公司将调整这些估计，这将影响该差异已知期间的净收入。

医疗保险和医疗补助计划的收入占 73.6%, 74.5%和70.6截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度，本集团的净利润率分别为10%、20%及20%。与医疗保险和医疗补助支付方因审计和审查而进行追溯调整的结算被视为可变考虑因素，并包括在估计交易价格的确定中。这些结算是根据与付款人的付款协议条款、付款人的通信以及公司的历史结算活动估计的。与医疗行业惯例一致，该等收入估计的任何变动均于根据最终结算得知变动或调整的期间记录。本公司录得对收入的调整，该等调整对本公司截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度的综合收入并不重大。

租金收入
该公司的租金收入主要来自通过三重净租赁安排租赁与医疗保健相关的物业，根据这种安排，租户完全负责与物业相关的成本。如果收入被认为是可能收取的，则在租赁期内按直线原则确认。本公司选择了单一组成部分实际权宜之计，允许出租人按标的资产类别，在符合某些标准的情况下，不根据租赁和非租赁组成部分的相对独立销售价格将总代价分配给租赁和非租赁组成部分。这一单一组成部分实际做法要求本公司在以下情况下将租赁组成部分和与该租赁相关的非租赁组成部分(S)作为单一组成部分核算：(1)租赁组成部分和与其相关的非租赁组成部分(S)的转让时间和模式相同，以及(2)如果租赁组成部分分开核算，则该租赁组成部分将被分类为经营性租赁。如果本公司确定租赁构成部分为主要构成部分，则按照新的租赁标准将单一构成部分作为经营租赁进行会计处理。相反，如本公司确定非租赁组成部分为主要组成部分，则须根据收入确认标准对合并组成部分进行会计处理。作为这项评估的结果，租赁符合这一权宜之计的房地产资产的租金收入在新的租赁标准下作为单一组成部分入账。本公司经营租约的组成部分有资格采用单一组成部分列报。

根据新的租赁标准，与财产税和保险有关的租户偿还既不被视为租赁部分，也不被视为非租赁部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保险费不包括在本公司综合损益表中的可变租赁付款和租金收入中。否则，由本公司直接支付给第三方的租户退税和保险被归类为额外租金收入和费用，并由本公司按毛数确认。

收入的分类
该公司按付款人对与患者签订的合同的收入进行分类。本公司确定，将收入分解为这些类别实现了披露目标，即描述收入和现金流的性质、金额、时间和不确定性如何受到经济因素的影响。
付款人收入

该公司的收入主要来自向患者提供保健服务，并在向个别患者提供服务之日确认，并根据可变对价的估计进行了调整。对于与第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保险公司)达成报销安排的患者，收入根据合同商定的金额或费率记录，根据不同对价的估计进行调整，按患者、每日或在提供服务时记录。
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下表汇总了截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的年度服务收入：
 截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
收入占收入的百分比收入占收入的百分比收入占收入的百分比
医疗补助(1)
$1,022,460 39.2 %$900,249 37.7 %$802,952 39.5 %
医疗保险727,103 27.8 727,374 30.5 499,353 24.6 
医疗补助-熟练172,770 6.6 149,846 6.3 132,889 6.5 
医疗补助和医疗保险总额1,922,333 73.6 1,777,469 74.5 1,435,194 70.6 
管理式医疗456,728 17.5 367,095 15.4 351,054 17.3 
私营和其他(2)
232,415 8.9 242,875 10.1 245,018 12.1 
服务收入$2,611,476 100.0 %$2,387,439 100.0 %$2,031,266 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与FMAP相关的收入。
(2)私人和其他支付者还包括所有支付者在其他辅助服务中产生的收入。

除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为#美元15,985, $15,157及$5,258截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度。


资产负债表的影响

公司合并资产负债表中包括合同余额，包括应收帐款和非帐单应收帐款，这是收入确认、帐单和现金收取时间的结果，也包括合同负债，合同负债主要代表公司在提供服务之前收到的付款。截至2021年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日，公司没有重大合同负债和合同资产，截至2021年12月31日和2019年12月31日的年度内，公司没有任何活动。

截至2021年12月31日和2020年12月31日的应收账款汇总如下：
2021年12月31日2020年12月31日
医疗补助$123,647 $102,077 
管理式医疗79,722 61,743 
医疗保险59,797 80,904 
私人和其他付款人76,778 69,056 
 339,944 313,780 
减去：坏账准备(11,213)(8,718)
应收账款净额$328,731 $305,062 
实用的权宜之计和豁免

由于本公司与其病人签订的合同最初期限为一年或更短时间，因此本公司使用适用于其合同的实际权宜之计，不考虑金钱的时间价值。此外，由于这些合同的持续时间较短，公司没有披露截至每个报告期结束或公司预计确认这笔收入时剩余履约债务的交易价格。此外，公司还应用了ASC 340提供的实用便利，其他资产和递延成本，所有增加的客户合同获取成本都在发生时计入费用，因为摊销期限将是一年或更短。

5. 普通股每股净收益的计算

每股基本净收入的计算方法是将Ensign Group，Inc.股东应占业务的收入除以当期已发行普通股的加权平均数。稀释每股净收益的计算与每股基本净收益的计算类似，只是分母增加以包括如果稀释性潜在普通股已经发行将会发行的额外普通股的数量。

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计算每股普通股基本净收入时使用的分子和分母的对账如下：
截至十二月三十一日止的年度：
 202120202019
分子：
净收入$197,725 $171,364 $92,213 
减去：可归因于非控股权益的净收入3,073 886 523 
Ensign Group，Inc.的净收入。$194,652 $170,478 $91,690 
非持续经营的净收益，税后净额— — 19,473 
减去：可归因于非持续经营中非控股权益的净收入— — 629 
非持续经营的净收益，税后净额— — 18,844 
Ensign Group，Inc.的净收入。$194,652 $170,478 $110,534 
分母：
每股基本净收入的加权平均流通股54,486 53,434 53,452 
每股普通股基本净收入：$3.57 $3.19 $1.72 
终止业务收入 — — 0.35 
Ensign Group，Inc.的净收入。$3.57 $3.19 $2.07 

计算每股普通股摊薄净收入时使用的分子和分母的对账如下：
截至十二月三十一日止的年度：
 202120202019
分子：
净收入$197,725 $171,364 $92,213 
减去：可归因于非控股权益的净收入3,073 886 523 
Ensign Group，Inc.的净收入。$194,652 $170,478 $91,690 
非持续经营的净收益，税后净额— — 19,473 
减去：可归因于非持续经营中非控股权益的净收入— — 629 
非持续经营的净收益，税后净额— — 18,844 
Ensign Group，Inc.的净收入。$194,652 $170,478 $110,534 
分母：
加权平均已发行普通股54,486 53,434 53,452 
加号：假设转换产生的增量份额 (1)
2,439 2,353 2,529 
调整后加权平均已发行普通股56,925 55,787 55,981 
稀释后每股普通股净收益：$3.42 $3.06 $1.64 
终止业务收入 — — 0.33 
Ensign Group，Inc.的净收入。$3.42 $3.06 $1.97 
(1) 具有反摊薄性质并因此不计入上述加权平均普通股金额的已发行期权包括 198, 956和250截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
6. 公允价值计量
公平值计量乃按三层架构为基础，该架构优先考虑计量公平值所用之输入数据。这些层级包括：第一级，定义为可观察输入数据，如活跃市场的市场报价;第二级，定义为除第一级所包括的报价外，可直接或间接观察到的资产或负债的输入数据;及第三级，定义为不可观察输入数据，其市场数据很少或没有，因此要求实体自行制定假设。

现金和现金等价物的公允价值为#美元262,201及$236,562截至2021年12月31日和2020年12月31日，分别使用1级投入得出。该公司的其他金融资产包括为某些员工的生命提供保险的合同，这些员工有资格参加由拉比信托基金持有的非合格递延补偿计划。现金退还
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这些合同的价值是根据业绩衡量基金计算的，这些基金掩盖了递延报酬计划参与方所作的延期投资拨款。截至2021年12月31日和2020年12月31日，集合投资基金的公允价值为17,530及$6,577分别是使用级别2输入导出的。集合投资基金计入综合资产负债表中的限制性资产和其他资产。见附注12，受限资产和其他资产。

本公司的非金融资产，包括商誉、无形资产、财产和设备以及使用权资产，不需要按公允价值经常性计量。然而，本公司会定期或当事件或环境变化显示其账面值可能无法收回时，评估其长期资产的减值。当发生减值时，此类长期资产减记为公允价值。

债务证券投资-持有至到期

截至2021年12月31日和2020年12月31日，该公司约有50,330及$45,554分别于分类为持有至到期日及按摊销成本入账的债务证券投资。债务证券的账面价值根据一级投入接近公允价值。该公司有意愿和能力持有这些债务证券至到期。此外，截至2021年12月31日，债务证券投资在AA、A和BBB r持有。带圆柱体的英国电信证券。该公司认为，其截至2021年12月31日处于未实现亏损状态的债务证券投资除了暂时减值外，没有其他减值，在该日期之后也没有发生任何表明非暂时性减值的事件。

7. 业务细分
该公司拥有二可报告类别：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)房地产，由本公司拥有的物业组成，出租给熟练护理和辅助生活业务，其中该物业受三重净值长期租赁，包括由本公司拥有和运营的业务。

截至2021年12月31日，技能服务细分市场包括214熟练的护理操作和22提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。该公司的房地产部门包括100拥有房地产。这些属性包括69 公司经营和管理的业务，房地产32租赁给彭南特和服务中心位置并由其运营的高级生活业务，该服务中心继续将办公空间租赁给各种第三方。中的32房地产业务租给了彭南特，二高级生活设施与公司拥有和运营的熟练护理设施位于相同的房地产资产上。该公司还报告了一个“所有其他”类别，其中包括其高级生活业务的结果，其中包括九独立的高级生活操作和22园区业务提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务、流动诊断、医疗运输和其他辅助业务。计入“所有其他”类别的服务个别而言并不重大，因此并不构成可呈报分部。

该公司的可报告部门是提供差异化服务的重要经营部门。该公司的CODM审查每个经营部门的财务信息，以评估业绩和分配资本资源。这一结构反映了其目前的业务和财务管理，并提供了最好的结构，以最大限度地提高所提供的护理和投资战略的质量，同时保持财务纪律。本公司首席财务总监在其资源分配中并不按分部审查资产，因此不会在下文中按分部披露资产。

除公司间租金收入外，可报告分部的会计政策与附注2所述者相同， 重要会计政策摘要. Ensign联属业务之租金收入乃根据双方协定之基本租金厘定，而该等基本租金可不时变动。公司间收入连同相关医疗设施的相应公司间租金开支于综合账目中对销。房地产分部收入包括与为房地产收购提供资金的借款有关的利息支出。


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下表载列分部之财务资料：
 截至2021年12月31日的年度
 技能服务房地产
所有其他(1)
公司间冲销(2)
总计
服务收入$2,523,234 $— $88,242 $— $2,611,476 
租金收入— 65,536 — (49,551)15,985 
总收入$2,523,234 $65,536 $88,242 $(49,551)$2,627,461 
分部收入(亏损)373,603 35,986 (152,025)— 257,564 
房地产销售收益— — — — 440 
未计提所得税准备的收入— — — — $258,004 
折旧及摊销30,681 19,726 5,578 — 55,985 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $6,842 $(4,381)$— $2,461 
(1)一般和行政费用包括在“所有其他”类别中。
(2)公司间抵销是指房地产部门从与公司附属全资医疗机构的三重净租赁安排中产生的租金收入。公司间租金收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。
(三)其他费用(收益)，净额包括利息费用、利息收入和投资损益。

 截至2020年12月31日的年度
 技能服务房地产
所有其他(1)
公司间冲销(2)
总计
服务收入$2,288,182 $— $99,257 $— $2,387,439 
租金收入— 61,275 — (46,118)15,157 
总收入$2,288,182 $61,275 $99,257 $(46,118)$2,402,596 
分部收入(亏损)327,812 31,323 (138,776)— 220,359 
房地产销售损失和减值费用— — — — (2,753)
未计提所得税准备的收入— — — — $217,606 
折旧及摊销28,585 18,218 7,768 — 54,571 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $9,350 $(3,801)$— $5,549 
(1)一般和行政费用列入“所有其他”类别。
(2)公司间抵销指与本公司附属全资医疗设施订立的三重净租赁安排所产生的房地产分部租金收入。公司间租金收入连同相关医疗设施的相应公司间租金开支于综合账目中对销。
(3)其他开支（收入）净额包括利息开支及利息收入。
 
截至2019年12月31日的年度
 技能服务房地产
所有其他(1)
公司间冲销(2)
总计
服务收入$1,934,243 $— $97,023 $— $2,031,266 
租金收入— 49,868 — (44,610)5,258 
总收入$1,934,243 $49,868 $97,023 $(44,610)$2,036,524 
分部收入(亏损)225,910 17,479 (125,797)— 117,592 
房地产销售损失和减值费用(1,425)
未计提所得税准备的收入— — — — $116,167 
折旧及摊销27,837 15,196 8,021 — 51,054 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $15,612 $(2,599)$— $13,013 
(1)一般和行政费用列入“所有其他”类别。
(2)公司间抵销指与本公司附属全资医疗设施订立的三重净租赁安排所产生的房地产分部租金收入。公司间租金收入连同相关医疗设施的相应公司间租金开支于综合账目中对销。
(3)其他支出（收入）净额包括利息支出和利息收入。
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按主要付款人来源分列的服务收入如下：
 截至2021年12月31日的年度
 技能服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$1,007,061 $15,399 $1,022,460 39.2 %
医疗保险727,103 — 727,103 27.8 
医疗补助-熟练的172,770 — 172,770 6.6 
小计1,906,934 15,399 1,922,333 73.6 
管理式医疗456,728 — 456,728 17.5 
私营和其他(2)
159,572 72,843 232,415 8.9 
服务总收入$2,523,234 $88,242 $2,611,476 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括截至2021年12月31日的年度从老年生活手术产生的收入和与FMAP相关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括截至2021年12月31日的年度来自高级生活业务的收入和所有在其他辅助服务中产生的付款人。
 截至2020年12月31日的年度
 技能服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$886,991 $13,258 $900,249 37.7 %
医疗保险727,374 — 727,374 30.5 
医疗补助-熟练的149,846 — 149,846 6.3 
小计1,764,211 13,258 1,777,469 74.5 
管理式医疗367,095 — 367,095 15.4 
私营和其他(2)
156,876 85,999 242,875 10.1 
服务总收入$2,288,182 $99,257 $2,387,439 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括截至2020年12月31日的年度从老年生活手术产生的收入和与FMAP相关的收入。
(2)私人和其他支付人还包括截至2020年12月31日的年度来自高级生活业务和其他辅助服务产生的所有支付人的收入。
 
截至2019年12月31日的年度
 技能服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$789,873 $13,079 $802,952 39.5 %
医疗保险499,353 — 499,353 24.6 
医疗补助-熟练的132,889 — 132,889 6.5 
小计1,422,115 13,079 1,435,194 70.6 
管理式医疗351,054 — 351,054 17.3 
私营和其他(2)
161,074 83,944 245,018 12.1 
服务总收入$1,934,243 $97,023 $2,031,266 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括截至2019年12月31日的年度从老年人生活手术中产生的收入。
(2)私人和其他支付人还包括截至2019年12月31日的年度来自高级生活业务和其他辅助服务产生的所有支付人的收入。

除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为#美元15,985, $15,157及$5,258截至2021年12月31日、2020年12月31日及2019年12月31日止年度。


8. 业务扩展
公司子公司的扩张重点是购买或租赁与现有附属业务相辅相成、增加业务或以其他方式推进公司战略的业务。所有营运附属公司的业绩均包括在收购日期后的财务报表内。收购使用会计的收购方法进行会计核算。该公司的附属业务也签订了长期租约，其中可能包括购买设施的选择权。因此，房地产附属子公司会不时收购之前以第三方租赁方式运营的设施的财产。


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FASB ASC主题805，澄清企业的定义(ASC 805)定义了企业的定义，以帮助实体在一组转让的资产和活动被视为企业时进行评估。确定转让的集合是否构成企业很重要，因为企业合并的会计处理不同于资产收购的会计处理。企业的定义也会影响资产处置的会计处理。当收购资产的公允价值基本上全部集中于一项资产或一组类似资产时，收购资产将不代表企业和企业合并，因此不需要进行会计核算。
2021年扩建
于截至2021年12月31日止年度内，本公司透过长期租赁及房地产购买相结合的方式，扩大其业务及房地产组合，并增加17独立的熟练护理操作， 五房地产购买，四该公司以前经营并继续经营其中的项目。剩余的房地产购买由彭南特运营。这些新业务总共增加了1,832由本公司关联运营子公司运营的运营熟练护理床位。截至2021年12月31日止年度内，该等收购的总买入价为$104,224.
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
资产的公允价值18 这些收购集中在房地产和设备上，因此，这些交易被归类为资产收购。于截至二零二一年十二月三十一日止年度内，该等资产收购的总买入价为$98,224.剩余资产的公允价值四增加的部分集中在#美元的商誉中。6,000因此，这笔交易被归类为商业合并。
2021年12月31日之后，公司通过组合以下方式扩大其业务和房地产组合二长期租约和一房地产购买，这增加了三独立熟练的护理操作。添加了这些新操作379操作熟练的护理床位将由公司的关联运营子公司运营。这些收购的总收购价格约为#美元。27,400.
2020年扩建
在截至2020年12月31日的年度内，该公司通过长期租赁和购买房地产相结合的方式扩大业务，通过添加五独立熟练的护理操作，一独立的高级生活操作和一校园运营。在这些新增的项目中，四与购买自有物业有关，进一步扩大了公司的房地产投资组合。这些新业务总共增加了507操作熟练的护理床位和 298营运高级居住单位将由本公司的联营营运附属公司营运。于截至2020年12月31日止年度内，该等收购的总收购价为$24,997.
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
资产的公允价值 购买这些物业 这些交易集中在房地产和设备上，因此，这些交易被归类为资产收购。
2020年第一季度，本公司签订长期租赁协议转让二高级生活行动组呼叫彭南特。少尉附属公司保留了这些公司的房地产所有权二老年人生活社区。他们说。
2019年扩建
于截至2019年12月31日止年度内，本公司透过长期租赁及房地产购买相结合的方式扩大其业务及房地产组合，并增加22独立熟练的护理操作，一独立的高级生活操作和四校园运营。在这些收购中，15与购买自有物业有关，进一步扩大我们的房地产投资组合。这些操作的添加添加了3,142操作熟练的护理病床， 407高级生活单元将由本公司的关联运营子公司运营。该公司还投资了新的辅助服务，以补充其现有业务。此外，该公司于年内投资于房地产及医疗保险及医疗补助牌照。截至2019年12月31日止年度内，该等收购的总买入价为$148,974.
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Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了一项单独的业务转让协议。
资产的公允价值30其中收购集中在房地产和设备方面，因此，这些交易被归类为资产收购。上述资产收购的收购价为1美元。141,595。剩余资产的公允价值。一收购集中于商誉，因此，交易被归类为商业合并。这项业务合并的收购价为美元。7,379。公司还与卖方签订了一份应付票据#美元。924这笔债务后来在2019年第二季度偿还，并作为债务付款列入综合现金流量表。
与剥离有关，该公司转移了二独立的高级生活行动，二家庭健康机构，五临终关怀机构和二以总价美元收购的家庭护理机构18,780。该公司将房地产保留了一独立的高级生活操作。
下表列示于二零一零年十二月三十一日期间收购业务之收购价分配情况。 截至二零二一年、二零二零年及二零一九年十二月三十一日止年度，不包括在分拆期间向彭南特贡献的资产。
截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
土地$19,928 $9,496 $34,377 
建筑和改善77,975 14,178 101,217 
设备、家具和固定装置217 568 6,024 
集合入住率29 107 638 
已确定寿命的无形资产— — 440 
商誉6,000 — 5,382 
优惠租赁— — 294 
其他无限期无形资产75 648 602 
购置共计$104,224 $24,997 $148,974 
该公司的收购战略一直专注于在其目标市场内确定机会性和战略性收购，这些收购提供了强大的回报机会。该公司增加的业务经常在财务上表现不佳，可能需要克服监管和临床挑战。财务信息，特别是业绩不佳业务的财务信息，往往不充分、不准确或无法获得。因此，本公司认为，先前的经营业绩并不能代表本公司目前的经营业绩，也不能表明其新收购的运营子公司的整合潜力。于截至2021年12月31日止年度增加的资产个别或合计对本公司而言并非重大业务。因此，概无呈列备考财务资料。该等新增已纳入本公司2021年12月31日合并资产负债表，经营成果自本公司取得实际控制权之日起纳入本公司合并经营报表。
9. 财产和设备--净值
财产和设备，净额由下列各项组成：
十二月三十一日，
20212020
土地$121,164 $101,236 
建筑物和改善措施646,221 555,416 
租赁权改进140,012 129,727 
装备262,246 233,453 
家具和固定装置4,305 4,409 
在建工程10,253 3,008 
 1,184,201 1,027,249 
减去：累计折旧(295,767)(249,005)
财产和设备，净额$888,434 $778,244 
99
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合并财务报表附注--(续)

该公司以#美元的价格完成了房地产销售。7,138在截至2019年12月31日的年度内，其中2,861在截至2019年12月31日的年度内与交易相关确认。此外，该公司对其长期资产进行了评估，并不在截至2021年的财年记录减值费用。公司记录的减值费用为#美元。2,681及$3,203分别为2020年和2019年终了的财政年度。
另见附注8，业务扩展 获取截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度内收购的信息。

10. 无形资产-净额
加权平均寿命(年)十二月三十一日，
20212020
总账面金额累计摊销总账面金额累计摊销
无形资产网络网络
集合入住率0.4$68 $(68)$— $39 $(26)$13 
设施商品名称30.0733 (391)342 733 (366)367 
客户关系18.44,582 (2,272)2,310 4,640 (2,121)2,519 
总计 $5,383 $(2,731)$2,652 $5,412 $(2,513)$2,899 

在截至2021年、2020年和2019年12月31日的年度内，摊销费用为1,435, $1,813及$3,660分别为，其中$1,158, $1,223和1,981分别与使用权资产的摊销有关。此外，本公司确认了上一年度已完全摊销的无形资产，并将这些完全摊销余额从总资产和累计摊销金额中扣除。《公司》做到了不是在截至2021年、2020年和2019年12月31日的年度内，不对无形资产计入任何减值费用。

截至12月31日的每一年度的估计摊销费用如下：
年金额
2022234 
2023234 
2024234 
2025234 
2026234 
此后1,482 
 $2,652 

11. 商誉和其他无限期的无形资产

该公司在每年第四季度测试商誉，如果事件或情况表明可能存在减值，则测试商誉的频率更高。根据FASB ASC主题350的规定，本公司对构成业务的每个报告单位进行分析，其中业务的离散财务信息由运营部门管理层产生和审查，并提供有别于运营部门其他组成部分的服务。无形资产-商誉和其他资产(ASC 350)。本指导意见提供了一种选择，首先评估定性因素，以确定报告单位的公允价值是否更有可能低于其账面价值。如果根据对定性因素的评估，报告单位的公允价值很可能低于其账面价值，本公司将通过比较每个报告单位的账面价值与其各自的公允价值来进行商誉减值测试。本公司采用贴现现金流分析方法确定各报告单位的估计公允价值。报告单位的公允价值为商誉的隐含公允价值。如果报告单位的账面价值超过其公允价值，将确认减值损失。减值损失以报告单位的账面价值与其公允价值之间的差额计量。
100
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本公司每年进行商誉减值测试，并于事件或环境变化显示其账面值可能无法收回时评估商誉。本公司以10月1日为计量日期进行年度商誉减值测试。本公司于2021年10月1日完成商誉减值测试，并不是不要在2021或2020财年记录任何商誉或其他无形资产的减值费用。就2019财年而言，管理层认定营运改善及相关预测现金流较收购时的预期为慢，导致其他辅助服务于截至2019年12月31日止年度的商誉减值。自1999年以来，本公司已累计确认商誉减值损失#美元。7,410.

该公司预计，自2021年12月31日起，已确认的商誉总额中的大部分将完全可以从税务目的中扣除。

本公司于截至2020年12月31日止年度内的所有收购均被归类为资产收购，因此，该等收购并无确认商誉。截至2020年12月31日止年度内，并无其他商誉活动。只要商誉对应于一项业务的收购，而不仅仅是房地产的收购，本公司的房地产部门适当地不计入商誉余额。下表按技术服务部门和“所有其他”类别列出了截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日及截至2019年12月31日的年度的商誉价值，包括其他辅助服务：
商誉
 技能服务所有其他总计
2019年1月1日$45,486 $4,099 $49,585 
加法— 5,382 5,382 
减值— (498)(498)
2019年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
2020年12月31日$45,486 $8,983 $54,469 
加法6,000 — 6,000 
2021年12月31日$51,486 $8,983 $60,469 

在截至2021年12月31日的年度内，本公司收购了181在联邦医疗保险和医疗补助许可证方面，与648及$602分别在2020财年和2019财年。

其他活着的无限期无形资产包括：
十二月三十一日，
20212020
商号$889 $889 
医疗保险和医疗补助许可证2,838 2,827 
 $3,727 $3,716 


12. 受限制资产及其他资产

受限资产和其他资产包括以下内容：
十二月三十一日，
20212020
债务发行成本，净额$1,953 $2,664 
长期保险损失可收回资产6,755 7,138 
存放在业主处的押金13,705 12,400 
业主和贷款人的资本改善准备金7,103 4,376 
递延薪酬计划投资17,530 6,577 
受限制资产及其他资产$47,046 $33,155 

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截至2021年12月31日、2021年12月和2020年12月31日的限制性资产和其他资产中，包括与公司的工人赔偿负债以及一般和专业责任索赔相关的预期保险追回，这些索赔根据财务会计准则委员会发布的ASU以毛数而不是净额的基础记录。

13. 其他应计负债

其他应计负债包括：
十二月三十一日，
20212020
质量保证费$6,474 $6,631 
应付退款34,814 36,323 
居民预付款9,337 8,558 
未动用的国家救助金1,781 6,520 
为患者托管的现金6,430 6,052 
应付股息3,035 2,868 
财产税9,124 9,222 
其他18,415 11,144 
其他应计负债$89,410 $87,318 

质量保证费是指亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州应支付的金额的总和，这是根据患者天数或许可床位强制收取的费用。应付退款包括与多付款项、重复付款和来自不同付款人来源的贷方余额有关的应付款。当公司在提供服务之前收到付款时，就会发生常驻预付款。居民存款包括可退还给患者的押金。为患者托管的现金反映了从患者或代表患者收到的资金。为患者维持信托账户是一项监管要求，虽然信托资产抵消了负债，但公司对这些资金承担受托责任。与这一负债有关的现金余额计入合并资产负债表中的其他流动资产。

14. 所得税
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日终了年度的持续经营所得税准备金摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 2021 2020 2019
当前：   
联邦制$49,105 $60,591 $14,363 
状态11,898 13,460 5,425 
 61,003 74,051 19,788 
延期： 
联邦制(716)(23,054)4,451 
状态(8)(4,755)(285)
(724)(27,809)4,166 
总计$60,279 $46,242 $23,954 

联邦法定税率与分别于2021年、2020年和2019年12月31日终了年度持续经营收入的实际税率的对账如下：
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 十二月三十一日，
 202120202019
法定税率下的所得税费用21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税-扣除联邦福利后的净额3.7 3.2 3.5 
不可扣除的费用2.4 1.8 3.1 
股权补偿(3.3)(4.3)(5.2)
其他调整(0.4)(0.4)(1.8)
所得税拨备总额23.4 %21.3 %20.6 %

该公司的实际税率为23.4截至2021年12月31日的年度的百分比，而21.32020年同期为%以及20.62019年。较高的有效税率是由于来自股票薪酬的较低税收利益，被来自不可扣除费用的较高税收支出所抵消。
公司截至2021年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的递延税项资产和负债摘要如下。
 十二月三十一日，
 2021 2020
递延税项资产(负债)： 
应计费用$58,640 $54,700 
坏账准备13,171 11,598 
税收抵免2,138 2,497 
保险8,712 7,686 
租赁责任285,643 256,216 
州税(165)223 
368,139 332,920 
估值免税额(789)(879)
递延税项资产总额367,350 332,041 
折旧及摊销(45,827)(41,801)
预付费用(4,265)(3,137)
使用权资产(284,111)(254,679)
递延税项负债总额(334,203)(299,617)
递延税项净资产$33,147 $32,424 
截至2021年12月31日和2020年12月31日，该公司的国家信贷结转金额为$2,138及$2,497，分别为。这些结转几乎完全与国家对企业区就业相关税收抵免的应用限制有关。除非公司提前使用了企业区积分，否则结转将于2023年开始到期。截至2021年12月31日和2020年12月31日，估值津贴为$789及$879由于本公司认为抵免的部分利益极有可能无法兑现，故主要计入企业区抵免。
在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度内，该公司为各州结转的营业亏损并不重要。
截至2021年12月31日、2020年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日，本公司没有任何未确认的税收优惠，扣除将影响本公司有效税率的国家优惠。本公司将所得税债务或退款的利息和/或罚款归类为额外所得税费用或收入。这样的数额并不重要。
联邦法规对公司2017、2016和2015所得税年度的限制分别在2021年第三季度、2020年和2019年第三季度到期。在每年的第四季度，各种州的诉讼时效也失效了。截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度的亏损对本公司未确认的税务优惠并无影响。
在截至2021年12月31日的年度内，威斯康星州启动并完成了对公司2019、2018和2017州纳税年度的审查，未作任何调整。本公司不受任何主要所得税司法管辖区的审查。
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15. 债务
债务由以下部分组成：
十二月三十一日，
20212020
按揭贷款和本票$159,967 $117,806 
减：当前到期日(3,760)(2,960)
减去：债务发行成本，净额(3,324)(2,302)
长期债务减去当前到期日$152,883 $112,544 

按揭贷款及本票
截至2021年12月31日，公司的运营子公司为159,967未偿还按揭贷款及票据，其中3,760被归类为短期和剩余的$156,207被归类为长期。截至2021年12月31日，该公司遵守了所有贷款契约。

在截至2021年12月31日的年度内，四在该公司的子公司中，与住房和城市发展部(HUD)签订的抵押贷款总额为#美元44,990。结果,23该公司的子公司中有住房和城市发展部承保的按揭贷款总额为$156,636，截至2021年12月31日，这些子公司将接受HUD监督和定期检查。按揭贷款的实际利率为3.1%至4.2%，包括以下范围内的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，我们还收取HUD配售的其他费用，包括但不限于审计费用。根据按揭贷款借入的款项可以是预付的，但须按预付日期的本金余额收取预付款费用。对于大部分贷款，在头三年，提前还款费用为10.0%，并减去3.0%，并在贷款的第四年减去1.0% 多年来每年 五穿过十的贷款。年后没有提前还款罚款 十.所有抵押贷款的条款是 25至35好几年了。

除上述HUD按揭贷款外，本公司已 二期票该等票据按固定利率计息， 5.0%和5.3年利率及票据年期如下： 十个月和12年，分别。的 12用于收购的年期票据由包括设施及其租金、发行和利润的不动产以及设施运营中使用的所有个人财产担保。

与Truist安排的贷款财团的信贷安排

本公司根据本公司与Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身为SunTrust Bank，Inc.)于2019年10月1日签订的第三份修订和重新签署的信贷协议，维持循环信贷安排。(信贷安排)。信贷安排包括高达#美元的循环信贷额度。350,000本金总额。信贷安排的到期日为2024年10月1日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。适用于信贷安排下贷款的利率，由本公司选择，相等于基本利率加上以下范围内的保证金0.50%至1.50年利率或LIBOR加保证金范围为1.50%至2.50按综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见协议)计算的年度百分比。此外，本公司就承诺额中未使用的部分支付承诺费，承诺费的范围为0.25%至0.45年利率，取决于综合净负债总额与综合EBITDA比率。

信贷安排由本公司若干全资附属公司共同及个别担保，并以本公司主要营运附属公司的股票质押以及对其几乎所有个人财产的第一留置权作抵押。信贷安排载有惯例契诺，除若干例外情况外，限制本公司及其营运附属公司就其资产授予留置权、产生债务、出售资产、作出投资、进行收购、合并或合并、修订若干重大协议及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根据信贷安排，公司必须遵守每季度进行测试的财务维护契约，包括：(I)综合净债务与综合EBITDA的最高比率(不得大于3.00：1.00；如果在六个月期间内批准的收购的总对价超过$50,000，则可在公司选择时增加比率，并通知行政代理人3.50：第一个财政季度和紧随其后的三个财政季度为1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆盖比率(不能低于1.50：1.00)。在2021年12月31日之后，我们修改了我们的信贷安排，将标准无记名REIT作为联合借款人。所有现有的条款和条件都保持不变。截至2013年12月31日，
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2021年和2022年2月4日，有不是信贷安排项下的未偿债务。截至2021年12月31日，该公司遵守了所有贷款契约。

根据上文讨论的长期债务安排，今后应支付的本金如下：
截至12月31日止的年度，金额
2022$3,759 
20233,818 
20243,950 
20254,086 
20264,227 
此后140,127 
 $159,967 

根据第2级，本公司长期债务的账面价值被视为根据本公司认为其目前可就类似债务获得的利率，大致相当于所有呈列期间该等债务的公允价值。
表外安排
截至2021年12月31日，该公司约有6,710关于以借款能力作抵押以担保未偿还信用证的信贷安排，减少#美元870从2020年开始。

16. 选择和奖励
基于股票的薪酬支出包括基于估计公允价值向员工和董事支付的基于股票的奖励，包括员工股票期权和限制性股票奖励。由于本公司截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度的综合收益表中确认的基于股票的薪酬支出是基于最终预期授予的奖励，因此已减少估计没收。本公司于授予时估计没收金额，如有需要，若实际没收金额不同，本公司将于其后期间修订有关估计数字。
2017综合激励计划*-该公司拥有一积极的股票激励计划，2017年综合激励计划(2017计划)。《2017年计划》规定印发6,881股权重组时按比例调整的普通股。根据2017年计划可发行的股票数量调整为8,118普通股，以反映作为2019年10月发生的剥离交易的一部分的比例调整。根据2017年计划可发行的股票数量将减少(I)一与期权或股票增值权奖励有关的每股股份的股份;及（ii） 2.5与股票期权或股票增值权奖励(全价值奖励)以外的奖励有关的每股股票。授予非员工董事期权，并可在三年平均分期付款，或期限的长度，如果少于 三年，于完成自授出日期起计的每一年服务时计算。所有其他选择权通常归属于 五年在…20于授出日期的周年日每年支付%。购股权届满 十年自授予之日起生效。截至2021年12月31日，大约有2,114根据本计划可供发行的未发行普通股。
公司使用布莱克-斯科尔斯期权定价模型来确认股票期权奖励的股票薪酬费用的价值。在授予日确定适当的公允价值模型和计算股票期权奖励的公允价值需要判断，包括估计股价波动性、预期期权寿命和罚没率。授予日限制性股票奖励的公允价值以授予日的市场价格为基础，并根据没收比率进行调整。该公司根据历史数据和市场信息进行估计，这些信息可能会随着时间的推移而发生重大变化。布莱克-斯科尔斯模型要求该公司做出几个关键判断，包括：

•预期期权期限由期权的合同期限和所有期权的加权平均归属期限的平均值计算。预期期权期限的计算是基于公司的经验，因为有足够的历史。
•该公司利用自己的经验来计算已授予期权的估计波动率。
•股息收益率基于公司的历史股息模式以及预期的股息模式。
•无风险利率以截至授予日的美国国债隐含收益率为基础，剩余期限大致等于预期期限。
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合并财务报表附注--(续)

•估计的罚没率约为7.79每年的百分比是基于公司历史上没收未归属股票期权的活动。

修改股权奖励制度
在分拆完成时生效，在分拆记录之日，公司限制性股票奖励的所有持有人都收到了与分配比率一致的Pennant限制性股票奖励，其条款和条件与适用于公司限制性股票奖励的条款和条件基本相似。就该等股权奖励的归属而言，继续受雇于Ensign或Pennant或为Ensign或Pennant服务，就Ensign及Pennant的股权奖励而言均视为继续受雇，而各转换授出的归属条款维持不变。此外，随着分拆生效，公司股票期权的持有人在记录之日收到的股票期权符合维持分拆前期权内在价值所必需的转换率。股票期权的条款和条件基于2017年计划中的现有条款，包括非酌情反稀释条款。为了保持这些人持有的本公司股票期权的总内在价值，这些奖励的行使价格通过使用Pennant收盘股票价格与分配日本公司收盘股票价格总额的比例进行调整。所有该等调整旨在使分拆前后各项奖励之公平值相等。这些调整作为对原裁定赔偿额的修改入账。由于分拆导致股权期权的修改，本公司比较了紧接分拆前后原股权奖励的公平值，由于上述调整并不重大，故并无确认增量公平值。因此，本公司于分拆当日并无录得任何因修订奖励而产生的额外补偿开支。

股票期权
该公司授予621于截至二零二一年十二月三十一日止年度，本集团并无购股权。 本公司就截至二零二一年、二零二零年及二零一九年十二月三十一日止年度授出的购股权使用以下假设：
授予年份授予的期权加权平均无风险利率预期寿命加权平均波动率加权平均股息收益率
20216211.0%6.2年份42.4%0.3%
20206690.6%6.2年份39.4%0.4%
20197762.0%6.2年份34.0%0.4%
截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度，以下为授出购股权于授出日期显示的行使价及公平值：
授予年份
授与(1)
加权平均行权价(2)
购股权加权平均公平值(3)
2021621$80.19 $32.82 
2020669$52.20 $19.52 
2019776$44.31 $15.71 
(1)2019年1月1日至2019年9月30日期间授出的购股权代表分拆影响前的历史授出价值。于二零一九年十月一日后授出的购股权指反映分拆的授出价值。
(2)加权平均行权价是使用反映所有呈列期间分拆转换的行权价计算的。
(3)期权的加权平均公允价值采用反映所有列报期间分拆转换的公允价值计算。
加权平均行权价等于授出日就截至2021年、2020年及2019年12月31日止期间授出的所有期权的普通股加权平均公允价值，因此，内在价值为#美元。0在授予之日。


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表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

下表代表了截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度内员工股票期权活动：
未完成的选项数量(1)
加权平均
行权价格(3)
数量
已授予的期权(1)
已授予期权的加权平均行权价(3)
2019年1月1日4,188 $14.71 2,431 $10.48 
授与776 44.31 
被没收(63)26.84 
已锻炼(809)8.83 
公平调整(2)
336 不适用
2019年12月31日4,428 $20.85 2,557 $12.82 
授与669 52.20   
被没收(80)33.68   
已锻炼(979)12.93   
2020年12月31日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
授与621 80.19 
被没收(105)44.76 
已锻炼(516)17.80 
2021年12月31日4,038 $36.60 2,183 $21.02 
(1)2019年1月1日至2019年9月30日的期权活动代表上述分拆影响之前的历史授出价值。2019年10月1日之后的期权活动代表反映分拆的价值。
(2)公平调整指于2019年10月1日之前的财政年度进行分拆转换后的股权奖励修订。
(3)加权平均行使价乃使用反映所有呈列期间分拆换股的行使价计算。
以下概要资料反映截至2021年12月31日尚未行使、已归属及相关详情：
未偿还的股票期权已授予的股票期权
 
突出的数字Black-Scholes公允价值剩余合同期限(年)归属及可予行使
资助年份行权价格
20125.56-6.7566 199 166 
20136.76-9.74140 539 2140 
20148.94-16.05616 2,964 3616 
201518.20-21.39270 2,095 4270 
201615.93-16.86249 1,468 5249 
201715.80-19.41308 1,812 6223 
201822.49-32.71525 5,074 7275 
201941.07-45.76652 10,237 8233 
202044.84-59.49602 11,837 9111 
2021$73.47-$83.64610 19,999 10— 
总计 4,038 $56,224  2,183 
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日，未偿还期权、既得期权和预期归属期权的内在价值合计如下：
十二月三十一日，
选项202120202019
杰出的$191,242 $182,552 $108,623 
既得137,382 120,867 83,243 
预计将授予48,548 53,366 22,399 

内在价值是指标的普通股的市场价值与期权的行权价格之间的差额。。既得期权的合计内在价值在截至2021年12月31日的年度内，
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2020年，2019年是$27,731, $26,030及$21,952，分别为。行使期权的总内在价值截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度为34,278, $45,081及$29,032，分别为。
限制性股票奖
该公司授予 222, 281和290截至年度止年度的限制性股票奖励2021年12月31日, 2020年和2019年，分别进行了分析。所有奖项的发行价均为$。0一般情况下，五年。截至该年度授予的限制性奖励的每股公允价值2021年12月31日, 2020年和2019年范围从 $72.84至$93.31, $35.47至$58.06及$35.33至$48.64，分别为。每股公允价值包括对非雇员董事的季度股票奖励。
本公司截至2021年12月31日的非既有限制性股票奖励状况以及截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的年度变化摘要如下：
非既得性受限奖
加权平均授予日期公允价值(1)
截至2019年1月1日未归属573 $24.84 
授与290 43.51 
既得(241)30.24 
被没收(12)28.49 
截至2019年12月31日未归属610 $31.35 
授与281 48.73 
既得(280)32.84 
被没收(20)31.71 
2020年12月31日未归属591 $38.90 
授与222 81.65 
既得(244)47.45 
被没收(20)45.64 
截至2021年12月31日未归属549 $52.16 
(1)加权平均授出日公允价值是使用反映分拆转换的公允价值计算的。
于截至2021年12月31日止年度内，本公司授予 21对非雇员董事在公司董事会中的服务自动给予季度股票奖励。这些股票奖励的每股公允价值为$72.84至$93.31以授权日的市价计算。
长期激励计划
2019年8月27日，董事会批准了《长期激励计划》(2019年LTI计划)。2019年LTI计划规定，在成功完成分拆交易后，协助完成2019年10月发生的分拆交易的本公司某些员工将获得限制性股票股份。2019年LTI计划规定发布500彭南特限制性股票的股份。股份被转授给五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。如果接受者被终止或自愿离开公司，所有受限制或尚未归属的股票将被完全没收。与2019年LTI计划相关的股票薪酬总额约为#美元854, $881及$271截至2021年12月31日、2020年12月31日及2019年12月31日止年度。
截至2021年12月31日、2020年12月31日、2019年12月31日止年度，公司股权激励计划和长期激励计划确认的股权薪酬支出如下：
截至十二月三十一日止的年度：
 20212020
2019(1)
与股票期权相关的股票薪酬费用$8,459 $6,132 $5,148 
与限制性股票奖励相关的股票薪酬支出8,385 7,373 4,955 
与非雇员董事的股票期权和限制性股票奖励相关的股票薪酬支出1,834 1,019 1,219 
总计$18,678 $14,524 $11,322 
(1)被归类为非连续性业务的按股票计算的薪酬支出数额为#美元424截至2019年12月31日止年度。

在未来期间，公司预计将确认大约 $34,978及$26,038分别为截至2021年12月31日未偿还的未归属期权和未归属限制性股票奖励的基于股票的薪酬支出。未来以股票为基础的薪酬支出将在3.7和3.5未归属期权和限制性股票奖励的加权平均年限。有几个1,855截至2021年12月31日，未归属和未行使的购股权，其中 1,750股票预计将归属。截至2021年12月31日，尚未行使、已归属及预期将归属的购股权的加权平均合约年期为 6.0好几年了。
以子公司股份计价的权益工具
于二零一六年五月二十六日，本公司根据附属公司股权计划向附属公司的雇员及管理层授出购股权及限制性股票奖励。于二零一九年，本公司于二零一九年十月一日完成分拆前向Pennant注入附属公司的资产净值。分拆后生效，子公司股权计划下的所有股份均转换为彭南特股份，彭南特董事会拥有子公司股权计划的全部行政权力。根据该计划将不会授出额外股份。
《公司》做到了不是于截至2019年12月31日止年度，概无授出任何新限制性股份。授予的奖励一般在一段时间内归属， 三至五年，或在发生某些规定事件时。截至2019年12月31日止年度， 976限制性股票奖励。
《公司》做到了不是在2019财政年度内不授予任何期权。股票期权和限制性股票奖励的价值与子公司普通股的价值挂钩。于分拆前，奖励可于多个指定日期授予本公司，惟在任何情况下均不得早于受限制奖励归属或购股权获行使后六个月。公司有能力要求奖励，通常在员工终止时。
于分拆前，奖励于授出日期之公平值于相关归属期内确认为补偿开支，并对非控股权益作出相应调整。由于子公司股权计划的转换，本公司在该子公司的非控股权益被消除。授出价值乃根据附属公司股份之独立估值厘定。在截至12月31日的一年里， 2019年，公司支出$594与子公司股权计划相关的股票报酬。
于截至2019年12月31日止年度内，本公司回购534附属股权计划下的普通股股份，金额为$2,687。该公司随后出售股份，并获得净收益#美元。2,293截至2019年12月31日止年度内。与附属股权计划有关的股票补偿开支、购回股份的付款及出售与附属股权计划有关的回购股份所得款项，均作为非持续经营计入本公司的综合财务报表。

17. 租契
该公司从CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租赁与95公司运营中使用的附属熟练护理设施和高级生活设施，94其中一些是在九“三重网”主租赁协议(统称为主租赁)，其条款范围为13至20好几年了。根据本公司的选择，主租约可续期至二或三五年制在初始期限之后，以相同的条款和条件续订条款。任何主租契的续期须受以下条件规限：(1)任何主租契并无违约事件已发生及仍在继续；及(2)租户及时发出续期意向通知。如承租人未能在主租约所载的任何适用治愈期间内完成其责任，则主租约的期限将于当时的现行期限届满前终止。如本公司选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。另外，四的95从CareTrust租赁的设施包括从2024年12月1日起公司可以行使的购买选择权。在2021年第二季度，公司增加了四操作，并扩展了
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其中一个主租约的期限为额外的15好几年了。在2021年第三季度，公司增加了二运营，并延长了其中一个主租约的期限，以增加一个17好几年了。因此，租赁负债和使用权资产总额增加了#美元。54,716及$63,374，以反映新的租赁义务。
未经CareTrust同意，本公司无权在主租约到期前终止其义务。如果未经CareTrust同意，主租赁在到期前终止，本公司可能会承担损害赔偿和相关费用，如在租赁期结束前继续支付租金以及租赁物业的维护和维修费用。
总租约的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)两者中较小者。2.5%。除租金外，本公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收或与租赁物业有关的所有税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的所有公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。一份独立租约的条款及条件与上述总租约的条款及条件大致相同。持续运营的租金支出总额 根据总租契，约为$59,571, $52,838及$55,644截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
除其他事项外，根据总租契，该公司必须遵守按季度计算的指定财务契约，包括投资组合承保比率及最低租金承保比率。总租约还包括某些报告、法律和授权要求。截至2021年12月31日，本公司遵守主租约的要求。
关于2019年10月发生的分拆交易，本公司根据租约的相关条款为Pennant的某些租约提供担保。本公司不认为这些担保是可能的，Pennant违约的可能性微乎其微，因此没有应计负债。
该公司还根据不可撤销的经营租赁租赁某些附属业务和某些行政办公室，其中大部分的初始租赁条款为五至20好几年了。该公司已经与不同的业主签订了多项租赁协议，以运营新建的最先进的、提供全方位服务的保健度假村。每份租约的期限为15几年来，二五年制可选择续期，并须按年递增相等于消费物价指数按规定上限百分比变动的百分比。此外，该公司根据不可取消的经营租赁租赁其某些设备，初始条款范围为三至五年。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。持续经营的租金支出总额为#美元，包括直线租金调整和与上述总租约有关的租金139,458, $129,990及$125,167截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
四十三个本公司的附属设施(不包括根据与CareTrust订立的总租约经营的设施)八单独的主租赁安排。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他设施面临相同的违约风险。根据公司的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在公司的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。


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经营租赁费用的构成如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
租金-服务成本(1)
$139,371 $129,926 $124,789 
一般和行政费用87 64 378 
折旧及摊销(2)
1,158 1,223 1,981 
可变租赁成本(3)
14,077 12,774 12,194 
$154,693 $143,987 $139,342 
(1)租金-服务成本包括递延租金费用调整站位： $485, $451及$318截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。此外，租金--服务费用包括其他可变租赁费用，如消费者物价指数上涨和短期租赁费用#美元。3,702, $2,394及$1,486截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度。
(2)折旧和摊销与有利和直接租赁成本的摊销有关。
(3)可变租赁成本，包括财产税和保险，在公司的综合损益表中归类为服务成本。

截至2021年12月31日，所有租约的未来最低租赁付款如下：
年金额
2022$135,125 
2023133,389 
2024132,409 
2025132,304 
2026132,199 
此后1,173,645 
租赁付款总额1,839,071 
减去：现值调整(730,375)
租赁负债总额的现值1,108,696 
减去：流动租赁负债(52,181)
长期经营租赁负债$1,056,515 
经营租赁负债乃根据余下租赁期内余下租赁付款之净现值计算。于厘定租赁付款的现值时，本公司使用基于租赁开始日期可得资料的增量借款利率。截至2021年12月31日，加权平均剩余租赁期为 14.8年，用于确定经营租赁负债的加权平均贴现率为7.6%.
2021年12月31日后，本公司通过长期租赁扩大其业务，增加了 二独立的熟练护理操作。该公司补充说 一本集团已将该等新增项目纳入现有总租赁协议，并修订总租赁条款， 五年.与新长期租赁及经修订总租赁安排有关的租赁负债及使用权资产的公平值的总影响估计约为101,955.

出租人活动

关于2019年10月发生的分拆交易，Ensign关联公司保留了房地产的所有权， 29为彭南特提供的高级生活服务截至2021年12月31日止年度，本公司收购并转让了 一高级生活操作到彭南特截至2020年12月31日止年度，本公司转让了 二高级生活操作，分别为彭南特。Ensign附属公司保留了这些房地产的所有权 32老年生活社区。所有这些物业都按三重净值出租给Pennant，而各自的Pennant附属公司负责物业的所有成本，包括：(1)对租赁物业征收的所有税和税(出租人的收入除外)；(2)租赁物业和在租赁物业上进行的业务所必需或适当的所有公用事业和其他服务；(3)与租赁物业和在租赁物业上进行的业务相关的所有保险；(4)所有设施维护和维修成本；(五)租赁物业及租赁物业经营所必需或适当的许可或授权所产生的一切费用。最初的条款范围在14至16好几年了。


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截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的年度，来自所有第三方来源的租金收入总额如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202120202019
旗帜(1)
$14,073 $13,163 $3,041 
其他第三方1,912 1,994 2,217 
$15,985 $15,157 $5,258 
(1)Pennant租金收入包括可变租金，如#美元的物业税1,199及$1,224分别截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度。在截至2019年12月31日的年度内，浮动租金并不重要。

截至2021年12月31日，所有租约的未来年度租金收入如下：
年
金额(1)
2022$16,659 
202316,319 
202415,632 
202515,237 
202615,026 
此后93,622 
总计$172,495 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2021年12月31日的现有租约的变动租金收入.

18. 自保责任

下表代表了截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度我们的保险负债活动：
 
一般及专业法律责任工伤赔偿健康状况总计
余额2020年1月1日
$50,068 $30,334 $6,964  $87,366 
当年拨备38,741 13,397 49,213  101,351 
已支付的索赔和直接费用(28,097)(14,317)(48,644) (91,058)
可追回的长期保险损失的变化182 (1,043)—  (861)
余额2020年12月31日
$60,894 $28,371 $7,533 $96,798 
当年拨备34,712 17,339 62,856 114,907 
已支付的索赔和直接费用(26,182)(14,503)(60,498)(101,183)
可追回的长期保险损失的变化324 (707)— (383)
余额2021年12月31日
$69,748 $30,500 $9,891 $110,139 
 
 
在截至2021年12月31日和2020年12月31日可追回的长期保险损失中，包括与公司的一般和专业责任索赔相关的预期保险追回，这些索赔根据公认会计准则按毛数而不是净额记录。

19.    固定缴款计划

公司有401(K)固定缴费计划(401(K)计划)，根据该计划，符合条件的员工最高可供款至15占他们年度基本收入的%。此外，401(K)计划规定了公司可自由支配的匹配缴款(如401(K)计划所定义)。该公司支出了401(K)计划的等额缴款#美元。2,121, $1,889及$1,328分别于截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度内。401(K)计划允许符合条件的员工缴纳最高90符合条件的薪酬的%，受适用的年度国内收入法规限制。

截至2019年12月31日止年度，本公司对部分高管实施了于2019年生效的非合格递延薪酬计划(DCP)。该计划随后被提供给其他高薪员工，并于2020年1月1日生效。这些个人在其他方面没有资格参加公司的401(K)计划。DCP允许参与计划的员工推迟领取部分基本薪酬和某些
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员工最高可获得100%的合格奖金。此外，该计划允许将员工延期付款存入拉比信托基金，资金通常投资于本公司拥有的个人可变人寿保险合同，这些合同专门为此类储蓄计划提供非正式资金。该公司支付了相关的行政成本，在2021财年、2020财年和2019财年，这些成本并不显著。

截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司应计26,832及$14,232，分别作为其他长期负债中的长期递延补偿计入综合资产负债表。合同的现金退还价值是根据业绩衡量基金计算的，这些基金掩盖了递延补偿计划参与方所作的延期投资拨款。截至2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司就与递延薪酬计划有关的投资录得净收益#美元1,612及$1,396分别计入其他收入(支出)、净额和抵销支出#美元1,758及$1,355分别用于服务费用、一般费用和行政费用。不是这样的收获不是R截至2019年12月31日的年度发生抵销费用。

20. 承付款和或有事项
监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和被排除在某些政府项目之外。这些法律和条例包括由民权办公室进行的监测，其中包括1996年的《健康保险可携带性和责任法》，该法案的条款要求医疗保健提供者(除其他外)保护某些受患者保护的健康信息的隐私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供商的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供商的措施不会对公司产生不利影响。

弥偿 —本公司不时订立某些类型的合同，或有要求本公司就第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括(I)某些房地产租赁，根据这些租赁，公司可能需要赔偿物业所有者或以前的设施经营者在转让后的环境或其他责任以及因公司使用适用的房产而产生的其他索赔；(Ii)运营转让协议，其中公司同意就公司收购的设施的过去运营商在转让给本公司独立运营子公司后因转让运营和/或其运营而产生的某些债务进行赔偿；(Iii)某些贷款协议，根据该协议，公司可能需要就各种索赔和负债向贷款人进行赔偿。及(Iv)与本公司的高级职员、董事及其他人士订立若干协议，根据该等协议，本公司可能须就该等人士因其与本公司的关系性质而产生的责任作出弥偿。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有索赔，因此在本报告所列期间的任何期间，公司的综合资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

关于2019年10月发生的分拆交易，某些业主要求本公司的租赁担保在分拆后的一段时间内保持有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特拖欠他们在这些物业租赁中的义务，这些担保可能会给公司带来大量额外的债务和义务。
美国司法部民事调查要求 — 2018年5月31日，公司收到美国司法部的民事调查要求(CID)，称公司正在调查公司某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾经担任医疗董事、顾问委员会参与者或其他潜在转介来源的人之间的关系是否违反了虚假申报法和/或反回扣法规。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于公司在南加州的十个独立运营实体。2018年10月，司法部又要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。总体而言，公司的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守虚假申报法、反回扣法规和其他适用的法规要求。本公司与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，本公司被告知，美国司法部拒绝干预与本次调查主题有关的任何后来由关系人提起的行动。

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美国众议院特别小组委员会的要求 —2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。于2020年6月，本公司收到众议院专责小组委员会就其调查提出的文件及资料要求。该公司在回应这一询问时给予了合作。然而，无法预测任何此类调查的最终结果，或调查是否以及可能导致其他调查或监管回应，这可能对我们的声誉、业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

诉讼-考虑到由公司的独立运营子公司提供服务的患者和居民的年龄和健康，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。本公司、其独立营运附属公司及业内其他公司正面对越来越多的索偿及诉讼，包括专业责任索偿，指称所提供的服务导致人身伤害、虐待老人、不当死亡或其他相关索偿。此外，公司、其独立运营的子公司和行业内的其他公司可能会受到与新冠肺炎以及设施为新冠肺炎做准备和/或回应有关的索赔和诉讼。无论结果如何，为这些诉讼辩护可能会导致巨额法律费用，并可能导致巨额和解金额或损害赔偿。
除上述潜在诉讼和索赔外，根据《联邦虚假索赔法》和类似的州法律，本公司及其独立运营子公司还可能面临诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能会成为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外的依据。这种排除可能会对公司的财务业绩产生相关的负面影响。在.之下魁担根据“虚假申报法”的“告密者”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，魁担诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其之前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但相关魁担Relator继续进行诉讼，并正在起诉公司及其某些独立运营子公司涉嫌违反虚假申报法和/或反回扣法规的指控。
除了联邦虚假索赔法案，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《减赤法案》激励各州仿照《联邦虚假申报法》制定反欺诈立法。因此，本公司及其独立经营附属公司可能面临更严格的审查、潜在的法律责任以及基于其独立经营附属公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。
2009年5月，国会通过了欺诈执法和追回法案(FERA)，对联邦虚假索赔法案进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反联邦虚假索赔法案的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，以免因告密而受到报复。
医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种各样的索赔和理论提起，公司的独立运营子公司经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大量陪审团裁决和和解，并可能导致巨额法律费用。该公司预计，原告律师事务所将继续积极争取这些人员配备和类似索赔。虽然该公司能够在不对其业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能会提出可能对其业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。
其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对该公司及其行业内的其他公司提起诉讼。公司及其独立运营子公司一直受到并正在参与集体诉讼，指控违反(单独或合并)州和联邦工资和工时法律，涉及未能及时支付工资、及时提供工资和工作时间公司不认为这些行动的最终解决方案将对公司的业务、现金流、财务状况或运营结果产生持续的重大不利影响。
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表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

本公司及其独立经营附属公司一直并将继续受到正常业务过程中出现的索赔和法律诉讼的影响，包括居民和责任方提出的与患者护理和治疗有关的潜在索赔(专业疏忽索赔)，以及现任或前任员工提出的与雇佣有关的索赔。这些索赔数量的显著增加，或如果原告成功起诉这些索赔，所欠金额的增加，可能会对公司的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。
公司及其独立子公司还受到其他州和联邦政府实体(如总检察长办公室和监察长办公室)的信息和调查要求。本公司不能对任何查询、调查或诉讼的可能结果进行预测或提供任何保证。如果继续进行任何此类调查、调查或诉讼，而本公司及其独立运营子公司被指控对联邦医疗保险法规、联邦虚假索赔法案或类似的州和联邦法规及相关法规下的索赔或义务负有责任或达成和解，或者如果本公司或其独立运营子公司被指控或被发现基于一般或专业疏忽或工资和工时违规的理论而负有责任，则本公司的业务、财务状况、运营结果和现金流可能受到重大不利影响，其股票价格可能受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼可能涉及支付大笔款项以了结任何指称的违规行为，亦可能包括本公司或其独立营运附属公司根据公司诚信协议及/或其他有关安排承担特定程序及财务责任。

医疗保险收入补偿 —本公司的独立运营实体将接受与医疗保险服务的提供、账单以及因恢复审计承包商(RAC)、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商计划(统称为审查)而可能导致的多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)暂停了其有针对性的调查和教育计划。从2020年8月开始，CMS恢复了有针对性的探测和教育计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。该公司预计，这些审查在未来可能会增加频率。截至2021年12月31日，以及随后的十三本公司的独立运营子公司中，已安排审查、上诉或处于争议解决程序中。

浓度
信用风险-公司有大量应收账款余额，其可收回性取决于某些政府计划的资金可用性，主要是联邦医疗保险和医疗补助计划。这些应收账款是本公司信用风险的唯一重要集中。该公司不认为与这些政府计划相关的重大信用风险。本公司相信已就该等应收账款被证明无法收回的可能性计提适当拨备，并在有需要时不断监察及调整该等拨备。公司来自Medicare和Medicaid付款人计划的应收账款占54.0%和58.3分别占截至2021年12月31日和2020年12月31日的应收账款总额的百分比。医疗保险和医疗补助计划下的报销收入占73.6%, 74.5%和70.6分别占本公司截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度收入的%。

超过FDIC限额的现金- 该公司目前在美国金融机构的银行存款超过了FDIC的保险限额。FDIC保险为高达250美元的银行存款提供保护。此外，本公司在美国境外的金融机构有未投保的银行存款。截至2022年2月4日，本公司约有$2,042没有保险的现金存款所有没有保险的银行存款都存放在高质量的信贷机构。

21. 普通股回购计划
经董事会于2021年10月21日批准，本公司订立股份回购计划，据此，本公司可回购最多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2021年10月29日开始的几个月。根据该计划，公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商交易以及大宗交易中回购其已发行和流通的普通股。截至2021年12月31日止年度，本公司购回 132其普通股价格为$10,118.于二零二一年十二月三十一日后，本公司购回 133其普通股价格为$9,882.该回购计划于回购计划下的全部授权金额后届满。

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表格内容    
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合并财务报表附注--(续)

于2022年2月9日，董事会批准本公司订立股份回购计划，据此，本公司可回购最多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2022年2月10日开始的月份。根据该计划，公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商交易以及大宗交易中回购其已发行和流通的普通股。

经董事会于2020年3月4日及2020年3月13日批准，本公司订立了《中华人民共和国证券法》（以下简称《证券法》）。 二股票回购计划，根据该计划，公司被授权回购至多$20,000及$5,000分别在方案下的普通股中，在大约12月份。根据这些计划，该公司被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2020年第一季度，公司回购了503和189其普通股价格为$20,000及$5,000，分别为。这些回购计划在根据二计划。

经董事会于2019年8月26日批准，本公司进入股票回购计划，根据该计划，本公司可回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12月份。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。公司回购138普通股，总价为$6,406在回购计划于2020年第一季度取消之前的2019财年。

22. 剥离子公司

2019年10月1日，公司完成了过渡和熟练护理服务、附属业务、家庭健康和临终关怀业务以及几乎所有高级生活业务的分离，进入二独立的上市公司：

•Ensign，包括专业护理和高级生活服务，物理，职业和语言治疗以及其他康复和医疗保健服务， 245医疗保健设施和校园，急性后相关的辅助运营和房地产投资;以及
•The Pennant Group，Inc.（Pennant），这是一家控股公司的运营子公司，提供家庭健康，临终关怀和高级生活服务。
本公司完成了分离，通过免税分配的基本上所有流通股的普通股的彭南特旗股东按比例。在2019年9月20日（分拆的记录日期）营业结束时，Ensign股东每持有两股Ensign普通股，即可获得一股Pennant普通股。每个股东拥有的Ensign普通股的股份数量以及Ensign的相关比例权益并未因分拆而发生变化。每个少尉股东在分配中只收到彭南特普通股的全部股份，以及现金代替任何零碎股份。分拆于2019年10月1日生效，Pennant普通股于2019年10月1日分发。Pennant在纳斯达克全球精选市场（NASDAQ）上市，股票代码为“PNTG”。
与分拆有关，彭南特的业务包括 63家庭健康、临终关怀和家庭护理机构， 52高级生活社区。Ensign附属公司保留了所有房地产的所有权，其中包括 29的52为彭南特提供的高级生活服务该等资产以三重净额基准租予彭南特。彭南特附属公司负责所有费用的财产，包括财产税，保险和维护和维修费用。最初的条款范围在 14至16年彭南特的剩余 23老年人生活业务是从无关的第三方租赁基础房地产。分拆后，Ensign附属公司收购了一家额外的房地产公司， 三彭南特经营的老年生活服务
该公司收到了$11,600作为与向Pennant分派资产有关的股息付款。该公司将这些资金用于偿还某些未偿还的第三方银行债务。 资产及负债乃根据其历史账面值向Pennant作出贡献，详情如下：
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合并财务报表附注--(续)

现金和现金等价物$47 
应收账款净额30,064 
预付费用和其他流动资产4,483 
财产和设备，净额13,728 
使用权资产150,385 
商誉和无形资产，净额74,747 
应付帐款(4,725)
应计工资及相关负债(14,544)
其他应计负债--流动负债(17,531)
租赁负债，净额(152,221)
净供款$84,433 

根据FASB ASC分主题505-60，分拆和反向分拆，由于Ensign的医疗保健业务的相对重要性、各自公司的相对公允价值、保留所有高级管理层和其他相关指标，公司的分离会计遵循其法定形式，Ensign为法律和会计派生，Pennant为法律和会计派生。

作为剥离的结果，公司记录了一美元71,181留存收益减少，其中包括净资产#美元84,433截至2019年10月1日。该公司转移了现金#美元。47对于彭南特，其余部分在合并现金流量表中被视为非现金活动。剥离还导致非控股权益减少#美元。13,252.

Ensign和Pennant就剥离达成了几项协议，包括过渡服务协议(TSA)、分离和分配协议、税务协议和员工事宜协议。根据TSA，Ensign、Pennant及其各自的子公司正在临时、过渡性的基础上相互提供各种服务。Ensign提供的服务除其他外，包括某些财务、信息技术、人力资源、员工福利和其他行政服务。自2021年12月31日起，TSA不再存在。在截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日的几年里，Ensign根据TSA开出的账单并不重要。

在剥离完成之前，彭南特根据2019年LTI计划向Ensign的某些员工和董事颁发了奖项，以表彰他们在协助剥离方面的表现。这些奖励在分配之前被交换为Pennant普通股。

剥离后，Ensign立即停止将Pennant业务的结果合并到其财务业绩中。Pennant截至2019年12月31日的年度经营业绩和现金流在综合财务报表中被归类为非持续经营。

下表列出了Pennant在所示期间的财务结果，不包括间接费用分配：
截至2019年12月31日的年度
(单位：千)
服务收入$249,039 
费用：
服务成本187,560 
租金-服务成本17,295 
一般和行政费用16,672 
折旧及摊销2,402 
总费用223,929 
终止业务收入 25,110 
利息收入26 
所得税拨备5,663 
非持续经营所得的税后净额19,473 
可归因于非持续非控股权益的净收益629 
Ensign Group，Inc.的净收入。$18,844 
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合并财务报表附注--(续)

该公司产生的交易成本为#美元。9,119与自2018年开始的剥离有关，其中#美元7,909于本公司截至2019年12月31日止年度的综合经营报表中反映为非持续经营。交易成本主要包括第三方咨询、咨询、法律和专业服务，以及与分离有关的其他递增和一次性项目。2019年10月1日之前发生的2019年交易成本反映在停产运营中。


项目9.会计和财务披露方面的变化和与会计师的分歧

他们一个也没有。

第9A项。控制和程序

(A)关于披露控制和程序的有效性的结论

 
 
本公司维持披露控制和程序，旨在确保我们根据交易法提交或提交的报告中要求我们披露的信息在美国证券交易委员会规则和表格指定的时间段内得到记录、处理、汇总和报告。披露控制和程序包括但不限于旨在确保公司根据《交易法》提交或提交的报告中要求披露的信息被累积并传达给其管理层，包括其主要高管和主要财务官，或酌情履行类似职能的人员的控制和程序，以便及时做出关于所需披露的决定。在设计和评估我们的披露控制和程序时，我们的管理层认识到，任何控制和程序系统，无论设计和操作多么良好，都只能为实现预期的控制目标提供合理的保证，正如我们设计的那样，管理层必须在评估可能的控制和程序的成本效益关系时应用其判断。

在编制这份Form 10-K年度报告时，我们的管理层在我们的首席执行官和首席财务官的参与下，评估了我们的披露控制和程序的有效性，这一术语是根据交易所法案颁布的规则第13a-15(E)条定义的。根据这一评估，我们的首席执行官和首席财务官得出结论，截至本年度报告Form 10-K所涵盖的期间结束时，我们的披露控制和程序是有效的。

(B)管理层关于财务报告内部控制的报告

 
 
我们的管理层负责建立和保持对财务报告的充分内部控制，这一点符合根据《交易所法案》颁布的规则第13a-15(F)条的定义。财务报告的内部控制是为财务报告的可靠性和根据公认的会计原则为外部目的编制财务报表提供合理保证的过程。由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有可能因条件的变化而出现控制不足的风险，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。

 
我们的管理层在首席执行官和首席财务官的参与下，利用特雷德韦委员会赞助组织委员会于#年提出的标准，评估了我们对财务报告的内部控制的有效性。《内部控制法--综合框架(2013)》。作为评估的结果，管理层得出结论，截至2021年12月31日，我们对财务报告的内部控制有效地为财务报告的可靠性提供了合理的保证，并根据公认的会计原则为外部目的编制财务报表。

 
我们的独立注册会计师事务所德勤会计师事务所已经审计了本年度报告中包含的10-K表格中的综合财务报表，并作为审计的一部分，发布了一份审计报告，其中包括我们对财务报告的内部控制的有效性。他们的报告如下所述。

(C)财务报告内部控制的变化
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在2021财年第四季度期间，我们对财务报告的内部控制没有发生重大影响或合理地可能对财务报告的内部控制产生重大影响的变化，这一变化符合根据《交易法》颁布的规则第13a-15(F)条的定义。

(D)独立注册会计师事务所报告

致本公司股东及董事会
The Ensign Group，Inc.
加利福尼亚州圣胡安·卡皮斯特拉诺

财务报告内部控制之我见

我们根据特雷德韦委员会(COSO)赞助组织委员会发布的《内部控制-综合框架(2013)》中确立的标准，对Ensign Group，Inc.及其子公司(“公司”)截至2021年12月31日的财务报告进行了内部控制审计。我们认为，根据COSO发布的《内部控制-综合框架(2013)》中确立的标准，截至2021年12月31日，公司在所有重要方面都对财务报告实施了有效的内部控制。

我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准审计了本公司截至2021年12月31日及截至2021年12月31日的年度财务报表以及我们2022年2月9日的报告，对该等财务报表表达了无保留意见。

意见基础

本公司管理层负责维持有效的财务报告内部控制，并负责评估财务报告内部控制的有效性，包括在随附的《管理层财务报告内部控制报告》中。我们的责任是根据我们的审计，对公司财务报告的内部控制发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。

我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得合理的保证，以确定财务报告的有效内部控制是否在所有重要方面都得到了维护。我们的审计包括了解财务报告的内部控制，评估存在重大弱点的风险，根据评估的风险测试和评估内部控制的设计和运作有效性，以及执行我们认为在情况下必要的其他程序。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。

财务报告内部控制的定义及局限性

公司对财务报告的内部控制是一个程序，旨在根据公认的会计原则，为财务报告的可靠性和为外部目的编制财务报表提供合理保证。公司对财务报告的内部控制包括下列政策和程序：(1)关于保存合理详细、准确和公平地反映公司资产的交易和处置的记录；(2)提供合理的保证，即交易被记录为必要的，以便按照公认的会计原则编制财务报表，公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(三)提供合理保证，防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置公司资产。

由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有可能因条件的变化而出现控制不足的风险，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。

/s/德勤律师事务所

加利福尼亚州科斯塔梅萨，2022年2月9日
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项目9B。其他信息
    
他们一个也没有。

项目9C。关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露
    
这些规定并不适用。

第三部分。

项目10.董事、高管和公司治理

本项目所要求的信息在此并入本公司为2022年股东年会所作的最终委托书。

我们通过了一套适用于所有员工的道德和商业行为准则，包括首席执行官(首席执行官)和首席财务官(首席财务官)，以及子公司的员工和董事会的每位成员。道德和商业行为准则可在我们的网站www.ensigngroup.net的投资者关系部分下获得。我们打算通过在我们的网站上按上述指定的地址张贴此类信息来满足Form 8-K第5.05项中关于修订或放弃道德守则条款的任何披露要求。

项目11.高管薪酬

本项目所要求的信息在此并入本公司为2022年股东年会所作的最终委托书。

项目12.某些实益所有人的担保所有权和管理层及有关股东事项

本项目所要求的信息在此并入本公司为2022年股东年会所作的最终委托书。

项目13.某些关系和关联交易与董事独立性

本项目所要求的信息在此并入本公司为2022年股东年会所作的最终委托书。

项目14.首席会计师费用和服务

本项目所要求的信息在此并入本公司为2022年股东年会所作的最终委托书。我们的主要会计师是德勤会计师事务所(PCAOB ID No.34).

第四部分。

 项目15.证物、财务报表和附表

 
以下文件作为本报告的一部分提交：

 
(a) (1) 财务报表：
本年度报告以表格10-K的形式提交，财务报表载于第II部分第E8项和第81页开始。


 
(a) (3) 展品：本年度报告以表格10-K的形式存档、提供或作为参考并入以下证物。
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展品   档案 展品 归档 已归档
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此声明
3.1
2007年11月15日提交给特拉华州国务卿的第五份经修订和重新签署的Ensign Group，Inc.公司注册证书10-Q001-337573.1 12/21/2007 
3.2
2020年2月4日提交给特拉华州国务卿的第五份经修订和重新注册的Ensign Group，Inc.公司注册证书的修正案证书10-K001-337573.2 2/5/2020
3.3
2014年8月5日修订和重新修订的附例修正案8-K001-337573.2 8/8/2014
3.4
修订和重新制定Ensign Group，Inc.章程。10-Q001-337573.2 12/21/2007 
4.1
Ensign Group，Inc.普通股说明。10-K001-337574.1 2/5/2020
4.2
普通股股票证书样本S-1333-1428974.1 10/5/2007 
10.1
+Ensign Group，Inc.2007年综合激励计划S-1333-14289710.3 10/5/2007 
10.2
+Ensign Group，Inc.2007年综合激励计划修正案8-K001-3375799.2 7/28/2009 
10.3
+2007年综合激励计划授予股票期权公告表格和非激励股票期权奖励条款和条件表格S-1333-14279710.4 10/5/2007 
10.4
+2007年综合激励计划限制性股票协议格式S-1333-14289710.5 10/5/2007 
10.5
+Ensign Group，Inc.与其董事、高级管理人员和某些关键员工签订的赔偿协议格式S-1333-14289710.6 10/5/2007 
10.6
海军舰队设施服务公司与其某些子公司之间的独立咨询和集中服务协议格式S-1333-14289710.41 5/14/2007
10.7
医疗保险福利协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与医疗保险计划S-1333-14289710.48 10/19/2007
10.8
Medi-Cal提供者协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与加州医疗补助计划S-1333-14289710.49 10/19/2007
10.9
提供者参与协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与亚利桑那州医疗补助计划S-1333-14289710.50 10/19/2007
10.10
根据德克萨斯医疗援助计划提供护理设施服务的合同形式，根据该合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与德克萨斯医疗补助计划S-1333-14289710.51 10/19/2007
10.11
客户服务合同形式，根据该合同，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与华盛顿医疗补助计划S-1333-14289710.52 10/19/2007
10.12
医疗补助和UMAP提供者协议格式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的某些子公司参与犹他州医疗补助计划S-1333-14289710.53 10/19/2007
10.13
医疗补助提供者协议的形式，根据该协议，Ensign Group，Inc.的一家子公司参与爱达荷州的医疗补助计划S-1333-14289710.54 10/19/2007
10.14
卫生与公众服务部监察长办公室与Ensign Group，Inc.于2013年10月1日签订的《公司诚信协定》。10-K001-3375710.74 2/13/2014
10.15
和解协议日期为2013年10月1日，由美利坚合众国通过美国司法部并代表卫生与公众服务部(“HHS”)监察长办公室(“OIG-HHS”)(统称“美国”)和本公司签订。8-K001-3375710.75 5/8/2014
120
表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

展品   档案 展品 归档 已归档
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此声明
10.16
Ensign Group，Inc.的某些子公司和CareTrust REIT，Inc.的某些子公司之间的主租约表格。8-K001-3375710.1 6/5/2014
10.17
Ensign Group，Inc.以CareTrust REIT，Inc.作为主租约业主的某些子公司为受益人的主租约担保格式8-K001-3375710.2 6/5/2014
10.18
修订和重新签署了截至2016年2月5日的信贷协议，由Ensign Group，Inc.、作为行政代理的SunTrust Bank(现在称为Truist)和贷款人之间修订和重新签署8-K001-3375710.1 2/8/2016
10.19
截至2016年7月19日的第二次修订的信贷协议，由Ensign Group，Inc.、作为行政代理的SunTrust Bank(现在称为Truist)及其贷款人之间达成8-K001-3375710.1 7/25/2016
10.20
Ensign Group，Inc.2017综合激励计划定义14A001-33757A4/13/2017
10.21
《2017年度综合性激励计划股票期权授予公告》及《非激励性股票期权奖励条款及条件表》10-K001-3375710.87 2/8/2018
10.22
2017年度综合激励计划限制性股票协议格式10-K001-3375710.88 2/8/2018
10.23
美国住房和城市发展部医疗基金表格由海军少尉集团有限公司的S子公司和美国住房和城市发展部提供的个别子公司贷款的说明和时间表8-K001-3375710.1 1/3/2018
10.24
美国住房和城市发展部安全文书/抵押/信托契约表格8-K001-3375710.2 1/3/2018
10.25
过渡服务协议，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.签署，日期为2019年10月1日8-K001-3375710.1 10/1/2019
10.26
Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.之间的税务事项协议，日期为2019年10月1日。8-K001-3375710.2 10/1/2019
10.27
员工事项协议，日期为2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.签署。8-K001-3375710.3 10/1/2019
10.28
第三次修订和重新签署的信贷协议，日期为2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.、作为行政代理的SunTrust Bank(现在称为Truist)和贷款人之间签署8-K001-3375710.4 10/1/2019
10.29
租赁协议，日期为2019年10月1日，由Ensign Group，Inc.和Pennant Group，Inc.签订。8-K001-3375710.5 10/1/2019
10.30
+Ensign Services，Inc.递延薪酬计划10-K001-3375710.1 2/3/2021
10.31
+《海军少尉服务公司递延补偿计划第一修正案》10-K001-3375710.2 2/3/2021
10.32
第三次修订和重新签署的信贷协议的第一修正案，日期为2022年2月8日，由Ensign Group，Inc.、Standard Beeller Healthcare REIT，Inc.、Truist Bank(作为SunTrust Bank的合并继承人)及其贷款方组成X
21.1
经修订的Ensign Group，Inc.子公司X
23.1
德勤律师事务所同意X
31.1
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302条对首席执行官的认证X
31.2
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302条对首席财务官的认证X
121
表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

展品   档案 展品 归档 已归档
不是的。展品描述*表格 不是的。 不是的。 日期 特此声明
32.1
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906条对首席执行官的认证X
32.2
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906条对首席财务官的认证X
101 交互式数据文件（根据法规S-T的规则406 T以电子方式提供）
104 封面交互数据文件(格式为内联XBRL，包含在附件101中)
+指管理合同或补偿计划。
*未在此提交的文件通过引用并入上表中标识的在先申请。

项目16. 表格10-K总结
不适用

122
表格内容    
Ensign集团，Inc.
合并财务报表附注--(续)

签名
根据1934年《证券交易法》的要求，注册人已正式促使本报告由正式授权的签署人代表其签署。
 Ensign集团，Inc.
2022年2月9日发信人：/S/苏珊娜·D·斯皮珀
  苏珊娜·D·斯纳珀
  首席财务官、执行副总裁总裁和董事(首席财务官兼会计官和正式授权官)

 
根据1934年《证券交易法》的要求，本报告已由以下注册人以登记人的身份在指定日期签署。
 
签名标题 日期
/S/巴里·R·波特首席执行官和董事(首席执行官) 2022年2月9日
巴里·R·波特
/S/首席执行官苏珊娜·D·斯皮珀首席财务官、执行副总裁总裁和董事(首席财务官兼会计官和正式授权官) 2022年2月9日
苏珊娜·D·斯纳珀
/S/克里斯托弗·R·克里斯滕森董事局执行主席及主席 2022年2月9日
克里斯托弗·R·克里斯滕森
文/S/安·S·布劳因董事 2022年2月9日
安·S·布劳因
/S/约翰·斯瓦蒂·B·阿博特董事 2022年2月9日
斯瓦蒂·B·阿博特
//S/首席执行官达伦·J·肖董事2022年2月9日
达伦·J·肖
文/S/作者Lee A.Daniels董事 2022年2月9日
李.A.丹尼尔斯
/记者S/首席执行官巴里·M·史密斯董事 2022年2月9日
巴里·M·史密斯

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