附录 99.5

本证券和可行使的 证券均未依据经修订的1933年《证券法》（“证券法”）的注册豁免在任何 州的证券交易委员会或证券委员会注册，因此，除非根据《证券法》下的有效注册声明或 的现有豁免，否则不得发行或出售或者在不受证券注册要求约束的交易中按照适用的州证券法行事并遵守 。该证券和行使该证券时可发行的证券可以与善意的保证金账户或其他由此类证券担保的贷款相关的 质押。

预先注资的普通股购买权证

POLYPID 有限公司

这份预先注资的普通股 购买权证（“认股权证”）证明，就收到的价值而言， [__________]或其受让人（“持有人”） 有权根据条款、行使限制和下文规定的条件，在 发行日期（“首次行使日期”）当天或之后的任何时候，在本认股权证全部行使之前（“终止 日期”），但之后不可以，向以色列公司 Polypid Ltd.（“公司”）进行订购和购买， 最多 [______]普通股，每股没有面值（“普通股”）（如下所述， “认股权证”），视以下调整而定。本认股权证下的一股普通股的购买价格应等于第2（b）节中定义的行使价 。本认股权证是根据截至2024年1月4日 的某些证券购买协议由公司、持有人和其他签署该协议的买方签发的（可根据其条款 “购买协议” 不时修改、修订和重述、补充 或以其他方式修改）。

第 1 部分。定义。 除了本认股权证中其他地方定义的术语外，以下术语的含义见本第 1 节：

“关联公司” 是指通过一个或多个中介机构直接或间接控制某人 或受其共同控制的任何人，如《证券法》第 405 条中使用和解释的那样。如果公司拥有或直接或间接控制他人百分之五十（50%）以上的投票权或其他所有权 权益，或者如果公司拥有直接或间接指导或促成该人管理层的指导 和政策的权力，则该人应被视为控制公司 。

“买入价格” 是指在任何日期由以下第一条适用的条款确定的价格：(a) 如果普通股随后在交易市场上市或报价，则根据彭博有限责任公司的报告，普通股在当时上市或报价的交易市场 上当时（或最接近的前一个日期）在普通股上市或报价的交易市场上的出价从上午 9:30（纽约时间）到下午 4:02（纽约时间）），（b）该日普通股 的成交量加权平均价格（或最近的前一个日期）在 OTCQB 或 OTCQX（视情况而定），（c）如果普通股当时未在OTCQB或OTCQX上上市或 报价，并且如果普通股的价格随后在场外市场集团有限公司（或继承其报告价格职能的类似组织或机构）发布的 发布的 “粉单” 中报告，则最新的 出价价格如此报告的普通股的每股，或（d）在所有其他情况下，普通股的公允市场价值为 ，由真诚选择的独立评估师确定由当时未偿还的 认股权证的多数权益的持有人持有该认股权证且公司可以合理接受，其费用和开支应由公司支付。

“董事会 ” 是指公司的董事会。

“营业日 日” 是指除任何星期六、任何星期日、美国联邦法定假日的任何一天或法律或其他政府行动授权或要求纽约州银行机构关闭的任何一天。

“佣金” 是指美国证券交易委员会。

“普通 股份等价物” 是指公司或子公司任何有权随时收购 普通股的证券，包括但不限于任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具，这些债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具，这些证券 可以随时转换为或可行使或交换为普通股，或以其他方式使持有人有权获得普通股。

“交易所 法” 是指经修订的1934年证券交易法以及据此颁布的规则和条例。

“个人” 是指个人或公司、合伙企业、信托、注册或非法人协会、合资企业、有限责任公司、 股份公司、政府（或其机构或分支机构）或其他任何实体。

“证券 法” 是指经修订的1933年《证券法》以及据此颁布的规则和条例。

“子公司” 是指公司的任何子公司，在适用的情况下，还应包括在本协议发布之日之后成立或收购的公司的任何直接或间接子公司。

“交易 日” 是指普通股在交易市场上交易的日子。

“交易 市场” 是指在 日期上市或报价交易普通股的以下任何市场或交易所：纽约证券交易所美国证券交易所、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约 证券交易所（或上述任何证券的任何继任者）。

“转让 代理人” 是指美国股票转让与信托公司有限责任公司、本公司的现任过户代理人和公司的任何继任转让 代理人。

“VWAP” 是指在任何日期，由以下适用的第一条条款确定的价格：(a) 如果普通股随后在交易市场上市或报价，则根据彭博有限责任公司的报告，普通股在该日期（或最接近的之前 日期）普通股的每日成交量加权平均价格，当时普通股上市或报价第 天从上午 9:30（纽约时间）到下午 4:02（纽约时间）），(b) 普通股 的交易量加权平均价格OTCQB或OTCQX上的该日期（或最接近的前一个日期），（c）如果普通股当时没有在OTCQB或OTCQX上市 或报价交易，并且如果普通股的价格随后在场外市场集团有限公司（或继承其报告价格职能的类似组织或机构）发布的 发布的 “粉单” 中报告，则最新的 如此报告的普通股的每股出价，或 (d) 在所有其他情况下，普通股的公允市场价值 由选定的独立评估师确定持有当时未偿还的 认股权证的多数权益的持有人本着诚意行事，并合理地为公司接受，其费用和开支应由公司支付。

“认股权证” 是指公司根据购买协议发行的本认股权证和其他预先注资的普通股购买权证。

第 2 节。运动。

a) 行使认股权证 。本认股权证所代表的全部或部分购买权可在 或首次行使之后的任何时间或时间通过向公司交付行使通知的正式签发的传真副本或 PDF 副本，以本协议所附形式（“行使通知”）通过电子邮件（或电子邮件 附件）提交给公司。持有人应在上述行使日期之后的 (i) 两 (2) 个交易日和 (ii) 构成标准结算周期（定义见本文第2 (d) (i) 节） 中较早者之内，交付适用的 行使通知中规定的股票的总行使价，根据第 2 (d) 条的要求，持有人必须支付 (vi) 除非 中规定了下文第 2 (c) 节中规定的无现金使用程序，否则此处通过电汇或收银员在美国银行开具的 支票适用的运动通知。无需提供任何原创的行使通知，也不得要求对任何行使通知提供任何奖章担保（或其他类型的 担保或公证）。尽管此处有任何相反的规定，在持有人购买了本协议下所有可用的认股权证股份且认股权证已全部行使之前， 不要求持有人亲自向公司交出本认股权证，在这种情况下，持有人应在向公司提交最终行使通知之日起三 (3) 个交易日内将本认股权证交给公司以供取消 。部分行使本认股权证 导致购买本协议下可用认股权证股份总数的一部分，将产生减少根据本协议可购买的认股权证股份的已发行数量 ，其金额等于所购买的认股权证的适用数量。 持有人和公司应保留显示购买的认股权证数量和购买日期的记录。公司 应在收到任何行使通知后的一 (1) 个工作日内对任何行使通知提出异议。持有人和 任何受让人在接受本认股权证时承认并同意，根据本段的规定，在 购买了本认股权证的一部分之后，在任何给定时间 下可供购买的认股权证股份的数量都可能少于本认股权证正面上规定的金额，除非此类认股权证交给公司并根据 重新发行给持有人第 2 (d) (ii) 节。

b) 行使 价格。除每股认股权证0.0001美元的名义行使价外，本认股权证的总行使价已在首次行使日当天或之前向公司预先注资 ，因此，持有人无需向公司支付任何额外对价（每股认股权证0.0001美元的名义行使价除外）即可行使本认股权证。 在任何情况下 或出于任何原因，持有人无权要求退还或退还该预付总行使价的全部或任何部分。本认股权证下每股普通股剩余的未付行使价为0.0001美元，但须根据下文 进行调整（“行使价”）。

c) 无现金 运动。此时也可以通过 “无现金行使” 来全部或部分行使本认股权证，其中 持有人有权获得一定数量的认股权证股份，等于除以所得商数 [(A-B) (X)]由 (A)，其中：

如果认股权证 是通过这种无现金方式发行的，则双方承认并同意，根据《证券 法》第3（a）（9）条，发行的认股权证的持有期可以延续到本认股权证的持有期限内。公司同意 不采取任何与本第 2 (c) 节相反的立场。

d) 运动力学 。

i. 行使时交付 认股权证。如果公司当时是此类系统的参与者 ，并且 (A) 有有效的注册声明允许发行，则公司应通过托管信托系统（“DWAC”）将持有人或其指定人的账户存款或提款存入存托信托公司 的余额账户，将根据本协议购买的认股权证股份转账给持有人 持有人向认股权证股份或向持有人转售认股权证 股票，或 (B) 认股权证股份有资格由持有人转售根据第 144 条 ，没有数量或销售方式限制（假设认股权证以无现金方式行使），或者通过以持有人或其指定人的名义在公司 股份登记册上登记的证书，将持有人根据 行使有权获得的认股权证股份数量的证书到持有人在行使通知中指定的地址（最早的日期）(i) 向公司交付行使通知后的两 (2) 天交易 天，(ii) 一 (1) 个交易日向公司交付总行使价 后，以及 (iii) 包括行使通知书 交付给公司 之后的标准结算期的交易天数（该日期，“认股权证股份交割日期”）。在行使通知书交付后，无论认股权证股份的交付日期如何， 出于所有公司目的， 持有人均应被视为已行使本认股权证的登记持有人，前提是公司在 (i) 两 (2) 次交易中收到行使 总价格（无现金行使除外）的付款（以较早者为准）天数 和 (ii) 包括通知交付后的标准结算周期的交易日数运动。如果 公司出于任何原因未能在认股权证股份交割日 之前向持有人交付受行使通知约束的认股权证股份，则公司应以现金向持有人支付每1,000美元的认股权证（基于适用的行使通知之日普通股的VWAP），作为违约赔偿金而不是罚款，每个交易日5美元（在该认股权证份额之后的每个交易日（权证股份交割日之后的第三个交易日）的每个交易日增加 至10美元交割日期 直到此类认股权证股份交割或持有人撤销此类行使为止。公司同意，只要本认股权证仍未履行且可行使，就保留一名参与FAST计划的过户代理人。此处使用的 “标准结算 周期” 是指自行使通知交付之日起公司主要交易 市场上普通股的标准结算周期，以多个交易日表示。尽管有前述规定， 对于在首次行使日期中午 12:00（纽约时间）或之前交付的任何行使通知， 可在购买协议执行之后的任何时间交付，公司同意在首次行使日期和首次行使日期下午 4:00（纽约时间）之前交付认股权证股份 ，但须遵守此类通知出于以下目的，行使日期 应为认股权证股份的交割日期。

ii。行使时交付 新认股权证。如果本认股权证已部分行使，公司应根据持有人的要求和 在交出本认股权证后，在认股权证股份交付时向持有人交付一份新的认股权证，证明 持有人有权购买本认股权证要求的未购买的认股权证，该新认股权证在所有其他方面 应与本认股权证相同。

三。撤销 权利。如果公司未能促使过户代理人在 认股权证股份交割日之前根据第2（d）（i）条向持有人转让认股权证股份，则持有人将有权撤销此类行使。

iv。对未能在行使时及时交付认股权证股份时买入的补偿 。除持有人可获得的任何其他权利外，如果 公司未能根据认股权证股份交割日当天或之前的行使要求过户代理人根据上述 2 (d) (i) 节的规定向持有人转让认股权证股份，并且在该日期之后，其 经纪人要求持有人以其他方式购买（通过公开市场交易或其他方式）或持有人的经纪公司购买，普通股 ，以满足持有人出售的认股权证股份的要求预计通过此类行使获得的收益（a “买入”），则公司应（A）以现金向持有人支付金额（如果有），即（x）持有人购买的普通股的总购买价格（包括经纪佣金，如果有）超过（y）公司必须向持有人交付的认股权证股份数量乘以 (1) 获得的金额在发行时间 (2) 执行产生此类买入义务的卖出订单的价格，以及 (B) 由其选择权执行持有人， 要么恢复认股权证中未兑现的部分认股权证和等值数量的认股权证（在这种情况下，此类 行使应被视为已取消），要么向持有人交付如果公司 及时履行其行使和交付义务本应发行的普通股数量。例如，如果持有人购买总收购价为11,000美元的普通股，以支付试图行使普通股的买入，其总销售价格使得 的此类购买义务增加10,000美元，则根据前一句的（A）条款，公司必须向持有人支付1,000美元。持有人应向公司提供书面通知，说明应向持有人支付的 买入金额，并应公司的要求提供此类损失金额的证据。此处的任何内容均不限制持有人根据本协议依据法律或衡平法向其提出 任何其他补救措施的权利，包括但不限于针对公司未能根据本协议条款在行使认股权证 时及时交付普通股的特定履约令和/或 禁令救济。

v. 没有 份股或股票。行使本 认股权证时，不得发行零股或代表部分股份的股票。对于持有人通过行使本来有权购买的任何一部分股份， 公司应根据自己的选择，对该最后一部分支付现金调整，金额等于该部分乘以 行使价，或者四舍五入至下一整股。

六。费用、 税费和开支。认股权证股份的发行应免费向持有人收取任何发行或转让税或其他附带的 费用，所有税款和费用均应由公司支付，此类认股权证 股票应以持有人的名义或持有人可能指示的姓名发行；但是，前提是 ，如果认股权证是本认股权证要以持有人姓名以外的名字签发，在交出 行使时应附有本文件所附的转让表由持有人和公司正式签署，作为 的条件，可能要求支付一笔足以偿还其附带的转让税的款项。公司应支付当日处理任何行使通知所需的所有 过户代理费，以及向存托信托公司（或另一家履行类似职能的 已成立的清算公司）支付当日电子交割认股权证所需的所有费用。

七。关闭 本书。根据本文条款，公司不会以任何妨碍及时行使本认股权证的方式关闭其股东账簿或记录， 。

e) 持有人 的行使限制。公司不得影响本认股权证的任何行使，持有人无权根据第 2 节或其他条款行使本认股权证的任何部分，前提是持有人（连同持有人的关联公司）以及与持有人或其任何关联公司一起作为一个团体行使 的任何其他人士（这些人，“归属方”）， 的实益所有权将超过实益所有权限额（定义见下文）。就前述句子而言，持有人及其关联公司和归属方实益拥有的 普通股数量应包括行使本认股权证时可发行的普通股数量 ，但应不包括在 (i) 行使持有人实益拥有的本认股权证剩余未行使部分时可发行的普通股 的数量或其任何关联公司或归属方，以及 (ii) 行使或转换本公司任何其他 证券（包括但不限于任何其他普通股等价物）的未行使或未转换部分受转换或 行使的限制，类似于持有人或其任何关联公司或归属方实益拥有的限制。 除前一句所述外，就本第 2 (e) 节而言，受益所有权应根据 《交易法》第 13 (d) 条及其颁布的规章制度进行计算，持有人承认 公司没有向持有人表示这种计算符合《交易法》第 13 (d) 条，持有人 应全权负责任何需要根据附表提交的附表。在本 第 2 (e) 节中包含的限制条件适用的范围内，本认股权证是否可行使（涉及持有人与任何关联公司和归属方共同拥有的其他证券）以及本认股权证的哪一部分可行使应由 持有人自行决定，提交行使通知应视为持有人对该认股权证是否行使的决定 able （关于持有人及任何关联公司拥有的其他证券，以及归属方）以及本 认股权证的哪一部分可以行使，在每种情况下均受实益所有权限制，公司没有义务验证 或确认此类决定的准确性，对于行使本认股权证不符合 实益所有权限制（定义见此处）的行为承担任何责任。此外，对于上述任何群体地位的确定， 应根据《交易法》第13 (d) 条及据此颁布的规则和条例来确定， 提供了， 但是，公司没有义务核实或确认此类决定的准确性。就本节 2 (e) 而言，在确定已发行普通股的数量时，持有人可以依据 (A) 公司向委员会提交的最新定期或年度报告（视情况而定）中 所反映的已发行普通股数量，（B）公司最近的公开 公告或（C）公司或过户代理人最近发布的书面通知中列明了已发行的普通 股数量。应持有人书面或口头要求，公司应在两个交易日内以口头和书面形式 向持有人确认当时已发行的普通股数量。无论如何，自报告此类已发行普通股数量之日起，应在持有人或其关联公司 或归属方转换或行使公司证券（包括本认股权证）生效后， 确定已发行普通股的数量。“受益所有权 限额” 应为在行使本认股权证后立即发行的普通股 生效后立即发行的普通股 数量的4.99％（或者，经持有人在发行任何认股权证之前选择，为9.99％）。持有人 在通知公司后，可以增加或减少本第 2 (e) 节的实益所有权限制条款，前提是 在持有人行使本认股权证后 生效后立即发行普通股数量的 ，本第 2 (e) 节的规定应继续适用 。实益所有权限制的任何增加要到6.1才会生效^st在通知送达公司后的第二天 。本段条款的解释和实施方式应不完全符合本第 2 (e) 节的条款 ，以更正本段（或其中任何部分）可能存在缺陷或与本文所含的 预期实益所有权限制不一致，或者进行必要或可取的更改或补充，以使此类限制生效 。本段中包含的限制适用于本认股权证的继任持有人。

第 3 节某些 调整。

a) 分享 股息和拆分。如果公司在本认股权证未偿还期间的任何时候：（i）支付股票分红或以其他方式分配 普通股或以普通股 股票（为避免疑问，不包括公司在行使本认股权证时发行的任何普通股）应付的普通股或任何其他股权或股权等价证券，(ii) 将 已发行普通股细分为更多数量的股份，(iii) 将已发行的 普通股合并（包括以反向股份分割的方式）成较小的数量的股份，或（iv）通过普通股重新分类发行公司的任何股份， 则在每种情况下，行使价乘以其中的一小部分，分子应是该事件发生前夕已发行的普通股（不包括 库存股，如果有）的数量，其分母应是该事件发生后立即发行的普通股 的数量，以及可发行的股票数量在行使本认股权证时，应按比例调整 ，使本认股权证的总行使价认股权证应保持不变。根据本第 3 (a) 条作出的任何调整应在确定有权获得此类股息或分配的股东的记录日期之后立即生效 ，如果是细分、合并或重新分类，则应在生效日期之后立即生效。

b) 后续的 权利发行。除了根据上述第3（a）节进行的任何调整外，如果公司在任何时候向普通股的记录持有人 （“购买权”）授予、发行 或出售任何普通股等价物或购买股票、认股权证、证券或其他财产的权利（“购买权”），则持有人将有权根据适用于此类购买权的 条款收购总购买权如果持有人持有完全行使本认股权证后可收购的普通股 股，则持有人本可以收购（不考虑对本协议行使的任何限制，包括但不限于 受益所有权限的授予、发行或出售记录之日之前（如果没有此类记录，则为确定普通股记录持有人的授予日期）、 发行或出售此类购买权（但是，前提是在持有人参与任何此类 购买权的权利将导致持有人超过受益金额所有权限制，则持有人无权在一定程度上参与此类购买权（或由于该购买权而获得的此类普通股的受益所有权） ，在此范围内，持有人应暂时搁置此类购买权，直至该时期（如果有的话），因为其相关权利不会 导致持有人超过受益所有权限制）。

c) Pro 数据分布。在本认股权证未偿还期间，如果公司应通过资本返还或其他方式（包括不限 ，通过分红、分割、重新分类、 公司重组、安排计划或其他方式分配现金、股票或其他证券、财产或期权），向普通股持有人申报或进行任何股息或其他分配 类似的交易）（“分配”），在 发行本认股权证之后的任何时间，然后，在每份认股权证中在这种情况下，持有人有权参与此类分配，其参与程度应与持有人在完成行使本认股权证 后所持有的普通股数量相同（不考虑行使本认股权证的任何限制，包括但不限于受益所有权限制） ，或者，如果未记录此类记录，确定普通股 记录持有人的日期对于参与此类分配（但是，前提是 ，如果持有人参与任何此类分配的权利会导致持有人超过受益 所有权限制，则持有人无权参与此类分配（或在该程度上参与任何普通股的受益所有权 ），此类分配的部分应暂时搁置 为了持有人的利益，直至持有人的权利（如果有的话）不会导致持有人超过受益所有权 限制）。

d) 基本交易。如果在本认股权证未履行期间的任何时候，(i) 公司在一笔或多笔关联交易中直接 或间接影响了公司与他人的任何合并或合并，(ii) 公司直接或间接影响其在一项或一系列关联交易中对其全部或实质上 所有资产的任何出售、租赁、许可、转让、转让或其他处置，(iii) 任何直接或间接的收购要约、要约或交换 要约（无论是公司还是其他人）均已完成根据该条款，普通股持有人被允许出售、投标 或将其股票兑换成其他证券、现金或财产，并已被50％或以上已发行普通股的持有人接受，(iv) 公司在一笔或多笔关联交易中直接或间接影响普通股的任何重新分类、重组 或资本重组或任何强制性股票交换 兑换成或兑换其他证券、现金或财产，或 (v)公司通过一项或多项关联交易（包括但不限于重组、资本重组、 分拆、合并或安排计划），直接或间接地与另一人或团体完成股份购买协议或其他业务组合（包括但不限于重组、资本重组、 分拆、合并或安排计划），据此该其他个人或团体收购超过 50% 的已发行普通股（不包括其他人或其他制作人或一方持有的任何普通股）给、 或与之关联或关联的其他人士股票购买协议或其他业务组合）（每份 均为 “基本交易”），然后，在随后行使本认股权证时，持有人有权根据持有人的选择（不考虑行使本认股权证的第 2 (e) 节中的任何限制）， 获得 本应在该基础交易发生前夕发行的每股认股权证股票， ， 继任者或收购公司的普通股数量，或公司的普通股数量（如果是尚存的）公司，以及在该基础交易前夕持有本认股权证可行使的普通股数量的 持有人因此类基本交易而应收的任何 额外对价（“替代对价”）（不包括 关于行使本认股权证的第 2 (e) 节的任何限制）。就任何此类行使而言，应根据此类基本交易中一股普通股的替代对价 可发行的数量，对行使价的确定 进行适当调整，以适用于此类替代对价，并且公司应以合理的方式在替代对价中分配行使价 ，以反映替代对价任何不同组成部分的相对价值。 如果普通股持有人可以选择在基本交易中获得的证券、现金或财产， 则持有人将获得与在 此类基本交易之后行使本认股权证时获得的替代对价相同的选择。公司应促使公司不是 幸存者的基本交易中的任何继承实体（“继承实体”）根据本基本交易之前的书面协议，根据本第 3 (d) 节的规定，以书面形式承担公司在本认股权证下的所有义务， 应由持有人选择向持有人交付继承人的证券，以换取本认股权证以 书面文书为证的实体，其形式和实质内容与此基本相似认股权证可在此类基本交易之前行使该继承实体（或其母实体）相应数量的股份 ，相当于行使本认股权证 （不考虑行使本认股权证的任何限制）时可获得和应收的普通股，行使价 的行使价 适用于此类股票（但要考虑普通股的相对价值）对于此类基本交易和此类股票的价值，这样的股票数量且此类行使价的目的是在该基本交易完成之前保护 本认股权证的经济价值）。任何 此类基本交易发生后，继承实体应继承并取而代之（因此，自该基本面 交易之日起，本认股权证中提及 “公司” 的条款应改为指继承实体），并可以 行使公司的所有权利和权力，承担公司在本认股权证下承担的所有义务，效力与 相同该继承实体在此被命名为公司。

e) 计算。 视情况而定，本第3节下的所有计算均应按每股的最接近的美分或最接近的1/100进行计算。就本第 3 节而言，截至给定日期视为已发行和流通的普通股数量应为 已发行和流通的普通股（不包括库存股，如果有）数量的总和。

f) 通知持有人 。

i. 调整行使价 。每当根据本第 3 节的任何规定调整行使价时，公司均应立即 通过传真或电子邮件向持有人发出通知，说明调整后的行使价以及由此产生的对认股权证股份数量的任何调整 ，并简要陈述需要进行此类调整的事实。

二。通知 允许持有人行使。如果（A）公司宣布 普通股的股息（或任何其他形式的分配），（B）公司应宣布普通股的特别非经常性现金分红或赎回普通股，（C） 公司应授权授予所有普通股权利或认股权证持有人认购或购买任何类别或任何权利的任何股份 ，（D）批准在对普通股进行任何重新分类 、任何合并或合并时，均应要求公司任何股东的身份公司作为当事方，出售或转让公司全部或几乎全部 资产，或将普通股转换为其他证券、现金或 财产的任何强制性股票交换，或者 (E) 公司应授权自愿或非自愿解散、清算或清盘 公司事务，则在每种情况下，公司均应促成通过传真交付将持有人的最后一个传真号码 或电子邮件地址发送给持有人，该地址应显示在持有人的认股权证登记册上公司，在适用记录 或下文规定的生效日期前至少 20 个日历日发出通知，注明 (x) 为此类股息、 分配、赎回、权利或认股权证的目的记录的日期，或者，如果不作记录，则说明登记在册的普通股 持有人有权获得此类股息、分配、赎回权的日期或认股权证将在 确定该等重新分类、合并、合并、出售、转让或股份交换的日期预计生效或截止日期，以及预计登记在册的普通股持有人有权将其普通股兑换成在此类重新分类、合并、合并、出售、转让或股份交换后可交割的 证券、现金或其他财产；前提是 未能发出此类通知或其中的任何缺陷或其交付中的任何缺陷均不影响公司 行动的有效性必须在此类通知中注明。如果本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关公司或任何子公司的重要 非公开信息，则公司应根据外国私人发行人在 6-K 表格上的报告同时向委员会 提交此类通知。除非此处另有明确规定，否则 从该通知发布之日起至触发该通知的事件生效之日这段时间内，持有人仍有权行使本认股权证。

第 4 部分。转让 的认股权证。

a) 可转让性。 在遵守任何适用的证券法和本协议第 4 (d) 节规定的条件以及购买协议 第 4.1 节规定的前提下，本认股权证及本认股权证下的所有权利（包括但不限于任何注册权） 在向公司总部或其指定代理人 交出本认股权证后，可以全部或部分转让，同时附上书面转让本认股权证基本上采用本文所附的形式，由持有人或其代理人 或律师正式签署，以及足以支付进行此类转账时应缴的转让税的资金。在交出此类认股权证并在需要时支付 此类款项后，公司应以受让人或受让人的名义（如适用），以此类转让文书中规定的一个或多个面额签发新的认股权证，并应向转让人签发新的认股权证，证明 本认股权证中未如此转让的部分，本认股权证应立即取消。尽管此处有任何相反的规定， 除非持有人已全部转让本认股权证，否则不得要求持有人亲自向公司交出本认股权证， 在这种情况下，持有人应在持有人 向公司提交转让表全额转让本认股权证之日起三 (3) 个交易日内向公司交出本认股权证。认股权证，如果根据本文件进行了适当分配，则新持有人可以在不发行新认股权证的情况下行使 购买认股权证。

b) 新的 认股权证。本认股权证可在公司上述办公室出示认股权证或与其他认股权证进行分割或合并， 同时附上由持有人或 其代理人或律师签署的书面通知，具体说明发行新认股权证的名称和面额。在遵守第 4 (a) 节的前提下，对于此类分割或合并中可能涉及的任何转让， 公司应执行并交付一份或多份新的认股权证，以换取根据 与此类通知分割或合并认股权证。所有通过转让或交易所发行的认股权证的日期均应为首次行使日期，并且应与本 认股权证相同，但根据该认股权证可发行的认股权证数量除外。

c) 搜查令 注册。公司应根据公司为此目的保存的记录（“认股权证 登记册”），不时以本认股权证记录持有者的名义注册本认股权证。出于行使本认股权证或向持有人进行任何分配，以及出于所有其他 目的，公司可将本认股权证的注册持有人 视为本认股权证的绝对所有者，并将其视为本认股权证的绝对所有者，除非另有相反的实际通知。

d) 转移 限制。如果在交出与本认股权证的任何转让相关的本认股权证时，本 认股权证的转让不得 (i) 根据《证券法》和适用的 州证券或蓝天法律的有效注册声明进行注册，或 (ii) 根据规则144没有交易量或销售方式限制或当前公共信息 要求的转售资格，则公司可以要求作为条件允许此类转让，即 本认股权证的持有人或受让人（视情况而定）即，遵守购买协议第 5.7 节的规定。

e) 持有人的陈述 。持有人通过接受本认股权证声明并保证其正在收购本认股权证，并且在行使本认股权证 时，将为自己的账户收购可发行的认股权证股份，而不是为了分发或 转售此类认股权证股份或其任何部分，违反《证券法》或任何适用的州证券法，除非根据 适用于根据《证券法》注册或豁免的销售。

第 5 部分。杂项。

a) 行使前没有 股东权利；不以现金结算。除非第 3 节中明确规定 ，否则本认股权证不赋予持有人在行使本认股权证之前作为公司股东获得任何投票权、股息 或其他权利，如第 2 (d) (i) 节所述。在不限制持有人根据 第 2 (c) 节通过 “无现金行使” 获得认股权证股份或根据本文第 2 (d) (i) 条和第 2 (d) (iv) 节获得现金付款的任何权利的前提下，在任何情况下均不得要求公司 以净现金结算本认股权证的行使。

b) 遗失、 失窃、销毁或毁坏认股权证。公司保证，在公司收到令其合理满意的证据后， 证明本认股权证或与认股权证相关的任何股票证书丢失、被盗、损坏或损坏，则给予其合理满意的赔偿或安全保障（就认股权证而言，不包括 发行任何债券），并在交出和取消此类认股权证后或股票证书，如果损坏，公司将制作 并交付新的认股权证或类似的股票证书期限和取消日期，以代替此类认股权证或股票证书。

c) 星期六、 星期日、节假日等。如果采取任何行动的最后或指定日期或此处授予的任何权利或 的到期日不是工作日，则可以在下一个工作日采取此类行动或行使此类权利。

d) 已授权 股票。

(i) 公司承诺，在认股权证到期期间，它将从其授权和未发行的普通股 中保留足够数量的股份，以便在行使本认股权证下的任何购买权时发行认股权证。 公司进一步承诺，其发行本认股权证构成其高管的全部权力，这些官员负有 在行使本认股权证下的购买权后发行必要的认股权证。公司将采取所有必要的 合理行动，确保此类认股权证可以按照本协议的规定发行，而不会违反任何适用的 法律或法规，也不会违反普通股上市的交易市场的任何要求。公司承诺，在行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证股票 在行使本认股权证所代表的 购买权并根据本认股权证支付此类认股权证股份后，将获得正式授权，有效发行， 已全额支付且不可估税，且免征公司就其发行产生的所有税款、留置权和费用（税收除外 就与此类问题同时发生的任何转让而言）。

(ii) 除 外，在持有人放弃或同意的范围内，公司不得通过任何行动，包括但不限于修改 其公司注册证书，或通过任何重组、资产转让、合并、解散、发行或出售 证券或任何其他自愿行动，避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款， 但是将始终本着诚意协助执行所有此类条款和采取所有必要的行动 或适用于保护本认股权证中规定的持有人权利免受损害。在不限制前述 概括性的前提下，公司 (A) 不将任何认股权证股份的面值增加到面值增加前不久行使 时应付的金额，(B) 采取所有必要或适当的行动，使公司 在行使本认股权证时能够有效合法地发行已全额支付和不可评估的认股权证股份，以及 (C) 使用商业上 作出合理努力，从具有以下条件的任何公共监管机构获得所有此类授权、豁免或同意其管辖权， （视情况而定）是公司履行本认股权证规定的义务所必需的。

(iii) 在 采取任何可能导致调整本认股权证可行使的认股权证数量或 行使价的行动之前，公司应获得 任何公共监管机构或对其具有管辖权的机构的所有必要授权或豁免或同意。

e) 适用 法律。与本认股权证的解释、有效性、执行和解释有关的所有问题均应受纽约州内部法律管辖， 根据该州内部法律进行解释和执行，不考虑该州法律的冲突原则。各方同意，与本认股权证所设想的交易 的解释、执行和辩护有关的所有法律诉讼（无论是针对本协议当事方还是其各自的关联公司、董事、高级职员、股东、 合伙人、成员、雇员或代理人）只能在纽约市的州和联邦法院提起。 各方特此不可撤销地服从设在纽约市曼哈顿自治市的州和联邦法院的专属管辖权，以裁决本协议下或与本文所考虑或讨论的任何交易 相关的任何争议，在此不可撤销地放弃，并同意不在任何诉讼、诉讼或诉讼中断言任何非个人主张 br} 在任何此类法院的管辖范围内，此类诉讼、诉讼或程序不当或不便于进行此类诉讼、诉讼或程序继续。 各方特此不可撤销地放弃个人送达程序并同意在任何此类诉讼、诉讼或诉讼中进行处理 ，方法是通过挂号信或挂号信或隔夜送达（附有送达证据）将诉讼副本邮寄给该当事方，以获取根据本保证书发出的通知，并同意此类服务构成良好而充足的诉讼服务和 通知。此处包含的任何内容均不得视为以任何方式限制了以法律允许的任何其他方式 提供程序的任何权利。如果任何一方提起诉讼、诉讼或程序以执行本认股权证的任何条款，则另一方应向此类诉讼、诉讼或诉讼的胜诉方报销其合理的律师费和其他费用，以及调查、准备和起诉此类行动或诉讼所产生的 费用。

f) 限制。 持有人承认，在行使本认股权证时收购的认股权证股票，如果未注册，且持有人 不使用无现金行使（发行之日起6个月内除外），将受到州和联邦 证券法规定的转售限制。

g) 非豁免和费用。持有人的任何交易过程或任何延迟或未能行使本 项下的任何权利均不得构成对该权利的放弃或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救措施。在 不限制本认股权证的任何其他条款的情况下，如果公司故意且故意不遵守本认股权证的任何条款， 导致持有人遭受任何物质损失，则公司应向持有人支付足以支付 任何费用和开支，包括但不限于持有人在收取任何认股权证时产生的合理的律师费，包括上诉诉讼费用 根据本协议或以其他方式执行其在本协议下的任何权利、权力或补救措施时应付的款项。

h) 通知。 公司要求或允许向持有人提供或交付的任何通知、请求或其他文件均应根据购买协议的通知条款在 中交付。

i) 责任限制 。在持有人未采取任何平权行动来行使本认股权证购买认股权证 股票的情况下，本协议中的任何规定均不导致持有人对购买任何普通股 价格或作为公司股东承担任何责任，无论此类责任是由公司还是 的债权人主张。

j) 补救措施。 持有人除了有权行使法律授予的所有权利（包括追回损害赔偿）外，还有权具体地 履行其在本认股权证下的权利。公司同意，金钱损害赔偿不足以补偿 因其违反本认股权证的规定而蒙受的任何损失，特此同意放弃也不主张在任何 具体履约诉讼中以法律补救为由进行辩护。

k) 继任者 和受让人。在遵守适用的证券法的前提下，本认股权证及其所证明的权利和义务应为 的利益提供保障，并对公司的继任者和允许的受让人以及持有人的继任者和允许的受让人具有约束力。 本认股权证的条款旨在不时使本认股权证的任何持有人受益，并应由认股权证持有人或持有人执行 。

l) 修正案。 经公司和 持有人 的书面同意，可以修改或修改本认股权证或免除本认股权证的条款。

m) 可分割性。 只要有可能，本逮捕令的每项条款都应解释为根据适用法律生效和有效， 但是，如果本逮捕令的任何条款被适用法律禁止或根据适用法律无效，则该条款将在此类禁令或无效的范围内无效，并且不会使此类条款的其余条款或本逮捕令的其余条款失效。

n) 标题。 本认股权证中使用的标题仅为方便参考，无论出于何种目的，均不得被视为本认股权证的一部分。

********************

（签名页如下）

为此，公司 促使本逮捕令由该逮捕令的官员自上文所述之日起经正式授权执行，以昭信守。

[私募预先注资 认股权证的签名页]

运动通知

收件人：POLYPID 有限公司

(1) 下列签署人特此选择根据所附认股权证（仅限全额行使）的条款购买公司的________股认股权证， ，并据此全额支付行使价以及所有适用的转让税（如果有）。

(2) 付款 应采用以下形式（勾选适用的复选框）：

☐ 使用 美国的合法货币；或

☐ 如果允许， 根据第 2 (c) 小节规定的公式取消必要数量的认股权证股票，以便 根据第 2 (c) 小节规定的无现金行使程序 可购买的最大数量的认股权证行使本认股权证。

(3) 请 以下述签署人的名义或以下列其他名称发行上述认股权证：

认股权证股份应交付至以下 DWAC 账号：

（4）合格投资者。 下列签署人是根据经修订的1933年《证券法》颁布的D条所定义的 “合格投资者”。

[持有人的签名 ]

任务表

（要转让上述认股权证，请填写此 表格并提供所需信息。请勿使用此表格购买股票。）

对于收到的价值，特此将上述认股权证和 由此证明的所有权利转让给