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美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549
表格 D
豁免发行证券通知
|
| 监察员批准 | | 监察员编号： |
3235-0076 |
| 估计的平均负担 | | 每次回复的小时数： |
4.00 |
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1。发行人的身份
| CIK（文件管理员 ID 号） |
以前的名字 |
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实体类型 |
|---|
| 0000811240 |
| 生物酶技术公司 | | 激光医疗技术公司 | | 激光远藤科技公司 | | 激光医疗技术有限公司 | | Biolase科技股份有限公司 |
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| X |
公司 |
| |
有限合伙企业 |
| |
有限责任公司 |
| |
普通合伙企业 |
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商业信托 |
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其他（请注明） |
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| 发行人姓名 |
|---|
| BIOLASE, INC |
| 公司/组织的司法管辖权 |
|---|
| 特拉华 |
| 公司成立/组织年份 |
|---|
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2。主要营业地点和联系信息
| 发行人姓名 |
|---|
| BIOLASE, INC |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
发行人电话号码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
(949) 361-1200 |
3。相关人员
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 海狸 |
约翰 |
R. |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 明亮 |
珍妮弗 |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 主 |
乔纳森 |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| O'Loughlin |
凯瑟琳 |
T. |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| Roper |
杰西 |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 萨默曼 |
玛莎 |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| Summerhays |
颂歌 |
戈麦斯 |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 耶鲁大学 |
肯尼斯 |
P. |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 市中心大道 27042 号 |
270 套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
|---|
| 森林湖 |
加利福尼亚州 |
92610 |
澄清答复（如有必要）：
4。行业集团
| |
农业 |
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银行与金融服务 |
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| |
商业银行 |
| |
保险 |
| |
投资 |
| |
投资银行 |
| |
集合投资基金 |
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发行人是否注册为
旗下的一家投资公司
投资公司
1940 年的法案？ |
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其他银行和金融服务 |
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| |
商业服务 |
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能量 |
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|
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|
|
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|
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5。发行人规模
| 收入范围 |
或者 |
总资产净值范围 |
|---|
| |
没有收入 |
|
没有总资产净值 |
| |
$1 - $1,000,000 |
|
$1 - $5,000,000 |
| |
$1,000,001 - $5,000,000 |
|
$5,000,001 - $25,000,000 |
| |
$5,000,001 - $25,000,000 |
|
$25,000,001 - $50,000,000 |
| |
$25,000,001 - $100,000,000 |
|
$50,000,001 - $100,000,000 |
| |
超过 1 亿美元 |
|
超过 1 亿美元 |
| X |
拒绝披露 |
|
拒绝披露 |
| |
不适用 |
|
不适用 |
6。申请的联邦豁免和豁免（选择所有适用项）
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| |
第 504 (b) (1) 条（不是 (i)、(ii) 或 (iii)） |
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| |
第 504 (b) (1) (i) 条 |
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| |
第 504 (b) (1) (ii) 条 |
|
| |
第 504 (b) (1) (iii) 条 |
|
| X |
第 506 (b) 条 |
|
| |
第 506 (c) 条 |
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| |
《证券法》第 4 (a) (5) 条 |
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| | |
第 3 (c) (1) 条 |
|
第 3 (c) (9) 条 |
| | |
第 3 (c) (2) 条 |
|
第 3 (c) (10) 条 |
| | |
第 3 (c) (3) 条 |
|
第 3 (c) (11) 条 |
| | |
第 3 (c) (4) 条 |
|
第 3 (c) (12) 条 |
| | |
第 3 (c) (5) 条 |
|
第 3 (c) (13) 条 |
| | |
第 3 (c) (6) 条 |
|
第 3 (c) 条 (14) |
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7。申报类型
| X |
新通知 |
|
首次销售日期 |
2023-12-06 |
|
|
首次销售尚未开始 |
| |
修正案 |
8。发行期限
9。所发行证券的类型（选择所有适用项）
| X |
公平 |
|
集合投资基金利息 |
| |
债务 |
|
普通租户证券 |
| X |
收购另一种证券的期权、认股权证或其他权利 |
|
矿产证券 |
| X |
在行使期权、认股权证或其他获得担保的权利时获得的担保 |
X |
其他（请描述） |
|
普通认股权证和普通认股权证所依据的普通股 |
10。业务合并交易
| 此次发行是否与企业合并交易（例如合并、收购或交换要约）有关？ |
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澄清答复（如有必要）：
11。最低投资
12。销售补偿
| 收件人 |
|
| Maxim Group LLC |
120708 |
|
|
| 没有 |
没有 |
| 街道地址 1 |
街道地址 2 |
|---|
| 公园大道 300 号 |
16 楼 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
| 纽约 |
纽约 |
10022 |
招标州（选择所有适用项）
选中 “所有州” 或检查个别州 |
|
所有州 |
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13。报价和销售金额
| 发行总金额 |
$2,732,914
|
美元 |
|
| 总售出金额 |
$2,732,914
|
美元 |
| 待售剩余总额 |
$0
|
美元 |
|
澄清答复（如有必要）：
发行人以注册直接发行方式发行证券，总收益约为136万美元，并同时私募发行认股权证，购买总计2,221,880股普通股14。投资者
|
选择发行中的证券是否已经或可能出售给没有资格成为合格投资者的个人，并输入已经投资该发行的此类未经认可的投资者的数量。 |
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无论本次发行中的证券是否已经或可能出售给不符合合格投资者资格的个人，请输入已经投资本次发行的投资者总数： |
|
15。销售佣金和Finder的费用支出
单独提供销售佣金和发现者费用支出（如果有）的金额。如果支出金额未知，请提供估算值并选中金额旁边的复选框。
| 销售佣金 |
$96,000
|
美元 |
|
| 发现者费用 |
$0
|
美元 |
|
澄清答复（如有必要）：
16。所得款项的用途
提供已或拟用于向根据上文第3项被任命为执行官、董事或发起人的任何人员支付的发行总收益金额。如果金额未知，请提供估算值并勾选金额旁边的复选框。
澄清答复（如有必要）：
尽管没有预留任何发行收益用于向指定高级管理人员或董事付款，但一些用作营运资金的收益可能会间接用于向包括执行官在内的员工支付工资。签名和提交
请验证您输入的信息并查看下面的提交条款，然后签名并点击下方的 “提交” 提交此通知。
投稿条款
| 在提交本通知时，上述每位发行人是： |
- 将所描述的
证券的发行情况通知美国证券交易委员会和/或提交本通知的每个州，并承诺根据适用的
法律向其提供向被要约人提供的信息。*
- 不可撤销地指定美国证券交易委员会秘书和证券管理人
或发行人主要营业地点所在州和提交本通知的任何州的其他合法指定官员作为其送达
程序的代理人，并同意这些人可以代表其接受任何通知、
程序或诉状的送达，并进一步同意可以提供此类服务在任何联邦或州诉讼、行政程序或仲裁中，通过挂号信或
挂号信件 {如果
诉讼、程序或仲裁 (a) 源于与作为本通知标的
证券发行有关的任何活动，并且 (b) 是根据以下规定直接或
间接成立的，则在美国管辖范围内的任何地方对发行人提起的：(i) 1933 年《证券法》、1934 年《证券交易所
法》、1939 年的《信托契约法》、1940 年的《投资公司法》或 1940 年的
《投资顾问法》，或其中任何一项规定的任何规则或法规法规，或 (ii)
发行人维持其主要营业地点的州或提交本通知的任何州
的法律。
- 证明，如果发行人申请D条例的发行豁免，则发行人不会因为第504 (b) (3) 条或第506 (d) 条所述的原因之一而被取消依赖第504条或第506条的资格。
|
上述每位发行人均已阅读本通知，知道其内容属实，并已正式安排下列签署人的正式授权人员代表其签署本通知。
要签名，请键入签名者的姓名或采用或授权作为签名者签名的其他字母或字符。
| 发行人 |
签名 |
签名者姓名 |
标题 |
日期 |
|---|
| BIOLASE, INC |
/s/John R. Beaver |
约翰·R·比弗 |
首席执行官 |
2023-12-20 |
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。
* 这项承诺不影响任何限制 1996 年《国家证券市场
改善法》（“NSMIA”）第 102 (a) 条 [酒吧。L. No. 104-290，110 Stat. 3416（1996 年 10 月 11 日）]使各国
有能力要求提供信息。因此，如果就NSMIA的
而言，无论是在所有情况下，还是出于本表格D所涉发行的性质，本表格D所针对的证券都是 “承保证券”，则各州
通常不能要求根据本承诺或其他承诺提供材料，只能在 NSMIA 保留其反欺诈权限的情况下要求提供材料。