美国证券交易委员会表格 3

表格 3 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

证券实益所有权的初步声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0104
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
1。举报人的姓名和地址*
警长斯蒂芬·艾伦
（最后） （第一） （中间）
C/O KAIVAL BRANDS 创新集团公司
4460 老迪克西高速公路
（街）
GRANT-VALKARIA FL 32949
（城市） （州） （压缩）
2。需要声明的活动日期 （月/日/年）
08/22/2023 		3。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Kaival Brands 创新集团有限公司 [KAVL ]
4。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
导演 10% 所有者
X 军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
COO & IRO
5。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
表 I-实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 4) 2。 实益拥有的证券金额（Instr. 4) 3。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 5) 4。间接受益所有权的性质（Instr. 5)
普通股 134,500 D
表二——实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 （月/日/年） 3。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 4) 4。衍生证券的转换价或行使价 5。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 5) 6。间接受益所有权的性质（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
股票期权(1) 08/01/2032 08/01/2032 普通股 25,000 $1.16 D
股票期权 (2) 02/06/2033 普通股 25,000 $0.73 D
回复解释：
1。2022年8月1日，申报人收到了这份为期10年的不合格股票期权，作为其2022年薪酬的一部分。该期权自授予之日起完全归属。
2。2023年2月6日，申报人收到了这份为期10年的不合格股票期权，作为其2023年薪酬的一部分。该期权将在以下两者中以较早者为准：（a）2024年2月6日；或（b）根据期权授予的定义，公司发生控制权变更，以较早者为准。
/s/ Stephen A. 08/25/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。