SEC FORM 4

美国证券交易委员会表格 4

表格 4

美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条

监察员批准

监察员编号：			3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数：			0.5

如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。参见指令 1 (b)。

选中此复选框以表明交易是根据发行人购买或出售股权证券的合同、指示或书面计划进行的，该计划旨在满足第10b5-1 (c) 条的肯定性辩护条件。参见说明书 10。

1。举报人的姓名和地址^*

PEIZER TERREN S

（最后）

（第一）

（中间）

200 多拉多海滩大道 #3831

（街）

多拉多

公关

00646

（城市）

（州）

（压缩）

2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Ontrak, Inc. [OTRK ]

5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）

导演	X	10% 所有者
军官（请在下面给出标题）		其他（请在下方指定）

3。最早交易日期（月/日/年）
11/14/2023

4。如果是修订，则为原始提交日期（月/日/年）

6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）

	由一名申报人提交的表格
X	由多个申报人提交的表格

表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3)	2。交易日期（月/日/年）	2A。视作执行日期，如果有（月/日/年）	3。交易代码（Instr. 8)		4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5)			5。申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4)	6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4)	7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
1。证券标题（Instr. 3)	2。交易日期（月/日/年）	2A。视作执行日期，如果有（月/日/年）	代码	V	金额	(A) 或 (D)	价格	5。申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4)	6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4)	7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
普通股⁽¹⁾	11/14/2023		C		18,054,791⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	A	$0.9⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	18,054,791	I	作者：人道资本有限责任公司

表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3)	2。衍生证券的转换价或行使价	3。交易日期（月/日/年）	3A。视作执行日期，如果有（月/日/年）	4。交易代码（Instr. 8)		5。收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5)		6。可行使日期和到期日（月/日/年）		7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4)		8。衍生证券的价格（Instr. 5)	9。在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4)	10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4)	11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
1。衍生证券的标题（Instr. 3)	2。衍生证券的转换价或行使价	3。交易日期（月/日/年）	3A。视作执行日期，如果有（月/日/年）	代码	V	(A)	(D)	可行使日期	到期日期	标题	股份数量或数量	8。衍生证券的价格（Instr. 5)	9。在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4)	10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4)	11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$5,000,000⁽⁵⁾	07/15/2022⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	6,990,805⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$0	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$6,000,000⁽⁵⁾	09/07/2022⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	8,388,967⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$0	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$1,000,000⁽⁵⁾	01/05/2023⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	1,979,916⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$3,000,000	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽²⁾⁽³⁾⁽⁵⁾	11/14/2023		C			$0⁽⁵⁾	03/06/2023⁽²⁾	09/30/2024⁽³⁾	普通股	695,103⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁵⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	$4,000,000	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
普通股购买权证⁽¹⁾	$0.9⁽⁴⁾⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	11/14/2023		P		18,054,791⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾		11/14/2023⁽⁴⁾⁽⁶⁾	11/14/2028⁽⁴⁾⁽⁶⁾	普通股	18,054,791⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	18,054,791⁽⁶⁾⁽⁹⁾⁽¹⁰⁾	I	作者：阿库塔斯
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽⁷⁾	11/14/2023		S	V		$3,000,000⁽⁷⁾	01/05/2023	09/30/2024⁽³⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁷⁾	⁽⁷⁾	$0	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽⁷⁾	11/14/2023		S	V		$3,000,000⁽⁷⁾	03/06/2023	09/30/2024⁽³⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁷⁾	⁽⁷⁾	$2,000,000	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽¹¹⁾	11/14/2023		S			$2,000,000⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	03/06/2023	09/30/2024⁽³⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	$0	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
优先担保可转换票据⁽¹⁾	$0.9⁽³⁾⁽¹¹⁾	11/14/2023		P		$2,000,000⁽⁹⁾⁽¹¹⁾		03/06/2023	05/14/2026⁽³⁾⁽¹¹⁾	普通股	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	⁽³⁾⁽⁹⁾⁽¹¹⁾	$2,000,000	I	作者：阿库塔斯资本有限责任公司
预先注资的普通股购买认股权证⁽¹⁾	$0.0001⁽⁷⁾⁽⁸⁾	11/14/2023		P	V	18,333,333⁽⁷⁾		⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	普通股	18,333,333⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾	18,333,333⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	I	作者：人道资本有限责任公司
普通股购买权证⁽¹⁾	$0.85⁽⁷⁾⁽⁸⁾	11/14/2023		P	V	36,666,666⁽⁷⁾		⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	普通股	36,666,666⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	⁽⁷⁾⁽⁸⁾	36,666,666⁽⁷⁾⁽⁸⁾⁽⁹⁾	I	作者：人道资本有限责任公司

1。举报人的姓名和地址^*

PEIZER TERREN S

（最后）

（第一）

（中间）

200 多拉多海滩大道 #3831

（街）

多拉多

公关

00646

（城市）

（州）

（压缩）

1。举报人的姓名和地址^*

Acuitas 集团控股有限责任公司

（最后）

（第一）

（中间）

200 多拉多海滩大道 #3831

（街）

多拉多

公关

00646

（城市）

（州）

（压缩）

回复解释：

1。本表格4由Terren S. Peizer（“Peizer先生”）和Acuitas Group Holdings, LLC（“Acuitas”）就发行人Ontrak, Inc.（“Ontrak”）共同提交。Peizer先生是Acuitas的董事长兼唯一成员，以此身份对Acuitas账户持有的任何证券行使投票权和投资权。

2。正如先前披露的那样，Ontrak此前根据截至日期为止的主票据购买协议，分别于2022年7月15日、2022年9月7日、2023年1月5日和2023年3月6日向Acuitas（“Acuitas Capital”）全资拥有的Acuitas Capital LLC发行了本金为500万美元、600万美元、400万美元和400万美元的优先有担保可转换票据（“Keep Well Notes”）2022 年 4 月 15 日，由 Ontrak、Acuitas Capital 及其其他各方共同制定，最近一次经截至 2023 年 10 月 31 日的第五修正案修订 (“第五修正案”），并根据截至2023年11月9日达成的信函协议（经修订的 “保持健康协议”）进行了修改。

3。根据Keep Well协议的条款，在票据转换（定义见下文）之前，Keep Well票据的到期日为2024年9月30日。Acuitas Capital有权选择将未偿Keep Well Notes的全部本金及其所有应计和未付利息，全部或部分转换为Ontrak普通股（“股票”），其转换价格等于（a）每股2.40美元（可进行调整）和（b）（i）Ontrak普通股收盘价中较高者在转换前的交易日和 (ii) 每股0.90美元（可能有所调整）。

4。根据Keep Well Note协议的条款，与将任何Keep Well Note转换为股票有关，Ontrak将向Acuitas Capital发行五年期认股权（每份均为 “Keep Well Well Wally Walrant”），购买最多等于（x）转换金额除以当时有效的Keep Well Note的转换价格，该认股权证将以等于该转换价格的行使价行使（（可以调整）。

5。正如Ontrak于2023年11月15日向美国证券交易委员会提交的8-K表格所披露的那样，Ontrak于2023年11月14日完成了先前宣布的股票和认股权证的公开发行（“发行”），以每股0.60美元的公开发行价格购买股票和附带的认股权证（“发行价格”）。根据第五修正案，在本次发行结束之前，Ontrak向Acuitas（“Humanitario”）全资拥有的Humanitario Capital LLC发行了18,054,791股股票，此前根据Keep Well 协议向Acuitas Capital发行的所有未偿还Keep Well票据的本金总额加上所有应计和未付利息减去700万美元（“票据转换”）符合《Keep Well》和《Keep Well Notes》的条款（包括转换价格）。

6。2023年11月14日，与票据转换有关，Ontrak向Acuitas发行了Keep Well认股权证，购买最多18,054,791股股票，行使价为每股0.90美元（“转换认股权证”）。

7。2023年11月14日，根据第五修正案，在发行结束的同时，Ontrak以私募方式向Humanitario发行了未注册的预融资认股权证，用于购买最多18,333,333股股票（“预融资认股权证”）和购买最多36,6666股股票的未注册认股权证（“私募认股证”）；以及预融资认股权证，即 “私募证券”），总对价为1,100万美元，其中包括（a）Acuitas Capital先前于2023年6月向Ontrak交付的600万美元以及2023年9月，根据Keep Well协议，以及（b）将Keep Well票据（票据转换生效后）的未偿还总金额减少至200万美元（证明此类200万美元的Keep Well票据，“存续票据”）。

8。私募证券的可行性须经股东批准（定义见下文）。在股东批准生效后，预融资认股权证可以随时行使，直到全部行使，私募认股权证可以在股东批准生效五周年之日之前行使。私募证券可以在无现金的基础上行使。预筹认股权证和私募认股权证的行使价分别为每股0.0001美元和每股0.85美元，视股票分红、股票分割、重组或类似事件的惯例调整而定。私募认股权证的行使价以及行使该认股权证时可发行的股票数量也将根据其中描述的某些事件（统称为 “认股权证调整条款”）的发生而进行调整。

9。第五修正案要求Ontrak根据纳斯达克规则寻求股东批准（“股东批准”），以便（a）发行可在行使私募证券时发行的股票，加上Ontrak在发行中行使认股权证时可发行的股票，超过纳斯达克规则允许未经此类批准发行的最大股票数量，（b）票据转换修改（定义见下文），（c）取消了《Keep Well》中90％的受益所有权限制禁止在转换任何Keep Well Note或行使任何Keep Well Well认股权证时向Acuitas Capital及其关联公司发行股票，以及 (d) 根据纳斯达克规则（包括认股权证调整条款）要求股东批准的任何其他发行、私募证券和/或第五修正案条款。

10。发行价格低于票据转换中Keep Well Notes的转换价格。根据第五修正案，在股东批准生效后，Ontrak将向Acuitas Capital发行更多股份，这样，就票据转换而发行的股票总数加上此类额外股票将等于如果Keep Well票据以等于发行价的转换价格进行转换，则在票据转换中本应发行的股票数量，转换权证的行使价将降至发行价格，须转换的股票数量如果Keep Well票据在票据转换中以等于发行价格的转换价格（统称为 “票据转换修改”）进行转换，则认股权证将增加到本应受其约束的股票数量。

11。根据第五修正案，存续票据的到期日已从2024年9月30日延长至2026年5月14日，除非提前到期并全额支付。视股东批准的有效性而定，存续票据的转换价格将为（a）每股2.40美元（可能调整）和（b）（i）转换前一交易日Ontrak普通股合并收盘价和（b）每股0.60美元（可能调整）中较高者。

	/s/ Terren S. Peizer	11/15/2023
	/s/ Terren S. Peizer	11/15/2023
	** 举报人签名	日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交，看到指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足，看到程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。