ENG-20230930
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Inc.成员2021-01-012021-12-310001125376US-GAAP：合格的计划成员2023-01-012023-09-300001125376US-GAAP：不合格的计划成员2023-01-012023-09-300001125376美国公认会计准则：次要事件成员2023-10-250001125376美国公认会计准则：应收账款成员医疗保险：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度风险成员2023-01-012023-09-300001125376美国公认会计准则：应收账款成员医疗保险：Medicaid和MedicareMembersUS-GAAP：客户集中度风险成员2022-01-012022-12-310001125376医疗保险：Medicaid和MedicareMembers美国-GAAP：SalesRevenueNetMembersUS-GAAP：客户集中度风险成员2023-07-012023-09-300001125376医疗保险：Medicaid和MedicareMembers美国-GAAP：SalesRevenueNetMembersUS-GAAP：客户集中度风险成员2023-01-012023-09-300001125376终止时间：2023年8月返还计划成员2023-08-290001125376终止时间：2023年8月返还计划成员2023-08-292023-08-290001125376回复计划成员：2022年7月2022-07-280001125376回复计划成员：2022年7月2022-07-282022-07-2800011253762月9月9日返还计划成员2022-02-0900011253762月9月9日返还计划成员2022-02-092022-02-0900011253762月9月9日返还计划成员2022-04-012022-06-300001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员2021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员2021-10-212021-10-210001125376Eng：2021年10月21日返还计划成员2022-01-012022-03-310001125376斯宾塞·韦伯顿成员2023-07-012023-09-300001125376斯宾塞·韦伯顿成员2023-01-012023-09-300001125376斯宾塞·韦伯顿成员2023-09-30

美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
_____________________________
表格10-Q
☑根据1934年《证券交易法》第13或15(D)节的季度报告。
截至本季度末2023年9月30日.
或
☐根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告。
的过渡期                    至                     .
委托文件编号：001-33757
_____________________________
ensignlogoofficiala01.jpg
这个海军上将集团有限公司.
(注册人的确切姓名载于其章程)

特拉华州33-0861263
(述明或其他司法管辖权(税务局雇主
公司或组织)识别号码)

兰乔维埃荷路29222号，127套房
圣胡安·卡皮斯特拉诺, 钙92675
(主要行政办公室地址及邮政编码)

(949) 487-9500
(注册人的电话号码，包括区号)
_____________________________
根据该法第12(B)条登记的证券：

每个班级的标题交易代码注册的每个交易所的名称
普通股，每股票面价值0.001美元ENSG纳斯达克全球精选市场

用复选标记表示：
注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短期限内)提交了1934年《证券交易法》第13或15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。þ是☐不是
无论注册人是否以电子方式提交，在过去12个月内(或注册人被要求提交此类文件的较短期限内)，根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每一份互动数据文件。þ是☐不是
注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中的“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速文件服务器þ加速文件管理器☐非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐新兴成长型公司☐
如果是一家新兴的成长型公司，表明注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐是☐不是
注册人是否为空壳公司(如《交易法》第12b-2条所界定)。☐是þ不是
截至2023年10月20日，56,452,238注册人的普通股面值为0.001美元，已发行。

目录表
Ensign集团，Inc.
Form 10-Q季度报告
截至2023年9月30日的三个月和九个月
目录

第一部分金融信息
皮格
第一项财务报表(未经审计)：
截至2023年9月30日和2022年12月31日的简明综合资产负债表
1
截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月的简明综合收益表
2
截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月股东权益简明合并报表
3
截至2023年9月30日和2022年9月30日止九个月简明合并现金流量表
5
简明合并财务报表附注
7
第二项：管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析
33
第3项：关于市场风险的定量和定性披露
72
项目4.控制和程序
73
第二部分：其他信息
项目1.法律诉讼
73
第1A项。风险因素
76
第5项：其他信息
106
项目6.展品
108
签名





目录表
第一部分：
第一项：会计报表编制财务报表

Ensign集团，Inc.
未经审计的简明综合资产负债表
(单位为千，面值除外)
2023年9月30日2022年12月31日
资产  
流动资产：  
现金和现金等价物$467,870 $316,270 
应收账款--减去坏账准备#美元9,422及$7,802分别于2023年9月30日和2022年12月31日
472,123 408,432 
投资-当前16,433 15,441 
预付费用和其他流动资产37,921 40,982 
流动资产总额994,347 781,125 
财产和设备，净额1,067,902 992,010 
使用权资产1,773,751 1,450,995 
保险子公司存款和投资86,818 67,652 
递延税项资产39,968 39,643 
受限制资产及其他资产35,979 37,291 
无形资产，净额6,347 6,437 
商誉76,869 76,869 
总资产$4,081,981 $3,452,022 
负债和权益  
流动负债：  
应付帐款$77,091 $77,087 
应计工资及相关负债311,509 289,810 
租赁负债--流动负债80,956 65,796 
应计自我保险负债--流动负债50,197 48,187 
其他应计负债148,128 97,309 
长期债务当期到期日3,916 3,883 
流动负债总额671,797 582,072 
长期无债务当期到期日146,453 149,269 
长期租赁负债--减去流动部分1,657,955 1,355,113 
应计自我保险负债--减去流动部分97,502 83,495 
其他长期负债42,832 33,273 
总负债$2,616,539 $2,203,222 
承付款和或有事项(附注15、17和19)
股权  
Ensign Group，Inc.股东权益：
普通股：$0.001票面价值；150,000, 59,803和56,413分别于2023年9月30日的授权股份、已发行股份和已发行股份；以及100,000, 59,029和55,661截至2022年12月31日的授权股份、已发行股份和已发行股份
60 59 
额外实收资本451,883 415,560 
留存收益1,124,358 946,339 
国库普通股，按成本价计算3,390和3,368股票分别于2023年9月30日和2022年12月31日
(116,555)(114,626)
合计海军集团公司股东权益1,459,746 1,247,332 
非控制性权益5,696 1,468 
总股本$1,465,442 $1,248,800 
负债和权益总额$4,081,981 $3,452,022 
见简明合并财务报表附注。
1
目录表
Ensign集团，Inc.
未经审计的简明综合损益表

截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2023202220232022
(单位为千，每股数据除外)
收入
服务收入$935,324 $765,883 $2,733,343 $2,203,386 
租金收入5,467 4,122 15,634 12,550 
总收入$940,791 $770,005 $2,748,977 $2,215,936 
费用：
服务成本741,069 601,623 2,160,080 1,720,905 
租金-服务成本50,357 38,907 146,754 111,897 
一般和行政费用51,127 39,247 156,448 116,030 
折旧及摊销18,446 15,941 53,154 45,475 
总费用860,999 695,718 2,516,436 1,994,307 
营业收入79,792 74,287 232,541 221,629 
其他收入(支出)：
利息支出(2,024)(2,108)(6,083)(6,864)
其他收入(费用)4,277 276 15,022 (3,127)
其他收入(费用)，净额2,253 (1,832)8,939 (9,991)
未计提所得税准备的收入82,045 72,455 241,480 211,638 
所得税拨备18,077 16,213 53,453 47,505 
净收入63,968 56,242 188,027 164,133 
更少：
可归因于非控股权益的净收益(亏损)105 63 319 (77)
Ensign Group，Inc.的净收入。$63,863 $56,179 $187,708 $164,210 
可归因于Ensign Group Inc.的每股净收益。
基本信息$1.14 $1.02 $3.38 $3.00 
稀释$1.11 $0.99 $3.28 $2.89 
加权平均已发行普通股
基本信息55,829 54,882 55,582 54,819 
稀释57,337 56,761 57,245 56,829 
见简明合并财务报表附注。
2
目录表
Ensign集团，Inc.
未经审计的股东权益简明综合报表
 普通股 额外实收资本 留存收益 库存股非控制性权益
(单位：千)股票 金额   股票 金额总计
余额表-2023年1月1日55,661 $59 $415,560 $946,339 3,368 $(114,626)$1,468 $1,248,800 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股145 1 2,653 — — — — 2,654 
发行限制性股票，扣除没收后的净额102 — 5,068 — — — — 5,068 
用于履行代扣代缴税款的普通股(1)— — — 1 (20)— (20)
宣布的股息($0.0575每股)
— — — (3,215)— — — (3,215)
员工股票奖励薪酬— — 6,573 — — — — 6,573 
收购非控股股权— — (77)— — — — (77)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 117 117 
归属于附属股本计划的非控股权益— — 6 — — — (4)2 
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 59,852 — — — 59,852 
余额表-2023年3月31日55,907 $60 $429,783 $1,002,976 3,369 $(114,646)$1,581 $1,319,754 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股253 — 5,905 — — — — 5,905 
发行限制性股票，扣除没收后的净额54 — — — — — — — 
用于履行代扣代缴税款的普通股(21)— — — 21 (1,909)— (1,909)
宣布的股息($0.0575每股)
— — — (3,231)— — — (3,231)
员工股票奖励薪酬— — 8,881 — — — — 8,881 
收购非控股股权— — (100)— — — — (100)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 97 97 
归属于附属股本计划的非控股权益— — (3,937)— — — 3,940 3 
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 63,993 — — — 63,993 
余额表-2023年6月30日56,193 $60 $440,532 $1,063,738 3,390 $(116,555)$5,618 $1,393,393 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股180 — 4,148 — — — — 4,148 
发行限制性股票，扣除没收后的净额40 — — — — — — — 
宣布的股息($0.0575每股)
— — — (3,243)— — — (3,243)
员工股票奖励薪酬— — 7,230 — — — — 7,230 
收购非控股股权— — (57)— — — — (57)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 105 105 
归属于附属股本计划的非控股权益— — 30 — — — (27)3 
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 63,863 — — — 63,863 
余额表-2023年9月30日56,413 $60 $451,883 $1,124,358 3,390 $(116,555)$5,696 $1,465,442 

3
目录表
 普通股 额外实收资本 留存收益 库存股非控制性权益
(单位：千)股票 金额   股票 金额总计
余额表-2022年1月1日55,190 $58 $369,760 $733,992 2,944 $(83,042)$946 $1,021,714 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股147 — 2,768 — — — — 2,768 
发行限制性股票，扣除没收后的净额104 — 5,241 — — — — 5,241 
用于履行代扣代缴税款的普通股— — — — — (15)— (15)
宣布的股息($0.0550每股)
— — — (3,042)— — — (3,042)
员工股票奖励薪酬— — 5,167 — — — — 5,167 
回购普通股(附注20)
(133)— — — 133 (9,882)— (9,882)
收购非控股股权— — 245 — — — (271)(26)
非控股权益应占净亏损— — — — — — (252)(252)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 50,340 — — — 50,340 
余额表-2022年3月31日55,308 $58 $383,181 $781,290 3,077 $(92,939)$423 $1,072,013 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股223 — 3,303 — — — — 3,303 
发行限制性股票，扣除没收后的净额38 — — — — — — — 
用于履行代扣代缴税款的普通股(20)— — — 20 (1,687)— (1,687)
宣布的股息($0.0550每股)
— — — (3,040)— — — (3,040)
员工股票奖励薪酬— — 5,616 — — — — 5,616 
回购普通股(附注20)
(271)— — — 271 (20,000)— (20,000)
通过子公司股权计划发行非控制性权益— — 6,693 — — — — 6,693 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 112 112 
归属于附属股本计划的非控股权益— — — — — — (8)(8)
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 57,691 — — — 57,691 
余额表-2022年6月30日55,278 $58 $398,793 $835,941 3,368 $(114,626)$527 $1,120,693 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股151 — 2,635 — — — — 2,635 
发行限制性股票，扣除没收后的净额36 — — — — — — — 
用于履行代扣代缴税款的普通股— — — — — — — — 
宣布的股息($0.0550每股)
— — — (3,051)— — — (3,051)
员工股票奖励薪酬— — 5,898 — — — — 5,898 
收购非控股股权— — (1,774)— — — 1,105 (669)
购回普通股（附注19）— — — 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 63 63 
归属于附属股本计划的非控股权益— — 3 — — — (3)— 
Ensign Group，Inc.的净收入。— — — 56,179 — — — 56,179 
余额-2022年9月30日55,465 $58 $405,555 $889,069 3,368 $(114,626)$1,692 $1,181,748 
见简明合并财务报表附注。
4
目录表
Ensign集团，Inc.
未经审计的现金流量表简明综合报表
截至9月30日的9个月，
(单位：千)20232022
经营活动的现金流：  
净收入$188,027 $164,133 
将净收入与经营活动提供的现金净额进行调整：
折旧及摊销53,154 45,475 
递延融资费摊销802 770 
非现金租赁安排692 351 
递延融资费用的核销— 566 
递延所得税(325)(585)
坏账准备3,081 2,301 
基于股票的薪酬22,691 16,681 
从保险收益中收到的现金1,396 — 
出售资产的收益— (3,467)
保险索赔、法律调整和资产处置的(损益)(1,813)5,499 
经营性资产和负债变动 
应收账款(66,630)(27,552)
预缴所得税4,643 (9,846)
预付费用和其他资产1,459 (8,479)
人寿保险保单保费的现金退保额(11,723)(5,378)
递延赔偿责任11,663 5,371 
经营租赁义务(6,345)215 
应付帐款704 4,878 
应计工资及相关负债24,700 14,307 
应付所得税40,781 — 
其他应计负债11,387 5,163 
应计自我保险负债13,090 11,968 
其他长期负债(37)(34)
经营活动提供的净现金
$291,397 $222,337 
投资活动产生的现金流：  
购置财产和设备(77,360)(59,735)
企业收购的现金支付(注7)
— (16,400)
资产收购的现金支付(附注7)
(53,684)(65,699)
托管存款(325)(8,287)
来自保险收益的现金1,129 1,143 
出售资产所得现金收益48 8,626 
购买投资(20,538)(15,497)
投资到期日12,103 11,905 
其他受限制资产873 173 
用于投资活动的现金净额
$(137,754)$(143,771)
融资活动的现金流：  
债务收益(附注15)
— 211 
偿还债务(附注15)
(2,917)(2,908)
在行使期权时发行普通股12,707 8,706 
回购普通股以履行预缴税款义务(1,929)(1,702)
回购普通股股份(附注20)
— (29,882)
已支付的股息(9,647)(9,118)
出售附属公司股份所得款项(附注6)
— 6,693 
非控制性权益分配(4)(11)
购买非控股权益(234)(695)
递延融资成本的支付(19)(3,197)
用于融资活动的现金净额
$(2,043)$(31,903)
现金及现金等价物净增加情况151,600 46,663 
期初现金和现金等价物316,270 262,201 
期末现金和现金等价物$467,870 $308,864 
5
目录表

截至9月30日的9个月，
(单位：千)20232022
现金流量信息的补充披露  
期内支付的现金：  
利息$5,287 $5,800 
所得税$8,480 $57,880 
租赁负债$146,162 $110,942 
非现金融资和投资活动 
应计资本支出$4,100 $4,200 
以新的和修改后的经营租赁债务换取的使用权资产$373,832 $254,742 

见简明合并财务报表附注。
6
目录表
Ensign集团，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注
（美元、股票和期权单位为千，每股数据除外）
1. 业务说明
“公司”(The Company) — The Ensign Group，Inc.（统称为Ensign或本公司）是一家控股公司，没有直接经营资产，员工或收入。该公司的独立运营子公司提供整个急性护理连续体的医疗保健服务，并从事专业护理，高级生活和其他医疗保健相关物业以及其他辅助业务的所有权，收购，开发和租赁。截至2023年9月30日，本公司的独立运营子公司运营 295位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的设施和其他辅助业务。本公司的独立运营子公司的集体能力约 30,500操作熟练的护理病床， 3,000高级生活单元。截至2023年9月30日，本公司的独立运营子公司运营 213长期租赁安排下的设施，并可选择购买 11在那些人中213设施该公司的房地产投资组合包括 112拥有的房地产，其中包括 82由公司独立运营子公司运营和管理的设施， 30租赁给第三方运营商并由第三方运营商运营的业务，以及服务中心所在地。这些 30运营，一高级生活设施位于同一房地产物业作为一个熟练的护理设施，该公司拥有和经营。
本公司的若干全资独立附属公司（统称为服务中心）透过与其他营运附属公司的合约关系，向该等附属公司提供特定会计、薪酬、人力资源、资讯科技、法律、风险管理及其他集中服务。公司还拥有一家全资附属专属自保保险公司，为公司的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工人赔偿保险责任的保险。
于2022年，本公司成立专属房地产投资信托基金（REIT），名为Standard Bearer Healthcare REIT，Inc.，拥有及管理其房地产业务。（标准不记名）。房地产投资信托基金的结构为本公司提供了一个有效的工具，用于未来收购可能由Ensign联属公司或其他第三方运营的物业。参见附注6， 旗手 有关Standard Bearer的更多信息。
公司的每个附属业务都由独立的全资子公司运营，这些子公司拥有自己的管理层，员工和资产。本季度报告中提及的合并“公司”及其资产和活动并不意味着暗示，也不应被解释为意味着Ensign Group，Inc.拥有直接经营资产、员工或收入，或任何子公司由The Ensign Group，Inc.经营。
其他信息 —随附于二零二三年九月三十日及截至二零二三年及二零二二年九月三十日止三个月及九个月之简明综合财务报表（统称中期财务报表）未经审核。在适用规则及规例允许下，年度综合财务报表内一般包括之若干资料及附注披露已予精简或省略。中期财务报表的读者应参考公司截至2022年12月31日止年度的经审计综合财务报表及其附注，这些财务报表和附注包含在公司提交给美国证券交易委员会（SEC）的10-K表格年度报告中，文件编号为001-33757（年度报告）。管理层认为，中期财务报表反映了所有必要的正常和经常性的调整，以公平地反映本公司的财务状况和经营业绩的所有重大方面。中期财务报表所呈列的经营业绩未必代表全年的经营情况。
2. 重要会计政策摘要
陈述的基础 —随附的中期财务报表是根据美国公认会计原则（GAAP）编制的。本公司是各种综合有限责任公司和公司的唯一成员或股东，这些公司和公司是为经营各种收购的熟练护理业务、高级生活业务和相关配套服务而成立的。所有公司间交易及结余已于综合账目中对销。本公司于其简明综合资产负债表之权益部分呈列非控股权益，而The Ensign Group，Inc.及非控股权益于其简明综合收益表内确认。
中期财务报表包括本公司透过拥有多数投票权而控制之所有实体之账目。
7
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

估计和假设 —编制符合公认会计原则的中期财务报表要求管理层作出估计及假设，而该等估计及假设会影响中期财务报表日期的资产及负债的呈报金额及或然资产及负债的披露，以及报告期内的收入及开支的呈报金额。公司中期财务报表中最重要的估计涉及收入、收购的财产和设备、无形资产和商誉、使用权资产、长期资产减值、租赁负债、一般和专业负债、计入应计自保负债和所得税的工人赔偿和医疗索赔。实际结果可能与这些估计不同。
金融工具的公允价值 —本公司的金融工具主要包括现金及现金等价物、债务证券投资、应收账款、保险子公司存款、递延补偿投资基金、股权投资、应付账款和借款。本公司相信，所有金融工具的入账价值与公平价值相若，原因是其性质或各自的期限较短。

公平值计量乃按三层架构为基础，该架构优先考虑计量公平值所用之输入数据。这些层级包括：第一级，定义为可观察输入数据，如活跃市场的市场报价;第二级，定义为除第一级所包括的报价外，可直接或间接观察到的资产或负债的输入数据;及第三级，定义为不可观察输入数据，其市场数据很少或没有，因此要求实体自行制定假设。见注5，公允价值计量以获取更多信息。
服务收入确认 — 本公司根据财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606确认收入，与客户签订合同的收入(ASC 606)。 该公司的服务收入主要来自为其患者提供保健服务。当向患者提供服务的金额反映了患者和第三方付款人(包括联邦医疗补助、联邦医疗保险和保险公司(私人和联邦医疗保险替代计划))为提供患者护理所换取的对价时，收入即被确认。根据熟练患者合同提供的保健服务包括常规服务，以换取合同商定的金额或费率。例行服务被视为随着服务的提供而随着时间的推移而履行的单一履约义务。因此，患者护理服务代表了一系列不能区分的服务。此外，可能有一些辅助服务不包括在日常服务的每日费率中，而是在提供这些服务时，作为在某个时间点履行的单独履约义务处理。

从医疗保健服务确认的收入根据可变对价的估计进行调整，以得出交易价格。该公司根据合同商定的金额或每日费率确定交易价格，并根据可变对价的估计进行调整。该公司使用期望值方法，利用合同协议和每种付款人类型的历史偿还经验，确定应用于得出交易价格的可变组成部分。交易价格中包含的可变对价金额可能受到限制，只有在确认的累计收入金额很可能不会在未来期间发生重大逆转的情况下，才包括在净收入中。如果最终收到的实际对价金额与本公司的估计不同，本公司将对这些估计进行调整，这将影响该等差异已知期间的净收入。
租金收入确认 —该公司的租金收入主要来自通过三重净租赁安排租赁与医疗保健相关的物业，根据这种安排，租户完全负责与物业相关的成本。根据FASB ASC主题842，当所有最低租赁付款可能可收回时，运营租赁的收入在租赁期限内以直线基础确认，租契(ASC 842)。本公司选择了单一组成部分实际权宜之计，允许出租人按标的资产类别，在符合某些标准的情况下，不根据租赁和非租赁组成部分的相对独立销售价格将总代价分配给租赁和非租赁组成部分。

根据新的租赁标准，与财产税和保险有关的租户偿还既不被视为租赁部分，也不被视为非租赁部分。承租人代表本公司直接向第三方支付的税款和保险费不包括在本公司简明综合收益表中的可变租赁付款和租金收入中。否则，由本公司直接支付给第三方的租户退税和保险被归类为额外租金收入和费用，并由本公司按毛数确认。
应收帐款—应收账款主要由联邦医疗保险和医疗补助计划、其他政府计划、管理性医疗保健计划和私人支付者来源应支付的金额组成，扣除可变对价的估计。
8
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

财产和设备 —财产和设备最初按其历史成本入账。修理费和维护费在发生时计入。折旧是按折旧资产的估计使用年限(范围为三至59年)。租赁改进按其估计使用年限或剩余租赁期中较短的时间按直线摊销。
租赁和租赁改进 —本公司租赁熟练的护理设施、高级生活设施和商业办公场所。 本公司确定一项安排是否为租赁，并进行评估，以确定该租赁在租赁开始时应被归类为经营性租赁还是融资租赁。截至2023年9月30日，公司已一对简明综合资产负债表并无重大影响的融资租赁。这些租赁的权利和义务作为使用权资产、流动和长期租赁负债计入公司的简明综合资产负债表。由于本公司的租约并无提供隐含利率，本公司采用基于租赁开始日可得资料的递增借款利率来厘定未来租赁付款的现值。该公司利用第三方估值专家协助估算递增借款利率。
本公司在租赁期内以直线法记录经营租赁的租金费用。用于直线租金支出的租赁期从公司获得对租赁场所的控制权之日起计算，直至租赁期结束。在确定租赁期限时，除非在租赁开始时被视为得到合理的保证，否则不得假定续签。本次评估所使用的租赁期也为确定需要租赁和租赁改进的建筑物的折旧年限提供了基础。
该公司的房地产租赁的初始租赁条款一般为十年或更多，通常包括一或更多续订选项，续订条款通常会将租赁期限延长至十至15好几年了。续期选择权的行使通常取决于某些条件的满足，这些条件因合同而异，通常遵循与初始期限一致的付款条件。本公司使用“合理确定”的门槛重新评估续订选项，该门槛被理解为较高的门槛。对于本公司合理确定将行使其续期选择权的租赁，选择权期限计入租赁期内，因此计入使用权资产和租赁负债的计量。该公司的租约一般包含固定或可变性质的年度升级条款，其中一些条款依赖于公布的指数。本公司以直线法确认初始租期为12个月或以下的租约的租赁费用。该等租赁并未计入简明综合资产负债表。该公司的某些租赁协议包括根据通货膨胀定期调整的租金支付。租赁协议不包含任何重大剩余价值担保或重大限制性契约。
本公司将技术护理设施转租给第三方运营商，并认为转租是单独的合同，因为本公司并未解除其经营租赁项下的主要义务。与该等分租有关的第三方租金收入按毛数列报，来自与本公司租赁责任相关的租金开支，对简明综合收益表并无重大影响。
长期资产减值准备— 每当事件或情况变化显示某项资产的账面值可能无法收回时，本公司便会就本公司营运附属公司持有及使用的长期资产的账面值进行评估，以计提减值。该等资产的可回收性乃根据资产相关营运附属公司的预期未贴现未来现金流量，并利用管理层当时的最佳估计、适当假设及预测而厘定。若账面值被确定为无法从未来营运现金流中收回，该资产将被视为减值，并在账面价值超过该资产的估计公允价值时确认减值损失。本公司根据估计的资产未来贴现现金流估计资产的公允价值。管理层评估了其长期资产，并确定在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月内没有减值。
无形资产与商誉 —固定存在的无形资产主要由患者基础、设施商号和客户关系组成。病人基础在一段时间内摊销四至八个月，取决于患者的分类和在获取日期新获取的占有率。附属设施中的商标名摊销30年限和客户关系摊销期限最长可达20好几年了。
该公司的无限期无形资产由商号以及医疗保险和医疗补助许可证组成。本公司每年进行一次无限期无形资产减值测试，或在事件或情况变化显示无形资产的账面价值可能无法收回时更频密地进行减值测试。
9
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

商誉是指在企业合并中收购的可确认净资产的收购价超过公允价值的部分。商誉须接受年度减值测试。此外，如果发生事件或情况表明商誉的账面价值可能无法收回，则对商誉进行减值测试。该公司在每年第四季度进行年度减值测试。管理层对其无形资产进行了评估，并确定在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月内没有减值。
自我保险-本公司对每个索赔的基本金额以下的一般和专业责任索赔部分进行自我保险(自我保险保留)，并在此限额以上一次性扣除总额。超过这些金额的损失通过第三方保单投保，保险范围为公司每个索赔、每个地点和总体的承保限额。综合自保保留额为$500每项索赔，另加一笔一次性免赔额$1,250对于加州的附属业务和单独的、一次性的可扣除美元1,250对于非加利福尼亚州的运营。对于所有附属业务，除位于科罗拉多州的业务外，超出这些限制的第三方承保金额为$1,000每宗申索，$3,000每一次手术，加上$5,000一揽子总量限制，并在州法律要求的情况下增加州特定总量。在科罗拉多州，超过这些限制的第三方保险是$1,000每宗申索及$3,000每项业务，这与上述适用于科罗拉多州以外的一揽子总限额无关。
一般及专业负债及工伤赔偿负债的大部分自保保留限额及可扣除限额，大部分是透过附属专属自保保险公司自行投保，而附属附属公司的相关资产及负债则包括在随附的简明综合资产负债表内。专属自保保险子公司作为保险提供者受到某些法律要求的约束。
该公司的政策是应计相当于结算被保险人未决索赔的精算估计成本的金额，以及对已发生但未报告的保险索赔成本的估计。该公司根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发有关最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。按未贴现基础计算的应计一般负债和专业失职负债，扣除预期保险赔偿后的净额为#美元90,811及$79,781分别截至2023年9月30日和2022年12月31日。
该公司的运营子公司为加州的工人赔偿责任提供自我保险。为了保护自己不受加州损失风险的影响，该公司购买了个人特定超额保险，承保个人索赔超过$625每次发生的事件。在德克萨斯州，运营中的子公司选择了非订户身份进行工人赔偿索赔，公司购买了个人止损保险，承保个人索赔超过#美元。750每次发生的事件。除华盛顿州外，该公司在所有其他州的运营子公司都在实施一项对亏损敏感的计划，该计划为个人索赔超过$350每次发生的事件。在华盛顿州，该公司是自我保险的，已经购买了个人特定的超额保险，承保的个人索赔超过#美元。500每次发生的事件。对于所有的自我保险计划和保留，公司应计的金额等于结算未结索赔的估计成本，以及已发生但未报告的索赔成本的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。应计工伤赔偿负债以未贴现的方式记录在所附的简明综合资产负债表中，并为#美元。28,733及$27,301分别截至2023年9月30日和2022年12月31日。
此外，该公司还记录了#美元的资产和相应负债。13,439及$10,512分别截至2023年9月30日和2022年12月31日，以便在毛额的基础上列报医疗事故和工人赔偿索赔的最终成本以及预期的保险赔偿。见附注12，受限资产和其他资产。
该公司自筹资金为大多数员工提供医疗(包括处方药)和牙科保健福利。本公司对这些福利计划的所有财务和法律方面承担全部责任。为了保护自己免受本保单的损失风险，公司购买了个人止损保险，承保金额超过$的个人索赔。5252023财年每名参保人员。截至2023年9月30日和2022年12月31日，本公司在这些计划下的应计负债为美元，该等计划的未贴现基础记录在随附的简明综合资产负债表中14,716及$14,088，分别为。

10
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

本公司相信，中期财务报表已就迄今提供的病人护理、工人补偿、医疗福利及相关服务可能产生的负债作出足够拨备。该公司的储备金数额是根据评估过程确定的，该评估过程使用了从公司具体数据和行业数据中获得的信息。这一估算过程要求公司持续监测和评估索赔的生命周期。利用从这一监测中获得的数据和公司对新趋势的假设，公司在独立精算师的协助下，根据公司的历史经验和其他可获得的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及就未支付的索赔结清或支付损害赔偿金的预期费用。自保负债是以估计数为基础的，虽然管理层认为损失估计数是合理的，但最终负债可能超过或低于记录金额。由于精算确定的亏损估计的固有波动性，本公司有合理的可能经历估计亏损的变化，这可能对净收益产生重大影响。如果该公司的实际负债超过其估计的亏损，其未来的收益、现金流和财务状况将受到不利影响。
所得税-递延税项资产和负债是为财务报告基础与公司资产和负债的按现行税率计算的税基之间的暂时性差异而建立的，当这种暂时性差异预计会逆转时。本公司一般预期将充分利用其递延税项资产；然而，如有需要，本公司会计入估值准备，以将其递延税项净资产减少至更有可能变现的数额。
在厘定是否需要估值拨备或因不确定的税务状况而需要承担的负债及其数额时，本公司会作出若干估计及假设。该等估计及假设基于(其中包括)有关营运、市场、历史趋势及未来可能变化的知识，以及在适当情况下拥有某些领域知识及专业知识的顾问的意见。由于与该公司的估计和假设相关的某些风险，实际结果可能会有所不同。
标准持有者选择作为房地产投资信托基金纳税，用于美国联邦所得税目的，从其截至2022年12月31日的纳税年度开始。标准持有者认为，它已经组织起来，已经运营，并打算继续以一种有资格获得REIT税务资格的方式运营。为了符合REIT的资格，标准持有者必须满足某些组织和运营要求，包括向其股东(在这种情况下是公司)分配至少90%的年度应纳税所得额的要求。作为一家房地产投资信托基金，标准无记名通常不需要缴纳联邦所得税，只要它将其所有REIT应税收入作为合格股息分配给其股东。如果标准无记名在任何纳税年度没有资格成为房地产投资信托基金，它的应税收入将按正常的企业所得税税率缴纳联邦所得税，并且通常将不被允许在失去资格的下一个纳税年度的四个纳税年度内有资格作为房地产投资信托基金对待，除非美国国税局根据某些法定条款给予公司减免。
非控股权益— 附属公司的非控股权益于收购日按估计公允价值初步确认，并在本公司精简综合资产负债表的总股本内列报。该公司在其简明综合损益表中列报非控制性权益和属于Ensign Group，Inc.的综合净收入金额。每股净收益是根据海军集团S股东应占净收益计算的。非控股权益的账面金额是根据基于所有权权益的子公司收益分配进行调整的。
基于股票的薪酬 — 本公司根据估计的公允价值计量并确认支付给员工和董事的所有股票支付奖励的补偿费用，包括员工股票期权，按奖励的必要服务期按比例计算。由于确认了所有已发行的股票期权和限制性股票奖励的公允价值，净收益有所减少，其数额取决于未来授予的数量和其他变量。
3. 收入和应收账款
收入的分类
该公司按付款人对与患者签订的合同的收入进行分类。本公司确定，将收入分解为这些类别实现了披露目标，即描述收入和现金流的性质、金额、时间和不确定性如何受到经济因素的影响。

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目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

付款人收入

该公司的收入主要来自向患者提供医疗服务，并在提供服务之日以可向个别患者收取的金额确认，并根据可变代价的估计进行调整。对于与第三方付款人（包括医疗补助、医疗保险和私人保险公司）达成报销安排的患者，收入根据合同约定的金额或费率记录，并根据可变代价的估计进行调整，按每位患者、每日或提供服务进行。

医疗保险和医疗补助计划的收入占 72.1%和72.8截至2023年9月30日止三个月及九个月分别为10%，及 73.7%和73.5截至2022年9月30日止三个月及九个月的净利润率为100%。与医疗保险和医疗补助支付方因审计和审查而进行追溯调整的结算被视为可变考虑因素，并包括在估计交易价格的确定中。这些结算是根据与付款人的付款协议条款、付款人的通信以及公司的历史结算活动估计的。与医疗保健行业惯例一致，该等收入估计的任何变动均于根据最终结算得知变动或调整的期间记录。本公司录得对收入的调整，该等调整对本公司截至2023年及2022年9月30日止三个月及九个月的收入并不重大。

截至二零二三年及二零二二年九月三十日止三个月及九个月的服务收入概述于下表：
 截至9月30日的三个月，
20232022
收入占收入的百分比收入占收入的百分比
医疗补助(1)
$374,838 40.1 %$302,615 39.5 %
医疗保险237,531 25.4 211,104 27.6 
医疗补助-熟练62,452 6.6 50,643 6.6 
医疗补助和医疗保险总额674,821 72.1 564,362 73.7 
管理式医疗170,747 18.3 132,663 17.3 
私营和其他(2)
89,756 9.6 68,858 9.0 
服务收入$935,324 100.0 %$765,883 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与国家救济资金有关的收入。
(2) 私人和其他付款人还包括来自高级生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
 截至9月30日的9个月，
20232022
收入占收入的百分比收入占收入的百分比
医疗补助(1)
$1,074,883 39.3 %$863,091 39.2 %
医疗保险733,335 26.8 610,009 27.7 
医疗补助-熟练182,394 6.7 146,355 6.6 
医疗补助和医疗保险总额1,990,612 72.8 1,619,455 73.5 
管理式医疗488,511 17.9 389,036 17.7 
私营和其他(2)
254,220 9.3 194,895 8.8 
服务收入$2,733,343 100.0 %$2,203,386 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与国家救济资金有关的收入。
(2) 私人和其他付款人还包括来自高级生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为#美元5,467及$15,634分别为截至2023年9月30日的三个月和九个月和4,122及$12,550分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。





12
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

国家救助资金
该公司通过各州的医疗补助计划获得州救济资金，包括根据美国救援计划法案(ARPA)提供的医疗救济资金、根据家庭第一冠状病毒反应法案(FFCRA)增加的联邦医疗援助百分比(FMAP)以及其他州特定的救济计划。这些资金通常包括具体的使用要求，主要用于直接患者护理，包括可归因于新冠肺炎大流行或与提供患者护理相关的劳动力相关费用。
这些额外付款的收入根据ASC 606确认，但受可变对价限制。在某些业务中，公司收到的额外付款超过了与特定限定词相关的支出，公司将多出金额的递延收入记录为递延收入，直到发生额外费用进行确认。因此，确认的国家救济收入数额以实际发生的相关费用为限。截至2023年9月30日和2022年12月31日，公司拥有636及$1,001分别在未动用的国家救济资金中。在截至2023年9月30日的三个月和九个月内，公司收到了9,900及$54,744在国家救济资金和确认的美元10,298及$55,109分别作为收入。在截至2022年9月30日的三个月和九个月内，公司收到了20,293及$64,955在国家救济资金和确认的美元21,400及$63,488分别作为收入。
资产负债表的影响
公司的简明综合资产负债表中包括合同余额，合同余额由应收帐款和非帐单应收帐款组成，这是收入确认、帐单和现金收取时间的结果，以及合同负债，合同负债主要代表公司在提供服务之前收到的付款。截至2023年9月30日和2022年12月31日，公司没有重大合同负债和合同资产，也没有截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月的活动。

截至2023年9月30日和2022年12月31日的应收账款汇总如下：
2023年9月30日2022年12月31日
医疗补助$188,572 $157,878 
管理式医疗118,756 95,940 
医疗保险75,717 76,526 
私人和其他付款人98,500 85,890 
 481,545 416,234 
减去：坏账准备(9,422)(7,802)
应收账款净额$472,123 $408,432 
4. 普通股每股净收益的计算

每股基本净收入的计算方法是将Ensign Group，Inc.股东应占业务的收入除以当期已发行普通股的加权平均数。稀释每股净收益的计算与每股基本净收益的计算类似，只是分母增加以包括如果稀释性潜在普通股已经发行将会发行的额外普通股的数量。


13
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

计算每股普通股基本净收入时使用的分子和分母的对账如下：

截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2023202220232022
分子：  
净收入$63,968 $56,242 $188,027 $164,133 
减去：可归因于非控股权益的净收益(亏损)105 63 319 (77)
Ensign Group，Inc.的净收入。$63,863 $56,179 $187,708 $164,210 
分母： 
每股基本净收入的加权平均流通股55,829 54,882 55,582 54,819 
每股普通股基本净收入：$1.14 $1.02 $3.38 $3.00 

计算每股普通股摊薄净收入时使用的分子和分母的对账如下：

截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2023202220232022
分子：  
净收入$63,968 $56,242 $188,027 $164,133 
减去：可归因于非控股权益的净收益(亏损)105 63 319 (77)
Ensign Group，Inc.的净收入。$63,863 $56,179 $187,708 $164,210 
分母：  
加权平均已发行普通股55,829 54,882 55,582 54,819 
加号：假设转换产生的增量份额 (1)
1,508 1,879 1,663 2,010 
调整后加权平均已发行普通股57,337 56,761 57,245 56,829 
稀释后每股普通股净收益：$1.11 $0.99 $3.28 $2.89 
(1) 具有反摊薄性质并因此不计入上述加权平均普通股金额的已发行期权包括1,475和1,389 为了.e 分别截至2023年9月30日的三个月和九个月918和734截至2022年9月30日的三个月和九个月，分别y.
5. 公允价值计量

本公司的金融资产包括专属自保保险子公司的存款和指定用于支持长期保险子公司负债的投资，并按#美元的成本入账。57,290及$53,924分别截至2023年9月30日和2022年12月31日。还包括为某些员工的生命提供保险的合同，这些员工有资格参加由拉比信托基金持有的非限定递延补偿计划。这些合同的现金退还价值是基于与递延赔偿计划参与方指定的投资分配相抵触的资金。截至2023年9月30日和2022年12月31日，投资基金的调整成本基础为#美元。36,867及$25,144，分别为。

截至2023年9月30日和2022年12月31日，纳入专属自保保险子公司投资和递延补偿计划投资基金的公司金融资产的成本基础被视为接近该等金融资产的公允价值，并使用第2级投入得出。此外，本公司还拥有其他非实质性投资，其中公允价值是使用第三级投入得出的。本公司认为，其截至2023年9月30日和2022年12月31日处于未实现亏损状态的投资不需要为预期的信贷损失拨备，截至本报告提交日期也没有发生任何表明不同的事件。


14
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

本公司的非金融资产，包括商誉、无形资产、财产和设备以及使用权资产，不需要按公允价值经常性计量。然而，本公司会定期或当事件或环境变化显示其账面值可能无法收回时，评估其长期资产的减值。当发生减值时，此类长期资产减记为公允价值。
6. 旗手
渣打银行的房地产投资组合包括107该公司的112拥有房地产，其中78由本公司营运及管理，并30租赁给第三方运营商并由其运营。在那些人中30运营，一高级生活设施与本公司拥有和运营的一家熟练护理设施位于同一房地产上。标准持有者选择作为房地产投资信托基金纳税，用于美国联邦所得税目的，从其截至2022年12月31日的纳税年度开始。
在.期间截至2023年9月30日的9个月，标准持有者收购了三独立的熟练护理设施和一园区运营，购买总价为$52,802。在这些新增的功能中，三获得的熟练护理设施有由本公司的联营营运子公司及校园运营租给了第三方运营商。在截至2022年9月30日的9个月内，渣打银行收购了八熟练的护理设施，购买总价为$65,619, 三其中一些以前由Ensign的附属业务运营和管理。请参阅注7，业务扩展，了解更多信息。
作为标准持有者组建的一部分，公司的某些运营子公司、标准持有者和标准持有者的子公司签订了几项协议，其中包括租赁、管理服务和业务之间的债务安排。所有公司间交易已在合并中取消。请参阅附注8，业务细分，获取与这些公司间淘汰相关的其他信息，以及标准持有者作为一个可报告的部门。
公司间主租赁协议
本公司的若干营运附属公司及78标准持有者子公司已经签订了五三网总租赁协议(统称为标准不记名总租赁)。租赁期从15至19几年来，三五年制在初始期限之后，在相同的条款和条件下续签的选项。标准不记名总租契下的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)2.5%。除租金外，营运附属公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收的一切税款；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所需或适当的一切公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及租赁物业的业务所需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。Ensign附属业务产生的租金收入为#美元16,976及$49,035截至2023年9月30日的三个月和九个月，以及美元15,024及$42,343分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。
公司间管理协议
标准持有者公司没有员工。服务中心根据标准载体与服务中心之间的管理协议，为标准载体提供人员和服务。管理协议规定的基本管理费等于5租金收入总额的%，以及相当于5运营资金的百分比(FFO)，上限为1占总租金收入的%，总计6%。在截至2023年9月30日的三个月和九个月内，标准持有者与服务中心之间产生的管理费为$1,259及$3,636，分别为。截至2022年9月30日的三个月和九个月，标准持有者与服务中心之间产生的管理费为$1,124及$3,202，分别为。
公司间债务安排

标准持有者通过各种来源获得资金，包括运营现金流、获得债务安排和公司间贷款。公司间债务安排包括抵押贷款和信贷安排，为收购和营运资本需求提供资金。经修订信贷协议的利率为基本利率加保证金0.25%至1.25年利率或SOFR加保证金范围为1.25%至2.25年利率。

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目录表如下：
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未经审核简明综合财务报表附注-（续）

此外，由于住房和城市发展部(HUD)抵押贷款和本票是由标准持有者的房地产子公司签订的，这些债务产生的利息支出计入标准持有者的部门收入。请参阅附注15，债务，获取与这些债务相关的更多信息。
以子公司股份计价的权益工具
作为标准持有者于2022年1月成立的一部分，公司设立了标准持有者医疗房地产投资信托基金公司2022综合激励计划(标准持有者股权计划)。公司可以根据标准无记名股权计划向Ensign附属子公司的员工和管理层授予股票期权和限制性股票奖励。这些奖励通常在一段时间内授予五年或在某些订明事件发生时。股票期权和限制性股票奖励的价值与标准持有者普通股的价值挂钩，后者是根据标准持有者的独立估值确定的。奖项可以在不同的规定日期颁发给标准持有者，在任何情况下都不能早于六个月在授予限制性奖励或行使股票期权之后。公司也可以调用奖励，通常是在员工被解雇时。2022年第二季度，标准持有者向股东出售了标准无记名股权计划的全部归属普通股，现金为#美元。6,544。在截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月内，该公司不根据标准无记名股权计划授予任何股票期权或限制性股票。
同样在2022年第二季度，标准持有者通过贡献#美元现金建立了其优先股股东。149。这些优先股在股东出资时已全部归属。公司持有的标准持有者普通股和优先股的价值在合并中被剔除，其他股东持有的价值在公司的精简综合资产负债表上被归类为非控股权益。
7. 业务扩展
公司子公司的扩张重点是购买或租赁与现有关联业务相辅相成、增加业务或以其他方式推进公司战略的业务。所有营运附属公司的业绩均包括在收购日期后的中期财务报表内。收购使用会计的收购方法进行会计核算。该公司的附属业务也签订了长期租约，其中可能包括购买设施的选择权。因此，房地产附属子公司会不时收购之前以第三方租赁方式运营的设施的财产。
2023年扩建
在截至2023年9月30日的9个月内，公司通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了其业务和房地产组合,通过添加24独立熟练的护理操作。在这些新增项目中，标准持有者收购了三独立的熟练护理业务的一部分，租回给Ensign附属实体。 参阅附注6，旗手，有关购买房地产的其他信息，请访问。这些新业务总共增加了2,340由公司附属运营子公司运营的运营熟练护理床位。该公司还投资了新的辅助服务，以补充其现有业务。
就透过长期租赁取得的新业务而言，除承租人在长期租赁下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的每一家运营商签订了单独的业务转让协议。
2023年9月30日之后，公司通过长期租赁扩大业务，增加了一独立熟练的护理操作。此新操作已添加45由本公司关联运营子公司运营的运营熟练护理床位。

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目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

2022年扩建
在截至2022年9月30日的9个月内，该公司通过长期租赁和购买房地产相结合的方式扩大其业务和房地产组合，并添加了11独立的熟练护理操作， 一校园运营在这些新增项目中， 标准持有者收购了五独立的熟练护理业务，这是租回给Ensign附属实体。参阅附注6，旗手，浏览有关购买房地产物业的其他资料。 此外，该公司补充说， 五从彭南特集团转移过来的高级生活业务（彭南特）， 三其中部分校区由本公司的附属运营子公司运营。这些新的行动总共增加了 1,553操作熟练的护理病床， 674运营高级生活单位将由本公司的附属运营子公司运营。 本公司亦投资新的配套服务，以补充其现有业务。
于截至二零二二年九月三十日止九个月收购的新业务中，16,400集中于商誉，因此，该等交易分类为业务合并。
本公司通过长期租赁取得的新经营，除承租人在长期租赁项下的取得后权利和义务外，未取得任何重大资产或承担任何负债。作为每项交易的一部分，本公司与每一家先前的运营商签订了单独的运营转让协议。
该公司的收购战略一直专注于在其目标市场内识别提供强劲回报机会的机会性和战略性收购。该公司增加的业务经常在财务上表现不佳，可能需要克服监管和临床挑战。财务信息，尤其是业绩不佳的业务，往往不充分、不准确或不可用。因此，本公司认为，先前的经营业绩并不能有意义地反映本公司目前的经营业绩，亦不能反映其新收购的营运附属公司的整合潜力。在此期间增加的资产截至2023年9月30日的9个月并不是对本公司个别或整体的重大业务。因此，没有列报形式上的财务信息。这些新增内容已包括在2023年9月30日之前。浓缩合并本公司资产负债表及经营业绩已列入浓缩合并自公司获得有效控制之日起的公司经营报表。
8. 业务细分

该公司拥有二需要报告的部门：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由标准承租人拥有并租赁给熟练护理和高级生活经营者的选定房地产组成。

截至2023年9月30日，技能服务细分市场包括258熟练的护理操作和26提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。公司的标准持有者部门包括107拥有房地产。

该公司还报告了一个“所有其他”类别，其中包括其高级生活业务的结果，其中包括十一独立的高级生活行动和高级生活行动26提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。此外，“所有其他”类别还包括移动诊断、医疗运输、其他房地产和其他附属业务。包括在“所有其他”类别中的服务单独而言微不足道，因此不构成可报告的部分。

该公司的可报告部门是提供差异化服务的重要经营部门。该公司的CODM审查每个经营部门的财务信息，以评估业绩和分配资本资源。这一结构反映了其目前的业务和财务管理，并提供了最好的结构，以最大限度地提高所提供的护理和投资战略的质量，同时保持财务纪律。本公司首席财务总监在其资源分配中并不按分部审查资产，因此不会在下文中按分部披露资产。

可报告分部的会计政策与附注2所述者相同， 重要会计政策摘要.公司间收入与相应的公司间费用一起在合并中抵销。分部收入及亏损定义为除所得税拨备前之经营溢利或亏损，不包括出售房地产之收益或亏损、房地产保险收回款项及亏损以及经营减值开支。标准不记名股票的分部收入包括附注6所述的服务中心提供的公司间服务费用， 旗手，因为它是主要经营决策者财务信息的一部分。

17
目录表如下：
Ensign集团，Inc.
未经审核简明综合财务报表附注-（续）

下表载列分部之财务资料：
 截至2023年9月30日的三个月
 技能服务旗手
所有其他(1)
公司间冲销总计
服务收入(2)
$902,967 $— $36,254 $(3,897)$935,324 
租金收入(3)
— 20,980 2,870 (18,383)5,467 
总收入$902,967 $20,980 $39,124 $(22,280)$940,791 
分部收入(亏损)117,816 7,165 (42,936)— 82,045 
未计提所得税准备的收入$82,045 
折旧及摊销9,936 6,429 2,081 — 18,446 
利息支出(4)
$— $5,139 $312 $(3,427)$2,024 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入，以及服务中心与标准持有人合作所产生的管理服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
(3)所有其他租金收入包括与公司分租予第三者有关的租金收入$1,063截至2023年9月30日的三个月。公司内部租金收入是指标准持有者和其他房地产物业与公司的附属全资医疗设施产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。
(4)在标准持有者中计入利息支出的是标准持有者与Ensign Group，Inc.之间的公司间债务安排所产生的利息费用。公司间利息费用在“公司间抵销”一栏中扣除。
 截至2022年9月30日的三个月
 技能服务旗手
所有其他(1)
公司间冲销总计
服务收入(2)
$739,318 $— $30,002 $(3,437)$765,883 
租金收入(3)
— 18,732 1,842 (16,452)4,122 
总收入$739,318 $18,732 $31,844 $(19,889)$770,005 
分部收入(亏损)101,750 6,941 (37,036)— 71,655 
出售资产收益，净额800 
未计提所得税准备的收入$72,455 
折旧及摊销8,397 5,561 1,983 — 15,941 
利息支出(4)
$— $4,080 $310 $(2,282)$2,108 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入，以及服务中心与标准持有人合作所产生的管理服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
(3)公司间租金收入是指标准持有者及其他拥有本公司附属全资医疗设施的房地产所产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。
(4)在标准持有者中计入利息支出的是标准持有者与Ensign Group，Inc.之间的公司间债务安排所产生的利息费用。公司间利息费用在“公司间抵销”一栏中扣除。
 截至2023年9月30日的9个月
 技能服务旗手
所有其他(1)
公司间冲销总计
服务收入(2)
$2,638,090 $— $106,322 $(11,069)$2,733,343 
租金收入(3)
— 60,611 8,252 (53,229)15,634 
总收入$2,638,090 $60,611 $114,574 $(64,298)$2,748,977 
分部收入(亏损)348,169 21,517 (128,106)— 241,580 
房地产保险追回损失(100)
未计提所得税准备的收入$241,480 
折旧及摊销28,417 18,528 6,209 — 53,154 
利息支出(4)
$— $14,283 $927 $(9,127)$6,083 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入，以及服务中心与标准持有人合作所产生的管理服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
18
目录表如下：
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(3)所有其他租金收入包括与公司分租予第三者有关的租金收入$2,834截至2023年9月30日的9个月。公司内部租金收入是指标准持有者和其他房地产物业与公司的附属全资医疗设施产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。
(4)在标准持有者中计入利息支出的是标准持有者与Ensign Group，Inc.之间的公司间债务安排所产生的利息费用。公司间利息费用在“公司间抵销”一栏中扣除。

 截至2022年9月30日的9个月
 技能服务旗手
所有其他(1)
公司间冲销总计
服务收入(2)
$2,128,567 $— $84,256 $(9,437)$2,203,386 
租金收入(3)
— 53,523 5,537 (46,510)12,550 
总收入$2,128,567 $53,523 $89,793 $(55,947)$2,215,936 
分部收入(亏损)302,272 20,679 (114,580)— 208,371 
出售资产收益，净额3,267 
未计提所得税准备的收入$211,638 
折旧及摊销24,411 15,798 5,266 — 45,475 
利息支出$— $11,385 $1,557 $(6,078)$6,864 
(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。
(2)公司间服务收入指向本公司附属全资医疗机构提供的附属业务所产生的服务收入，以及服务中心与标准持有人合作所产生的管理服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。
(3)公司间租金收入是指标准持有者及其他拥有本公司附属全资医疗设施的房地产所产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。
(4)在标准持有者中计入利息支出的是标准持有者与Ensign Group，Inc.之间的公司间债务安排所产生的利息费用。公司间利息费用在“公司间抵销”一栏中扣除。
按主要付款人来源分列的服务收入如下：
 截至2023年9月30日的三个月
 技能服务
所有其他(3)
服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$367,079 $7,759 $374,838 40.1 %
医疗保险237,531 — 237,531 25.4 
医疗补助-熟练的62,452 — 62,452 6.6 
小计667,062 7,759 674,821 72.1 
管理式医疗170,747 — 170,747 18.3 
私营和其他(2)
65,158 24,598 89,756 9.6 
服务总收入$902,967 $32,357 $935,324 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年生活手术产生的收入和与州救济资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
(3)所有其他项目都包含公司间的抵销。

 截至2022年9月30日的三个月
 技能服务
所有其他(3)
服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$295,927 $6,688 $302,615 39.5 %
医疗保险211,104 — 211,104 27.6 
医疗补助-熟练的50,643 — 50,643 6.6 
小计557,674 6,688 564,362 73.7 
管理式医疗132,663 — 132,663 17.3 
私营和其他(2)
48,981 19,877 68,858 9.0 
服务总收入$739,318 $26,565 $765,883 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年生活手术产生的收入和与州救济资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
(3)所有其他项目都包含公司间的抵销。
19
目录表如下：
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 截至2023年9月30日的9个月
 技能服务
所有其他(3)
服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$1,052,904 $21,979 $1,074,883 39.3 %
医疗保险733,335 — 733,335 26.8 
医疗补助-熟练的182,394 — 182,394 6.7 
小计1,968,633 21,979 1,990,612 72.8 
管理式医疗488,511 — 488,511 17.9 
私营和其他(2)
180,946 73,274 254,220 9.3 
服务总收入$2,638,090 $95,253 $2,733,343 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年生活手术产生的收入和与州救济资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
(3)所有其他项目都包含公司间的抵销。
 截至2022年9月30日的9个月
 技能服务
所有其他(3)
服务总收入收入百分比
医疗补助(1)
$845,341 $17,750 $863,091 39.2 %
医疗保险610,009 — 610,009 27.7 
医疗补助-熟练的146,355 — 146,355 6.6 
小计1,601,705 17,750 1,619,455 73.5 
管理式医疗389,036 — 389,036 17.7 
私营和其他(2)
137,826 57,069 194,895 8.8 
服务总收入$2,128,567 $74,819 $2,203,386 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年生活手术产生的收入和与州救济资金有关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括老年人生活业务的收入和其他辅助服务产生的所有付款人。
(3)所有其他项目都包含公司间的抵销。
9. 财产和设备--净值
财产和设备，净额由下列各项组成：
2023年9月30日2022年12月31日
土地$140,239 $134,864 
建筑物和改善措施790,333 728,231 
租赁权改进166,984 150,903 
装备334,999 295,739 
家具和固定装置4,868 4,544 
在建工程21,993 17,521 
 1,459,416 1,331,802 
减去：累计折旧(391,514)(339,792)
财产和设备，净额$1,067,902 $992,010 
本公司完成资产出售，出售价格为美元。8,607并记录了$的收益3,467于截至二零二二年九月三十日止九个月于本公司简明综合收益表内列作服务成本。另见注6， 旗手 和注7，业务扩展 有关截至2023年9月30日止九个月的收购资料。

20
目录表如下：
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10. 无形资产-净额

加权平均寿命(年)2023年9月30日2022年12月31日
总账面金额累计摊销总账面金额累计摊销
无形资产网络网络
集合入住率0.3$702 $(570)$132 $435 $(388)$47 
设施商品名称30.0733 (433)300 733 (415)318 
客户关系18.44,582 (2,639)1,943 4,582 (2,482)2,100 
共计 $6,017 $(3,642)$2,375 $5,750 $(3,285)$2,465 

在截至2023年9月30日的三个月和九个月内，摊销费用为$495及$1,256分别为，其中$303及$899分别与使用权资产的摊销有关。在截至2022年9月30日的三个月和九个月内，摊销费用为$432及$1,254分别为，其中$289及$866分别与使用权资产的摊销有关。

截至12月31日的每一年度的估计摊销费用如下：
年金额
2023年(剩余部分)$192 
2024234 
2025234 
2026234 
2027234 
2028234 
此后1,013 
 $2,375 

其他活着的无限期无形资产包括：
2023年9月30日2022年12月31日
商号$889 $889 
医疗保险和医疗补助许可证3,083 3,083 
共计$3,972 $3,972 
11. 商誉

该公司预计，自2023年9月30日起，已确认的大部分商誉将完全可以从税务目的中扣除。只要商誉对应于一项业务的收购，而不仅仅是房地产的收购，本公司的标准无记名部分适当地不计入商誉余额。下表显示了截至2023年9月30日和2022年12月31日的商誉活动，按技能服务类别和“所有其他”类别分列：

 技能服务所有其他总计
商誉$67,886 $8,983 $76,869 

21
目录表如下：
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12. 受限制资产及其他资产
受限资产和其他资产包括以下内容：
2023年9月30日2022年12月31日
债务发行成本，净额$3,104 $3,753 
长期保险损失可收回资产13,439 10,512 
业主和贷款人的资本改善准备金5,051 6,446 
存放在业主处的押金2,657 2,527 
托管存款325 — 
其他11,403 14,053 
受限制资产及其他资产$35,979 $37,291 
截至2023年9月30日和2022年12月31日的受限和其他资产中包括与公司工人赔偿以及一般和专业责任索赔相关的预期保险追回，这些索赔是以毛数而不是净额记录的。
13. 其他应计负债

其他应计负债包括：
2023年9月30日2022年12月31日
质量保证费$8,786 $7,701 
应付退款46,274 40,783 
居民预付款5,920 9,698 
未动用的国家救助金636 1,001 
为患者托管的现金6,357 6,400 
应付股息3,243 3,201 
财产税15,371 10,926 
应付所得税40,781 — 
应得的法律发现3,734 4,553 
其他17,026 13,046 
其他应计负债$148,128 $97,309 

质量保证费是指亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州应支付的金额的总和，这是根据患者天数或许可床位强制收取的费用。应付退款包括与多付款项、重复付款和来自不同付款人来源的贷方余额有关的应付款。当公司在提供服务之前收到付款时，就会发生常驻预付款。为患者托管的现金反映了从患者或代表患者收到的资金。为患者维持信托账户是一项监管要求，虽然信托资产抵消了负债，但公司对这些资金承担受托责任。与这项负债相关的现金余额计入简明综合资产负债表中的其他流动资产。

14. 所得税
公司记录的所得税支出为#美元。53,453及$47,505在分别截至2023年和2022年9月30日的九个月内，或22.1截至2023年9月30日的9个月所得税前收益的百分比，而22.4截至2022年9月30日的九个月。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，被包括不可扣除薪酬在内的不可扣除费用所抵消。

该公司目前没有受到任何主要所得税司法管辖区的审查。在2023年期间，诉讼时效将在公司2019联邦纳税年度以及某些2018和2019州纳税年度失效。本公司认为，联邦或州法规失效或任何其他事件不会对未来12个月未确认税收优惠的余额产生重大影响。未确认税收优惠的净余额对截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月的中期财务报表并不重要。
22
目录表如下：
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15. 债务
债务由以下部分组成：
2023年9月30日2022年12月31日
按揭贷款和本票$153,354 $156,271 
减：当前到期日(3,916)(3,883)
减去：债务发行成本，净额(2,985)(3,119)
长期债务减去当前到期日$146,453 $149,269 
与Truist安排的贷款财团的信贷安排

本公司与其附属公司之间维持循环信贷安排，包括作为联席借款人的渣打银行及Truist Securities(Truist)(信贷安排)，循环信贷额度最高可达$600,000本金总额，到期日为2027年4月8日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。适用于信贷安排下贷款的利率，由本公司选择，相等于基本利率加上以下范围内的保证金0.25%至1.25年利率或SOFR加保证金范围为1.25%至2.25按综合总债务净额与综合EBITDA比率(如信贷协议所界定)计算的每年百分比。此外，对承付款中未使用的部分收取承诺费，承诺费从0.20%至0.40年利率，取决于综合净负债总额与综合EBITDA比率。本公司于2022年按上述条款及条件修订信贷安排时，注销递延融资成本#美元。566和额外的递延融资成本#美元3,197在截至2022年9月30日的9个月内资本化。

根据信贷安排作出的借款由本公司若干全资附属公司共同及个别担保，并以本公司主要营运附属公司的股票质押及对实质上所有该等营运附属公司的个人财产享有第一留置权作为抵押。信贷协议载有惯例契诺，除其他事项外，除若干例外情况外，限制本公司及其营运附属公司就其资产授予留置权、产生债务、出售资产、作出投资、进行收购、合并或合并、修订若干重大协议及支付若干股息及其他受限制付款的能力。公司必须遵守每季度进行测试的财务维护契约，包括：(I)合并总净债务与合并EBITDA的最高比率(不得大于3.00：1.00；条件是，如果对已批准收购的总对价六个月期间大于$50,000，则可在公司选择时增加比率，并通知行政代理人3.50：第一个财政季度和紧随其后的三个财政季度为1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆盖比率(不能低于1.50：1.00)。截至2023年9月30日，有不是信贷安排项下的未偿债务。截至2023年9月30日，该公司遵守了所有贷款契约。
按揭贷款和本票

该公司拥有23以住房和城市发展部承保的抵押贷款总额为$151,063，这将使这些子公司接受HUD的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率为3.1%至4.2%，包括以下范围内的固定利率2.4%至3.3年利率。除利率外，本公司还收取平显配售的其他费用，包括但不限于审计费用。根据按揭贷款借入的款项可以是预付的，但须按预付日期的本金余额收取预付款费用。对于大部分贷款，在头三年，提前还款费用为10.0%，并减去3.0%，并在贷款的第四年减去1.0% 每年五到十年的贷款。的确有不是十年后的提前还款罚金。所有按揭贷款的条款如下25至35好几年了。

除上述住房抵押贷款外，本公司还有一张本票#2,291它的固定利率是5.3年利率为%，期限为12年该票据被假定为购置的一部分，由包括设施及其租金、发行和利润在内的不动产以及设施运营中使用的所有个人财产作担保。
根据第2级输入数据，公司长期债务的账面价值被认为与根据公司认为目前可以获得的类似债务的利率所列示的所有期间此类债务的公允价值接近。

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表外安排

截至2023年9月30日，该公司约有6,710信贷融资项下的借款能力的抵押品，以担保未偿还的信用证。

16. 选择和奖励
基于股票的补偿费用包括根据估计公允价值向员工和董事支付的基于股票的奖励，包括员工股票期权和限制性股票奖励。由于截至2023年及2022年9月30日止三个月及九个月的本公司简明综合收益表中确认的以股票为基础的补偿开支乃基于最终预期归属的奖励，故已就估计没收作出扣减。本公司在授予时估计没收，如有必要，如果实际没收不同，则在随后的期间修改估计。
2022综合激励计划（2022计划） —该公司拥有一积极股票激励计划，即2022年综合激励计划（2022年计划）。包括2017年计划结转的股份，2022年计划规定发行 3,452普通股股份。根据二零二二年计划可予发行的股份数目将减少（i） 一与期权或股票增值权奖励有关的每股股份的股份;及（ii） 二与股票期权或股票增值权奖励（全值奖励）以外的奖励有关的每股股份。非雇员董事购股权（以所授出者为限）将于下列期间归属及可予行使： 三年平均分期付款，或期限的长度，如果少于 三年，于完成自授出日期起计的每一年服务时计算。所有其他选择权通常归属于 五年在…20于授出日期的周年日每年支付%。购股权届满 十年自授予之日起。于二零二三年九月三十日，根据二零二二年计划可供发行的股份总数为 1,856.
本公司使用布莱克-斯科尔斯期权定价模型来确认股票期权奖励的股票补偿费用的价值。厘定合适的公平值模式及计算授出日期的股票期权奖励公平值需要作出判断，包括估计股价波动、预期期权年期及没收率。限制性股票奖励于授出日期之公平值乃根据授出日期之市价计算，并就没收率作出调整。本公司根据历史数据作出估计，而历史数据可能会随时间而大幅变动。
股票期权
该公司授予193和606截至2023年9月30日止三个月及九个月分别获授购股权。 本公司就截至二零二三年及二零二二年九月三十日止三个月授出的购股权使用以下假设：
授予年份授予的期权加权平均无风险利率预期寿命加权平均波动率加权平均股息收益率
20231934.4%6.1年份41.3%0.2%
20221453.1%6.3年份41.8%0.2%
本公司就截至二零二三年及二零二二年九月三十日止九个月授出的购股权使用以下假设：
授予年份授予的期权加权平均无风险利率预期寿命加权平均波动率加权平均股息收益率
20236064.0%6.2年份41.4%0.3%
20224632.5%6.2年份42.1%0.3%
截至二零二三年及二零二二年九月三十日止九个月，以下为授出购股权于授出日期所示之行使价及公平值：
授予年份授与加权平均行权价购股权加权平均公平值
2023606$92.54 $42.50 
2022463$83.41 $36.22 

24
目录表如下：
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加权平均行使价等于截至2023年及2022年9月30日止九个月期间授出的所有购股权于授出日期的普通股加权平均公平值，因此，内在价值为$0在授予之日。
下表代表了截至2023年9月30日的9个月内的员工股票期权活动：
未完成的选项数量加权平均
行权价格		数量
已授予的期权		已授予期权的加权平均行权价
2023年1月1日3,833 $46.72 2,069 $28.87 
授与606 92.54 
被没收(77)69.64 
已锻炼(578)21.99 
2023年9月30日3,784 $57.37 1,960 $37.69 
截至2023年9月30日和2022年12月31日，已偿还、既得和预期归属的未偿还期权的内在价值总额如下：
选项2023年9月30日2022年12月31日
杰出的$135,648 $183,593 
既得108,275 136,000 
预计将授予25,910 43,232 
内在价值是指标的普通股的市场价值与期权的行权价格之间的差额。。既得期权的合计内在价值在截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月内 $16,856及$15,810，分别为。行使期权的总内在价值在截至2023年9月30日的9个月内，43,299及$36,151，分别为。
限制性股票奖
该公司授予 49和215分别在截至2023年9月30日的三个月和九个月内获得限制性股票奖励。该公司授予41和199分别在截至2022年9月30日的三个月和九个月内获得限制性股票奖励。所有奖项的发行价均为$。0一般情况下，五年。年度授予的限制性奖励的每股公允价值截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月范围从 $89.83至$98.31及$73.17至$90.50，分别为。每股公允价值包括对非雇员董事的季度股票奖励。
本公司截至2023年9月30日的非既有限制性股票奖励状况以及截至2023年9月30日的9个月内的变化摘要如下：
非既得性受限奖加权平均授予日期公允价值
2023年1月1日未归属487 $64.92 
授与215 91.96 
既得(225)64.29 
被没收(19)70.64 
截至2023年9月30日未归属458 $77.81 
于截至2023年9月30日止三个月及九个月内，本公司授予 4和13自动季度股票奖励，分别奖励非雇员董事在公司董事会中的服务。这些股票奖励的每股公允价值从$89.94至$98.31以授权日的市价计算。

25
目录表如下：
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长期激励计划
2019年8月27日，董事会批准了《长期激励计划》(2019年LTI计划)。2019年LTI计划规定，在2019年协助完成Pennant从公司剥离(剥离交易)的公司某些员工，在成功完成剥离交易后，将获得限制性股票股份。2019年LTI计划规定发布500彭南特限制性股票的股份。股份被转授给五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。如果接受者被终止或自愿离开公司，所有受限制或尚未归属的股票将被完全没收。与2019年LTI计划相关的股票薪酬总额约为#美元218及$620截至2023年9月30日的三个月和九个月，相比之下，248及$638分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。
基于股票的薪酬费用

截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月，公司股权激励计划和长期激励计划确认的股票薪酬支出如下：

截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2023202220232022
与股票期权相关的股票薪酬费用$4,051 $2,983 $12,439 $8,289 
与限制性股票奖励相关的股票薪酬支出2,774 2,579 8,983 7,337 
与非雇员董事的股票期权和限制性股票奖励相关的股票薪酬支出405 336 1,262 1,055 
共计$7,230 $5,898 $22,684 $16,681 

在未来期间，公司预计将确认大约 $54,532及$32,210分别为截至2023年9月30日未偿还的未归属期权和未归属限制性股票奖励的基于股票的薪酬支出。未来以股票为基础的薪酬支出将在3.8和3.6未归属期权和限制性股票奖励的加权平均年限。有几个1,824截至2023年9月30日的未归属和未偿还期权，其中1,667预计股票将被授予。截至2023年9月30日，未偿还、已归属和预期归属的期权的加权平均合同期限为。6.5好几年了。

17. 租契
该公司从CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租赁与97公司运营中使用的附属熟练护理设施和高级生活设施，96其中一些是在九“三重网”主租赁协议(统称为主租赁)，其条款范围为13至20好几年了。根据本公司的选择，主租约可续期至二或三五年制在初始期限之后，以相同的条款和条件续订条款。任何主租契的续期须受以下条件规限：(1)任何主租契并无违约事件发生及持续；及(2)租户及时发出续期意向通知。如承租人未能在主租约所载的任何适用治愈期间内完成其责任，则主租约的期限将于当前期限届满前终止。如本公司选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。另外，四的97从CareTrust租赁的设施包括从2024年12月1日起公司可以行使的购买选择权。
未经CareTrust同意，本公司无权在主租约到期前终止其义务。如果未经CareTrust同意，主租赁在到期前终止，本公司可能会承担损害赔偿和相关费用，如在租赁期结束前继续支付租金以及租赁物业的维护和维修费用。
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目录表如下：
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总租约下的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)2.5%。除租金外，本公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收或与租赁物业有关的所有税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的所有公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。的条款和条件一独立租约与上述主租约的租约基本相同。总租约项下的租金开支总额约为$16,741及$49,698截至2023年9月30日的三个月和九个月，以及美元16,259及$47,911分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。
除其他事项外，根据总租契，该公司必须遵守按季度计算的指定财务契约，包括投资组合承保比率及最低租金承保比率。总租约还包括某些报告、法律和授权要求。截至2023年9月30日，本公司遵守主租约的要求。
关于2019年发生的分拆交易，本公司根据租约的相关条款为Pennant的某些租约提供担保。本公司不认为这些担保是可能的，Pennant违约的可能性微乎其微，因此没有应计负债。
公司根据不可撤销的经营租赁租赁某些附属业务和某些行政办公室，其中大部分的初始租赁条款为五至20好几年了。此外，该公司根据不可取消的经营租赁租赁其某些设备，初始条款范围为三至五年。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。持续经营的租金支出总额为#美元，包括直线租金调整和与上述总租约有关的租金50,480及$147,126截至2023年9月30日的三个月和九个月，以及美元38,940及$111,976分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。
八十本公司的附属设施(不包括根据与CareTrust订立的总租约经营的设施)13单独的主租赁安排。2023年第一季度，公司通过以下方式扩大业务二独立的主租约安排20独立熟练的护理操作，其中17由本公司的关联运营子公司运营，其余三转租给第三方运营商。这些二主租赁使租赁负债和使用权资产增加#美元。325,369反映新的租赁义务，并具有以下初始租赁条款18和20好几年了。2023年第三季度，公司通过以下方式扩大业务一独立的总租约安排二独立熟练的护理操作。这一主租约使租赁负债和使用权资产增加了#美元。21,420以反映新的租赁义务，并具有以下初始租赁条款20好几年了。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他设施面临相同的违约风险。根据公司的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在公司的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。

经营租赁费用的构成如下：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2023202220232022
租金-服务成本(1)
$50,357 $38,907 $146,754 $111,897 
一般和行政费用123 33 372 79 
折旧及摊销(2)
303 289 899 866 
可变租赁成本(3)
5,376 4,121 15,362 13,256 
$56,159 $43,350 $163,387 $126,098 
(1)租金-服务成本包括递延租金费用展台共$211及$692截至2023年9月30日的三个月和九个月，以及美元111和$351分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。此外，租金--服务费用包括其他可变租赁费用，如消费物价指数上涨和短期租赁#美元。2,859及$7,317截至2023年9月30日的三个月和九个月，以及美元1,758及$3,997分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。
(2)折旧和摊销与有利和直接租赁成本的摊销有关。
(3)可变租赁成本，包括财产税和保险，在公司的简明综合损益表中归类为服务成本。
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截至2023年9月30日，所有租约的未来最低租赁付款如下：
年金额
2023年(剩余部分)$47,730 
2024191,035 
2025190,946 
2026190,729 
2027190,147 
2028188,906 
此后1,719,921 
租赁付款总额2,719,414 
减去：现值调整(980,503)
租赁负债总额的现值1,738,911 
减去：流动租赁负债(80,956)
长期经营租赁负债$1,657,955 
经营租赁负债以剩余租赁期内剩余租赁付款的净现值为基础。在确定租赁付款的现值时，本公司根据租赁开始日的信息使用了递增借款利率。截至2023年9月30日，加权平均剩余租赁期限为。15.1年，用于确定经营租赁负债的加权平均贴现率为6.5%.
2023年9月30日之后，公司通过长期租赁安排扩大业务，增加了一独立的熟练护理设施，总共增加了45由本公司关联运营子公司运营的运营熟练护理床位。
出租人活动

公司将自有房地产出租给第三方运营商，其中29高级生活业务由Pennant Group，Inc.(Pennant)运营。所有这些物业都是三重净值租赁，由各自的租户负责物业的所有成本，包括：(1)对租赁物业征收的或与租赁物业有关的所有征税和税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业和在租赁物业上开展的业务所必需或适当的所有公用事业和其他服务；(3)与租赁物业和在租赁物业上进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施维护和维修费用；(五)租赁物业及租赁物业经营所必需或适当的许可或授权所产生的一切费用。最初的条款范围在14至16好几年了。

于二零二三年首季，本公司订立分租协议三与第三方运营商进行独立的熟练护理操作，初始租赁期限为18好几年了。此外，于截至2023年9月30日止三个月内，本公司与第三方营运商订立租赁协议一校园运营，初始租期为15好几年了。
截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月，来自所有第三方来源的租金收入总额如下：

截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2023202220232022
旗帜(1)
$3,740 $3,664 $11,224 $11,169 
其他第三方1,727 458 4,410 1,381 
共计$5,467 $4,122 $15,634 $12,550 
(1)Pennant租金收入包括可变租金，如#美元的物业税324及$974分别在截至2023年9月30日的三个月和九个月内，以及331及$988分别为截至2022年9月30日的三个月和九个月。此外，租用给彭南特并由其运营的高级生活业务的数量为29在截至2023年9月30日的9个月内，32至29在截至2022年9月30日的9个月内。

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目录表如下：
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截至2023年9月30日，所有租约的未来年度租金收入如下：
年
金额(1)
2023年(剩余部分)$5,493 
202421,526 
202521,023 
202620,788 
202720,762 
202820,737 
此后128,013 
共计$238,342 
(1)年度租金收入包括基本租金和截至2023年9月30日的现有租约的变动租金收入。
18. 固定缴款计划

公司有401(K)固定缴费计划(401(K)计划)，根据该计划，符合条件的员工最高可供款至90他们的年度基本收入的百分比，受适用的年度国内收入法规限制。此外，401(K)计划规定了公司可自由支配的匹配缴款(如401(K)计划所定义)。

公司有一个非限定递延薪酬计划(DCP)，根据该计划，某些本来没有资格参加公司401(K)计划的高薪员工可以推迟收到一部分基本薪酬，对于某些员工，最高可推迟收到。100他们合格奖金的%。此外，DCP允许将员工延期付款存入拉比信托基金，资金通常投资于本公司拥有的个人可变人寿保险合同，这些合同专门为此类储蓄计划提供资金。该公司支付了相关的行政成本，在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月和九个月内，这些成本并不显著。

截至2023年9月30日和2022年12月31日，公司应计美元42,613及$33,017分别作为其他长期负债的长期递延补偿计入综合资产负债表。合同的现金退还价值是以投资基金为基础的，这些投资基金与递延赔偿计划参与方指定的投资分配相仿。请参阅附注5，公允价值计量有关基金的更多信息，请访问。
截至2023年9月30日止三个月，本公司录得与其应课税品许可证有关的亏损$1,424，计入其他收入(费用)，净额，并记录了抵消性的费用减少#美元1,352，在服务成本和一般及行政费用之间分配。在截至2023年9月30日的9个月中，该公司录得与其DCP相关的收益美元。1,065，计入其他收入(费用)、净额，并记录抵销费用#美元。1,261，在服务成本和一般及行政费用之间分配。

截至2022年9月30日止三个月及九个月，本公司录得与其应课税品许可证有关的亏损$1,135及$5,650分别计入其他收入(费用)、净额。在同一时期，公司记录了抵消性的费用减少#美元。1,055及$5,566分别在服务费用和一般及行政费用之间分配。
19. 承付款和或有事项
监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和被排除在某些政府项目之外。这些法律和条例包括由民权办公室进行的监测，其中包括1996年的《健康保险可携带性和责任法》，该法案的条款要求医疗保健提供者(除其他外)保护某些受患者保护的健康信息的隐私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供商的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供商的措施不会对公司产生不利影响。

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弥偿 —本公司不时订立某些类型的合同，或有要求本公司就第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括(I)某些房地产租赁，根据这些租约，公司可能需要就转让后的环境义务或其他债务以及因公司使用适用的房产而产生的其他索赔向物业所有者或以前的设施运营商进行赔偿；(Ii)运营转让协议，根据该协议，公司同意就转让给公司独立运营子公司后的运营和/或其运营产生的某些债务向过去的设施运营商进行赔偿；(Iii)某些贷款协议，根据该协议，公司可能需要就各种索赔和负债向贷款人进行赔偿。及(Iv)与本公司的高级职员、董事及其他人士订立若干协议，根据该等协议，本公司可能须就该等人士因其与本公司的关系性质而产生的责任作出弥偿。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有索赔，因此在本报告所列任何期间，公司的简明综合资产负债表上都没有记录这些债务的负债。
关于2019年的分拆交易，某些业主要求，作为对交易的同意的交换，公司的租赁担保在交易完成后的一段时间内仍然有效。如果彭南特拖欠他们在这些物业租赁中的义务，这些担保可能会给公司带来大量额外的债务和义务。
美国司法部民事调查要求 — 2018年5月31日，公司收到美国司法部(DoJ)的民事调查要求(CID)，声明正在调查公司某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾担任医疗董事的人之间的关系是否违反了虚假申报法(FCA)和/或反回扣法规(AKS)。该公司与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供资料的要求。2020年4月，该公司被告知，美国司法部拒绝干预随后提起的与本次调查主题有关的任何行动。尽管美国司法部决定拒绝参与基于其先前发布的CID标的物的诉讼，但涉案的Qui Tam Relator已经推进了诉讼。该公司正在积极为这起诉讼辩护，但鉴于指控的性质和起诉书所考虑的日期范围，预计辩护费用将是巨大的。目前，公司无法估计损失范围，也无法预测这起诉讼的最终结果。如果这起针对公司的诉讼最终得到解决，所欠金额，包括罚款、罚款和与诉讼相关的其他后果，可能会对公司的经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。总体而言，公司的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守FCA、AKS和其他适用的法规要求。
美国众议院特别小组委员会的要求 —2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。于2020年6月，本公司收到众议院专责小组委员会就其调查提出的文件及资料要求。公司在答复这一询问时给予了合作。在2022年7月及之后，该公司收到了要求提供更多文件和信息的后续请求。该公司对这些要求作出了回应，并继续配合众议院特别小组委员会的调查。2022年12月9日，众议院特别小组委员会发布了最终报告，总结了其调查和相关建议，旨在“加强国家预防和应对公共卫生和经济突发事件的能力”。根据内务小组委员会提供的资料，这份报告的发表是内务小组委员会最后的正式行动。
诉讼-考虑到由公司的独立运营子公司提供服务的患者和居民的年龄和健康，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。本公司、其独立营运附属公司及业内其他公司正面对越来越多的索偿及诉讼，包括专业责任索偿，指称所提供的服务导致人身伤害、虐待老人、不当死亡或其他相关索偿。此外，公司、其独立运营的子公司和行业内的其他公司可能会受到与新冠肺炎以及设施为新冠肺炎做准备和/或回应有关的索赔和诉讼。无论结果如何，为这些诉讼辩护可能会导致巨额法律费用，并可能导致巨额和解金额或损害赔偿。


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除了上述潜在的诉讼和索赔外，公司及其独立运营子公司还可能面临FCA和类似州法律下的潜在诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外提供依据。这种排除可能会对公司的财务业绩产生相关的负面影响。根据《反欺诈法》的Qui-tam或“告密者”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，Qui Tam的诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部决定拒绝参与基于其先前发布的CID的主题的诉讼，但涉案的Qui Tam Relator已经推进了诉讼，并正在寻求指控该公司及其某些独立运营子公司涉嫌违反FCA和/或AKS。该公司正在积极为这起诉讼辩护，但鉴于指控的性质和起诉书所考虑的日期范围，预计辩护费用将是巨大的。
除了FCA，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《赤字削减法案》激励各州仿照《反欺诈法》制定反欺诈立法。因此，本公司及其独立经营附属公司可能面临更严格的审查、潜在的法律责任以及基于其独立经营附属公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。
2009年5月，国会通过了《欺诈执法和追回法》(FERA)，对FCA进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反FCA的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，以免因告密而受到报复。
医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种各样的索赔和理论提起，公司的独立运营子公司经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大量陪审团裁决和和解，并可能导致巨额法律费用。该公司预计，原告律师事务所将继续积极争取这些人员配备和类似索赔。虽然该公司能够在不对其业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能会提出可能对其业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。
其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对该公司及其行业内的其他公司提起诉讼。本公司及其独立运营子公司一直受到并目前正在参与集体诉讼，指控违反(单独或合并)州和联邦工资和工时法，这些法律与涉嫌未能支付工资、及时提供和授权用餐和休息时间以及相关诉讼原因有关。本公司不相信这些诉讼的最终解决将对公司的业务、现金流、财务状况或运营结果产生持续的重大不利影响。
本公司及其独立运营子公司一直并将继续受到各种业务(包括医疗保健和非医疗保健服务)正常过程中出现的索赔、调查结果和法律行动的影响。这些索赔包括但不限于居民、客户、患者和责任方提出的与患者护理和治疗有关的潜在索赔(专业疏忽索赔)；某些子公司的非护理活动；以及现任或前任员工提出的与雇佣有关的索赔。这些索赔数量的显著增加，或如果原告成功起诉这些索赔，所欠金额的增加，可能会对公司的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。此外，这些索赔可能会影响公司购买保险的能力，以涵盖与其独立运营子公司向其居民、客户和患者提供的各种服务相关的风险。

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目录表如下：
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公司及其独立运营的子公司也受到其他州和联邦政府实体(如总检察长办公室和监察长办公室)的信息和调查要求。本公司不能对任何查询、调查或诉讼的可能结果进行预测或提供任何保证。如果继续进行任何此类调查、调查或诉讼，而本公司及其独立运营子公司受到、被指控对联邦医疗保险法规、FCA或类似的州和联邦法规及相关法规下的索赔或义务负有责任或达成和解，或者如果公司或其独立运营子公司被指控或被发现基于一般或专业疏忽或工资和工时违规的理论而负有责任，则公司的业务、财务状况以及运营和现金流的结果可能受到重大和不利的影响，其股票价格可能受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼可能涉及支付大笔款项以了结任何指称的违规行为，亦可能包括本公司或其独立营运附属公司根据公司诚信协议及/或其他有关安排承担特定程序及财务责任。
医疗保险收入补偿 —本公司的独立运营子公司正在接受与医疗保险服务的提供、账单以及因恢复审计承包商(RAC)、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商计划(统称为审查)而可能导致的多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)暂停了其有针对性的调查和教育(TPE)计划。从2020年8月开始，CMS恢复了TPE计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。该公司预计，这些审查在未来可能会增加频率。截至2023年9月30日至本报告提交日期，41在公司的独立运营子公司中，已安排或正在进行审查。
CMS宣布了一项新的全国性审计，即“SNF5索赔调查和教育审查”，在该审计中，联邦医疗保险行政承包商(MACs)将审查每个SNF的五项索赔，以检查合规性。在实施这项SNF5索赔调查和教育审查时，CMS承认，从2021年到2022年观察到的不正当付款的增加可能是因为SNF对如何在2019年10月1日之后适当地为服务索赔开具账单的“误解”。所有没有接受TPE审查或最近没有通过TPE审查的设施都将接受全国范围的审查。对于每个SNF，MAC将只完成一轮调查和教育，而不是通常在TPE计划中发生的三轮。此外，CMS对每个SNF的培训将是个性化的，并基于观察到的索赔审查错误，并在逐个索赔的基础上向SNF解释拒绝的理由。该计划仅适用于2019年10月1日之后提交的索赔，并将排除包含新冠肺炎诊断的索赔。
浓度
信用风险-公司有大量应收账款余额，其可收回性取决于某些政府计划的资金可用性，主要是联邦医疗保险和医疗补助计划。这些应收账款是本公司信用风险的唯一重要集中。该公司不认为与这些政府计划相关的重大信用风险。本公司相信已就该等应收账款被证明无法收回的可能性计提适当拨备，并在有需要时不断监察及调整该等拨备。
公司来自Medicare和Medicaid付款人计划的应收账款占54.9%和56.3分别占截至2023年9月30日和2022年12月31日的应收账款总额的百分比。医疗保险和医疗补助计划下的报销收入占72.1%和72.8分别占公司截至2023年9月30日的三个月和九个月收入的百分比，以及73.7%和73.5截至2022年9月30日的三个月和九个月。
超过FDIC限额的现金-该公司目前在美国金融机构的银行存款超过FDIC保险限额。FDIC保险为250美元以下的银行存款提供保护。此外，本公司在美国以外的金融机构有未投保的银行存款。截至2023年9月30日，本公司的未投保现金存款为不材料。所有未投保的银行存款都存放在高质量的信贷机构。
20. 普通股回购计划
2023年8月29日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2023年9月1日开始的几个月。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在截至2023年9月30日的三个月内，公司没有根据这项股票回购计划购买任何股份。
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目录表如下：
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2022年7月28日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2022年8月2日开始的几个月。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。股份回购计划并不要求公司购买任何特定数量的股份。股票回购计划于2023年8月2日到期，不再有效。本公司并无根据这项股份回购计划购买任何股份。
2022年2月9日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2022年2月10日开始的几个月。根据这一计划，该公司被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在截至2022年6月30日的三个月内，公司回购了271其普通股价格为$20,000。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后于2022年到期，不再有效。
2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2021年10月29日开始的几个月。根据这一计划，该公司被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2022年第一季度，公司回购了133其普通股价格为$9,882根据这项股票回购计划。该回购计划在回购该计划下的全部授权金额后于2022年到期，不再有效。

第二项：管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析
以下讨论应与中期财务报表及附注一并阅读，中期财务报表及附注见本季度报告10-Q表的其他部分。我们敦促您仔细审阅和考虑我们在本季度报告以及我们在提交给美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)的其他报告中所披露的各种信息，包括我们提交给美国证券交易委员会(SEC)的截至2022年12月31日的10-K表格年度报告(年度报告)，其中更详细地讨论了我们的业务和相关风险，以及我们可能会不时提交的后续10-Q表格和8-K表格报告，以获取更多信息。本季度报告10-Q表格第II部分第1A项中的“风险因素”一节以及我们在提交给美国证券交易委员会的其他文件中的类似讨论，也描述了一些可能影响我们的业务、财务状况、运营结果和/或流动性的重要风险因素。在决定购买、持有或出售我们的普通股之前，除了本季度报告中以及我们提交给美国证券交易委员会的其他文件中的其他信息外，您还应该仔细考虑这些风险。
这份Form 10-Q季度报告包含1995年《私人证券诉讼改革法》所指的“前瞻性陈述”，包括但不限于我们预期的未来财务状况、经营结果、现金流、融资计划、业务战略、预算、资本支出、竞争地位、增长机会以及管理计划和目标。前瞻性陈述通常可以通过“预期”、“预期”、“打算”、“计划”、“预测”、“相信”、“寻求”、“估计”、“可能”、“将”、“应该”、“可能”、“继续”、“正在进行”、类似的表达以及这些词语的变体或否定来识别。这些陈述不是对未来业绩的保证，受到难以预测的风险、不确定因素和假设的影响。由于各种因素，我们的实际结果可能与任何前瞻性陈述中表达的结果大不相同，其中一些因素列在本季度报告10-Q表第II部分第1A项中的“风险因素”一节中。这些前瞻性陈述仅代表截至本季度报告10-Q表格的日期，是基于我们目前对我们的行业和业务的预期、估计和预测、管理层的信念以及我们所做的某些假设，所有这些都可能发生变化。我们没有义务以任何理由公开修改或更新任何前瞻性陈述，除非法律另有要求。


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目录表
在本管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析中，“Ensign”、“公司”、“我们”、“我们的”和“我们”指的是Ensign集团公司。及其合并子公司。我们所有的附属业务，服务中心，我们的全资附属保险子公司和我们的附属房地产投资信托基金（房地产投资信托基金）称为标准承载医疗房地产投资信托基金公司。（标准持有人）由独立的全资子公司运营，这些子公司拥有自己的管理层，员工和资产。在本10-Q表季度报告中使用的“Ensign”、“公司”、“我们”、“我们的”和类似措辞并不意味着我们的任何附属业务、服务中心、专属保险子公司或标准持有人由同一实体运营。本管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析应与本季度报告中的中期财务报表一并阅读。
概述
我们是一家提供急性后护理连续体的医疗保健服务的供应商。我们从事位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的专业护理、老年生活和其他医疗保健相关物业以及其他辅助业务的运营、所有权、收购、开发和租赁。我们的营运附属公司均致力成为其所服务社区的首选业务，提供广泛的专业护理、长者生活及其他配套服务。截至2023年9月30日，我们通过295家专业护理和老年生活设施提供专业护理、老年生活和康复护理服务。我们的房地产投资组合包括112个自有房地产物业，其中包括82个 由我们运营和管理的设施，租赁给第三方运营商并由其运营的30个运营点，以及服务中心所在地。在出租给第三方运营商的30个房地产业务中，一个高级生活设施与我们拥有和经营的专业护理设施位于同一房地产物业上。
下表概述截至2023年9月30日，我们按拥有权状况划分的附属设施及操作熟练护理病床及长者居住单位：
拥有和运营租赁（有购买选项）租赁（无购买选项）运营设施共计
设施数量82 11 202 295 
占总数的百分比27.8 %3.7 %68.5 %100.0 %
操作熟练护理床8,128 1,145 21,196 30,469 
占总数的百分比26.7 %3.8 %69.5 %100.0 %
高级生活单元1,682 178 1,143 3,003 
占总数的百分比56.0 %5.9 %38.1 %100.0 %

Ensign是一家控股公司，没有直接的经营资产、员工或收入。我们的营运附属公司由独立实体经营，各实体拥有其本身的管理层、雇员及资产。此外，我们的若干全资附属公司（统称为服务中心）透过与其他营运附属公司的合约关系，向该等附属公司提供集中会计、薪酬、人力资源、资讯科技、法律、风险管理及其他集中服务。我们还拥有一家全资附属的专属保险子公司，为我们的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工人赔偿保险责任的保险，我们的专属房地产信托拥有并经营我们的房地产投资组合。我们的专属房地产投资信托公司Standard Bearer拥有并管理我们的房地产业务。本季度报告中提及的合并“公司”及其”资产和活动，以及使用的术语“我们”，“我们”，“我们的”和类似术语，并不意味着暗示，也不应被解释为意味着，拥有直接经营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign集团经营。
最近的活动
最新运营情况 — 2023年5月11日，美国卫生与公众服务部（HHS）结束了公共卫生紧急状态（PHE）。我们的首要重点一直是并将继续是我们的病人，居民，员工及其各自家庭的健康和安全。即使公共卫生保健计划结束，我们仍会继续实施新措施，并维持现有措施，以在我们的服务场所内提供最安全的环境，同时考虑到我们病人的脆弱性。
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目录表
我们继续执行关键倡议，以重建因大流行而失去的入住率。我们的相同设施和过渡设施的综合使用率为79.2%，与上一年季度相比增加了2.9%，更接近疫情前的水平，即2020年3月的80.1%。随着我们转向地方性疾病，我们预计季节性入住率和技能组合将会回归。纵观我们历史上的大部分时间，我们的熟练护士入住率和技能组合的季节性趋势通常包括第一和第四季度增长最大，第二和第三季度增长放缓。季节性影响加上某些紧急豁免即将到期，促使我们的敏锐度转向大流行前的水平。然而，在大流行期间发展的创新方法和战略伙伴关系支持了我们入住率的改善，并继续使我们能够获得更多的市场份额。这些关键举措加上我们对我们的文化和运营基本面的奉献，导致了第三季度的强劲表现。
我们从各州获得州救济资金，包括根据《美国救援计划法案》(ARPA)提供的医疗救济资金、根据《家庭第一冠状病毒应对法案》(FFCRA)增加的联邦医疗援助百分比(FMAP)以及其他针对各州的救济计划。我们使用这笔资金来补偿接受者，用于与医疗保健和劳动力相关的患者护理服务，以及可归因于新冠肺炎大流行的费用。公共卫生政策的结束使FMAP资金的临时增加逐步减少，直到2023年底完全取消。已经制定了具体国家的办法，包括各国提高了基本费率，以应对大流行后环境中费用的增加。
在截至2023年9月30日的三个月和九个月里，我们分别将1030万美元和5510万美元的综合州救济资金确认为收入。在截至2022年9月30日的三个月和九个月里，我们分别将2140万美元和6350万美元的综合州救济资金确认为收入。
普通股回购计划 — 2023年8月29日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2023年9月1日开始。我们在2023年第三季度没有回购任何股票。
设施信息

下表按类型列出了我们运营和拥有的设施的位置，以及截至2023年9月30日运营和拥有的设施中的床位和单元数量：
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目录表
TX钙AZUT公司瓦ID号SCNeIAKS内华达州无线总计
已运营设施的数量
熟练的护理操作77 67 30 18 19 15 11 9 4 4 — 2 2 258 
老年生活手术1 — 1 2 5 1 — — 1 — — — — 11 
校园(1)
4 3 5 1 1 — 1 — 2 2 7 — — 26 
自有和运营的设施数量
熟练护理属性18 10 9 7 5 4 5 5 1 — — — 2 66 
老年生活社区1 — — — 3 — — — 1 — — — — 5 
校园(1)
2 1 4 — — — — — — — 4 — — 11 
已投入使用的床位/单位数目
操作熟练护理床9,856 6,764 4,517 1,976 1,986 1,436 999 1,126 413 368 570 358 100 30,469 
高级生活单元509 197 735 163 723 98 21 — 313 31 213 — — 3,003 
拥有和运营的床位/单元数量
拥有熟练护理床位2,279 1,185 1,596 669 457 413 468 544 88 — 329 — 1008,128 
拥有的老年人居住单元443 42 335 — 459 — — — 274 — 129 — — 1,682 
出租给第三方的房地产(2)
熟练的护理和高级居住物业6 2 1 — — 1 — — — — — 1 1930 
(1)校园是指同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。
(2)不包括三个分租给加利福尼亚州的第三方。
在截至2023年9月30日的9个月内，我们通过长期租赁扩大了我们的业务，增加了24个独立的熟练护理操作。在这些新增项目中，标准持有者收购了三独立的熟练护理业务的一部分，租回给Ensign附属实体。 这些新业务共增加了2340张操作熟练的护理床位，由我们的附属运营子公司运营。我们还投资了新的辅助服务，以补充我们现有的业务。此外，标准持有者还收购了一园区运营，出租给第三方运营商。
2023年9月30日之后，我们通过长期租赁扩大了我们的业务，增加了一项独立的熟练护理操作。这项新业务增加了45张操作熟练的护理床位，由我们的附属运营子公司运营。有关我们的房地产和扩建的进一步讨论，请参阅注意事项6和7, 旗手 和业务扩展 在The Note to the中期财务报表.
关键绩效指标
我们通过监控影响我们财务业绩的关键业绩指标来管理我们业务的财务方面。与这些指标相关联的收入是基于合同商定的金额或比率产生的，不包括收入确认标准下的可变对价估计，财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606。这些指标及其定义包括以下内容：
技能服务
•常规收入—日常收入由合同规定的所有技术护理服务的每日费用产生。治疗和其他辅助治疗的纳入因付款人来源和合同而异。在常规合同协议之外提供的服务单独记录为辅助收入，包括联邦医疗保险B部分治疗服务，不包括在常规收入定义中。
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•熟练的收入-熟练护理机构中的患者在Medicare、管理的医疗保健、Medicaid或其他技能报销计划下接受更高级别的护理所产生的常规收入。包括在这一人群中的其他熟练患者代表非常高视力的患者，他们正在接受高水平的护理和辅助服务，这些服务由医疗保险或管理性护理以外的付款人报销。技能收入不包括我们的高级生活服务产生的任何收入。
•熟练的组合—我们的技术收入占我们总的技术护理常规收入的百分比。技能组合(天数)代表我们的联邦医疗保险、管理式护理或其他技术患者在技术护理设施接受技术护理服务的天数除以来自所有付款人的患者在任何给定时期在技术护理设施接受技术护理服务的总天数。
•日均房价— 按支付者来源划分的一段时间内熟练护理机构的日常收入除以该收入来源在该给定期间的实际病人天数。这些费率不包括额外的州救济资金，其中包括ARPA、FFCRA和其他州救济计划。
•入住率(手术床位)—在测量期间占用熟练护理机构床位的患者总数占设施中可占用床位的百分比。
•设施和手术床位的数量—我们拥有或运营的熟练护理设施的总数以及与这些设施相关的手术床位总数。
熟练的组合—像大多数熟练的护理提供者一样，我们按付款人衡量患者天数和收入。医疗保险、管理式护理和其他熟练患者，我们称之为高视力患者，通常需要更高水平的熟练护理和康复护理。因此，联邦医疗保险和管理型医疗保险的报销率通常高于其他付款人。在大多数州，医疗补助报销率通常是所有支付者类型中最低的。付款人组合的变化会对我们的收入和盈利能力产生重大影响。

下表汇总了我们的熟练护理服务的总体技能组合，以占我们的熟练护理常规总收入的百分比和熟练护理患者总天数的百分比表示：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
熟练的组合：2023202220232022
日数29.1 %31.6 %30.7 %32.1 %
收入48.4 %51.6 %50.6 %52.3 %
入住率—我们将来自我们技术服务的入住率定义为在任何测算期内的实际患者天数(一个患者日等于一名患者占用一天的床位)与测算期内可供使用的设施床位数之比。熟练护理设施中实际运行和可供使用的床位数量可能少于官方许可的床位总容量。这有时是由于将床位空间永久性地用于其他目的，例如强化治疗空间或为改善设施中的服务提供和/或运营效率而计算的其他理想用途。在某些情况下，为了居民的舒适度，三床和四床病房已经减少到两床房，更大的病房已经减少，以符合联邦医疗保险要求的变化。这些床位很少被期望重新投入使用。我们认为，根据手术床位报告入住率符合行业惯例，并提供了一种更有用的衡量不同时期实际入住率的方法。

下表汇总了我们在所示时期内熟练护理操作的总体占用率统计数据：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
技术服务占有率：2023202220232022
期末手术床位30,469 26,630 30,469 26,630 
可用患者天数2,778,007 2,440,900 8,128,137 7,047,179 
实际病人天数2,190,540 1,846,699 6,363,107 5,287,690 
入住率(以手术床位为基准)78.9 %75.7 %78.3 %75.0 %

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目录表
细分市场
我们有两个需要报告的类别：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由我们通过自保REIT拥有的精选物业组成，租赁给熟练护理和高级生活运营，包括我们自己的运营子公司和第三方运营商。
我们还报告了一个“所有其他”类别，其中包括我们的高级生活操作、移动诊断、运输、其他房地产和其他辅助操作的运营结果。这些业务既不是单独的重要业务，也不是整体业务，因此不构成可报告的部门。我们的首席执行官是我们的首席运营决策者，也就是CODM，他在运营部门层面审查财务信息。
收入来源
下表列出了我们的技术服务部门和“所有其他”类别产生的按付款人来源划分的总服务收入，以及在所示期间占总收入的百分比(以千美元为单位)：
 截至9月30日的三个月，
技术服务
所有其他(3)
服务总收入
202320222023202220232022
医疗补助(1)
$367,079 $295,927 $7,759 $6,688 $374,838 $302,615 
医疗保险237,531 211,104 — — 237,531 211,104 
医疗补助-熟练的62,452 50,643 — — 62,452 50,643 
小计667,062 557,674 7,759 6,688 674,821 564,362 
管理式医疗170,747 132,663 — — 170,747 132,663 
私营和其他(2)
65,158 48,981 24,598 19,877 89,756 68,858 
服务总收入$902,967 $739,318 $32,357 $26,565 $935,324 $765,883 
 截至9月30日的三个月，
技术服务
所有其他(3)
服务总收入
202320222023202220232022
医疗补助(1)
40.7 %40.0 %24.0 %25.2 %40.1 %39.5 %
医疗保险26.3 28.6 — — 25.4 27.6 
医疗补助-熟练的6.9 6.8 — — 6.6 6.6 
小计73.9 75.4 24.0 25.2 72.1 73.7 
管理式医疗18.9 17.9 — — 18.3 17.3 
私营和其他(2)
7.2 6.7 76.0 74.8 9.6 9.0 
服务总收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年生活手术收入和与州救济资金有关的收入。
(2)我们“所有其他”类别中的私人和其他付款人包括来自高级生活业务的收入和我们其他辅助业务产生的所有付款人。
(3)所有其他项目都包含公司间的抵销。

 截至9月30日的9个月，
技能服务
所有其他(3)
服务总收入
202320222023202220232022
医疗补助(1)
$1,052,904 $845,341 $21,979 $17,750 $1,074,883 $863,091 
医疗保险733,335 610,009 — — 733,335 610,009 
医疗补助-熟练的182,394 146,355 — — 182,394 146,355 
小计1,968,633 1,601,705 21,979 17,750 1,990,612 1,619,455 
管理式医疗488,511 389,036 — — 488,511 389,036 
私营和其他(2)
180,946 137,826 73,274 57,069 254,220 194,895 
服务总收入$2,638,090 $2,128,567 $95,253 $74,819 $2,733,343 $2,203,386 
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目录表
 截至9月30日的9个月，
技能服务
所有其他(3)
服务总收入
202320222023202220232022
医疗补助(1)
39.9 %39.7 %23.1 %23.7 %39.3 %39.2 %
医疗保险27.8 28.7 — — 26.8 27.7 
医疗补助-熟练的6.9 6.8 — — 6.7 6.6 
小计74.6 75.2 23.1 23.7 72.8 73.5 
管理式医疗18.5 18.3 — — 17.9 17.7 
私营和其他(2)
6.9 6.5 76.9 76.3 9.3 8.8 
服务总收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年生活手术收入和与州救济资金有关的收入。
(2)我们“所有其他”类别中的私人和其他付款人包括来自高级生活业务的收入和我们其他辅助业务产生的所有付款人。
(3)所有其他项目都包含公司间的抵销。
技能服务
在我们的技术护理业务中，我们从Medicaid、私人支付、管理式医疗和Medicare付款人那里获得收入。我们认为，我们的技能组合，即我们定义的在我们的熟练护理操作中接受服务的天数，除以患者在我们的熟练护理操作中接受服务的总天数，从所有付款人来源(减少高级生活服务的天数)获得的服务，是我们成功吸引高敏感度患者的重要指标，因为它代表我们的患者通过Medicare、管理医疗和其他技能付款人报销的百分比，我们为这些患者获得了更高的报销率。
我们正在参与各州的补充付款计划，这些计划为获得许可的非国有实体(如市和县医院区)的熟练护理设施提供补充医疗补助付款。许多运营子公司与各医院区进行了交易，规定将这些熟练护理设施的许可证转让给医院区。医院区和我们子公司之间的每一份受影响的运营子公司协议可由任何一方终止，以完全恢复先前的许可证状态。
旗手
我们主要通过根据三重净租赁安排将我们收购的急性后护理物业出租给医疗保健运营商来产生租金收入，根据该安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。截至2023年9月30日，我们在标准持有者手中的房地产投资组合由107个房地产组成。在这些物业中，78处租赁给我们全资拥有和管理的附属技术护理设施，30处租赁给由第三方运营商全资拥有和管理的设施。在截至2023年9月30日的三个月和九个月内，我们分别产生了2,100万美元和6,060万美元的租金收入，其中分别有1,700万美元和4,900万美元来自关联全资医疗保健运营商，因此在合并中被剔除。
其他
在我们的老年生活业务中，我们主要从私人薪酬来源获得收入，部分收入来自医疗补助支付者或其他州特有的计划。此外，我们在某些其他辅助业务中持有多数成员权益。这些服务的支付方式各不相同，并根据提供的服务而定。付款是根据无法获得适当的账单文件或付款人可接受的授权以及其他与信用风险无关的原因进行调整的。
关键会计估计
本报告所包括的中期财务报表是根据美国公认会计原则(美国公认会计原则)编制的。编制这些财务报表需要管理层作出判断、估计和假设，这些判断、估计和假设会影响资产、负债、现金流量、收入和费用的报告金额，以及或有资产和负债的相关披露。
参见第2项。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析，在截至2022年12月31日的财政年度的Form 10-K年度报告中，供进一步讨论关键会计估计。自2022年12月31日以来，我们用于制定估计的关键会计政策没有实质性变化。
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目录表
行业趋势
急性后护理行业已经发展，以满足人口老龄化、预期寿命增加和将患者护理转移到更低成本环境的趋势所产生的对后急性和保管期医疗服务日益增长的需求。该行业近年来发生了变化，我们认为这导致了该行业的一些有利改善，如下所述：
•患者护理转向成本更低的替代方案— 美国老年人口的增长继续增加了医疗成本，往往快于政府资助的医疗项目的可用资金。作为回应，联邦和州政府采取了成本控制措施，鼓励在更具成本效益的环境中治疗患者，例如熟练的护理设施，其工作人员要求和相关成本往往显著低于急性护理医院和其他急性护理后环境。因此，与过去相比，熟练的护理设施通常为更多的高视力患者提供服务。
•重大收购和整合机会— 熟练护理行业规模庞大且高度分散，其主要特点是众多地方和地区提供者。由于医院和保险公司对实施复杂而昂贵的报告系统的需求日益增加，我们相信这种碎片化为我们提供了重要的收购和整合机会。
•改善供需平衡—在过去的几年里，熟练护理机构的数量略有下降。我们预计，由于患者护理转向低成本环境、人口老龄化和预期寿命增加，熟练护理行业的供需平衡将继续改善。
•人口老龄化推动的需求增长—随着老年人在美国总人口中所占的比例越来越大，我们相信对熟练护理和老年生活服务的需求将继续增加。根据美国人口普查局2020年初发布的人口普查预测，2016年至2030年期间，65岁以上的人口预计将成为美国人口中增长最快的部分之一，从15%增长到21%。统计局预计，这一群体将增长近50%，达到7300万人，而同期美国总人口预计将增长10%。此外，目前即将退休的这一代人积累的储蓄比前几代人少，这创造了对更负担得起的老年住房和熟练护理服务的需求。作为一家成本较低的高质量供应商，我们相信我们处于有利地位，能够从这一趋势中受益。
•向基于价值的支付模式过渡—为了应对美国不断上升的医疗支出，商业、政府和其他支付者普遍从按服务收费(FFS)的支付模式转向基于价值的模式，包括将财务激励与医疗质量、效率和协调联系在一起的基于风险的支付模式。我们相信，以患者为中心的结果驱动的报销模式将继续增长。我们的许多业务已经收到了基于价值的支付，随着基于价值的支付系统继续变得更加突出，我们认为，我们强大的临床成果将得到越来越多的回报。
•责任关怀组织与报销改革—美国联邦医疗改革的一个重要目标是通过改变报销来改变医疗保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的医疗质量和安全，提高效率并减少支出的增长。政府和商业第三方付款人开发并实施了提供财政激励以鼓励效率、负担能力和高质量护理的补偿模式。这些模式中最多产的是责任护理组织(ACO)模式，它激励提供者团体分享通过协调指定患者群体的护理和慢性病管理而实现的节省。报销方法改革包括基于价值的采购(VBP)，即根据相对业绩或指定的经济、临床质量和患者满意度指标的改善来重新分配提供者报销的一部分。此外，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)实施了基于情节的演示、自愿和强制性付款倡议，将急性护理和急性护理后的报销捆绑在一起。这些捆绑支付模式激励跨连续医疗协调，并包括对护理事件的财务和绩效问责。但这些报销方法和类似计划可能会继续并扩大，无论是在政府还是商业医疗计划中。我们的许多业务已经参与了ACO。由于我们专注于高质量的护理和强大的临床结果，Ensign处于有利地位，可以从这些基于结果的支付模式中受益。
我们认为，后急性发作的行业已经并将继续受到其他几个趋势的影响。老年人越来越多地使用长期护理保险作为规划熟练护理服务费用的一种手段。此外，由于社会流动性的增加，平均家庭人数的减少，以及双职工夫妇数量的增加，更多的居民正在寻找家庭以外的其他方式来照顾他们。
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政府监管
一般信息
医疗保健是一个广泛而频繁的监管变化领域。法律的改变或对现有法律的新解释可能会对我们的收入、成本和业务运营产生重大影响。我们提供医疗保健服务的独立运营子公司受联邦、州和地方法律的约束，这些法律涉及许可证、护理质量和充分性、物理设备要求、生命安全、人事和运营政策等。此外，这些子公司还受到联邦和州法律的约束，这些法律管辖着账单和报销、与供应商的关系、与医生的业务关系以及对医护人员的工作场所保护。此类法律包括(但不限于)反回扣法规(AKS)、联邦虚假索赔法案(FCA)、斯塔克法和州企业医疗实践法规。
政府和其他当局定期检查我们独立运营子公司的熟练护理设施(SNF)、高级生活设施和门诊康复机构，以核实是否继续遵守适用的法规和标准。这些手术必须通过这些检查，才能根据州法律获得许可，并遵守联邦医疗保险和医疗补助提供者协议以及适用的参与条件。只有当监管机构的检查显示这些业务基本上符合适用的州和联邦要求时，这些业务才能参与这些第三方支付项目。在正常业务过程中，联邦或州监管当局可以向运营部门发出通知，指控某些监管做法存在缺陷，可能需要采取纠正措施来恢复和维护合规性。在某些情况下，联邦或州监管机构可能会实施其他补救措施，包括施加民事罚款、临时支付禁令、失去联邦医疗保险或医疗补助计划提供者的认证，或吊销州运营许可证。
我们认为，围绕医疗保健行业的监管环境使提供者受到严格的审查。在正常业务过程中，提供商受到联邦和州机构的询问、调查和审计，这些机构与遵守政府支付计划下的参与和支付规则有关。这些询问可能来自HHS、监察长办公室(OIG)、州医疗补助机构、州总检察长、地方和州监察员办公室以及CMS恢复审计承包商等机构。作为对调查、调查和审计的回应，联邦和州机构继续以监管缺陷和其他监管处罚为依据，包括要求退还多付款项、扩大民事罚款范围，这些处罚可以追溯到调查员探视之前的事件，以及联邦医疗保险和医疗补助支付禁令，以及这些项目的终止，这些可能是暂时的，也可能是永久的。我们在适当的时候对每一个这样的监管结果都提出了激烈的质疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他费用，这些费用消耗了我们的财力和人力资源。执法活动的扩大可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。
拟议、预期和最近发布的规则制定和行政行动
联邦政府通过CMS规则制定、总统行政行动或国会立法，以及州和地方政府最近发布了以下拟议的规则制定或行政行动，可能会对我们独立运营的SNF或辅助生活设施产生影响：
拜登-哈里斯政府的养老院护理优先事项 —拜登-哈里斯政府正在寻求围绕补偿、人员配备水平、护理标准、提高透明度和所有权公开披露进行改革，并加强民事补救措施，作为对不符合CMS标准的设施的执行手段。基于这些指令的拟议规则已于2023年公布，包括下文强调的规则，观察家预计今年和未来将发布更多规则。最终规则将在法律规定的通知和意见期限后公布这些拟议规则。
关于所有权透明度的拟议规则— 2023年2月13日，CMS发布了一项拟议的规则，如果最终敲定并实施，将要求SNF披露有关其所有权和管理关系的某些信息。拟议的规则将要求披露以下任何个人或法人的身份：(1)对设施或设施的任何部分实施财务、运营或管理控制，或向设施提供服务，包括其政策和程序或现金管理服务；(2)将房地产租赁或转租给设施，或拥有房地产总价值的5%或更多；以及(3)提供任何管理或行政服务(或就此提供咨询)，或向SNF提供会计或金融服务。关于这一问题的最终规则尚未公布。这项拟议的规则不同于自2022年4月以来一直在疗养院比较网站上发布的披露医疗保险收集的护理设施所有权的规定，其影响也更深远。

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某些州已经通过了法律，反映了它们对所有权透明度的担忧。例如，2023年7月，爱荷华州通过了法律，要求披露以前发放许可证时不需要的所有权信息，以提高透明度。此外，2023年7月，加州卫生与公众服务局加州卫生保健获取和信息部发布了一份拟议规则制定通知，其中包含的法规将实施加州许可的SNF的财务和所有权透明度要求，这些要求是2021年通过的加州法律所要求的。
联邦立法-2023年3月9日，出台了《家庭和社区服务准入法》，以扩大家庭和社区服务的获取渠道和可用资源。该法案向向60岁以上的成年人或残疾人提供直接家庭和社区护理的个人提供医疗补助资金。该法案还为培训这些直接护理提供者提供了财政资源，这些提供者的目的是向老年人或残疾人提供服务，从宣传和社区融合到交通运输，以及从洗澡和洗衣到做饭和家政等日常援助任务。截至提交申请之日，自《HCBS获取法》提出并提交上述委员会以来，尚未对该法案采取任何进一步行动。
州立法-我们的独立运营子公司所在的许多州已经引入或通过了立法，这些立法将制定或改变与我们的商业和行业相关的法律和法规。
过去，加利福尼亚州曾提出一项关于直接医疗支出要求的法律，这可能会影响我们的业务和在该州运营的SNF。这些提案包括要求经CMS认证的医疗机构(包括SNF)在每年6月30日之前向加利福尼亚州报告所有年度收入，并证明所有非联邦医疗保险收入中的一定比例应用于与患者相关的直接服务，包括人员和运营成本。
2023年10月13日，加利福尼亚州州长签署了一项法案，该法案将影响医护人员的最低工资。从2024年6月1日起，该法律提高了加州医疗保健雇员的最低工资，并为那些被认为是豁免医疗保健雇员的人设定了一个新的工资门槛。该法案只有在患者护理最低支出要求法案也获得通过的情况下才能对SNF生效。我们预计，最低支出法案将在不久的将来提出。
最终规则2024财年熟练护理机构预期支付系统(SNF PPS)—2023年7月31日，CMS发布了其最终规则，更新了SNF PPS 2024财年的Medicare支付率(SNF PPS 2024财年最终规则)。SNF PPS 2024财年最终规则修改了SNF质量报告程序(QRP)和基于价值的采购(VBP)程序。SNF PPS 2024财年最终规则最终确定了2024财年应支付的费率。
SNF PPS FY 2024财年最终规则将联邦医疗保险支付率总市场净篮子增加4.0%。这一增长包括6.4%的市场篮子净更新至3.0%的支付率，加上3.6%的市场篮子预测误差调整，减去0.2%的生产率调整，以及由于患者驱动的支付模式(PDPM)平价调整重新校准的第二阶段，2024财年SNF PPS利率负2.3%。这些变化的净影响预计将是2024财年支付给SNF的总金额增加4.0%。这一最终规则还更新了SNF 2024财年及未来几年的QRP，包括采用了两项新的质量报告措施，修改了一项措施，取消了三项措施，导致公开报告了四项QRP措施。此外，SNF PPS FY 2024财年最终规则对SNF VBP计划进行了更改。具体地说，这一最终规则采用了四个新的衡量标准：护理人员流动率衡量标准、出院功能评分衡量标准、每1000个住院日的长期住院率衡量标准以及经历一次或多次重大伤害(长期逗留)的居民百分比；从2028财年开始，现有的30天全原因再入院措施(SNFRM)被SNF取代，其中包括潜在可预防再入院(SNF WS PPR)措施。
SNF PPS 2024财年最终规则从2026财年开始，为SNF VBP计划采用了护理人员流失率(NST)衡量标准。这是一项结构性措施，已收集并在护理比较中公开报告，该措施使用护理人员流动率评估SNF内人员配备的稳定性。NST措施使用来自CMS的基于工资的日记(PBJ)系统的设施报告的电子数据来计算护理人员的年度流失率，包括RN、LPN和护士助理。设施将于2024财年开始报告这一措施，支付效果从2026财年开始。

NST衡量标准着眼于连续六个季度的数据。它从基线季度和绩效期间的前两个季度开始，以确定符合条件的员工。然后，它使用接下来的四个季度来计算以人员流动率结束的就业时期的数量。最后，它检查第六季度的数据，以确定从第五季度最后60天开始用于衡量的工作天数的差距。然后，通过将符合条件的员工总数与指定期间的60天工作间隔进行比较来计算衡量分数。
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拜登-哈里斯行政命令— 2023年4月，总裁·拜登签署了一项行政命令，寻求增加老年人或残疾人获得负担得起的高质量长期护理的机会。这一行政命令阐明了拜登-哈里斯政府的政策，即使家庭能够获得负担得起的、高质量的老年或残疾家庭成员护理，并支持将提供这种护理的个人劳动力，包括通过适当的工资和成立工会的能力。该行政命令指示HHS和CMS采取步骤，利用现有的资金和资源，将家庭和社区工作人员与教育和培训机会联系起来，并为这些领域的工作人员创造更多获得医疗保险和退休福利的机会。
拟议的CMS最低人员配置任务— 2023年9月1日，CMS发布了其拟议的规则，将为长期护理机构建立最低人员配备标准。作为一项拟议规则，本条例的评议期为自本拟议规则公布之日起60天。这项拟议的规则包含三项主要的人员配置建议：1)注册护士(RN)的最低人员配置标准为每名驻地护士每天0.55小时，护士辅助人员(NAS)的最低HPRD标准为2.45小时；2)要求注册护士每周7天每天24小时在现场；3)加强设施评估。拟议规则的特点是交错实施这些要求，包括可能对选定的设施免除艰苦条件。由于这是一项拟议的规则，CMS已要求并收到利益相关者对本条例所有组成部分的反馈意见，以便在CMS发布最终规则之前可以考虑这些意见。此外，拟议的规则将提高向直接护理机构支付的医疗补助付款的报告和透明度，包括州一级的报告要求，以及各州和CMS公开向长期护理机构支付的信息的规定。

根据这项拟议规则，设施自我评估也将得到加强。CMS建议在人员配备问题上更新设施自我评估，以包含或澄清：1)设施在规划住院护理时必须使用循证方法，包括行为健康需求的住宿；2)要求设施使用自我评估来评估每个住院人员的具体需求，并根据常住人口的变化进行调整；3)要求设施包括工作人员的投入，包括领导、管理、护士人员和向居民提供其他服务的其他直接护理提供者；4)要求人员配置计划最大限度地招聘和留住工作人员，其方式与总裁2023年4月关于增加获得高质量护理和支持照顾者的行政命令一致。

拟议的规则还规定了CMS拟议的最低人员编制标准的艰苦条件豁免。长期护理机构在满足以下特定标准时，可获得暂时的艰苦条件豁免，不受新的最低工作人员比例的限制：1)由于在特定地理位置内没有提供者相对于特定地理位置内受助人年龄组中的个人而导致的劳动力不可用；2)机构通过招聘和保留计划真诚地雇用和留住工作人员；以及3)通过记录每年用于直接护理人员的总金额来对工作人员进行财务承诺。当局须先进行调查，以评估居民的健康和安全，然后社区卫生服务中心才会考虑给予这类困难豁免。任何获得免除最低人员配备要求的艰苦条件的设施都将在Care Compare网站上注明这一豁免，并对熟练护理设施进行评级。此外，在下列情况下，设施将没有资格获得豁免：1)未能将其数据提交给基于薪资的日记帐系统；2)已被确定为特殊重点设施；或3)在过去12个月内的任何时间被确定为人员不足，无论是普遍的或模式层面的，对居民造成实际伤害，或收到关于人员不足的直接危险传票。即使在获得豁免后，设施仍需保持足够的工作人员24小时提供护理和监测居民健康。

如果最后敲定，这项拟议规则将在三年内分阶段分阶段实施，分阶段区分农村设施和非农村设施。对于城市地区的设施，最终规则的设施评估要求将在最终规则公布后60天内生效，拟议规则的全天候现场驻地协调员要求将在最终规则公布两年后生效；上文提到的区域网络最低人员配置为0.55人，网络为2.45人，将在最终规则公布三年后生效。就农村设施而言，《最后规则》的设施评估要求仍将在《最终规则》公布后60天内生效，但拟议《规则》的全天候现场RN要求将在《最终规则》公布三年后生效，上文提到的《地区规则》最低人员配置为0.55人，《全国农村设施》为2.45人，将在《最终规则》公布五年后生效。

这项拟议的最低人员配备规则还寻求利益相关者关于建立最低护士人员配备标准的替代政策的进一步信息。委员会特别要求当局就3.48 HPRD的替代护士总人手编制标准(其中包括其他选择)提出意见，该标准将包括注册护士的最低个别标准为0.55 HPRD，NAS的最低个人标准为2.45 HPRD，以及为达到所有护士类别的HPRD总数所需的其他护士人手编制。CMS还就使用不同标准、证据或方法的好处和权衡征求利益相关者的意见，这些标准、证据或方法是由采用最低护理标准的州使用的，以告知自己的标准制定。
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冠状病毒

2020年3月，为了促进高效的护理提供和减少新冠肺炎的传播，联邦、州和地方监管机构实施了新的监管规定，并(在某些情况下暂时)放弃了某些现有监管规定，包括下文讨论的那些规定。这些新规定和其他规定的豁免于2023年5月11日到期。
暂停某些患者保险标准以及文件和护理要求— CMS发布了一系列临时豁免、规则和指导意见，暂停了与新冠肺炎大流行相关的各种联邦医疗保险患者覆盖标准，以确保患者继续获得足够的护理，尽管给医疗保健提供者带来了负担，HHS也免除了特定于SNF的要求。在此期间，CMS还暂停并降低了标准审计活动的优先级，以专注于患者护理。虽然所有这些豁免都随着2023年5月11日PHE终止而到期，但其他豁免在2021年和2022年PHE期间的不同时间被终止。某些规则，如新冠肺炎报告、检测和疫苗接种的要求，在PHE结束之前仍然有效。
测试要求— 从2020年4月开始，我们独立运营子公司所在的几个州的当局开始根据疾病控制和预防中心(CDC)的指导，强制在所有SNF和辅助生活设施进行广泛的新冠肺炎测试。在PHE期间，CMS发布了修订的检测参数，要求仅对未接种疫苗的工作人员进行常规检测，然后在2022年9月进一步修订了其指导方针，指定只应对有症状的个人及其密切接触者(包括工作人员和居民)进行新冠肺炎检测。2023年6月5日，CMS发布了一份包含对新冠肺炎疫苗接种、报告、检测和其他要求的更改的最终规则(总括最终规则)，该最终规则在发布60天后生效，并结束了在PHE期间对SNF和辅助生活设施提出的新冠肺炎检测和报告要求。自PHE结束以来，所有联邦、州和地方政府的疫苗授权都已被撤销。
医疗补助报销的变化 —2020年3月，家庭第一冠状病毒救济法(FFCRA)将联邦医疗补助百分比(FMAP)在PHE期间增加了6.2%。FFCRA还规定了限制退保的条件和重新招收医疗补助受益人的标准，以促进在公共卫生保健期间对受益人的持续护理。2023年综合拨款法案(CAA 2023)修订了这些医疗补助登记保护措施，并增加了FFCRA中提供的FMAP资金。在2023年第一季度，CMS向各州提供的FMAP增幅保持在6.2%的高位，但这一数字在2023年4月至6月下降到5%，2023年7月至9月下降到2.5%，2023年10月到12月下降到1.5%，然后在2023年底逐渐减少到0%。根据各州的政策，每个州提供的医疗补助资金的最终数额将有很大不同。
根据CAA 2023，各州被允许从2023年4月1日开始取消医疗补助受益人的登记，并从2023年4月1日开始恢复医疗补助资格确定，条件包括审查医疗补助受益人的资格，并已经开始这样做。2023年8月30日，CMS在给各自的医疗补助管理人的一封信中建议所有50个州在做出这些重新决定时遵守联邦医疗补助规定，包括要求根据个人而不是每个家庭来确定资格。CMS已与12个州就各自的重新确定和取消登记程序进行了合作，此前已暂停了6个州的政策。由于这一活动，从2023年4月1日开始的重新确定和退保期并没有像一些人预期的那样迅速进行。
医疗保险
到目前为止，联邦医疗保险目前约占我们熟练护理服务收入的27.8%，是我们的第二大支付者。联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些变化包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。

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患者驱动型支付模式(PDPM)
SNF PPS规则于2019年10月1日起生效。SNF PPS规则包括一个新的病例组合模型，该模型侧重于患者的病情(临床相关因素)和由此产生的护理需求，而不是提供的护理数量，以确定医疗保险报销。病例混合模型被称为PDPM，它利用临床相关因素来确定医疗保险支付，使用诊断代码和其他患者特征作为患者分类的基础。PDPM使用五个病例组合调整后的支付部分：医生治疗、职业治疗、言语语言病理、护理和社会服务以及非治疗辅助服务。它还使用第六个非案例混合组成部分，以涵盖不随居民特征而变化的SNF资源的利用。
PDPM取代了现有的方法，旨在实现一个更基于价值的、统一的急诊后护理支付系统。例如，PDPM根据居民护理的每个方面调整医疗保险支付。在SNF PPS PDPM系统下，向SNF和疗养院支付的费用在很大程度上是基于患者的病情，而不是每个SNF提供的具体服务。
熟练护理设施-质量报告计划(SNF QRP)
2014年《改进的医疗保险急性护理后转型法案》(Impact Act)为某些急性护理后(PAC)提供者提供了数据报告要求。如果SNF未按照《影响法案》的要求提交所需的高质量数据，则每个此类财年其付款率将降低2.0%，这可能导致某个财年的付款率低于上一财年。
SNF QRP将患者评估数据元素标准化。SNF QRP适用于独立的SNF、附属于急性护理设施的SNF以及所有非关键通道的医院摆动床位乡村医院。这些数据元素是经常变化和调整的对象。CMS的规则制定经常确定要报告的新数据元素。
2022年7月，CMS宣布对疗养院比较网站的五星评级计算进行修订。在这一新的计算方法下，根据SNF在六个衡量标准上的表现，为其分配分数：(1)病例组合调整后的总护士人员配备水平(包括注册护士、执业护士和护理助理)，以每名住院医生每天的小时数衡量；(2)病例组合调整后的注册护士人员配备水平，以每名住院医生每天的小时数衡量；(3)病例组合调整后的总护士人员配备水平(包括注册护士、执业护士和护理助理)，以周末每天住院护士小时数衡量；(4)护士总流动率，定义为护理人员在12个月期间离开疗养院的百分比；(5)注册护士流失率，定义为注册护理人员在12个月期间离开疗养院的百分比；及(6)管理员流失率，定义为管理员在12个月期间离开疗养院的百分比。这六项指标将按季度进行衡量。
这六项新措施于2022年10月被纳入五星级评级。此外，CMS还计划提高质量衡量报告阈值，将每个阈值提高一半，这是自CMS上次设定质量衡量阈值以来质量衡量分数平均提高的一半。展望未来，CMS计划每六个月实施类似的评级门槛上调。
2022年7月29日，CMS宣布通过一项流程措施，在SNF内的医护人员中覆盖流感疫苗接种。这一衡量标准将由从第一次提供流感疫苗到次年3月31日期间任何时候接种流感疫苗的SNF医护人员的百分比来确定。SNF于2022年10月1日开始提交这一数据。
2023年7月31日，CMS发布了SNF PPS FY 2024财年最终规则，其中包括对SNF QRP的修改，包括采取、取消和修改具体措施。最终规则还包括政策变化和四项措施的公开报告。最终规则采用出院功能评分(DC Function)措施，通过检查达到或超过预计出院功能评分的SNF居民的比例来确定居民的功能状况。评估包括考虑移动性和自理能力，使用最小数据集(MDS)中的数据。DC功能将取代当前流程，并计划在2025财年SNF QRP生效。
CMS将从2026财年开始对SNF QRP采取两项措施。首先，CMS将提高MDS的数据完成门槛。SNF必须报告所需的质量衡量数据和使用MDS收集的标准化驻地评估数据，这些数据至少占其提交给CMS的评估的90%。未能满足这一要求的SNF将从2026财年开始在其适用的财年付款中扣减2%。其次，合作医疗将采用患者/居民新冠肺炎疫苗接种标准。这一指标突出了三叉神经营养不良患者接种新冠肺炎疫苗的住院次数。
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SNF PPS 2024财年最终规则还修改了SNF QRP的医疗保健专业人员(HCP)Covid疫苗措施。该措施将跟踪医务人员为新冠肺炎接种疫苗的比例，并根据疾控中心的建议保持他们的疫苗接种状态为最新。此前，SNF只有义务披露其医护人员是否完成了新冠肺炎的初始疫苗接种系列。现在，还增加了一项要求，即按照疾控中心的建议报告保持新冠肺炎疫苗接种状态的医疗保健员工总数。
SNF PPS 2024财年最终规则也从SNF QRP中删除了功能评估/护理计划措施的应用。CMS表示，这一决定源于两个主要原因：第一，SNF持续的高性能水平使CMS难以确定重大进步；第二，DC功能衡量标准与居民首选的功能结果更紧密地一致。
医疗保险年度支付规则
CMS需要计算每年一次的联邦医疗保险市场篮子支付费率更新。2023年7月31日，CMS发布了SNF PPS 2024财年最终规则，这将导致2024财年向SNF支付的联邦医疗保险净增长4.0%。这一增长是由于支付利率的6.4%市场篮子净更新，这是基于3.0%的SNF市场篮子增长加上3.6%的市场篮子预测误差调整，减去0.2%的生产率调整和由于重新校准的平价调整而产生的负2.3%的调整。
2022年7月29日，CMS发布了2023财年的最终规则，将联邦医疗保险支付费率提高2.7%，使市场总篮子净值增加2.7%。这一增长源于对市场篮子的5.1%更新，这是基于本年度市场篮子增长3.9%加上市场篮子误差调整1.5%，减去生产率调整0.3%和重新校准平价调整后的负2.3%调整得出的。在SNF PPS 2024财年和2023财年最终规则中，重新调整的平价调整将以每年2.3%的速度逐步实施。
医疗保险费率的自动减支
2011年的《预算控制法案》要求强制全面削减联邦开支，即所谓的自动减支。联邦医疗保险FFS索赔的服务日期或出院日期在2013年4月1日或之后，除非国会采取进一步行动，否则至少到2023年，联邦医疗保险的支付金额将减少2.0%。根据CARE法案，由于持续到2022年6月的新冠肺炎大流行，暂停了将联邦医疗保险索赔报销减少2.0%的做法。根据CAA 2023,2023财年和2024财年将免除2010年法定现收现付法(PAYGO)要求的进一步削减4%的医疗保险支出。相反，CAA 2023将PAYGO下的任何进一步的医疗保险自动减支推迟到2025财年。CAA 2023还抵消了计划中的联邦医疗保险自动减支计划，该计划本应高达4.0%，而不是维持费用计划削减约2%。
技能护理设施价值采购(SNF-VBP)计划

SNF-VBP计划根据SNF向联邦医疗保险受益人提供的护理质量(以医院重新入院衡量)来奖励SNF。CMS每年使用SNF-VBP计划调整其针对SNF的支付规则。该计划还引入了评估健康信息共享方式的质量措施，并采用了一些标准化的患者评估数据元素，以评估认知功能和精神状态、特殊服务和健康的社会决定因素等因素。CMS使用法规来指定它如何衡量SNF的性能以及SNF向CMS报告的数据。基准期、质量衡量、季度报告、业绩期和标准的截止日期始于2023年方案年。2023财年SNF PPS的最终规则还规定了SNF-VBP计划的扩展，不再使用其单一的、所有原因的重新住院措施来确定付款，包括在2026财年针对需要住院的SNF医疗保健相关感染(SNF HAI)的措施和每住院日总护理时数的措施，以及在2027财年针对SNF的出院到社区急性护理措施，该指标评估从SNF环境向社区的成功出院比率。


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SNF PPS 2024财年最终规则被推选为从SNF WS PPR措施取代SNFRM措施，从2028财年开始。潜在可预防再入院(PPR)指标评估了医疗保险服务费受益人在SNF逗留期间计划外和潜在可避免的再次入院的风险标准化比率。新的SNF WS PPR措施完善了最初的熟练护理机构30天潜在可预防再入院(SNFPPR)措施，该措施遵循了2014年《保护获得医疗保险法案》(PAMA)的要求。SNFWS PPR措施的改进将观察窗口从固定的出院后30天转移到SNFWSPR的持续时间。此外，先前住院和入院之间的时间间隔已从一天延长到30天。这些变化基于专家小组的反馈和2015年的一项伙伴关系，更好地使该措施与《影响法》的规定保持一致，并提高了跟踪可预防的重新接纳情况的可靠性。此外，SNF WS PPR措施的计算使用两年的联邦医疗保险索赔数据来生成特定于提供者的风险标准化再住院率。
B部分康复要求

我们的部分收入由联邦医疗保险B部分计划根据收费表支付。B部分服务有一个支付上限，包括综合言语-语言病理服务(SLP)、物理治疗(PT)服务和单独的职业治疗(OT)服务的年度上限。2018年两党预算法案(BBA)建立了编码修改器要求，以获得超过某些支付门槛的付款，如下所述，并重申了针对联邦医疗保险行政承包商的3,000美元索赔审计门槛的具体要求。对于PT和SLP组合，2023财年编码修改量要求的门槛为2,230美元，OT服务的门槛相同。KX修饰符被添加到医疗索赔中，以表明提供该索赔的临床医生证明与该索赔相对应的服务在医学上是必要的，并且这些服务的理由包含在患者的医疗记录中。此修饰符旨在用于服务将超过由英国银行家协会设定并由年费时间表规则更新的那些服务的门槛，但仍是适当的和医疗上必要的，因此应由Medicare补偿的情况下使用。
与CMS的“病人重于文书工作”的倡议一致，该机构也一直在朝着消除繁琐的基于索赔的功能报告要求迈进。从2021年开始，CMS撤销了21项影响门诊治疗服务的有问题的国家正确编码计划编辑，包括根据Medicare B部分提供的主要与PT和OT服务相关的服务，消除了因要求额外文件和索赔修饰符编码而造成的编码负担。
2022年11月1日，CMS发布了2023年PFS，得出PFS换算系数为33.06美元，比2022年PFS换算系数34.61美元减少了1.55美元。这是2023年日历年换算系数的4.45%。
此外，多程序支付减免(MPPR)继续降低50%，这适用于治疗程序，如果在同一天提供超过一个程序一个单位的服务，则减少第二个程序和后续程序的实践费用的付款。MPPR的实施包括(1)提供Medicare B部分言语语言病理、职业治疗和物理治疗服务并以同一提供者编号收费的设施；(2)私人执业提供者，包括言语语言病理学家，他们在一天内为多项服务提供服务并收费。
到2024年承保年度结束时，我们通过远程医疗提供的某些B部分服务仍有资格获得联邦医疗保险报销，这是根据紧急豁免首次提供的灵活性，该豁免将物理治疗、职业治疗和语言病理添加到由SNF提供的联邦医疗保险B部分计划的批准远程医疗提供者名单中。在PHE期间，CMS临时将某些PT和OT服务添加到Medicare覆盖的远程医疗服务列表中，其中一些是永久使用的，并为PT、OT或SLP远程医疗服务添加了新的代码-包括一些不受MPPR约束的“有时治疗”代码。CAA 2023将某些(但不是全部)远程医疗灵活性延长至2024年12月31日，允许某些远程医疗灵活性在PHE到期后继续。2023年2月13日，CMS将这些代码用于远程医疗的使用延长至2023年年底。
2023年7月13日，CMS发布了拟议的CY 2024 PFS。根据这项拟议的规则，与2023年日历年相比，联邦医疗保险B部分服务的总体支付率将降低1.25%。此外，国会法案可能会影响根据联邦医疗保险为公司服务支付的最终转换系数和金额，因为2023财年PFS最终规则报销率计划低于国会通过支出立法将2022财年削减到2023财年的支出削减金额之前生效的报销率。


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拟议的CY 2024 PFS载有条文，规定当医生和某些非医生从业员(例如医生助理、执业护士、物理治疗师、职业治疗师和临床心理学家)涉及照顾者实施个性化治疗或治疗计划时，可支付费用。这项拟议规定的目的是鼓励培训护理员，并提供额外资金，通过参加持牌医疗服务提供者为病人和住院医生提供的护理课程来抵消培训这些护理员的费用。

拟议的CY 2024 PFS亦征询有关将私人执业的物理治疗师助理及职业治疗师助理的监管规定由“直接”监管改为更广泛的“一般”监管的资料。CMS从这一信息请求中收到的意见和数据可能会影响未来PT和OT服务的报销率，并可能影响某些患者服务的理疗助理和职业治疗助理的可取性和利用率。此外，拟议的CY 2024 PFS将在Medicare将在2024年12月31日之前报销远程医疗服务的服务中增加某些健康维护和福祉指导。这项拟议的规则还建议将对健康的社会决定因素的风险评估添加到医疗保险将永久报销的远程保健服务清单中。
普惠性老年护理方案
全面老年护理(PACE)计划下的要求提供了更大的操作灵活性，并更新了联邦医疗保险和医疗补助计划下的信息，包括在3年试用期内和之后遵守计划要求的宽大处理，以及解除对评估和提供每个PACE参与者需求的团队的限制。此外，非医生初级保健提供者可以代替初级保健医生提供某些服务。2023年2月1日，CMS发布了最终规则，该规则将于2023年4月3日生效，要求Medicare Advantage组织及其服务提供商收集数据，并将数据提交给CMS进行风险调整数据验证(RADV)审计。这些RADV审计的目的是保持向Medicare Advantage组织支付的风险调整后付款的准确性。
关于熟练护理设施支付的决定
报销费率和规则经常发生变化，从历史上看，这些变化对我们的收入产生了重大影响。联邦政府和州政府继续专注于遏制医疗保险和医疗补助等医疗保健项目的支出。我们无法预测立法过程的结果。我们也无法预测建议将在多大程度上被采纳，或者如果被采纳和实施，这些建议和现有的新立法将对我们产生什么影响(如果有的话)。预计政府和其他付款人降低免税额、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营业绩产生不利影响。
这些变化包括受预算或政治压力影响的法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。关于医疗保险计划和其他报销费率的历史性调整和最近变化的讨论，见第二部分，第1A项风险因素在与我们的商业和工业相关的风险标题下。
《患者保护和平价医疗法案》
ACA颁布后，各种医疗改革条款成为法律。ACA中包含的改革在某种程度上影响了我们的运营子公司，在很大程度上是为了提高质量和降低成本。*其中几项改革非常重要，最终可能会改变我们服务的性质、服务的支付方式和基本的监管环境。
2022年《降低通货膨胀率法》(IRA)延续并扩大了ACA的某些条款，将联邦政府支付的保费补贴延长至2024年底，从而获得补贴，以抵消或减少符合条件的个人的私人健康保险保单的成本。这可能有助于老年患者获得或保留他们的医疗保险，以便支付长期护理服务的费用。CAA 2023修订了2023年可用于资助Medicare的资金，并推迟了Medicare费用的PAYGO自动减支，导致2023财年PFS将其转换系数从33.06美元提高到33.89美元以上。


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2024年总统选举可能会显著改变当前的监管框架，并影响我们的业务和医疗保健行业，包括进一步延长或扩大某些ACA条款，即最近关于ACA第1557条S反歧视条款的规则制定活动。我们不断监测这些发展，以便我们能够对影响我们业务的不断变化的监管环境做出反应。
参与的要求
CMS有包括SNF在内的提供者必须满足的要求，才能参加Medicare和Medicaid计划。其中一些要求可能是繁重和昂贵的。
参与Medicare和Medicaid计划的一个这样的要求涉及对SNF使用争端前具有约束力的仲裁协议的限制。CMS发布了有关仲裁的指导和指示，这些指导和指示必须满足任何协议才能强制执行，如果不遵守，可能会对我们的业务造成不利后果。国会通常会提出立法，但没有通过，以解决瑞士主权财富基金使用的仲裁协议问题。虽然未来可能采取立法行动，但联邦法规和州/联邦法律仍然是我们使用争端前具有约束力的仲裁协议的主要权力来源。
2022年6月29日，CMS公布了第二阶段和第三阶段参与要求的更新指导意见。CMS将这些更新分发给调查员和州机构，以便除其他外，加强对居民投诉和报告的事件的反应。本指导集中于以下主题：(1)居民虐待和忽视(包括报告滥用)；(2)入院、转移和出院；(3)精神健康和药物滥用障碍；(4)护士配置和工资报告，以评估人员配备的充分性；(5)居民的权利(包括探视)；(6)潜在的不准确诊断或评估；(7)药物的处方和使用，包括精神药物和起精神药物作用的药物；(8)感染预防和控制；(9)设施和居民之间的争端的仲裁；(10)心理社会后果和相关严重程度；以及(11)州调查的及时性和完成性，以提高各州之间应用标准的一致性。
2022年7月29日，CMS更新了SNF的联邦医疗保险参保要求，其中包括修改与设施物理环境相关的要求，以最大限度地减少不必要的翻新费用，以避免因相关费用而关闭SNF。CMS“继承”了某些设施，并将允许2016年7月5日之前参加联邦医疗保险以及之前使用消防安全评估系统(FSES)的SNF在确定是否符合适用标准时继续使用2001年FSES强制性数值。CMS还更新了参与要求，以修订国家食品和营养服务中心食品和营养服务主管的现有资格要求，同时对具有两年或以上经验和接受过某些最低限度食品安全培训的董事进行“祖父式”培训，以便他们可以继续担任该职位，而无需满足进一步的教育要求。
2023年2月17日，CMS修订了CMS和州调查员在评估SNF是否符合联邦参与要求时使用的调查资源。这次修订纳入了CMS重点感染控制调查项目的最新变化，CMS删除了这些项目，转而采用标准的感染控制调查措施。这些变化是对CMS最近一次修订的长期护理机构调查文件进行的，该文件最后一次修订是在2022年10月。这些更新提供了更多信息，供州测量员在评估SNF对参与的联邦医疗保险要求的遵从性时使用，并包括根据测量员将如何衡量和评估设施绩效，为设施实施符合这些要求提供的指导。
民事和刑事欺诈和滥用法律及执法
存在各种复杂的联邦和州法律，它们管理着广泛的转介、关系和安排，并禁止医疗保健提供者的欺诈行为。政府机构正在将越来越多的注意力和资源投入到这种反欺诈努力中。1997年的平衡预算法案扩大了对医疗欺诈的处罚。此外，政府或代表政府行事的人可以根据FCA提起诉讼，指控医疗保健提供者通过提交未按要求提供的项目或服务的索赔来欺骗政府，这可能包括编码错误、未提供的服务的账单以及提交虚假或错误的成本报告。FCA澄清，如果一项物品或服务是在违反AKS的情况下提供的，则就这些物品或服务提交的索赔是虚假索赔，可根据FCA作为虚假索赔进行起诉。根据《反欺诈法》的规定，知道欺诈行为的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例的赔偿。拜登-哈里斯政府也表示，越来越关注养老院的表现，以及养老院从联邦医疗保健支付计划中获得的补偿。许多州也有虚假声明禁令，反映或密切跟踪联邦FCA。

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联邦法律还规定，OIG有权以多种理由将个人和实体排除在联邦资助的医疗保健计划之外，包括但不限于某些类型的刑事犯罪、执照吊销或暂停以及被排除在州或其他联邦医疗保健计划之外。CMS可以从医疗保健提供者那里追回多付的款项，最长可在付款当年后的六年内收回。
2021年，OIG公布了一项审计结果，发现联邦医疗保险为慢性护理管理(CCM)服务支付了数百万美元。OIG的2021年报告发现，在2017和2018日历年，联邦医疗保险在CCM索赔中多支付了数百万美元。2022年，OIG发布了一份审计报告，显示CMS在此期间没有收取2.26亿美元，即已确定的多付款项的45%，这可能会影响SNF。OIG的这些调查行动表明，它加强了对向受益人提供的医院后SNF护理的审查，并可能鼓励更多的监督或更严格的合规标准。2023年，司法部代表在包括美国卫生法协会欺诈与合规论坛在内的某些行业活动上发言时表示，其医疗执法趋势将强调阿片类药物处方、联邦医疗保险优势和管理医疗计划欺诈以及与新冠肺炎相关的欺诈，包括在疫情期间和与疫情相关的各种救济计划下。
与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者。随着时间的推移，在我们运营的大多数设施中，我们的总体患者组合一直在向更高的敏感度转变。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的护理人员更准确地捕获和记录服务，以便除其他外，将报销增加到适合实际提供的护理的水平。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。
联邦医疗改革
五星级质量报告指标— 质量支付计划(QPP)是根据2015年的医疗保险准入和儿童健康保险计划(CHIP)重新授权法案创建的。该计划基于基于功绩的奖励支付系统(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，该支付模式依赖于CMS收集的质量数据，并使用五星质量评级系统进行评估，其中包括各种类别的评级为1至5。这些类别包括(但不限于)国家检查人员进行的调查结果、其他健康检查结果、人员配备、支出、再入院和住院时间；收集的数据及其在确定一至五星评级时的权重会受到CMS定期和持续的修订、再平衡和调整，以反映市场状况和CMS在患者护理方面的优先事项。自2020年以来，CMS对包括SNF在内的供应商报告的数据的衡量变得更具竞争力，导致CMS五星质量评级系统下的四星和五星排名减少。
疗养院的五星质量报告系统显示在CMS的基于消费者的疗养院比较网站上，以及疗养院旁边的消费者警报图标，这些疗养院因虐待、忽视或剥削事件而在疗养院比较网站上被引用。疗养院比较网站每月更新CMS网站上的调查检查结果。此外，2022年4月，疗养院比较网站开始发布联邦医疗保险登记的护理机构的所有权信息，这些信息基于2016至2022年由于所有权的合并、收购或其他变化而向CMS披露的信息，以便于识别护理机构的共同所有权。此外，从2022年10月疗养院比较网站的更新开始，五星质量评级纳入了员工任期和SNF周末员工等人员配置数据。
2023年1月，CMS更新了养老院五星质量评级系统的技术用户指南。正如本指南的最新更新中所解释的那样，CMS将审计报告给CMS的MDS中的精神分裂症编码，并根据与精神分裂症相关的数据中的任何不准确调整质量评级。此外，CMS不会在疗养院比较网站上显示设施非正式争议的引用，尽管此类引用的结果只有在争议完成且基础调查被认为是最终调查后才会包括在设施的星级评级计算中。
2023年7月，CMS修订了用于管理员更替衡量标准的疗养院级别排除标准，增加了有关其计算工作人员更替衡量标准的信息，并发布了更新的评级表，其中确定了每个护理机构在其所在州获得某些星级所需的分数。在其运营的州，只有10%的护理机构可以获得五星级评级。


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2023年9月，CMS宣布将更新人员编制水平病例组合调整方法，并从2024年4月更新疗养院比较网站的数据开始，冻结疗养院五星质量评级系统中使用的四项质量衡量标准。实施这一冻结是为了适应对MDS的更改，以便可以收集将添加到MDS的信息。在为期三个月的时间里，直到2024年7月疗养院比较网站排名的更新，CMS将冻结所有SNF的人员配备水平措施。从2024年7月的更新开始，CMS将把人员配置情况组合调整方法改为基于上文讨论的PDPM的模式。然后，疗养院比较网站将开始发布使用这种PDPM方法的人员配备水平衡量标准。为了激励SNF提交准确的人员配置数据，CMS将修订人员配置方法，以惩罚未能提交人员配置数据或提交错误数据的SNF，从2024年4月开始为这些措施授予可能的最低分数。
关于养老院监管的国家立法 —加利福尼亚州通过了一项法案，改变了对医疗保健提供者(包括熟练护理和长期护理设施)提起的医疗疏忽案件中可以判给的非经济损害赔偿的限制，或称“上限”。从2023年1月1日开始，原告在医疗事故和专业疏忽案件中起诉医疗保健提供者的非经济损害赔偿(即疼痛和痛苦)从25万美元增加到35万美元，然后将在接下来的十年中增加到75万美元的上限。一旦上限达到75万美元，从2034年1月1日开始，每年将进行2%的通胀调整。在因医疗事故和专业疏忽而引起的不当死亡案件中，非经济损害赔偿的上限从25万美元增加到2023年1月1日的50万美元，此后十年每年都在增加，直到这类案件的非经济损害赔偿的上限为100万美元；此后，这一上限也将每年增加2%。对于每一项索赔，上限是分开的，这意味着有一个针对疏忽的上限，一个针对不当死亡的上限。非经济损害赔偿的新限制可能适用于2023年1月1日及之后提起的诉讼。
2022年9月27日，加利福尼亚州州长签署了2022年熟练护理设施所有权和管理改革法案，使之成为法律。这项法律增加了加州公共卫生部的监督权力，并改变了加利福尼亚州关于SNF许可的几个条款。这包括取消以前允许SNF在从国家获得正式许可证之前运营的监管条款。该法还要求SNF许可证申请人在发放许可证之前披露与许可证申请相关的额外信息，并评估更多关于申请人先前运营的数据，包括先前的引用、CMS制裁和针对申请人或申请人拥有或管理的其他设施的法律程序。

美国最高法院裁决-2023年6月8日，美国最高法院发布了对印第安纳州马里恩县健康和医院公司(HHC)诉Talevski案的意见，该意见涉及疗养院虐待的索赔。这家养老院是由其运营的政府县公有的，而不是私人所有的。摆在最高法院面前的问题是，作为1987年《综合预算调节法》的一部分通过的《养老院改革法》是否赋予塔列夫斯基根据《美国法典》第42编1983节的规定起诉HHC侵犯他的民事权利的权利，这是一项允许对代表任何政府实体行事的人提出索赔的具体法规。最高法院认为，塔列夫斯基对HHC的民事权利要求可以继续进行。虽然此案的事实对我们独立运营的子公司具有有限的先例价值，这些子公司不属于任何政府实体，也不代表任何政府实体行事，但这一决定可能会吸引更广泛的公众关注对SNF和辅助生活设施的索赔。
监控我们设施中的合规性 

政府机构和其他机构定期检查我们的独立运营设施，以评估各种标准、规则和法规的遵守情况，如果不遵守，可能会受到罚款、制裁和其他惩罚。未经宣布的调查或检查通常至少每年进行一次，也可能在政府机构收到有关设施的投诉后进行。医疗机构必须通过这些检查，以维持州法律下的许可证，获得或维持联邦医疗保险和医疗补助计划下的认证，继续参加某些机构的退伍军人管理计划，并遵守与许多机构管理的护理客户签订的提供者合同。与医疗保健行业的其他子公司一样，我们的独立运营子公司可能会不时收到联邦和州监管机构的通知，称其实质上未能遵守适用的标准、规则或法规。这些通知可能需要纠正措施，可能会对违规行为施加民事罚款，并可能威胁或对SNF施加其他运营限制，如入院限制、临时熟练护理许可证或增加人员要求。如果我们的独立运营子公司未能遵守这些指令，或在其他方面未能严格遵守许可证和认证法律、规则和法规，该设施可能会失去作为联邦医疗保险或医疗补助提供者的认证，或失去在该州运营的许可证。


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具有其他可接受的监管历史的机构通常有机会在特定日期之前纠正缺陷并继续参与Medicare和Medicaid计划，通常在检查后六个月内；然而，尽管断言拒绝付款补救措施，但此类临时补救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的设施，以及那些被归类为表现不佳的设施，在实施补救措施和其他执法行动之前，可能没有机会纠正其缺陷。此外，尽管所有权发生了任何变化，但监管历史不佳的设施继续被CMS归类为表现不佳的设施，除非新所有者获得了新的医疗保险提供者协议，而不是假设设施的现有协议。然而，由于通常与获得新的联邦医疗保险认证相关的困难和时间延迟，新所有者几乎总是采用现有的联邦医疗保险提供商协议，特别是在运营历史低于平均水平的先前认证的地点。因此，在我们的独立运营子公司收购之前监管记录不佳的设施，以及在收购后出现新缺陷的设施，更有可能受到CMS或州监管机构的制裁。
此外，CMS还通过特别聚焦设施(SFF)倡议，加强了对有严重或持续护理质量问题历史的设施的关注。SFF受到更严格的审查和更频繁的监管调查。未能提高护理质量可能会导致罚款和终止参加联邦医疗保险和医疗补助计划。一旦一个机构在一段确定的时间内证明其护理质量有了显著的改善，就会从该计划中毕业。
2022年10月21日，CMS发布了一份备忘录，确定了它打算在监管SFF计划下的设施方面做出的改变，包括增加对CMS进一步检查后未能改善其表现的SFF的处罚，提高SFF必须达到的标准才能从SFF计划毕业，在毕业后三年内继续加强对SFF的监督，并增加CMS向SFF提供的技术援助。
拒绝支付新录取费用等制裁措施通常计划在调查员回来核实合规之前生效。一般来说，如果检验员在返回时确认设施符合要求，制裁永远不会生效。然而，如果他们确定该设施不符合规定，拒绝付款将追溯到最初通知中给出的日期，让运营商决定是否在潜在的拒绝付款日期后继续接收患者--冒着追溯拒绝收入的风险。由于发现持续的监管缺陷，我们的一些独立运营子公司已经或将处于拒绝付款状态，导致与拒绝付款日期后入院的患者相关的实际收入损失。随后可能会有更多的制裁，如果施加，可能包括各种补救措施，直至并包括取消资格。
CMS采取了几项举措，以增加或加强医疗补助和医疗保险调查和执法活动，包括联邦政府对州调查员的监督。CMS正在采取措施，将更多的调查和执法努力集中在发现医疗服务不合格或反复违反医疗补助和医疗保险标准的设施上，并识别有违规模式的多设施提供者。CMS还加强了对州调查机构的监督，并要求州机构在发现不合标准的护理或反复违规时更迅速地使用执法制裁和补救措施，更迅速地调查投诉，并更一致地调查设施。
《金融安排条例》。
我们还受制于联邦和州法律，这些法律规范医疗保健提供者之间和医疗保健提供者之间的财务安排，例如联邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各种州反转介法律。
《社会保障法》禁止明知和故意提供、支付、招揽或收取任何报酬，直接或间接、公开或秘密地以现金或实物形式诱使个人推荐个人，以换取推荐或安排个人推荐任何联邦医疗保健计划(包括联邦医疗保险或医疗补助)下应支付的任何项目或服务。OIG发布了一些规定，为被认为受到社会保障法保护的某些行为和商业关系创造了“安全港”。为了得到安全港的保护，必须满足安全港的所有要求。一项特定的商业安排不属于这些安全港之一，这一事实并不意味着该安排本身就是非法的。如果对未能满足适用安全港标准的医疗保健服务提供商的业务安排进行调查，将根据所有事实和情况逐一进行评估，并面临执法部门加强审查和可能的制裁的风险。


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违反《社会保障法》可导致经通货膨胀调整的刑事罚款超过10万美元和十年监禁。它还可能导致每次违规行为被处以超过10万美元的通货膨胀调整民事罚款，以及高达所提供、支付、索要或收到的薪酬总额三倍的评估。这也可能导致个人或组织被排除在未来参加联邦医疗保健计划之外。州医疗补助计划需要制定一项反回扣法规。我们的独立运营子公司所在的许多州已经通过或正在考虑类似的立法提案，其中一些提案超出了该州的电子医疗补助计划，禁止支付或接收转介患者的报酬，而不考虑医疗费用的来源。
此外，《社会保障法》的《斯塔克法》规定，除非财务安排遇到《斯塔克法》或其条例规定的例外情况，否则医生不得将医疗保险或医疗补助患者转介到与该医生或直系亲属有财务关系的实体。指定的健康服务相关部分包括住院和门诊服务、PT、OT、SLP、耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品、诊断成像和家庭健康服务。根据斯塔克法，“财务关系”被定义为所有权或投资利益或补偿安排。如果存在这种财务关系，但不符合斯塔克法律的例外情况，则不允许该实体根据联邦医疗保险或医疗补助计划寻求付款，也不允许向患者或其他付款人收取款项。存在对此的法定和监管例外和豁免，并有必须遵守的特定规则才有资格获得此类例外或豁免。任何因转介而产生的违反斯塔克法律的项目或服务所收取的资金都没有资格由联邦医疗保健计划支付，必须偿还。违反《斯塔克法》可能会被处以民事罚款，包括三倍的损害赔偿。个人和组织也可能因违反斯塔克法律而被排除在联邦医疗保健计划之外。许多州已经制定了医疗服务提供者转介法律，这些法律超出了医生自我转介的范围，或者适用于更广泛的服务，而不仅仅是斯塔克法下的指定医疗服务。
有关病人病历保密的规定
卫生保健提供者还必须遵守为保护患者健康信息的机密性和患者获取此类信息的权利而颁布的法律和法规。例如，HHS根据HIPAA发布了规则，包括管理我们使用和披露受保护患者健康信息的《健康信息技术促进经济和临床健康(HITECH)法案》。我们和我们的独立运营子公司已经制定了符合HIPAA隐私和安全要求的政策和程序，我们的独立运营子公司已经采用和实施了HIPAA合规计划，我们认为这些计划符合HIPAA隐私和安全法规，这将为持续的合规活动带来巨大成本。
在联邦和州一级还有许多其他法律以及立法和监管举措，以解决隐私和安全问题。我们的独立运营子公司还受任何联邦或州隐私相关法律的约束，这些法律比HIPAA发布的隐私法规更具限制性。
反垄断法。

我们还受联邦和州反垄断法的约束。针对医疗保健提供者的反垄断法的执行很常见，反垄断责任可能在各种情况下产生，包括第三方合同、医生关系、合资企业、合并、从属关系和收购活动。2023年2月3日，美国司法部反垄断司撤回了对美国司法部和联邦贸易委员会(FTC)在1993年、1996年和2011年联合制定的三项政策的支持，转而宣布司法部将采取逐案执法的方法来评估医疗行业的行为，理由是之前的政策过时且过于宽松，但没有提供进一步的替代指导。同样，2023年7月14日，联邦贸易委员会撤回了两份与医疗保健市场执法有关的反垄断政策声明。展望未来，联邦贸易委员会将使用反垄断执法和竞争政策原则，在个案基础上评估医疗市场的合并和行为。


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2023年7月19日，美国司法部和联邦贸易委员会发布了一份反垄断政策联合声明草案，其中概述了在确定合并是否违反反垄断法时应使用的13条指导方针。这些指导方针涵盖了与SNF和高级生活设施相关的反垄断执法的各个方面，如市场集中度、公司之间的竞争、协调风险、消除潜在进入者、产品或服务的控制、垂直合并、主导地位、集中化趋势、一系列多次收购、多边平台、竞争买家、部分所有权或少数股权以及对竞争的整体影响。联合声明草案还包括关于准则应用的详细部分，定义了相关市场和反驳证据的方法。这些拟议的声明并不是详尽的，美国司法部和联邦贸易委员会可能会根据每一次合并的具体情况，专注于一项或多项准则。这些拟议的反垄断政策一般性声明一旦敲定，可能是美国司法部和联邦贸易委员会新的医疗保健反垄断政策联合声明的前奏，这两个机构最终的一般性声明提供了对是否将发布医疗保健特定声明的洞察。这一发展以及关于美国司法部和联邦贸易委员会反垄断政策的潜在新指导增加了可能受到联邦和州机构以及私人诉讼当事人刑事和民事执法的交易的风险和不确定性。
《美国残疾人法案》
我们的独立运营子公司还必须遵守美国反兴奋剂机构以及类似的州和地方法律，即设施是那些法律中定义的“公共设施”。遵守ADA和其他类似法律的义务是一项持续的义务，独立运营的子公司继续评估其与ADA合规相关的设施，并根据需要进行适当的修改。
房地产投资信托基金(REIT)资格
我们选择从截至2022年12月31日的纳税年度开始，将标准持有人作为房地产投资信托基金(REIT)征税，用于美国联邦所得税。标准持有人作为房地产投资信托基金的资格，将取决于其是否有能力持续满足国内税法下的各种复杂要求，其中包括总收入来源、资产构成和价值、向股东分配的水平以及股本的所有权集中。吾等相信，标准持有人的组织符合守则对房地产投资信托基金的资格及税务要求，其运作方式已经并将使其能够继续符合作为房地产投资信托基金的资格及税务要求。
针对老年人居住社区的规定

如前所述，老年生活服务收入(约占总收入的2.1%)主要来自私人支付居民工资，一小部分老年生活收入来自医疗补助基金。因此，上面讨论的一些规定适用于医疗补助提供者，也适用于老年生活。

大多数州向有执照的老年生活社区的一些居民提供或被批准提供个人护理和医疗服务的医疗补助付款。由于支付给老年生活社区经营者的费率通常低于支付给SNF经营者的费率，一些州将老年生活服务的医疗补助资金用作降低居民服务成本的一种手段，这些居民可能不需要SNF提供的更高水平的医疗服务。管理老年生活社区服务的医疗补助计划的州负责监测参与社区，由于近年来老年生活社区的增长，这些州通过了适用于老年生活社区的许可标准。

CMS继续开始采取一系列行动，加强对老年生活社区州质量保证计划的监督，并向各州提供指导和技术援助，以提高它们监督和改善通过医疗补助豁免计划支付的服务质量的能力。CMS正在鼓励州医疗补助计划扩大其对家庭和社区服务的使用，以根据ACA和其他当局的规定，通过使用几个计划来替代基于设施的服务。
影响后急性发作行业监管格局的法律和法规类型继续扩大，联邦和州当局执行这些法律的压力也在继续增加。为了经营我们的业务，我们和我们的独立运营子公司必须遵守从医疗保健到环境问题的无数联邦、州和地方法律，包括关于患者安全、人员配备和处方药的条款。法律的改变或对现有法律的新解释可能会对我们的经营方法和成本产生不利影响。

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行动的结果
我们相信，我们的存在是为了尊重和改变急性后护理。我们制定了一项战略，以实现我们的目标，即通过我们获得、整合和改进我们的业务的能力，确保我们的患者得到尽可能好的护理。我们的业绩有力地表明，我们的战略正在奏效，我们的转型正在进行中。
截至2023年9月30日的三个月，我们的总收入增加了1.708亿美元，增幅为22.2%，而稀释后的GAAP每股收益比截至2022年9月30日的三个月增长了12.1%，从0.99美元增加到1.11美元。在整个2023年，我们继续在与增加我们设施的入住率、吸引和发展我们的人员、获得新的熟练护理业务并将它们与我们久经考验的文化和运营原则相结合方面的有针对性的举措取得进展。

与截至2022年9月30日的三个月相比，我们的相同设施和过渡设施的合计入住率增加了2.9%。随着我们的人口普查继续恢复到大流行前的水平，我们预计将恢复历史上的季节性趋势，这通常会导致第一和第四季度的入住率和技能组合较高，第二和第三季度的入住率和技能组合较弱。看见最近的活动为我们的行动最新情况。
在截至2023年9月30日的9个月中，我们增加了24个新业务，其中包括在加利福尼亚州的17个业务。加州的这些设施包括一组高技能的团队成员，他们将推动我们实现有尊严的长期护理的使命。我们继续与现有的和最近收购的业务合作，以使每一项业务都能充分发挥其临床和财务潜力。
我们的优势仍然在于我们的运营模式，这种模式使每个运营商能够形成自己的特定市场战略，并根据当地医疗社区的需求进行调整，包括吸引新的医疗专业人员加入我们的劳动力队伍以及保留和发展现有员工的方法。尽管劳动力压力持续存在，但在我们的一些市场，营业额和代理使用量都出现了积极的趋势。

下表详细列出了我们的收入、支出和收益及其各自组成部分的经营结果，以所示期间总收入的百分比表示：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2023202220232022
收入：
服务收入99.4 %99.5 %99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.5 0.6 0.6 
总收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
费用：
服务成本78.8 78.1 78.6 77.7 
租金-服务成本5.4 5.1 5.3 5.0 
一般和行政费用5.4 5.1 5.7 5.2 
折旧及摊销1.9 2.1 1.9 2.1 
总费用91.5 90.4 91.5 90.0 
营业收入8.5 9.6 8.5 10.0 
其他收入(支出)：
利息支出(0.2)(0.2)(0.2)(0.3)
其他收入(费用)0.4 — 0.5 (0.2)
其他收入(费用)，净额0.2 (0.2)0.3 (0.5)
未计提所得税准备的收入8.7 9.4 8.8 9.5 
所得税拨备1.9 2.1 2.0 2.1 
净收入6.8 7.3 6.8 7.4 
减去：可归因于非控股权益的净收入— — — — 
*可归因于Ensign Group，Inc.的净收入。6.8 %7.3 %6.8 %7.4 %
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目录表
 截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2023202220232022
分部收入(1)
(单位：千)
技术服务$117,816 $101,750 $348,169 $302,272 
旗手(2)
7,165 6,941 21,517 20,679 
非GAAP财务指标：
绩效指标
调整后的EBT92,091 78,964 266,906 230,922 
EBITDA98,133 90,165 285,376 267,181 
调整后的EBITDA108,044 96,588 310,620 285,413 
标准承载的FFO
13,594 12,502 40,045 36,477 
估值指标
调整后的EBITDAR$158,401 $457,374 
(1)分部收入指可呈报分部之经营业绩，不包括出售资产之收益及亏损、房地产保险收回款项及亏损、减值开支及所得税拨备。标准持有人的分部收入包括标准持有人与服务中心之间的公司间管理费支出以及公司间利息支出。分部收入与简明综合收益表对账载于附注8， 业务细分在本季度报表10-Q的中期财务报表附注中。
(2)Standard Bearer分部收入包括来自Ensign附属租户的租金收入和费用。

以下讨论包括对调整后EBT，EBITDA，调整后EBITDA，调整后EBITDAR和运营资金（FFO）的引用，这些都是非GAAP财务指标（统称为非GAAP财务指标）。条例G，非GAAP财务指标的使用条件，以及1934年证券交易法的其他规定，经修订（交易法），定义和规定了某些非GAAP财务信息的使用条件。这些非GAAP财务指标是用来补充和结合按照公认会计原则提出的结果.这些非GAAP财务指标不应被排除在GAAP财务指标之外。这些非GAAP财务指标反映了查看我们运营方面的另一种方式，当与我们的GAAP结果和相应的GAAP财务指标进行对账时，可以更全面地了解影响我们业务的因素和趋势。

我们认为，某些非GAAP财务指标的列报对投资者和我们财务报表的其他外部用户有关我们的经营业绩是有用的，因为：

•它们被我们行业的投资者和分析师广泛使用，作为评估我们行业公司整体业绩的补充措施，而不考虑其他收入（费用）、净额、折旧和摊销等项目，这些项目可能因公司而异，具体取决于资产的账面价值、资本结构和收购资产的方法;以及

•通过从我们的经营业绩中剔除我们资本结构和资产基础的影响，帮助投资者评估和比较我们各个时期的经营业绩。

我们使用非GAAP财务指标：

•作为我们经营业绩的衡量标准，以帮助我们在一致的基础上比较我们的经营业绩;
•分配资源以提高我们业务的财务业绩；
•评估潜在收购的价值;
•评估转型后的运营业绩的价值；
•评估我们的运作策略的成效；以及
•将我们的经营业绩与我们的竞争对手进行比较。

我们使用某些非公认会计准则财务指标来比较每项业务的经营业绩。这些措施在这方面很有用，因为它们不包括其他费用、所得税、折旧和摊销费用等成本，这些成本可能会因各种因素而异，包括为运营融资的方法、我们产生的债务金额、运营是自有的还是租赁的、收购设施或企业的日期，以及业务单位所在州的税法。
56
目录表
我们还为我们的领导人建立薪酬计划和奖金，部分基于调整后的EBITDAR目标的实现。

尽管这些衡量标准在分析我们的基本业务、设计激励性薪酬和我们的目标设定方面非常重要，但非GAAP财务衡量标准没有由GAAP定义的标准化含义。因此，我们的某些非GAAP财务指标作为分析工具具有局限性，不应单独考虑，或作为根据GAAP报告的我们结果分析的替代品。其中一些限制是：

•它们不反映我们当前或未来用于资本支出或合同承诺的现金需求；
•它们不反映我们营运资金需求的变化或现金需求；
•它们不反映我们债务的利息支出，或偿还利息或本金所需的现金需求；
•它们不反映租金支出，在调整后的EBITDAR的情况下，租金支出是经营租赁业务所必需的；
•它们不反映我们可能被要求缴纳的任何所得税；
•虽然折旧和摊销是非现金费用，但正在折旧和摊销的资产将来往往需要更换，并且不反映这种更换所需的任何现金；
•我们行业中的其他公司计算这些指标的方式可能与我们不同，这可能会限制它们作为比较指标的有效性。

为了更全面地了解影响我们业务的因素和趋势，我们仅在根据公认会计准则编制的基础上使用它们来补充净收入，以弥补这些限制。

管理层强烈鼓励投资者全面审查我们的综合财务报表，不要依赖任何单一的财务衡量标准。由于这些非GAAP财务计量没有标准化，可能无法将这些财务计量与具有相同或相似名称的其他公司的非GAAP财务计量进行比较。这些非GAAP财务指标不应被视为替代或优于根据GAAP确定或计算的财务结果和指标。我们强烈敦促您审查下表中非公认会计准则财务指标与运营收入的对账情况，以及本文件其他部分包括的中期财务报表和相关附注。

我们使用以下我们认为对投资者有用的非GAAP财务指标作为关键的估值和经营业绩指标：

绩效衡量标准
调整后的EBT

我们在评估我们的业绩时调整所得税拨备前的收入(调整后的EBT)，因为我们认为，排除下面描述的某些额外项目为投资者提供了关于我们持续经营业绩的有用补充信息，就调整后的EBT而言。我们认为，调整后EBT的列报与扣除所得税拨备前的收入和可归因于Ensign Group，Inc.的GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。我们使用这一业绩衡量标准作为业务业绩的指标，以及用于运营规划、决策目的，并在我们的高管薪酬计划中确定薪酬。

调整后的EBT是针对非核心业务项目调整的所得税拨备前的收入，在报告期内，在适用的范围内包括：

•基于股票的薪酬费用；
•法律费用和调整；
•因业务中断收回和出售资产而获得的收益；
•递延融资费用的核销；
•与采购有关的成本；
•与实施新系统有关的费用；以及
57
目录表
•病人基础无形资产的折旧和摊销。
EBITDA

我们相信，EBITDA对投资者评估我们的经营业绩是有用的，因为它通过从我们的经营业绩中剔除我们的资产基础(折旧和摊销费用)的影响，帮助投资者评估和比较我们一段时期的经营业绩。

我们计算EBITDA为净收益，扣除可归因于非控制性权益的净亏损后，扣除(A)其他收入(费用)、净额、(B)所得税准备和(C)折旧及摊销前的净收益。
调整后的EBITDA

我们在评估业绩时调整EBITDA，因为我们认为，排除以下描述的某些额外项目为投资者提供了有关我们持续经营业绩的有用补充信息，就调整后的EBITDA而言。我们相信，调整后的EBITDA的列报与Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。他说：

除患者基础无形资产的折旧和摊销以及递延融资费用的注销外，调整后的EBITDA是针对调整后的EBT中列出的相同非核心业务项目进行的EBITDA调整。
运营资金(FFO)
我们认为FFO是衡量标准持有者经营业绩的有用补充指标。根据美国公认会计原则，房地产资产的历史成本会计隐含地假设房地产资产的价值随着时间的推移而可预测地减少，这一点从折旧准备中得到了证明。然而，由于房地产价值在历史上是随着市场状况而上升或下降的，许多房地产投资者和分析师认为，采用历史成本会计的房地产公司公布经营业绩是不够的。作为回应，全美房地产投资信托协会(NAREIT)创建了FFO，作为衡量REITs经营业绩的补充指标，该指标将历史成本折旧从净收入中剔除。我们(根据NAREIT使用的定义)将FFO定义为包括标准不记名部分收入，不包括与房地产有关的折旧和摊销、出售房地产的收益或损失、与房地产相关的保险回收以及应计折旧房地产资产的减值。
估值衡量标准
调整后的EBITDAR

我们使用调整后的EBITDAR作为确定预期收购价值的一种衡量标准。这也是我们的管理层、研究分析师和投资者常用的衡量标准，用于比较医疗保健行业不同公司的企业价值，而不考虑资本结构和租赁安排的差异。调整后的EBITDAR是一种财务估值指标，在GAAP中没有具体说明。这一计量不作为业绩计量显示，因为它不包括租金支出，这是一项正常和经常性的业务费用，因此只列报本期。

在计算调整后EBITDAR时，也会进行调整和前面在计算调整后EBITDA中所述的调整。我们通过从调整后的EBITDA中剔除租金-服务成本来计算调整后的EBITDAR。

我们认为，调整后EBITDAR的使用使投资者能够比较拥有运营租赁和资本租赁的公司的运营业绩。资本租赁支出的很大一部分计入利息，而经营租赁支出计入租金支出。


58
目录表
下表对本报告所列期间的所得税准备金前收入与调整后的EBT进行了核对：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2023202220232022
综合损益表数据：
(单位：千)
未计提所得税准备的收入$82,045 $72,455 $241,480 $211,638 
基于股票的薪酬费用
7,237 5,898 22,691 16,681 
法律费用和调整(a)
2,783 859 1,965 4,485 
业务中断、恢复和出售资产的收益(259)(900)(1,009)(3,467)
递延融资费用的核销(b)
— — — 566 
与收购相关的成本(c)
150 245 722 416 
与新系统实施相关的成本
— 321 875 390 
折旧和摊销--病人基础(d)
135 86 182 213 
调整后的EBT
$92,091 $78,964 $266,906 $230,922 
(A)与医务总监有关事宜有关而招致的法律费用。法律调整涉及可归属于我们的辅助服务子公司的发现，其中包括可归属于非控股权益的部分。
(B)表示与修订信贷安排有关的递延融资费用的核销。
(C)收购不可资本化的业务所产生的成本。
(D)折旧和摊销包括与新购置的熟练护理和高级生活设施的病人基础无形资产有关的摊销费用。

下表对本报告所列期间的净收入与EBITDA、调整后的EBITDA和调整后的EBITDAR进行了核对：

截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2023202220232022
综合损益表数据：
(单位：千)
净收入$63,968 $56,242 $188,027 $164,133 
减去：可归因于非控股权益的净收益(亏损)
105 63 319 (77)
增加：其他(收入)费用，净额
(2,253)1,832 (8,939)9,991 
所得税拨备
18,077 16,213 53,453 47,505 
折旧及摊销18,446 15,941 53,154 45,475 
EBITDA$98,133 $90,165 $285,376 $267,181 
基于股票的薪酬费用
7,237 5,898 22,691 16,681 
法律费用和调整(a)
2,783 859 1,965 4,212 
业务中断、恢复和出售资产的收益
(259)(900)(1,009)(3,467)
与收购相关的成本(b)
150 245 722 416 
与新系统实施相关的成本
— 321 875 390 
调整后的EBITDA
$108,044 $96,588 $310,620 $285,413 
租金-服务成本50,357 38,907 146,754 111,897 
调整后的EBITDAR
$158,401 $457,374 
(A)与医务总监有关事宜有关而招致的法律费用。法律调整涉及可归因于我们的辅助服务子公司的发现，其中不包括可归因于非控股权益的部分。
(B)收购不可资本化的业务所产生的成本。



59
目录表
截至2023年9月30日的三个月与截至2022年9月30日的三个月

下表详细列出了我们的收入和收益的经营结果，以及它们各自的组成部分，按我们的可报告部门列出。
截至2023年9月30日的三个月
 技术服务旗手所有其他淘汰已整合
总收入
$902,967 $20,980 $39,124 $(22,280)$940,791 
总支出，包括其他收入，净额
785,151 13,815 82,060 (22,280)858,746 
分部收入(亏损)117,816 7,165 (42,936)— 82,045 
未计提所得税准备的收入$82,045 

截至2022年9月30日的三个月
 技术服务旗手所有其他淘汰已整合
总收入
$739,318 $18,732 $31,844 $(19,889)$770,005 
总支出，包括其他收入，净额
637,568 11,791 68,880 (19,889)698,350 
分部收入(亏损)101,750 6,941 (37,036)— 71,655 
出售资产收益，净额
— — — — 800 
未计提所得税准备的收入$72,455 

与截至2022年9月30日的三个月相比，我们的总收入增加了1.708亿美元，增幅为22.2%。收入的增加是由于医疗补助非技术服务入住率的增加以及收购的影响。与2022年同期相比，2022年10月1日或之后获得的运营总收入在截至2023年9月30日的三个月中增加了117.3亿美元的综合服务收入。这些增长被国家救济资金的下降所抵消。2023年第三季度，我们录得1030万美元的州救济收入，而2022年同期为2140万美元。所有的州救济收入都包括在医疗补助收入中。
技术服务

收入

下表按类别列出了截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月的技术服务收入和关键绩效指标：
截至9月30日的三个月，
 20232022变化更改百分比
设施结果总数：(千美元)
技术服务收入$902,967 $739,318 $163,649 22.1 %
期末设施数量258 222 36 16.2 %
期末校园数*26 26 — — %
实际病人天数2,190,540 1,846,699 343,841 18.6 %
入住率--可操作床位78.9 %75.7 % 3.2 %
按护理天数熟练混合29.1 %31.6 % (2.5)%
按护理收入进行技能组合48.4 %51.6 % (3.2)%
60
目录表
截至9月30日的三个月，
 20232022变化更改百分比
相同的设施结果：(1)
(千美元)
技术服务收入$692,257 $649,690 $42,567 6.6 %
期末设施数量189 189 — — %
期末校园数*24 24 — — %
实际病人天数1,660,683 1,596,942 63,741 4.0 %
入住率--可操作床位79.5 %76.6 % 2.9 %
按护理天数熟练混合30.7 %33.0 % (2.3)%
按护理收入进行技能组合49.8 %53.1 % (3.3)%

截至9月30日的三个月，
20232022变化更改百分比
过渡设施结果：(2)
(千美元)
技术服务收入$62,979 $59,773 $3,206 5.4 %
期末设施数量22 22 — — %
期末校园数*1 1 — — %
实际病人天数165,645 158,856 6,789 4.3 %
入住率--可操作床位76.2 %73.5 % 2.7 %
按护理天数熟练混合20.0 %23.1 % (3.1)%
按护理收入进行技能组合36.1 %40.5 % (4.4)%
截至9月30日的三个月，
20232022变化更改百分比
最近获得的设施结果：(3)
(千美元)
技术服务收入$147,731 $29,855 $117,876 NM
期末设施数量47 11 36 NM
期末校园数*1 1 — NM
实际病人天数364,212 90,901 273,311 NM
入住率--可操作床位77.4 %65.6 %NM
按护理天数熟练混合26.1 %22.6 % NM
按护理收入进行技能组合46.9 %39.3 % NM
*校园代表了一个设施，提供熟练的护理和高级生活服务。与专业护理及长者生活服务有关的收入及开支已分配及记录于各自的经营分部。
(1)相同的设施结果代表2020年1月1日之前购买的所有设施。
(2)过渡设施结果代表2020年1月1日至2021年12月31日期间购买的所有设施。
(3)最近收购的设施（收购）结果代表2022年1月1日或之后购买的所有设施。

与截至2022年9月30日止三个月相比，技术服务收入增加1.636亿美元，增幅为22.1%。技术服务收入的增长遍及所有付款人类型，包括 医疗补助收入增加8300万美元，即23.9%，医疗保险收入增加2640万美元，即12.5%，管理式医疗收入增加3810万美元，即28.7%，私人收入增加1610万美元，即33.0%。

技术服务收入的增长主要是由于我们的技术服务业务表现强劲，因为我们的入住率在2023年第三季度继续恢复，以及我们最近收购的技术普查的有利影响。截至2023年9月30日止三个月，我们的综合出租率较2022年同期增加3. 2%。随着我们的人口普查继续恢复到疫情前的水平，我们预计将恢复到我们的历史季节性趋势，这通常会导致第一季度和第四季度的入住率和技能组合增加，而第二季度和第三季度则有所放缓。看到 最近的活动为我们的行动最新情况。

61
目录表
由于入住率增加以及转向更高的医疗补助和私人人口普查，我们相同设施的收入增加了4260万美元，增幅为6.6%。我们努力加强与各管理式医疗机构、医院及我们经营所在的当地社区的合作伙伴关系，使我们的管理式医疗日数增加6. 9%，每名病人日的管理式医疗收入增加6. 6%，导致管理式医疗收入增加15. 9%。此外，医疗补助收入增加了3070万美元或10.3%，主要来自天数的增加和每个患者日的医疗补助收入。随着PHE的结束，由于季节性趋势的回归，我们经历了敏锐度的下降。

我们的过渡设施产生的收入增加了320万美元，或5.4%，主要是由于入住率增长的改善和每病人日收入的增加。我们的医疗补助天数和私人天数分别增加了9.0%和5.6%，这表明我们有能力专注于增加各种付款人类型的入住率。随着疫情后环境恢复正常季节性，我们的医疗保险收入和熟练工天数减少。

最近收购的设施产生的技术服务收入增加了 与截至2022年9月30日止三个月相比为1.179亿美元。我们获得了362022年10月1日至2023年9月30日期间在六个州开展业务。
未来，如果我们获得更多的周转或启动运营，我们预计会看到更低的入住率和技能组合，这些指标预计会根据我们投资组合中设施的成熟度而在不同时期有所不同。从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在增长的几年中，总体入住率通常会较低。我们最近收购的设施的指标中包括17个我们收购的成熟设施，这些设施的入住率、技能混合天数和技能组合收入都高于我们的典型收购。
下表反映了按支付者来源划分的熟练护理平均每日收入率的变化，不包括不在每日收费率范围内的服务(1):
截至9月30日的三个月，
 相同的设施转型收购总计
 20232022202320222023202220232022
熟练护理平均日收入率：
医疗保险$721.35 $684.58 $699.44 $669.29 $800.93 $652.66 $735.66 $682.41 
管理式医疗
544.85 511.35 539.53 487.16 560.44 422.21 546.36 508.13 
其他技术人员584.77 566.00 518.59 514.55 433.72 425.91 562.61 552.31 
技术收入总额615.02 593.71 612.82 587.23 663.54 510.11 622.12 590.36 
医疗补助277.82 258.54 274.44 262.17 263.95 236.02 275.09 257.57 
私人和其他付款人263.19 251.48 251.08 244.55 267.56 180.79 262.97 248.01 
技能型护理总收入
$379.79 $368.27 $339.42 $335.24 $368.46 $293.23 $374.85 $361.74 
(1)这些税率不包括国家救济资金.

与截至2022年9月30日的三个月相比，我们在相同设施和过渡设施的联邦医疗保险每日费率分别上涨了5.4%和4.5%。这一增长归因于2022年10月生效的2.7%的市场篮子净增长。此外，我们还看到了向视力更高的患者的转变。

由于州政府报销增加，以及我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，我们的平均医疗补助费率增加了6.8%。医疗补助费率不包括我们记录的州救济收入。
付款人来源占熟练护理服务的百分比。我们使用我们的技能组合作为我们在不同时期在我们附属的熟练护理设施收到的报销质量的衡量标准。


62
目录表
下表载列我们按付款人来源划分的熟练护理病人收入及天数的百分比：
 截至9月30日的三个月，
 相同的设施转型收购总计
 20232022202320222023202220232022
技能培训收入百分比
医疗保险20.8 %26.1 %19.6 %24.6 %28.9 %18.9 %22.0 %25.7 %
管理式医疗20.2 19.0 12.7 11.9 13.2 7.9 18.6 18.0 
其他技术人员8.8 8.0 3.8 4.0 4.8 12.5 7.8 7.9 
熟练的混合49.8 53.1 36.1 40.5 46.9 39.3 48.4 51.6 
私人和其他付款人7.9 7.2 8.7 8.4 8.2 5.2 8.0 7.2 
医疗补助42.3 39.7 55.2 51.1 44.9 55.5 43.6 41.2 
技能培训合计
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
 截至9月30日的三个月，
 相同的设施转型收购总计
 20232022202320222023202220232022
熟练护理天数百分比
医疗保险10.9 %14.0 %9.5 %12.3 %13.3 %8.5 %11.2 %13.6 %
管理式医疗14.1 13.7 8.0 8.2 8.7 5.5 12.7 12.8 
其他技术人员5.7 5.3 2.5 2.6 4.1 8.6 5.2 5.2 
熟练的混合30.7 33.0 20.0 23.1 26.1 22.6 29.1 31.6 
私人和其他付款人11.5 10.5 11.8 11.6 11.2 8.5 11.5 10.5 
医疗补助57.8 56.5 68.2 65.3 62.7 68.9 59.4 57.9 
技能培训合计
100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
服务成本

下表列出了我们的技术服务部门在所示期间的服务总成本(以千美元为单位)：
 截至9月30日的三个月，变化
20232022$%
服务成本$713,290 $579,199 $134,091 23.2 %
收入百分比79.0 %78.3 %0.7 %

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加了1.341亿美元，增幅为23.2%。服务成本占收入的百分比从78.3%上升至79.0%，原因是与新收购相关的成本、专业负债准备金的增加以及具有挑战性的劳动力环境导致的人员支出增加。工资和福利的增加被合同劳动力使用量的减少所抵消，因为我们在留住和招聘方面取得了进展。
旗手
 截至9月30日的三个月，变化
20232022$%
(千美元)
来自第三方租户的租金收入$4,004 $3,708 $296 8.0 %
Ensign附属业务产生的租金收入16,976 15,024 1,952 13.0 
租金总收入
$20,980 $18,732 $2,248 12.0 %
分部收入7,165 6,941 224 3.2 
折旧及摊销6,429 5,561 868 15.6 
FFO
$13,594 $12,502 $1,092 8.7 %
63
目录表
租金收入— 与截至2022年9月30日的三个月相比，我们的租金收入(包括附属设施产生的收入)增加了220万美元，增幅为12.0%，达到2100万美元。收入的增长主要归因于六次房地产购买，以及自截至2022年9月30日的三个月以来的年度租金上涨。

FFO— 与截至2022年9月30日的三个月相比，我们的FFO增加了110万美元，或8.7%，达到1360万美元。租金收入增加的220万美元被与标准持有者和服务中心之间的公司间协议相关的110万美元的利息支出增加所抵消。
所有其他收入

与截至2022年9月30日的三个月相比，我们的其他收入增加了730万美元，增幅22.9%，达到3910万美元。2023年的其他收入包括1890万美元的老年生活收入，1730万美元的其他辅助服务收入和290万美元的租金收入。其他收入的增长主要归因于我们的其他辅助服务。

合并财务费用
租金-服务成本-我们的服务租金成本占总收入的百分比增加了0.3%，达到5.4%，这主要是由于自截至2022年9月30日的三个月以来，作为我们31项长期租赁业务扩张的一部分而获得的租赁义务。
一般和行政费用— 一般及行政开支增加1,190万美元至5,110万美元，增幅为30.3%。一般和行政费用占收入的百分比增加了0.3%至5.4%。这一增长主要是由于收购活动导致的法律成本和员工人数增加。不包括法律费用，一般和行政费用占收入的百分比保持不变，为5.1%。
折旧及摊销— 折旧和摊销费用增加了250万美元，增幅15.7%，达到1840万美元。这一增长主要与我们新收购的业务和资本支出产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的比例下降了0.2%，降至1.9%。
其他收入(费用)，净额— 其他收入(支出)，净收入占收入的百分比增加了0.4%。其他收入主要包括我们投资的利息收入被与我们债务相关的利息支出所抵消。此外，我们的递延投资计划根据市场表现产生收益或亏损。在截至2023年9月30日和2022年9月30日的三个月里，递延补偿投资计划分别亏损了140万美元和110万美元。在服务费用与一般和行政费用之间分配的费用有抵消性的减少。
所得税拨备-截至2023年9月30日的三个月，我们的有效税率为22.0%，而2022年同期为22.4%。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，部分抵消了包括不可扣除薪酬在内的不可扣除费用。见附注14，所得税，载于中期财务报表附注，以作进一步讨论。

截至2023年9月30日的9个月与截至2022年9月30日的9个月
下表详细列出了我们的收入和收益的经营结果，以及它们各自的组成部分，按我们的可报告部门列出。
截至2023年9月30日的9个月
 技能服务旗手所有其他淘汰已整合
总收入$2,638,090 $60,611 $114,574 $(64,298)$2,748,977 
总费用，包括其他费用，净额2,289,921 39,094 242,680 (64,298)2,507,397 
分部收入(亏损)348,169 21,517 (128,106)— 241,580 
房地产保险追回损失
(100)
未计提所得税准备的收入$241,480 
64
目录表
截至2022年9月30日的9个月
 技能服务旗手所有其他淘汰已整合
总收入$2,128,567 $53,523 $89,793 $(55,947)$2,215,936 
总费用，包括其他费用，净额1,826,295 32,844 204,373 (55,947)2,007,565 
分部收入(亏损)302,272 20,679 (114,580)— 208,371 
房地产销售收益
3,267 
未计提所得税准备的收入$211,638 
与截至2022年9月30日的9个月相比，我们的总收入增加了5.33亿美元，增幅为24.1%。收入的增长主要是由于我们的技术服务业务的入住率和患者天数的增加以及收购的影响。与2022年同期相比，在截至2023年9月30日的9个月中，2022年10月1日或之后获得的运营总收入增加了3.001亿美元。此外，在截至2023年9月30日的9个月中，我们记录了5,510万美元的州救济收入，而2022年为6,350万美元，这与产生的额外新冠肺炎相关劳动力支出直接相关。所有的州救济收入都包括在医疗补助收入中。
技术服务细分市场

收入

下表按类别列出了截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月的技术服务收入和关键绩效指标：
截至9月30日的9个月，
 20232022变化更改百分比
设施结果总数：(千美元)
技术服务收入$2,638,090 2,128,567 $509,523 23.9 %
期末设施数量258 222 36 16.2 %
期末校园数*26 26 — — %
实际病人天数6,363,107 5,287,690 1,075,417 20.3 %
入住率--可操作床位78.3 %75.0 % 3.3 %
按护理天数熟练混合30.7 %32.1 % (1.4)%
按护理收入进行技能组合50.6 %52.3 % (1.7)%
截至9月30日的9个月，
 20232022变化更改百分比
相同的设施结果：(1)
(千美元)
技术服务收入$2,058,291 $1,909,387 $148,904 7.8 %
期末设施数量189 189 — — %
期末校园数*24 24 — — %
实际病人天数4,895,304 4,680,168 215,136 4.6 %
入住率--可操作床位78.9 %75.5 % 3.4 %
按护理天数熟练混合32.2 %33.1 % (0.9)%
按护理收入进行技能组合51.8 %53.4 % (1.6)%
65
目录表
截至9月30日的9个月，
20232022变化更改百分比
过渡设施结果：(2)
(千美元)
技术服务收入$186,948 $171,428 $15,520 9.1 %
期末设施数量22 22 — — %
期末校园数*1 1 — — %
实际病人天数489,310 462,848 26,462 5.7 %
入住率--可操作床位76.0 %72.1 % 3.9 %
按护理天数熟练混合21.8 %23.4 % (1.6)%
按护理收入进行技能组合38.9 %41.8 % (2.9)%
截至9月30日的9个月，
20232022变化更改百分比
最近获得的设施结果：(3)
(千美元)
技术服务收入$392,851 $47,752 $345,099 NM
期末设施数量47 11 36 NM
期末校园数*1 1 — NM
实际病人天数978,493 144,674 833,819 NM
入住率--可操作床位76.4 %69.1 %NM
按护理天数熟练混合27.5 %28.0 % NM
按护理收入进行技能组合49.7 %45.8 % NM
*校园代表了一个设施，提供熟练的护理和高级生活服务。与专业护理及长者生活服务有关的收入及开支已分配及记录于各自的经营分部。
(1)相同的设施结果代表2020年1月1日之前购买的所有设施。
(2)过渡设施结果代表2020年1月1日至2021年12月31日期间购买的所有设施。
(3)最近收购的设施（收购）结果代表2022年1月1日或之后购买的所有设施。

与截至2022年9月30日的九个月相比，技术服务收入增加了5.095亿美元，增幅为23.9%。技术服务收入的增长遍及所有付款人类型，包括M医疗补助收入 2.436亿美元，或24.6%，联邦医疗保险收入1.233亿美元，或20.2%，管理保健收入9950万美元，或25.6%，私人收入4310万美元，或31.3%。

技术服务收入的增长主要是由于我们现有的技术服务业务表现强劲，因为我们的人口普查在2023年前九个月继续复苏，技术人口普查的持续增长以及收购的影响。在截至2023年9月30日的9个月中，我们的综合入住率比2022年同期增长了3.3%。
与2022年同期相比，我们相同设施的收入增加了1.489亿美元，或7.8%，这是由于入住率和患者日收入的增加。我们努力加强与各种管理医疗机构、医院和我们运营的当地社区的合作伙伴关系，使我们的管理医疗收入增加了4950万美元，即13.6%，这主要是由于管理医疗天数增加了8.2%，每患者一天的收入增加了4.2%。此外，医疗补助收入增加了8730万美元或10.0%，主要来自医疗补助天数和每名患者每天收入的增加。
我们的过渡设施产生的收入增加了1550万美元，增幅为9.1%。这主要归因于入住率增长的改善和患者日收入的增加。 我们的私人天数、医疗补助天数和管理护理技能天数分别增加了11.4%、7.3%和4.2%，表明我们有能力专注于增加不同支付者类型的入住率。

技术服务收入由最近收购的设施与截至2022年9月30日的9个月相比，增加了约3.451亿美元。增加的主要原因是在2022年10月1日至2023年9月30日期间，在六个州扩大了36项业务。

66
目录表
未来，如果我们获得更多的周转或启动运营，我们预计会看到更低的入住率和技能组合，这些指标预计会根据我们投资组合中设施的成熟度而不同。从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在增长的几年中，总体入住率通常会较低。我们最近收购的设施的指标中包括17个我们收购的成熟设施，这些设施的入住率、技能混合天数和技能组合收入都高于我们的典型收购。
下表反映了按支付者来源划分的熟练护理平均每日收入率的变化，不包括不在每日收费率范围内的服务(1):
截至9月30日的9个月，
 相同的设施转型收购总计
 20232022202320222023202220232022
熟练护理日均收入率
医疗保险$715.73 $690.28 $688.45 $666.01 $776.42 $673.95 $724.85 $688.09 
管理式医疗530.73 509.18 527.77 492.19 548.39 439.40 532.41 507.32 
其他技术人员594.85 570.37 522.06 533.80 468.14 428.56 576.60 558.30 
技术收入总额612.20 595.47 608.25 589.74 659.01 498.57 618.43 592.79 
医疗补助273.04 258.77 268.26 250.64 251.06 234.47 269.05 257.20 
私人和其他付款人263.13 249.86 253.81 249.37 260.58 181.23 261.99 248.66 
技能型护理总收入
$381.33 $369.26 $340.74 $329.84 $364.26 $305.09 $375.58 $364.06 
(1)这些税率不包括国家救济资金并包括2022年第二季度1%和2022年第一季度2%的自动减支逆转。

与截至2022年9月30日的9个月相比，我们在相同设施和过渡设施的联邦医疗保险每日费率分别上涨了3.7%和3.4%。这一增长归因于2022年10月生效的2.7%的市场篮子净增长，但被分阶段恢复自动减支所抵消。在截至2022年9月30日的9个月内，联邦医疗保险每日费率包括暂停自动减支1%的三个月、暂停自动减支2%的三个月和不暂停自动减支的三个月。此外，我们还看到了向视力更高的患者的转变。

由于州政府报销增加，以及我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，我们的平均医疗补助费率增加了4.6%。医疗补助费率不包括我们记录的州救济收入。
支付者来源占熟练护理服务的百分比—我们使用我们的技能组合作为衡量我们附属技术护理机构在不同时期获得报销的质量的指标。
下表载列我们按付款人来源划分的熟练护理病人收入及天数的百分比：

 截至9月30日的9个月，
 相同的设施转型收购总计
 20232022202320222023202220232022
熟练护理收入的百分比
医疗保险23.0 %26.2 %22.3 %25.3 %31.4 %17.0 %24.2 %25.9 %
管理式医疗20.1 19.2 12.7 12.4 13.1 9.3 18.5 18.4 
其他技术人员8.7 8.0 3.9 4.1 5.2 19.5 7.9 8.0 
熟练的组合51.8 53.4 38.9 41.8 49.7 45.8 50.6 52.3 
私人和其他付款人7.5 7.0 8.5 8.2 7.9 3.8 7.6 7.0 
医疗补助40.7 39.6 52.6 50.0 42.4 50.4 41.8 40.7 
技能培训合计100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

67
目录表
 截至9月30日的9个月，
 相同的设施转型收购总计
 20232022202320222023202220232022
熟练护理天数百分比
医疗保险12.3 %14.0 %11.0 %12.5 %14.8 %7.7 %12.6 %13.7 %
管理式医疗14.4 13.9 8.2 8.3 8.7 6.5 13.1 13.2 
其他技术人员5.5 5.2 2.6 2.6 4.0 13.8 5.0 5.2 
熟练的组合32.2 33.1 21.8 23.4 27.5 28.0 30.7 32.1 
私人和其他付款人10.9 10.4 11.4 10.8 11.0 6.4 10.9 10.3 
医疗补助56.9 56.5 66.8 65.8 61.5 65.6 58.4 57.6 
技能培训合计100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服务成本

下表列出了我们的技术服务部门在所示期间的服务总成本(以千美元为单位)：
 截至9月30日的9个月，变化
20232022$%
服务成本$2,081,107 $1,658,124 $422,983 25.5 %
收入百分比78.9 %77.9 %1.0 %

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加了4.23亿美元，增幅为25.5%。服务成本占收入的比例从77.9%上升至78.9%，原因是与新收购相关的成本、专业负债准备金的增加以及劳动力短缺环境导致的工资支出增加，导致我们员工的额外加班、福利和奖金。
旗手
 截至9月30日的9个月，变化
20232022$%
(千美元)
来自第三方租户的租金收入$11,576 $11,180 $396 3.5 %
Ensign附属业务产生的租金收入49,035 42,343 6,692 15.8 
租金总收入$60,611 $53,523 $7,088 13.2 %
分部收入21,517 20,679 838 4.1 
折旧及摊销18,528 15,798 2,730 17.3 
FFO$40,045 $36,477 $3,568 9.8 %
租金收入— 与截至2022年9月30日的9个月相比，我们的租金收入(包括附属设施产生的收入)增加了710万美元，增幅13.2%，达到6060万美元。收入的增长主要归因于自截至2022年9月30日的9个月以来的6次房地产购买以及年度租金上涨。
FFO— 与截至2022年9月30日的9个月相比，我们的FFO增加了360万美元，或9.8%，达到4000万美元。租金收入增加的710万美元被与标准持有者和服务中心之间的公司间协议相关的300万美元的利息支出增加所抵消。

68
目录表
所有其他收入
与截至2022年9月30日的9个月相比，我们的其他收入增加了2480万美元，增幅27.6%，达到1.146亿美元。2023年的其他收入包括5640万美元的老年生活收入，4990万美元的其他辅助服务收入和830万美元的租金收入。其他收入的增长主要归因于我们的其他辅助服务以及高级生活业务开始从新冠肺炎反弹。
合并财务费用
租金-服务成本—我们的服务租金成本占总收入的百分比增加了0.3%，达到5.3%，这主要是因为自截至2022年9月30日的9个月以来，我们通过长期租赁进行了31项业务扩张，获得了租赁义务。
一般和行政费用— 一般和行政费用增加4040万美元，即34.8%，达到1.564亿美元。一般和行政费用占收入的百分比增加了0.5%至5.7%。这一增长主要是由于法律成本、系统实施成本、由于收购活动而提高的业绩和员工人数导致的奖金增加所致。不包括法律费用，一般和行政费用占收入的百分比下降了0.1%。
折旧及摊销— 折旧和摊销费用增加了770万美元，增幅16.9%，达到5320万美元。这一增长主要与我们新收购的业务和资本支出产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的比例下降了0.2%，降至1.9%。
其他收入(费用)，净额—其他收入(支出)，净收入占收入的百分比增加了0.8%。其他收入主要包括我们投资的利息收入被与我们债务相关的利息支出所抵消。此外，我们的递延投资计划可能会根据市场表现产生收益或亏损。在截至2023年9月30日的九个月里，递延薪酬投资计划获得了110万美元的收益。在截至2022年9月30日的9个月里，递延补偿投资计划亏损了570万美元。在服务费用与一般和行政费用之间分配的费用有同等抵消的减少额。
所得税拨备—截至2023年9月30日的9个月，我们的有效税率为22.1%，而2022年同期为22.4%。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，部分抵消了不可扣除的费用，包括不可扣除的薪酬。见附注14，所得税，在中期财务报表中，供进一步讨论。


流动性与资本资源
我们的主要流动资金来源历来来自我们的运营现金流以及由我们的房地产和我们的信贷安排担保的长期债务。截至2023年9月30日，我们的流动性受到强劲运营业绩以及收购和股票回购活动增加产生的现金的影响。
美国国税局和加利福尼亚州已经为推迟到2023年第四季度支付联邦和加州估计税款提供了灾区税收减免。截至2023年第三季度，该公司已推迟支付2023年联邦和加利福尼亚州估计的约5000万美元税款。该公司随后在2023年10月为2023年第三季度发生的联邦和加利福尼亚州税款支付了约6940万美元的税款。
从历史上看，我们主要通过物业抵押贷款、信贷安排和运营产生的现金为我们的大部分收购提供资金。在截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月里，为收购支付的现金分别为5400万美元和9040万美元。截至2023年9月30日和2022年9月30日的9个月，房地产和设备的总资本支出分别为7740万美元和5970万美元。我们目前大约有1亿美元的预算用于2023年的翻修项目。我们相信，我们目前的现金余额、我们运营的现金流以及我们信贷安排下可供借款的金额将足以满足我们至少未来12个月的运营需求。

我们未来可能会寻求筹集额外资本，为增长、资本翻新、运营和其他商业活动提供资金，但这些额外资本可能无法以可接受的条件、及时或根本不能获得。
69
目录表
截至2023年9月30日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2023年9月30日，我们持有的投资约为1.033亿美元。我们认为，截至2023年9月30日，我们的投资处于未实现亏损状态，不需要为预期的信贷损失拨备，也不需要在该日期之后发生的任何事件表明这一点。
如上所述，我们的主要现金来源是我们正在进行的业务。我们的正现金流支持了我们的业务，并使我们能够定期向股东支付股息。我们目前预计，截至2023年9月30日的现有现金和总投资，以及预计的运营现金流和可用的融资，将支持我们在可预见的未来的正常业务运营。
2023年8月29日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2023年9月1日开始。根据这一计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。股票回购计划并不要求我们购买任何特定数量的股票。在截至2023年9月30日的三个月内，我们没有根据这一股票回购计划购买任何股份。
下表显示了本公司各期简明合并现金流量表的精选数据：
截至9月30日的9个月，
 20232022
提供的现金净额/(用于)：(单位：千)
经营活动$291,397 $222,337 
投资活动(137,754)(143,771)
融资活动(2,043)(31,903)
现金及现金等价物净增加情况151,600 46,663 
期初现金和现金等价物316,270 262,201 
期末现金及现金等价物$467,870 $308,864 
经营活动
经营活动提供的现金是经某些非现金项目以及经营资产和负债变动调整后的净收入。
与2022年同期相比，截至2023年9月30日的9个月，经营活动提供的现金增加了6910万美元这主要是由于营运资本的变化抵消了净收入的增加。周转资金的变化是由于推迟支付5550万美元的所得税和应计工资被应收账款的收款时间所抵消。
投资活动
投资现金流主要包括资本支出、投资活动、保险收益和用于收购的现金。
与2022年同期相比，截至2023年9月30日的9个月投资活动中使用的现金减少了600万美元，主要是因为用于运营扩张的现金减少了3640万美元，但用于资本支出的现金增加了1760万美元，投资增加了480万美元。此外，在前一年，我们有出售固定资产的现金收益和860万美元的保险收益，这些收益在本年度没有发生。
融资活动
融资现金流主要包括向股东支付股息、发行和偿还短期和长期债务、支付股份回购和出售子公司股份。
70
目录表
与2022年同期相比，在截至2023年9月30日的9个月中，用于融资活动的现金减少了2990万美元，这主要是由于作为我们2022年的股票回购计划。
与Truist安排的贷款财团的信贷安排
我们与TRUIST证券(TRUIST)保持循环信贷安排(TRUIST)(信贷安排)，可用本金总额高达6.0亿美元。该信贷安排的到期日为2027年4月8日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。根据信贷安排适用于贷款的利率，吾等可根据综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见信贷协议)，相当于基本利率加每年0.25%至1.25%的保证金或SOFR加1.25%至2.25%的保证金。此外，根据综合净债务总额与综合EBITDA比率，对未使用的承诺额收取承诺费，每年从0.20%至0.40%不等。
按揭贷款和本票
截至2023年9月30日，我们的23家子公司拥有HUD担保的抵押贷款，总金额为1.511亿美元，这将使这些子公司受到HUD的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。除利率外，我们还收取HUD配售的其他费用，包括但不限于审计费用。在抵押贷款项下借入的金额可以是预付的，但须预付预付款日本金余额的预付款费用。对于大部分贷款，前三年预付费为10.0%，第四年预付费为3.0%，预付费为1.0%。 每年五到十年的贷款。十年后没有提前还款的罚金。所有按揭贷款的期限均为25至35年。
除了住房抵押贷款，我们的一家子公司还有一张固定年利率为5.3%的本票，期限为12年。该票据用于收购，以包括设施及其租金、发行和利润的不动产，以及用于设施运营的所有个人财产作为担保。
经营租约
截至2023年9月30日，我们的213家设施处于长期租赁安排之下，其中96家与CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)签订了九份三网总租约和一份独立租约。主租约由多个租约组成，每个租约都有自己的物业池，这些租约的到期日和物业地理上的多样性各不相同。根据每份总租约，我们经营这些物业的个别附属公司为租户，而拥有受总租约约束的物业的CareTrust个别附属公司则为房东。总租约下的租金结构包括固定组成部分，按年递增相等于消费物价指数变动百分率(但不少于零)或2.5%中较小者。根据我们的选择，我们可以按相同的条款和条件，将总租约延长两到三个五年续期期限，超过初始期限。如吾等选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。此外，从CareTrust租赁的97个设施中有4个包括购买选择权，我们可以从2024年12月1日开始行使该选择权。
我们亦以不可撤销的营运租约租赁若干附属设施及我们的行政办公室，大部分租约的初始租期由五年至二十年不等，并须按设定上限百分比的消费物价指数变动幅度按年递增。此外，我们以不可取消的经营租赁方式租赁我们的某些设备，初始期限从三年到五年不等。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。
我们的80个附属设施，不包括根据CareTrust的总租约经营的设施，是根据13项独立的总租约安排经营的。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他附属设施面临相同的违约风险。根据我们的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在我们的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。
71
目录表
美国司法部民事调查要求

2018年5月31日，我们收到了美国司法部（DOJ）的民事调查要求（CID），声明正在调查我们的某些独立运营的专业护理设施与担任或曾经担任医疗主任的人员之间的关系是否违反了FCA和/或AKS。 我们与司法部充分合作，并迅速回应了其提供信息的要求。于2020年4月，我们获告知司法部拒绝介入任何与此调查主题有关的后续行动。 尽管美国司法部决定拒绝参与基于其先前发布的CID标的物的诉讼，但涉案的Qui Tam Relator已经推进了诉讼。我们正在积极为这起诉讼进行辩护，但鉴于指控的性质和投诉所考虑的日期范围，我们预计辩护费用将是巨大的。一般来说，我们的自主操作各实体已制定并维护政策和程序，以促进对FCA、AKS和其他适用监管要求的遵守。
通货膨胀率

从历史上看，我们的收入很大一部分来自医疗保险计划。我们还从州医疗补助和类似的报销计划中获得收入。这些计划下的付款通常提供报销水平，每年根据州财政年度的医疗补助计划和每年10月的医疗保险计划进行通货膨胀调整。这些调整可能不会在未来继续，即使收到，这些调整可能不会反映我们提供医疗服务的成本的实际增加。

劳动力、供应费用和资本支出占我们服务成本的很大一部分。在通货膨胀上升和市场上出现劳动力短缺的时期，这些费用可能会增加。到目前为止，我们基本上能够实施成本控制措施或获得足以抵消这些费用增加的偿还额。我们不能保证能够充分预测或以其他方式应对未来的通胀压力。

项目3.关于市场风险的定量和定性披露
利率风险— 我们透过借贷安排及投资面对与市场利率变动有关的风险。特别是，由于SOFR利率的变化，我们的信贷融资使我们面临利息支付的变化。我们通过监控可用的融资方案来管理此市场风险。我们的抵押贷款及承兑票据需要根据摊销时间表于到期日支付本金及利息。

我们的抵押贷款通常包含允许我们在规定的到期日之前还款的条款。在某些情况下，我们不允许在截止日期之前提前还款。在允许提前还款的情况下，我们通常只允许以一定的溢价提前还款，这通常是为了保持票据持有人的既定收益率。该等提前还款权可为我们提供机会，透过于到期前再融资，以减低到期时以较高利率为债务再融资的风险。
我们与Truist的循环信贷额度高达6亿美元，本金总额。截至2023年9月30日及截至本报告提交日期，我们的信贷融资项下并无未偿还借款。此外，我们在住房和城市发展部投保的抵押贷款下有未偿还债务，并向第三方提供了1.534亿美元的承兑票据，所有这些都是固定利率。

截至2023年9月30日，我们的现金及现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金及美国国库券相关投资。此外，截至2023年9月30日，我们持有约1.033亿美元的投资。我们认为，截至2023年9月30日处于未实现亏损状态的投资不需要计提预期信用损失准备，在该日期之后也没有发生任何事件表明这一点。我们的市场风险敞口是利息收入敏感度，受美国利率整体水平变化的影响。我们投资活动的主要目标是保护本金，同时在不显著增加风险的情况下最大化我们从投资中获得的收入。由于我们的投资组合风险较低，利率即时变动10. 0%不会对我们的投资组合的公平市值造成重大影响。因此，我们预期我们的经营业绩或现金流量不会因市场利率突然变动对我们的证券组合的影响而受到任何重大影响。


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上述仅包括截至2023年9月30日存在的风险，并不考虑该日期后可能产生的风险或头寸。倘我们将投资组合分散至证券及其他投资选择，我们可能因利率风险及整体证券市场而面对更大风险及承担。

项目4.控制和程序
披露控制和程序
在我们管理层（包括首席执行官和首席财务官）的监督和参与下，我们评估了截至本10-Q表季度报告所涵盖期间结束时我们的披露控制和程序（该术语定义见《交易法》第13 a-15（e）条和第15 d-15（e）条）的有效性。根据该评估，首席执行官和首席财务官认为，这些披露控制和程序是有效的。
在截至2023年9月30日的三个月内，我们对财务报告的内部控制(该术语在《交易法》下的规则13a-15(F)和15d-15(F)中定义)没有发生任何变化，这些变化对我们的财务报告内部控制产生了重大影响，或有合理的可能性对财务报告内部控制产生重大影响。

第二部分。
项目1.开展法律诉讼
监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和将其排除在某些政府项目之外。这些法律法规包括要求员工接种疫苗的规则和HIPAA，其中的条款要求医疗保健提供者(除其他事项外)保护某些患者保护的健康信息的隐私和安全。
成本控制措施 — 政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供者的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供者的措施不会对我们产生不利影响。
弥偿 — 我们不时地签订某些类型的合同，要求我们针对第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括：(I)某些房地产租赁，根据该等租约，吾等可能须就转让后的环境或其他责任及因吾等使用适用物业而引起的其他索偿，向物业所有人或先前的设施营运者作出赔偿；(Ii)营运转让协议，根据该协议，吾等同意就过户的营运及/或转让至独立营运附属公司后的营运所产生的某些负债向过往营运设施的营运者作出赔偿；(Iii)某些借贷协议，根据该等协议，吾等可能须就各项索偿及责任向贷款人作出赔偿；及(Iv)与吾等的高级人员、董事及其他人士订立的若干协议，根据该条款，我们可能需要赔偿该等人士因其与我们的关系性质而产生的法律责任。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有提出索赔，因此在列报的任何期间，我们的资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

在2019年的剥离交易中，某些业主要求我们的租赁担保在剥离后的一段时间内保持有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来大量额外的债务和义务。

美国司法部民事调查要求-2018年5月31日，我们收到美国司法部(DoJ)的民事调查要求(CID)，称其正在调查，以确定我们某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾担任医务主任的人之间的关系是否违反了《虚假申报法》(FCA)和/或《反回扣法规》(AKS)。我们有与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的要求。2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预随后就这项调查的主题提起的任何行动。尽管美国司法部决定拒绝参与基于其先前发布的CID标的物的诉讼，但涉案的Qui Tam Relator已经推进了诉讼。我们正在积极地为这场诉讼辩护，但预计辩护的成本将是巨大的指控的性质和申诉所考虑的日期范围。对此
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时间，我们无法估计损失的范围，也无法预测这起诉讼的最终结果。如果这起诉讼最终对我们不利，所欠金额，包括罚款、罚款和与诉讼相关的其他后果，可能会对我们的运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。总的来说，我们的自主操作各实体已制定并维护政策和程序，以促进对FCA、AKS和其他适用监管要求的遵守。
诉讼 — 我们和我们的独立经营实体是各种法律诉讼和行政诉讼的一方，并受到在正常业务过程中产生的各种索赔的影响，包括我们的独立经营实体向患者提供的服务导致受伤或死亡的索赔，以及与雇佣和商业事项有关的索赔。尽管我们打算对这些索赔进行有力的辩护，但不能保证这些事项的结果不会对经营业绩和财务状况产生实质性的不利影响。在我们已经或曾经拥有独立运营实体的某些州，由于州法律和/或公共政策的禁止，可能无法为一般和专业责任诉讼引起的惩罚性赔偿风险提供保险。不能保证我们的独立运营实体不会对在没有惩罚性损害保险覆盖的州发生的诉讼中判给的惩罚性赔偿负责。

熟练的护理和急症后护理行业受到严格监管。因此，我们和我们的独立运营子公司在正常业务过程中一直受到州和联邦监管机构的审查、监督和控制。这种监管审查通常包括询问、调查、检查、审计、现场访问和调查，其中一些是非常规的。除了受到州和联邦机构的直接监管监督外，熟练的护理和急性后护理行业还受到监管要求的约束，这可能导致民事、行政或刑事罚款、处罚或恢复原状救济以及补偿；当局还可以寻求暂停或排除提供者或个人参加其方案。我们认为，政府对长期护理提供者的调查已经并将继续增加，特别是在医疗保险/医疗补助虚假索赔领域，以及由这些调查导致的执法行动的增加。法律程序或政府调查中的不利裁决，无论是目前声称的还是未来出现的，都可能对我们的财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。

此外，2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。2020年6月，我们和我们的独立运营子公司收到了众议院专责小组委员会的文件和信息要求。我们和我们的独立运营子公司合作回应了这一询问。在2022年7月及之后，我们和我们的独立运营子公司收到了要求提供更多文件和信息的后续请求。我们和我们的独立运营子公司对这些要求做出了回应，并与众议院专责小组委员会就其调查进行了合作。2022年12月9日，众议院特别小组委员会发布了最终报告，总结了其调查和相关建议，旨在“加强国家预防和应对公共卫生和经济突发事件的能力”。根据内务小组委员会提供的资料，这份报告的发表是内务小组委员会就其分配的职责所采取的最后正式行动。

除了上述可能的诉讼和索赔外，我们和我们的独立运营子公司还可能面临FCA和类似州法律下的潜在诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外提供依据。这种排除可能会对我们的财务业绩产生相关的负面影响。根据《反欺诈法》或《告密者法》的规定，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，Qui Tam的诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其先前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但涉案的Qui Tam Relator仍在继续诉讼，并要求我们的一个或多个独立运营实体涉嫌违反FCA和/或AKS。我们正在积极为这起诉讼辩护，但考虑到指控的性质和申诉所考虑的日期范围，预计辩护成本将是巨大的。

除了FCA，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《赤字削减法案》激励各州仿照《反欺诈法》制定反欺诈立法。因此，我们和我们的独立运营子公司可能面临更严格的审查，潜在的责任，以及基于我们独立运营子公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。
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2009年5月，国会通过了FARA，对FCA进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反FCA的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，以免因告密而受到报复。

医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种索赔和理论提起，我们的独立运营实体经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”诉讼。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大规模的陪审团裁决和和解。我们预计原告律师会继续积极争取这些人员配备和类似的索赔。

我们和我们的独立运营子公司一直并将继续受到各种业务(包括医疗保健和非医疗保健服务)正常过程中出现的索赔、调查结果和法律行动的影响。这些索赔包括但不限于与病人护理和治疗有关的潜在索赔(专业疏忽索赔)以及与雇佣有关的索赔。此外，我们和我们的独立运营子公司以及行业内的其他公司都可能面临与新冠肺炎相关的索赔和诉讼，以及针对新冠肺炎疫情的设施准备和/或应对措施。虽然我们能够解决或以其他方式解决许多此类索赔，而不会对我们的业务产生持续的重大不利影响，但如果这些索赔的数量大幅增加，或者如果原告成功起诉未来的索赔，所欠金额的增加可能会对我们的业务、财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。此外，这些索赔可能会影响我们购买保险的能力，以涵盖我们与独立运营子公司向其居民、客户和患者提供的各种服务相关的风险。
针对我们的独立运营子公司和急性后护理行业的其他公司的索赔和诉讼，包括集体诉讼，仍在继续。我们和我们的独立运营实体一直受到和/或目前参与集体诉讼，指控违反(单独或联合)州和联邦工资和工时法，涉及未能支付工资、及时提供和授权用餐和休息时间，以及其他类似的诉讼原因。我们不相信这些诉讼的最终解决方案将对我们的业务、现金流、财务状况或运营结果产生重大不利影响。
医疗保险收入补偿 — 我们和我们的独立运营子公司将接受与联邦医疗保险服务的提供、账单以及通过RAC、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商(统称为审查)进行的审查所导致的潜在多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，CMS暂停了其定向探测和教育(TPE)计划。从2020年8月开始，CMS恢复了TPE计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。我们预计这些审查在未来可能会增加频率。截至2023年9月30日和本报告提交日期，我们的41家独立运营子公司已安排或正在进行审查。
CMS宣布了一项新的全国性审计，即“SNF 5-索赔调查和教育审查”，在该审计中，联邦医疗保险行政承包商将审查每个SNF的5项索赔，以检查合规性。在实施这项SNF5索赔调查和教育审查时，CMS承认，从2021年到2022年观察到的不正当付款的增加可能是因为SNF对如何在2019年10月1日之后适当地为服务索赔开具账单的“误解”。所有没有接受TPE审查或最近没有通过TPE审查的设施都将接受全国范围的审查。MACS将只为每个SNF完成一轮调查和教育，而不是TPE计划中通常发生的三轮。此外，CMS对每个SNF的培训将是个性化的，并基于观察到的索赔审查错误，并在逐个索赔的基础上向SNF解释拒绝的理由。该计划将仅适用于2019年10月1日之后提交的索赔，并将排除包含新冠肺炎诊断的索赔。
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第1A项。风险因素
我们在我们的10-Q表格中提供以下风险因素摘要，以增强我们风险因素披露的可读性和可读性。我们鼓励我们的股东仔细审阅本10-Q表格中包含的全部风险因素，以获得有关风险和不确定性的更多信息，这些风险和不确定性可能导致我们的实际结果与最近的结果或我们预期的未来结果大不相同。

与我们的商业和工业有关的风险
•联邦医疗保险和医疗补助的规则，包括降低报销率、更改支出要求、数据报告、衡量和评估标准可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响。
•美国医疗体系的改革，包括ACA下的新法规，潜在的联邦和州最低护士配备水平标准，继续对我们施加新的要求，可能会对我们的业务产生实质性影响。
•由于2022年中期选举和2024年总统选举预期而采取的行动，国会的变化可能会导致我们行业的监管框架、执法和补偿方面的重大变化。
•我们受到各种政府审查、审计和调查，这些审查、审计和调查可能会对我们的业务产生不利影响，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、执照的丧失、罚款和制裁。
•公众和政府呼吁加大对SNF的执法力度，潜在的规则制定可能会导致加强执法和处罚，以及为测量师提供关于审查SNF及其参与要求的新指导，这可能会导致州和联邦调查机构加强审查，包括可能对我们的财务状况和运营结果产生负面影响的制裁。
•CMS对SFF计划及其回顾期限的更改可能会带来更大的风险，即我们的设施受到该计划的约束，并可能受到罚款和制裁，即使在从SFF计划毕业后也是如此。
•联邦最低人员配备要求可能会对我们的劳动力成本、维持患者或住院医生所需水平的能力以及盈利能力产生不利影响。
•第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。
•我们面临许多与新冠肺炎PHE到期及周边清盘和不确定性相关的风险，这些风险可能单独或总体上对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生重大不利影响。
•如果我们不采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统，我们可能会受到与违反HIPAA相关的调查和执法活动的增加。
•安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。
•如果我们的独立运营子公司没有完全偿还每个设施通过合并账单支付的所有服务，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到不利影响。
•对护士和其他熟练人员的竞争加剧或短缺，可能会增加我们的人员编制和劳动力成本，并因未能维持最低人员配备要求而受到罚款，或者可能影响报销。
•门诊治疗服务的年度上限、报销和其他成本削减方面的不确定性可能会降低我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。
•OIG或其他监管机构对我们账单实践的更严格审查可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。
•国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。
•从辩护和赔偿的角度来看，我们独立运营实体所在的州新颁布的立法可能会影响提交的案件数量和这些案件的总成本。
•联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。
•所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。
•遵守联邦和州公平住房、消防、安全、人员配备和其他法规可能需要我们产生意想不到的费用，这对我们来说可能是昂贵的。
•我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们附属机构患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。
•我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。同样，SNF和老年生活设施以及居民和患者之间仲裁条款的可执行性的变化可能会影响我们面临的索赔和潜在诉讼的风险。
•如果我们对运营子公司的护理服务、记录保存和计费流程进行定期内部调查，发现不合规情况，纠正此类不合规情况的努力可能会大幅减少我们的收入。
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•我们可能无法以有吸引力的价格或根本无法完成未来的设施或业务收购，或可能选择出售表现不佳或非战略性运营的子公司，这两种情况都可能减少我们的收入。
•我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，或者我们可能面临可能对我们的运营产生不利影响的成本、负债和监管问题。
•如果我们不能达到或保持CMS或从事类似监测活动的私人组织的有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。
•如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响，我们的自我保险计划可能会使我们面临重大和意外的成本和损失。
•我们附属设施的地理集中可能使我们容易受到经济衰退，监管变化或这些地区的自然行为的影响。
•一个全国性的工会在过去进行了一场批评我们业务的负面宣传运动，其行动可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。
•与我们的营运附属公司经营的租赁物业有关的风险可能对我们的业务、财务状况或经营业绩产生不利影响。
•未能产生足够现金流以支付所需款项或符合我们长期债务、抵押贷款及长期经营租赁项下的经营契诺，可能导致该等协议项下的违约及其他债务、抵押贷款或经营租赁安排项下的交叉违约，从而可能损害我们的营运附属公司，并导致我们失去设施或遭遇止赎。
•即使在COVID-19 PHE到期后，入住率和入住率可能仍然无法预测。
•持续的住房放缓或住房低迷可能会减少对老年生活服务的需求。
•由于我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。
•随着我们扩大在其他相关医疗保健行业的业务，我们将在我们经验有限的市场面临风险。
•如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源转介的患者较少，我们的患者基础可能会减少。
•我们可能需要额外的资本来资助我们的运营子公司和资助我们的增长，我们可能无法以我们可接受的条款获得，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。
•金融市场的状况，包括联邦基金利率、通货膨胀和消费者价格指数最近和预期的未来上涨，可能会限制债务和股权融资来源的可用性，以满足我们业务的资本和流动性需求，并对我们当前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害。
•延迟偿还可能会造成流动性问题。
•管理式医疗机构的持续使用和增长可能会导致我们的报销延迟或减少，包括管理式医疗补助。
•遵守住房和城市发展部的规定可能需要我们进行意外支出，这可能会增加我们的成本。
•未能保护我们的患者信托基金可能会使我们受到传票、罚款和处罚。
•我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供必要的资金，以履行我们的财务义务。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。
•我们可能会因Pennant的分离而承担债务，包括如果剥离不是美国联邦所得税目的免税的话。
•在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。
•标准持有者未能获得REIT资格，可能导致其缴纳美国联邦所得税。此外，影响REITs的立法或其他行动可能会对标准持有者产生负面影响。

与我们普通股所有权相关的风险
•我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。
•我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻止导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。

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与我们的商业和工业有关的风险

联邦医疗保险和医疗补助的规则，包括降低报销率、更改支出要求、数据报告、衡量和评估标准可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

截至2023年9月30日的三个月和九个月，我们的服务收入分别有25.4%和26.8%来自联邦医疗保险计划，截至2022年9月30日的三个月和九个月，服务收入的27.6%和27.7%分别来自联邦医疗保险计划。此外，许多其他付款人可能会使用公布的联邦医疗保险费率作为报销的基础。因此，如果联邦医疗保险报销率降低或未能像我们的成本一样迅速增加，如果管理联邦医疗保险计划的规则发生变化，对我们的业务或行业不利，或者如果联邦医疗保险付款出现延误，我们的业务和运营结果将受到不利影响。

联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常会发生变化，包括法律和法规的变化、费率调整(包括追溯调整)、限制可支付金额的年度上限(包括免赔额和共同保险金额)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对联邦医疗保险为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。政府监管,医疗保险费率的自动减支有关更多信息，请访问.实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。

此外，由于确定某些费用不能报销或不合理，或者因为没有提供足够的或额外的文件，或者因为某些服务没有覆盖或被认为是医疗必要的，可能会推迟或拒绝付款。此外，这些付款人的收入可在理赔过程中重新审查后或作为付款后审计的结果进行追溯调整。新的立法和监管提案可能会对政府支付给医疗保健提供者的费用施加进一步限制。

CMS经常改变管理联邦医疗保险计划的规则，包括那些管理报销的规则。可能对我们的业务产生不利影响的联邦医疗保险计划的变化包括：
•对基本税率或支付基数的行政或立法变动；
•对医疗保险将为其提供报销的服务或提供者类型的限制；
•改变患者评估和/或确定付款水平的方法；
•作为支付或有资格享受医疗保险报销的条件的工作人员要求的变化(即要求所有工作人员接种新冠肺炎疫苗并接受加强注射)(另见下项目2政府监管);
•减少或取消年增率，或减少的延期付款结束(另见项目2，下政府监管)；及
•受益人应支付的共同付款或免赔额的增加。
CMS正在实施的变化包括Impact Act的条款，该法案为在包括SNF在内的设施中实施基准质量措施和数据指标设定了严格的时间表。该法令要求采取具体行动，为急性后提供者设计统一的支付方法，CMS通过持续的法规实施这一方法。最终实施的成本可能是巨大的，如果未能满足CMS的实施要求，可能会导致罚款和付款减少。他说：

降低报销率或报销的服务范围可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响，甚至导致报销率不足以弥补我们的运营成本。国会的预算规划也导致了财务预测的困难，因为根据CAA 2023年支付的医疗保险换算系数比2023年财年PFS最终规则中规定的换算系数高2.5%。尽管如此，2023年CY 2023年的换算系数低于2022年PFS的换算系数。CY 2024 PFS换算系数建议比CY 2023 PFS系数降低3.34%。这一减少考虑到了2023年2.5%的法定付款增幅到期、2024年1.25%的法定付款增幅、0%的换算系数更新和2.17%的预算中性调整。


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2023年7月31日，CMS发布了2024财年SNF PPS的最终规则，该规则将使2024财年的付款比2023财年净增加4.0%。最终规则包括对SNF质量报告计划和SNF基于价值的采购计划的更新，这些计划评估员工离职、出院成功、再次住院和住院受伤，这可能会对通过Medicare计划获得的收入产生不利影响。最终规则可能会导致相对于2023财年的付款增加，这取决于CMS评估的我们个别运营子公司的表现。最终规则还将从2025财年开始，用SNF在潜在合理的重新接纳标准范围内，取代SNF 30天全因重新接纳措施，这也可能减少我们的独立运营子公司根据SNF VBP计划可能获得的补偿。

如项目2中更详细讨论的，下政府监管，CMS于2019年10月实施了最终规则，实施了一种新的病例混合分类系统PDPM，该系统侧重于患者的临床情况。CMS可能会对报销水平和潜在的报销公式进行未来的调整，因为它继续监测PDPM对患者结果和预算中性的影响。拜登-哈里斯政府继续研究养老院行业，HHS根据这些研究发布拟议的规则，包括改变SNF设施报销，包括SNF-VBP计划，也可能对我们的报销产生不利影响。这些指标可能会影响我们在未来政府财政年度的收入和支出，包括SNF医疗保健相关感染(HAI)指标、每名住院医生每天的总护理时数指标以及出院到社区后急性护理的指标。

联邦医疗保险报销的损失，或者政府在支付联邦医疗保险方面的拖延或违约，也会对我们的收入产生实质性的不利影响。存在违反联邦医疗保险法规的情况，任何州的医疗补助计划下的任何处罚、暂停、终止或其他制裁都可能导致根据联邦医疗保险计划施加的对等和相应的处罚，直至终止或撤销我们如上所述的联邦医疗保险参与和付款人协议。
熟练护理服务的报销很大一部分来自医疗补助。事实上，医疗补助是我们最大的收入来源，在截至2023年9月30日的三个月和九个月分别占我们收入的46.7%和46.0%，在截至2022年9月30日的三个月和九个月分别占46.1%和45.8%。医疗补助是一项由州政府管理的计划，由州政府资金和配套的联邦资金提供资金。近年来，医疗补助支出迅速增加，成为州预算的重要组成部分，这导致联邦政府和许多州都出台了旨在控制医疗补助支出增长的措施，在某些情况下还减少了医疗补助的总支出。由于我们很大一部分收入来自我们在加利福尼亚州、德克萨斯州和亚利桑那州的熟练护理运营子公司，这些州的任何预算削减或延迟都可能对我们的净患者服务收入和盈利能力产生不利影响。尽管目前我们运营的许多州都有州预算盈余，但我们可以预期，SNF的医疗补助支出将面临持续的成本控制压力，任何此类下降都可能对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。
医疗补助计划及其报销费率和规则在联邦和州两级都会经常发生变化，包括法律、法规、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制的变化，所有这些都可能对州医疗补助计划报销我们的服务的费率或我们产生的费用金额产生实质性的不利影响。

为了筹集资金来支付医疗补助计划不断增加的成本，许多州利用通常被称为提供者税的财务安排。根据医疗服务提供者的税收安排，各州向医疗保健提供者征税，然后将收入作为医疗补助支出支付给提供者，这允许各州随后就额外的报销申请额外的联邦匹配资金。目前的联邦法律规定了最高允许提供商税收占提供商总收入的百分比的上限。不能保证联邦法律将继续为通过提供者税筹集资金的州医疗补助支出提供匹配的联邦资金，也不能保证当前对提供者税的上限不会降低。任何停止或减少与医疗补助提供者税收相关的联邦匹配可能会对各州的医疗补助支出产生重大的不利影响，从而可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。

CAA2023年规定了逐步减少和终止FFCRA下增加的FMAP付款，也规定了自新冠肺炎大流行早期以来参加该计划的医疗补助受益人的退保。 CMS增加的FMAP付款在2023年第二季度从6.2%下降到5%，第三季度下降2.5%，在CMS增加的FMAP支出完全结束之前，第四季度将下降1.5%。 CAA 2023授权CMS对不符合该法要求的州实施罚款、处罚和其他制裁，以取消增加的FMAP付款。因此，在我们以罚款和罚款的形式运营的州，这些削减可能会给医疗补助计划带来进一步的负担，这可能会导致支付减少。
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从2023年4月1日开始，各州可能会开始取消医疗补助受益人的登记。CMS指导允许恢复Medicaid的历史续签、登记和资格确定做法，允许各州在长达14个月的时间内启动和处理传统的Medicaid续签。 CAA2023年的S退保津贴和返回传统的医疗补助续签流程，其中将包括新冠状病毒感染前的资格确定，这可能会导致医疗补助受益人的数量减少，并可能导致我们现有和潜在患者人数的减少。因此，有能力为我们的运营子公司的服务买单的现有或潜在患者可能会减少，对能够为这些服务提供报销的医疗补助受益人的竞争也会加剧。

CMS关注的是，由于州居民没有收到资格表格或理解说明，各州在没有明确确定他们的资格的情况下终止他们的工作。CMS正在监测各州对联邦要求的遵守情况，并正在与受影响的州合作，解决与续签要求相关的问题。各州可能会因为不遵守CMS的指示而失去联邦医疗补助匹配资金，这可能会导致可用于及时偿还公司运营子公司运营费用的医疗补助资金减少。据估计，大约有1700万人可能会在重新确定的过程中失去医疗补助覆盖范围，因为他们计划在2024年5月完成。

医疗补助是我们独立运营的子公司的重要资金来源。本公司可能会受到取消参加医疗补助受益人的不利影响，这可能会导致报销减少，从而可能对我们的收入和利润产生不利影响。在重新确定被暂停的州暂时恢复医疗补助福利，可以帮助缓解一些经济担忧。临时暂停和恢复对受益人的医疗补助覆盖范围造成的中断也可能给我们的独立运营子公司带来运营挑战，包括对现金流、支付员工工资的可用资金以及整体财务稳定的不利影响。

取消医疗补助计划对公司财务和运营的最终影响将取决于各州的具体情况和行动。
美国医疗体系的改革，包括ACA下的新法规，继续对我们施加新的要求，可能会对我们的业务产生实质性影响

如项目2中更详细讨论的，下政府监管，ACA导致我们的运营和我们提供的服务的报销模式发生了重大变化。CMS继续发布规则以执行ACA，包括最近关于执行反歧视条款的新规则和拟议的规则，这些规则要求披露SNF向其出租或转租其经营空间的房地产所有者的所有权、组织、管理和身份。随着2022年8月爱尔兰共和军的通过，国会继续扩大和补充ACA，包括通过继续由联邦资助的保险费补贴。爱尔兰共和军对ACA的这一修改表明，国会未来可能会继续改变和扩大ACA。

ACA的效力在国会议员和公众中引起了很大争议，它已经成为包括美国最高法院在内的许多法院广泛诉讼的主题，结果各不相同--一些扩大了ACA，另一些限制了ACA。如果ACA被废除或 ACA中对我们业务有利的任何内容都会被实质性修改或更改，例如关于健康保险业、付款人的报销和保险覆盖范围、我们的业务、经营业绩和财务状况的条款可能会受到损害。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测，其持续不确定的未来可能会对我们的业务产生负面影响。然而，ACA或其实施条例的任何实质性变化都可能对我们的运营产生负面影响。

虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在2022年中期选举期间和之后讨论的具体提案，包括对ACA的废除或实质性修正案，可能会损害我们的业务、运营业绩和财务状况。ACA仍然是一个突出的政治话题，对其提出的修改可能会成为2024年总统选举之前或之后的竞选承诺、诉讼、行政行动或立法的主题。此外，即使ACA不被修改或废除，总裁和联邦政府的行政部门，以及CMS和HHS也会对ACA条款的实施产生重大影响，新一届政府可能会做出影响ACA实施和执行的变化，这可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。我们已经看到了这一点，监管活动根据ACA第1557条颁布了关于反歧视的规则，最近提出的规则制定要求根据ACA第6101条披露SNF的所有权和服务提供者。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。

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同样，上届国会期间提出的《养老院改善法案》可能会在未来重新提出，最终可能会由于向SNF支付的金额减少2%以及法案中包含的人员配备和报告要求而对我们的业务产生影响。虽然很难确定《养老院改善法案》或一项相同的法案是否会重新提出，但如果最终签署成为法律，该法案可能会对我们的业务产生负面影响，其后果的范围和性质尚不清楚。

2023年2月13日，CMS发布了一项拟议的规则，如果最终敲定并实施，将要求SNF披露有关其所有权和管理关系的某些信息，这比已通过Medicare的疗养院比较网站披露的所有权信息更具侵入性和全面性。请参阅下面的第2项政府监管，获取更多信息，可能不利于我们的业务利益，不利于我们的运营、收入和盈利能力。

我们无法预测美国医疗体系未来的改革将对我们的业务产生什么影响，包括对我们服务的需求或这些服务的报销金额。然而，这些新法律可能会降低报销或增加业务成本，并对我们的业务产生不利影响。
由于2022年美国最近一次中期选举以及对2024年总统选举的预期行动，国会的变化可能会导致监管框架、执法和补偿方面的重大变化。

最近一次2022年的中期选举以及由此导致的众议院控制权的变化可能会导致立法、监管、实施或废除与政府医疗计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)相关的法律和规则，并导致立法、监管、实施或废除方面的不确定性。民主党提出的全民医疗保险或大幅扩大联邦医疗保险的提议，如果得到实施，可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响，尽管在目前众议院占多数的政党的领导下，此类提议仍不太可能实施。此外，国会在2022年8月通过的《爱尔兰共和军法案》，对ACA的某些条款进行了扩展和延续，表明可能即将对ACA进行更多的立法修改。如果针对护理机构的拟议政策得到实施，这些政策可能会导致重大的法规变化，增加调查频率和范围，并增加对违规行为的惩罚。随着两个政党开始他们的总统初选和2024年的下一次国会选举，他们中的每一个都可能寻求引入或通过立法，扩大或缩小ACA作为未来竞选凭证的范围。基于爱尔兰共和军和经济中的通胀压力，ACA和医疗负担能力通常可能是一个竞选问题，并导致可能对我们的业务产生不利影响的承诺、行政行动或立法。因此，未来可能会提出或通过可能对我们的业务、经营业绩和财务状况产生不利影响的立法。

我们不断监测这些发展，以应对影响我们业务的不断变化的监管环境。虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括废除或实质性修订ACA(无论是扩大还是缩小其范围)，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。
我们受到各种可能对我们的业务产生不利影响的政府审查、审计和调查，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与Medicare和Medicaid计划的权利。
由于我们参与了联邦医疗补助和医疗保险计划，我们将接受各种政府审查、审计和调查，以核实我们是否遵守与这些计划相关的规则和相关的适用法律和法规，包括我们对提交给这些计划的付款的索赔，这些计划将受到恢复审计承包商、区域计划完整性承包商、计划保障承包商、统一计划完整性承包商、补充医疗审查承包商和医疗补助完整性承包商计划(统称为审查)的审查。在这些审查中，CMS聘请的第三方公司对索赔数据以及医疗和其他记录进行广泛分析，以确定联邦和州计划下潜在的不当付款。如上所述，拜登-哈里斯政府呼吁HHS和CMS加强对SNF设施的审查，并要求这些机构通过规则，对不符合规定的SNF运营商施加更严厉的惩罚。2023年2月17日，CMS最近更新了CMS和州调查员在评估我们的SNF是否符合联邦参与要求时使用的调查资源，纳入了CMS调查感染控制程序的方法的最新变化。


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2022年6月29日，CMS宣布了参与要求第二阶段和第三阶段的最新指导意见，在项目2中作了更详细的讨论。政府监管。应用CMS的新指导可能会导致更积极和更严格的调查，并可能对我们的独立运营子公司采取罚款、处罚、制裁或行政行动。

CMS宣布了一项新的全国审计“SNF 5-Claim Probe&Education Review”，在该审计中，Medicare行政承包商将审查每个设施的五项索赔，以检查是否符合PDPM账单，如果发现错误，可能会导致个别索赔拒绝付款。所有没有接受TPE审查或最近没有通过TPE审查的设施都将接受全国范围的审查。

私人薪酬来源也保留进行审计的权利。我们认为，账单和报销错误和分歧在我们的行业中很常见，因此，由于与患者诊断和护理、记录保存、索赔处理和患者服务和报销流程的其他方面相关的流程中固有的主观性，以及这些主观性可能产生的错误和分歧，我们定期对我们的报销申请进行审查、审计和上诉。不利的审查、审计或调查可能导致：

•有义务退还之前根据Medicare或Medicaid计划或从私人付款人那里支付给我们的金额，金额可能对我们的业务至关重要；
•州或联邦机构对我们施加罚款、处罚或其他制裁；
•暂时或永久丧失我们参与Medicare或Medicaid计划或一个或多个私人付款人网络的权利；
•针对我们的私人诉讼增加；以及
•损害了我们在独立运营子公司所服务地区的声誉。
尽管我们一直受到付款后审计和审查的影响，但近年来由联邦医疗保险行政承包商进行的更密集的“调查审查”似乎是我们财政中介机构的常规程序。所有CMS承包商多付款项的调查结果均有资格上诉。除了罕见的与Medicare支付方法或索赔处理中的客观错误有关的多付发现外，我们利用所有合理可用的抗辩理由来证明所提供的服务符合所有临床和法规对报销的要求。
如果CMS承包商的索赔和文件审查结果一再不令人满意，运营可能会受到长期的监管监督。这种CMS监督可能包括对索赔进行教育和抽样，延长预付款审查，将运营业务转介给恢复审计或诚信承包商，或推断在专门审查的索赔之外进行的其他报销的错误率。持续未能证明在满足所有索赔申请和文件要求方面有所改善，最终可能导致联邦医疗保险取消认证。截至2023年9月30日和本报告提交日期，我们的41家独立运营子公司已安排或正在进行预付款或预付款后的审查。我们预计，这些审查在未来可能会增加频率。

此外，联邦和州政府机构都加强和协调了民事和刑事执法工作，作为对医疗保健公司，特别是SNF的众多正在进行的调查的一部分。这些调查的重点除其他外包括：账单和费用报告做法；提供的护理质量；与转介来源的财务关系；以及所提供服务的医疗必要性。
2018年5月31日，我们收到了来自美国司法部(DoJ)的民事调查要求(CID)，声明它正在调查我们的公司，以确定我们是否违反了虚假索赔法案(FCA)或反回扣法规(AKS)，涉及我们的某些SNF与担任医疗总监的人之间的关系。作为一般事项，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守FCA、AKS和其他适用的法规要求。我们与美国司法部进行了全面合作。2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预一名关系人随后就这项调查的主题提起的任何行动。

如果我们同意根据联邦医疗保险法规、FCA或类似的联邦或州法规和相关法规就索赔或义务达成和解，我们的业务、财务状况、运营结果和现金流可能会受到实质性和不利的影响，我们的股票价格可能会受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼都可能涉及支付巨额款项，以了结任何被指控的民事违法行为，还可能包括我们根据公司诚信协议或与政府的其他安排承担未来的具体程序和财务义务。

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如果政府或法院得出结论认为错误和缺陷构成刑事违规和/或此类错误和缺陷导致向联邦医疗保健计划提交虚假索赔，或者发现调查审查发现的问题之外的其他问题并上升到可提起诉讼的水平，我们和我们的某些官员可能面临潜在的刑事指控和民事索赔、行政处罚和对我们的业务、运营结果和财务状况可能至关重要的金额的处罚。此外，我们或我们独立运营子公司的一些关键人员可能暂时或永久地被排除在未来参与州和联邦医疗保健报销计划(如Medicaid和Medicare)之外。

如果我们的任何独立运营的子公司被取消资格或被吊销牌照，我们的收入、财务状况或运营结果将受到不利影响。此外，报告我们任何独立运营的附属机构的此类问题可能会损害我们在优质护理方面的声誉，并导致患者转介减少，最终减少这些设施的占有率。此外，对审计和执法工作的回应会转移我们管理团队和员工的大量时间、资源和注意力，并可能在任何此类调查或诉讼期间和之后对我们的运营结果产生实质性有害影响，无论我们是否胜诉。
我们受到广泛而复杂的法律和政府法规的约束。如果我们的运营不符合这些法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，我们可能会被要求投入大量资金或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。
 
我们与医疗保健行业的其他公司一样，必须遵守联邦、州和地方政府层面广泛而复杂的法律和法规，这些法律和法规涉及以下内容：

•执照和认证；
•保健服务的充分性和质量；
•保健和支持人员的资格；
•州规定的和潜在的联邦政府对特定护士人员配置水平的要求；
•医疗设备和设施的质量和维护；
•与医疗记录和索赔处理有关的保密、维护和安全问题；
•与医生和其他转诊来源和接受者的关系；
•对与患者和第三方付款人的保护性合同条款的限制；
•操作政策和程序；
•增加设施和服务；以及
•对服务进行计费。
管理我们业务的法律和法规，以及参与各种政府计划的条款，规范着我们开展业务的方式、我们提供的服务以及我们与患者和其他医疗保健提供者的互动。这些法律法规经常会发生变化。如上所述，拜登-哈里斯政府已呼吁HHS和CMS研究并提出关于养老院行业人员要求和补偿的新规则，包括将补偿与人员配备水平、工资、福利和留任挂钩。最近提出的上述关于所有权透明度的CMS规则可能会为进一步的调查、行政行动以及最终的罚款、处罚或制裁提供额外的基础。

我们认为，可能对我们的业务、运营和盈利能力产生不利影响的此类法规未来可能会增加，我们无法预测任何医疗改革立法的最终内容、时间或对我们的影响。如果我们不遵守这些适用的法律和法规，或法院裁定或监管机构执行的解释，我们可能面临民事或刑事处罚和其他有害后果，包括拒绝报销、征收罚款、暂停接纳新患者、暂停或取消联邦医疗补助和医疗保险计划的认证、限制我们获得新设施或扩大或运营现有设施的能力、丧失我们的运营执照以及失去我们参与联邦和州补偿计划的能力。此外，在未来，对这些法律和法规的不同解释或执行可能会使我们当前或过去的做法受到不当或非法行为的指控，或者可能要求我们在设施、设备、人员、服务、资本支出计划和运营费用方面做出改变。

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如项目2中更详细讨论的，下政府监管，我们受到旨在防止医疗欺诈和滥用的联邦和州法律的约束。违反这些法律法规可能受到的制裁包括失去参加联邦和州补偿计划的资格，以及民事和刑事处罚。如果我们未能遵守这些要求中的任何一项，甚至是无意中，我们可能会被要求改变我们的业务，退还给政府的款项，签订企业诚信协议，推迟起诉或与州或联邦政府机构达成类似协议，并受到重大的民事和刑事处罚。

这些反欺诈和滥用法律法规是复杂的，我们并不总是受益于这些法律法规的重大监管或司法解释。虽然我们不认为我们违反了这些禁令，但我们不能向您保证，负责执行这些禁令的政府官员不会断言我们违反了这些法律和法规的规定。我们公司目前知道有个人提起诉讼，指控我们的某些附属SNF可能违反了FCA或AKS，涉及某些SNF与担任医疗总监的人之间的关系。虽然我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守FCA、AKS和其他适用的法规要求，但我们无法预测调查将于何时解决、调查结果或其对我们公司的潜在影响。

2023年9月1日，CMS发布了一项拟议的规则，列出了SNF拟议的最低护士人员配置要求。如项目2中更详细讨论的，下政府监管，这项拟议的规则包含三个主要的人员配置建议：1)注册护士的最低护士配置标准为0.55 HPRD，NAS为2.45 HPRD；2)要求注册护士每周七天每天24小时在现场工作；以及3)加强设施评估的要求。拟议规则的特点是交错执行这些要求，可能会为可能表明财政困难的设施提供便利，并推迟农村设施的实施时间表。在这项拟议的规则内，CMS还征求对其他人员配置模式的意见，包括实施人员最低配置的替代更高标准，这将对我们的运营和盈利能力产生潜在的不利影响，目前尚不清楚影响的程度。

我们无法预测联邦、州和地方法规或立法的未来走向，包括与联邦医疗保险、医疗补助或欺诈和滥用法律有关的法规或立法，以及它们如何执行。监管框架的变化、我们未能获得或更新所需的监管批准、资质、资质或执照，或未能遵守适用的监管要求，或施加其他执法制裁、罚款或处罚，都可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生重大不利影响。此外，如果我们因监管行动或法律诉讼而失去了许多设施或其他业务的许可证或证书，根据我们的一些协议，包括管理未偿债务的协议，我们可能被视为违约。
公众和政府呼吁加大对SNF的调查和执法力度，以及可能导致加强执法和处罚的潜在规则制定，可能会导致州和联邦调查机构加强审查。此外，基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

随着CMS将注意力转向加强对SNF的执法活动，如项目2所述，政府监管，州调查机构将对他们的调查和执法努力承担更多责任。拜登-哈里斯行政当局关于加强对可再生能源的惩罚的情况说明书，在项目2中有更详细的讨论。政府监管，代表着联邦政府进一步呼吁对排名较低和表现不佳的SNF进行监管和惩罚。这份情况说明书先于CMS更加关注对SFF的监督，并在这些SFF改善后继续这种监督，并对它们进行更严格和常规的监督。可能的结果可能是对我们的附属设施进行更频繁的调查，如果它们表现不佳，就会受到更多实质性的处罚、罚款和后果。对于SFF计划中表现不佳的设施，成功脱离该计划且不受持续和加强的政府监督的标准将更高，并在更长的一段时间内进行衡量，从而延长了罚款、罚款以及可能暂停或排除在Medicare和Medicaid计划之外的风险。

如项目2所述，在政府监管在正常的业务过程中，我们不时会收到州和联邦监管机构因此类检查或调查而产生的缺陷报告。CMS对这些调查员的指导意见于2023年2月17日更新，纳入了CMS调查感染控制程序方法的最新变化。这份关于SNF的指南自2023年2月以来一直没有更新过。


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此外，最近提出的CMS规则要求披露护理设施与物业所有者或管理实体之间的所有权和财务关系，以及其他关于所有权透明度的州规则，如果最终敲定，可能会为进一步调查、行政行动以及最终罚款、处罚或处罚提供额外的基础。

虽然大多数检查缺陷是通过商定的纠正行动计划来解决的，但审查机构通常有权对获得许可或认证的设施采取进一步行动。这些补救行动可能会导致罚款、施加有条件或临时状态的许可证、暂停或吊销许可证、暂停或拒绝新招生的付款、失去州或联邦医疗保健计划下提供者的认证，或实施其他制裁，包括刑事处罚。在过去，我们经历过导致临时许可证强制实施的检查缺陷，未来可能会经历这些结果。

此外，在一些州，引用一个附属机构可能会对同一州的其他附属机构产生负面影响。因此，撤销特定设施的许可证可能会削弱我们在其他设施获得新许可证或续签或维护现有许可证的能力，这也可能引发我们租赁和信贷安排下的违约或交叉违约，或对我们未来运营或获得融资的能力产生不利影响。CMS拟议的规则要求披露所有权、管理层和房地产出租人或转租人的所有者，这些规则比现有的披露要求更大、更具侵入性，增加了这一风险。我们未能在任何单一设施中遵守适用的法律和法规要求，可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

我们不时地选择在新的州调查完成之前自愿停止接受新患者，以避免在缺乏治疗期间可能拒绝新入院患者的付款，或者只是为了避免在重新培训员工、升级操作系统或进行其他操作改进时给员工和其他资源带来压力。如果我们选择在未来自愿关闭任何手术，或者选择在州或联邦调查完成之前停止接受新患者，这可能会对我们的财务状况和手术结果产生负面影响。

我们不时收到基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施的通知，我们的一些附属设施也受到了此类制裁。我们过去曾将附属设施置于SFF地位，未来可能会确定其他运营子公司为此类地位。我们目前有一个设施处于SFF状态。
CMS对SFF计划及其回顾期限的更改可能会带来更大的风险，即我们的设施受到该计划的约束，并可能受到罚款和制裁，即使在从SFF计划毕业后也是如此。

如在项目2中更详细地讨论的政府监管，2022年10月，CMS更新了SFF计划，旨在减少SNF作为SFF花费的时间，并增加通过SFF计划进展的疗养院数量。2023年9月27日，CMS发布了对该计划的技术更正，以澄清SFF计划更新的某些细节，以及每个州调查机构(SA)将如何实施这些更新。正如SFF计划2022年10月修订版中指出的那样，修订SFF计划的优先事项是解决SNF在毕业后却发现其合规性和质量指标在毕业后倒退，可能需要重新进入SFF计划的不合规问题。为避免这一“溜溜球”违规问题而实施的措施中，有一项是对从SFF计划毕业的设施进行为期三年的回顾，以确保通过SFF计划实现的质量和合规性改进得以持续。从SFF计划毕业但如任何SA的调查所证明的继续表现出较差合规性的设施，如实际伤害、不符合标准的护理质量或直接危险的缺陷，可能会受到CMS的加强执行，直到并包括终止Medicare和/或Medicaid计划。


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这一为期三年的回顾对毕业于SFF计划的设施的持续改进构成了我们的独立运营设施的风险，特别是那些可能受到SFF计划或过去一直受SFF计划影响的设施。截至2023年9月30日，我们有三家设施在过去三年内毕业于SFF计划。首先，对于CMS选择参加SFF计划的SNF，或目前正在SFF计划中的SNF，即使从该计划毕业也不再是SNF能够继续运营的保证。即使是一项存在重大合规缺陷的调查，如实际伤害或直接危险缺陷，也可能导致CMS-完全在其自由裁量权范围内-终止SNF的Medicare或Medicaid参与，很可能触发其他付款人合同的终止，并使该设施在经济上无法生存。其次，与此相关的是，对于已从SFF计划毕业的SNF，他们必须接受为期三年的强化审查，在此期间，SA的不利结果和一项调查发现的不符合情况可能导致CMS酌情终止该机构的Medicare和/或Medicaid参与，这可能会导致其他付款人也终止与该机构的协议。因此，如果在从SFF计划毕业后的三年内，SNF收到的调查结果不佳，并允许CMS处以罚款和处罚，直至终止该机构的Medicare和Medicaid参与，则从SFF计划毕业所需的财政和人力资源可能是徒劳的。

如上所述，联邦医疗保险和医疗补助是我们独立运营的子公司的重要支付来源。我们设施中的任何一项失去联邦医疗保险或医疗补助合同都将严重损害该设施的财务业绩。此外，如果CMS认为参与SFF计划或毕业于SFF计划的多个设施存在上游共同所有权，则CMS可能会根据SFF计划毕业后另一个设施的缺陷，寻求对这些其他设施的共同所有权采取执法行动，CMS将处以最高甚至可能包括终止这些SNF参与Medicare和/或Medicaid计划的处罚。
联邦最低人员配备要求可能会对我们的劳动力成本、维持患者或住院医生所需水平的能力以及盈利能力产生不利影响。

2023年9月1日，CMS发布了一项拟议的规则，列出了SNF拟议的最低护士人员配置要求。如项目2中更详细讨论的，下政府监管，这项拟议的规则包含三个主要的人员配置建议：1)注册护士的最低护士配置标准为0.55 HPRD，NAS为2.45 HPRD；2)要求注册护士每周七天每天24小时在现场工作；以及3)加强设施评估的要求。拟议规则的特点是交错执行这些要求，可能会为可能表明财政困难的设施提供便利，并推迟农村设施的实施时间表。在这项拟议的规则内，CMS还征求对其他人员配置模式的意见，包括实施人员最低配置的替代更高标准，这将对我们的运营和盈利能力产生潜在的不利影响，目前尚不清楚影响的程度。

虽然目前还不能完全了解这些拟议的联邦员工最低水平的全部影响，但行业组织可能会在未来几周和几个月内进行研究，以便在等待最终规则的同时提交回应意见，并且如果没有最终规则来规定公司运营子公司遵守此类规则所需的员工数量，就无法确定，但我们预计这种授权将对我们的业务产生不利的财务后果。根据最后任务的要求及其分阶段实施的时间段，我们可能需要雇用比目前工作人员多得多的工作人员，特别是护士从业人员、注册护士、执业护士和护理助理。此外，这种性质的联邦授权将对我们的竞争对手施加类似的压力，并导致整个SNF行业对护理人员的突然扩大需求。整个SNF行业的这种突如其来的需求可能会加剧本已艰难的劳动力市场，护理人员的需求远远超过合格个人的供应，现有和未来员工的工资要求大幅增加，从而增加了招聘和留住熟练护理员的可能性。
私人第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。

我们的非联邦医疗保险和非医疗补助收入和盈利能力受到第三方支付者维持或降低医疗保健成本的持续努力的影响，例如通过降低费率、缩小承保服务的范围、增加服务的案例管理审查和谈判定价。此外，持续的不利经济状况可能会影响参加管理医疗计划的患者数量和管理医疗公司的盈利能力，这可能会导致支付率下降。

第三方付款人可能无法及时为我们的服务付款，我们可能无法维持当前的付款人或收入组合。我们正在继续努力开发我们的非联邦医疗保险和非医疗补助收入来源，当前或未来第三方支付者支付水平的任何变化都可能对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。
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医疗保险对医生和非医生服务报销的变化可能会影响对医疗专业人员的报销。

如项目2中更详细讨论的，下政府监管，Macra修订了医生和非医生服务的支付制度。这项法律对联邦医疗保险B部分门诊治疗施加的治疗上限的变化已被BBA更改，并可能通过制定规则和立法而受到未来预算变化的影响，从而导致对这些联邦医疗保险B部分服务的支付持续存在不确定性。根据拟议的2024财年PFS，减少付款和为换取更高付款而施加的条件可能会施加运营要求和工作条件，进一步减损和降低我们的财务业绩。同样，关于PACE计划的新最终规则以及它将从我们的运营子公司收集的信息可能会对风险调整后的报销产生不利影响。

我们面临许多与新冠肺炎PHE到期及周边清盘和不确定性相关的风险，这些风险可能单独或总体上对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生重大不利影响。

新冠肺炎PHE的终止将在多大程度上影响我们的运营，这将取决于未来的发展，这些发展具有高度的不确定性，无法充满信心地预测。对于HHS对我们的SNF和高级生活设施的紧急响应要求将做出哪些改变，以便更好地应对在新冠肺炎公共卫生环境中遇到的问题，仍然存在不确定性。此外，由于需要更多关注以确保我们的运营符合适用的法律和法规，紧急豁免和新冠肺炎PHE允许的其他灵活性的到期会造成运营不合规和延迟的风险。

如项目2所述，在政府监管联邦、州和地方监管机构实施了新的法规，并放弃了现有的法规，以促进在2023年5月11日结束的新冠肺炎公共卫生支出期间提供护理。紧急豁免的终止和其他灵活性的逐步减少可能需要并继续需要在短时间内提出业务变更要求。恢复被免除的州和联邦法规并不是同时进行的，需要加强监测以确保遵守。

就新冠肺炎的地方性而言，我们和我们的独立运营子公司可能会面临持续的感染控制和应急准备要求的挑战，这些要求已成为州法律或法规的一部分。此外，新冠肺炎大流行的长期影响可能包括SNF和老年生活设施对护理的长期需求下降，这需要时间来证实。新冠肺炎疫情对我们股价的影响程度和持续时间尚不确定，我们的股价可能会更加波动，我们的融资能力可能会受到损害。
我们可能会受到与违反HIPAA有关的更多调查和执法活动的影响。

经HITECH法案修订的HIPAA要求我们采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统，以及管理患者信息隐私的州法律。我们必须遵守这些州隐私法，以使它们更好地保护医疗保健信息，或提供HIPAA无法提供的额外保护。制定HIPAA的法规定期变化，上一次拟议的变化是在2022年底发布的。这项拟议的规则制定可能会在2023年最终敲定，如果按提议通过，可能会要求我们的运营子公司修改有关居民信息披露的某些政策、程序和做法。如果我们不遵守这些州和联邦法律，我们可能会受到刑事处罚、民事制裁、诉讼，并被迫修改我们的政策和程序，此外，我们还将承担代价高昂的违规通知和补救工作，以及持续的声誉损害。

除了违反受保护的患者信息外，根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)和其他联邦法规，医疗保健实体还必须向患者提供访问其健康信息的某些权利，并促进参与同一患者护理过程的医疗保健提供者之间共享患者数据。最近，负责HIPAA执法的民权办公室针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。如果我们不履行HIPAA规定的义务，我们可能面临巨额罚款。同样，如果我们不履行《治疗法》规定的义务，我们可能面临负责执行《治疗法》的国家卫生信息技术协调员办公室的罚款。

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安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。

医疗保健企业越来越多地成为网络攻击的目标，黑客通过网络攻击扰乱业务运营或获取受保护的健康信息，通常要求巨额赎金。2023年第一季度末，医疗保健行业每周的平均网络攻击次数比2021年增加了60%。我们的业务依赖于我们的计算机系统和网络的正常运行和可用性。虽然我们已采取措施保护我们的信息系统以及这些系统中维护的患者健康信息和其他数据的安全，但我们不能向您保证，我们的安全和安保措施以及灾难恢复计划将防止我们的信息系统和运营受到损害、中断或破坏。此外，我们无法控制与我们签订合同的第三方供应商持有的我们信息的安全和保障。用于获取未经授权的访问、禁用或降级服务或破坏系统的技术经常变化且可能难以检测，因此我们(或第三方供应商)可能无法预见这些技术或实施足够的预防措施。此外，我们(或第三方供应商)开发或从第三方采购的硬件、软件或应用程序可能包含设计或制造方面的缺陷，或可能意外危及信息系统安全的其他问题。未经授权的人可能试图通过欺诈或其他形式的欺骗访问我们的系统或设施，或与我们有业务往来的第三方的系统或设施。

有时，我们通过业务收购获得了额外的信息系统，这些收购的系统可能会使我们面临风险。我们还授权某些第三方软件来支持我们的运营和信息系统。我们或第三方供应商无法继续维护和升级信息系统和软件，可能会扰乱或降低我们的运营效率。此外，与实施新的或升级的系统和技术或与维护或充分支持现有系统有关的费用、潜在问题和中断也可能扰乱或降低我们业务的效率。

绕过我们信息系统安全措施的网络攻击或其他事件可能会导致安全漏洞，这可能会导致我们的信息系统基础设施或业务受到实质性破坏，补救成本巨大(例如数据恢复)，并可能涉及企业或患者健康信息的重大损失。如果网络攻击或其他未经授权访问我们的系统或设施的尝试成功，还可能导致机密信息或知识产权的盗窃、破坏、丢失、挪用或泄露，并可能导致运营或业务延迟，从而可能对我们提供各种医疗服务的能力造成实质性影响。任何成功的网络攻击或其他未经授权访问我们系统或设施的尝试也可能导致负面宣传，可能损害我们在患者、转诊来源、付款人或其他第三方中的声誉或品牌，并可能使我们遭受许多不利后果，其中绝大多数是不可保险的，包括但不限于我们业务中断、监管和其他民事和刑事处罚、罚款、调查和执法行动(包括但不限于美国证券交易委员会、联邦贸易委员会、民权办公室、OIG或州总检察长产生的行动)、罚款、与受数据泄露(包括集体诉讼)、客户流失、与付款人的纠纷和运营费用增加影响的公司提起私人诉讼，这些单独或总体上可能对我们的业务、财务状况、运营业绩、流动性和股票价格产生重大不利影响。
我们可能无法完全报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。

SNF被要求对提供给患者和居民的某些项目和服务执行合并计费。综合计费要求要求SNF有效地为其患者在这些情况下接受的整个护理方案计费。在某些情况下，住院后熟练护理服务必须“捆绑”到医院的诊断相关组(DRG)付款中，在这种情况下，医院和SNF必须有效地分配否则将支付给医院的付款。 尽管这种做法并不常见，但它对SNF的使用和付款产生了不利影响，无论是由于这种分摊的实际困难，还是由于医院不愿因将患者送到SNF而损失收入。如果未来需要捆绑更多付款，这一趋势可能会继续下去，我们的SNF无法获得其提供的所有服务的全额补偿，并对SNF的利用率和收入产生进一步的不利影响。

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对护士和其他技能人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并使我们面临罚款。

我们的成功有赖于我们有能力留住和吸引护士和其他熟练人员，如执业护士助理、社会工作者和言语、物理和职业治疗师，以及负责设施日常运营的熟练管理人员。每个设施都有一名设施负责人，负责设施的整体日常运营，包括护理质量、社会服务和财务业绩。根据设施的规模，每个设施负责人都得到设施工作人员的支持，他们直接负责患者的日常护理、营销和社区推广计划。支持每个设施的其他关键职位可能包括负责物理、职业和语言治疗、食品服务和维护的个人。我们与包括其他熟练护理服务提供商在内的各种医疗保健服务提供商在留住和吸引合格和熟练人才方面展开竞争。

我们的附属SNF位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州。所有州都遵循当前关于人员配备的联邦法规，该法规规定，SNF必须配备工作人员，以满足设施中居民的需求。此外，加利福尼亚州还为在该州运营的设施制定了最低人员配置要求。

不遵守这些要求，除其他外，可能会危及设施对相关州和联邦医疗保健计划下的参与条件的遵守。如果设施被确定为不符合这些要求，它可能会受到缺陷通知、传票或重大罚款或诉讼风险，处罚包括暂停患者入院和终止参加医疗补助，或暂停、吊销或不续签SNF的执照。

2023年9月1日，CMS发布了一项期待已久的拟议规则，其中列出了拟议的SNF在联邦一级的最低人员配备要求。在相关部分，这些拟议的联邦标准要求1)注册护士的最低护士编制标准为0.55 HPRD，NAS为2.45 HPRD；以及2)要求注册护士每周7天每天24小时在现场工作。本拟议规则载有项目2下更详细讨论的许多其他规定。政府监管。对这一拟议规则的意见仍在提交中，这些意见的实质内容以及对后来发布的规定最低人员配置要求的最终规则的任何修订，都可能影响该规则对我们的业务及其财务业绩的影响。

尽管如此，对于联邦政府或任何州政府来说，如果要实质性地改变计算或执行最低人员标准的方式，我们的劳动力成本可能会增加，目前医护人员的短缺可能会对我们产生更大的影响。我们竞争的更广泛的劳动力市场处于不平衡状态，像我们这样的企业的需求超过了可用和愿意提供的工人的供应。不同行业的工资还有额外的上涨压力，更广泛地说，是由于目前的通货膨胀率。这些行业中的一些与我们竞争劳动力，另一些不竞争，这使得我们很难大幅增加每小时工资和工资，因为我们根据保险合同以及联邦医疗保险和医疗补助报销的固定性质，以及我们不断增加的可变成本。由于寻求或愿意接受工作的合格申请者的供应有限，这些更广泛的担忧可能会增加我们的劳动力成本或导致潜在的人员短缺，减少符合适用法律和法规的运营，或者在当前运营水平上难以遵守这些法律和法规。

联邦法律和法规，包括拟议的最低护士人员配备水平，如果最终敲定，可能会增加我们维持合格护理人员和熟练人员的成本，或者使我们更难吸引或留住合格护士和熟练工作人员。拟议的立法，如之前提出的护理之家改善法案和拟议的HCBS获取法案，如果以与之前提交给国会的基本相同的形式通过成为法律，可能会使竞争、雇用和留住护理人员的成本更高。拜登-哈里斯政府希望增加养老院行业的人员配备水平，并将补偿与工资、福利和员工留任挂钩，这也可能增加我们的劳动力成本。CMS发布了针对调查员的指导意见，涉及的主题具体包括护士人员配备和工资数据收集，以评估适当的人员配备水平，这可能导致未来的法规增加我们的人员配备要求和劳动力成本或降低收入。

在我们的附属SNF运营的州，类似的州一级要求，无论这些要求是通过法规、法规还是行政命令通过，都可能导致护士和熟练员工短缺或无法获得。先前对新冠肺炎疫苗接种IFR的担忧可能会因综合最终规则撤回该IFR而得到缓解。 新冠肺炎疫苗接种IFR的退出可能会让护理和其他不愿接受新冠肺炎疫苗接种的人员重新进入联邦医疗保险认证机构的劳动力大军，并增加可聘用的人才库。

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对护士或其他训练有素的人员的竞争加剧或短缺，或普遍持续的通胀压力，可能需要我们提高薪酬和福利待遇，以便有效地竞争这些人员。根据向CMS报告的数据，不同设施的更替率和护士或其他训练有素人员短缺的程度存在很大差异，可能会对这些设施的质量评级产生不利影响。此外，有关提高最低工资的州法律，如加利福尼亚州提高医疗保健和快餐业工人的最低工资，可能会加剧熟练和非熟练环境中对非熟练劳动力的竞争。对于我们运营的熟练护理市场中的熟练工人来说，熟练劳动力的成本已经高于非熟练劳动力，可能会进一步上升。同样，提高非熟练劳动力的最低工资不仅会增加非熟练劳动力的成本，还可能会产生一些影响，阻止工人接受培训，加入熟练劳动力大军，以赚取更高的工资增长，导致可用的熟练工人人数减少，并进一步加剧他们的竞争--以及更高的工资。如果我们不能吸引和留住合格和熟练的人才，我们开展业务运营的能力可能会受到损害。
门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。

如项目2中详细讨论的，在政府监管, 小标题B部分康复要求近年来，政府采取了几项行动，试图控制根据联邦医疗保险B部分提供的康复治疗服务的费用，包括MPPR、设定年度上限、对超过一定货币门槛的年度索赔进行强制性医疗审查，以及降低治疗助理索赔修改者的报销率。特别令人担忧的是CMSS在2021年、2022年和2023年努力降低门诊治疗服务的联邦医疗保险B部分报销率。这种成本控制措施和持续的支付变化可能会对我们的收入产生不利影响。
监察长办公室或其他监管机构可能会选择对我们运营或计划扩大的地区的账单做法进行更严格的审查，这可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

如项目2中更详细讨论的，在政府条例下，民事和刑事欺诈和滥用法律及执法，OIG定期就医疗行业内的某些支付或合规问题进行调查。OIG在提交给国会的2021年和2022年半年度报告中将SNF合规列为一个令人关切的问题，其2023年1月关于SNF应急准备的研究确定了进一步监督的必要性，并将SNF紧急准备情况添加到OIG 2023年工作计划中。养老院也是OIG提交给国会的2023年半年度报告中讨论的一个话题，该报告强调继续保护和监督护理设施为居民提供的护理。除其他事项外，OIG建议减少疗养院精神药物的使用，并敦促CMS评估居民使用精神药物的适当性，包括使用数据来确定使用率较高的疗养院，以进行潜在的进一步审查和行动。根据这些信息，特别是主权财富基金是监管机构进行更严格审查的潜在目标。拜登-哈里斯政府最近的出版物和声明也呼吁对SNF设施进行更严格的审查。

与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者，随着时间的推移，我们的总体患者组合一直在我们运营的大多数机构中转向更高视力和更高资源利用率的患者。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的照顾者更准确地捕获和记录日常生活服务的活动等。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。
国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。

一些州要求包括SNF在内的医疗保健提供者在以下情况下获得事先批准，即所谓的需要证书：(1)购买、建设或扩建医疗设施；(2)超过规定金额的资本支出；或(3)服务或床位容量的变化。

其他不需要需要证明的州，通过部分或全部暂停这些州在某些地区或整个州将证明的新医疗补助床位的数量，有效地禁止了现有设施的扩张和新设施的建立。还有其他州为建设新的医疗设施建立了如此严格的开发标准和审批程序，以至于建设新设施或扩建或翻新现有设施可能会变得成本高昂或极其耗时。此外，一些州要求州总检察长批准收购由非营利组织运营的设施。
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如果我们无法获得必要的批准，如果适用于这些批准的标准发生变化，或者如果我们遇到与获得这些批准相关的延误和费用增加，我们获得或建造新设施或在现有设施扩大或提供新服务的能力将受到不利影响。我们可能无法获得许可证、需要证明批准、医疗补助认证、州总检察长批准或其他必要的批准，用于未来的扩建项目。相反，取消或减少限制新建或现有设施建设、扩建或翻新的国家法规，可能会导致对我们的竞争加剧，或导致我们某些市场的设施过度建设。如果我们所在市场的熟练护理行业出现过度建设，可能会降低现有设施的入住率，在某些情况下，还可能降低我们为服务收取的私人费率。

在我们的独立运营实体所在的州，新颁布和拟议的立法可能会在个别诉讼和更广泛的监管环境方面影响我们的运营。

加利福尼亚州的一项法案最近签署成为法律，该法案增加了在医疗事故诉讼中胜诉的原告的非经济损害赔偿上限。从2023年1月1日开始，上限从25万美元增加到35万美元，然后在接下来的10年内增加，直到上限达到75万美元的最高值，并根据通货膨胀进行进一步调整。在非正常死亡案件中，上限从25万美元增加到2023年1月1日的50万美元，在接下来的10年中逐步增加，直到上限达到最高100万美元，并根据通货膨胀进行调整。由于加州对其他州的影响，我们运营所在的其他司法管辖区可能会制定类似的法律。与提高损害赔偿上限的潜在激励措施类似，最高法院最近在某些案件中的裁决可能会增加公众对SNF和老年生活设施的潜在索赔的兴趣，特别是针对政府行为者的具体民事权利索赔，而不是针对私人拥有的SNF（如我们独立运营的子公司运营的SNF）的一般责任索赔。 虽然最高法院的裁决可能会产生额外的索赔和诉讼，对我们的现金流产生不利影响，但预计该裁决不会对我们的业务产生重大影响。

另一个例子是，加利福尼亚州通过了2022年《熟练护理设施所有权和管理改革法案》，在第2项中讨论， 政府监管，对获得经营SNF的许可证提出了新的要求。这些新要求可能会延迟或限制在该州获得新的SNF许可证的能力，无论是通过收购现有设施还是开设新设施。这项新法律的义务可能会增加获得许可证的成本，使申请更加耗时和复杂，并可能导致对我们的附属设施的民事处罚和其他制裁，如果他们不符合这些新的许可证申请要求。 因此，这项新法律可能会延迟或阻碍加州的增长。与提高医疗事故诉讼非经济损害赔偿上限的法案一样，加州对其他州的影响可能导致这项立法成为其他州的榜样，并在这些司法管辖区内产生类似的潜在不利影响。

最近，加州立法机构提出了与提高工人最低工资、支出要求和增加披露有关的法案。如第2项所述， 政府监管，这些拟议的法案如果成为法律，将给我们独立运营的子公司带来新的、代价高昂的义务，如果颁布，将对我们的业务、运营和盈利能力产生不利影响。

作为另一个例子，得克萨斯州通过了一项法案，部分恢复了医疗补助国家救济资金的SNF到2023年8月31日，同时还考虑了包含直接护理支出要求和所有权的立法，类似于第2项中讨论的拟议联邦规则制定。 政府监管。虽然该法案为我们在德克萨斯州的独立运营子公司提供了财务救济，但其他拟议法案可能会施加与其他州拟议立法和联邦拟议规则中固有的监管要求和限制相同的监管要求和限制，该规则要求在申请和所有权变更披露中披露此类信息，这可能会对我们的业务、运营和盈利能力产生不利影响。
联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。

我们的运营子公司受各种联邦和州雇佣相关法律和法规的约束，包括但不限于规范最低工资、加班和其他工作条件等事宜的美国公平劳工标准法、在就业、公共设施和其他领域为残疾人提供公民权利保护的ADA和类似的州法律、国家劳工关系法、平等就业机会委员会的规定、公民权利办公室的规定、州总检察长的规定、家庭假要求以及联邦和州政府颁布的各种类似法律来规范这些和其他就业法律事项。

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2023年6月5日，CMS发布了《总括最终规则》，在规则发布60天后撤回了新冠肺炎疫苗接种IFR。此前，在2022年11月，由22个州组成的联盟正式呼吁拜登-哈里斯政府撤回新冠肺炎疫苗接种IFR。目前，没有关于此类任务的全国性重大诉讼。新冠肺炎疫苗接种IFR的退出对我们的运营以及护理和行政人员的劳动力池的影响尚不清楚，但可能会对我们的业务、运营和盈利能力产生影响。

此外，拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS研究并发布关于基于护理的职业的拟议规则，包括改善获得培训的机会，增加基于护理的职位薪酬的吸引力，以及改善护理人员的留任和职业发展。拜登-哈里斯政府寻求拟议的规则，将其中一些问题，如工资和留任，与医疗保险设施的报销联系起来。其他悬而未决的立法，如《HCBS获取法》，表明了立法优先事项，即为可能影响我们期望的工人池的基于护理的职业提供资金。由于劳动力短缺、吸引和留住合格人员所需的更高薪酬和激励措施以及我们设施中使用的能源、公用事业、食品和其他商品等项目的通胀高于往常，以及这些项目的运输成本，运营成本不断上升，这可能会增加我们的成本，减少我们的利润。

2023年9月1日，CMS发布了一项期待已久的拟议规则，其中列出了拟议的SNF在联邦一级的最低人员配备要求。在相关部分，这些拟议的联邦标准要求1)注册护士的最低护士编制标准为0.55 HPRD，NAS为2.45 HPRD；以及2)要求注册护士每周7天每天24小时在现场工作。本拟议规则载有项目2下更详细讨论的许多其他规定。政府监管。对这一拟议规则的意见仍在提交中，这些意见的实质内容以及对后来发布的规定最低人员配置要求的最终规则的任何修订，都可能影响该规则对我们的业务及其财务业绩的影响。然而，这项拟议规则的任何实施都可能增加对劳动力的需求，包括熟练的护理员，增加我们的成本，并可能对我们的财务业绩产生不利影响。

与这些法律和不断演变的法规相关的合规成本可能是巨大的。举例来说，我们的所有附属设施都必须符合美国反兴奋剂机构的要求，该机构对“公共设施”和“商业物业”有不同的合规要求，但一般要求建筑物必须向残疾人开放。遵守反兴奋剂机构的要求可能需要消除准入障碍，而不遵守可能会导致政府对私人诉讼当事人处以罚款或赔偿损失。进一步的立法可能会对残疾人的无障碍活动施加额外的负担或限制。此外，联邦政府提出的引入强制医疗保险和弹性工作时间制度以及其他类似举措的建议，如果得到实施，可能会对我们的运营产生不利影响。我们还可能受到与员工相关的索赔，如非法解雇、歧视或违反平等就业法。虽然我们为这些类型的索赔投保，但我们可能会受到我们的保单不包括的损害或超出我们的保险限额的损害，我们可能被要求直接支付此类损害，这将对我们的运营现金流产生负面影响。
所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。

我们运营子公司的运营必须根据适用的州法律获得许可，并根据运营类型，根据联邦医疗保险和/或医疗补助计划认证或批准为提供者。在收购或转移运营资产的过程中，我们的业务必须获得州许可机构、Medicare和Medicaid以及第三方付款人的所有权变更批准。有关SNF设施所有权披露的拟议规则如果生效，可能会增加对直接或间接运营多个SNF的公司的审查，并可能使我们的许可和审批过程受到额外的审查或拖延。如果在收到适用的联邦、州或地方政府机构的监管批准时出现任何延迟，或无法收到此类批准，此类延迟或拒绝可能会导致与收到此类批准之前的服务期限相关的延迟或损失报销，这可能会对我们的现金状况产生负面影响。
遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们做出意想不到的支出，这可能会让我们付出高昂的代价。

我们必须遵守联邦《公平住房法》和类似的州法律，这些法律禁止我们歧视个人，如果这会导致这些个人在我们的任何附属设施获得居住权时面临障碍。此外，《公平住房法》和其他类似的州法律要求我们以促进而不是限制多样性的方式宣传我们的服务。除其他事项外，我们可能被要求改变我们的营销技术以符合这些要求。

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此外，我们的附属设施必须符合适用的消防和安全法规、建筑规范和其他土地使用法规以及政府机构和机构可能不时采用的食品许可或认证要求。与其他医疗机构一样，我们的附属SNF要接受政府当局的定期调查或检查，以评估和确保遵守监管要求。定期(通常是一年或两年)进行调查，特殊调查可能来自患者、家庭成员或我们的竞争对手之一提出的特定投诉。我们可能被要求进行大量的资本支出，以符合这些要求。
我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们附属机构患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。

我们的收入受到我们运营子公司需要高水平熟练护理和康复护理的患者的百分比的影响，我们称之为高敏锐度患者，以及我们的支付来源组合。我们吸引的患者视力水平的变化，以及我们在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式医疗公司中的付款人组合，都会对我们的盈利能力产生重大影响。对于视力较高的患者，我们通常会获得更高的报销率，而付款人会以不同的费率报销我们。在截至2023年9月30日的三个月和九个月，我们收入的72.1%和72.8%分别由政府支付者提供，他们分别以预定的费率偿还我们。如果我们的劳动力或其他运营成本增加，我们将无法从政府支付者那里收回增加的成本。因此，如果我们未能维持我们的高视力患者比例，或者如果我们的运营子公司获得医疗补助报销的患者百分比有任何显著增加，我们的手术结果可能会受到不利影响。

主要保险公司和管理保健公司为控制医疗成本而采取的举措可能会对我们的业务产生不利影响。这些策略包括与医疗保健提供者签订合同，以折扣方式获得服务。我们认为，这一趋势将继续下去，并可能限制医疗服务的报销。如果我们从保险公司或管理型护理公司获得大量付款，而我们不希望接受这种削减，如果我们选择不以较低的费率与这些保险公司续签合同，我们可能会失去患者。此外，医疗保健行业内的行业出版物报道了付款人利用《无意外法案》作为迫使提供者和设施重新谈判偿还率的手段的趋势，导致这些提供者和/或设施之间针对付款人的诉讼，这也可能对我们产生不利影响。

如第2项所述，政府监管，拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS进行研究，以评估可能导致我们的联邦医疗保险和医疗补助收入减少的潜在人员配备、数据报告、员工薪酬和留任以及居民体验法规。CMS于2022年首次要求提供有关这些优先事项的信息，随后在《联邦登记册》上公布了进一步要求公众提供信息的请求，以帮助研究和预期的规则制定。CMS关于披露有关其所有权、运营、管理以及由我们的运营子公司出租或转租的不动产所有者的重要信息的拟议规则，可能会导致对参与这些计划的额外监管要求。
我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。

考虑到我们运营子公司的患者和居民的年龄和健康以及我们提供的服务，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。该行业在诉讼索赔的数量和严重性方面经历了增加的趋势，部分原因是大量判决，包括巨额惩罚性赔偿。这些索赔是基于各种各样的索赔和理论提出的，包括某些州和联邦医疗保健计划下参与条件下的缺陷。原告律师在针对医疗保健提供者(包括熟练的护理提供者)提出索赔方面变得越来越积极，他们利用各种广告和招揽活动来产生更多索赔。如上所述，增加此类诉讼中的损害赔偿上限，可能会引发更多针对我们在加利福尼亚州和其他采用类似立法的州的独立运营子公司的诉讼。在过去，无论结果如何，为诉讼辩护都会导致巨大的法律成本，未来也可能如此。此外，此类索赔和诉讼的损失频率和/或严重程度的增加可能会导致责任保险费增加或可用保险范围水平下降，这可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。


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我们过去曾受到集体诉讼，涉及违反各种监管要求的索赔，并能够在不对我们的业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔。未来可能会提出索赔，可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大影响。其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对我们和我们行业的其他公司提起诉讼。例如，在我们开展业务的几个司法管辖区，提起工资和工时集体诉讼的数量普遍增加，通常是因为据称未能允许或适当补偿用餐和休息时间，或未能支付工作时间。如果针对我们的这些索赔数量大幅增加，或者如果原告成功索赔，则欠我们的金额增加，这可能对我们的业务、财务状况、运营业绩和现金流产生重大不利影响。

根据FCA和类似的州法律，我们可能会面临诉讼，指控我们向任何医疗保健计划(如Medicare或Medicaid)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。根据《反欺诈法》或《告密者法》的规定，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施，Qui Tam的诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部决定拒绝参与2018年5月31日发布的基于其CID标的物的诉讼，但涉案的Qui Tam Relator已经推进了诉讼，并正在追查我们涉嫌违反FCA和/或AKS的指控。我们正在积极为这起诉讼辩护，但鉴于指控的性质和申诉所考虑的日期范围。

除了我们熟练的护理业务，我们还通过我们的一个或多个子公司从事许多辅助业务。这些附属业务通常支持和提供与我们的业务相辅相成的服务，包括但不限于为患者和居民提供非紧急地面运输。我们的附属业务也可能成为索赔、诉讼和监管监督的对象，这些索赔、诉讼和监管针对我们提供的特定服务。不遵守可能适用于我们的附属业务的法律和法规可能会导致罚款、处罚和受影响的独立子公司支付的民事索赔。具体到我们的非紧急地面运输业务，该业务雇用的司机可能受到关于允许用于驾驶的工作时间、等待时间以及休息或休息时间的额外州特定法规的约束，违反这些规则可能会导致监管罚款、处罚或要求支付给个人司机，除了上述一般雇佣风险之外。

我们的附属业务也容易受到基于其活动和运营的具体事实和情况的一般责任索赔的影响,例如针对我们的非紧急地面运输业务的汽车事故索赔。无论结果如何，在过去和未来，为与我们的附属业务相关的索赔和诉讼辩护都会导致巨额的法律费用。随着我们附属业务的发展，独立附属公司可能会因该等索偿及诉讼而蒙受更多频密及/或严重的损失，从而可能导致上述责任保险费增加及可供承保范围下降，从而对我们的业务、财务状况及经营业绩造成重大不利影响。

此外，我们还与各种房东、贷款人、供应商、供应商、顾问和其他个人和企业签订合同。这些合同通常包含契约和违约条款。如果我们一份或多份合同的另一方指控我们违反了合同条款，我们可能会承担民事责任，这可能会对我们的财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

如果对我们的一家或多家子公司提起诉讼，胜诉的原告可能会试图要求我们或另一家子公司对诉讼主要针对的子公司的涉嫌不当行为承担责任。如果法院在这类诉讼中决定不考虑公司形式，由此产生的判决可能会增加我们的责任，并对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。

国会曾多次考虑一项未获通过的法案，该法案将要求，除其他外，对养老院纠纷进行仲裁的协议应在纠纷发生后而不是潜在患者入住之前达成，以防止养老院经营者和潜在患者相互签订入院前纠纷前仲裁协议。这项名为《护理公平家庭仲裁法》的法案于2021年在众议院提出；该法案及其在参议院提出的类似法案从未在提交讨论的委员会中获得通过。这项立法或类似的法案尚未在2023年初开始的本届国会会议上提出。


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我们独立运营的子公司使用法院普遍青睐的仲裁协议来简化纠纷解决过程，并减少我们面临的法律费用和过高的陪审团裁决。CMS已将这些仲裁协议确定为重点领域，并就联邦政府对养老院护理中使用仲裁协议的要求向州测量员发布了指导意见，不遵守规定可能会导致罚款和其他制裁。如果我们不能达成入院前仲裁协议，我们在患者责任诉讼中的诉讼风险和辩护成本可能会增加，我们的责任保险费可能会增加，我们的业务可能会受到不利影响。
我们定期对我们运营子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行内部调查。这些审查有时会检测到我们试图纠正的违规情况，这可能会减少我们的收入。

作为医疗保健设施的运营商，我们有一个帮助我们遵守联邦和私人医疗保健计划的各种要求的计划。我们的合规计划包括，除其他外，(1)仿照适用的法律、法规、次级监管指导和行业惯例和惯例来管理我们子公司的临床、报销和运营方面的政策和程序；(2)为我们运营子公司的所有员工、我们的董事和高级管理人员提供关于我们合规流程的培训，以及关于Medicare和Medicaid法律、欺诈和滥用预防、临床标准和实践、以及针对适当员工的索赔提交和报销政策和程序的培训；以及(3)内部控制，除其他事项外，监测索赔、报销申请、成本报告和来源文件的准确性，提供适用标准和法律要求的患者护理、服务和用品，临床评估和治疗文件的准确性，以及司法和监管要求的执行情况(即背景调查、许可和培训)。

我们的系统和控制不时强调潜在的合规性问题，当它们出现时，我们会进行调查。从历史上看，我们已经并将在未来继续对我们的附属SNF可能存在的记录保存和相关违规行为发起内部调查，这些问题是我们的内部合规团队在持续审查过程中发现的。

通过这些内部调查，我们已经确定了在评估和记录小部分患者方面的潜在缺陷。我们协助对评估和记录保存做法进行有针对性的改进，使其与适用于我们附属SNF的现有标准和政策保持一致。我们继续监测所实施的措施的有效性，并进行后续审查，以确保遵守。与医疗保健行业的会计惯例一致，我们将退款的任何费用记录在知道索赔调整的期间的收入中。

如果额外的审查导致确定和量化额外的退款金额，我们将产生额外的索赔费用和利息责任，并在法律允许的正常程序和时间内偿还任何到期金额。如不能在要求的时限内退还多付款项(如上所述)，可能会导致FCA责任，我们的业务、财务状况和运营结果可能会受到实质性的不利影响，我们的股票价格可能会下跌。
我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的设施或业务收购，这可能会对我们的收入产生不利影响；我们也可能选择处置表现不佳或非战略性运营的子公司，这也会减少我们的收入。

到目前为止，我们的收入增长受到了我们收购新设施和业务的重大影响。根据一般市场条件以及公司内部可获得的基本资源和领导力，我们继续寻求与我们的地理、财务和运营目标相一致的单一和多设施收购和业务收购机会。

我们面临着收购设施和业务的竞争，预计这种竞争将会加剧。根据我们确定合适的收购候选者的能力、影响我们购买设施能力的未来法规、设施的购买价格、债务融资购买的利率上升、当前的市场状况、管理新设施的领导层的可用性以及我们自己承担新业务的意愿等因素，我们历史上收购设施的速度有很大波动。未来，我们预计我们可能购买设施的速度将继续波动，这可能会影响我们的收入。

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我们以前也收购了一些设施，这些设施曾经或已经被证明是非战略性的或不太可取的，我们可以考虑处置这些设施，或将它们换成更可取的设施，要么是因为它们属于更大的、不可分割的设施组，要么是在其他情况下。如果我们处置这样的设施，而不同时收购一个设施作为交换，我们的收入可能会减少。
我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，也可能无法从我们的任何设施收购中获得我们预期的好处。

我们可能无法成功或有效地将新收购的设施和业务与我们现有的运营子公司、文化和系统整合在一起。将收购整合到我们现有业务中的过程可能会导致无法预见的运营困难，转移管理层对现有业务的注意力，或者需要意外的员工和财务资源投入，最终可能不会成功。现有的可供收购的业务经常服务于或瞄准与我们目前服务的市场不同的市场。我们还可能确定，为了成功地将这些收购整合到我们现有的运营中，有必要对收购的设施进行翻新，并更换员工和运营管理人员。我们可能无法收回重新定位或翻新新运营子公司所产生的成本。我们期望从许多收购中实现的财务收益在很大程度上取决于我们是否有能力改善临床表现、克服监管缺陷、恢复或改善社区运营的声誉、增加和保持入住率、控制成本，在某些情况下还能改变患者的敏锐度组合。如果我们无法在我们收购的运营子公司实现这些目标中的任何一项，我们将无法实现预期的收益，我们可能会经历低于预期的利润，甚至亏损。
在截至2023年9月30日的9个月内，我们通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了我们的业务和房地产组合。,增加了24个独立熟练的护理操作。这种增长已经并将继续对我们目前的管理资源提出重大需求。我们有能力有效地管理我们的增长，并将新的收购成功地整合到我们现有的业务中，这将要求我们继续扩大我们的运营、财务和管理信息系统，并继续留住、吸引、培训、激励和管理关键员工，包括设施级领导和我们当地的护理主管。我们可能无法成功吸引未来收购成功所需的合格人员，我们的管理团队可能会花费大量时间和精力来吸引合格人员来管理我们未来可能收购的设施。此外，新收购的设施可能需要我们花费大量时间来改善历史上一直不合格的服务，如果我们不能足够快地改善这些设施，我们可能会受到诉讼和/或失去执照或认证。如果我们不能成功克服这些和其他整合挑战，我们可能无法从任何收购中获得预期的好处，我们的业务可能会受到影响。
在进行收购时，我们可能会受到成本、负债和监管问题的不利影响，这些问题可能会对我们的运营产生不利影响。

在进行收购时，我们也可能受到运营这些设施的先前供应商的不可预见的债务的不利影响，我们对他们的追索权可能很少或没有追索权。我们历史上收购的许多设施在财务上表现不佳，在收购之前和收购时都存在临床和监管问题。即使我们已经改善了我们收购的设施的运营子公司和患者护理，我们仍可能面临与收购前事件相关的收购后监管问题。这些可能包括但不限于，与我们的前任以前不遵守规定有关的付款补偿、施加罚款、处罚、经营限制或特殊监管地位。此外，由于难以或不可能立即或迅速地使不合规设施完全合规，我们可能会招致收购后合规风险。与收购目标有关的尽职调查材料，特别是表现不佳的设施，往往代表着最大的回报机会，往往不充分、不准确或不可能获得，有时需要我们在信息不完整的情况下做出收购决定。尽管我们采取了尽职调查程序，但我们已经获得或未来可能获得的设施可能会产生出人意料的低回报，可能会导致我们遭受重大损失，可能需要意想不到的管理时间、支出或其他资源，或者可能不符合我们投资者认为可接受的风险状况。

此外，我们可能会遇到与任何购置的设施有关的意想不到的困难和支出，包括或有负债。例如，当我们收购一家医疗机构时，我们通常假定该机构现有的联邦医疗保险提供者编号，以向联邦医疗保险收取服务费用。如果CMS后来确定设施的前所有人在其运营设施期间从Medicare收到了多付款项，或因设施的运营而招致罚款，CMS可以要求我们承担多付款项或罚款的偿还责任。我们可能无法改进我们获得的每一个设施。此外，这些设施的运营可能会将管理时间和注意力从其他业务和优先事项上转移出来，对现金流产生负面影响，导致不利或意外的会计费用，或者如果没有及时和充分地改善，可能会损害公司的其他领域。
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我们在收购某些设施时也会招致监管风险，因为许可证、认证和其他监管要求会影响我们经营所收购设施的权利。例如，为了按可预测的时间表收购设施，或者为了快速收购下降的运营以防止收购前的进一步下降，我们经常在获得许可证批准或提供商认证之前收购此类设施。我们作为即将离任的被许可人的临时管理人运营这些设施，承担财务责任，以及对设施的其他义务。在我们可能无法或延迟获得许可证的情况下，我们可能需要根据先前运营商的管理协议来运营该设施。任何无法获得目标收购的前运营商同意以这种方式使用其许可证的情况都可能影响我们收购更多设施的能力。此外，预期中的未来法规可能会导致延迟获得所需的许可证和认证，如果可能的话。如果我们随后因任何原因被拒绝获得许可证或认证，我们可能无法实现收购的预期好处，并可能产生意外成本和其他挑战，可能导致我们的业务受到影响。
如果我们不能达到或保持CMS或从事类似监测活动的私人组织的有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。

如项目2所述，在政府监管, CMS提供可比较的公开数据，根据护理质量指标对每个州运营的每个SNF进行评级。某些私营组织也从事类似的监测和排名活动。CMS的系统是五星质量评级系统，它给每家养老院在不同类别的评级在1到5星之间，随着时间的推移，五星评级更难获得。这些评级可以在面向消费者的网站养老院比较网站上获得。在收购的情况下，以前运营商的临床评级包括在我们的整体五星质量评级中，在重新计算之前，该评级可能不会反映我们能够做出的改进。根据CMS的指导和规定，我们预计CMS将收集更多数据并在未来的疗养院比较网站上报告。

CMS不断提高质量衡量门槛，更难实现向上和五星级评级。CMS在2022年10月提高了质量衡量门槛，使机构获得或维持四星和五星评级变得更加困难，最近一次重新计算是在2023年7月，允许一个州内只有10%的护理机构获得五星评级。CMS在其星级分割点表中披露了四星和五星评级的递增标准，该表披露了每个州内每个星级所需的分数。CMS表示，它将每六个月提高这些质量衡量门槛。在没有任何新的检查信息的情况下，一些设施的整体五星评级可能会下降，因此，即使我们的附属设施的质量指标保持不变或有所改善，其五星评级也可能会下降。此外，在疗养院比较网站上，CMS最近开始在疗养院旁边显示消费者警报图标，这些疗养院在虐待、忽视或剥削事件的检查报告中被引用。2022年7月，CMS更新了SNF使用的评分标准，包括人员配备和营业额的六个维度，这可能会对疗养院比较网站上我们设施的评级产生不利影响。

2023年7月，CMS修订了用于管理员更替衡量标准的疗养院级别排除标准，增加了有关其计算工作人员更替衡量标准的信息，并发布了更新的评级表，其中确定了每个护理机构在其所在州获得某些星级所需的分数。这一变化使获得五星级评级变得更具竞争力，一旦获得这样的评级，就更难维持这样的评级。在其运营的州，只有10%的护理机构可以获得五星级评级。2023年7月的变化也增加了我们独立运营子公司获得较少可用五星级评级的压力，因为较低的评级可能会使吸引潜在居民接受我们的服务变得更加困难。

2023年9月，CMS宣布将更新人员编制水平病例组合调整方法，并从2024年4月更新疗养院比较网站数据开始，冻结疗养院五星质量评级系统中使用的四项质量衡量标准。2024年7月，CMS将把人员编制案例组合调整方法改为基于PDPM的模式。然后，疗养院比较网站将开始发布使用这种方法的人员配备水平衡量标准。CMS将修订人员配置评级门槛，以保持受此次冻结和替换影响的人员配置措施的相同分数分布。此外，CMS将对提交错误数据或未能提交数据的SNF进行惩罚，给予他们在该指标上可能的最低评级。如果我们的任何独立运营子公司未能在2024年提交MDS信息，或者如果CMS认为他们提交的MDS是错误的，我们可能会受到重大影响。除了CMS五星评级即将发生变化带来的不确定性(目前尚不清楚)外，冻结不利数据的潜在负面后果可能会对我们的星级评级产生不利影响，并对我们吸引居民的能力产生负面影响。


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提供优质的病人护理是我们业务的基石。我们相信，医院、医生和其他转介来源将患者转介给我们，很大程度上是因为我们提供高质量护理的声誉。如果我们未能实现内部评级目标或未能超过五星级质量评级系统的全国平均评级，包括由于护理和行政人员配备和更替，或者设施显示滥用、疏忽或剥削事件的消费者警报图标，则可能会影响我们产生推荐的能力，这可能会对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响。

对于我们来说，获得居民护理责任和其他风险(包括财产、汽车和意外伤害保险)的保险可能会变得更加困难和昂贵。例如，下列情况可能会对我们以优惠费率获得保险的能力产生不利影响：

•我们经历了高于预期的专业责任、财产和伤亡，或其他类型的索赔或损失；
•我们收到调查的不足之处或超出正常范围或严重程度的引用；
•我们收购特别麻烦的业务或设施，这些业务或设施对现有或未来的保险公司构成不具吸引力的风险；
•由于经济状况或法律的变化，保险公司选择停止在某些州经营或提供保单；
•保险公司收紧适用于我们或我们行业的承保标准；或
•保险公司或再保险公司不能或不愿意按历史保费和承保水平为我们或保险业投保。

如果发生上述任何潜在情况，我们的保险公司可能会取消或不续订我们的保单，或要求我们大幅提高我们的自我保险留存水平，或者为相同或减少的保险范围支付更高的保费，包括工人补偿、财产和意外伤害、汽车、雇佣惯例责任、董事和高级管理人员责任、员工医疗保健以及一般和专业责任保险。

在一些州，法律禁止或限制因专业责任和一般责任索赔或诉讼而产生的惩罚性损害赔偿风险的保险范围。我们运营的其他州已经经历了保险公司因先前的损失而退出市场的情况，或者由于法律的变化使这些保险公司难以在该州运营而面临保险公司离开市场的风险。惩罚性赔偿的承保范围也被排除在一些保险单之外。因此，我们可能对这些州的惩罚性损害赔偿负责，这些州要么不在保险范围内，要么超过了我们的保单限额。针对我们的索赔，无论其是非曲直或最终结果，也可能会抑制我们吸引病人或扩大业务的能力，并可能要求我们的管理层将时间投入到与我们的业务日常运营无关的事务上。

近年来，除了极少数例外，工人补偿和员工健康保险的成本也大幅上升。为了部分抵消这些增长，我们增加了与一般和专业责任索赔相关的自我保险保留额和免赔额。我们还在各州实施了工人补偿自我保险计划，并在德克萨斯州选择了非订阅者身份进行工人补偿。由于我们的业务和我们服务的居民的性质，包括居民索赔的风险以及潜在的政府行动，可能很难完成承保过程并以商业合理的费率获得保险。如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，或者如果我们可以从经济上获得的保险水平下降，我们的业务可能会受到不利影响。
我们的自我保险计划可能会让我们面临重大和意想不到的成本和损失。

我们自2002年以来一直通过全资拥有的专属自保保险子公司维持一般和专业责任保险，并自2005年以来通过全资拥有的专属自保子公司维持工人补偿保险，以确保我们的自我保险补偿和免赔额，作为不断发展的整体风险管理战略的一部分。我们根据估计过程建立保险损失准备金，该过程使用从公司特定数据和行业数据获得的信息。估算过程要求我们持续监测和评估索赔的生命周期。利用从监测中获得的数据和我们对新兴趋势的假设，我们与独立精算师一起，根据我们的历史经验和其他可用的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及结清或支付未付索赔的预期费用。然而，实际负债有可能超过我们估计的损失。我们还可能遇到出乎意料的大量成功索赔或索赔，导致成本或负债大大超过我们的预测。由于这些和其他原因，我们的自我保险准备金可能被证明是不足的，导致负债超过我们可用的保险和自我保险。如果一个
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如果对我们提出了成功的索赔，而它不在我们的保险范围内或超过了保单限额，我们的业务可能会受到负面和实质性的影响。

此外，由于我们的一般和专业责任及工人补偿计划下的自我保险补偿适用于每项索赔，因此我们在任何保单期间可能产生的责任的最大索赔数量或总金额没有限制。

我们还为员工的健康福利提供自我保险。关于我们的健康福利自我保险，我们的准备金和保费是根据公司特定和一般行业数据的组合计算的，而不是我们自己公司的特定数据。即使结合有限的公司特定损失数据和一般行业数据，我们的损失准备金也是基于精算估计，这可能与未来的实际损失经验无关。因此，我们的储备可能会被证明是不足的，我们可能会面临重大和意想不到的损失。
我们附属设施的地理集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。

我们位于亚利桑那州、加利福尼亚州和德克萨斯州的附属设施占我们总收入的大部分。由于这种集中，当地经济状况、政府规则的变化、保险公司的存在和参与、法规和报销费率或标准、人口结构的变化、国家资金、自然行为和其他可能导致这些州对熟练护理服务的需求和/或报销减少的因素，可能会对我们的收入、成本和运营结果产生不成比例的不利影响。此外，由于我们超过24%的附属设施位于加州，我们特别容易受到自然灾害(如电力短缺、火灾、地震或泥石流)造成的收入损失、成本增加或损害，或因项2讨论的法规而增加的负债。政府监管.

此外，我们在爱荷华州、内布拉斯加州、堪萨斯州、南卡罗来纳州、华盛顿州和德克萨斯州的附属设施更容易受到飓风、龙卷风和洪水等自然灾害造成的收入损失、成本增加或破坏的影响。这些自然行为可能会对我们、我们运营子公司的员工和我们的附属设施造成干扰，从而可能对我们运营子公司的患者和我们的业务产生不利影响。为了为我们的运营子公司的患者提供护理，我们依赖于向我们的附属设施提供持续可靠的食品、药品、公用事业和其他货物，以及是否有员工提供服务。如果由于自然灾害或其他原因，货物的交付或员工到达我们附属设施的能力在任何实质性方面中断，将对我们的附属设施和我们的业务产生重大影响。此外，自然灾害的影响或迫在眉睫的威胁可能需要我们疏散一个或多个设施，这将是昂贵的，并将涉及风险，包括潜在的致命风险，患者。灾难和类似事件的影响本质上是不确定的。此类事件可能会伤害我们运营子公司的患者和员工，严重损坏或摧毁我们的一个或多个附属设施，损害我们的业务、声誉和财务业绩，或者以其他方式导致我们的业务以我们目前无法预测的方式受到影响。
一个全国性的工会在过去进行了一场批评我们业务的负面宣传运动，其行动可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。

我们继续保持我们的权利，告知我们的运营子公司的员工，我们对成立工会对整个工作场所和对个别员工的潜在影响的看法。从历史上看，我们附属设施的工作人员曾被要求成立工会，但他们一致拒绝工会的组织努力。CMS即将提出的规则，根据拜登-哈里斯政府在下文讨论的行政命令政府监管在项目2中，以及潜在的立法，如旨在向那些考虑以护理为基础的职业的人提供更多资源的《HCBS Access Act》，可能会增加雇员成立工会的可能性，因为在SNF设施中更加重视以护理为基础的职业。如果员工决定加入工会，我们的经营成本可能会增加，我们可能会遇到合同延误、难以适应不断变化的监管和经济环境、加入工会的员工和未加入工会的员工之间的文化冲突、罢工和停工，我们可能会得出结论，受影响的设施或运营继续运营将是不划算的。

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由于我们租赁我们的大部分附属设施，我们面临与租赁房地产相关的风险，包括与租赁终止、租赁延期和特别费用相关的风险，任何这些风险都可能对我们的业务、财务状况或运营业绩产生不利影响。

截至2023年9月30日，我们租赁了295家附属设施中的213家。我们的大多数租赁是三重净值租赁，这意味着除了租金外，我们还需要支付与物业相关的成本(包括物业税、保险以及维护和维修成本)。我们有责任支付这些费用，尽管与支付这些费用相关的一些好处属于作为相关设施所有者的房东。

每份租约规定，房东可因各种理由终止租约，包括拖欠任何租金、税款或其他付款义务，或违反租约中的任何其他契诺或协议。根据我们的债务协议，租赁的终止可能导致违约，并可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。我们不能保证我们将来能够履行我们在租约下的所有义务。
未能产生足够现金流以支付所需款项或符合我们长期债务、抵押贷款及长期经营租赁项下的经营契诺，可能导致该等协议项下的违约及其他债务、抵押贷款或经营租赁安排项下的交叉违约，从而可能损害我们的营运附属公司，并导致我们失去设施或遭遇止赎。

我们的信用贷款本金总额最高可达60000万美元。截至2023年9月30日和本报告提交日期，我们的信贷安排下没有未偿还的借款。我们有23家子公司在住房和城市发展部(HUD)承保了抵押贷款，总金额为1.511亿美元，这将使这些子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。抵押贷款的期限从25年到35年不等。

我们还有一张未偿还的本票，截至2023年9月30日，本金总额约为230万美元。该票据的期限为12年。由于这笔抵押贷款是由住房和城市发展部承保的，我们在贷款项下的借款人子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。

此外，截至2023年9月30日，我们有27亿美元的未来运营租赁义务。我们打算继续通过抵押融资、长期运营租赁和其他类型的融资为我们的运营子公司提供资金，包括我们的信贷额度下的借款和我们可能获得的未来信贷安排。

我们可能无法从运营中产生足够的现金流来支付所需的利息、本金和租赁费用。此外，我们的未偿还信贷和按揭贷款包含限制性条款，并要求我们在综合基础上和在一个或多个贷款基础上维持或满足指定的承保范围测试。这些限制和经营契约包括入住率、偿债范围、项目收益率、净杠杆率、最低利息覆盖率和最低资产覆盖率等方面的要求。这些限制可能会干扰我们根据我们的信贷安排获得额外预付款的能力，或获得新的融资或从事其他业务活动的能力，这可能会抑制我们增长业务和增加收入的能力。

我们的一项或多项按揭贷款的财务表现，不时可能不符合按揭条款所规定的营运契约。根据我们的融资安排，任何不付款、不遵守规定或其他违约行为可能会导致贷款人取消担保此类债务的贷款的抵押品赎回权，或者在租赁的情况下，导致出租人终止租赁，每一项都会给我们带来收入和资产价值的损失或财产损失。此外，在许多情况下，债务既有一个或多个贷款的抵押，也有我们的担保。如果在这些情况下发生违约，贷款人可以通过宣布担保项下所有立即到期和应支付的未偿还金额，并要求我们履行支付此类款项的义务，来避免要求取消不动产抵押品赎回权的司法程序。如果其中任何一种情况发生，我们的财务状况都将受到不利影响。出于税收目的，我们任何房产的止赎都将被视为以相当于抵押贷款担保债务的未偿还余额的价格出售房产。如果抵押贷款担保的未偿还债务余额超过我们在物业中的纳税基础，我们将在丧失抵押品赎回权时确认应税收入，但不会收到任何现金收益，这将对我们的收益和现金状况产生负面影响。此外，由于我们的抵押贷款和经营租赁通常包含交叉违约和交叉抵押条款，如果我们对一项贷款违约，可能会影响大量其他贷款及其相应的融资安排和经营租赁。

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因为我们的定期贷款、本票、债券、抵押贷款和租赁义务是固定费用并由特定资产担保，而且我们的循环贷款义务几乎由我们所有的资产担保，如果偿还率、耐心敏锐度组合或入住率下降，或者如果我们出于任何原因无法履行贷款或租赁义务，我们可能无法弥补我们的成本，我们的部分或全部资产可能会面临风险。我们是否有能力为我们的债务支付本金和利息，以及为我们的经营租赁支付租赁费用，取决于我们未来的表现，这将受到一般经济状况、行业周期以及影响我们经营子公司的财务、商业和其他因素的影响，其中许多因素超出了我们的控制范围。如果我们无法从未来的运营中产生足够的现金流来偿还我们的债务或支付我们的经营租赁的租赁款项，我们可能被要求在债务或股票市场寻求额外的融资，对我们的全部或部分债务进行再融资或重组，出售选定的资产，减少或推迟计划的资本支出，或者推迟或放弃理想的收购。这些措施可能不足以使我们能够偿还债务或支付我们的经营租赁的租金。未能按要求支付我们的债务或运营租赁，或者推迟或放弃我们计划的增长战略，可能会对我们未来创造收入和维持盈利的能力造成不利影响。此外，任何此类融资、再融资或出售资产的条款可能不会对我们有利，或者根本不会。
即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。

即使在疫情结束后，SNF的入住率也可能仍然容易受到新冠肺炎的影响。迁入率下降的设施将居民或家庭成员的担忧作为这种下降的基础。这些和其他类似的担忧可能会继续影响我们吸引新居民的能力和留住现有居民的能力。
楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
老年人经常用房屋销售的收益来支付他们进入老年人生活设施的费用。住房市场的低迷，包括抵押贷款利率上升、经济不确定性、经济衰退或住宅房地产市场活动减少导致的销售价格下降，可能会对老年人支付居住费和入场费的能力产生不利影响。如果全国或地方房地产市场持续下滑，我们的入住率、收入、运营业绩和现金流可能会受到负面影响。
随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。

我们将30处物业出租给第三方运营商。未来，我们可能会将我们的租赁物业组合扩大到更多的租户。我们对租户和运营商业务的成败的控制非常有限，租户或运营商在任何时候都可能经历业务下滑，削弱其财务状况。如果发生这种情况，租户或运营商可能无法在到期时向我们付款。虽然我们的租赁协议赋予我们在拖欠我们所欠义务的情况下行使某些补救措施的权利，但如果我们认为强制执行我们的权利比寻求替代方法更有害于我们的业务，我们可能决定不这样做。

我们业务战略的一个重要部分是通过增加医疗保健物业的收购和投资机会，继续扩大和多样化我们的房地产投资组合。我们通过成功识别、确保和完成受益交易来执行这一战略的过程因竞争加剧而变得更具挑战性，并可能受到许多因素的影响，包括我们与现有和潜在租户的关系、我们以与竞争对手相当或更好的成本获得债务和股权资本的能力，以及我们与寻求出售的物业所有者和其他合同对手谈判优惠条款的能力。我们的竞争对手包括医疗保健REITs、房地产合伙企业、医疗保健提供商、医疗贷款机构和其他投资者，包括开发商、银行、保险公司、养老基金、政府支持的实体和私募股权公司，其中一些人可能比我们拥有更多的财力和更低的资金成本。潜在的法规可能会影响这些实体以及我们自己争夺这些机会或进行与我们业务相关的房地产交易的能力。如果我们不能成功地发现并利用投资或收购机会，我们的房地产投资组合的增长和盈利能力可能会受到不利影响。


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对医疗保健物业的投资和收购通常会带来与房地产投资相关的风险，包括投资无法实现预期回报的风险，必要物业改善的成本估计将被证明不准确，或者租户或运营商无法达到业绩预期的风险。物业收入和投资物业的收益可能受到许多因素的影响，包括政府监管的变化(如许可证和政府支付)、整体或当地经济状况(如利率波动、高级储蓄和就业条件)、当地可用房地产供求情况、由于无法维持入住率水平而导致的租金收入减少。自然灾害(如飓风、地震和洪水)或类似因素。此外，医疗保健物业通常是高度定制化的，开发或重新开发此类物业可能需要针对租户进行昂贵的改进。因此，我们不能向您保证我们将从收购或投资机会中获得我们预期的经济效益。
随着我们扩大在其他相关医疗保健行业的业务，我们将在我们经验有限的市场面临风险。
我们的大部分附属设施历史上都是SNF。随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们现有的整体业务模式将继续变化，使我们的公司面临我们经验有限的市场的风险，例如《消除复苏回扣法》和其他在监管和决策权力方面不如联邦同行的州法律。我们预计，我们将不得不调整现有业务模式的某些要素，这可能会对我们的业务产生不利影响。
如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源转介的患者较少，我们的患者基础可能会减少。
我们在很大程度上依赖于我们提供服务的社区的医院、医生和其他医疗保健提供者的适当转介，以吸引适当的居民和患者到我们的附属设施。我们的推荐来源没有义务将业务转介给我们，并可能将业务转介给其他医疗保健提供者。我们相信，我们的许多转介来源将业务转介给我们，是因为我们的患者护理质量以及我们努力与我们的转介来源建立和建立关系。如果我们失去或未能保持与转介资源的现有关系，无法发展新的关系，或者如果我们的转介来源认为我们没有提供高质量的患者护理，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。此外，如果我们的任何转诊来源由于业务减少而减少了他们可以转诊的患者，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。
我们可能需要额外的资本来资助我们的运营子公司和资助我们的增长，我们可能无法以我们可接受的条款获得，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。
我们有能力维护和加强我们的运营子公司和设备，使其处于合适的状态，以达到监管标准、高效运营并在我们的市场上保持竞争力，这要求我们投入大量资源继续投资于我们的附属设施和设备。我们有时在资本支出方面比我们的竞争对手更积极，以解决与老化和过时的设施和设备相关的问题。此外，通过收购现有设施、扩大现有设施和建设新设施来继续扩大我们的业务可能需要额外的资本，特别是如果我们要加快收购和扩张计划的话。我们可能无法获得融资，或只有在不利的条款下才能获得融资，包括支付高于最近发生的利率的利率。此外，我们的一些未偿债务和长期租约等限制了我们产生额外债务的能力。如果我们无法筹集更多资金，或无法以我们可以接受的条件获得更多资金，我们可能不得不推迟或放弃部分或全部增长战略。此外，如果通过发行额外的股本证券来筹集更多资金，我们股东的所有权百分比将被稀释。任何新发行的股本证券可能拥有优先于我们普通股的权利、优惠或特权。

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金融市场的状况，包括资本和信贷市场的波动和恶化，可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害，包括美国国债和美国支持的投资。

我们的现金、现金等价物和投资以各种计息工具持有，包括美国国债。由于国内和全球政治、经济、信贷和金融市场状况不确定，包括自2021年以来联邦基金利率大幅上升，2022年消费物价指数上涨7%，2023年继续以略低于目标通胀的速度增长，对这类金融工具的投资构成了流动性和信贷担忧产生的风险。鉴于美国和全球信贷和金融市场未来可能出现恶化，不能保证我们的现金、现金等价物或投资的公允价值不会发生损失或重大恶化。围绕美国政府证券交易市场的不确定性或美国政府履行此类国债义务的能力受损，可能会影响我们当前现金、现金等价物和投资组合的流动性或估值，其中很大一部分投资于美国国债。此外，持续的国内和国际政治不确定性，以及信贷和金融市场的不确定性，可能会使我们难以在投资到期之前清算我们的投资而不招致亏损，这将对我们的综合财务状况、经营业绩或现金流产生重大不利影响。
如果出现重大收购或其他增长机会，或者发生意想不到的事件或机会，我们可能需要额外的资本。美国资本市场可能会波动。我们不能向您保证，将有额外的资本可用或按我们可以接受的条件可用。如果没有资金，我们可能无法为内部或外部业务扩张提供资金，也无法应对竞争压力或其他市场状况。
延迟偿还可能会造成流动性问题。
如果我们的账单信息系统出现问题，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出现问题，我们可能会在付款周期中遇到延迟。我们不时会遇到这样的延误，因为政府付款人出于预算平衡的目的而制定了计划中的偿还延迟，或者是由于提前还款审查的结果。
我们运营的一些州正在预算赤字下运营，或者未来可能会出现预算赤字，这可能会推迟偿还，从而对我们的流动性产生不利影响。此外，程序问题不时要求我们在汇款前重新提交或上诉索赔，这导致了我们的应收账款过期。由于政策或账单或审计程序的变化，从州项目或商业付款人那里收到报销的意外延迟可能会对我们的流动性和营运资本产生不利影响。
管理型医疗组织(MCO)的持续使用和增长可能会导致我们报销的延迟或减少，包括管理型医疗补助。
在41个州，包括我们运营的一些最大的州，州医疗补助福利是通过MCO管理的。通常，这些MCO根据管理式医疗合同管理商业健康和联邦医疗保险优势福利。在全国范围内，MCO分别覆盖约5700万和3000万Medicaid和Medicare Advantage受益人。MCoS可能比州医疗补助和联邦医疗保险机构更积极地拒绝索赔或寻求退款，以便他们在这些管理合同下的服务是有利可图的。使用MCO支付资金所产生的额外步骤为我们的独立运营子公司带来了更多延迟、减少或收回付款的风险，并为包括罚款和其他制裁在内的风险提供了更多途径，包括暂停或被排除在参与各种政府计划之外。
为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意外支出，这可能会增加我们的成本。
我们的23个附属设施目前受到与住房和城市发展部的监管协议的约束，该协议赋予住房和城市发展处处长广泛的权力，在专员确定该等设施根据住房和城市发展部的规定存在操作缺陷的情况下，要求更换我们作为这些设施的运营者。遵守住房和城市发展部的要求往往很困难，因为这些要求并不总是与其他联邦和州机构的要求一致。对不合格的检查提出上诉可能是昂贵和耗时的，如果我们不能成功补救失败的检查，我们可能会被排除在未来获得HUD融资，或者我们可能会遇到限制或禁止我们的HUD保险设施的运营。
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如果我们未能保护我们的患者信托基金中持有的资金，我们将被要求偿还这些资金，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

根据联邦法律，我们的每个附属机构都必须维持一个患者信托基金，以保护其居民和患者的某些资产。如果患者信托基金中的任何资金被挪用，我们必须偿还患者信托基金被挪用的金额。如果我们的患者信托基金中持有的任何款项在未来被挪用且无法追回，我们将被要求偿还此类款项，根据联邦和州法律，我们可能会受到传票、罚款和处罚。
我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供必要的资金，以履行我们的财务义务。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。

我们是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的每个附属设施都通过一个独立的、全资拥有的独立子公司运营，该子公司拥有自己的管理、员工和资产。我们的主要资产是我们直接或间接在我们的多个运营和房地产控股子公司中持有的股权。因此，我们依赖子公司的分配来产生履行财务义务和支付股息所需的资金。我们的子公司在法律上与我们截然不同，没有义务向我们提供资金。我们子公司向我们进行分配的能力将在很大程度上取决于它们各自的经营业绩，并将受到其管辖的组织法律的限制，这些法律可能会限制可用于分配给投资者或股东的资金数额、这些子公司的协议、我们融资安排的条款以及我们子公司未来任何融资安排的条款。
如果Pennant的分离不符合美国联邦所得税的一般免税条件，我们和我们的股东可能会承担巨额税收责任。

2019年的剥离旨在为我们和我们的股东提供美国联邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的条件之一是，我们收到外部税务顾问的意见，即根据美国国税法第355和368(A)(1)(D)条的规定，根据美国联邦所得税的目的，分配将符合对我们和我们的股东都免税的交易的条件。这些意见的依据和依据除其他外，包括某些事实和假设，以及某些陈述、陈述和承诺，包括与过去和未来行为有关的陈述、陈述和承诺。如果这些事实、假设、陈述、陈述或承诺中的任何一项是不准确或不完整的，或者如果任何一方违反了各自与交易有关的任何契诺，则税务意见可能无效。此外，这些意见对美国国税局或任何法院都没有约束力。因此，尽管收到了意见，美国国税局仍可确定，就美国联邦所得税而言，分配和某些相关交易应被视为应税交易。

如果根据《美国国税法》第355条和第368(A)(1)(D)条，从美国联邦所得税的一般目的来看，剥离不符合一般免税交易的条件，我们将确认与所分配证券有关的应税收益，我们的股东在这种分配中获得证券将被征税，就像他们收到了等于该等股票公平市场价值的应税分配一样。

作为交易的结果，我们也有义务向一些当事人提供赔偿。任何与分拆相关的税务问题或其他责任的赔偿义务，都可能是重大的，并可能对我们的业务产生不利影响。
在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。

我们董事会中的某些董事也在彭南特的董事会任职。当我们或Pennant的管理层和董事面临可能对我们和Pennant产生不同影响的决定时，这可能会造成或看起来会产生利益冲突，包括解决与管理剥离交易的协议条款有关的任何争议，以及在剥离交易或我们与Pennant未来签订的任何其他商业协议之后我们与Pennant之间的关系，以及在我们和Pennant之间分配这些董事的时间。

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目录表
我们的所有高管和一些非雇员董事都持有彭南特的普通股。当我们的董事和高管面临可能对我们和彭南特产生不同影响的决定时，我们的董事和高管在剥离后继续拥有此类普通股，会造成或可能造成利益冲突的外观。

如果Standard Bearer不符合或仍然符合REIT的资格，它将作为一家普通公司缴纳美国联邦所得税，并可能面临巨额纳税义务。

标准持有人目前的经营方式，并打算继续经营，使其有资格被征税的房地产投资信托基金为美国联邦所得税的目的。Standard Bearer选择自其截至2022年12月31日止的应课税年度起作为REIT就美国联邦所得税征税。

如果Standard Bearer在任何一年都不符合作为房地产投资信托基金征税的资格，则它将按常规企业税率对我们的应纳税收入缴纳美国联邦所得税，包括任何适用的替代最低税，并且支付给其股东的股息在计算其应纳税收入时不可扣除。任何由此产生的公司负债可能是巨大的，并将减少可供分配给股东的现金数额。除非它有权根据某些守则条文获得宽免，否则它也没有资格在其未能符合作为房地产投资信托基金征税的年度后的四个纳税年度内重新选择作为房地产投资信托基金征税。

影响REITs的立法或其他行动可能对标准不记名债券产生负面影响。

涉及美国联邦所得税的规则不断受到参与立法程序的人员以及国税局和美国财政部（财政部）的审查。税法或其解释的变更，无论是否追溯适用，都可能对标准持有人的投资者或标准持有人产生重大不利影响。我们无法预测税法的变化，包括现任总统政府要求的任何税收改革，可能会影响标准持有人或其投资者。新的立法、财政部法规、行政解释或法院裁决可能对其作为房地产投资信托基金的纳税资格或美国联邦所得税后果产生重大负面影响。例如，《减税和就业法案》（TCJA）显著改变了适用于企业及其所有者（包括REITs及其股东）的美国联邦所得税法。TCJA的技术更正或其他修订或解释TCJA的行政指南可能随时发布。我们无法预测TCJA或任何未来法律变化对REITs或其股东的长期影响。美国联邦税法及其解释的变化，无论是根据TCJA还是其他规定，都可能对我们股票的投资产生不利影响。

我们无法预测立法机构或政府机构是否会颁布新的立法或法规（包括新的税收措施），也无法预测这些立法或法规会产生什么后果。因此，不能保证目前预期的投资税务处理不会因立法、司法或行政变化而改变，可能具有追溯效力。

如果Standard Bearer从我们的租户那里获得的收入不被视为合格收入，那么它可能没有资格作为REIT纳税。

根据守则的适用条文，标准不记名证券将不会被视为房地产投资信托基金，除非其符合多项规定，包括有关其总收入来源的规定。如果租赁就美国联邦所得税而言不被视为真正的租赁，而是被视为服务合同、合资企业或其他安排，则其从租户收取或应计的租金将不被视为符合这些要求的租金。如果这些租赁在美国联邦所得税中不被视为真正的租赁，那么标准持有人很可能没有资格作为房地产投资信托基金纳税。

即使标准持有人仍然有资格作为房地产投资信托基金，它可能面临其他税收负债，减少其现金流。

即使Standard Bearer仍然符合REIT的征税资格，它可能需要对其收入和资产缴纳某些美国联邦、州和地方税，包括任何未分配收入和州或地方收入的税，财产税和转让税。例如，Standard Bearer可能通过一个或多个应纳税的REITs子公司（每个子公司都是TRS）或其他子公司持有其部分资产或开展其某些活动，这些子公司将像普通C公司一样缴纳美国联邦、州和地方企业级所得税。此外，如果与TRS的交易不是在公平交易的基础上进行的，则可能会产生100%的消费税。这些税收中的任何一项都会减少可分配给股东的现金。

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目录表
与我们普通股所有权相关的风险
我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。

我们支付和维持现金股息的能力取决于许多因素，包括我们进行收购和融资的能力，我们谈判有利的租赁和其他合同条款的能力，预期的运营成本水平，我们设施的占用需求水平，我们收取的费率和实际结果可能与估计有很大差异。部分因素超出我们的控制范围，任何该等因素的变动均可能影响我们支付或维持股息的能力。经修订的信贷协议限制了我们向股东支付股息的能力，如果我们收到通知，我们在协议下违约。未能支付或维持股息可能会对我们的股价产生不利影响。
我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的公司章程和特拉华州法律包含可能阻止导致控制权变更的交易的规定，这可能对我们普通股的市场价格产生负面影响。

我们修订和重述的公司注册证书以及我们修订和重述的章程包含的条款可能使我们的董事会能够抵制控制权的变化。这些规定可能会阻碍、推迟或阻止我们公司所有权的改变或我们管理层的改变，即使这样做可能对我们的股东有利。此外，这些条款可能会限制投资者未来愿意为我们的普通股支付的价格。本公司经修订及重述的公司注册证书或经修订及重述的附例所载的规定包括：

•我们的董事会被授权在未经股东事先批准的情况下，创建和发行优先股，即通常所说的“空白支票”优先股，其权利优先于普通股；
•要求股东提名个人进入我们的董事会或提交可在股东会议上采取行动的建议；
•我们的董事会是保密的，所以并非所有董事会成员都是一次选举产生的，这可能会使获得我们多数已发行有表决权股票控制权的人更难取代我们的董事；
•股东书面同意的诉讼是有限的；
•股东特别会议只允许由我们的董事会主席、我们的首席执行官或董事会的过半数成员召集；
•股东不得累计投票选举董事；
•因增加授权董事人数或董事会空缺而产生的新设立的董事职位，必须由其余董事的多数票选出；
•本公司董事会获明确授权制定、更改或废除本公司的附例；以及
•股东只有在获得至少大多数已发行普通股的赞成票后，才被允许修改我们的章程。
我们还受特拉华州《公司法总则》第203条的反收购条款约束。根据这些条款，如果任何人成为“有利益关系的股东”，在没有特别批准的情况下，我们在三年内不得与该人达成“业务合并”，这可能会阻碍第三方提出收购要约，并可能推迟或阻止控制权的变更。就第203条而言，“有利害关系的股东”一般是指在过去三年中持有我们已发行有表决权股票超过15%或以上的人，或我们的关联公司在过去三年中持有我们已发行有表决权股票15%或以上的人，但第203条所述的某些例外情况除外。

我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的公司章程和特拉华州法律中的这些和其他条款可能会阻碍收购提议，并使股东或潜在收购者更难或更昂贵地获得我们董事会的控制权，或发起当时董事会反对的行动，包括推迟或阻碍涉及我们的合并、要约收购或代理权竞争。任何延迟或阻止控制权变更、交易或董事会变动都可能导致我们普通股的市场价格下跌。


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目录表
第5项：其他信息。

规则10b5-1计划选举

斯宾塞·W·伯顿, 总裁&首席运营官, 签订了规则10b5-1交易安排2023年9月12日(《规则10b5-1计划》)。Burton先生的10b5-1计划规定了可能行使既得股票期权和相关出售最多8,2802023年12月14日至2024年8月30日期间的公司普通股。根据10b5-1计划，伯顿先生还可能从2023年12月14日开始赠送最多2380股公司普通股。

这项规则10b5-1交易安排是在开放的交易窗口内达成的，旨在满足1934年修订的《证券交易法》规则10b5-1(C)的积极防御条件，以及公司关于公司证券交易的政策。
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目录表
项目6.展览、展览、展览和展览

展品索引
展品描述
3.1
第五次修订和重新签署的Ensign Group，Inc.的注册证书，于2007年11月15日提交给特拉华州国务卿(作为公司于2007年12月21日提交给美国证券交易委员会的Form 10-Q季度报告(文件编号001-33757)的附件3.1)
3.2
Ensign Group，Inc.于2020年2月4日提交给特拉华州国务卿的第五份修订和重新注册证书的修正案证书(作为公司于2020年2月5日提交给美国证券交易委员会的10-K表格年度报告(文件编号001-33757)的附件3.2)
3.3
2023年5月18日提交给特拉华州国务卿的第五次修订和重新注册的Ensign Group，Inc.注册证书的修订证书。
3.4
修订和重新修订Ensign Group，Inc.章程(作为公司于2007年12月21日提交给美国证券交易委员会的10-Q季度报告(文件编号001-33757)的附件3.2)
3.5
2014年8月5日修订和重新修订的章程修正案(作为公司于2014年8月8日提交给美国证券交易委员会的8-K表格(文件号：001-33757)的当前报告的附件3.2)
31.1
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节对首席执行官的认证
31.2
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节对首席财务官的认证
32.1
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906条对首席执行官的认证
32.2
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906节对首席财务官的认证
101.INSXBRL实例文档-实例文档不显示在交互数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。
101.SCH内联XBRL分类扩展架构文档
101.CAL内联XBRL分类扩展计算链接库文档
101.DEF内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档
101.LAB内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档
101.PRE内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档
104 封面交互数据文件-封面XBRL标记嵌入到内联XBRL文档中。
*未在此提交的文件通过参考上表中确定的先前提交的文件而并入。

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签名
根据1934年《证券交易法》的要求，注册人已正式促使本报告由正式授权的签署人代表其签署。
 Ensign集团，Inc.
2023年10月25日发信人：/S/苏珊娜·D·斯皮珀
  苏珊娜·D·斯纳珀
  首席财务官、执行副总裁总裁和董事(首席财务官兼会计官和正式授权官)

 



 

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