展品99.5

实益拥有人选举表格

兹签名确认(S)已收到贵函及所附材料，内容涉及Lazyday Holdings，Inc.(“本公司”)于美国东部时间10月23日下午5：00向其普通股、每股面值0.01美元的普通股(“普通股”)、预融资权证(“认股权证”)及A系列可转换优先股(“A系列优先股”)进行配股(“配股”)的 分派。2023年( “记录日期”)。记录持有人将免费获得不可转让认购权(“权利”)，以每股6.399美元的认购价(“认购价”)购买最多0.770股普通股(“股份”)。

每名记录持有人将就其于记录日期拥有的每股普通股股份(包括行使或转换认股权证后可发行的普通股股份及A系列优先股)获得一项权利。每项权利允许其持有者以认购价认购普通股0.770的股份(“基本认购权”)。例如，如果权利持有人在记录日期拥有100股普通股，它将获得100股权利，并有权以每股认购价和基本认购权购买77股普通股。如果权利持有人全面行使其基本认购权(不包括收购少于一股整股普通股的权利，而该权利不能行使)，而其他权利持有人没有充分行使其基本认购权，则他亦可行使超额认购权(“超额认购权”)，以购买在供股期满时仍未认购的额外普通股(该等股份，即 “未认购股份”)，但须视乎是否有股份可供及按比例在行使超额认购权的人士之间分配而定。公司将不会在配股中发行普通股的零碎股份。如果其持有人行使的权利数量允许该持有人购买一小部分股份，则该持有人可购买的普通股数量将向下舍入为最接近的整股。

关于行使(或不行使)权利的任何指示，签署人确认本表格必须 填写并交回，以便您在美国东部时间2023年11月14日下午5：00(供股计划到期日期)之前实际收到该表格。

这将指示您是否根据招股说明书和相应认购指示中规定的条款和条件，行使权利购买您持有的普通股 的股份。

我(我们)特此指示如下：

(勾选适用的方框并提供所有必填信息)

方框1. ☐请不要行使股份权利。

方框2. ☐请行使下列股份权利：

方框3.附上以下金额的 ☐付款：$       

方框4. ☐请从您所维护的下列账户中扣除$      的付款如下：(方框3和方框4的总和必须 等于以上指定的付款总额。)

 

本人(我们)代表本人或代表任何人(S)在本表格上签名：

 

 

如果您是以受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、实际律师、代理人、 公司的高级职员或以受托人或代表身份行事的其他人的身份签名，请提供以下信息：

 

 

 

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