美国证券交易委员会表格 3
表格 3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 证券实益所有权的初步声明 根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交 或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条 |
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1。举报人的姓名和地址*
(街)
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2。需要声明的活动日期
(月/日/年) 09/28/2023 |
3。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 BIOLASE, INC [生物 ] | |||||||||||||
4。申报人与发行人的关系
(选中所有适用项)
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5。如果是修订,则为原始提交日期
(月/日/年) |
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6。个人或联合/团体申报(检查适用栏目)
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表 I-实益拥有的非衍生证券 | |||
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1。证券标题(Instr. 4) | 2。 实益拥有的证券金额(Instr. 4) | 3。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4。间接受益所有权的性质(Instr. 5) |
普通股 | 144,501 | I | 见脚注(1)(2) |
表二——实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1。衍生证券的标题(Instr. 4) | 2。可行使日期和到期日 (月/日/年) | 3。衍生证券标的证券的标题和金额(Instr. 4) | 4。衍生证券的转换价或行使价 | 5。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 6。间接受益所有权的性质(Instr. 5) | ||
可行使日期 | 到期日期 | 标题 | 股份数量或数量 |
1。举报人的姓名和地址*
(街)
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1。举报人的姓名和地址*
(街)
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回复解释: |
1。本声明由高盛集团公司(“GS集团”)和高盛公司提交。有限责任公司(“高盛”,与GS集团合称 “申报人”)。每位申报人均不对本文报告的证券拥有实益所有权,但其金钱利益除外。2023年9月28日,申报人对Biolase, Inc.(“发行人”)的实益所有权增加到已发行普通股的10%以上。2023年9月29日,由于超额证券借款减少,申报人的实益所有权减少到发行人已发行普通股的10%以下。 |
2。此处报告的间接购买的发行人普通股由高盛直接实益持有,GS集团间接持有。 |
备注: |
/s/ 水晶奥吉尔 | 10/06/2023 | |
/s/ 水晶奥吉尔 | 10/06/2023 | |
** 举报人签名 | 日期 | |
提醒:在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。 | ||
* 如果表格由多个申报人提交, 看到 指令 5 (b) (v)。 | ||
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 看到 程序指令 6。 | ||
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码,否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。 |