美国证券交易委员会表格 3

表格 3 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

证券实益所有权的初步声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0104
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
1。举报人的姓名和地址*
Shopify 战略控股公司 3
（最后） （第一） （中间）
小瀑布大道 251 号
（街）
威尔明顿 DE 19808
（城市） （州） （压缩）
2。需要声明的活动日期 （月/日/年）
09/20/2023 		3。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Klaviyo, Inc. [KVYO ]
4。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
导演 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
5。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
由一名申报人提交的表格
X 由多个申报人提交的表格
表 I-实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 4) 2。 实益拥有的证券金额（Instr. 4) 3。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 5) 4。间接受益所有权的性质（Instr. 5)
表二——实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 4) 2。可行使日期和到期日 （月/日/年） 3。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 4) 4。衍生证券的转换价或行使价 5。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 5) 6。间接受益所有权的性质（Instr. 5)
可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
B 系列普通股 (1) (1) A 系列普通股 9,249,114 (1) D(2)
购买B系列普通股的认股权证（买入权） (3) 07/28/2032 B 系列普通股 9,445,906 0.01 D(2)
投资期权（买入权） 07/28/2022 07/28/2030 B 系列普通股 15,743,174 88.9274 D(2)
1。举报人的姓名和地址*
Shopify 战略控股公司 3
（最后） （第一） （中间）
小瀑布大道 251 号
（街）
威尔明顿 DE 19808
（城市） （州） （压缩）
1。举报人的姓名和地址*
SHOPIFY 公司
（最后） （第一） （中间）
奥康纳街 151 号
一楼
（街）
渥太华 A6 K2P 2LB
（城市） （州） （压缩）
回复解释：
1。B系列普通股的每股可随时由持有人选择转换为发行人的一股A系列普通股，并将在发行人公司注册证书中规定的某些事件发生时自动转换为A系列普通股。B系列普通股没有到期日。
2。Shopify Inc.（“Shopify”）的全资子公司Shopify战略控股3 LLC（“Shopify Strategic”）直接持有的证券。Shopify 是间接受益所有人，除其金钱权益范围外，否认受益所有权。
3. 受认股权证约束的股份中有25％于2022年7月28日归属，其余股份按季度等额归属，直至2027年7月28日。尽管如此，就发行人的首次公开募股（“IPO”）而言，受认股权证约束的股份总数的25％应在首次公开募股完成前立即归属。
备注：
SHOPIFY 战略控股 3 有限责任公司，作者：/s/ Jason Kilpela 09/20/2023
SHOPIFY INC.，作者：/s/ Michael L. J 09/20/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 5 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。