美国
证券交易委员会
华盛顿特区 20549
 
表格 8-A
 
用于注册某些类别的证券
根据第 12 (b) 或 (g) 条
1934 年的《证券交易法》
 
Conifer Holdings, Inc.
（注册人的确切姓名如其章程所示）

密歇根
  
27-1298795
（注册国或组织国）
  
（美国国税局雇主识别号）
 
西大海狸路 550 号，200 套房
密歇根州特洛伊 48084
（主要行政办公室的地址，包括邮政编码）
 
根据该法第12（b）条应注册的证券：
 
每个班级的标题
要这样注册
  
每个交易所的名称
每堂课都要注册
9.75% 2028年到期的优先无抵押票据
  
纳斯达克股票市场有限责任公司
 
如果此表格涉及根据《交易法》第12（b）条注册一类证券，并且根据一般指令A.（c）或（e）生效，请勾选以下方框。
 
如果此表格涉及根据《交易法》第12（g）条注册一类证券，并且根据一般指令A.（d）或（e）生效，请勾选以下方框。☐
 
如果此表格与A类证券同时注册一类证券有关，请选中以下复选框。☐
 
本表格所涉及的《证券法》注册声明文件编号：
333-272217
 
根据该法第12（g）条应注册的证券：
没有

第 1 项。
注册人待注册证券的描述。
 
在此注册的证券类别是Conifer Holdings, Inc.（“公司”）2028年到期的9.75％的优先无抵押票据（“票据”）。有关票据的描述，请参阅 (i) 公司根据经修订的1933年《证券法》（“证券法”） 向美国证券交易委员会（“委员会”）提交的S-4和S-1表格（注册号333-272217）中 “新票据描述” 标题下的信息 委员会于 2023 年 6 月 26 日以及 (ii) 2023 年 6 月 26 日招股说明书中标题为 “新票据描述” 的信息涉及根据《证券法》第 条第 424 (b) 条向委员会提交的票据，这些信息以引用方式纳入此处。

第 2 项。
展品。
 
展览
  
描述
   
4.1
  
截至2018年9月24日，公司与作为受托人的全国协会威尔明顿信托基金签订的基本契约（参照公司于2018年9月24日提交的8-K表最新报告 附录4.1纳入）
   
4.2
  
公司与作为受托人的全国协会威尔明顿信托基金签订的第二份补充契约，日期为2023年8月8日（参照注册人于2023年8月8日提交的8-K表最新报告 附录4.2）。
   
4.3
  
2028年到期的9.75％优先无抵押票据表格（包含在上文附录4.2的附录A中）。

签名
 
根据经修订的1934年《证券交易法》第12条的要求，注册人已正式使本注册声明由下列签署人代表其签署，并获得正式授权。

日期：2023 年 8 月 8 日



CONIFER HOLDINGS, INC.

   

来自：
//BRIAN J. RONEY

 
布莱恩·J·罗尼

 
主席