附录 (a) (1) (G)
以以色列所得税为目的的身份声明
作为根据以色列国法律组建的Stratasys Ltd.(以下简称 “公司”)的普通股(“股份”)持有人,您将收到这份 “以色列所得税身份声明” 表格,该要约涉及根据以色列国法律组建的Nano Dimension Ltd.(“Nano”)根据该特定收购要约的条款和条件发起的特别要约,截至 2023 年 5 月 25 日,随后由 Nano 修订和补充,收购公司股份(“要约”)购买普通股”)。
通过以证明您有资格获得以色列预扣税豁免的方式填写此表格,您将允许Nano、Nano的付款代理人、您的经纪人或任何其他扣缴代理人或其授权代表免除您的以色列预扣税。
仅当您证明 (A) 您不是 “以色列居民”(定义见以色列所得税条例第 1 条)时,此表格才有用 [新版本],5721-1961(“条例”)(见附录A),就该条例而言,(B)您在公司在纳斯达克全球精选市场(“纳斯达克股票市场”)上市之日或之后(即2012年12月1日或之后)收购了股份,以及(C)您是公司已发行股份不到5%的受益所有人(直接或间接)。为清楚起见,如果您是注册股东(即您在公司股票登记册中作为记录持有人持有公司的普通股),或者您的对价超过500,000美元,则此表格无关紧要。
请注意,除了填写本申报单外,您还需要提供 (i) 如果您是个人,则需要提供有效的非以色列护照的复印件(或者,如果您没有非以色列护照,则需要政府签发的有效身份证);以及(ii)如果您的对价超过300,001美元,或者如果您是以色列公民,还需要提供您居住国相关税务机关的税务居民身份证明。
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第一部分 |
股东(包括符合条件的以色列经纪人)的身份和详细信息(参见说明) |
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1.姓名: |
2.股东类型(可能有多个方框适用): |
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(请打印全名) |
☐ 公司(或有限责任公司) ☐ 个人 ☐ 信任 ☐ 伙伴关系 ☐ 其他:______________ |
☐ 银行 ☐ 经纪人 ☐ 其他金融机构 |
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3.仅限个人: |
4.对于所有其他股东: |
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出生日期:// |
公司注册或组织所在国家: |
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居住国: |
实体注册号(如果适用): |
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国籍国家(注明所有公民身份): |
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纳税人身份证或 |
居住国: |
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5.永久地址(门牌号、街道、公寓号、城市、州、邮政编码、国家): |
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6.邮寄地址(如果与上面不同): |
7。联系方式: 姓名: 容量: |
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电话号码(国家代码、区号和号码): |
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8.我持有公司的股份(在适当的地方标记 X): |
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☐ 直接作为注册持有人 |
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☐ 通过经纪人。如果您选中了此复选框,请注明您的经纪人姓名: |
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☐ 我是 “以色列居民” 的银行、经纪人或金融机构 |
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9。我是(直接或间接)公司已发行股份中不到5%的受益所有人。 |
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是 ☐ 不是 ☐ |
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第二部分 |
非盟国的声明-以色列居民(参见说明)► 符合条件的以色列经纪人不应完成本第二部分 |
答:只能由个人填写。我特此声明:(如果陈述正确,请在以下方框中标记 X) |
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A.1 ☐ 我不是,在购买/收到我的股票之日,我不是出于税收目的的 “以色列居民”,根据以色列法律的定义和附录A的规定,这意味着,除其他外,这意味着: • 以色列国不是我的永久居住地; • 以色列国既不是我的居住地,也不是我家人的居住地; • 我的商业和金融活动的普通或永久地点不在以色列国,我在以色列国也没有常设机构; • 我没有在以色列国进行占领, • 我没有在以色列国拥有企业或部分企业; • 我不在以色列国家保险机构的保障范围内; • 在本纳税年度内,我没有在以色列(也不打算在场)183天或更长时间;以及 • 在本纳税年度,我没有在以色列(也不打算在场)30天或更长时间,在本纳税年度和前两个纳税年度我在以色列的总停留时间不到425天。 A.2 ☐ 我是在公司于2012年12月1日在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股票,而这些股票是上市交易的,收购股票时不是以色列居民。 A.3 ☐ 我的对价不到 300,001 美元。 A.4 ☐ 我没有从亲戚那里购买/收到我的股票*,也不受该条例第 E2 部分(以色列免税重组)的约束。 *亲属 — (1) 配偶、兄弟、姐妹、父母、祖父母、后代、配偶的后代和上述任何人的配偶;(2) 兄弟姐妹的后代,以及父母的兄弟姐妹。 |
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B. 由公司填写(合伙企业和信托除外)。我特此声明:(如果正确,请在以下方框中标记 X) |
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B.1 ☐ 根据以色列法律的定义和本文所附附录A的规定,该公司不是,在购买/收到股票之日也不是出于税收目的的 “以色列居民”,这意味着: |
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• 公司未在以色列公司注册处注册; • 该公司未在以色列 “Amutot”(非营利组织)注册处注册; • 该公司的控制权不在以色列; • 该公司的管理层不在以色列; • 该公司在以色列没有常设机构;以及 |
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• 任何以色列居民均不通过股份、信托或任何其他方式、“与他人” 或其他以色列居民直接或间接持有公司任何 “控制手段” 的25.0%或更多,具体如下: • 分享利润的权利; • 任命董事的权利; • 投票权; • 在公司清算时分享其资产的权利;以及 • 指导以何种方式行使上述权利的权利。 |
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B.2 ☐ 该公司在2012年12月1日公司在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股份,而这些股票是上市交易的,在收购股票时不是以色列居民。 |
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B.3 ☐ 该公司的对价低于300,001美元。 |
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B.4 ☐ 我的股票不受该条例E2部分(以色列免税重组)的约束。 |
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C. 待伙伴关系完成。我特此声明:(如果正确,请在以下方框中标记 X) |
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C.1 ☐ 根据以色列法律的定义和本协议所附附录A的规定,合伙企业不是,在购买/收到其股份之日也不是出于税收目的的 “以色列居民”,这意味着: |
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• 该合伙企业未在以色列的合伙企业注册处登记; • 合伙企业的控制权不在以色列; • 合伙企业的管理层不在以色列; • 该伙伴关系在以色列没有常设机构; • 任何以色列居民均不通过股份、信托或以任何其他方式、“与他人” 或其他以色列居民直接或间接持有合伙企业中任何权利的25.0%或更多,或指导行使合伙企业中任何权利的方式的权利;以及 • 合伙企业中的任何合伙人都不是以色列居民; |
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C.2 ☐ 合伙企业在2012年12月1日公司在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股份,而这些股票是上市交易的,收购股票时不是以色列居民。 |
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C.3 ☐ 该合伙企业的对价低于301,001美元。 |
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C.4 ☐ 我的股票不受该条例E2部分(以色列免税重组)的约束。 |
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D. 由信托机构完成。我特此声明:(如果正确,请在以下方框中标记 X) |
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D.1 ☐ 根据以色列法律的定义和本协议所附附录A的规定,该信托不是,在购买/收到其股票之日也不是 “以色列居民”,这意味着: |
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• 该信托未在以色列注册; • 信托基金的定居者中没有一个是以色列居民; • 信托的受益人中没有一个是以色列居民; • 信托的受托人不是以色列居民。 |
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D.2 ☐ 该信托在公司于2012年12月1日在纳斯达克股票市场上市之日或之后收购了这些股份,而这些股票是上市交易的,收购股票时不是以色列居民。 |
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D.3 ☐ 该合伙企业的对价低于300,001美元。 |
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D.4 ☐ 我的股票不受该条例E2部分(以色列免税重组)的约束。 |
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第三部分 |
以色列银行、经纪人或金融机构的申报(见说明)► 非-以色列居民不应填写本第三部分 |
我特此声明:(如果正确,请在以下方框中标记 X) |
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☐ 我是一家银行、经纪人或金融机构,是《条例》第 1 条中该术语所指的 “以色列居民”(见附录 A),我仅代表受益持有人持有股份,我受该条例和根据该条例颁布的与预扣以色列税有关的规定,包括我向此类受益持有人支付的现金(如果有)的规定的约束关于与购买普通股要约相关的股份。 |
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第四部分 |
认证。通过签署这份表格,我还声明: |
• 我理解了这份表格,并按照说明正确填写了这份表格。 • 我在此表格中提供了准确、完整和完整的详细信息。 • 我知道提供虚假细节构成刑事犯罪。 • 我知道,如果以色列税务局提出要求,可以将此表格提供给以色列税务局,用于审计或其他目的。 |
在这里签名 ► ______________________ |
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股东签名 |
日期 |
演戏能力 |
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(或有权代表您签名的个人) |
股票数量:________________
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