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由注册人提交 x 由注册人以外的一方提交

选中相应的复选框：

初步委托书

机密，仅供委员会使用（根据规则 14a-6 (e) (2) 所允许）

最终委托书

权威附加材料

根据 §240.14a-12 征集材料

申请费的支付（勾选相应的方框）：

无需付费

根据《交易法》第 14a-6 (i) (1) 和 0-11 条的规定，费用在下表中计算

(1)

交易适用的每类证券的标题：

(2)

交易适用的证券总数：

(3)

根据《交易法》第0-11条计算的每单位价格或其他基础交易价值（规定了计算申请费的金额并说明申请费的确定方式）：

(4)

拟议的最大交易总价值：

(5)

已支付的费用总额：

事先用初步材料支付的费用。

勾选是否按照《交易法》规则0-11 (a) (2) 的规定抵消了费用的任何部分，并注明之前已支付抵消费用的申报。通过注册声明编号或表格或附表及其提交日期标识先前的申报。

(1)

先前支付的金额：

(2)

表格、附表或注册声明编号:

(3)

申请方：

(4)

提交日期：