美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
X
 如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
1。举报人的姓名和地址*
舒勒教育基金会
（最后） （第一） （中间）
100 N. 现场驱动器
360 套房
（街）
湖森林 IL 60045
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 BIOLASE, INC [生物 ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
导演 X 10% 所有者
军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
3。最早交易日期 （月/日/年）
02/11/2020
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
规则 10b5-1 (c) 交易指示

勾选此框以表明交易是根据旨在满足规则 10b5-1 (c) 的肯定性辩护条件的合同、指示或书面计划进行的。参见指令 10。
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股 02/11/2020(1) P 1,307,931 A $0.61 10,936,444 D
普通股 06/08/2020(1) S 1,847,649 D $0.55(2) 9,088,795 D
普通股 06/09/2020(1) S 2,137,559 D $0.54(3) 6,951,236 D
普通股 06/10/2020(1) S 1,733,836 D $0.55(4) 5,217,400 D
普通股 07/28/2020(1) C 3,745,000 A $0.4 8,962,400 D
普通股 11/24/2020(1) S 71,100 D $0.3 8,891,300 D
普通股 11/25/2020(1) S 203,057 D $0.29 8,688,243 D
普通股 11/30/2020(1) S 1,115,000 D $0.3 7,573,243 D
普通股 12/04/2020(1) S 1,200,000 D $0.3 6,373,243 D
普通股 12/16/2020(1) S 90,575 D $0.28 6,282,668 D
普通股 12/17/2020(1) S 572,671 D $0.28 5,709,997 D
普通股 12/18/2020(1) S 187,774 D $0.28 5,522,223 D
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
F 系列可转换优先股 $0.4 07/22/2020(1) A 1,498 07/22/2020 (6) 普通股 3,745,000 (5) 1,498 D
认股证 $0.4 07/22/2020(1) A 3,745,000 07/22/2020 07/22/2025 普通股 3,745,000 (5) 3,745,000 D
F 系列可转换优先股 $0.4 07/28/2020(1) C 1,498 07/22/2020 (6) 普通股 3,745,000 (7) 0 D
回复解释：
1。延迟提交是由于无意中的管理错误造成的。
2。报告的销售价格是加权平均价格。这些普通股通过多笔交易出售，价格从0.5399美元到0.5643美元（含在内）不等。申报人承诺应要求向发行人、发行人的任何证券持有人或证券交易委员会工作人员提供有关在本表格4脚注 (2)、(3) 和 (4) 规定的范围内以每种单独价格出售的股票数量的完整信息。
3。报告的销售价格是加权平均价格。这些普通股通过多笔交易出售，价格从0.5430美元到0.5601美元（含在内）不等。
4。报告的销售价格是加权平均价格。这些普通股通过多笔交易出售，价格从0.5485美元到0.5656美元（含在内）不等。
5。在发行人的公开募股中，申报人于2020年7月22日收购了（i）1,498股F系列可转换优先股，每股可转换为2,500股普通股，共计3,745,000股普通股；（ii）3,745,000份认股权证，每份可行使购买一股普通股，总计最多3,745,000股普通股，总收购价为150万美元。
6。F系列可转换优先股的每股可在2021年7月22日当天或之后的任何时候由发行人选择进行兑换，也可以由申报人随时选择进行兑换。
7。2020年7月28日，申报人将1,498股F系列可转换优先股转换为3,745,000股普通股。
/s/杰克·舒勒，总统 05/26/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。