美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号: 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数: 0.5
如果不再受第 16 节的约束,请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
1。举报人的姓名和地址*
DABAH MOSHE

(最后) (第一) (中间)
C/O KIDPIK CORP.
公园大道南 200 号,三楼

(街)
纽约 纽约州 10003

(城市) (州) (压缩)
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 KIDPIK CORP. [PIK ] 5。申报人与发行人的关系
(选中所有适用项)
导演 10% 所有者
X 军官(请在下面给出标题) 其他(请在下方指定)
副总裁、首席运营官兼首席技术官
3。最早交易日期 (月/日/年)
05/15/2023
4。如果是修订,则为原始提交日期 (月/日/年)
6。个人或联合/团体申报(检查适用栏目)
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
规则 10b5-1 (c) 交易指示

勾选此框以表明交易是根据旨在满足规则 10b5-1 (c) 的肯定性辩护条件的合同、指示或书面计划进行的。参见指令 10。
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题(Instr. 3) 2。交易日期 (月/日/年) 2A。视作执行日期,如果有 (月/日/年) 3。交易代码(Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额(Instr. 3 和 4) 6。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质(Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股 05/15/2023 M 42,333 A $0.0 148,844(1)(2)(3) D
普通股 05/15/2023 F 3,238(4) D $0.611 145,606 D
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1。衍生证券的标题(Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 (月/日/年) 3A。视作执行日期,如果有 (月/日/年) 4。交易代码(Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 (月/日/年) 7。衍生证券标的证券的标题和金额(Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格(Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量(Instr. 4) 10。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质(Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
限制性股票单位 (5) 05/15/2023 M 42,333 (6) (6) 普通股 42,333 $0.00 42,334 D
回复解释:
1。根据下文脚注 (2) 中讨论的投票协议,发行人首席执行官埃兹拉·达巴赫先生和摩西·达巴的父亲提交的实益所有权报告中也分别披露了这些证券。
2。不包括投票集团成员拥有的与申报人与投票集团成员于2021年9月1日签订的投票协议相关的证券,申报人对该协议不享有实益所有权(除非上文明确规定)。投票集团是指与摩西·达巴赫、伊娃·达巴、乔亚·卡扎姆、查娜·拉帕波特、雅科夫·达巴以及为上述每项利益而签订的投票协议的成员(以及就所报告的证券而言)的成员,其共同受托人是埃兹拉·达巴的配偶和婆婆;吉拉·古德曼;艾萨克·达巴及其配偶;Macro Capital LLC;和斯特林用于1934年《证券交易法》第13(d)条目的的基金。
3。投票小组的每位成员完全授权发行人首席执行官(也是摩西·达巴的父亲)埃兹拉·达巴赫先生,在公司任何和所有股东大会上通过任何书面同意对此类个人和实体持有的股份进行投票。
4。代表公司为履行与2023年5月15日向申报人授予42,333个限制性股票单位相关的预扣税义务而扣留的股份。
5。每个限制性股票单位代表在结算时获得一股普通股的或有权利。
6。限制性股票单位的归属率为 (i) 2022 年 5 月 15 日的 1/3;(ii) 2023 年 5 月 15 日的 1/3;以及 (iii) 2024 年 5 月 15 日的 1/3,前提是申报人在适用的归属日期之前继续服务。限制性股票单位不会过期;它们要么归属,要么在归属日期之前取消。
/s/ Moshe Dabah 05/17/2023
** 举报人签名 日期
提醒:在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交, 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:提交此表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码,否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。