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2023年4月13日和20日，Express Scripts, Inc.（“Express Scripts”）每年发布一份新闻稿，宣布采取多项行动，进一步发展其药房福利管理（“PBM”）模式。本次披露的目的是提供有关Express Scripts商业模式的更多信息，信诺集团2022年10-K表年度报告中对此进行了描述。我们认为此处包含的信息对信诺集团的投资决策无关紧要。但是，我们确实认为这可能会对我们的各种利益相关者有所帮助，他们希望更多地了解我们最近的公告以及我们的 PBM 模型。有关 Express Scripts PBM 模型的更多信息，请访问 www.expresscriptsfacts.com。除下文提供的信息外，本网站上的或通过本网站访问的信息明确不以引用方式纳入本披露中。下面引用的行业指标基于我们认为的最新公开信息。Express Scripts的所有财务和运营信息均独立列报，与信诺集团的其他业务分开。

制药行业的创新带来了越来越多的提供宝贵医疗益处的药物，但同样的药物也很昂贵，导致私营部门和政府的医疗保健成本上涨。根据《美国健康系统药学杂志》上的一篇文章，2021年美国的处方药支出总额为5769亿美元，比上年增长7.7％。同时，美国人口正在老龄化，这是多种慢性病发展的既定危险因素，这反过来又增加了对新药和昂贵药物的需求。PBM 有助于确保获得这些重要的、通常可以挽救生命的药物，同时确保以负担得起的方式获得这些药物。PBM是医疗保健系统的关键部分，与健康计划以及向员工提供健康福利以帮助降低处方药成本和帮助协调护理计划的雇主和其他计划发起人合作。最重要的是，PBM提供这些好处的成本大大低于PBM为医疗保健系统带来的好处。2022年，根据公开信息，PBM的税前调整后平均营业利润率在4.0％至4.5％之间，远低于任何其他医疗保健子行业（包括制药制造商），也低于标准普尔500指数的5年平均净利润率11.4％。

Express Scripts的PBM属于信诺集团的Evernorth Health Services（“Evernorth”）部门。Express Scripts 为代表近 1 亿人的大约 2,500 名客户组成的多元化基础提供仅在 2022 年，Express Scripts 就为消费者和客户节省了超过 370 亿美元（包括送货上门服务和专业服务所节省的费用）。它通过四种主要方式实现这些节约：

•帮助客户（雇主、健康计划和政府计划）和客户（个人）负担药品支出并为其融资。药物可能很昂贵。包括Express Scripts在内的PBM汇集了他们所服务的多个客户的购买力，以协商更实惠的成本购买各自人群所需的药物。这使Express Scripts所服务的每位客户和客户在必要的、在某些情况下可以挽救生命的药物上节省的费用比他们自己所能节省的更多。

•提供临床支持，帮助确保我们的客户和客户获得他们期望的结果。Express Scripts的独特之处在于其SafeguardRxSM程序，该程序利用现有证据，促进对11种复杂且昂贵的疾病状态进行适当和有效的治疗，包括肿瘤学、炎症性疾病、多发性硬化症和罕见疾病。我们的计划不仅有助于通过基于价值的创新安排来限制客户的财务风险，而且还为客户提供积极的药物依从性指导服务。通过这项服务，Express Scripts药剂师可以讨论以下话题：药物选择、副作用、药物依从性障碍和可能的相互作用。2022 年，大约 8600 万客户注册了 SafeguardRXSM 计划，从而实现了更好的药物依从性、更低的成本、更高的治疗完成率和更高的临床依从性。

•帮助我们的客户决定提供哪些药物作为其福利计划的一部分。Express Scripts客户在制定药房福利计划时必须做出许多决定，包括决定向受保人群提供数十万种可用药物中的哪一种。包括Express Scripts在内的PBM利用其专业知识支持客户设计适合他们的药房福利，包括使用药物处方集选项。药物处方集或首选药物清单是一份持续更新的药物和相关产品清单，由当前的循证医学、医生、药剂师和其他专家在疾病诊断和治疗以及维护健康方面的判断提供支持。该处方集的主要目的是鼓励使用安全、有效和负担得起的药物，同时维持或改善患者护理质量。

•提供行政和护理协调服务。除了处理索赔外，Express Scripts还可以分析索赔数据以改善患者的护理和安全性，例如，监测患者的药物依从性，检测欺诈、浪费和滥用（根据管理式医疗药剂师学会的一项研究，欺诈、浪费和滥用行为约占1％，或数十亿美元的不必要成本），以及使用模型告知处方医生治疗上相似的药物选择（即提供相似治疗结果的药物），但这样会更具成本效益根据患者的具体情况情况，由医生和患者最终决定什么是最好的。

Express Scripts认为，所有人都应该能够以可承受的价格获得所需的药物。这意味着应特别注意：（1）消除那些患有可以有效控制以优化健康状况的疾病（例如慢性病）的人获得常规护理和治疗的障碍；（2）制定计划，将更复杂和更昂贵的治疗方法交给最需要的人。为了进一步表达这一信念，Express Scripts宣布了一系列行动，旨在增加获得负担得起的药品的机会，提高其每天服务的数千名客户和数百万客户的透明度和可预测性。

2023 年 4 月，Express Scripts 宣布了一项新的创新解决方案，即 Copay 保险计划，该计划限制了消费者在客户处方药福利下购买处方药的自付费用。这意味着参加该计划的客户每次开处方时为仿制药和特种仿制药支付的费用不超过5美元，为首选品牌药物支付的费用不超过25美元，为首选专业品牌药物支付的费用不超过45美元。该计划将立即保证这些较低的自付费率——客户不必等待达到任何免赔额水平。

此外，Express Scripts正在与提供高免赔额健康计划的雇主和健康计划客户合作，提供咨询选项，以提高可负担性和可预测性。这包括：采用最广泛的全额保险或折扣保险的预防性处方药清单，降低保费和免赔额，以及根据美国国税局的收入要求增加对低收入消费者的健康储蓄账户缴款。

•2020年启动的Express Scripts患者保障计划限制了符合条件的客户购买特定糖尿病和心血管药物的自付费用。仅在 2022 年，服用胰岛素的客户就通过销售点折扣节省了超过 1800 万美元，这是自该计划启动以来客户在胰岛素上节省的超过 4,500 万美元的一部分。除了限制胰岛素的费用外，患者保障计划还通过消除成本作为治疗障碍来帮助提高依从性。

•在处理处方索赔时，Express Scripts 的 “较低者” 逻辑可确保客户在药房取药时支付最低的可用价格，无论该价格是他们的自付费用还是药房购买药物的现金价格。“Lesser of” 逻辑的关键在于，它不要求客户采取任何行动或为商店定价。在大多数情况下，最优惠的处方药价格来自我们在福利范围内的谈判价格，但在某些情况下，现金折扣定价较低，特别是对于高免赔额健康计划的客户，在达到免赔额之前，客户要承担全部药物费用。

Express Scripts还相信为我们的客户和客户提供所需的透明度，以了解他们所获得的价值。我们为客户和客户开发了多项创新，包括下述创新，以提高透明度并帮助他们更好地了解我们提供的价值。

Express Scripts最近宣布，从2024年开始，所有处方都将包括一份面向消费者的易于理解的数字药房福利声明，该声明将分享药品价格信息、自付费用和Express Scripts带来的价值。这项福利将在Express Scripts网络中的近64,000家药店中实施，包括

•Express Scripts 实时处方福利有助于简化患者与处方者打交道的体验，提高药物成本的透明度。Express Scripts在几秒钟内将患者的特定信息和定价信息直接上传到医生的电子健康记录中。使用电子处方的医生可以获得以下信息，为处方决策提供信息：替代药物和相关细节，例如仿制药与品牌定价；承保范围信息，包括电子事先授权要求、阶梯疗法要求或数量限制；以及患者通过每个药房配药渠道（零售、送货上门或专业药房）支付的费用。

•Express Scripts还通过Express Scripts网站和移动应用程序直接为客户提供根据其个人计划定制的实时定价信息，因此患者可以选择提供最实惠配药选项的药房。Express Scripts的药物定价工具允许客户根据医疗保健需求、实时成本和计划收益比较处方选项。然后，客户可以确定其计划是否涵盖某种药物，以及在当地参与的零售药房以及送货上门（如果有）的费用。此外，在搜索名牌药物时，会显示仿制药的成本（如果有）。30 天和 90 天耗材的成本估算是根据客户的收益进行个性化的。最后，对于有承保范围限制（例如，数量限制和事先授权）的药物，会出现警报。Express Scripts的创新有助于更好地告知患者其费用分担和治疗选择，从而提高可负担性和可预测性。

未参与ClearCareRx的客户将继续根据Express Scripts提供的价值自定义他们选择的定价模式。Express Scripts整体定价模型背后的关键原则是客户的选择。客户的需求差异很大。有些人更喜欢可预测性，有些人看重现金流，而另一些人则优先考虑Express Scripts与其零售药房和其他提供商网络谈判的折扣。通常，客户会发出征求建议书（RFP），具体说明满足其特定需求的融资机制和其他功能。Express Scripts 通过一揽子产品和服务来回应这些 RFP，以最好地满足这些需求。Express Scripts提供的服务市场竞争激烈，大多数客户是老练的购买者，他们正在利用顾问和经纪人的服务来确保最高的服务水平和可用的节省。客户通常签订为期三年的合同，其条款允许他们确保定价在合同有效期内保持竞争力。

客户可以选择通过以下任何机制为Express Scripts提供的服务提供资金：（1）管理费；（2）Express Scripts与零售药房谈判的折扣定价的价值共享安排（“价差定价”）；和/或（3）折扣储蓄的价值共享安排。其中许多安排包括 “担保”，Express Scripts保证客户从药品制造商和/或零售药房获得的最低折扣，即客户为处方药支付的最高价格。如果 Express Scripts 无法获得已保证的折扣，则 Express Scripts 会识别损失；因此，根据其执行能力，将面临风险。

直通式定价模型。在这种模式中，Express Scripts通过与零售药房和其他提供商网络谈判达成的处方药折扣定价。在直通安排中，客户通常为其提供的服务支付Express Scripts管理费，例如索赔裁决、零售网络管理、处方管理、临床项目和使用管理计划。Express Scripts赚取的费用取决于其在竞争激烈的市场中为客户提供的特定服务和定制服务。

价差定价模型。客户选择的定价模式决定了他们将如何以及是否分享Express Scripts与零售药房协商的折扣。在价差定价模型中，客户为Express Scripts签约的零售药房配发的处方药选择可预测的总定价担保（由Express Scripts承担定价风险）。客户通常不为PBM提供的索赔裁决、网络管理、处方管理和其他核心管理服务支付管理费。根据利差安排，如果客户为处方药索赔支付的费率超过与特定药房签订的合同费率，则ESI将在适用的索赔中实现正利润。反之亦然，导致 ESI 的余地为负。Express Scripts在价差安排下保留的增量价值代表价值共享和Express Scripts因提供多项服务而获得的补偿。Express Scripts获得的实际折扣取决于其与药房网络的谈判。Express Scripts所经历的实际收益或损失金额进一步受到客户药物利用组合的影响。Express Scripts的客户可以选择点差或直通定价模式。

2023年4月，Express Scripts承诺从2023年计划年度开始，向选择价差定价安排的客户提供有关5500表格报告和其他计划管理职能的价差定价安排的强化财务和费用披露。5500 系列表格是美国劳工部、其他联邦机构和国会、计划参与者和受益人以及私营部门评估员工福利、税收和经济趋势及政策的合规、研究和披露工具。Express Scripts将向其非ERISA（1974年《员工退休收入保障法》）客户提供相同水平的披露，以帮助他们了解Express Scripts提供的服务。

回扣模式的价值共享安排。Express Scripts根据某些处方药和用品的使用情况进行谈判，以获得额外折扣。这些额外折扣可以以折扣的形式支付给 Express Scripts。虽然客户可以选择折扣安排，但在2022年，Express Scripts与PBM客户分享了其获得的95％以上的回扣，三分之二的Express Scripts的客户获得了100％的回扣。在大多数折扣定价安排中，客户获得的最低返佣保证或合同商定的回扣百分比中取较高者。一些客户选择获得低于 100% 的回扣，或者只获得最低的保证返佣金额。在大多数返佣安排中，Express Scripts冒着获得必要的折扣价值的风险，以满足向客户保证的价值。Express Scripts 担保的实际价值取决于其折扣谈判的结果。Express Scripts所经历的实际收益或损失金额进一步受到客户药物利用组合的影响。

折扣是根据会员使用特定药物的情况对制造商的标价进行追溯性折扣。药品制造商决定是否为任何特定药物提供折扣，如果是，则决定优惠金额。许多因素都会影响折扣金额，包括总销量和购买力，但总的来说，当客户采用处方集和计划设计，为参与者使用处方（首选）药物提供更大的激励时，可以获得更高的回扣（参见下文对处方集的描述）。对于没有市场竞争的药物或获得 “孤儿” 称号的药物（用于预防、诊断或治疗罕见疾病或病症的药物），通常不提供回扣。通常也不为仿制药提供折扣，仿制药占按数量分配的大部分药物。在2023年第一季度，Express Scripts处理的所有处方中约有88％是仿制药，其中绝大多数没有任何折扣。在2023年第一季度，在Express Scripts处理的所有处方中，约有93％没有相关的折扣。

折扣折扣是降低药品成本的重要工具，可以转化为降低消费者的保费。2019年5月，无党派的国会预算办公室发现，由于药品价格上涨推动保费上涨，一项限制使用回扣的拟议规则将使联邦在医疗保险和医疗补助方面的支出从2020年到2029年增加1770亿美元。医疗保险和医疗补助服务中心精算师的类似报告得出的结论是，同样的拟议规定将在十年内使政府支出增加1,961亿美元。美国政府问责办公室在2019年进行的一项研究发现，医疗保险D部分中99.6％的处方药回扣已转给计划发起人和

2019年，Express Scripts和联合创始人成立了团购组织Ascent Health Services（“Ascent”）。自成立以来，又有许多参与者加入了Ascent。Ascent的使命是汇总健康计划和药房福利管理公司的商业生活，与制药商谈判比Ascent任何参与者单独获得的更大的折扣。Ascent直接与制药制造商就折扣进行谈判。对于非商业生活，Express Scripts直接与制药制造商签订合同，要求退款。Ascent从参与者那里获得的信息有限，并且设置了强大而严格的防火墙，以确保任何一个参与者的折扣或其他信息不会与其他参与者共享。通过使商业付款人能够直接与Ascent签订合同，付款人意识到在不与Express Scripts建立直接客户关系的情况下与Express Scripts和其他参与者汇总购买量可以节省开支。这种模式降低了更多客户的保费和其他成本。

1.治疗评估委员会（“TAC”）是一个内部临床审查机构，由Express Scripts雇用的临床药剂师和医生组成。从处方开发的角度来看，该委员会的任务是在获得美国食品药品监督管理局（“FDA”）批准后审查特定药物。在TAC讨论一种新药之前，Express Scripts的临床团队对新药进行了搜查

医学文献，评估已发布的临床试验数据，并制定全面的药物评估摘要文件。药物评估文件是在多种资源的帮助下制定的，包括但不限于：主要文献、临床实践指南和美国食品药品管理局批准的包装说明书。药物评估文件至少包括：受审药物的药理学、安全性、疗效、剂量、给药方式以及与其他药物替代药物相比在治疗中的相对地位的摘要。在对药物评估摘要文件进行审查后，TAC最终提供了处方放置建议，该建议与Express Scripts的国家药房和治疗委员会共享（如下所述）。TAC 处方建议仅仅是一种建议，未经P＆T的批准无法正式实施。

2. 国家药学和治疗委员会（P&T”）由一群未受雇于Express Scripts的独立、积极执业的医生和药剂师组成。P＆T的任务是从纯粹的临床角度审查药物。该委员会无法获得也不考虑有关Express Scripts的折扣/协议折扣或申请所有折扣后的药物净成本的任何信息。该委员会不以任何方式利用价格来做出处方性配售决定。与TAC相比，P＆T审查的处方置题范围要广泛得多，包括：新药评估、美国食品药品管理局批准的现有药物的新适应症、新的临床产品线延期以及可能影响先前处方上市决策的新已发布或临床实践趋势。P&T 可以确定以下四种处方存放名称之一：包含、访问、可选或从处方集中排除。

3.价值评估委员会（“VAC”）通过评估临床类似药物的净成本、市场份额和药物使用趋势来考虑药物的价值。VAC 由 Express Scripts 的处方管理、产品管理、财务和临床账户管理的员工组成。VAC 的任何成员都不能以任何身份在 TAC 任职（反之亦然）。VAC对P＆T指定为 “准入” 或 “可选” 的药物进行审查，并制定处方放置建议。VAC 必须将带有 “包含” 名称的药物添加到处方集中，而处方集上可能不首选带有 “排除” 名称的药物。在这两种情况下，经济考虑因素都被P＆T的临床要求所取代。完成后，处方和分级分配建议将提交给P＆T以获得最终批准。

4. 年度回顾。P＆T将每年审查下一个计划年度按药物类别分列的最终处方建议。该委员会借此机会确保遵守先前制定的处方放置建议，并验证是否继续与最佳医疗实践保持一致。该委员会还确保所有Express Scripts国家处方集涵盖广泛的治疗类别和类别，并确保处方为所有注册者和患者群体提供全面的、临床上合理的处方集。

Express Scripts的客户经常将Express Scripts开发的公式当作自己的公式使用，或者将其用作基础来创建自己的自定义公式。涵盖非处方药物的决定及其施用机制完全由客户决定，而不是 Express Scripts。

•区域药店（杂货店、零售商和其他合作伙伴）。该群体可以分为两种类型：杂货店（也有药房的超市）和大众零售商（也有药房的大型消费品零售商）。2021 年，区域药店约占商店的 29%，占处方药收入的 15%。Express Scripts 不拥有或经营此类药房。

•独立药店。独立药房每年处理约9亿张处方，每年产生约600亿美元的处方收入。2021 年，独立药店约占商店的 34%，占处方药收入的 12%。大多数独立的社区药房都是被称为药房服务管理组织（“PSaO”）的集体谈判团体的一部分，这些组织代表他们所代表的药房与药品供应和支付链中的其他各方谈判合同。PSaO还为所有类型的药房提供广泛的商业服务，这些服务是成功经营药房所必需的。大约83％的独立药房与PSAO签订了合同。超过75％的独立和小型连锁药房与顶级批发商之一（AmeriSourceBergen、Cardinal Health和McKesson）拥有的PSAO签订了合同。Express Scripts 不拥有或经营此类药房。

•送货上门的药房。邮购（或送货上门）药房通常归PBM所有，用于开具维持和专业处方。在过去的15年中，已经建立了许多直接面向消费者的在线药房。2021 年，这些组织约占美国处方总量的 10%。Evernorth是Express Scripts的母公司，拥有并经营一家邮购药房，该药房主要提供90天供应的维持药物（例如治疗糖尿病、高血压和高胆固醇的药物）。客户可以选择Evernorth邮购药房作为唯一和必需的选择。Express Scripts为客户提供了选择Evernorth邮购药房作为唯一的处方配送供应商的选项。如今，在Express Scripts所涵盖的所有人中，约有3.5％注册了该计划。这不包括国防部，后者有自己独特的福利设计。在所有其他情况下，客户可以选择使用Express Scripts Pharmacy，但须遵守适用的州法规。Evernorth还拥有并经营专业药房，专门为患有需要复杂疗法的严重健康状况的人提供药物。这些服务使用数字工具和富有同情心的临床服务的独特组合，为患有从类风湿关节炎、癌症和艾滋病毒到最罕见疾病等各种疾病的人提供生育药物、由护士管理的家庭输液和护理。

2023 年 4 月，Express Scripts 宣布，在距离 Express Scripts 客户不超过 10 英里的地区，它将增加对独立所有且与药品批发商无关的药店的报销。这包括加强基于绩效和激励的计划，这些计划在药房取得更好的结果时向药房支付更多报酬，例如配发90天供应的处方药以提高依从性。此外，所有独立的农村药房都将有更多的机会参与Express Scripts的零售药房网络。

为了使药房成为药房网络的一部分，它们必须符合所有PBM要求的某些行业标准，例如患者安全、满足政府机构要求和提供一流的患者护理。潜在的网络药房至少每三年完成一次初始认证和重新认证。认证完成后，药房必须同意合同费用，该费用也可能与个人的健康状况有关。

就像医生网络一样，药房网络旨在为客户和客户实现最佳的访问渠道、质量和节省开支。精心设计的网络战略不仅仅是网络内和网络外药房清单，还包括适当的覆盖范围，以考虑人口规模、地理区域、临床目标和利用模式。优化药房网络并不等于限制准入。实际上，Express Scripts PBM网络中有近64,000家药店。作为参考，这比麦当劳和星巴克在美国的总和还要多。

Express Scripts还与其他Evernorth企业合作宣布，它将增加独立药房获得某些常规、预防和慢性护理服务的机会，为药房所有者带来新的业务增长机会，为消费者提供便捷的护理选择。这包括向独立药剂师报销各种健康筛查、测试和临床服务，例如：

此外，为了充分实现该计划的愿景和潜力，Express Scripts将成立业内第一个独立药房咨询委员会。新成立的委员会将召集来自农村、城市和郊区的多元化药房领导人，他们都专注于继续推动有竞争力的报销做法，学习彼此的商业模式，并创建新的解决方案，利用独立药剂师来缓解整个医疗保健提供系统的提供者短缺。