美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
1。举报人的姓名和地址*
GRIMSTAD CARL A
（最后） （第一） （中间）
C/O WAITR HOLDINGS INC
杰斐逊街 214 号，200 号套房
（街）
拉斐特 啦 70501
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Waitr Holdings Inc. [尽快 ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
X 导演 10% 所有者
X 军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
首席执行官
3。最早交易日期 （月/日/年）
04/11/2023
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
规则 10b5-1 (c) 交易指示

勾选此框以表明交易是根据旨在满足规则 10b5-1 (c) 的肯定性辩护条件的合同、指示或书面计划进行的。参见指令 10。
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股 04/11/2023 M 66,666 A $0 107,703 D
普通股 04/11/2023 F 16,234 D $0.2891 91,469 D
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
限制性股票单位 (RSU)-041122(1) (2) 04/11/2023 M 66,666 (2) (2) 普通股 66,666 $0 133,334 D
限制性股票单位 (RSU)-042320(1) (3) (3) (3) 普通股 156,716 156,716 D
限制性股票单位 (RSU)-042321(1) (4) (4) (4) 普通股 116,667 116,667 D
股票期权-010320(1) $7.4(5) (5) 01/03/2025 普通股 478,619 478,619 D
回复解释：
1。2022年11月22日，发行人对其所有已发行和流通的普通股进行了二十分之一的反向股票拆分（“反向股票拆分”）。反向股票拆分还影响了根据发行人2018年经修订和重述的综合激励计划发行的未偿还衍生证券，这导致申报人对衍生证券的所有权相应增加。
2。每个 RSU 代表获得发行人一股普通股的或有权利。2022年4月11日，向申报人发放了20万只限制性股票（经反向股票拆分调整后）。限制性股应在授予日的第一、第二和三周年之际分三次分期授权，前提是申报人在适用的归属日之前继续工作；此外，限制性股在 (i) 公司变更（定义见申报人的雇佣协议）时归属，前提是申报人在该公司变更结束之前继续工作，(ii) 申报人终止雇用出于正当理由的协议（如其中所定义），或（iii）终止公司以不当行为（定义见其中的定义）以外的雇佣协议。
3。每个 RSU 代表获得发行人一股普通股的或有权利。限制性股应在公司变更（定义见申报人的雇佣协议）完成后归属，前提是雇佣协议此前未终止；此外，限制性股应在申报人出于正当理由（定义见申报人的雇佣协议）或公司出于不当行为（定义见其中定义）以外的原因终止雇佣协议时完全归属。
4。每个 RSU 代表获得发行人一股普通股的或有权利。2021年4月23日，向申报人发放了17.5万个限制性单位（经反向股票拆分调整）。限制性股应在2022年1月3日第一、第二和三周年之际等额分期授权，前提是申报人在适用的归属日期之前继续工作；此外，限制性股在 (i) 公司变更（定义见申报人的雇佣协议）时归属，但前提是申报人在此类公司变更结束之前必须继续工作，(ii) 申报人解雇出于正当理由（定义见其中）的雇佣协议，或（iii）通过以下方式终止以不当行为为由的雇佣协议的公司（定义见其中的定义）。
5。申报人购买发行人普通股的权利归属并可行使如下：（i）1/2的期权于2021年1月2日归属并可行使，（ii）1/2的期权已归属并于2022年1月2日开始行使。
备注：
/s/ Annette Finch，事实上的律师 04/12/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。