美国
证券交易委员会
华盛顿特区 20549
附表 13D
根据1934年的《证券交易法》
(第3号修正案)*
Dermata Therapeutics, Inc |
(发行人名称) |
普通股,面值每股0.0001美元
(证券类别的标题)
249845306
(CUSIP 号码)
杰拉尔德·T·普罗尔
总裁兼首席执行官
3525 Del Mar Heights Rd.,#322
加利福尼亚州圣地亚哥 92130
电话号码 (858) 800-2543
(姓名、地址和电话号码)
有权接收通知和通信)
2023年3月20日
(需要提交本声明的事件日期)
如果申报人之前曾就附表 13G 提交过声明,报告本附表 13D 所涉的收购,并且是因为 §§ 240.13d-1 (e)、240.13d-1 (f) 或 240.13d-1 (g) 而提交此附表,请选中以下方框 ☐。
* 本封面页的其余部分应填写,以供申报人首次在本表格上提交有关证券标的类别,以及随后包含会改变先前封面中披露的信息的任何修正案。
就1934年《证券交易法》(“法案”)第18条而言,本封面其余部分所要求的信息不应被视为 “提交”,也不得以其他方式受该法该部分的责任的约束,但应受该法所有其他条款的约束(但是,见附注)。
CUSIP 编号 249845306 | |
1. | 举报人姓名。上述人员的美国国税局身份证号码(仅限实体):
杰拉尔德·T·普罗尔 |
2. | 如果是组的成员,请选中相应的复选框 (a) ☐ (b) ☐ |
3. | 仅限美国证券交易委员会使用
|
4. | 资金来源(见说明):
PF |
5. | 检查是否需要根据第 2 (d) 或 2 (e) 项披露法律程序:
☐ |
6. | 国籍或组织地点:美国
|
的数量 获利股份 由... 拥有 每份报告 与之的人 | 7. | 唯一投票权:
33,004* |
8. | 共享投票权:
200,026* | |
9. | 唯一的处置力:
33,004* | |
10. | 共享处置权:
200,026* |
11. | 每位申报人实益拥有的总金额:
233,030* |
12. | 检查第 (11) 行中的总金额是否不包括某些股票(参见说明):
☐ |
13. | 第 (11) 行中的金额所代表的类别百分比:
9.6%* |
14. | 举报人类型(参见说明):
在 |
*截至本文发布之日,杰拉尔德·普罗尔(“普罗尔先生”)可能被视为实益拥有此处报告的Dermata Therapeutics, Inc.(“发行人”)共计233,030股普通股,面值为每股0.0001美元(“普通股”):(i) 3,719股普通股和购买24,201股股票的期权 Proehl 先生直接持有的普通股;(ii) 181,596 股普通股和购买多达 1,749 股普通股的认股权证,由普罗尔先生担任管理层的 Proehl Investment Ventures LLC 直接持有成员、董事长兼首席执行官;(iii) 8,928股普通股和认股权证,用于购买Proehl Family Trust直接持有的多达8,928股普通股,Proehl先生是受托人;(iv) 由艾莉森·泰勒·普罗尔2020年不可撤销信托直接持有的1,116股普通股;(v) 直接持有的558股普通股作者:梅根·普罗尔·怀尔德 2020 不可撤销信托,普罗尔先生是该信托的受托人;以及 (vi) 肖恩·迈克尔·普罗尔直接持有的2,235股普通股 2020 不可撤销信托基金日期为 2020 年 12 月 18 日,普罗尔先生是受托人。报告的所有权不包括普罗尔先生持有的5,084股普通股标的未归属股票期权,这些期权不会在本协议发布之日后的六十(60)天内归属于此类普通股。综上所述,就经修订的1934年《证券交易法》第13d-3条而言,截至本文发布之日,普罗尔先生可能被视为实益拥有233,030股普通股或9.6%的发行人普通股。
上述实益所有权百分比基于发行和流通的2,388,157股普通股,其依据是发行人根据2023年3月20日向美国证券交易委员会提交的第424(b)(4)条提交的最终招股说明书中报告的信息以及从发行人那里获得的信息。已发行和流通的普通股数量反映了发行人已发行普通股和已发行普通股的1比16反向股票拆分,该拆分于2023年3月14日生效。
2 |
CUSIP 编号 249845306 | |
1. | 举报人姓名。上述人员的美国国税局身份证号码(仅限实体):
Proehl 投资风险投资有限责任公司 |
2. | 如果是组的成员,请选中相应的复选框 (a) ☐ (b) ☐ |
3. | 仅限美国证券交易委员会使用
|
4. | 资金来源(见说明):
厕所 |
5. | 检查是否需要根据第 2 (d) 或 2 (e) 项披露法律程序:
|
6. | 国籍或组织地点:开曼群岛
|
的数量 获利股份 由... 拥有 每份报告 与之的人 | 7. | 唯一投票权:
0 |
8. | 共享投票权:
183,345** | |
9. | 唯一的处置力:
0 | |
10. | 共享处置权:
183,345** |
11. | 每位申报人实益拥有的总金额:
183,345** |
12. | 检查第 (11) 行中的总金额是否不包括某些股票(参见说明):
☐ |
13. | 第 (11) 行中的金额所代表的类别百分比:
7.7%** |
14. | 举报人类型(参见说明):
OO |
**截至本文发布之日,Proehl Investment Ventures LLC直接拥有Dermata Therapeutics, Inc.(“发行人”)的183,345股普通股,面值为每股0.0001美元(“普通股”),包括(i)181,596股普通股和(ii)购买最多1,749股普通股的认股权证。Proehl先生是Proehl Investment Ventures LLC的管理成员、董事长兼首席执行官。综上所述,就经修订的1934年《证券交易法》第13d-3条而言,截至本文发布之日,Proehl Investment Ventures LLC可被视为实益拥有183,345股普通股或发行人普通股7.7%。
上述实益所有权百分比基于发行和流通的2,388,157股普通股,其依据是发行人根据2023年3月20日向美国证券交易委员会提交的第424(b)(4)条提交的最终招股说明书中报告的信息以及从发行人那里获得的信息。已发行和流通的普通股数量反映了发行人已发行普通股和已发行普通股的1比16反向股票拆分,该拆分于2023年3月14日生效。
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解释性说明
本第3号修正案(本 “修正案”)修订和补充了2021年8月27日代表申报人向美国证券交易委员会提交的附表13D,并于2022年4月25日和2023年1月13日进行了修订(统称为 “附表13D”)。除非此处另有规定,否则本修正案不修改或修改附表13D中先前报告的任何信息。此处使用但未另行定义的大写术语应具有附表 13D 中赋予此类术语的含义。针对每个项目提供的信息应视作以提及方式纳入所有其他项目(如适用)。
已发行和流通的普通股数量反映了发行人已发行普通股和已发行普通股的1比16反向股票拆分,该拆分于2023年3月14日生效。
第 5 项。发行人证券的利息。
附表13D第5项经修订并重述如下:
特此以引用方式将本附表 13D 封面第 7、8、9、10、11 和 13 行中包含的信息以及本附表 13D 第 2 项、第 3 项和第 6 项中列出或以引用方式纳入的信息全部纳入本项目 5。
截至本文发布之日,普罗尔先生可被视为实益拥有此处报告的总共233,030股普通股,如下所示:(i) 3,719股普通股和股票期权,用于购买普罗尔先生直接持有的24,201股普通股;(ii) 181,596股普通股和购买最多1,749股普通股的认股权证;(iii) 共有12,837股普通股和认股权证,用于购买信托基金持有的多达8,928股普通股。报告的所有权不包括普罗尔先生持有的5,084股普通股标的未归属股票期权,这些期权不会在本协议发布之日后的六十(60)天内归属于此类普通股。综上所述,就经修订的1934年《证券交易法》第13d-3条而言,截至本文发布之日,普罗尔先生可能被视为实益拥有233,030股普通股或9.6%的发行人普通股。
申报人报告的普通股持有总百分比基于2,388,157股已发行普通股,这是根据发行人于2023年3月20日向美国证券交易委员会提交的最终招股说明书中报告的信息以及从发行人那里获得的信息得出的普通股总数。已发行和流通的普通股数量反映了发行人已发行普通股和已发行普通股的1比16反向股票拆分,该拆分于2023年3月14日生效。
在过去的六十(60)天内,申报人或申报人对其证券拥有表决权或处置性控制权的任何个人或实体没有其他购买或出售普通股或可转换为普通股或可兑换普通股的证券。
4 |
签名
经过合理的询问,据我所知和所信,我保证本声明中提供的信息是真实、完整和正确的。
2023年3月30日 |
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来自: | //Gerald T. Proehl |
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姓名: | 杰拉尔德·T·普罗尔 |
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PROEHL 投资风险投资有限责任公司 | ||
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作者:其管理成员杰拉尔德·普罗尔 | ||
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来自: | //Gerald T. Proehl | |
姓名: | 杰拉尔德·T·普罗尔 | |
标题: | 管理会员 |
注意:故意错误陈述或遗漏事实构成
联邦刑事违规行为(见 18 U.S.C. 1001)。
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