美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
1。举报人的姓名和地址*
萨曼杰弗里·约翰
（最后） （第一） （中间）
8181 ARISTA PLACE
100 号套房
（街）
布鲁姆菲尔德 CO 80021
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Aclarion, Inc. [ACON ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
导演 10% 所有者
X 军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
执行主席
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/28/2023
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
规则 10b5-1 (c) 交易指示

勾选此框以表明交易是根据旨在满足规则 10b5-1 (c) 的肯定性辩护条件的合同、指示或书面计划进行的。参见指令 10。
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
A 系列优先股(1)(2)(3) 03/28/2023 J 1 D $1,000 0 D
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
回复解释：
1。2023年2月16日，公司以私募方式向申报人出售了一（1）股公司新指定的A系列优先股，总收购价为1,000美元。A系列优先股不可转换成公司任何其他类别或系列的股票或其他证券，也不可兑换为公司任何其他类别或系列的股票或其他证券。A系列优先股对公司资产的任何分配均无权利，包括公司清算、破产、重组、合并、收购、出售、解散或清盘，无论是自愿还是非自愿。A系列优先股的持有人将无权获得任何形式的股息。
2。A系列优先股的持有人将无权获得任何形式的股息。A系列优先股的一股将获得15,000,000张选票，并将与公司普通股的已发行股份一起作为单一类别进行投票，专门对任何修改公司注册证书以实现公司普通股反向股票分割的提案进行投票。A系列优先股的份额将对任何此类反向股票拆分提案进行表决，其比例与对该提案的普通股进行表决的比例相同（不包括任何未经表决的普通股）。除特拉华州法律另有要求外，A系列优先股没有投票权。
3。A系列优先股的已发行股份应随时全部赎回，但不能部分赎回（i）如果赎回是由董事会自行决定下令赎回，或（ii）在实施反向股票拆分的公司注册证书修正案生效后自动赎回。赎回后，A系列优先股的持有人将获得1,000.00美元的现金对价。2023年3月28日，公司以1,000美元的赎回价格赎回了一股A系列优先股。
//杰弗里·瑟拉曼 03/28/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。