美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
1。举报人的姓名和地址*
Yeghyazarian Armen
（最后） （第一） （中间）
C/O WAITR HOLDINGS INC
杰斐逊街 214 号，200 号套房
（街）
拉斐特 啦 70501
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Waitr Holdings Inc. [尽快 ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
导演 10% 所有者
X 军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
首席财务官
3。最早交易日期 （月/日/年）
03/21/2023
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
规则 10b5-1 (c) 交易指示

勾选此框以表明交易是根据旨在满足规则 10b5-1 (c) 的肯定性辩护条件的合同、指示或书面计划进行的。参见指令 10。
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
普通股(1) 03/21/2023 M 1,666 A $0 2,832 D
普通股 03/21/2023 F 619 D $0 2,213 D
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
限制性股票单位 (RSU)-032122(2) (3) 03/21/2023 M 1,666 (3) (3) 普通股 1,666 $0 3,334 D
限制性股票单位 (RSU)-092221(2) (4) (4) (4) 普通股 3,333 3,333 D
回复解释：
1。2022年11月22日，发行人对其所有已发行和流通的普通股（“普通股”）进行了二十分之一的反向股票拆分（“反向股票拆分”），这导致申报人对已发行和流通普通股的所有权从23,316股普通股减少到1,166股普通股。
2。反向股票拆分还影响了根据发行人2018年经修订和重述的综合激励计划发行的未偿还衍生证券，这导致申报人对衍生证券的所有权相应减少。
3。每个RSU代表获得发行人一股普通股或等额现金（或部分为现金，部分为股票）的或有权利。根据申报人自2022年3月21日起签订的限制性股票单位奖励协议，5,000个限制性股票单位（经反向股票拆分调整后）中的三分之一应在三年内每年归属，从该日期一周年开始，一直持续到此后，前提是申报人在适用的归属日期之前继续在发行人工作，前提是限制性股票股应在控制权发生变化时完全归属（定义见 Waitr Holdings Inc. 2018 年修订和重述的综合激励计划）。
4。每个RSU代表获得发行人一股普通股或等额现金（或部分为现金，部分为股票）的或有权利。根据申报人自2021年9月22日（授予日）签订的限制性股票单位奖励协议，5,000个限制性股票单位（经反向股票拆分调整后）中的三分之一应在三年内每年归属，前提是申报人应在适用的归属日期之前继续在发行人工作，前提是申报人应在适用的归属日期之前继续在发行人工作，前提是限制性股必须全部归属控制权变更（定义见 Waitr Holdings Inc.）的修正和重述2018 年综合激励计划）。
备注：
/s/ Annette Finch，事实上的律师 03/22/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。