美国证券交易委员会表格 4

表格 4 美国证券交易委员会
华盛顿特区 20549

实益所有权变更声明

根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交
或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条
监察员批准
监察员编号： 3235-0287
估计的平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第 16 节的约束，请选中此复选框。表格 4 或表格 5 的义务可能会继续。 参见 指令 1 (b)。
1。举报人的姓名和地址*
THOENES MARK L
（最后） （第一） （中间）
C/O KAIVAL 品牌创新集团有限公司
4460 老迪克西高速公路
（街）
GRANT-VALKAIRA FL 32949
（城市） （州） （压缩）
2。发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Kaival Brands 创新集团有限公司 [KAVL ] 5。申报人与发行人的关系
（选中所有适用项）
X 导演 10% 所有者
X 军官（请在下面给出标题） 其他（请在下方指定）
临时首席财务官
3。最早交易日期 （月/日/年）
08/24/2022
4。如果是修订，则为原始提交日期 （月/日/年）
 6。个人或联合/团体申报（检查适用栏目）
X 由一名申报人提交的表格
由多个申报人提交的表格
规则 10b5-1 (c) 交易指示

勾选此框以表明交易是根据旨在满足规则 10b5-1 (c) 的肯定性辩护条件的合同、指示或书面计划进行的。参见指令 10。
表 I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1。证券标题（Instr. 3) 2。交易日期 （月/日/年） 2A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 3。交易代码（Instr. 8) 4。收购 (A) 或处置 (D) 的证券 (Instr. 3、4 和 5) 5。 申报交易后实益拥有的证券金额（Instr. 3 和 4) 6。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 7。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V 金额 (A) 或 (D) 价格
表二——收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券）
1。衍生证券的标题（Instr. 3) 2。衍生证券的转换价或行使价 3。交易日期 （月/日/年） 3A。视作执行日期，如果有 （月/日/年） 4。交易代码（Instr. 8) 5。 收购 (A) 或处置 (D) 的衍生证券数量 (Instr. 3、4 和 5) 6。可行使日期和到期日 （月/日/年） 7。衍生证券标的证券的标题和金额（Instr. 3 和 4) 8。衍生证券的价格（Instr. 5) 9。 在申报交易后实益拥有的衍生证券数量（Instr. 4) 10。所有权形式：直接（D）或间接（I）（Instr. 4) 11。间接受益所有权的性质（Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日期 标题 股份数量或数量
股票期权 $1.32 08/24/2022 A 50,000 (1) 08/24/2032 普通股 50,000 (1) 150,000 D
股票期权 $0.61 03/03/2023 A 50,000 (2) 03/03/2033 普通股 50,000 (2) 200,000 D
回复解释：
1。该非合格股票期权是根据申报人与Kaival Brands Innovations Group, Inc.（以下简称 “公司”）对咨询协议（经修订的 “咨询协议”）的修正而授予的，并于授予之日归属。
2。该不合格股票期权是根据咨询协议修正案授予的。该选择权应归于以下两者中较早者：(a) 2023 年 6 月 30 日；(b) 在公司提交 2023 年第三季度 10-Q 表格后一 (1) 天；(c) 如果公司在将此类违规行为通知举报人后的五 (5) 个工作日内仍未得到纠正的任何原因（举报人重大违规行为除外）解雇了举报人；或 (d) 如果根据咨询协议的定义，公司发生了控制权变更。
/s/ 埃里克·莫瑟饰演事实上的律师 03/21/2023
** 举报人签名 日期
提醒：在单独的栏目中报告直接或间接实益拥有的每类证券。
* 如果表格由多个申报人提交， 看到 指令 4 (b) (v)。
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违规行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意：提交此表格的三份副本，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 看到 程序指令 6。
除非表格显示当前有效的监察员办公室号码，否则回复本表格中包含的信息收集的人员无需回复。