附件4.3

购买以美国存托股份为代表的普通股的预先出资的认股权证

CHEMOMAB治疗有限公司
 
权证美国存托凭证：[●]
初步演练日期：[●], 2023
 
 
发行日期：[●], 2023
 
这份购买以美国存托股份为代表的普通股的预先出资认股权证(“认股权证”)证明，就所收到的价值而言，[●]或其受让人(“持有人”)有权在本认股权证全部行使(“终止日期”)之前的任何时间(“终止日期”)，在遵守行使限制和下文所列条件的条件下，认购和购买Chemomab Treateutics Ltd.，该公司是一家根据以色列国(“公司”)法律组织和存在的公司，最多[●]普通股，代表为[●]美国存托股份(“美国存托股份”)，每股美国存托股份相当于二十(20)股普通股，可根据本协议进行调整(根据本协议可发行的美国存托股份，称为“认股权证美国存托股份”)。 本认股权证项下一(1)美国存托股份的购买价应等于第2(B)节所界定的行使价。
 
第一节-定义。除本认股权证或日期为年的承保协议中其他定义的条款外[●]，2023，下列术语具有本节1中所示的含义：
 
“美国存托股份”指本公司的美国存托股份，每股购买20股普通股，每股无面值(可调整)，以及 此类证券今后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。
 
“附属公司”指直接或间接通过一个或多个中介机构控制或被控制或与个人共同控制的任何人，此类术语在证券法规则405中使用和解释。
 
对于任何日期，“买入价”是指由下列条款中的第一项确定的价格，该价格适用于：(A)如果美国存托凭证随后在交易市场上市或报价，则为彭博新闻社报道的美国存托凭证上市或报价所在的交易市场上(或之前最近的日期)的美国存托凭证的买入价(根据交易日上午9：30。(纽约市时间 )至下午4：02(纽约时间))，(B)如果场外交易市场或场外交易市场不是交易市场，则为场外交易市场或场外交易市场该日期(或最近的前一日期)的美国存托凭证的成交量加权平均价，(C)如果美国存托凭证当时并未在场外交易市场或场外交易市场挂牌或报价，且如果粉色公开市场(或接替其报告价格职能的类似组织或机构)随后报告了美国存托凭证的价格，则如此报告的美国存托股份的最新投标价格，或 (D)在所有其他情况下，美国存托股份的公平市值，由当时尚未偿还且为本公司合理接受的认股权证的过半数权益持有人真诚选择的独立评估师厘定，费用及开支由本公司支付。

 
“董事会”是指公司的董事会。
 
“营业日”是指法律授权或要求纽约市商业银行继续关闭的周六、周日或其他日子以外的任何日子 ；但为澄清起见，只要纽约市商业银行的电子资金转账系统(包括电汇转账)在这一天对客户开放，商业银行不应被视为获得授权或被法律要求继续关闭，只要该日纽约商业银行的电子资金转账系统(包括电汇系统)在这一天对客户开放。
 
“委员会”是指美国证券交易委员会。
 
“存托”指纽约梅隆银行，该银行是公司美国存托凭证的当前开户银行，邮寄地址为纽约格林威治街240号，邮编：New York 10286，电子邮件地址为[●]，以及本公司的任何继任开户银行。
 
“交易法”系指修订后的1934年证券交易法及其颁布的规则和条例。
 
“普通股”是指没有每股面值的公司普通股，以及该等证券今后可能被重新分类或变更的任何其他类别的证券。
 
“普通股等价物”指本公司或附属公司的任何证券，使其持有人有权在任何时间收购普通股或美国存托凭证，包括但不限于可随时转换为或可行使或交换的任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具，或使其持有人有权 收取普通股或美国存托凭证的任何债务、优先股、权利、期权、认股权证或其他工具。
 
“个人”是指个人或公司、合伙企业、信托、法人团体或非法人团体、合资企业、有限责任公司、股份公司、政府(或其机构或分支机构)或其他任何类型的实体。
 
“注册说明书”系指本公司采用经修订的表格S-1(第333-269218号文件)的注册说明书。
 
“证券法”系指修订后的1933年证券法及其颁布的规则和条例。
 
“附属公司”指本公司的任何附属公司，在适用的情况下，亦包括本公司在本协议日期后成立或收购的任何直接或间接附属公司。

2
 
“交易日”是指美国存托凭证在交易市场交易的日子。
 
“交易市场”是指美国证券交易所、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场、纽约证券交易所、纽约证券交易所、场外交易市场或场外交易市场(或前述市场的任何继承者)。
 
“承销协议”是指承销协议，日期为[●]，2023年，本公司与宙斯盾资本公司签订的，根据其条款不时修订、修改或补充的。
 
“VWAP”指在任何日期，由下列第一项适用的价格决定的价格：(A)如果美国存托凭证随后在交易市场上市或报价，则指彭博资讯报道的美国存托凭证在该日期(或最近的前一日期)在交易市场挂牌或报价的每日成交量加权平均价(根据交易日上午9：30(纽约市时间)至下午4：02计算)。(纽约时间))，(B)如果场外交易市场或场外交易市场不是交易市场，则为场外交易市场或场外交易市场该日期(或之前最近的日期)的美国存托凭证的成交量加权平均价，(C)如果美国存托凭证当时未在场外交易市场或场外交易市场挂牌或报价，并且如果美国存托凭证的价格随后在粉色公开市场(或接替其报告价格职能的类似组织或机构)上报告，则按美国存托股份报告的最新投标价格 报告，或(D)在所有其他情况下美国存托股份的公平市值由当时尚未偿还且为本公司合理接受的认股权证的多数权益持有人真诚选择的独立评估师确定，其费用和开支由本公司支付。
 
“认股权证”指本认股权证及本公司根据注册声明发出的其他美国存托凭证。
 
第二节
 
A)行使认股权证，包括认股权证。本认股权证所代表的购买权可于初始行使日期当日或之后及终止日期或之前的任何时间或任何时间全部或部分行使，方法是向本公司及受托保管人交付一份正式签立的行使权利通知副本，该PDF副本主要以电子邮件(或电子邮件附件)形式于本文件附件A(“行使权利通知”)所附的格式 提交。在上述行权之日后(I)两(2)个交易日及(Ii)构成标准结算期(定义见本条例第2(D)(I)节)的交易日内，持有人应以电汇或向美国银行开出的本票交付适用行权通知中指定的认股权证美国存托凭证的总行权价格，除非适用行权通知中列明下文第2(C)节规定的无现金行权程序。不需要墨水原件的行使通知，也不需要任何行使通知的任何徽章担保(或其他类型的担保或公证) 。尽管本协议有任何相反规定，在持有人购买了本协议项下所有认股权证美国存托凭证及认股权证已全部行使前，持有人无须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人应于最终行使通知送交本公司后三(3)个交易日内，将本认股权证交回本公司注销。本认股权证的部分行使导致购买本协议项下可用认股权证美国存托凭证总数的一部分，其效果是将本协议项下可购买的未偿还认股权证美国存托凭证数量减少至与适用的认股权证美国存托凭证购买数量相等的数额。持有者和公司应保存记录，显示购买的权证美国存托凭证的数量和购买日期。公司应在收到行使通知后的一(1)个交易日内提交对该通知的任何异议。持有人及任何受让人在接受本认股权证后，确认并同意，由于本段的规定，在购买部分认股权证美国存托凭证后，在任何给定时间可供购买的认股权证美国存托凭证数目可能少于本认股权证票面上所述的金额。

3
 
B)制定行使价、行权价、行权价。除每个认股权证美国存托股份的名义行权价0.001美元外，本认股权证的总行权价已于初始行权日或该日之前预付予本公司，因此，持有人无须向任何人士支付额外代价(每个认股权证美国存托股份的名义行权价0.001美元)以行使本认股权证。在任何情况下或因任何原因，持有人无权退还或退还该预付总行权价的全部或任何部分，包括在终止日期之前未行使本认股权证的情况下。美国存托股份在本 认股权证下剩余的未支付行权价为0.001美元， 可根据本保证书进行调整(“行权价”)。
 
C)支持无现金操作，支持无现金操作。本认股权证也可在此时全部或部分以“无现金行使”的方式行使，即持有人有权获得相当于除数所得商数的认股权证ADS。[(A-B)(X)](A)，其中：
 

 (A) =
适用的：(I)在紧接适用的行使通知的日期之前的交易日的VWAP，如果该行使通知是(1)在非交易日的交易日根据本合同第2条(A)签立和交付，或(2)在该交易日“正常交易时间”(根据根据联邦证券法颁布的NMS条例第600(B)条的定义)开盘前的交易日同时根据本合同第2(A)条签立和交付的，(Ii)在持有人的选择下，(Y)紧接适用行使通知日期前一个交易日的VWAP，或(Z)在持有人签立适用行使通知时，彭博资讯所报告的美国存托凭证在主要交易市场的买入价，前提是该行使通知是在交易日的“正常交易时间”内签立，并在其后两(2)小时内(包括 至“常规”收市后两(2)小时内交付如果行使通知的日期是交易日，且该行使通知是在该交易日的“正常交易时间”结束后根据本条例第2(A)节的规定签立和交付的，则(Iii)在适用的行使通知之日的VWAP；


(B) =
F)计算结果不同，计算结果不同。根据本第3节进行的所有计算应以美国存托股份最接近的百分之一或最接近1/100的比例(视情况而定)进行。 就本第3节而言，截至给定日期视为已发行和已发行的普通股或美国存托凭证的数量应为已发行和已发行的普通股或美国存托凭证(如果有)的总和(不包括库存股) 。


(X) =
G)向持有者发出不同的通知。

4

一、调整行权价格的政策建议。每当根据本第3款的任何规定调整行权价格时，公司应迅速通过电子邮件向持有人发送通知，说明调整后的行权价格以及由此导致的对认股权证美国存托凭证数量的任何调整，并简要说明需要进行此类调整的事实。

II.允许持有者行使其权利的通知。如果(A)本公司应就普通股或美国存托凭证宣布股息(或任何其他形式的分配)，(B)本公司应就普通股或美国存托凭证宣布特别非经常性现金股息或赎回，(C)本公司应授权授予美国存托股份权利或认股权证的所有持有人认购或购买任何类别的股本股份或任何权利，(D)就普通股或美国存托凭证的任何重新分类须经本公司任何股东批准，公司(或其任何附属公司)参与的任何合并或合并、出售或转让其全部或几乎所有资产，或任何将普通股或美国存托凭证转换为其他证券、现金或财产的强制股份交换，或(E)公司应授权自愿或非自愿解散、清算或清盘本公司的事务，则在每种情况下，本公司应安排通过电子邮件将其在公司认股权证登记册上显示的最后电子邮件地址发送给持有人。在以下指定的适用记录或生效日期之前至少20个历日，发出通知，说明(X)为该等股息、分配、赎回、权利或认股权证的目的而记录的日期，或如不记录，则说明普通股或美国存托凭证持有人有权获得该等股息、分配、赎回、权利或认股权证的日期，或(Y)该等重新分类、合并、合并、出售、转让或换股的生效或结束日期，预计登记在册的普通股或美国存托凭证持有人有权在重新分类、合并、合并、出售、转让或换股时将其普通股或美国存托凭证换成证券、现金或其他可交付财产的日期；但没有交付该通知或通知中的任何缺陷或交付过程中的缺陷，不影响该通知中规定的公司行为的有效性。如果本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关 公司或任何子公司的重要非公开信息，则公司应同时根据表格8-K的最新报告向委员会提交该通知。除非本公告另有明文规定，否则持有人仍有权在自发出该通知之日起至触发该通知之事件生效之日止期间内行使本认股权证。
 
第四节：转让认股权证。

5
 
A)提高了资产的可转移性。本认股权证及本认股权证项下所有权利(包括但不限于任何登记权)于本认股权证交回本公司或其指定代理人后，可于本公司或其指定代理人的主要办事处全部或部分转让，连同由持有人或其代理人或代理人正式签立的大体上采用本认股权证附件B形式的本认股权证的书面转让，以及足以支付在作出该等转让时应缴的任何转让税款的资金。交出后，如有要求，本公司应以受让人或受让人(视情况而定)的名义，以转让文书中规定的面额签署并交付一份或多份新的认股权证，并应向转让人签发一份新的认股权证，证明本认股权证中未如此转让的部分，本认股权证应立即取消。尽管本协议有任何相反规定，除非持有人已将本认股权证全部转让，否则持有人无须将本认股权证交回本公司，在此情况下，持有人须在持有人向转让本认股权证的公司递交转让表格之日起三(3)个交易日内将本认股权证交回本公司。如果按照本协议的规定适当分配，认股权证可由购买认股权证美国存托凭证的新持有人行使，而无需签发新的认股权证。
 
B)发行新的认股权证，发行新的认股权证。如本认股权证并非透过DTC(或任何继任托管银行)以全球形式持有，则本认股权证可于递交本公司上述办事处后与其他认股权证分开或合并，连同指明将发行新认股权证的名称及面额的书面通知，并由持有人或其代理人或受托代表签署。在遵守第4(A)条的前提下，对于该等分拆或合并可能涉及的任何转让，本公司须签署及交付一份或多份新的认股权证，以换取该认股权证或该等认股权证根据该通知进行分拆或合并。在转让或交换时发行的所有认股权证的日期应为本认股权证的初始发行日期，并应与本认股权证相同，但可根据其发行的认股权证美国存托凭证的数量除外。
 
C)建立认股权证登记制度。公司应将本认股权证登记在本公司为此目的而保存的记录(“认股权证登记册”)上，并不时以本记录持有人的名义登记。就本认股权证的任何行使或向持有人作出的任何分派而言，本公司可将本认股权证的登记持有人视为并视其为本认股权证的绝对拥有者， 以及就所有其他目的而言，无须发出实际相反通知。

6
 
第五节：一、一、二、三、三、五、三、五、三
 
A)在行使之前，银行不能以股东身份行使任何权利；不能以现金结算。本认股权证不赋予持有人任何投票权、股息或第2(D)(I)节规定的在行使前作为公司股东的其他权利，但第3节明确规定的除外。在不限制持有人根据第2(D)(I)节和第2(D)(Iv)节在“无现金行使”时收取认股权证美国存托凭证或根据第2(D)(I)和第2(D)(Iv)节收取现金付款的任何权利的情况下，本公司在任何情况下均不得要求本公司以现金净额结算行使本认股权证。
 
B)对保证书的丢失、被盗、破坏或损坏负责。本公司承诺，在公司收到令其合理满意的证据后，本认股权证或与认股权证美国存托凭证有关的任何股票的遗失、被盗、销毁或损坏，以及在丢失、被盗或毁坏的情况下，其合理满意的赔偿或担保(就认股权证而言，不包括任何保证书的寄存)，公司将在交出和注销该认股权证或股票时，如已损坏，公司将制作并交付一份新的相同期限的认股权证或股票证书，其日期为注销 。以代替该认股权证或股票。

7
 
C)选择星期六、星期日、假日等。如果采取任何行动或本协议规定的任何权利到期的最后或指定日期不是营业日，则可以在下一个营业日采取该行动或行使该权利。D)发行授权股份，发行授权股份。本公司承诺，在认股权证尚未发行期间，将从其授权及未发行的美国存托凭证中预留足够数目的美国存托凭证，以供在行使本认股权证项下的任何购买权时发行认股权证美国存托凭证及相关普通股。本公司进一步承诺，在行使本认股权证项下的购买权时，本公司发出的认股权证将构成其高级职员 全权负责发出所需认股权证美国存托凭证的责任。本公司将采取一切必要的合理行动，以确保该等认股权证美国存托凭证可在不违反任何适用法律或规例或普通股及美国存托凭证上市的交易市场任何规定的情况下，按本章程所规定的 发行。本公司承诺，在行使本认股权证所代表的购买权时可能发行的所有认股权证美国存托凭证，在行使本认股权证所代表的购买权及根据本协议就该等认股权证美国存托凭证付款后，将获正式授权、有效发行、悉数支付及 不可评税(即持有人无须就其发行再支付款项)，且不受本公司就发行该认股权证而产生的所有税项、留置权及收费(与该等发行同时发生的任何转让所产生的税项除外)的影响。
 
8
除持有人放弃或同意的范围外，公司不得通过任何行动，包括但不限于修改其公司注册证书，或通过任何重组、资产转移、合并、合并、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动，避免或试图避免遵守或履行本认股权证的任何条款， 但将始终本着善意协助执行所有该等条款，并采取一切必要或适当的行动，以保护本认股权证所载权利免受损害。在不限制前述一般性的情况下，本公司将(I)不会将任何认股权证美国存托凭证的面值提高至超过在紧接该等面值增加之前行使该等认股权证美国存托凭证时应支付的金额，(Ii)采取所有必要或适当的行动，以使本公司可在行使本认股权证时有效及合法地发行已缴足及不可评估的认股权证美国存托凭证，及(Iii)以商业上合理的努力，以取得所有该等授权、豁免或任何具有司法管辖权的公共监管机构的同意，使公司能够履行本认股权证项下的义务所必需的。
 
在采取任何可能导致调整本认股权证可行使的美国存托凭证数量或行使价格的任何行动之前， 公司应获得任何公共监管机构或拥有管辖权的公共监管机构可能需要的所有授权或豁免或同意。

9
 
E)制定法律法规和法律法规。关于本授权书的解释、有效性、执行和解释的所有问题应由纽约州国内法管辖，并根据纽约州的国内法进行解释和执行，而不考虑纽约州的法律冲突原则。双方同意，所有与本认股权证拟议交易的解释、执行和辩护有关的法律程序(无论是针对本保证书的一方或其各自的关联方、董事、高级管理人员、股东、合作伙伴、成员、员工或代理人)应仅在该州和位于纽约市的联邦法院启动。每一方在此不可撤销地接受位于曼哈顿区纽约市的州法院和联邦法院的专属管辖权，以裁决本协议项下的任何争议或与此处预期或讨论的任何交易相关的 ，并在此不可撤销地放弃并同意不在任何诉讼、诉讼或诉讼中主张其本人不受任何此类法院的管辖权管辖的任何主张，即该诉讼、诉讼或程序是不适当的或不方便进行此类诉讼的地点。每一方在此不可撤销地放弃面交送达程序文件，并同意在任何此类诉讼、诉讼或诉讼程序中以挂号信或挂号信或隔夜递送(带有递送证据)的方式将程序文件副本邮寄到根据本授权书向其发出通知的有效地址，并同意此类送达应构成有效且充分的程序文件和有关通知的 送达。本文件所载任何内容不得视为以任何方式限制以法律允许的任何其他方式送达法律程序文件的任何权利。如果任何一方发起诉讼、诉讼或诉讼以强制执行本授权书的任何条款，则该诉讼、诉讼或诉讼中的胜诉方应由另一方补偿其合理的律师费和其他费用以及与该诉讼或诉讼的调查、准备和起诉有关的费用。尽管如此，本款规定不得限制或限制持有人可根据联邦证券法向其提出索赔的联邦地区法院。
 
F)取消、取消、取消限制。持有人承认，在行使本认股权证时获得的认股权证美国存托凭证，如果未注册，且持有人未使用无现金行使，将受到州和联邦证券法对转售的限制。
 
G)为不豁免和费用提供更多资金。持有人的交易过程或任何延误或未能行使本协议项下的任何权利，均不得视为放弃该等权利或以其他方式损害持有人的权利、权力或补救。本认股权证的任何规定不得被解释为持有人放弃根据联邦证券法及其规则和委员会规章可能享有的任何权利。在不限制本认股权证任何其他条文的情况下，如本公司故意及明知不遵守本认股权证的任何条文，导致持有人遭受任何重大损害，则公司应向持有人支付足以支付持有人因收取根据本认股权证而到期的任何款项或以其他方式执行其在本认股权证项下的任何权利、权力或补救措施而招致的任何费用和开支的金额，包括但不限于合理的律师费，包括上诉诉讼的律师费。

10
 
H)删除、删除通知。本协议项下将由持有人提供的任何及所有通知或其他通讯或交付，包括但不限于任何行使通知，应以书面形式亲自、透过电邮或由全国认可的夜间速递服务寄往本公司，地址为以色列特拉维夫7号大楼Kiryat Atidim，邮政编码：6158002，电邮地址：dale.pfost@Chemomab.com，或本公司就该等目的而指定的其他电邮地址或地址。本协议项下由本公司提供的任何和所有通知或其他通信或递送应以书面形式进行，并亲自、通过电子邮件或通过国家认可的夜间快递服务发送给每个持有人，地址为公司账簿上显示的该持有人的电子邮件地址或地址。本合同项下的任何通知或其他通信或交付应被视为在(I)发送时间(如果该通知或通信是在下午5：30之前通过电子邮件按本节规定的电子邮件地址发送)发出并生效。(纽约时间)在任何日期，(Ii)发送时间后的下一个交易日，如果该通知或通信是在非交易日或晚于下午5：30的日期通过电子邮件发送到本节中规定的电子邮件地址的。在任何交易日、(Iii)邮寄之日后的第二个交易日(如果由美国国家认可的隔夜快递服务寄送)或 (Iv)被要求收到该通知的一方实际收到通知时。在本协议项下提供的任何通知构成或包含有关本公司或任何子公司的重要非公开信息的范围内，本公司应同时根据表格8-K的现行报告向委员会提交该通知。

11
 
一)不适用法律责任限制。在持有人未行使本认股权证以购买 认股权证美国存托凭证的情况下，本协议任何条文，以及本协议中并无列举持有人的权利或特权，均不会引致持有人就任何普通股或美国存托凭证的购买价或作为本公司股东而承担任何责任，不论该等责任是由本公司或本公司债权人提出的。
 
J)解决问题、解决问题、解决问题。持有人除了有权行使法律授予的所有权利，包括追讨损害赔偿外，还有权 具体履行其在本认股权证项下的权利。本公司同意，金钱赔偿不足以补偿因其违反本认股权证规定而蒙受的任何损失，特此同意放弃，且不在任何针对具体履约的诉讼中提出抗辩，即在法律上进行补救就足够了。
 
K)任命、任命、任命继任者和分配人。在适用证券法的规限下，本认股权证及本认股权证所证明的权利及义务，对本公司的继承人及获准受让人及持有人的继承人及获准受让人具有约束力，并符合其利益。本认股权证的规定旨在使本认股权证的任何持有人不时受益 ，并可由认股权证持有人或认股权证美国存托凭证持有人强制执行。
 
L)修订《宪法修正案》。经本公司及持有人书面同意，本认股权证可予修改或修订，或放弃本认股权证的规定。

12
 
M)不能解决问题，也不能保证可分割性。在可能的情况下，本保证书的每一条款均应解释为在适用法律下有效和有效，但如果本保证书的任何条款被适用法律禁止或根据适用法律无效，则该条款在该禁止或无效范围内无效，但不会使该等条款的其余部分或本保证书的其余条款无效。
 
N)列出了两个不同的标题。本授权书中使用的标题仅供参考，不得出于任何目的被视为本授权书的一部分。
 
CMMB预付资质保证书 签名页如下
 
CMMB s授权签名页

13
 
自上述日期起，公司已由其正式授权的高级职员签署本认股权证，特此为证。
 
CHEMOMAB治疗有限公司
 
作者：_
 
姓名：迈克尔·戴尔·普弗斯特
 
ITS：首席执行官
 
附件A

14
 
行使通知
 
致：收购中国控股公司CHEMOMAB Treateutics Ltd.
 
(1)在此，签署人选择根据所附认股权证的条款购买_

15
 
(二)支付方式为：(勾选适用方框)：
 
☐in the United States的合法货币；或
 
☐如果允许，根据第2(C)款规定的公式，取消必要数量的认股权证美国存托凭证，以根据第2(C)款规定的无现金行使程序，行使本认股权证美国存托凭证的最大数量。

16
 
(3)请以下列签署人的名义或以下指定的其他名称出具上述认股权证美国存托凭证：
 
应将认股权证美国存托凭证交付至以下DWAC帐号：
 
持有人签名
 
投资主体名称：
 
投资主体授权签字人签字：
 
获授权签署人姓名：
 

********************

[授权签字人的头衔：]

17

[日期：]

附件B
 
 
作业表

(要转让上述认股权证，请执行本表格并提供所需信息。请勿使用此表格行使认股权证购买股份。)
对于收到的价值，前述认股权证和由此证明的所有权利在此转让给
姓名：



(请打印)

地址：

电话号码：

电子邮件地址：
 
(请打印)
 
日期：_
 
霍尔德的签名：他的名字，他的名字
 
霍尔德的地址：北京，北京。
 
          _______________________________


The Warrant ADSs shall be delivered to the following DWAC Account Number:

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[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity:
 
 
 
Signature of Authorized Signatory of Investing Entity:
 
 
 
Name of Authorized Signatory:
 
 
 
Title of Authorized Signatory:
 
 
 
Date:
 


Exhibit B

 
ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to exercise the Warrant to purchase shares.)
 
FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to
 
Name:
  
 
(Please Print)
Address:
  

Phone Number:
Email Address:
(Please Print)
______________________________________
______________________________________
Dated: _______________ __, ______
  
Holder’s Signature:          
  
Holder’s Address: